CASO CLINICO NUMERO 4

Femenina de 28 años de edad originaria y residente de Guadalajara

Jalisco
Motivo de consulta :
Pérdida de peso debilidad, artralgias

 PEPA: Inició hace aproximadamente 8 meses con dolores articulares
de grandes articulaciones, y pérdida progresiva de peso acompañada
de debilidad que traía como consecuencia disminución de la fuerza en
forma generalizada, además notó en las puntas de los dedos una
coloración azul y rojo .
A P NO P: Vive en casa con todos los servicios y vive con sus padres
y un perro y un gato tabaquismo y alcoholismo negativo cartilla de
vacunación completa .
A H F : Padre y Madre vivos en aparente buen estado de salud.
E. F. : TA 120/73 FR 20 X´ Temp. 37.4 Paciente con 40 kgs de peso
con aspecto de enferma crónica con palidez tegumentaria, se palpan
nódulos en ambas cadenas cervicales y en ambas axilas que miden .5
a un cm. Cardiopulmonar sin alteraciones aparentes, abdomen
excavado hígado se palpa un cm abajo del borde costal.
Genitales sin alteraciones , Exts extremadamente delgadas con dolor
en codos y rodillas con disminución de la fuerza en las cuatro
extremidades , camina con ayuda de un familiar en los los dedos de
las manos se palpa la piel endurecida y la falanges distales con
disminución de la temperatura y de color con tintes azul y rojo.-
TAC de tórax campos pulmonares adecuadamente neumatizados no
se aprecian lesiones focales nodulares ni infiltrados mediastino con
anchura normal . TAC de abdomen Glándula hepática con
dimensiones aumentadas sin evidencia de lesiones focales , Vesícula,.
árbol biliar, páncreas, bazo estómago y glándulas suprarrenales
normal.
Laboratorio: HB 10 ,
VCM 77,
Leucos y plaquetas normal,
Glucosa 93 mgs /dl,
Urea : 21 mg/ dl,
Creatinina 0.9 mg/dl,
Acido úrico 3 mg/dl,
Vel. de sedimentación globular : 46mm/hora,
Proteína C reactiva 10.3 mg/dl,
Factor reumatoide 8 UI/ ml,
Anticuerpos ANTI-DNA NATIVO NEGATIVO
ANTICUERPOS SM :NEGATIVO,
ANTIC UERPO RNPr: NEGATIVO,
ANTICUERPOS ANTI RNPn: POSITIVO 1:256,
ANTICUERPOS SSB NEGATIVO.

ANALISIS DEL CASO

JERARQUIZACIÓN: Fenómeno de Raynaud.(Me llama la atención,
para tomarlo como signo pivote pues me gustaría saber cuantas
enfermedades más comparten este fenómeno y así ir descartando)
Perdida de peso (automáticamente cuando
mencionan perdida de peso yo pienso en alguna neoplasia, pero dada
su edad y todos los síntomas que presenta me da la impresión de algo
autoinmune)
Artralgias: Esta muy joven para tener artralgias
incapacitantes por lo cual también llama la atención y se inclina más
por un desorden inmunológico
Anticuerpos anti RNPn: Con esta prueba me
orienta más a un diagnostico pero me gustaría saber por que
decidieron sacarle ese antígeno.

ORGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO: Sistema

inmunológico: pues a parte de que me están dando los anticuerpos, la
perdida de peso, la debilidad y sus artralgias en alguien tan joven no
es normal, y si ya descartamos cáncer por la misma edad el siguiente
sería el sistema inmune.

SIGNO PIVOTE: Para mi sería el fenómeno de Raynaud, pues la

perdida de peso es característica de muchísimas enfermedades y las
artralgias sí podrían ser pero tiene más peso el fenómeno de
Raynaud.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Poniendo como signo pivote el fenómeno de Raynaud me salió un
cuadro con las posibles etiologías del mismo, entendiendo que se le
llama fenómeno puesto a que es secundario a una enfermedad
sistémica que es cuando afecta la pared del vaso arterial modificando
su tono vascular. En el mismo articulo mencionaba que si era la
primera vez que se presentaba dicho fenómeno en un paciente
femenino hay que prestar más atención.

Lupus Eritematoso Sistémico: Siempre tenemos que descartar

lupus, a favor tenemos la Artritis, perdida de peso y que está dentro
del rango de edad establecido y las adenopatías, pero sabemos que
para hacer diagnostico de lupus se tiene que presentar por lo menos 4
criterios o más de los 11 y 2 inmunológicos si mal no recuerdo y los
anticuerpo SM y Anti DNA están negativos y aunque el Anti RNPn que
también salió que podría ser característico del Lupus no cumple con
los demás criterio para establecer diagnostico, por lo cual se descarta
el diagnostico de LES

Enfermedad mixta del tejido conectivo: También se le conoce como

conectivitis mixta. En esta enfermedad es muy característico la
aparición del fenómeno de Raynaud dice que si no presenta fenómeno
de Raynaud desde el principio del padecimiento, hay que sospechar
de que se trate de otra enfermedad, también dice que se acompaña de
edema de las manos (no menciona que este presente en esta
paciente), sinovitis (con los datos que da me imagino que sí lo tiene),
acroesclerosis (esclerodactilia)(si lo tiene) y miositis (por la
incapacidad de movimiento probablemente lo tenga aparte de su
sinovitis), afecta principalmente a las mujeres pero en otro rango de
edad normalmente dice que es en la cuarta década de la vida, no
presenta afectación cardiaca aunque dice que alrededor de 20%
puede presentarla entonces no es determinante que esté. En cuanto a
los laboratoriales los anticuerpo anti RNP son característicos de esta
enfermedad junto con otras pero principalmente marca que es esta,
aparte tiene factor reumatoide positivo que es otro factor para marcar
como positivo este diagnostico y una ligera anemia que también puede
acompañar a este diagnostico.

Síndrome de Sjögren: No creo que sea pues el Síndrome de Sjögren

primario tiene como característica principal resequedad en ojos y
boca, cosa que no refiere el caso, si presenta debilidad y dolor
articular y en fenómeno Raynaud pero no es algo que caracteriza a la
enfermedad además de que se da en mujeres de 40 a 50 años y a
pesar de que se este pensando en EMTC y no califica dentro del
rango de edad los síntomas de esa enfermedad sí son característicos
de lo que nos esta refiriendo nuestra paciente en cambio el síndrome
Sjögren las características principales no las tiene, por lo cual se
descarta. Además de que los anticuerpo SSB están negativos y estos
son características de esta enfermedad

Esclerodermia: Puede ser pues esta enfermedad hace que el tejido

conectivo se endurezca cosa que menciona el caso pero solo en los
dedos de las manos y esto menciona que es generalizado aparte que
el endurecimiento de la piel provoca que se haga más grueso y en el
caso no menciona aumento de , puede incluir el fenómeno de
Raynaud y también puede haber dolor en los músculos y en las
articulaciones cosa que también tiene nuestra paciente, esta
enfermedad se conoce como los síntomas de CREST de los cuales
solo tiene la F y la E, en los inmunológicos deben de estar presentar
los ANA QUE NO ESTAN Y anticuerpos anti Sm que están negativo,
Anti RNP que sí están positivos pero no es totalmente certero para
esclerodermia.

Polimiositis: Es más común en personas de edades más avanzadas

de aproximadamente 50 y 70 años y afecta más a las mujeres, pero el
caso de esta joven que tiene 28 años no encaja dentro del área
epidemiológica y tampoco en la clínica pues es una inflamación de
todos los músculos que se acompañan de dificultad para respirar,
debilidad en los músculos, dificultad para deglutir entre otros, por lo
cual lo descarto.

Dermatomiositis: También es una enfermedad del tejido conectivo

caracterizado por la inflamación de los músculos y de la piel debido a
que hubo rayos x y no se mostraron ninguna calcifaciones distróficas
en los músculos se inclina más la balanza para un negativo aparte de
que no esta presente un exantema característica que da el diagnostico
más probable de esta enfermedad a menos que no lo hayan
detectado.

Enfermedad de Buerger: También conocido como tromboangeítis

obliterante es caracterizada por la inflamación de pequeños vasos
sanguíneos que luego se estrechan o pueden ser bloqueados por
trombos, afecta mucho más a hombres de 20 a 40 años y no
menciona dolor articular sino que más característico dolor en las
manos y pies y una sensación de hormigueo, normalmente se asocia a
personas fumadoras y la paciente niega tabaquismo. No le hicieron
ninguna prueba para descartarlo por lo que me imagino ni siquiera la
pensaron pues para mostrar obstrucción de los vasos se solicitaría
una angiografía y los anticuerpo positivos ANTI RNP también se
asocian a esta enfermedad pero de una manera no muy significativa

Vasculitis: La vasculitis viene dada por la expresión de isquemia a los

tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar
fiebre (que no tiene), baja de peso (si esta presente) y compromiso de
l estado general, pero esto es muy vago pues no creo que tenga
alguna vasculitis presente ni de pequeño, mediano o grandes vasos,
pues aparte de su fenómeno de Raynaud no presenta otra afección
vascular según lo que tengo entendido.

Crioglobulinemia: Es la presencia de proteínas anormales en al

sangre, que se vuelven espesas a temperaturas frías, si acaso me
apareció porque esta relacionado con la artritis reumatoide y el LES
pero como no parece que sea ninguna de las dos queda descartado
aunque en su favor tiene el dolor articular y el fenómeno de Raynaud
aparte de la debilidad.

Artritis reumatoide: Es lo que primero se piensa por el dolor de las

articulaciones, sin embargo que sea tan intenso y no pueda mejorar es
cuando se empieza a dudar de este diagnostico pues un síntoma
característico es que en las mañana si hay dolor y rigidez pero una vez
que se “calientan” suele aliviarse la rigidez y el dolor y con esta
paciente no parece ceder, aparte que datos laboratoriales no coinciden
con lo que te pide la enfermedad para hacer diagnósticos como las
plaquetas, leucocitos y la proteína C reactiva que deberían estar
alterados y están normales.

Por lo que mi diagnostico viendo las enfermedades que abarcan el

fenómeno de Raynaud concluyo que es la Enfermedad Mixta del tejido
conectivo por ser la que tiene más signos y síntomas aparte de
laboratorios más congruentes con el caso.