Identificación del neumotórax, el neumomediastino, el neumopericardio y el

enfisema subcutáneo
Definición: Se define neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural
con colapso pulmonar secundario.
TIPOS DE NEUMOTÓRAX
Los neumotórax pueden clasificarse en primarios, es decir, cuando aparecen en lo que
aparentemente es un pulmón normal (p. ej., el neumotórax espontáneo), y secundarios, es
decir, cuando aparecen sobre un pulmón afectado por otra enfermedad (p. ej., el
enfisema).

Figura 1. Radiografía de tórax, vista anteroposterior, donde observamos la retracción del

pulmón centrípeta hacia el hilio pulmonar, ocasionando la imagen de “muñón pulmonar”
(ver flecha). También se observa, en la porción periférica del hemitórax afectado, la
ausencia de vasos pulmonares, que se extiende hasta la periferia de la pared torácica.

Fig 2. Rx expansión pulmonar post inserción de tubo de tórax.

Flecha roja muestra pequeño neumotórax persistente, flecha negra señala el equipo
biomédico y el círculo rojo señala enfisema subcutáneo.
Los neumotórax también se han clasificado en función de la presencia o la ausencia de un
«desplazamiento» de las estructuras mediastínicas móviles, como el corazón y la tráquea.
 Neumotórax simple: las estructuras mediastínicas no suelen estar desplazadas (fig. 8-
9).

Figura 8-9 Neumotórax sin desplazamiento. Un neumotórax izquierdo de gran volumen

(flechas blancas continuas) que no se acompaña de desplazamiento del corazón ni de la
tráquea hacia el lado derecho. El enfisema subcutáneo se observa en la región del hombro
izquierdo (flecha negra continua). ¿Puede señalar el lector por qué el paciente de la
imagen presentaba estos tres hallazgos? Sí, hay una bala superpuesta sobre el corazón
(aunque en la TC se localizaba por detrás del corazón, en el lóbulo inferior izquierdo).
 Neumotórax a tensión: las estructuras mediastínicas suelen alejarse del neumotórax, y
a menudo se asocia a una patología cardiopulmonar (fig. 8-10).

Figura 8-10 Neumotórax a tensión izquierdo de gran volumen. La pérdida progresiva de

aire hacia el espacio pleural debido a un mecanismo de válvula unidireccional, puede dar
lugar a un desplazamiento del corazón y de las estructuras mediastínicas en dirección de
alejamiento respecto del lado del neumotórax, con afectación cardiopulmonar por
alteración del retorno venoso hacia el corazón. El paciente de la imagen presentaba un
neumotórax espontáneo y el pulmón izquierdo está casi totalmente colapsado (flecha
blanca continua), además de que la tráquea (flecha negra continua) y el corazón se han
desplazado hacia la derecha. El hemidiafragma izquierdo está deprimido debido al
incremento de la presión intratorácica izquierda (flecha blanca discontinua).
 La pérdida progresiva de aire hacia el espacio pleural a través de un mecanismo de
válvula unidireccional puede dar lugar al desplazamiento del corazón y de las
estructuras mediastínicas en dirección de alejamiento respecto del lado del
neumotórax. El aire puede entrar a través de un desgarro de la pleura parietal, la
pleura visceral o el árbol traqueobronquial.
 El incremento continuo de la presión intratorácica puede producir una patología
cardiopulmonar debido a la alteración del retorno venoso hacia el corazón.
 Aparte del desplazamiento de las estructuras mediastínicas móviles en dirección de
alejamiento respecto al neumotórax, también puede observarse una inversión del
hemidiafragma (especialmente en el lado izquierdo) junto a un aplanamiento del
contorno del corazón en el lado que está sometido a tensión.
 Los neumotórax a tensión se asocian al desplazamiento de las estructuras
mediastínicas en dirección de alejamiento respecto del neumotórax; los neumotórax
simples no se asocian a ninguna forma de desplazamiento.
El corazón y las estructuras mediastínicas nunca se desplazan hacia el lado de un
neumotórax.
 Es frecuente la pregunta « ¿Qué volumen tiene el neumotórax? », pero la pregunta
realmente importante es la siguiente: « ¿Es necesario en este paciente un catéter
torácico para el drenaje del neumotórax?». En el cuadro 8-2 se resume la respuesta.

CAUSAS DE UN NEUMOTÓRAX

 Neumotórax espontáneo

Los neumotórax espontáneos son frecuentes y se deben a menudo a la rotura de una

ampolla subpleural apical. Estos neumotórax se observan característicamente en hombres
altos y delgados, entre los 20 y los 40 años de edad.
 Neumotórax traumático
-Es la causa más frecuente de un neumotórax, tanto accidental como yatrógeno.
-A través de la pared torácica (p. ej., en el caso de una herida por una puñalada).
-Por un problema interno (p. ej., la rotura de un bronquio a consecuencia de un accidente
de tráfico).
-Yatrógeno (p. ej., tras una biopsia transbronquial).
Figura 1. a: Radiografía postero-anterior de tórax en donde se evidencia el clavo en el
hemitórax derecho y un neumotórax traumático ipsilateral de moderada
cuantía. b: Radiografía lateral de tórax donde se evidencia un segmento intratorácico del
clavo.

Figura 2. Imagen quirúrgica video-toracoscópica destacando la presencia del clavo

próximo a los vasos torácicos internos del lado derecho sin lesionarlos.

 Enfermedades que disminuyen la distensibilidad pulmonar

-Enfermedades fibrosantes crónicas (p. ej., el granuloma eosinófilo).
 Enfermedades que incrementan la rigidez del tejido pulmonar (p. ej., la enfermedad
de la membrana hialina en los niños).
 Rotura de un alveolo o un bronquiolo (p. ej., en el asma).
OTROS MÉTODOS PARA DIAGNOSTICAR UN NEUMOTÓRAX
 Tomografía computarizada torácica
-La tomografía computarizada (TC) torácica ha sustituido en gran medida a las
proyecciones radiográficas torácicas en espiración y en decúbito en los casos en que hay
una sospecha clínica sólida de neumotórax y no se observa la presencia de neumotórax en
las radiografías convencionales (fig. 8-11).

Figura 8-11 Neumotórax bilaterales. La radiografía convencional es la modalidad de

imagen inicial para la detección el neumotórax, pero los neumotórax de tamaño pequeño
pueden visualizarse únicamente en la TC torácica.
El paciente de la imagen presentaba neumotórax bilaterales (flechas blancas continuas). El
aire se eleva hasta el punto más alto (el paciente permanece en decúbito supino, en el
escáner de TC). También se observa un enfisema subcutáneo abundante (flechas negras
continuas), secundario a una «pérdida de aire» a partir de un catéter torácico implantado
previamente.

-La TC permite detectar la presencia de cantidades extremadamente pequeñas de aire en

el espacio pleural.
 Radiografías torácicas en espiración
-Este método está fundamentado en la teoría de que el volumen de aire en el pulmón
disminuye normalmente con la espiración, pero que esto no ocurre con el tamaño de un
neumotórax; así, los neumotórax pequeños que no son visibles en las radiografías en
inspiración pueden visualizarse en una radiografía expuesta en máxima espiración. En la
actualidad ya no se recomiendan de manera sistemática las proyecciones en espiración
para detectar un neumotórax.
Tráquea:

La tráquea que está llena de aire, está compuesta de dos porciones: una cervical flexible y
una torácica fija; dependiendo del grado de inspiración en el cual se toma la radiografía,
puede verse cierto grado de desviación de la tráquea hacia la derecha (por la presencia del
arco aórtico en el lado izquierdo), la cual es mayor en la fase espiratoria; esta desviación
recibe el nombre de deformidad en “bayoneta”.

Es importante tener en cuenta que si bien la tráquea se desvía en espiración, ésta no se

colapsa, a diferencia de la traqueomalacia donde si existe colapso de la luz traqueal.

 Radiografías torácicas en decúbito

-Dado que el aire asciende hasta el punto más elevado, las radiografías torácicas en
decúbito lateral con el lado afectado «hacia arriba» y el haz de rayos X dirigido
horizontalmente (paralelo al suelo) permiten detectar un neumotórax pequeño que no se
ha observado en la posición de decúbito supino. Este método puede ser útil para
demostrar el neumotórax en un niño.
En la radiografía del lado izquierda del mismo paciente en decúbito supino y AP, las
clavículas se horizontalizan y desparece el gas en el fondo gástrico. La silueta cardíaca y el
mediastino superior se observan de mayor tamaño.
 En ocasiones son necesarias radiografías retardadas alrededor de 6 h después de una
lesión penetrante torácica en pacientes en los que en el estudio inicial no era visible
ningún neumotórax, dada la aparición ocasional de un neumotórax traumático
retardado.

BIBLIOGRAFÍA

Radiología Básica. Aspectos fundamentales. William Herring . Elsevier España 2ª edición.

ISBN 978-84- 8086-912-6