REGISTRO INDIVIDUAL DE COLABORADOR EM ESTAÇÃO RADIOATIVA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
D. Nasctº: Nº. CPF:
Nível de Instrução:
Endereço:
Admissão: ______/_______/ 20_____ Demissão: ______/_______/ 20_____
Nome/Resp. pela Proteção Radiológica:
Endereço:
Período de Exposição Responsável
_____/_____/20____ à _____/_____/20____ _____________________________________

Funções Associadas / Riscos e data de Início e Termino com seus respectivos horários

2. DOSIMETRIA
Tipo de Dosimetria Utilizado:

REGISTRO MENSAL DE DOSIMETRIA REALIZADA

Data mês de Referencia Resultado Responsável
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
______/______/20____
Capacitação realizada: Data da Realização: _____/_____/20____
Responsável Técnico:
Exposições Anteriores de a Fonte de Radiação

Relatórios

LOCAL E DATA ASSINATURA

FICHA RX 001/REV. 0