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Atendimento Nutricional do

Paciente Renal Crônico no


Tratamento Conservador,
Hemodiálise e Diálise
Peritoneal
Jorgelyce Joswiack
Nutricionista Clínica do Instituto de Nefrologia e Diálise – INEDI em Taboão da Serra/SP e da Clínica
de Diálise - Nefrocare/Osasco-SP
Especialista em Nutrição em Nefrologia pelo Instituto Ellu Brasil – São Paulo/SP
Pós graduanda em Nutrição Clínica: Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional pela Universidade
Cândido Mendes, Rio de Janeiro/RJ
Fisiologia Renal
• São em 2 unidades;
• Retroperitoneais, estando um
de cada lado da coluna
vertebral, protegidos pelas
últimas costelas e por uma
camada de gordura;
• Medem cerca de 11,25 cm C x
5 a 7,5 cm L x 2,5 cm E e peso
médio de 150 g cada.
• Cor vermelho-escuro
• Forma de feijão.
• Macroscopicamente dividido
em Córtex e Medúla.
• Cada um possui ~ 1milhão de
néfrons.
Néfron
• Unidade anatômica e funcional
do rim;
• Dividido em duas partes:
• CORPÚSCULO RENAL:
Glomérulo (endotélio, membrana
capilar e podócitos) e Cápsula de
Bowman ► onde ocorre a
formação do ultrafiltrada do
plasma.

• TÚBULO RENAL: Sistema de


túbulos ►Túbulo Contorcido
Proximal, Alça de Henle, Túbulo
Contornado Distal e Túbulo
Coletor ► reabsorção e secreção
do ultrafiltrado, onde é
modificado para a formação da
urina.
Funções
• Substâncias endógenas... ex. uréia
 Excreção► • Substâncias exógenas... Ex. metabólitos de
medicamentos

• Controlam taxa de excreção íons de


Equilíbrio ácido básico► hidrogênio, de eletrólitos como o potássio,
cálcio, magnésio, fósforo, bicarbonato e
outros

Equilíbrio hidroeletrolítico► • Controle de líquido corporal (ADH -


Vasopressina )  concentração de
eletrólitos no líquido extracelular

Endócrina► • Eritropoietina  produção de células vermelhas


• Vitamina D ativa (1,25 OH vit D3, após hidroxilação no
fígado e rins)  atua no metabolismo ósseo e regula a
concentração de cálcio e fósforo no organismo
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Características
• Consiste em lesão renal com
perda lenta, progressiva e
irreversível das funções dos
rins

• Aumento dos níveis de uréia e


creatinina no sangue e no
plasma.

• Assintomática até perda de 75%


das funções.
Fatores de Risco
• Diabetes;
• Hipertensão;
• Indivíduos acima de 60 anos (alto risco);
• História familiar de DRC;
• Doença autoimune;
• Infecção sistêmica;
• Substâncias tóxicas;
• Redução de massa renal
• Alguns casos de evolução de Lesão Renal Aguda (LRA).
Manifestações Clínicas
• Sistema Nervoso Central: Insônia, tremor, fadiga etc.

• Sistema Hematológico e imunológico: anemia, suscetibilidade a infecções


etc.

• Nervos periféricos: cansaço nas pernas, paresia, hipotensão etc.

• Alterações endócrinas e metabólicas: hiperparatireoidismo, dislipidemias


etc.

• Pele: prurido, dificuldade de cicatrização etc.

• Sistema musculoesquelético: dores e fraturas etc.

• Sistema cardiovascular: hipertensão, insuficiência cardíaca, arritmia, edema


etc.

• Trato gastrointestinal: anorexia, náusea e vômitos, soluço, estomatite,


gastrite, sangramento e hálito urêmico.
Fatores de Risco
• Diabetes;
• Hipertensão;
• Indivíduos acima de 60 anos (alto risco);
• História familiar de DRC;
• Doença autoimune;
• Infecção sistêmica;
• Substâncias tóxicas;
• Redução de massa renal
• Alguns casos de evolução de Lesão Renal Aguda
(LRA).
Avaliação da Função Renal
Por exames de sangue e urina e imagem.

Creatinina: produção endógena, massa muscular e ritmo de


filtração glomerular, não pode ser utilizada de forma isolada
como marcador função renal.
Valores de normalidade:
• Crianças: 0,2 a 0,6 mg/dL
• Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/dL
• Homens: 0,6 a 1,3 mg/dL

Proteinúria: relacionada a disfunções glomerulares e tubulares.


Valores de normalidade: 100 mg/L ou 0,1 g/L
Limite superior da normalidade: 150 mg/dia
Estimativas de Função Renal
Fórmula: Cockcroft e Gault

• Homens:
Ccr (mL/min) = [140 – idade (anos)] x peso (kg)
Creatinina plasmática x 72
• Mulheres:
Ccr (mL/min) = [140 – idade (anos)] x peso (kg) x 0,85 =
Creatinina plasmática x 72

• Valor normal: 90 a 120 ml/ min/1,73m²

*Site da SBN tem uma página para cálculo automático.


Função Renal X Manejo Nutricional
A dietoterapia é conduzida pelo estágio da função renal proposto pelo KDOQI,
o qual é informado pelo volume da Taxa de Filtração Glomerular (TFG).

ESTÁGIO DESCRIÇÃO TFG

0 Grupo de risco* Normal


Dano renal com TFG normal ou
1 ≥ 90 ml/min/1,73m²
aumentada
2 Dano renal com perda discreta da TFG 60 a 89 ml/min/1,73m²
a) 45 a 59
ml/min/1,73m²
3 Perda moderada da TFG
b) 30 a 45
ml/min/1,73m²
4 Perda severa da TFG 15 a 29 ml/min/1,73m²
5 Doença renal terminal < 15 ml/min/1,73m²

*Hipertensos, Diabéticos, Obesos, grau de parentesco.


Nutrição na DRC
Tem como objetivo oferecer uma boa condição nutricional,
prevenindo ou tratando a desnutrição energético - protéica,
com adequacidade de nutrientes,
desde o tratamento conservador
da doença às terapias renais
substitutivas, provendo
através de sugestões,
soluções e plano
de ação.
Atribuições do Nutricionista Renal
 Exames laboratoriais:
• Avaliar os relacionados à condição metabólica do
paciente.
• Recomendar testes adicionais, que podem ser necessários
à avaliação nutricional.
• Avaliar a presença de anemia, risco/doença óssea,
dislipidemia.
• Acompanhar os testes de adequação dialítica.
• Avaliar o equilíbrio hídrico (ingestão, excreção e
reservas) e ganho de peso interdialítico.
Atribuições do Nutricionista Renal
Equipe Multidisciplinar
• Participar dos objetivos de cuidados gerais da equipe de
nefrologia.
• Participar de visitas e reuniões clínicas e científicas da
equipe.
• Comunicar as informações nutricionais dos pacientes à
equipe de Nefrologia.
• Encaminhar o paciente a outros profissionais para
cuidados especializados (ex.: dentista, assistente social,
psicólogo, fonoaudiólogo).
Identificar os objetivos e expectativas de cada paciente.
• TRATAMENTO CONSERVADOR

• TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS


Hemodiálise - HD
Diálise Peritoneal – DP
TRATAMENTO
CONSERVADOR
Definição

• Fase não-dialítica da DRC compreende os estágios 2 a


5 com taxas de filtração glomerular (TFG) entre 90 e
15 mL/min/1,73 m².
Objetivo da Dieta
• Reduzir a toxicidade urêmica pela restrição protéica afim de
auxiliar no retardo da progressão da DRC para estágio finais;
• Prevenir ou tratar a Hipertensão Arterial;
• Minimizar o acúmulo de compostos nitrogenados tóxicos e os
distúrbios hidroeletrolíticos, mineral, ácido básico e
hormonal.
• Manter o controle glicêmico de pacientes diabéticos;
• Controlar dislipidemias;
• Prevenir a desnutrição, monitorando o estado nutricional e a
aderência à dieta.
Fatores de Risco Nutricional
Desnutrição
 Ingestão alimentar:
• Anorexia (uremia, medicamentos, co-morbidades, etc.)
• Fatores físicos (dentição incompleta) e sociais
(financeiro, cultural, moradia).
• Iatrogenia (dietas restritivas, inadequadas,
impalatáveis)
• Medicamentos (interação com nutrientes).
 Hipercatabolismo/Alterações metabólicas:
• Estado inflamatório crônico (citocinas pró inflamatórias)
+ Elevação de hormônios catabólicos (glucagon e
paratormônio) = inibição da síntese e aumento do
catabolismo muscular.
Recomendações Nutricionais Diárias
Energia (kcal/kg peso Ideal ou Ajustado)
Repleção 35 a 45 Manutenção 30 a 35 Redução 25 a 30

Proteínas (50 a 60% de AVB) – (g/kg Peso Ideal Ajustado)


TFG > 60 ml Sem restrição (0,8 a 1 g) *presença ou não de DM
TFG < 60 e > 25 ml 0,6 a 0,8 g *pacientes não aderentes, iniciar com 0.75 g
TFG < 60 e > 25 ml + DM* 0,8 g *com controle glicêmico inadequado.
TFG < 25 ml 0,6 g ou 0,3 g + 0,3 g suplementação com mistura de
aminoácidos essenciais e cetoácidos.
Carboidratos 55 a 65 % *DM (rica em fibras, 25 g/dia)

Lipídios 30 a 35 % <10% em gordura saturada

Cálcio 1000 a 1.200 mg

Fósforo 800 mg

Potássio 1000 a 3000 Individualizado, usualmente sem restrição

Sódio 1 a 2,3 g (individualizado para pressão arterial e edema)

Líquido Normalmente sem necessidade de restrição


Dieta Hipoprotéica com Cetoácidos
Indicações:
• TFG < 25 mL/m
• Suplemento de uma dieta
hipoprotéica 0,6 g de ptn = 0,3 + 0,3
de cetoácidos por kg/peso ideal/dia e
hipercalórica ~ 35 a 45 kcal/peso
ideal/dia
• Paciente com fácil adesão a restrição
protéica.

 Contra-Indicações:
• Anorexia grave e vômitos; ingestão
calórica inadequada
• Desnutrição existente ao início da
terapia nutricional
• fenilcetonúricos
HEMODIÁLISE
Definições
• Terapia dialítica intermitente (3 X / semana, 4 h / sessão).

• Consiste em um processo de remoção de água, filtragem e


depuração de substâncias tóxicas e sais minerais do sangue.

• Utilização de acesso venoso (Cateter Duplo Lúmem e


Permicath, Fístula Arteriovenosa).
Esquema representativo:
Fatores de Risco Nutricional:
 Desnutrição:
• Ingestão alimentar: Anorexia: uremia (diálise
insuficiente, deficiência de zinco), iatrogênica,
medicamentos, co-morbidades, sobrecarga hídrica,
anemia. Fatores físicos, psicológicos e sociais. Fadiga pós
diálise, hipotensão intradialítica, internação hospitalar
frequente.
• Catabolismo aumentado/Alterações metabólicas:
Perdas de nutrientes (Aminoácidos e peptídeos em média
10-13 g por sessão), aumento do catabolismo proteico,
acidose metabólica, entre outros.
 Obesidade:
• Não recomendado, porém o IMC próximo a 25 a 27 kg/m²
pode trazer benefícios.
Objetivo da Dieta
• Reduzir a toxicidade urêmica pela restrição protéica afim de
auxiliar no retardo da progressão da DRC para estágio finais;
• Prevenir ou tratar a Hipertensão Arterial;
• Minimizar o acúmulo de compostos nitrogenados tóxicos e os
distúrbios hidroeletrolíticos, mineral, ácido básico e
hormonal.
• Manter o controle glicêmico de pacientes diabéticos;
• Controlar dislipidemias;
• Prevenir a desnutrição, monitorando o estado nutricional e a
aderência à dieta.
Recomendações Nutricionais Diárias:
Energia (kcal/kg peso Ideal)
Repleção 35 a 50 Manutenção 30 a 35 Redução 20 a 30

Proteínas (50 a 60% de AVB) - g/kg Peso Ideal


Repleção 1,2 a 1,4 Manutenção 1,2

Carboidratos 50 a 60 % * DM, baixo índice glicêmico

Lipídios 30 a 35 % < 10% gordura saturada

Cálcio 1000 a 1.500 mg

Fósforo 800 mg

Potássio 1a3g

Sódio 1 a 3 g (individualizado para pressão arterial , edema e ganho de peso


interdialítico).
Líquido 500 ml + volume urinário de 24 horas

Fibras 20 a 25 g * DM rica em fibras, 40 g


DIÁLISE
PERITONEAL
Definições
• Método dialítico contínuo.
• Procedimento onde a filtração do sangue ocorre através do
contato da membrana peritoneal com a solução de diálise.
• A membrana peritoneal funciona como um filtro natural, é
semipermeável, possui muitos vasos sanguíneos, reveste e
protege os órgãos abdominais.
• Sendo a glicose o agente osmótico infundido na cavidade
peritoneal em diferentes concentrações e volume.
Esquema Representativo
Fatores de Risco Nutricional

• Absorção constante de glicose;


• Grandes perdas de nutrientes durante o procedimento
(9 g de ptn/dia para o dialisato e 4 a 6 g/dia de aa e
peptídeos);
• Ingestão alimentar deficiente;
• Hipercatabolismo ( inflamação, acidose e episódios de
peritonite);
Objetivo da Dieta

• Utilizar estratégias específicas para um combate agressivo à


desnutrição protéico-calórica.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS DÁRIAS
Energia (kcal/kg peso Ideal) – incluindo a glicose do dialisato
Repleção 35 a 50 Manutenção 25 a 35 Redução 20 a 25

Proteínas (50 a 60% de AVB) - g/kg Peso Ideal


Repleção e Peritonite 1,4 a 1,6 Manutenção 1,3 a 1,5

Carboidratos 35 %

Lipídios 35 %

Cálcio 1.000 a 1.500 mg

Fósforo 1.000 a 1.200 mg

Potássio Não restringido, exceto se o nível sérico for alto

Sódio 3 a 4 g (individualizado para pressão arterial e retenção hídrica)

Líquido Pode não ser restringido, depende da pressão arterial e retenção hídrica.

Fibras 20 a 25 g
Absorção de Glicose
Cálculo para estimar a quantidade de glicose absorvida:
Esquema de bolsa
• 1 bolsa de 6 L – 1,5% de glicose (1,5 g/dL)
• 1 bolsa de 6 L – 1,5% de glicose (1,5 g/dL)
1) Calcular o total de glicose infundida (g/dia)
6 L x 10 = 60 dL
60 dL x 1,5 g/dL = 90 g de glicose
60 dL x 4,25 g/dL = 255 g de glicose
= 345 g de glicose infundida

2) Calcular a quantidade de glicose absorvida (40%)

345 g x 0,4 = 138 g glicose absorvida/dia

3) Calcular o total de energia proveniente da glicose absorvida:


138 g x 3,76 = 518,88 kcal/dia
Recomendação de Vitaminas e Minerais
Perigos associados com a ingesta
excessiva de vitaminas e minerais

• Vitamina C: Doses maiores = acúmulo do oxalato, metabólito do


ácido ascórbico; a hiperoxalemia = cálculos renais de oxalato de cálcio
e em depósitos de oxalato de cálcio em vísceras, tecidos moles,
articulações e vasos sanguíneos.

Vitamina A: Hipervitaminose A também pode causar anemia e


anormalidades do metabolismo de lipídios e cálcio.

Vitamina D: O uso inadvertido de vitamina D pode levar a uma


hipercalcemia grave.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Critérios propostos pelo comitê da International Society of Renal
Nutrition and Metabolism para classificar o estado nutricional de
pacientes com DRC
Considerações de Avaliação e Diagnóstico
Não existe um marcador único capaz de avaliar o estado
nutricional do paciente em HD;
Engloba a história clínica, exames laboratoriais, alimentar,
social, uso de medicamentos, tratamento dialítico, tempo e
tratamento anterior;
Utilizar Peso Seco;
Antropometria ao final da sessão de diálise.
Correção de edema e amputação;
Período de Avaliação:
• Tratamento Conservador: no primeiro contato com o paciente
• Hemodiálise: dentro dos primeiros 60 dias
• Diálise Peritoneal: no primeiro contato com o paciente
Antropometria
 Peso
Critérios na Avalição Antropométrica
Peso Atual, Ajustado ou Ideal
Peso Seco (peso livre de edema)
• Para a retirada de líquido durante uma sessão de HD;
• Avaliado através de métodos sofisticados, como testes
cardiológicos e bioimpedância;
• Clinicamente, é avaliado ao final de uma sessão de diálise
(PA normal e na ausência de sinais clínicos de sobrecarga
hídrica (edema periférico, congestão pulmonar e outros);
• Em HD: é mais acurada após aproximadamente 60 dias do
início do programa.
• Em DP: sem o paciente apresentar edema e é medido após
a drenagem do dialisato.
Peso Atual Ajustado Para Edema
 Considerações:
• Método clínico subjetivo
• não validado e pouco individualizado

Estimativa de peso atual ajustado para edema

Edema Excesso de Peso Hídrico


+ Tornozelo 1 KG
++ Joelho 3 - 4 kg
+++ Raiz da coxa 5 – 6 kg
+++ anasarca 10 – 12 kg
Fonte: Martins C, Moreira SM, Pierosan SR: Interações Droga-Nutriente. 2a ed.
Curitiba, Nutroclínica, 2003
Ganho de Peso InterDialítico- GPID
 Ganho de Peso Interdialítico
• Percentual indicado para ganho de peso de líquido
corporal entre as sessões de hemodiálise sobre o peso
seco atual:
• 3% para dias da semana
• 5% para finais de semana
Circunferência do Braço

• Escolher o braço sem fístula artério-venosa (FAV), ou o


não dominante, caso exista FAV em ambos.
Avaliação
do
Consumo
Alimentar
Exames
Laboratoriais
Creatinina (Creat)
Valor Ideal:
• Diálise:
• 7-11mg/dL - de acordo com a massa muscular e função renal
residual
• 10 - 11mg/dL Sem função renal

Útil na avaliação da função renal.


↑ na medida em que diminui o ritmo de filtração glomerular.
↓ com o aumento da filtração.
Sofre menos influência da dieta do que a uréia e neste aspecto é
melhor índice de fç renal.
Reflete a soma da ingestão de alimentos ricos em creatina e em
creatinina (ex.: carnes) e produção endógena de creatinina
(músculo esquelético).
Uréia
Valor Ideal:
• Função renal normal: 10-45mg/dL
Reflete quebra protéica endógena (catabolisada) ou exógena (ingerida).
Pode indicar estado de hidratação. Sofre mais a influência do
catabolismo protéico do que a creatinina
-eleva na insuficiência renal
• Hemodiálise pré-sessão: ≥ 130 e ≤ 200mg/dL
Reflete quebra protéica endógena (catabolisada) ou exógena (ingerida).
­ ↑ diálise ineficiente; alta ingestão protéica.
↓hiperfiltração durante a hemodiálise; baixa ingestão protéica
• Uréia em diálise peritoneal: ≥ 100 e ≤ 150mg/dL
Reflete quebra protéica endógena (catabolisada) ou exógena
(ingerida).
­↑ diálise ineficiente; alta ingestão protéica.
↓ hiperfiltração durante a diálise; baixa ingestão protéica
PRU
(Porcentagem de redução de uréia, do início ao final da sessão)

Avaliação da eficiência da hemodiálise.

Objetivo: 70% de redução p/ diálise 3x/sem (mínimo de 65%)


Kt/V
(K=clearance da uréia, t = tempo e V = volume de distribuição da uréia)
• Avalia eficiência da dose de diálise recebida pelo paciente.

Valor Ideal:
• Hemodiálise: 1,4/diálise 3x/sem (mínimo de 1,2)
• Diálise peritoneal: média de 2,0/sem (mínimo de 1,7/sem, em
anúria)

o Em DP:
• Baixa função renal residual, o Kt/V deve ser medido dentro do
primeiro mês de diálise e pelo menos a cada 4 meses.
• Com volume urinário >100mL/dia, a cada 2 meses.
• É baseado na coleta da urina de 24h (quando >100mL/dia) e
coleta do efluente da diálise.
PNA
(Taxa de Aparecimento do Nitrogênio Equivalente À Proteína)
Estimada através da cinética da uréia.
Reflete a ingestão protéica de pacientes renais.
Só é válida para pacientes estáveis.
Utiliza coleta de urina e de dialisato de 24h.
Para propósitos de comparação, é recomendado que a PNA seja
normalizada (PNAn) para o volume de distribuição da uréia.
­ ↑ no aumento da ingestão protéica, catabolismo acentuado, uso
de glicocorticóides
 ↓ na redução da ingestão protéica, desnutrição
Fósforo
Valor Ideal:
• Estágio 3 e 4 (Tto Conservador): 2,7- 4,6 mg/dL
• Estágio 5 (<15mL/min ou diálise): 3,5 - 5,5mg/dL

Importante p/ a mineralização e estrutura óssea, síntese do colágeno e


homeostase do cálcio.

É retido no sangue na DRC.

­↑ conforme a evolução da perda de função renal residual, elevada


ingestão alimentar de fósforo, hipervitaminose D (administrada),
hipocalcemia, diálise insuficiente.

↓ excesso de quelantes de fósforo, hipovitaminose D, início da


realimentação em desnutridos.
Cálcio
Valor Ideal:
• Estágio 3 e 4: 8,4 - 9,5mg/dL /
• Estágio 5 (<15mL/min ou diálise): 8,4 - 9,5mg/dL

Possui função muscular e nervosa, mineralização de ossos e dentes, e


secreção hormonal.
Regulador metabólico intracelular.
Participa da coagulação sangüínea e é responsável pelo transporte da
vit B12 através do trato gastrintestinal.
É útil no diagnóstico e acompanhamento de distúrbios do metabolismo
de cálcio e fósforo, incluindo doenças ósseas, nefrológicas e
neoplásicas.
­↑ ingestão excessiva de vit D ou cálcio
↓ (hipocalcemia): na hipoalbuminemia, def de vit D, uremia, fósforo
elevado, hipoparatireoidismo.
Produto Cálcio x Fósforo
Valor Ideal:
• Estágio 3 e 4 (15-29mL/min): ≤55mg2/dL2
• Estágio 5 (<15mL/min ou diálise): ≤55mg2/dL2

Níveis >70 refletem alta probabilidade de deposição do fosfato de


cálcio (calcificação) nos tecidos moles do corpo (pele, pulmões,
olhos, coração, articulações e vasos sangüíneos).

­↑no hiperparatireoidismo, excesso de quelante de fósforo à base de


cálcio, excesso de reposição de vitamina D.
Potássio (K)
Valor Ideal:
• 3,5-5,5mEq/L

Marcador de função renal.


↑­ (hipercalemia): na insuf renal, diálise inadequada, obstipação
crônica no paciente renal, Uso dos fármacos: diuréticos inibidores da
aldosterona e poupadores de potássio, suplementos de potássio,
 ↓ Uso dos fármacos: diurético depletor de potássio
PTH (Paratormônio (PTH
 Valor Ideal:

• Estágio 3 e 4 (15-29mL/min): 35-110pg/mL


• Estágio 5 (<15mL/min ou diálise): 150-300pg/mL

Regula os níveis de cálcio, juntamente c/ a vit D e a calcitonina.


↑na hipocalcemia, hiperfosfatemia.
↓ no excesso de administração de vit. D, hipercalcemia, doença óssea
adinâmica, após paratireidectomia.
Interações
Medicamentosas
HAS
Antihipertensivo:
• Furosemida, Bumetanida, Ácido Etacrínico, Torasemida,
Piretanida: Aumentam a perda de K+ e Ca+
• Bendroflumetiazida, Benzotiazida, Clorotiazida, Clortalidona,
Hidroclorotiazida, Hidroflumetiazida, Indapamida,
Meticlotiazida, Metolazona, Politiazida, Quinetazona,
Triclorometiazida: Aumentam a perda de K+ e reduzem a perda de
Ca+
• Espirolactona, Triantereno e Amilorida: Diuréticos poupadores
de K+
• Propanolol, Atenolol, Esmolol, Timolol, Pindolol e Nadolol:
Bloqueadores beta podem acarretar intolerância à glicose,
hipertrigliceridemia e redução do HDL-colesterol.

 ANEMIA
• Eritropoetina (Eprex® e Hemax ®) e Ferro (Noripurum®)
 HIPERFOSFATEMIA (Quelante de Fósforo)
• Sevelamer (Renagel®): indicado para controle de hiperfosfatemia,
a dose inicial recomendada é de 2,4 g, 3,6 g ou 4,8 g/dia. Aliado à
uma dieta restrita em fósforo e doses combinadas com refeições
que contenham alimentos ricos em fósforo.

Nível de fósforo sérico N. de comprimidos Dose inicial / dia


5,5 - 7,5 mg/dL 2 3
7,5 – 9 mg/dL 3 3
> 9 mg/dL 4 3

• Carbonato de Cálcio:
• Pode atuar aumentando o nível de cálcio ou reduzindo o nível de
fósforo.
• Como suplemento de cálcio: longe dos horários das refeições
• Como quelante de fósforo: associado com refeições com
restrição em fósforo.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINAS E MINERAIS
• Polivitamínico e Minerais:
• Renalvit ®:
composto vitamínico utilizado para reposição da perda de vitaminas
que ocorre durante a sessão de hemodiálise.
Deve ser prescrito logo ao iniciar o tratamento hemodialítico, que
devem ser tomados por no mínimo três meses.
A administração deve acontecer diariamente ao deitar.

ACIDOSE METABÓLICA
• Bicarbonato de Sódio: Manter bicarbonato sérico >22 mmol/L
• Não dialítica: suplementação
• Dialítica: presente no dialisato
Disfunções na DRC
Hipercalemia
K+ sérico acima dos valores normais (3,5 a 5,5 mg/dL)

• Fatores:
• DM ►Hiperglicemia
• Antihipertensivos poupadores de K+ contribuem para a elevação.
• Ingestão sem controle de alimentos fonte de potássio.
• Danos
• Cefaléia
• Edema cerebral
• Distúrbios cerebrais de consciência e cognitivos (conhecimentos),
• Convulsões,
• Coma
• Arritmias cardíacas, o que pode causar um infarto agudo extenso e morte
do indivíduo
Recomendação de Potássio

Volume Urinário Sem


SIM ≥ 1000 ml/dia Restrições

Função
Renal
Residual
Recomendação
Volume Urinário
NÃO Individual,
< 1000 ml/dia
1a3g

O sal dietético, composto de cloreto de potássio, não deve ser utilizado,


pois pode causar hiperpotassemia.
Obstipação intestinal
Desconforto comum em DP e HD por:
• Baixa Ingestão de fibras;
• Pouca atividade física;
• Suplementação de ferro;
• Quelantes de Fósforo;
Recomendação difícil de ser atingida pela dieta:
Suplementos:
• Benefiber (Novartis)
• Fiber Mais (Resource)
• Stimulance (Support)
• Enterfiber (Prodiet)
• Fibermix (Nutrimed)
Farelo de trigo, aveia, semente de linhaça (1 a 3 colher de sopa/dia)
Estimular a atividade física.
O paciente diabético
• DEP por ingestão inadequada de alimentos, enteropatia e
gastroparesia diabética.
• Hipercatabolismo associado a frequentes doenças intercorrentes.
• Frequentemente necessitam de suporte nutricional intensivo e
precoce.
• A verificação regular do controle glicêmico é importante;
• A solução de hemodiálise deve sempre conter cerca de 200 mg/dl de
glicose afim de evitar a hipoglicemia;
• Objetivos terapêuticos razoáveis: Um nível sérico de jejum da
glicose inferior a 140 mg/dl e um valor pós-prandial inferior a 200
mg/dl.
• Esquema: Duas doses de Insulina de longa duração em dois
momentos do dia (dose dividida) e suplementação com Insulina
Regular às refeições, de acordo com as necessidades.
O paciente diabético
Qual melhor método?

Lista de Equivalentes:
• Método mais simples, mas não tão preciso

Contagem de Carboidrato:
• Oferece informações mais precisas, porém mais trabalhosas
• Para o bom ajuste: utilizar infrmações de tabelas e rótulos de
alimentos
• Nutricionista orientador bem treinado
• Paciente precisa saber operações básicas de matemática
• Ter boas condições financeiras e sociais
• Estar motivado e envolvido
TERAPIA
NUTRICIONAL
OBJETIVO

• Tratar ou prevenir a desnutrição de pacientes renais em qualquer


estágio de doença renal: não dialítico, hemodiálise (HD), diálise
peritoneal (DP)
Manejo Nutricional De Paciente Em Diálise Crônica
DRC Não-dialítica
• Não existem estudos clínicos que tenham avaliado o impacto da TNE
ou TNP em pacientes DPE.
• Polímeros de glicose ► aumentar a oferta calórica.
• A vantagem desses produtos está no fato de serem insípidos, podendo
ser usados em diferentes tipos de preparações.
• Suplementos orais padrão ou específicos podem ser utilizados como
forma de otimizar a oferta de energia e de nutrientes provenientes da
alimentação natural.
• No caso de pacientes com doenças catabólicas associadas, nos
quais a terapia nutricional oral não seja possível, o tratamento
deve ser similar àquele empregado para pacientes com LRA.
• Suplementação oral deve ser instituída quando não é possível atender
a necessidade recomendada.
Hemodiálise
• Suplementação oral durante (logo antes ou após) a sessão de diálise.
• TNE via sonda nasogástrica ou nasojejunal pode ser indicada.,
entretanto, o risco de comprometimento da membrana peritoneal
pode ser limitante para a indicação imediata dessas modalidades de
acesso de sonda, além da dificuldade de aceitação do paciente.
• Nutrição parenteral intradialítica (NPID): aproveita-se a via de acesso
da HD (fístula arteriovenosa) para a NPID. É recomendado que a
infusão (inserção da agulha) seja feita na linha de retorno venoso,
e não diretamente na fístula.
• Fórmulas especializadas ou padrão? Independente do tipo de fórmula
utilizada, durante a TN deve ser realizado, regularmente, o controle da
concentração plasmática de fósforo e de potássio, e do ganho de peso
interdialítico.
DP
• O uso da gastrostomia ou da jejunostomia contraindicado em
pacientes adultos em DP, devido ao aumento da incidência de
peritonite.
• A TN via sonda é indicada, principalmente, para pacientes
hipercatabólicos ou inconscientes, quando a via oral está insuficiente.
• A TN parenteral deve ser reservada para pacientes com disfunção
gastrintestinal total ou parcial.
• Fórmulas indicadas são as hiperprotéicas e baixo teor de carboidratos.
“...todos os pacientes são nefropatas,
contudo, cada indivíduo é único em suas
emoções, hábitos alimentares, vivências e
atitudes.”
(Papinni, 2010)

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