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Proceso de Atención de Enfermería

Control de niño sano de 24 meses.

Antecedentes generales

Paciente, niña de 1 año 11 meses y 30 días, se presenta a control de niño sano con su madre, de 28
años. Madre refiere que su hija se ha encontrado enferma, con fiebre y diarrea hace una semana,
fue tratada por médico particular quien recetó trioval, nistaglos y salbutamol, por 5 días,
actualmente se encuentra mejor, aunque se mantiene la tos. No presenta antecedentes mórbidos
ni hospitalizaciones previas.

Vive con sus padre y hermana (7años), no asiste a jardín, se mantiene al cuidado de ambos padres,
su padre trabaja por la noche, por lo que apoya en el cuidado durante el día.

Antropometría

Peso: 14,500 kgs. P/T +1


Talla: 89 cms. P/E +1
CC: 49 cms. T/E N

Examen general

Paciente se encuentra en estado de alerta, no se observan facies de dolor al momento de hacer


movimientos ni al realizar el examen físico, al valorar según las necesidades de Henderson, se
observa.

- Respirar normalmente: Paciente presenta respiración eupneica, sin alteración ni sonidos


audibles durante su patrón respiratorio.
- Alimentación: Paciente con malnutrición por exceso, madre refiere que se alimenta con LA,
LPC o NIDO, 8 veces al día (250 cc. 4 medidas sin aditivos), solo consume almuerzo que
consiste en verduras variadas, cocidas y crudas, agregados de carnes (blanca y roja) y postre
de fruta.
- Eliminación: Madre refiere que su orina es de color claro sin presencia de olor fuerte, sus
deposiciones son regulares, diaria, de consistencia definidas sin molestias.
- Moverse: La paciente no coopera con la pauta breve de 2 años, solo ayuda en tareas simples
del hogar, tanto lenguaje como coordinación están alterados.
- Dormir: La paciente duerme con la madre, a pesar de tener su cuna junto a la cama de los
padres.
- Vestimenta: Su vestimenta es elegida por su madre, quien se preocupa de la temperatura
ambiental, para no exponer o abrigar demasiado.
- Temperatura: No se valoró la temperatura con instrumentos adecuados, al examen físico su
piel se encontraba tibial al tacto.
- Higiene: Su higiene es mantenida por su madre, presentaba una higiene conservada, realiza
cepillado dental después de cada leche, solo con agua, se baña día por medio, madre refiere
que está en proceso de dejar los pañales
- Prevención de accidentes: Su seguridad está a cargo de sus padres, quienes lo cuidan
durante el día y deben mantenerla fuera de peligro, tanto a ella como a su hermana.
Aunque refiere que su comportamiento ha cambiado, ya que ahora está más agresiva con
su hermana y padre, llegando al punto de utilizar la violencia contra ellos, madre refiere que
es consentida para evitar pataletas interminables.
- Comunicación: Niño vocalizó pocas palabras durante todo el control, entre ellas las más
comunes son: No, No quiero y vamos.
- Necesidad 11: Actuar bajo propia fe, no fue valorado.
- Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado, no valorado.
- Entretenimiento: Paciente juega con la hermana o con su madre en la casa.
- Vacunas al día hasta los 18 meses.

Examen físico

- Cabeza: Normocéfalo, no se palpan fontanelas, cara simétrica, higiene conservada en


cavidad bucal, paladar indemne, presencia de piezas dentarias (8/8), sin presencia de caries
visibles.
- Tórax: Tórax simétrico, columna alineada, sin alteraciones visibles.
- Abdomen: Blando, indoloro y depresible, sin presencia de masas palpables.
- Caderas: Simétricas, sin alteraciones visibles.
- EESS: Móviles, simétricas, sin alteraciones visibles.
- EEII: Móviles y simétricas, sin alteraciones visibles.
- Genitales: Observado en presencia de la madre, con higiene conservada, sinequia (-), ano
permeable, sin alteraciones visibles.

Datos objetivos.

- Pauta breve alterada en coordinación y lenguaje.

- Malnutrición por exceso, se observa un reemplazo de la leche por las comidas.


Diagnóstico de Enfermería

- Riesgo de retraso en el desarrollo r/c déficit en áreas del lenguaje y coordinación m/p Pauta
breve alterada.

Objetivo

- La paciente logrará completar la pauta breve y EEDP durante la reevaluación al cabo de dos
meses.

Intervenciones

- Completar formulario de alteración DSM


- Coordinar cita con educadora de párvulos
- Derivación a sala de estimulación
- Derivada con nutricionista por sobrepeso y alteración en dieta diaria.
- Realizar consejería de alimentación saludable.
- Se debe incorporar la cena (entre 18 -19 hrs.), especificar las cantidades y el contenido
adecuado.
- Incorporar legumbres y pescado en la alimentación, indicar que debía ser desde los 9 meses.
- Próximo control con dentista a 2 años según calendario.

Indicaciones según control de 2 años.

- Prevención de accidentes, enfatizar que debe dormir sola por el riesgo de asfixia por parte
de ambos padres.
- Establecer rutinas antes de dormir, evitar los estímulos ambientales y acompañar hasta que
se duerma.
- Prevención de enfermedades: evitar contacto con personas enfermas, no exponer a humo
de tabaco o contacto directo con personas que fumen (sin un lavado y cambio de ropa
previo).
- Fomentar el aseo bucal después de las comidas y previo a dormir en la noche, con cepillo
de cerdas suaves, si puede escupir se debe hacer con pasta dental.
- Baño diario o lavado de cuerpo diario y cabello día por medio, con jabón, evitar área genital.
- Exposición al sol: En horarios de máxima radiación (11 -16 hrs), y con exposición directa se
debe utilizar medidas físicas (Gorro) y FPS mínimo 30.
- Implementar límites en el hogar, estimulación lenguaje y social. (Se recomienda que niña
acuda a jardín infantil).

Evaluación

- La paciente logra completar el EEDP y mejora en áreas social y lenguaje para el control de
los 3 años con enfermera (evaluación de TEPSI), además logra disminuir su desviación en
curvas de crecimiento y desarrollo desde +1 a normal.
Criterios de éxito

- Guías anticipatorias de control de pataletas.


- Curvas de nutrición
- Guías anticipatorias de alimentación saludable
- Pesa
- Podómetro