HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO

DOMICILIO ACTUAL MUNICIPIO ESTADO
CALLE NUMERO COLONIA
CODIGO POSTAL TELEFONO

PERSONA A LA QUE SE LE PUEDE DEJAR RECADO( N OMBRE, DIRECCIÓN, TELEFONO)

GRUPO SANGUÍNEO EDO.CIVIL

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
VIVE EDAD DIABETES HIPERTENSIÓN CÁNCER TUBERCULOSIS SIDA
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNA
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS
TIOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HÁBITOS HIGIÉNICOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
BAÑO DIARIO
ASEO BUCAL
CAMBIO DE ROPA
HABITOS ALIMENTICIOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
LECHE
CARNE
HUEVOS
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES
LEGUMINOSAS
VIVIENDA
¿LA CASA DONDE VIVES ES PROPIA, RENTADA O PRESTADA?
¿CUÁNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA?
¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE?
¿CUENTA CON AGUA POTABLE?
¿CUENTA CON DRENAJE?
¿TIENEN ANIMALES EN SU CASA, CUALES Y CUANTOS?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
¿TE HAN INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE?
¿DE QUE?
¿EN QUE FECHA?
¿COMPLICACIONES?
TRANSFUSIONES
¿TE HAN TRANSFUNDIDO ALGUNA VEZ?
¿MOTIVO?
¿ EN QUE FECHA?
¿EXISTIERON COMPLICACIONES?
ALERGIAS
¿HÁ PRESENTADO ALGUNA REACCIÓN ALÉRGICA?
¿EN QUE FECHA?
¿A ALGUN ALIMENTO, MEDICAMENTO, SUSTANCIA, ETC?
ENFERMEDADES
¿ERES DIABÉTICO?
¿DESDE CUANDO?
¿CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
¿ERES HIPÉRTENSO?¿DESDE CUANDO?
¿CON QUE MEDICAMANTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
¿PRESENTAS CONVULSIONES?
¿DESDE CUANDO?
¿QUÉ LAS OCACIONA?
¿CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRERSENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO
¿TIENES FRECUENTEMENTE TOS?
¿TIENES DOLOR DE PECHO?
¿TIENES DOLOR DE ESPALDA?
SISTEMA CIRCULATORIO
¿PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS?
¿TIENES DOLOR DE PECHO?
¿TIENES MAREOS?
¿TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE?
¿TIENES ZUMBIDO DE OIDOS?
¿TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO?
¿TIENES CALAMBRES?

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
PESO
TALLA
INDICE DE MASA CORPORAL
TEMPERATURA
PRESIÓN
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

OBSERVACIONES: