Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
3. Jenis kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
Pemberian infus RL 20 tpm, injeksi ondansentron 0,5 mg, pemberian peroral syrup inc
1 x 20 mg, anjurkan banyak minum.
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 43 Tahun
c. Pendidikan : SMA
2. Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 40 tahun
c. Pendidikan : Sarjana
e. Agama : Islam
N
NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
o
Ibu pasien mengatakan “anak saya BAB cair sudah 3 x dari pagi hari dan diganti
popoknya. BAB cair dengan sedikit ampas dan berwarna kehijauan”.
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah BAB cair sejak 4 hari yang lalu ada dibawa ke
puskesmas terdekat tetapi tidak kunjung sembuh. Sudah diberikan oralit tetapi anak selalu
muntah. Akhirnya pagi hari ini dibawa ke IGD RSUD Ansari Saleh dan diberikan
tindakan pemasangan infus dengan cairan RL 20 tpm, injeksi ondansentron 0,5 mg dan
obat oral syirup zinc 1 x 20mg dan oleh dokter jaga IGD pasien disarankan untuk rawat
inap karena takut terjadi syok karena sudah ada dehidrasi ringan ke sedang, keluarga pun
setuju, pasien dirawat di ruang Alexandri kamar 1c.
2. Natal
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
tidak ada.
3. Post natal
a. Kondisi bayi : lahir dengan normal, selamat dan tidak ada cacat.
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu pasien mengatakan anak tidak ada
mengalami kecacatan
Klien pernah mengalami penyakit : ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit serius, ini pertama kalinya pasien MRS, riwayat sakit hanya penyakit flu,
batuk, dan diare saja.
Riwayat kecelakaan : tidak pernah
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ibu pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan yang di luar resep dokter atau tidak pernah beli obat di
warung.
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ibu pasien mengatakan “anak saja
lebih cepat perkembangannya dari pada kakak-kakaknya karena berjalan sudah bisa di
usia 11 bulan walaupun belum terlalu lancar.
Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
DPT (I,II,III) Usia 2, 4, dan 5 3 kali Ibu pasien mengatakan Ibu pasien
bulan biasanya setelah di mengataka
imuisasi terjadi demam n demam
2.
tetapi hanya 1 harian. kurang
lebih 1 hari
saja.
Polio (I,II,III,IV) Saat lahir, dan 4 kali Ibu pasien mengatakan Tidak ada
3. usia 2, 4, 6 bulan tidak ada terjadi efek
samping
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 6 kg
2. Tinggi badan : 78 cm.
3. Waktu tumbuh gigi: ibu pasien mengatakan mulai tumbuh gigi pada usia
6 bulan Jumlah gigi 6 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : Mama dan nenek
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih belum bisa
A. Pemberian ASI
0 – 4 bulan
2. Jumlah pemberian : sehari dapat menghabiskan 3-4 botol susu ukuran kurang lebih
150 CC
Anak tinggal bersama : Orang tua yaitu ibu, ayah dan saudara kandung di : rumah sendiri
Lingkungan berada di : perkomplekan
Rumah dekat dengan : Tempat jualan.
Rumah ada tangga : tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga : anak kandung
Pengasuh anak : jika kedua orang tua pasien bekerja, anak tinggal bersama nenek pasien
Support sistem dalam keluarga : ibu pasien mengatakan anaknya sering dia perdengarkan
lagu-lagu rohani versi anak-anak dan diajarkan untuk salim dengan orang yang lebih tua
Kegiatan keagamaan : belum bisa sholat tetapi diajarkan berdoa makan dan tidur.
Ibu membawa anaknya ke RS karena : Ibu pasien mengatakan takut anak saya
dehidrasi kekurangan cairan tubuh.
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ibu pasien mengatakan dokter
menceritakan tentang kondisi anak dengan sederhana dan mudah dipahami.
Perasaan orang tua saat ini : ibu pasien mengatakan sekarang saya mulai lega karena
anak saya sudah dirawat di rumah sakit oleh tenaga yang lebih berpengalaman.
Orang tua selalu berkunjung ke RS : ya, orang tua pasien mendampingi di rawat inap.
Yang akan tinggal dengan anak : ibu, ayah, saudara kandung dan nenek.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : anak belum bisa diminta pemahaman.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang : 2-3 jam - Siang : 2-4 jam
- Siang
- Malam : 5 – 6 jam - Malam : 4 –5 jam
- Malam - -
- Minum susu - Minum ASI
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum - Tidak ada kesulitan - Tidak ada kesulitan
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan pada
- Frekuensi anaknya dimandikan, 2x saat sakit di RS tidak mandi
sehari pagi dan sore dengan cuman di seka saja 1 hari
- Alat mandi
alat mandi gayung, sabun, 1x, dengan handuk kecil dan
shampo dan handuk air hangat.
3. Gunting kuku
- Frekuensi Gunting kuku di bantu oleh Belum ada memotong kuku
ibu pasien, kuku di potong
- Cara
saat mulai panjang dan hitam
menggunakan pemotong
kuku
G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
7. Muka
inspeksi
Bentuk muka simetris, ekspresi wajah normal dapat mengekspresikan sesuai
kondisi perasaannya tidak terdapat gerakan abnormal.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, dan tida ada ada masa.
8. Mata
Inspeksi
Konjungtiva nampak agak anemis, skelera tidak icterus, pupil mata isokor kiri dan
kana
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
Bentuk hidung normal , tidak terdapat secret tidak terdapat sputum tidak terdapat
nodul/polip
10. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga bersih tidak terdapat
serumen dan tidak pakai alat bantu.
Palpasi
Tidak terdapat Nyeri tekan tidak ada
11.Mulut
Inspeksi
Bentuk gigi normal, tidak terdapat karang gigi tidak terdapat karies dan tidak
terdapat peradangan.
a. Gusi
Tidak terdapat peradangan
b. Lidah
Lidah nampak ada bintik-bintik putih, tidak ada peradangan
c. Bibir
Pucat dan kering..
12. Leher
Inspeksi
Tidak ada peradangan, kelenjar tyroid tidak membesar
Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan maupun benjolan, tidak terdapat kaku kuduk.
a. Refleks
- Biceps kanan / kiri : normal
- Triceps kanan / kiri : normal
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal
- Kekuatan kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
b. Refleks
- Babinsky kanan / kiri : terdapat reflex babinsky
c. Sensori
- Nyeri : terdapat rangsangan nyeri
- Rangsang suhu : terdapat rangsangan suhu
- Rasa raba : terdapat rasa raba
17. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : px dapat memalingkan kepala kekiri
dan kekanan
- Mengangkat bahu : px dapat menggerakan bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak