Trabajos originales 193

Leishmaniasis mucocutánea
diseminada
Mónica Gómez1, Pedro Pittana1, Patricia Urquijo1, Marcia Mela1 y María Silvia Lima2

RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente varón de 31 años, agricultor boliviano procedente de Chuquisaca, quien se interna en
nuestro hospital con una dermatosis generalizada y mal estado general. Se practican los exámenes complementarios y se
arriba al diagnóstico de leishmaniasis mucocutánea diseminada. Se indicó tratamiento con anfotericina B vía IV, con excelente
respuesta al mes de tratamiento. Se realiza una revisión de la bibliografía respecto a esta antropozoonosis endémica en el
norte de nuestro país, que representa un grave problema de tipo sanitario y cuya prevalencia se encuentra en aumento por las
migraciones humanas desde zonas rurales donde habitan en condiciones de extrema pobreza.

Palabras clave: leishmaniasis mucocutánea, antropozoonosis, endemia.

ABSTRACT
Disseminated mucocutaneous leishmaniasis

A 31-year-old male patient, farmer from Chuquisaca, Bolivia, who is hospitalized in our hospital with generalized dermatitis and
poor health is presented. Supplementary examinations are practiced leading to disseminated mucocutaneous leishmaniasis
diagnosis. IV amphotericin B was indicated with excellent response after one month of treatment. We review literature regarding
this endemic anthropozoonosis in northern Argentina, which represents a serious health problem and its prevalence rate is
increasing by human migrations from extreme poverty rural areas.

Key words: mucocutaneous leishmaniasis, Anthropozoonosi, endemic disease.

► INTRODUCCIÓN largo, con vellosidades y pelos erectos, que les confieren un

La leishmaniasis tegumentaria americana es una antropo-
zoonosis endémica de zonas tropicales y subtropicales
que afecta predominantemente a hombres de bajos ingre-
sos que ingresan a zonas boscosas por razones laborales,
para cazar o pescar. La tala indiscriminada de las dichas
áreas trae como consecuencia la urbanización del vector,
lo cual acarrea un aumento del número de casos.
Está producida por un protozoario flagelado, intracelular
obligado del género Leishmania, transmitido al humano
desde un reservorio vertebrado por un Diptero flebótomo
del género Lutzomia (díptero hematófago).
Los flebotomos son dípteros de la familia Psychodidae
(Psicódidos). Son insectos muy pequeños, de 2 a 3 mm de
aspecto característico; tienen el aspecto de mosquitos pe-
queñísimos, pero no son mosquitos. Su papel como agentes
vectores de diversas enfermedades es bien conocido. Dos
géneros tienen importancia parasitológica: Phlebotomus, de
Europa, Asia y África, y Lutzomyia, del Nuevo Mundo1.
La enfermedad tiene las siguientes formas clínicas:
leishmaniasis cutánea localizada (la más frecuente en ni-
ños) leishmaniasis cutánea difusa y leishmaniasis muco-
cutánea, siendo esta última la más destructiva, crónica y
mutilante por el compromiso mucoso. Las formas difusa
y diseminada son utilizadas como sinónimos por algunos
autores, pero existen diferencias importantes entre estas
formas clínicas. En la forma difusa el paciente presen-
ta centenares de nódulos o pápulas brillantes, con muy

1
Servicios de Dermatología.
2
Servicio de Patología
Hospital Dr. Alejandro Korn

Recibido: 9-12-2010.
Aceptado para publicación: 10-5-2012. Arch. Argent. Dermatol. 62: 193-196, 2012
194 Trabajos originales ► Leishmaniasis mucocutánea diseminada
abundantes amastigotes en la biopsia. El pronóstico es
más grave por el importante déficit de inmunidad ante el
parásito. El tratamiento con Antimoniales Pentavalentes si-
gue siendo de elección, aunque se describen cada vez con
más frecuencia efectos adversos y recidivas posteriores.
En el presente caso, se optó por la anfotericina B IV por el
grave compromiso del paciente.
► CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 35 años de edad, trabajador rural
inmigrante de Bolivia, que consultó por lesiones generali-
zadas que se desarrollaron en el transcurso de varios me-
ses. En nariz presentaba: congestión, edema e infiltración,
con rinorrea sanguinolenta. Se observaba perforación del
tabique y destrucción de la parte distal del cartílago (nariz
de tapir), y el labio superior se palpaba infiltrado e indu-
rado (Fig. 1). En el resto del tegumento lesiones ulcerosas
diseminadas dolorosas, algunas de ellas con importante
pérdida de sustancia y sangrado en napa. Las lesiones
cutáneas muy numerosas, se encontraban distribuidas en
cara, tronco y miembros de diversos tamaños (1 a 10 cm) y
Fig. 1: Nariz de tapir e induración en labio.
Figs. 2 y 3: Úlceras con costras hemáticas y melicéricas.
estados evolutivos. Todas las úlceras presentaban bordes
netos, regulares, sobreelevados, fondo sanioso con secre-
ción serofibrinosa en algunos sectores, costras hemáticas
y melicéricas debidas a la sobreinfección bacteriana (Figs.
2 y 3). Examinando mucosa bucal se evidenciaron lesio-
nes granulomatosas en paladar duro y blando, faringe y
edema de la úvula. El paciente se encontraba en mal es-
tado general, con deterioro progresivo, astenia, adinamia,
adelgazamiento de 4 meses de evolución.
Antecedentes: Dos años antes de la consulta se diagnos-
tica por Servicio de otorrinolaringología rinitis costrosa y
disfonía con edema de úvula y costras sanguinolentas. La
biopsia de epiglotis informa: lesiones necroinflamatorias,
negativo para elementos micóticos y/o granulomas. Me-
joró con la administración de ceftriaxona IM en dosis de 1
gr/ día, el paciente viajó a Jujuy por cuestiones laborales y
no consultó hasta la actualidad.
Biopsia de piel (Hematoxilina-eosina): Epidermis: Sec-
tor de erosión con presencia de neutrófilos intracórneos,
lagos de suero y espongiosis. Acantosis con papiloma-
tosis y leve hiperqueratosis. Dermis con denso infiltrado
linfohistiocítico, perivascular e intersticial, superficial y pro-
fundo con presencia de neutrófilos en sector erosionado.
Tinción de Giemsa: presencia de formaciones ovoides pe-
queñas en el citoplasma de los histiocitos. Compatible con
Leishmaniasis (Fig. 4).
Tratamiento: Internación. El laboratorio arrojó los siguien-
tes datos (positivos): ERS 50, urea 56 mg/dl, creatinina 137
mg/dl, anemia microcítica, hipopotasemia e hiponatremia.
Se interconsultó con el Servicio de otorrinolaringología
quienes informaron: severa rinitis costrosa con mucosa
friable. Obstrucción en el tercio anterior de fosas nasa-
les. Paladar blando con costras serohemáticas y exudado
blanquecino.
Se solicitaron ecografía abdominal y Rx de tórax que
no arrojaron datos positivos. Se realizó tratamiento con
hidratación parenteral, potasio oral 30 ml cada 8 horas,
ranitidina 3 amp/dia, Anfotericina B 0,2 mg/kg/dia y au-
mentando hasta 1 mg/kg/dia. Dosis acumulativa: 1gr., y
dexametasona previa a la infusión.

Fig. 4: Tinción de Giemsa: formaciones ovoides pequeñas en el
citoplasma de los histiocitos.
► COMENTARIOS
La Leishmaniasis es una enfermedad infecto-contagiosa
crónica, en nuestro país, es endémica en Salta, Jujuy, Tu-
cumán, Chaco, Formosa, Corrientes, Santiago del Este-
ro y Misiones1. Se observan brotes epidémicos ante los
desmontes para explotación agrícola, petrolera, o cons-
trucción de caminos, ya que los obreros viven junto a sus
familias en ranchos en condiciones infrahumanas.
En lo que respecta a los niños, la edad de mayor inci-
dencia es entre 5 y 10 años, es fácil confundir los primeros
síntomas de esta patología con cuadros de tiña corporis,
eccemas o impétigo2.
Estudiando los pacientes con leishmaniasis mucocu-
tánea, se encuentra que dos tercios refieren el antece-
dente de lesiones cutáneas previas, de éstos el 10% dos
años antes y el 90 % diez años antes3. Estas lesiones se
consideran como chancro de inoculación o Leishmaniasis
cutánea, generalmente una o varias pápulas pruriginosas
en los sitios de picaduras, que posteriormente se ulceran4.
Una característica interesante de la Leishmaniasis es que,
a pesar de la desaparición de la lesión primaria y la resis-
tencia a la reinfección, parásitos residuales permanecen
en el huésped por períodos prolongados5.
Los factores inmunodepresores como alcoholismo,
desnutrición, poliparasitosis, tuberculosis, micosis profun-
das, focos sépticos, trabajos forzados y aún el embarazo
facilitarían la reactivación de la infección y la aparición de
síntomas de las vías respiratorias superiores conduciendo
a la leishmaniasis mucocutánea6.
La Leishmaniasis Cutánea Americana (LCA) se presen-
ta en múltiples formas y cuando se toma en cuenta sus
características clínicas, histopatológicas e inmunológicas,
las cuales dependen de la respuesta del paciente frente al
parásito y del tipo y el número de parásitos infectantes, se
plantea un espectro de respuesta, un polo maligno cono-
cido como Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD) y otro polo
(mal llamado benigno), la Leishmaniasis Cutánea Localiza-
da (LCL), con un área intermedia con un grupo de formas
Mónica Gómez y colaboradores 195
clínicas conocidas como Leishmaniasis Intermedia (LI), las
cuales abarca formas de Leishmanisis Cutánea Intermedia
(LCI), Leishmaniasis Cutánea Mucosa (LCM) y formas de
Leishmaniasis Cutánea Recidivantes (LCR) .
La LCL representa alrededor del 92% de los casos, se
caracteriza desde el punto de vista clínico por lesiones tipo
úlcera, única o múltiples, predominando en áreas expues-
tas. Generalmente son de crecimiento lento, redondeadas,
con bordes eritematovioláceo infiltrados y un fondo plano
granulomatoso. En raras ocasiones presenta lesiones sa-
télites. El porcentaje de lesiones que presentan infección
bacteriana secundaria es importante. Desde el punto de
vista inmunológico, se caracteriza por presentar buena
respuesta de tipo celular, con valores de Leishmanina en-
tre 10 y 30 mm, presenta un patrón de citoquinas mixto
Th1 y Th2, con predominio Th1.
La diseminación que presentó el paciente que nos ocu-
pa en este trabajo es una forma emergente nueva de la
enfermedad, vista desde la década pasada en el noreste
de Brasil. Afecta con mayor frecuencia a hombres mayo-
res de 19 años que trabajan en agricultura. Se caracteriza
por presentar entre 10 y 300 lesiones de diversas caracte-
rísticas: pápulas, nódulos, úlceras, lesiones acneiformes,
diseminadas, acompañando al compromiso de las mu-
cosas. Generalmente hay pródromos como fiebre, esca-
lofríos, malestar general, lo cual sustenta la hipótesis de
diseminación sanguínea de la leishmania7. No superan el
40 % los casos que curan con un curso de antimoniales
pentavalentes.
Los diagnósticos diferenciales de esta forma clínica
son la paracoccidioidomicosis8, esporotricosis, histoplas-
mosis, granuloma letal de la línea media, tuberculosis,
goma sifilítico y rinoescleroma9.
Las modalidades terapéuticas son variadas, pero si-
guen siendo de elección los antimoniales pentavalentes,
aunque la resistencia se encuentra en aumento10, y las re-
caídas posteriores son cada vez más frecuentes, como así
los efectos adversos, tanto locales (dolor en el sitio de in-
yección, abscesos glúteos) como generales (diarrea, mial-
gias, aumento de transaminasas, trastornos electrocardio-
gráficos).
En algunos pacientes los efectos colaterales de los
antimoniales obligan a suspender el tratamiento, además
algunos presentan deficiencia en la respuesta inmune es-
pecífica. Es sabido que el Glucantime suprime los parási-
tos de las lesiones pero persisten en los macrófagos, pre-
sentándose recidivas a las pocas semanas de suspender
el tratamiento. Por esto se ha estudiado la posibilidad de
tratar la leishmaniasis con compuestos potenciadores de
la respuesta inmune (inmunoterapia). Actualmente en Ve-
nezuela se ha estandarizado el uso de BCG más promasti-
gotes muertos de Leishmania además de la quimioterapia
como tratamiento en las formas más severas de la enfer-
medad, por ejemplo cutáneo mucosa y difusa.
En el presente caso se eligió la anfotericina B11 durante
30 días por la gravedad del cuadro, realizándose monito-
reos de hemograma y función renal dos veces por semana.
Los pacientes que reciben esta droga deben ser hospitali-
196 Trabajos originales ► Leishmaniasis mucocutánea diseminada
zados y controlados estrictamente, realizando la fluidote-
rapia para evitar la insuficiencia renal por nefrotoxicidad12.
La anfotericina B liposomal ha sido utilizada con éxito, su
ventaja radica en el vehículo que se introduce directamen-
te en el macrófago para ejercer allí su acción, permitien-
do administrar dosis mayores de droga activa con menor
toxicidad13,14. Su desventaja es el alto costo. El itraconazol
ha sido utilizado con relativa eficacia en los casos menos
severos en La Paz, Bolivia15, donde la leishmaniasis es una
de las enfermedades cutáneas más importantes, buscan-
do un recurso terapéutico que evite el ausentismo labo-
ral, que disminuya los costos y sea más efectivo que los
conocidos actualmente. No se apreció resultado favorable
en las lesiones mucosas, por lo cual el itraconazol fue sus-
tituido con anfotericina B. En estos casos, se observó una
resolución más rápida que en aquellos tratados exclusiva-
mente con esta última15.
Actualmente se encuentra en estudio la miltefosina,
cuya efectividad llega al 95% de casos curados16. Sin em-
bargo, esta droga produce efectos colaterales gastrointes-
tinales severos y su costo es muy alto. Si bien el paciente
ha respondido favorablemente al tratamiento instituido,
sabemos que actualmente no existe un método para veri-
ficar que el individuo haya sanado, ya que esta definición
debe reservarse para la ausencia total de parásitos capa-
ces de multiplicarse en el huésped17.
Históricamente, la leishmaniasis ha sido foco de múl-
tiples intentos de vacunación. El uso de microorganismos
atenuados como intento de inmunoterapia es muy prome-
tedor, puesto que simula estrechamente el curso natural
de la infección y, por lo tanto, lleva a una respuesta inmune
similar5.
Es importante destacar que la leishmaniasis puede
permanecer latente hasta 45 años en ganglios, bazo, y
médula ósea, y que en el momento actual no se dispone
de criterios de curación.
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