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FAST / EFAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma

Ultrassonografia à beira do leito, ultrassonografia crítica ou “point of care ultrasound”, é a utilização


do aparelho de ultrassonografia, à beira do leito, pelo médico que está atendendo o
paciente. Isso permite uma correlação direta com os sinais e sintomas do paciente, auxiliando assim,
na tomada de decisão do médico. Serve como ótimo instrumento diagnóstico tanto para patologias
clínicas quanto cirúrgicas em locais remotos ou não. Ano após ano, sua gama de aplicações continua a
expandir.

A ultrassonografia à beira do leito é uma das ferramentas mais importantes do médico emergencista
nos dias de hoje.

Devido à abrangência dos exames que podem ser realizados pela ultrassonografia à beira do leito, aqui
abordaremos apenas seu uso em vítimas de trauma. Um novo post, em breve, falará sobre suas outras
aplicações.

FAST
Médicos alemães e japoneses já utilizavam o ultrassom em vítimas de trauma na década de 70, com a
finalidade de encontrar líquido livre intraperitoneal em lesões abdominais contusas. Essa técnica
começou a ser utilizada nos Estados Unidos e em 1996 recebeu o nome de FAST (hoje, Focused
Assessment with Sonography for Trauma). Nos anos 2000 esse exame substituiu o lavado peritoneal
diagnóstico e em 2012 o FAST entrou como adjunto na avaliação primária do ATLS (Advanced Trauma
Life Support) para pacientes hipotensos vítimas de trauma.

Inicialmente o escopo do exame era a detecção de líquido livre, imagem anecoica (preta) nas cavidades
abdominal, cardíaca e pélvica. Todavia, estudos sobre a ultrassonografia pulmonar no final dos anos
90 comprovaram que a detecção de pneumotórax e hemotórax pelo ultrassom é melhor do que pelo
Raio-X e logo esses exames foram atrelados ao FAST. O FAST então passou a se chamar EFAST, ou seja,
FAST Estendido.

É de extrema importância salientar que FAST em inglês significa rápido, porém, um bom exame exige
atenção, cuidado e cautela; de forma alguma rapidez.

Como realizar o exame?

A ideia da ultrassonografia à beira do leito é ajudar o médico emergencista na tomada de decisão.


Então, toda vez que esse exame for realizado perguntas deverão ser respondidas. Para essas perguntas
cabem apenas as respostas SIM, NÃO e NÃO SEI. Quando a resposta for “não sei” esse exame será
considerado inconclusivo.

O EFAST é um exame extremamente específico quando positivo. Porém, quando negativo apenas
sugere que no momento da realização do exame não há líquido livre abdominal, pericárdio ou
torácico.

O que fazer com resultados negativos ou inconclusivos? Depende do estado hemodinâmico do


paciente. Se estáveis, poderão ser encaminhados à tomografia para continuação da investigação; se
instáveis, poderão ser submetidos a exames ultrassonográficos seriados, ou deverão ser avaliados
conforme protocolos já existentes no hospital.

Perguntas relacionadas ao E-FAST:

• Há líquido livre na cavidade abdominal?

• Há líquido livre na cavidade pleural?

• Há líquido livre na cavidade cardíaca?

• Há pneumotórax?

A intensão é colocar o transdutor sobre as regiões em que o líquido livre se acumula quando o paciente
está na posição supina. O sítio que coletará fluido dependerá da fonte do sangramento a da posição
do paciente.

Na posição supina, a gota paracólica esquerda não é tão profunda quanto a direita e possui ligamentos
frenocólicos que bloqueiam o movimento do líquido para esta região. O resultado disso é a
movimentação do líquido livre para a gota paracólica direita.

O pólo inferior do rim direito e o espaço entre o baço e o diafragma no lado esquerdo são as áreas
mais sensíveis do exame inicialmente.

Técnica

A escolha do transdutor

Devemos escolher um transdutor que disponha de uma grande penetração, pois precisaremos de
profundidade para avaliar a cavidade abdominal. Logo, devemos selecionar o transdutor curvilíneo 2,5
− 5,0 MHz, também chamado de abdominal. Todo o exame E-FAST poderá ser realizado com esta sonda
sem que haja prejuízo no resultado das imagens. Isso proporciona agilidade no processo investigatório.

O exame não possui uma ordem sequencial, apenas exige que todas as janelas sejam investigadas.
Como posicionar o transdutor?

O marcador do transdutor deverá ser posicionado para a direita do paciente na avaliação do eixo
transversal e posicionado para a região cefálica do paciente enquanto o eixo sagital (longitudinal)
estiver sendo aferido.

Quadrante Superior Direito (QSD)

Inicialmente coloca-se o transdutor na linha axilar média aproximadamente na altura do oitavo espaço
intercostal, com o marcador direcionado para a região cefálica do paciente. Após, desliza-se a sonda
para cima e para baixo, lentamente, na procura do rim.

Na busca de líquido livre no QSD, além do espaço de Morison ser avaliado, os pólos superior e inferior
do rim também devem ser cuidadosamente verificados através da varredura renal. Para tanto, após a
obtenção da imagem renal na tela, lentamente inclina-se o punho para cima e para baixo, fazendo com
que o rim desapareça e apareça novamente. O polo inferior do rim direito é considerado o local mais
sensível para o acúmulo de líquido no QSD, por esta razão caso ele não seja visualizado, o exame será
considerado limitado, ou indeterminado.
Quadrante Superior Esquerdo (QSE)

Dado que anatomicamente o baço é menor do que o fígado, o exame é iniciado posicionando-se o
transdutor posteriormente e superiormente à linha axilar média. Para a obtenção de uma melhor
imagem, pode-se rotar o transdutor obliquamente tornando-o paralelo às costelas, reduzindo assim,
a sombra causada por elas.

O recesso entre o baço e o diafragma é a região mais sensível para o acúmulo de líquido no QSE,
todavia isso não descarta a necessidade da avaliação perirrenal esquerda. A varredura renal explicada
no QSD também deverá ser realizada no QSE.
Cavidade Pélvica

A avaliação do líquido livre na cavidade pélvica depende da visualização da bexiga. Portanto, se


possível, esse exame deverá ser realizado antes da colocação da sonda vesical no paciente ou antes do
paciente urinar. O líquido livre ficará localizado ao redor da bexiga, e para que possa ser visualizado
com precisão, o ganho deverá ser ajustado devido ao artefato de reforço posterior produzido pelo
líquido vesical.

Uma varredura da bexiga também deverá ser realizada. Enquanto o transdutor estiver na posição
longitudinal, com o marcador direcionado para a região cefálica do paciente, um movimento de
pêndulo para a esquerda e para direita deverá ser realizado com o transdutor, sem que o mesmo
deslize durante a realização dessa manobra. O responsável pelo movimento será o punho e não a
sonda. A correta realização dessa manobra fará com que a bexiga desapareça completamente e
reapareça novamente, evidenciando todo o seu arredor. Na posição transversal, com o marcador
posicionado para a direita do paciente, o mesmo movimento deverá ser realizado, só que dessa vez,
para cima e para baixo.

Na posição supina, o espaço mais sensível para o acúmulo de líquido na região pélvica em homens é o
reto-vesical e em mulheres é o espaço de Douglas (entre o útero e o reto).

OBS: deve-se ter muito cuidado ao avaliar o espaço de Douglas, pois pode-se encontrar líquido livre
nesta área e ser fisiológico. Toda a vez que encontrarmos líquido no espaço de Douglas, deveremos
realizar um novo exame após algumas horas a fim de quantificar o líquido novamente. Caso haja
aumento na sua quantidade, possivelmente não seja fisiológico.
Cavidade Pleural

Quando o paciente se encontra na posição supina o líquido da cavidade pleural tende a acumular-se
na região posterior do tórax, devido a ação da gravidade. Assim, durante a avaliação dos QSD e
QSE deslizando-se o transdutor superiormente consegue-se avaliar facilmente a presença ou ausência
de hemotórax ou derrame pleural.

Deve-se aumentar em 2 ou 3 cm a profundidade em relação ao exame do QSD ou QSE, para que o


diafragma possa ser identificado e avaliado durante os movimentos respiratórios do paciente.

Na ausência de hemotórax visualizaremos um pulmão aerado, ou seja, o diafragma irá funcionar como
um refletor dos raios emitidos pelo ecografo formando um artefato chamado de imagem em espelho
do fígado e do baço. Logo, ao invés de visualizarmos pulmão, apreciaremos a mimetização da imagem
esplênica do lado esquerdo e hepática do lado direito. Esse fenômeno só ocorre, pois, a existência de
ar dentro dos alvéolos pulmonares dissipa os feixes do ultrassom para diversas direções.

Como o líquido é um excelente transmissor da onda ultrassônica, o som se propagará praticamente


sem mudança de direção e o líquido na cavidade pleural será visualizado como uma imagem anecóica
(preta). Os feixes do ultrassom perdem muito pouca velocidade ao penetrarem líquidos, assim eles
conseguirão chegar na coluna vertebral com grande intensidade e esta, por sua vez, enviará os feixes
de volta ao transdutor, formando então sua imagem em espelho na cavidade torácica. Na maioria das
vezes a imagem de um triângulo poderá ser visualizada: a parede superior sendo o diafragma e a
parede inferior sendo a visualização da imagem em espelho coluna e o conteúdo sendo o líquido
existente na cavidade pleural.
Avaliação cardíaca

A janela cardíaca subxifoide foi a escolhida para a realização do exame FAST por ser facilmente
acessada. O transdutor deverá ser posicionado abaixo do apêndice xifoide, quase encostando no
abdome do paciente, e deverá ter seu marcador direcionado para a direita do paciente. Um
angulamento do transdutor em direção ao ombro esquerdo do paciente pode tornar a imagem mais
bem definida pois o fígado funciona como uma excelente janela acústica. O que caracteriza a janela
subxifoide é a presença do fígado a esquerda da tela e acima do coração com as quatro câmaras
cardíacas logo abaixo. O fígado aparece acima do coração por estar mais próximo ao transdutor.

Todo o saco pericárdico deverá ser observado, logo, a profundidade deverá ser ajustada.

A presença de derrame pericárdio será representada por um uma imagem anecóica dentro do saco
pericárdico. Nem sempre essa imagem será circunferencial. Caso haja dúvida sobre a presença ou não
do derrame pericárdico outras janelas cardíacas deverão ser obtidas.
Pneumotórax

É importante iniciar ressaltando que os pulmões sadios não conseguem ser visualizados pelo aparelho
de ultrassom devido ao ar existente no seu interior. As imagens transmitidas pelo ecógrafo são dos
artefatos provocados pelo ar dentro dos alvéolos pulmonares. O pulmão per se será visualizado apenas
em quadros patológicos.

A ecografia point of care se designa a estudar os artefatos produzidos pelos pulmões sadios como
também às imagens geradas pelos pulmões doentes.

O exame

Durante a avaliação ecográfica de uma ventilação normal, o deslizamento da pleura parietal sobre a
pleura visceral cria um padrão “fibrilante” que denota o movimento pleural captado pelo ultrassom.
Além desse padrão de movimento, no pulmão sadio também observam-se caudas de cometa durante
a inspiração. A cauda de cometa é um artefato representado por feixes verticais que saem da linha
pleural e que possuem pouca profundidade.

Os artefactos gerados pelo ar nos pulmões serão especificados no capítulo de ultrassonografia


pulmonar.

Na presença de um pneumotórax não há o deslizamento entre as pleuras, pois o ar existente entre


elas inibe o deslizamento pleural.
O paciente na posição supina fará com que o ar do pneumotórax se aloje na região supero-anterior
dos pulmões. Logo, o transdutor deverá ser colocado inicialmente na linha hemi-clavicular do tórax,
orientado na posição longitudinal. Os dois pulmões deverão ser avaliados neste exame por isso ao
gravar os vídeos ou imagens, os lados torácicos necessitam ser nomeados. Por padrão o marcador do
transdutor deve estar direcionado para a região cefálica do paciente.

As imagens de um pneumotórax poderão ser salvas de duas maneiras: através do modo-B (video) e do
modo-M (imagem estática).

MODO M

O modo M deve ser utilizado quando o aparelho de ultrassonografia salvar apenas fotos e não vídeos.
O transdutor deverá ser colocado firmemente na posição desejada, não podendo haver movimentação
da sonda para que o exame não seja um falso-positivo. Com o transdutor parado no local desejado
ativa-se o modo-M (normalmente há um botão escrito modo-M no teclado do aparelho).

Quando houver o deslizamento pleural o artefato padrão encontrado será o sinal da praia. Na ausência
do deslizamento pleural, o ar existente entre as pleuras será identificado através do artefato chamado
código de barras.
Avaliação da extensão do pneumotórax
Na avaliação da extensão do pneumotórax, busca-se o ponto pulmonar, local onde há o encontro do
deslizamento pleural e o não deslizamento pleural; ou seja, ponto onde não há o pneumotórax e onde
há o pneumotórax, respectivamente. Para tanto, diferentes locais do pulmão devem ser
investigados. Inicia-se na região da linha hemi-clavicular, avaliando-se a região supero-anterior do
pulmão, caso haja pneumotórax, coloca-se a sonda longituinalmente na linha hemi-axilar, na altura da
base pulmonar. Caso não haja pneumotórax nessa altura o transdutor deverá ser posicionado mais
cranialmente, até o encontro do pneumotórax. O ponto pulmonar tem uma especificidade de 100%
no diagnóstico de um pneumotórax.

DICAS PARA MELHORAR AS IMAGENS

• Para melhor visualização dos QSD e QSE: solicite ao paciente que respire fundo, assim o
diafragma desce, colocando os órgãos fora da área das costelas.

• Para avaliação da bexiga: coloque o transdutor o mais próximo possível da sínfise púbica,
angulando-o em direção aos pés do paciente, pois a bexiga é um órgão pélvico. Caso a sonda
vesical já tenha sido colocada e a avaliação da bexiga esteja difícil, pode-se fechar a sonda
vesical e aguardar até que a reposição volêmica encha a bexiga novamente.

Bibliografia

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