En__________________, el____ de ________ de 20___, siendo las ______ horas con______

minutos. CESAR MAURICIO BAUTISTA MORENO, Notario, me encuentro constituido

en______________________________________________________________________________

________________________________________________________, a requerimiento de:

________________________________________________________________________________

de____________ años de edad, ______________, _________________, ____________________,

con domicilio en el departamento de_____________________________ vecino(a) del municipio

de:_____________________________________,reside__________________________________

en:_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, se identifica

con_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

, con el objeto de hacer constar por este medio su ARRESTO DOMICILIARIO, para lo cual procedo

de la forma siguiente: PRIMERO: El (la) requirente me manifiesta que en esta fecha a eso de las

_________________, cuando conducía en el vehículo identificado con ______________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________, propiedad de_______________

_______________________________________________________________________________

, a inmediaciones de_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
, tuvo una colisión con el vehículo_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

conducido por____________________________________________________________________

_______________________________, producto de la colisión _____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

, por lo que fue necesario su traslado a ______________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________, siendo su cuadro clínico a la fecha “estable”.

SEGUNDO: Expresa el (la) requirente que al momento del citado hecho de tránsito auxilió a la (s)

víctima(s) y llamó a los bomberos___________________, además conducía en estado normal, con

licencia de conducir vigente, clase __________ número: ________________________________

_______________________________________________________________________________;

Además manifiesta no ser reincidente cumpliéndose de esta forma con los presupuestos que la ley

contempla para gozar del beneficio de la medida sustitutiva de ARRESTO DOMICILIARIO de

conformidad con lo establecido en el artículo doscientos sesenta y cuatro Bis, del Código Procesal

Penal vigente; haciéndose acompañar en este momento de su fiador(a), _____________________

_______________________________________________________________________________
,de ____________años de edad, __________________, _____________________,

_______________________,con domicilio en__________________________________________,

se identifica_____________________________________________________________________

con_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

___________________________________________, con residencia en:____________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________, quien de su

propia y espontánea voluntad se constituye en FIADOR o garante del (la) beneficiado (a),

obligándose a cumplir fielmente con su cargo. TERCERO: Acto seguido procedo a hacer entrega

del original del acta y copias de ley al ____________________________________________, quien

de inmediato y en cumplimiento a la ley procede a dejar en libertad al (a) beneficiado (a), con la

presente medida sustitutiva. Haciéndose el recordatorio que deberá presentarse al día siguiente al

órgano jurisdiccional que conozca del presente caso. Se finaliza la presente treinta minutos

después, en el mismo lugar y fecha, la cual queda contenida en dos hojas de papel bond. Leo

íntegramente lo escrito al (a) requirente y fiador, quienes enterados de su contenido, objeto, validez

y efectos legales, lo aceptan, ratifican y firman.