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CAPÍTULO
Arritmias
7
Vitor Sérgio Kawabata
Herlon Saraiva Martins

OBJETIVOS dem estar no nível do NAV, os chamados bloqueios altos


(também denominados: supra-His, de baixo grau ou não-
■ Identificar arritmias potencialmente graves na emergência. avançados), ou podem estar no feixe de His, denominados
■ Classificar corretamente as bradiarritmias e taquiarritmias. bloqueios baixos (infra-His, de alto grau ou avançados). A di-
■ Identificar as situações com maior risco de morte e que ferença entre os dois níveis de bloqueio é o foco de escape que
necessitam de tratamento imediato. assume o comando da despolarização cardíaca: FC maior no
■ Indicar de forma correta a cardioversão elétrica e o marcapasso. bloqueio supra-His e menor no bloqueio infra-His.
■ Conhecer as indicações e formas de administração das principais Em geral:
drogas antiarrítmicas.
■ BAV de 1º grau e 2º grau – Mobitz I são os BAV não-avan-
çados, com melhor prognóstico, lesão mais “alta” no NAV,
PARTE I: BRADIARRITMIAS e com maior possibilidade da causa ser extrínseca.
■ BAV de 2º grau – Mobitz II, e BAV de 3º grau são, em ge-
ral, bloqueios avançados, lesão mais “baixa”, com acometi-
INTRODUÇÃO mento intrínseco do sistema de condução e prognóstico
de recuperação do ritmo ruim.
As bradicardias ou bradiarritmias são as alterações do
ritmo cardíaco com frequência cardíaca (FC) baixa. A bradi- ACHADOS CLÍNICOS
cardia pode ser absoluta (FC < 60 bpm em repouso) ou rela-
tiva (FC > 60 bpm), mas inadequada à situação clínica do pa- Em geral, há três formas principais de apresentação das
ciente, como um paciente com choque séptico, hipotenso e bradiarritmias:
FC = 70 bpm – nessa situação espera-se uma FC > 100 bpm.
Da mesma forma, deve-se lembrar que nem toda FC bai- ■ A arritmia determina os sintomas: assim, por exemplo,
xa é necessariamente patológica. Assim, pacientes com bom um BAV de 3º grau pode se manifestar com tonturas, sín-
preparo físico (atletas) podem ter FC de repouso da ordem de cope, confusão, atividades motoras espontâneas (pode si-
48-52 bpm, sem qualquer repercussão para o organismo. mular crise epiléptica), dor torácica, dispneia e mesmo
morte súbita.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA ■ A arritmia é secundária a uma outra doença: nesse caso, os
sintomas de bradiarritmia podem se sobrepor aos da
Todas as células do coração têm automatismo, ou seja, doença de base. Por exemplo, em um paciente que está no
capacidade de despolarizar espontaneamente e assumir o PS devido a IAM, os sintomas iniciais eram do IAM, mas
comando da despolarização cardíaca. Mas as células do sis- sintomas de baixo débito cardíaco podem se sobrepor.
tema de condução são as de maior automatismo (quanto Sempre que a bradicardia for secundária, a atenção do mé-
mais próximas do nó sinoatrial, maior o automatismo). dico deve ser voltada ao processo primário do paciente.
Desta forma, as células do nó sinoatrial (NSA) têm maior ■ Os sintomas não são da bradiarritmia: nesse caso, o pa-
automatismo que as do nó atrioventricular (NAV), que por ciente procura o PS com um determinado sintoma (exem-
sua vez têm maior automatismo que as células do sistema plo: lombalgia, cefaleia, lesão de pele etc.) e ao exame é de-
His-Purkinje. Por isso, quanto mais distante do NSA a le- tectado um pulso menor que 60 bpm. Nesse caso, uma PA
são, mais acentuada deverá ser a bradicardia, já que a des- normal (deitado e em ortostase) sem sintomas atribuíveis
polarização dos ventrículos ficará a cargo de células com à bradiarritmia não necessita de avaliação complementar
menor automatismo. no PS (exemplos: atletas, uso de betabloqueador).
Nas doenças que acometem o NSA, o comando do cora-
ção geralmente passa ao NAV, que tem as células de maior au- Por isso, é importante ver a PA e o pulso, tanto deitado
tomatismo. Os bloqueios do nó atrioventricular (BAV) po- quanto em pé. O exame físico deve incluir pulsos, ausculta
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cardíaca e pulmonar, exame neurológico sumário e busca ■ Geralmente não é patológica e pode ser secundária a cau-
de sinais periféricos de baixo fluxo (pele fria e úmida, live- sas extrínsecas ao sistema de condução (hipertensão in-
do, cianose). tracraniana, reflexo vagal, medicamentos).
Pacientes com queixas que possam ser cardiológicas
(dispneia, dor torácica, tontura, síncope) ou com alteração Raramente conseguimos identificar uma parada sinusal
de frequência cardíaca devem ser submetidos a ECG ime- (PS) ou bloqueio sinoatrial de 2º grau (BSA). Nas duas si-
diatamente. tuações, há o “desaparecimento” de ondas P em um perío-
do do ECG. No BSA de 2º grau Mobitz I, o intervalo entre
EXAMES LABORATORIAIS E IDENTIFICAÇÃO DA as ondas P (P-P) reduz-se progressivamente até faltar uma
BRADIARRITMIA onda P (Figura 2). No BSA de 2º grau Mobitz II, o interva-
lo P-P sem ondas P é múltiplo do P-P do restante do ECG
Se houver sinais ou sintomas de instabilidade, o pa- (ou seja 2, 3, 4 vezes maior) (Figura 3). Na PS, o intervalo
ciente deve ser levado para a sala de emergência e as P-P sem ondas P não tem correlação com o P-P constante
seguintes providências devem ser tomadas: do restante do ECG.

■ Monitorização: FC, PA, monitor cardíaco e oximetria. Bradicardia atrial


■ Cateter de oxigênio.
■ Acesso em veia calibrosa e exames gerais. Semelhante à bradicardia sinusal, mas com onda P com
orientação diferente da P sinusal. Muitas vezes o foco ectó-
Apesar de instável, o paciente não está em parada car- pico atrial é próximo ao nó sinusal, sendo difícil a diferen-
diorrespiratória e, sempre que possível, deve-se obter um ciação do ritmo sinusal no ECG.
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações para documen-
tação e análise posterior da arritmia, para então rapida- Bradicardia juncional
mente iniciar a terapêutica do paciente. Obviamente, um
ECG é obrigatório em pacientes estáveis. Ritmo originado no nó atrioventricular (NAV), sem
Além do ECG, outros exames poderão ser necessários, onda P ou com onda P retrógrada (após o QRS, com orien-
de acordo com o quadro clínico do paciente: eletrólitos, tação invertida – “de baixo para cima”). As células do NAV
função renal, perfil toxicológico, dosagem de antiarrítmi- são as de maior automatismo após o NSA, e com frequên-
cos e digoxina, marcadores de necrose do miocárdio, gaso- cia assumem o ritmo cardíaco nas disfunções do NSA.
metria etc.
Nesse momento, o emergencista deve avaliar o ECG e
tentar identificar a arritmia em questão, com especial aten- I aVR V1 V4
ção a: I I I I
I I
I I

■ Presença ou não da onda P, sua frequência e morfologia. II aVL V2 V5

I
■ Intervalo P-R. I
I
I
I
I
I I
■ Correlação entre ondas P e complexos QRS. III aVF V3 V6
■ Presença de bloqueio de ramo ou de divisões de ramos. I I I I
I I I I

Bradicardia sinusal II
I
I
■ Ritmo normal do coração, apenas FC mais baixa.
■ Há ondas P com orientação normal, originadas no nó si- Figura 2 – Bloqueio sinoatrial (BSA) de 2º grau – Mobitz I. O intervalo P-
noatrial (NSA). P vai decrescendo até o bloqueio de uma onda P.
■ A cada onda P, há um complexo QRS (Figura 1).
I aVR V1 V4

I aVR V1 V4 I I I I
I I I I I
I
I I
II aVL V2 V5

V5
I
II aVL V2
I I I
I I I I I
I I
I I I
III aVF V6
V3
III aVF V3 V6
I I I I
I I I
I I I I
I I I
II
II I
I I
I

*
Figura 3 – Bloqueio sinoatrial (BSA) de 2º grau – Mobitz II. O intervalo
Figura 1 – Bradicardia sinusal. P-P é fixo e o intervalo P-P do período bloqueado é múltiplo do inter-
* Cada complexo QRS é precedido de onda P de morfologia normal. valo normal.
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7 ■ ARRITMIAS 93

Bloqueio atrioventricular de 1º grau A

Nos bloqueios atrioventriculares (BAV) de 1º grau, a


cada onda P (sinusal ou não) corresponde um QRS, mas o
intervalo QRS está aumentado (> 0,20 segundo) (Figura 4
– A). Considerado um BAV “alto” e associado a disfunções
do NAV. Em geral, assim como a bradicardia sinusal, é re- B
versível e secundário a fatores extrínsecos do sistema de
condução.

Bloqueio atrioventricular de 2º grau


Nos BAVs de 2º grau, algumas ondas P são seguidas de C
QRS; outras, não. Há dois tipos de BAV de 2º grau com gra-
vidade e prognóstico diferentes:

■ BAV de 2º grau – Mobitz I: o intervalo P-R aumenta pro-


gressivamente, até que uma onda P não é conduzida. O pri-
meiro P-R após a falha de condução volta a ser mais estrei- D
to (Figura 4 – B e C). Também conhecido como fenômeno
de Wenckebach. Assim como o BAV de 1º grau, é um blo-
queio “alto”, no nível do NAV. Muitas vezes é reversível e re-
lacionado a fatores extrínsecos ao sistema de condução.
■ BAV de 2º grau – Mobitz II: muitas vezes confundido com
bloqueio 2:1 ou 3:1. O que define este bloqueio é se as on-
E
das P são ou não conduzidas, mas, quando conduzidas, o
P-R é constante (Figura 4 – D). O acometimento do siste-
ma de condução é mais “baixo”, no feixe de His. Em geral
associado a lesão irreversível, intrínseca ao sistema de con-
dução.
Figura 4 – Bloqueios AV de 1º, 2º e 3º graus. (A) BAV de 1º grau: cada
QRS é precedido de onda P, mas com intervalo P-R alargado (> 0,20 se-
Bloqueio atrioventricular de 3º grau gundo). (B) BAV de 2º grau – Mobitz I: alargamento progressivo do P-R
Conhecido também como bloqueio atrioventricular to- até o bloqueio de um QRS, após o qual o P-R volta ao tamanho original.
(C) BAV de 2º grau – Mobitz I – vide B. (D) BAV de 2º grau – Mobitz II: as
tal (BAVT). Como diz o próprio nome, há dissociação com-
ondas P conduzem ou não, mas quando conduzem o P-R é fixo – neste
pleta entre a despolarização atrial e ventricular (Figura 4 – caso, o BAV é 2:1. (E) BAV de 3º grau (BAVT) – não há correlação entre as
E). Assim como o BAV de 2º grau – Mobitz II, a lesão no ní- ondas P e os QRS.
vel do feixe de His (“baixa”) tende a ser intrínseca ao siste-
ma de condução, e o bloqueio pode ser irreversível.
As formas mais graves de BAV são denominadas blo- Tabela 1. Diagnóstico diferencial dos bloqueios AV
queio atrioventricular de grau avançado. Isso engloba o • Idiopático, degenerativo
BAV de 2º grau – Mobitz II e o BAVT.
• Doença isquêmica miocárdica
• Extensão de calcificação relacionada às valvas mitral e aórtica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Processos ablativos atrioventriculares
Além da identificação do tipo de bradicardia, é impor- • Medicações: digitais, ß-bloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio,
tante a pesquisa de eventuais causas para o quadro, princi- antiarrítmicos da classe III
palmente as causas reversíveis. Além disso, o emergencista • Infecções: endocardites, doença de Lyme, doença de Chagas
deve procurar saber se a bradicardia é secundária a uma ou- • Doenças inflamatórias: vasculites, miocardites
tra doença (exemplo, intoxicação digitálica). • Doenças infiltrativas: amiloidose, sarcoidose, carcinomas, hemocromatose
• Colagenoses: lúpus, esclerodermia, artrite reumatoide
Medicamentos • Trauma cirúrgico
• Doenças neuromusculares: distrofia muscular miotônica, distrofia de Erb
■ Betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio (vera-
• Anomalias congênitas: transposição corrigida dos grandes vasos da base
pamil, diltiazem), antiarrítmicos (amiodarona, propafeno-
• Condições associadas com bradicardias: condicionamento físico
na, mexiletine), antidepressivos tricíclicos.
exagerado (bradicardia sinusal), sono (bradicardia sinusal; pausa e BAV
■ Intoxicação digitálica: é o protótipo da bradiarritmia medi- 2o tipo I), apneia obstrutiva do sono (pausas; BAV), hipertensão
camentosa. Os digitálicos bloqueiam o sistema de condu- intracraniana, síndromes neuromediadas, hipotireoidismo
ção por efeito vagotônico e inibem bomba Na+/K+-ATPase.
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Portanto, os digitálicos não bloqueiam o sistema de condu- de forma temporária ou definitiva. Da mesma forma, qua-
ção de corações denervados, como os transplantados. dros de endocardite com abscesso de anel valvar podem
■ Teste da atropina: a partir do mecanismo de ação do digi- comprometer a condução elétrica.
tal, foi idealizado o teste de atropina, que é administrada
na dose de 0,04 mg/kg (máximo de 2 mg) IV; isso deve re- Doenças do sistema de condução
verter a bradiarritmia, ainda que temporariamente, em
pacientes intoxicados pelo digital (teste positivo), confir- Algumas doenças podem acometer primariamente o
mando o diagnóstico. Quando o teste é negativo, mesmo sistema de condução. Podem ser congênitas (BAVT congê-
com quadro típico de intoxicação, sugere presença de lesão nito) ou adquiridas – destas, as mais frequentes são a doen-
intrínseca associada do sistema de condução. ça de Chagas e a degeneração senil do sistema de condução,
■ O teste de atropina, mesmo aplicado a outras bradicardias também chamada de doença do nó sinusal (DNS). Nestas
medicamentosas, tem valor preditivo de prognóstico de duas doenças há acometimento multinível do sistema de
reversão da arritmia com a retirada do medicamento, e de condução, ou seja, é frequente o BAV associado a bloqueios
lesão associada do sistema de condução. de ramo ou bloqueios fasciculares. A DNS, ao contrário do
■ Antagonistas específicos, como o anticorpo monoclonal que o nome indica, pode afetar qualquer parte ou múltiplos
para digoxina e cálcio para os antagonistas dos canais de níveis do sistema de condução.
cálcio, podem ser utilizados para a reversão da bradicardia, Nestas doenças, o acometimento direto do sistema de
associados à retirada do fármaco responsável. condução torna o quadro irreversível, com necessidade de
marcapasso definitivo.
Distúrbios eletrolíticos
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Alterações eletrolíticas e do equilíbrio ácido-básico de-
vem ser descartadas como causas da bradicardia, principal- Bradicardias estáveis
mente em pacientes com disfunção renal ou em uso de fár-
macos que possam levar a estas alterações. Nos pacientes estáveis, não há necessidade de trata-
mento imediato para elevação da FC. Nesse caso, deve-se
Reflexo vagal analisar o ECG; se não houver BAV de grau avançado, é
possível reavaliar a necessidade de tratamento em unidade
A bradicardia pode ser desencadeada às vezes por refle- de emergência, monitorizar o paciente e solicitar avaliação
xo vagal ou aumento do tônus parassimpático. São arrit- de cardiologista, se necessário. Em caso de BAV de grau
mias benignas, em geral revertem espontaneamente e res- avançado no ECG, cogitar internação e passagem de eletro-
pondem muito bem à atropina. do de MP-TV.

Infarto/isquemia do miocárdio Bradicardias instáveis


A bradicardia sinusal é a arritmia mais frequente no Definidas por:
IAM, pelo reflexo vagal, geralmente sem qualquer repercus-
são. Os BAV associados ao IAM têm conotação diferente, ■ Choque, hipotensão ou má perfusão periférica.
conforme a parede acometida e o período do IAM: ■ Alteração do nível de consciência (ainda que transitória,
como síncope ou pré-síncope).
■ IAM de parede anterior: o BAV agudo significa acometi- ■ Dor precordial (angina).
mento de área muito extensa do miocárdio, com mortali- ■ Dispneia (insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar).
dade muito alta pela extensão do infarto e não pela bra-
diarritmia em si. Qualquer um dos critérios acima define instabilidade,
■ IAM inferior: o BAV ocorre, na fase aguda, por isquemia do desde que deva-se à arritmia. Assim, em um paciente com
sistema de condução. O NAV é irrigado pela coronária di- acidente vascular cerebral (AVC) evoluindo com hiperten-
reita 90% das vezes, e pela artéria circunflexa nos outros são intracraniana (HIC) e bradicardia, além da bradicardia
10%. Cerca de 90% destes BAV revertem espontaneamente ser secundária à HIC, a alteração de consciência é também
em até 15 dias, sem necessidade do marcapasso definitivo. secundária ao AVC, e não à arritmia (Algoritmo 1).
■ O BAV também pode ocorrer ao redor do 3º dia de infar- Se identificada uma bradicardia instável, o paciente
to; nestes casos, a etiologia é inflamatória (a não ser que deve ser encaminhado à sala de emergência para:
haja recidiva da dor e isquemia) e é secundária à necrose
miocárdica. Também indica excelente prognóstico com re- ■ Ser monitorizado: FC, PA, monitor cardíaco e oxímetro.
versão espontânea. ■ Receber cateter de oxigênio.
■ Obter acesso em veia calibrosa e colher exames gerais.
Cirurgia cardíaca e endocardite
A instabilidade do quadro requer tratamento imediato
Cirurgias cardíacas, principalmente as manipulações de na sala de emergência. As medidas a serem tomadas, na or-
valva aórtica e mitral, podem afetar o sistema de condução dem de preferência, são:
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7 ■ ARRITMIAS 95

1 Atropina: 0,5 a 1,0 mg IV a cada 3-5 minutos (dose má- Entretanto, a meia-vida da atropina é muito curta (4
xima de 0,03-0,04 mg/kg). minutos), com reversão apenas transitória da bradicardia
2 Marcapasso provisório transcutâneo (MP-TC). (exceto nos quadros vagais). Quadros de BAV de grau avan-
3 Dopamina: 5 a 20 µg/kg/min em infusão contínua. çado muitas vezes não respondem à atropina.
4 Adrenalina: 2 a 10 µg/min em infusão contínua (ou 0,2 a Assim, na maioria das vezes, o uso da atropina permite
1,0 µg/kg/min). ganhar tempo enquanto outras medidas para controle da
bradicardia são preparadas. Não confundir a atropina tera-
Uma vez estabilizada a FC com uma das medidas aci- pêutica com o teste de atropina citado anteriormente.
ma, observar o ECG; se houver um BAV de grau avançado,
pela maior probabilidade de irreversibilidade do quadro, Dopamina e adrenalina
programar a passagem de eletrodo de marcapasso provisó-
rio transvenoso (MP-TV). Na ausência de BAV de grau A dopamina estimula a frequência cardíaca através dos
avançado, manter a medida que controlou a FC, pesquisar receptores β1-adrenérgicos. Por isso, é necessário o uso do
e tratar possíveis causas da bradicardia. medicamento em doses mais altas (5 a 20 µg/kg/min).
A adrenalina tem efeito estimulante α e β-adrenérgicos.
Atropina Ela é mais potente que a dopamina para aumentar a FC e,
assim como a dopamina, eleva o consumo de oxigênio do
A atropina é o primeiro medicamento nos quadros ins- miocárdio, podendo piorar a isquemia do IAM.
táveis, pela disponibilidade, rapidez e facilidade na admi-
nistração, sem necessidade de preparo ou de diluições. Marcapasso provisório transcutâneo (MP-TC)
Pulsos elétricos são aplicados através de dois eletrodos
Algoritmo 1. Bradiarritmia (o paciente não está em parada cardíaca)*
colados na pele do tórax. A corrente aplicada (de 30 a 200
mA) atravessa o tórax despolarizando o miocárdio e todas
as estruturas musculares no caminho, levando à contração
Bradicardia involuntária da musculatura torácica com dor e desconfor-
• Lenta (FC < 60 bpm) to acentuados, sendo necessária sedação. Os modernos des-
ou
• Inadequada para a condição clínica
fibriladores já incluem o MP-TC.
Para evitar esse desconforto, pode-se indicar a sedação
com midazolan (3 a 5 mg IV) ou fentanil (2 µg/kg IV). Es-
sas doses podem ser repetidas conforme a necessidade, em-
• Manter vias aéreas patentes bora haja a possibilidade de depressão respiratória.
• Oxigênio suplementar
• Monitorização: PA, oximetria e monitor cardíaco ■ Instalação dos eletrodos: eles já vêm prontos (autoadesi-
• Acesso venoso
vos, com gel condutor). A aplicação é muito simples e rá-
pida, mas exige atenção, já que a posição das pás não pode
ser invertida. A posição habitual e que oferece menor re-
A perfusão periférica está adequada? (Estado mental agudamente sistência à passagem da corrente (impedância) é a fren-
alterado, dor torácica, hipotensão ou sinais de choque.) te/trás do coração, mas outras posições como ester-
no/ápex são aceitáveis se o paciente não puder ser virado.
Sim Não
■ Controlar os três parâmetros da estimulação:
– Frequência de disparo: em geral, 70 a 80 bpm.
– Energia aplicada (30 a 200 mA): em geral, inicia-se
com 20 a 30 mA e aumenta-se gradualmente a energia,
Observe e continue
monitorizando
• Prepare o marcapasso transcutâneo até que a cada disparo do MP-TC corresponda um
(sem retardo no BAVt ou BAV de 2o complexo QRS (Figura 5), com pulso palpável. O pul-
grau – Mobitz II)
• Considere atropina (0,5 mg de 3-3
so deve ser palpado nas artérias femorais pela interfe-
minutos; máximo 3,0 mg) rência das contrações musculares induzidas pelo MP-
• Considere epinefrina (2 a 10 µg/min) TC na palpação dos pulsos carotídeos.
ou dopamina (2 a 10 µg/kg/min) – O menor nível de energia que conduza todos os pul-
sos do MP é denominado limiar de estimulação.
– Deve-se manter um nível de energia acima do limiar
• Prepare o marcapasso transvenoso
para que o paciente não perca abruptamente o co-
• Tratar causas contribuintes** mando do MP-TC.
– Modo de estimulação (em demanda ou fixo): no modo
de demanda, o estímulo é disparado apenas quando a
* Baseado nas recomendações das novas diretrizes do Suporte Avançado de Vida FC estiver abaixo da frequência do MP-TC, evitando
2005 (http://www.circulation.org e http://www.aha.org).
estimulações desnecessárias e a possibilidade do MP-
** Lembrar dos fatores contribuintes: 6H e 5T.
TC de aplicar o estímulo elétrico sobre uma onda T de
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96 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

9 05 : 21 :32 HR 41 LEAD 11 AUTOGAIN DELAYED


1

I I I I I I I I

1. BAV 2º grau – Mobitz II Ondas P

2. MPP com energia 90 mA – condução intermitente Espículas do MPP

C 99 05 : 17 : 39 HR 67 LEAD 11 AUTOGAIN DELAYED DEMAND 70 PPM 0 mA


2

Sem QRSP QRSP

3. MPP com energia 100 mA – condução 1:1


Figura 5 – Traçados de ECG da instalação
LEAD 11 AUTOGAIN DELAYED DEMAND 70 PPM 100 mA
de marcapasso transcutâneo (MP-TC).
3 1 - BAV de 2º grau – Mobitz II; 2 - condu-
ção intermitente do MP-TC com energia
de 90 mA – notar a diferença das espícu-
las com e sem o QRS; 3 - condução 1:1
após aumento da energia para 100 mA.

batimento espontâneo do paciente, com consequente ventrículo direito, de preferência próximo à sua ponta, na
arritmia ventricular; no modo fixo, o aparelho dispara parede inferior, fazendo ângulo de aproximadamente 30°
independentemente da FC ou dos batimentos espontâ- com o plano horizontal (Figura 6).
neos do paciente e somente é utilizado em situações de A energia com que se mantém a estimulação nunca
transporte ou quando o paciente está muito agitado (si- deve ser menor do que três vezes a do limiar, porque na re-
tuações em que o MP-TC pode interpretar oscilações ou gião em que o eletrodo encontra-se impactado ocorre uma
interferências musculares como batimentos cardíacos). reação inflamatória, o que irá dificultar a condução do estí-
mulo após alguns dias de utilização do método. O mar-
Desvantagens do marcapasso transcutâneo (MP-TC): capasso provisório pode ser passado também sem o auxílio
da radioscopia com o eletrocardiograma, porém este proce-
■ Exige algum nível de sedação contínua.
■ Causa desconforto ao paciente.
■ Pode ser ineficaz em até 30 a 40% dos pacientes (por ser
incapaz de capturar o ritmo cardíaco, ou por intolerância
do paciente).
■ Após algumas horas da sua utilização, nota-se que sua efi-
cácia vai diminuindo, devendo-se optar por outro meio
de estimulação.
■ Deve ser utilizado apenas como ponte até a instalação de
outro método de estimulação.

Marcapasso provisório transvenoso (MP-TV)


A sua instalação é mais trabalhosa, depende de expe-
riência do médico e está sujeita a complicações, quando
comparada à do MP-TC, pois depende de acesso venoso
central; o melhor local para a realização deste procedimen-
to é a sala de hemodinâmica, onde, através de radioscopia,
pode-se ver o local de impactação do eletrodo, que é intro-
duzido através de uma veia calibrosa obtida por punção ou
dissecção.
O acesso venoso pelo qual é mais fácil a locação do ele-
trodo é o jugular posterior direito. Através de movimentos Figura 6 – Posição ideal do eletrodo de marcapasso transvenoso (MP-
de rotação e de tentativa e erro, o eletrodo deve passar a val- TV). Na parede inferior do VD, próximo à ponta, formando um ângulo
va tricúspide e ser introduzido até encostar na parede do de 30º em relação ao plano horizontal.
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7 ■ ARRITMIAS 97

dimento torna-se mais difícil. A introdução do eletrodo é Uma vez instalado, o MP-TV necessita de cuidados,
feita da mesma forma, mas sem a orientação visual. Conec- principalmente nas primeiras 48 horas. O paciente deve ser
ta-se o eletrodo na derivação “V” do ECG, monitorizando o mantido monitorizado para imediata identificação de qual-
paciente nesta derivação. Desta forma, o traçado mostra quer perda de comando do MP-TV. O eletrodo, por ser cor-
como a ponta do eletrodo “vê” a onda P e o QRS. Deve-se po estranho, induz uma reação inflamatória no local de im-
prestar atenção às alterações eletrocardiográficas que vão pactação. O edema e o infiltrado celular dificultam a
ocorrendo enquanto o eletrodo é introduzido (Figura 7). condução elétrica, elevando progressivamente a energia mí-
Com base nesses traçados pode-se inferir quando a posição nima necessária para a despolarização cardíaca (limiar de
do eletrodo está adequada, passando a testar o limiar de captura). A amplitude da elevação do limiar é individual,
captura. mas 70% do limiar máximo a ser atingido ocorre nas pri-
meiras 48 horas; e o limiar máximo, após 7 dias de instala-
ção do eletrodo. Após uma semana, a inflamação começa a
regredir com consequente melhora do limiar. Existe o risco
Veia cava superior: a ponta do do MP-TV perder o comando do coração se o limiar su-
eletrodo “vê” os vetores do P e plantar a energia aplicada pelo gerador, com graves conse-
QRS negativos. quências.
Nas primeiras 48 horas recomenda-se medir o limiar a
cada 12 horas, mantendo o gerador com energia 3 a 5 vezes
Átrio direito alto: a onda P fica acima do limiar, do 3o ao 7o dias, a recomendação é de uma
muito grande dentro do átrio, medida diária e energia de 2 a 3 vezes acima do limiar.
permanecendo negativa. O As grandes vantagens deste método de estimulação em
QRS continua pequeno.
relação ao MP-TC são o maior conforto do paciente, que
pode movimentar-se livremente, já que o gerador de pulsos
tem tamanho reduzido, a ausência de dor e a possibilidade
Átrio direito médio: a onda P, de ser mantido por até quinze dias. Suas maiores desvanta-
ainda grande, fica bifásica. gens são a necessidade de profissional habilitado para sua
passagem, riscos de infecção, complicações durante a passa-
gem (hemotórax, pneumotórax, punção arterial com he-
matomas), arritmias e perfurações de vasos ou de câmaras
cardíacas.
Átrio direito baixo: a onda P
continua grande e fica
positiva. Glucagon
O uso do glucagon é associado com melhora da fre-
quência cardíaca e dos sinais e sintomas relacionados às
Veia cava inferior: a onda P
bradicardias. É indicado principalmente nas bradicardias
volta a ficar pequena, porém,
positiva. O QRS continua causadas por medicação, em particular betabloqueadores e
pequeno. bloqueadores dos canais de cálcio.

Ventrículo direito: a P volta a PARTE II: TAQUICARDIAS


ficar pequena, positiva, e o QRS
aparece muito grande.

INTRODUÇÃO

Parede do ventrículo direito: As taquicardias ou taquiarritmias são as alterações de


o QRS continua grande, ritmo cardíaco caracterizadas por frequência cardíaca (FC)
aparece um supra ou alta, sendo que na presença de atividade elétrica taquicárdi-
infradesnivelo de segmento ST. ca em um paciente sem pulso, temos uma parada cardiorres-
piratória.
Artéria pulmonar: o QRS volta
Há muitos tipos de taquicardias, cada uma com suas
a ficar pequeno, sem aumento particularidades. Serão enfatizadas aquelas mais frequentes
da P, que ocorreria se o cateter no PS.
voltasse para o átrio.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Figura 7 –Traçados de ECG durante passagem de eletrodo de MP.
* Sequência da passagem de eletrodo de MP-TV: na primeira coluna, a
O mecanismo da taquicardia auxilia na decisão do tipo
posição da ponta do eletrodo nas câmaras cardíacas; na segunda coluna, de tratamento. São dois os principais mecanismos das ta-
o traçado de ECG; e, na terceira coluna, a descrição do traçado obtido. quicardias:
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98 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

■ Automatismo: um grupo de células miocárdicas tem o au- ■ Avaliar nível de consciência e perfusão periférica.
tomatismo aumentado, assumindo o comando da despo- ■ Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas ou não, sopros, B3, B4,
larização cardíaca com frequência cardíaca acelerada. O bulhas abafadas.
aumento do automatismo pode ser secundário a altera- ■ Pulmonar: estertores crepitantes.
ções autonômicas, eletrolíticas ou farmacológicas. ■ Outros: palpar tireoide, procurar locais de picada de agu-
– Neste caso, a cardioversão elétrica ou as drogas de cur- lha etc.
ta duração como a adenosina são de pouca valia, já que
passado o efeito do procedimento o mesmo grupo de Exames complementares
células volta a assumir o ritmo cardíaco.
■ Reentrada: existe um circuito que permite a circulação do Pacientes que se apresentam com sinais ou sintomas de
estímulo cardíaco, com pelo menos duas vias. Na presença instabilidade devem ser levados à sala de emergência e de-
de dupla via de condução, em geral, a via mais rápida tem vem ser providenciados: monitorização, oxímetro e oxigê-
período refratário maior e a mais lenta tem período refra- nio suplementar, acesso venoso e coleta de exames labora-
tário menor. Em situação normal, as duas vias despolari- toriais (hemograma, eletrólitos, função renal, marcadores
zam em paralelo, e o estímulo da via lenta encontra as fi- de necrose miocárdica). Durante a estabilização, um ECG
bras em período refratário, já despolarizadas pela via de 12 derivações é fortemente recomendado.
rápida. Mas, na presença de um estímulo precoce, a via rá- Os critérios de instabilidade são (desde que atribuíveis
pida pode estar em período refratário; o estímulo segue à arritmia):
então pela via lenta e pode retornar pela via rápida quan-
do esta estiver repolarizada, e reentrar novamente pela via ■ Choque, hipotensão, má perfusão.
lenta. Dessa forma, temos um ciclo repetitivo, e a cada ci- ■ Alteração do nível de consciência (ainda que transitória,
clo pode ocorrer a estimulação do miocárdio levando à ta- como síncope ou pré-síncope).
quicardia. Para que a reentrada continue ocorrendo, é ne- ■ Dor precordial (anginosa).
cessário um sincronismo perfeito, e qualquer fator que ■ Dispneia (insuficiência cardíaca, congestão ou edema agu-
altere a velocidade de condução ou o período refratário do de pulmão).
das vias pode interrompê-lo.
Pacientes com taquicardias estáveis devem ser imedia-
ACHADOS CLÍNICOS tamente submetidos ao ECG de 12 derivações.
Outros exames complementares irão depender do qua-
Os pacientes procuram o PS por vários motivos, desde dro clínico e da arritmia em questão. Por exemplo, o ECG
queixas inespecíficas (tonturas, mal-estar, angústia) até pode mostrar uma taquicardia sinusal e o quadro clínico in-
queixas mais sugestivas de alguma doença cardíaca (sínco- dicar apenas um transtorno da ansiedade. Por outro lado, o
pe, dispneia, dor torácica, palpitação, hipotensão). paciente pode também ter a mesma taquicardia sinusal, mas
Anamnese: ele tem sinais/sintomas sugestivos de embolia pulmonar.
Por isso, vários exames poderão ser úteis, mas depende-
■ Pacientes instáveis devem ser levados à sala de emergência rão do quadro clínico e do diagnóstico da taquicardia.
e estabilizados; história e exame físico devem ser feitos
concomitantemente à estabilização clínica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■ História de qualquer doença prévia:
– Cardíaca: arritmia, doença coronariana, hipertensão, O diagnóstico diferencial envolve dois aspectos:
valvopatia, revascularização prévia, insuficiência car-
díaca, aneurisma, doença congênita etc. Enfatizar arrit- ■ Situações clínicas que cursam com taquiarritmia, embora
mia prévia (quando, qual, tratamento instituído). a frequência cardíaca elevada apenas esteja acompanhan-
– Pulmonar: hipertensão pulmonar, doença restritiva ou do uma doença de base, como embolia pulmonar, hemor-
obstrutiva, embolia pulmonar etc. ragia digestiva, hipovolemia, feocromocitoma, hipertireoi-
– Outras: doença tireoidiana, vascular periférica, neuro- dismo, síndrome do pânico, uso de drogas ilícitas, sepse,
lógica etc. hipoxemia etc. São situações que podem aumentar a FC
■ Uso de quaisquer medicações: antiarrítmicos, vasocons- secundariamente e, nesses casos, o foco principal do trata-
tritores, anti-hipertensivos, quimioterápicos, antiangino- mento é corrigir o fator desencadeante.
sos, antidepressivos etc. ■ Situações que podem levar a taquiarritmias: hipocalemia,
■ Uso de drogas ilícitas, especialmente cocaína e derivados. hipomagnesemia, uso de antiarrítmicos, isquemia do mio-
■ Ocorrência de dispneia, dor torácica, períodos de confu- cárdio, insuficiência cardíaca, valvopatias, doenças cardía-
são, síncope ou pré-síncope, tontura. cas congênitas etc.

Exame físico: TRATAMENTO


■ Pressão arterial (PA) nos dois membros, se possível, em O passo primordial é estabelecer se a arritmia é estável
ortostase e em pé. ou instável, fundamental na determinação da abordagem
■ Palpar pulsos e ver simetria, amplitude e regularidade. terapêutica. Se o quadro for instável, passar imediatamente
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7 ■ ARRITMIAS 99

ao tratamento do paciente, deixando a identificação da ar- versor elétrico, que despolariza todo o miocárdio, permitin-
ritmia para depois (Algoritmo 2). do que as células de maior automatismo, as do nó sinusal
(NSA), reassumam o ritmo cardíaco. Menos eficaz nas ar-
Tratamento das taquicardias com instabilidade ritmias por automatismo, em que as células de automatis-
mo exacerbado voltam a assumir o ritmo logo após a CVE.
As taquiarritmias instáveis, independente do tipo, devem A CVE diferencia-se da desfibrilação pelo sincronismo
ser revertidas da forma mais rápida possível, com cardiover- do choque com os complexos QRS do paciente. Esse sincro-
são elétrica sincronizada (CVE). Durante o preparo para o nismo tem duas finalidades:
procedimento, é possível tentar alguma medida rápida e de
efeito transitório, como a manobra vagal e a adenosina para ■ Evitar o fenômeno R sobre T: quando o choque é aplicado
as TSV, embora nada deva retardar a CVE (Algoritmo 3). sobre a onda T, parte das fibras ventriculares está repolari-
O procedimento consiste em uma corrente elétrica zada e parte não está, permitindo a ocorrência da fibrila-
contínua aplicada sobre o tórax, através das pás do cardio- ção ventricular.

Algoritmo 2. Taquicardia com pulso*

Taquicardia com pulso

• Estabilização clínica: ABC primário e secundário


• Monitorização: PA, ritmo, oximetria e O2 s/n

Há instabilidade (confusão, Sim


Em todos os momentos: Imediata CVE sincronizada
hipotensão, dor torácica, dispneia)?
• Garanta vias aéreas e acesso IV
• Considere CVE
Não
• Trate causas reversíveis (6H e 5T)

• Acesso venoso e coleta de exames Algoritmo 3


• Obter ECG de 12 derivações

QRS estreito (< 0,12 seg) Avaliar duração do QRS QRS > 0,12 seg

Algoritmo 4 Avaliar o ritmo

Quatro possibilidades Irregular Regular

A) FA com condução aberrante TSV com aberração


TV ou ritmo incerto
- Algoritmo 4 de condução
B) TV polimórfica recorrente
- Consulta com especialista
C) Torsades de pointes: dar
magnésio IV: 1 a 2 g
5 a 60 minutos • Algoritmo 4 • Amiodarona:
D) FA com pré-excitação (WPW) • Adenosina - 150 mg IV em 10 min e repetido s/n
- Máximo: 2,2 g em 24 h
• Prepare para CVE sincronizada
* Baseado no Suporte Avançado de Vida 2005: http://www.circulation.org e http://www.aha.org.
(Algoritmo 3)
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100 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

■ Aumentar a eficácia da CVE: o melhor momento para des- rápido, raramente causa broncoespasmo, não é depres-
polarizar o miocárdio é quando a maior parte dele (os sor cardiovascular, mas causa hipotensão.
ventrículos) está se despolarizando espontaneamente. ■ Etomidato (ampolas de 10 mL com 2 mg/mL):
– Pré-medicar com 100 µg (2 mL) IV de fentanil.
Sedação – Após 2 minutos, infundir o etomidato na dose de 20
mg IV em bolus.
A mesma corrente que despolariza o miocárdio despo- – Hipnótico, não analgésico e não amnésico, por isso é
lariza toda a musculatura esquelética torácica em seu traje- necessário o uso do fentanil.
to, causando dor e desconforto ao paciente, sendo necessá- – Etomidato tem efeito muito rápido, não causa bron-
ria a sedação. Para isso, são alternativas: coespasmo ou depressão cardiovascular.
– Pode desencadear mioclonias que são parcialmente an-
■ Propofol (ampolas a 1%; 1 mL = 10 mg e ampolas a 2%; 1 tagonizadas pelo uso concomitante do fentanil.
mL = 20 mg): ■ Midazolam (ampolas de 3 mL com 5 mg/mL):
– 30 a 50 mg IV em bolus. – 3 a 5 mg em bolus, pode-se repetir até sedação adequa-
– Em alguns pacientes, pode ser necessário repetir o bo- da.
lus até doses de 200 mg. – Hipnótico, causa amnésia, mas não é analgésico.
– Hipnótico, não analgésico, mas amnésico. Efeito muito – Não causa broncoespasmo ou depressão cardiovascular.

Algoritmo 3. Cardioversão sincronizada*

Taquicardia (sinais e sintomas sérios relacionados com a taquicardia)

• Se a frequência ventricular for > 150 bpm, prepare-se para cardioversão imediata.
• Pode-se fazer um rápido teste medicamentoso baseado nas arritmias específicas.
• Geralmente não é necessária a cardioversão imediata se a FC for ≤ 150 bpm.

Tenha disponível à beira do leito:


• Monitor de saturação de oxigênio
• Equipamento de aspiração
• Via IV
• Equipamento de intubação

Faça pré-medicação sempre que possível**

• TPSV • FA
• TV monomórfica
• Flutter • TV polimórfica

Dose de energia monofásica Dose de energia monofásica Dose de energia monofásica


escalonada (ou equivalente de energia escalonada (ou equivalente de energia escalonada (ou equivalente de energia
bifásica) de 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J bifásica) de 200 J, 300 J, 360 J bifásica) de 100 J, 200 J, 300 J, 360 J

Observações importantes:
1. Fique atento para a possível necessidade de ressincronizar o equipamento após cada cardioversão.
2. Se houver demora na sincronização e o quadro clínico for crítico, aplique choque não-sincronizado imediatamente.
3. A TPSV e o flutter atrial geralmente respondem a baixos níveis de energia. Inicie com 50 J.

* Baseado nas recomendações do American College of Cardiology/American Heart Association – 2005 – http://www.acc.org.
** Esquemas efetivos têm incluído um sedativo (midazolam) com ou sem um agente analgésico (fentanil ou morfina). Outra excelente opção é o propofol.
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7 ■ ARRITMIAS 101

– Indução rápida, mas tem efeito prolongado (até 4 ho- ter sido projetado para tais níveis de energia, podendo
ras), parcialmente revertido pelo flumazenil. fundir-se. Da mesma forma, a energia concentrada fluindo
pelo eletrodo em um pequeno ponto do coração pode
Técnica da cardioversão causar lesão cardíaca com posterior perda de comando do
marcapasso.
O sucesso do choque na reversão depende da chamada ■ Em pacientes em que o posicionamento esterno/ápice não
corrente efetiva, ou seja, da corrente elétrica que efetiva- é possível, pode ser utilizado um posicionamento de pás
mente passa pelo miocárdio. Esta corrente varia inversa- cuja linha seja perpendicular à original, com a pá esterno à
mente com a impedância, ou resistência elétrica, do pa- direita da borda inferior do esterno e a pá ápice subclavi-
ciente. Uma técnica de cardioversão elétrica inadequada cular E. Outro posicionamento possível é o frente/trás do
pode elevar a impedância, comprometendo a eficiência do coração com o paciente em decúbito lateral D.
procedimento. Por isso, alguns cuidados são necessários: ■ Uma pressão de 13 kg deve ser aplicada sobre as pás (o
peso do tronco apoiado sobre o paciente). A pressão me-
■ Equipamento para intubação e atendimento de parada lhora o contato das pás com a pele, comprime a gordura
cardiorrespiratória (PCR) devem estar prontamente dis- do subcutâneo e retira o ar dos pulmões, diminuindo sig-
poníveis. nificativamente a impedância do paciente.
■ Próteses dentárias móveis devem ser retiradas. ■ As pás devem ser carregadas com a energia determinada,
■ Monitorização, oxigênio e acesso venoso calibroso devem sempre aplicando pressão nas pás.
ser providenciados. ■ Nenhum integrante da equipe deve estar encostado no pa-
■ Deve-se proceder a tricotomia e a limpeza de pele se forem ciente ou na maca do paciente. Deve-se avisar em voz alta
necessárias para remoção de gordura e substâncias que a eminência do choque.
atrapalham a condução elétrica. ■ Deve-se aguardar o aviso do cardioversor de carga com-
■ Gel ou interface condutora nas pás do cardioversor devem pleta, aplicar os botões de disparo simultaneamente, e
ser aplicados. mantê-los pressionados até que o choque seja aplicado –
■ O choque deve ser sincronizado e o sincronismo, confir- lembrar que o choque é sincronizado e só será aplicado no
mado: os cardioversores marcam no traçado do ECG, o próximo QRS.
que o programa do aparelho reconhece como sendo o ■ Após o choque, deve-se confirmar a reversão da arritmia. O
QRS. Em aparelhos de algoritmo de reconhecimento anti- emergencista deve estar preparado para a ínfima possibili-
gos, a onda T pode ser confundida com o QRS. Deve-se dade de FV pós-CVE para aplicar o contrachoque imedia-
mudar a derivação ou a posição dos eletrodos, até que o to de 200 J não-sincronizado. Em caso de insucesso na
aparelho reconheça corretamente o QRS. Em muitos apa- CVE, novo choque é possível, com energia mais elevada.
relhos, em caso de necessidade de novo choque, é necessá- ■ Após a CVE, deve-se observar o paciente e dar suporte
rio ressincronizar o choque; o sincronismo pode desligar ventilatório e hemodinâmico, se necessário, até a comple-
automaticamente após o 1o choque, pela pequena possibi- ta reversão da anestesia.
lidade do paciente sair em FV. ■ Deve-se cogitar uso de antiarrítmico para evitar a recidiva
■ O paciente deve ser sedado com um dos esquemas propos- da arritmia.
tos acima. Um bom parâmetro para verificar se o nível de
sedação é adequado é a perda do reflexo ciliar. Cardioversor elétrico bifásico
■ As pás devem ser apoiadas sobre o tórax do paciente. A pá
esterno à direita do esterno (não colocar em cima do ester- O choque de onda bifásica consiste em uma corrente
no, pois o osso atrapalha a condução elétrica), sob a claví- contínua com inversão da polaridade das pás entre a
cula D; e a pá ápice junto ao apex cordis, sobre a linha axi- metade e a transição do 2º e 3º terço do choque. É mais efi-
lar anterior E. caz que a onda monofásica de mesma energia, ou capaz de
■ A energia do choque deve ser selecionada: obter a mesma eficácia usando menores níveis de energia,
– Na maioria dos casos, a energia inicial é 100 J no cardio- tanto na fibrilação ventricular, como na atrial. Pouco estu-
versor monofásico (ou dose equivalente do bifásico). dada em outras arritmias é a onda de choque padrão nos
– Na TPSV e flutter, pode-se iniciar com 50 J. desfibriladores implantáveis por associar a alta efetividade
– Na FA e na TV polimórfica, há autorização para iniciar com baixo consumo de energia. Na FV, usar o nível de ener-
com 200 J. gia preconizado pelo fabricante:
– Em casos de insucesso, novos choques com escalona-
mento de energia de 200-300-360 J podem ser aplicados. ■ Philips/Agilent – Heartstart XL®: 150–150–150 J.
■ Em pacientes portadores de marcapasso definitivo, deve-se ■ Zoll – M Series®: 120–120–120 J ou 120–150–200 J.
traçar uma linha imaginária entre o gerador e a extremi- ■ Medtronic/Physiocontrol – Lifepak 12®: 200–300–360 J
dade do eletrodo na ponta do VD – se a linha tiver uma di- (como o monofásico).
reção semelhante à linha traçada entre as pás do cardiover-
sor, cogitar outro posicionamento para as pás do Nas demais arritmias, pela pequena quantidade de estu-
desfibrilador. O gerador é blindado e geralmente resisten- dos, não está estabelecido ainda o quanto de energia devemos
te a choques de até 300 J, mas o eletrodo passa a ser o ca- utilizar na CVE, mas a mesma eficácia que a do cardioversor
minho de menor resistência à passagem da corrente, sem monofásico pode ser obtida com apenas metade a dois terços
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102 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

da energia. Outra abordagem possível seria a de usar os mes- ■ TV polimórfica: precisa de maior nível de energia na CVE
mos níveis de energia do monofásico, tendo em vista que a (iniciar com 200 J) e, algumas vezes, não se consegue o
onda monofásica não é mais deletéria que a bifásica. sincronismo do choque pela variabilidade do RR. Nesses
casos, é aceitável a cardioversão não-sincronizada.
Indicações, contraindicações e efeitos adversos da ■ Em pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica,
cardioversão entretanto, o choque inicial deve ser com energia de 200 J,
seguido de outro com energia de 300 J e os seguintes com
Indicações 360 J, caso o primeiro choque não tenha sido bem-suce-
dido. Recorrência de arritmia sugere a necessidade de in-
CVE imediata é indicada para qualquer arritmia poten- tervenção farmacológica e/ou eletrofisiológica em associ-
cialmente responsiva a este método, como FA, flutter atrial, ação, se necessário com repetidas CVEs.
taquicardia supraventricular sustentada não responsiva a
adenosina e taquicardia ventricular (TV). A CVE urgente Contraindicações
ou eletiva é indicada para FA, flutter atrial, TPSV e TV
quando a cardioversão química falhou ou como forma ini- A CVE tem contraindicação relativa em certas cir-
cial de terapêutica. Como norma, qualquer taquicardia que cunstâncias, por exemplo:
produza hipotensão, insuficiência cardíaca ou angina que
não responda prontamente ao tratamento com medicação ■ Intoxicação digitálica: o nível terapêutico de digoxina
deve ser terminada eletricamente. não é contraindicação para cardioversão. Se a intoxicação
Fibrilação atrial é a arritmia que mais comumente re- digitálica for conhecida ou suspeitada, a cardioversão ele-
quer CVE em adultos e, com frequência, necessita de tiva para FA ou flutter atrial deve ser evitada.
descargas elétricas de pelo menos 100 J, podendo inclusive ■ Taquicardias repetitivas de curta duração: estes distúrbios
ser iniciada já com 200 J, e com raros casos sendo não devem ser tratados com CVE, porque sua recorrência
necessários 360 J para reversão com sucesso (no bifásico, é demonstra uma alteração estrutural requerendo manipu-
razoável iniciar com 100 a 120 Joules). Sempre que possível, lação farmacológica.
os pacientes com FA ou flutter atrial com duração igual ou ■ Taquicardia atrial multifocal ou outras arritmias au-
superior a 2 dias, ou de início indeterminado, devem ser tomáticas.
submetidos a anticoagulação plena (com varfarina para ■ Hipertireoidismo: os pacientes devem estar funcional-
manter o RNI entre 2 e 3 ou com heparina de baixo peso mente eutireoidianos antes da CVE eletiva, para limitar as
molecular subcutânea), por pelo menos 3 semanas antes da possibilidades de recorrência.
cardioversão eletiva, e deve ser continuada por pelo menos
mais 3 semanas após a cardioversão. A utilização do ecocar- Efeitos adversos
diograma transesofágico é de grande utilidade para identi-
ficação de trombos intracavitários, podendo ser adotado A CVE raramente produz efeitos adversos. Pausas sinu-
como opção à anticoagulação nos pacientes com fibrilação sais e atriais, ritmo juncional ou batimentos ectópicos ven-
atrial há mais de 2 dias, com bons resultados. Anticoagu- triculares podem ocorrer transitoriamente após a restau-
lação crônica deve ser considerada em pacientes com ração do ritmo sinusal, especialmente nos pacientes com FA
doenças cardíacas, nas quais a recorrência da FA é mais de duração prolongada e baixa resposta ventricular. Relatos
provável. Os pacientes podem ter menor probabilidade de de arritmias ventriculares complexas, como taquicardia
manter o ritmo sinusal se a FA for de longa data ou se a di- ventricular, fibrilação ventricular ou assistolia são raros e
mensão do átrio for maior do que 4,5 cm pelo ecocardio- mais prováveis de ocorrer quando a CVE é realizada com
grama. sincronização inadequada, vigência de intoxicação digitáli-
O flutter atrial pode responder a CVE a partir de 50 J ou ca ou uso concomitante de drogas antiarrítmicas.
menos, porém descargas com energias muito baixas (5 a 10 Eventos embólicos pulmonares ou sistêmicos também
J) podem converter o flutter atrial em fibrilação atrial. A an- são raros, se a anticoagulação foi apropriada. Dores muscu-
ticoagulação deve ser introduzida seguindo os mesmos lares, com concomitante aumento nos níveis séricos de CPK
critérios da FA. e irritação na pele no sítio de colocação das pás podem
A CVE da TPSV por reentrada nodal ou vias acessórias ocorrer, assim como aumento de CKMB em até 12% nos
geralmente requer de 25 a 100 J. Reversão química com pacientes. No mesmo grupo de pacientes, a troponina I, um
adenosina IV ou verapamil (nos pacientes sem instabili- marcador de necrose miocárdica mais cardioespecífico, não
dade hemodinâmica) geralmente tem sucesso e deve ser apresenta elevação após CVE com até 400 J.
tentada antes da cardioversão elétrica.
A energia indicada para o tratamento da TV depende Antiarrítmicos disponíveis e classificação de
do tipo: Vaughn-Williams
■ TV monomórfica: monofásico – iniciar com 100 J e au- Quando nos referimos a classes de antiarrítmicos, esta-
mentar a dose progressivamente (200, 300 e 360 J). Os mos falando da classificação de Vaughn-Williams (Tabela
dados disponíveis são insuficientes para recomendar o 2), baseada no mecanismo de ação e nas propriedades ele-
bifásico. trofisiológicas do coração. Ao escolher um fármaco, deve-se
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7 ■ ARRITMIAS 103

Tabela 2. Classificação de antiarrítmicos de Vaughn-Williams

Classe Mecanismo de ação principal Subclasse Medicamentos


I Bloqueadores de canais de sódio Ia Procainamida
Ib Lidocaína
Ic Ibutilide
II Betabloqueadores Propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol
III Bloqueadores de canais de potássio Amiodarona, sotalol
IV Bloqueadores de canais de cálcio Verapamil, diltiazem
* Purinérgicos Adenosina
* Não-classificados (outros).

ter em mente que toda droga antiarrítmica é também po- - TV com função ventricular comprometida: não
tencialmente pró-arrítmica, sendo necessário considerar os usar lidocaína; dar preferência a amiodarona e, se
seus efeitos adversos. não houver sucesso, realizar CVE sincronizada.
A seguir, serão descritos alguns antiarrítmicos disponí- – Grupo Ic: efetivos tanto nos átrios como nos ventrícu-
veis no Brasil, com os respectivos modos de administração. los; ao contrário do grupo Ia, bloqueiam o NAV. A me-
dicação usada desta classe é o o ibutilide. Ele é um
■ Grupo I: bloqueadores de canais de sódio. antiarrítmico de curta ação que atua prolongando a
– Grupo Ia: efetivos na estabilização das células atriais e duração do potencial de ação e aumentando o período
ventriculares, estabilizam o feixe de Kent, podem acele- refratário do miocárdio.
rar a condução pelo NAV por efeito vagolítico. Têm – Indicações:
efeito pró-arrítmico por alargamento do intervalo QT, - Cardioversão química da FA ou flutter em pacien-
podendo induzir a torsades de pointes. São depressores tes com função ventricular normal e duração da ar-
cardiovasculares, podendo induzir hipotensão e cho- ritmia de menos de 48 horas. Também pode ser
que, principalmente em pacientes com função ventri- usada na SWPW, embora a preferência seja pela
cular comprometida. CVE sincronizada.
– Procainamida: 20 a 30 mg/min IV até a dose máxima - Controle da frequência cardíaca na FA quando os
de 17 mg/kg/min. Deve ser interrompida se houver betabloqueadores e bloqueadores de canais de cál-
reversão da arritmia, se o paciente ficar hipotenso, cio foram ineficazes e o paciente tem função ventri-
ou se o QRS alargar em mais de 50%. A manutenção cular normal.
é de 1 a 4 mg/min. Pode desencadear quadro de lú- – Dose:
pus em pacientes suscetíveis. - Pacientes com mais de 60 kg: 1 mg IV em 10 minu-
– Indicações: a procainamida pode ser usada em pa- tos (pode ser infundida “pura” ou diluída). Uma se-
cientes com função ventricular preservada e TV mo- gunda dose pode ser aplicada.
nomórfica, controle da FC na FA ou flutter atrial, - Pacientes com menos de 60 kg: 0,01 mg/kg IV em 10
controle da FC na SWPW e na TSV por reentrada minutos (pode ser infundida “pura” ou diluída).
nodal e recidiva após adenosina. Uma segunda dose de 0,01 mg/kg pode ser aplicada.
– Grupo Ib: têm efeito quase que exclusivamente nos - Efeitos adversos: mínimos; a maior limitação é o
ventrículos, são ineficazes para arritmias supraventri- aumento da incidência de arritmias ventriculares
culares. Não deprimem a função ventricular, são bem (TV polimórfica, inclusive torsades de pointes).
tolerados mesmo em pacientes com função ventricular - Checar se há hipercalemia ou hipomagnesemia an-
ruim. A medicação desta classe é a lidocaína. tes da infusão; se houver, corrigir o(s) distúrbio(s)
– Dose: bolus inicial de 0,5 a 0,75 mg/kg IV (o bolus pode antes de infundir o medicamento.
ser de até 1,5 mg/kg), pode ser repetido 0,5 a 0,75 – Contraindicação: pacientes com QRS > 0,44 segundo.
mg/kg após 10 a 15 minutos, até a dose máxima de ata-
que de 3,0 mg/kg. A manutenção é de 1 a 4 mg/min. ■ Grupo II: inclui todos os betabloqueadores, com exceção
– Efeitos adversos: é neurotóxica, podendo desencadear do sotalol, que é do grupo III. Cronotrópicos, dromotró-
quadros de agitação psicomotora e convulsões. Tem picos e inotrópicos negativos; reduzem o automatismo si-
ação curta, não disponível VO para manutenção. nusal, bloqueiam o NAV e lentificam a condução. Con-
– Indicações (não é a escolha inicial, mas pode ser usada): traindicados em asmáticos, DPOC com broncoespasmo e
- TV monomórfica estável e função ventricular pre- pacientes com comprometimento importante da função
servada. sistólica.
- TV polimórfica e intervalo QT de base normal, quan- – Indicações:
do distúrbio eletrolítico ou isquemia são tratados. – Taquicardias de complexo curto por reentrada nodal
- TV polimórfica com intervalo QT de base aumen- ou automatismo não controlado por manobra vagal
tado, sugestivo de torsades de pointes. ou adenosina e com função ventricular preservada.
07 Arritmias.qxd 19.05.09 16:27 Page 104

104 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

– Controle da frequência cardíaca em pacientes com - Cardioversão química de pacientes com a SWPW e
FA ou flutter e função ventricular preservada. FA ou flutter de duração < 48 horas e função ventri-
– Efeitos colaterais: bradicardia, alterações de condução cular preservada. A CVE sincronizada é a escolha.
do NAV, broncoespasmo e hipotensão. – Dose: 1,0 a 1,5 mg/kg, com infusão de 10 mg/min.
– Contraindicações: BAV de 2o ou 3o graus, hipotensão, – Efeitos colaterais: bradicardia, hipotensão e efeito
IC descompensada e doença pulmonar com história de pró-arrítmico.
broncoespasmo; não usar na presença ou suspeita da
SWPW. ■ Grupo IV: bloqueadores dos canais de cálcio. Aqui estão
– Propranolol: dose total de 0,1 mg/kg, IV dividido em incluídos o verapamil e o diltiazem. São cronotrópicos e
3 doses iguais; infundir lentamente cada dose em 3 a inotrópicos negativos, bloqueiam o NAV, são vasodilata-
5 minutos. dores e podem desencadear hipotensão acentuada.
– Metoprolol: 5 mg IV em 3 a 5 minutos; dose máxima – Indicações:
de 15 mg. – Taquicardia de complexo curto, por reentrada nodal,
– Atenolol: 5 mg IV em 3 a 5 minutos; se necessário, não controlada por manobra vagal ou adenosina
uma segunda dose pode ser aplicada. (comparados com os betabloqueadores, os bloquea-
– Esmolol: infundido em três etapas: dores de canal de cálcio são preferidos).
- Bolus de 500 µg/kg IV em 1 min. – Taquicardia de complexo curto, por automatismo
- Durante 4 minutos adicionais: 50 µg/kg/min IV (juncional, ectópico ou multifocal) não controlado
(total de 200 µg/kg). por manobra vagal ou adenosina (comparados com
- Manutenção: 100 µg/kg/min IV contínuo; a dose os betabloqueadores, os bloqueadores de canal de
pode ser aumentada a cada 10 min até 300 cálcio são preferidos).
µg/kg/min. – Controle da frequência cardíaca em pacientes com
- Tem curta meia-vida (9 min), é fácil de manipular FA ou flutter.
e titulável. – Verapamil: 2,5 a 5,0 mg IV lento, em 2 minutos; doses adi-
cionais de 5 a 10 mg podem ser indicadas se não houve
■ Grupo III: são os chamados bloqueadores de canais de po- resposta em 15 a 30 minutos, ao máximo de 20 mg (dose
tássio (ainda que não bloqueiem os canais de potássio pro- total). Uma alternativa é fazer bolus de 5 mg IV (infundi-
priamente ditos). Têm atividade em células atriais e ven- do em 2 minutos) de 15 em 15 minutos até o máximo de
triculares e bloqueiam o NAV. 30 mg. A manutenção VO é de 160 a 480 mg/dia.
– Amiodarona: tem ações complexas no sistema car- – O verapamil é contraindicado em arritmias ventri-
diovascular: bloqueia os canais de sódio, potássio, cál- culares e na presença de IC.
cio e tem propriedades alfa e betabloqueadoras. – Diltiazem: 0,25 mg/kg IV em 2 a 3 minutos, seguido por
– Indicações: uma segunda dose de 0,35 mg/kg (IV em 2 a 3 minutos
- Taquicardia de complexo estreito, por reentrada após 15 minutos). A manutenção é de 5 a 15 mg/h IV.
nodal, sem resposta a manobra vagal e adenosina, – Não usar bloqueadores dos canais de cálcio na suspei-
com função ventricular normal ou alterada. ta ou na presença de SWPW.
- TV hemodinamicamente estável: TV monomórfi-
ca, TV polimórfica com intervalo QTc de base nor- ■ Agentes purinérgicos: não inclusos na classificação de
mal e taquicardias com QRS alargado de etiologia Vaughn-Williams. Agem através dos níveis de adenosina
incerta. monofosfato cíclica (AMPc). Têm ação ultracurta (< 10
- Controle da frequência cardíaca em pacientes com segundos), bloqueiam o NAV; necessitam de flush de soro
taquiarritmia atrial e presença ou suspeita da ou água destilada para chegar ao coração, pela sua meia-
SWPW. vida muito curta. Considerados de escolha na reversão das
- Pacientes com disfunção ventricular esquerda: TPSV. São úteis para facilitar o diagnóstico das arritmias
amiodarona é a medicação de escolha em arritmias supraventriculares, pois, ao bloquearem o NAV, facilitam a
atriais e ventriculares. identificação das ondas P. Podem desencadear broncoes-
– Dose: 150 mg IV em 10 minutos; infusão contínua de pasmo, FA e assistolias breves. Pouco eficazes em pacientes
1 mg/min durante 6 horas seguida de 0,5 mg/min por em uso de xantinas (teofilina, bamifilina, café).
mais 18 horas. Doses suplementares de 150 mg IV – Adenosina: 6 mg em bolus IV; se necessário, repetir
(infusão em 10 minutos) podem ser indicadas; dose mais dois bolus de 12 mg com 5 minutos de intervalo
máxima em 24 horas é de 2,2 g. (dose total de 30 mg).
– Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia, especial- – Indicações (pacientes estáveis hemodinamicamente):
mente se a infusão é rápida. - Taquicardia de QRS estreito, por reentrada nodal.
– Sotalol: não é um antiarrítmico de primeira linha. - Taquicardia de QRS estreito de origem indetermi-
Além das ações do grupo III, ele é um betabloqueador nada (reverte a arritmia ou ajuda no diagnóstico
não-seletivo. Em estudo recente, sotalol foi melhor que diferencial).
lidocaína para controle de TV sustentada. - Taquicardia de QRS largo em pacientes com arrit-
– Indicações (não é o agente de escolha): mia recorrente com conhecida reentrada nodal.
- TV monomórfica. - Adenosina não reverte FA, flutter ou TV.
07 Arritmias.qxd 19.05.09 16:27 Page 105

7 ■ ARRITMIAS 105

- Apesar de não reverter muitas arritmias, a adenosi- a Taquicardias com QRS estreito sem onda P: três possibi-
na produz um bloqueio transitório do NAV, facili- lidades diagnósticas (Figura 8):
tando a visualização e o diagnóstico das arritmias. – Intervalo RR variável: fibrilação atrial (FA).
– Intervalo RR constante; não há ondas P, mas há ondas
Identificação e tratamento das taquicardias estáveis F (“em serra”): flutter atrial.
– Intervalo RR constante sem despolarização atrial visí-
As taquicardias estáveis podem também ser revertidas vel: taquicardia juncional, taquicardia paroxística su-
com a CVE ou com drogas antiarrítmicas. A tendência atu- praventicular (reentrada nodal) ou taquicardia atrio-
al é que seja utilizada apenas uma droga antiarrítmica para ventricular (TAV) ortodrômica da síndrome de
evitar o efeito pró-arrítmico de drogas; em caso de insuces- Wolff-Parkinson-White (SWPW).
so na reversão, indicar-se a CVE. b Taquicardias com QRS estreito e com presença de onda P:
Neste momento tem-se outro tópico fundamental das três possibilidades (Figura 9):
taquicardias: definir o intervalo do QRS, se estreito (< 0,12 – Intervalo PR menor que o intervalo RP: taquicardia si-
segundos) ou largo (> 0,12 segundos) (Algoritmo 4). nusal (TS) ou taquicardia atrial (TA): a morfologia e a
orientação da onda P definem se o foco é sinusal ou não.
– Intervalo PR igual ao intervalo RP: pode ser a situação
Algoritmo 4.Taquicardia com QRS estreito*, ** acima com bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º grau,
mas se a FC for próxima de 150 bpm, considerar a pos-
QRS > 0,12 segundos sibilidade de flutter atrial 2:1 em que metade das ondas
F estão encobertas pelo QRS.
– Intervalo PR maior que o intervalo RP: como se a onda
O ritmo é irregular? P viesse depois do QRS. Intervalo RP < 0,08 segundos:

Não Sim

Taquicardia de QRS estreito Nome: taquicardia de QRS


com RR regulares estreito e ritmo irregular
• 1a hipótese: FA
• Outras: flutter ou taquicardia
atrial multifocal
Inicialmente:
• Tente manobra vagal
• Dê adenosina: 6 mg IV em
bolus: s/n repetir 12 mg e Imediato: controlar a FC
novamente mais 12 mg (diltiazem, verapamil ou
betabloqueador)
Cuidado: doença pulmonar 2
(betabloqueador) e disfunção
Avaliar reversão da arritmia de VE (todos)

Persiste Reverteu

Hipóteses: • 1a hipótese:TSV para reentrada


• Flutter atrial • Observação e pode-se repetir
• Taquicardia atrial ectópica a adenosina
• Taquicardia juncional • Considere medicações com 3
maior duração: betabloqueador
(cuidado com asma e DPOC),
diltiazem e verapamil
Imediato: controlar a FC
(diltiazem, verapamil ou
betabloqueador)
• Tratar a causa de base

* Baseado no Suporte Avançado de Vida 2005: http://www.circulation.org e


http://www.aha.org.
Figura 8 – Taquicardias com QRS estreito sem onda P.
** Em todos os momentos, avalie vias aéreas, respiração, acesso IV; considere CVE e 1 - RR variável na fibrilação atrial.
trate fatores reversíveis (6H e 5T). 2 - Ondas F em serra do flutter atrial.
3 - RR regular da taquicardia juncional, TPSV e TAV ortodrômica do WPW.
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106 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

I aVR V1 V4
I
I I
I
1 I
I I
I
P P P

II aVL V2 V5

I I
I
I I
I I
I

III aVF V3 V6

I I
I I
I
I I I

II
I

2 Figura 10 – Taquicardia ventricular com morfologia de BRD.*


* Dissociação da onda P do QRS bem identificada em V1, onda QRS mo-
nofásica em V1 e R < S em V6.

I aVR V1 V4
P P P

I I I I
I I E E I I

II aVL V2 V5

I I I I
I I I I

3 III aVF V3 V6

I I I I
I I I I
120 ms

RHITHM STRIP: II
25 mm / sec ; cm / mv

I
I

Figura 11 – Taquicardia ventricular com morfologia de BRE.*


* Ausência de padrão RS nas precordiais, dissociação entre P e QRS (on-
das P marcadas em V1), intervalo do R ao nadir da onda S > 100 ms (120
ms em V3) e entalhe na fase descendente da onda S em V1 (E).

Figura 9 – Taquicardias com QRS estreito com onda P.


1 - Intervalo PR < intervalo RP: taquicardias sinusal e atrial. ■ Intervalo entre o início do R e o nadir da onda S > 0,1 se-
2 - Intervalo PR = intervalo RP: flutter atrial (notar a deflexão na porção
gundo = TV.
descendente do QRS causada pela onda F sob o QRS).
3 - Intervalo PR > intervalo RP: TPSV ou TAV ortodrômica da SWPW.
■ Dissociação entre a onda P e o QRS = TV.
■ Quando o QRS tem morfologia de bloqueio do ramo di-
reito (BRD): onda monofásica ou bifásica em V1 e onda R
taquicardia paroxística supraventicular por reentrada menor que S em V6 = TV.
nodal. Se o intervalo RP for > 0,08: taquicardia atrio- ■ Quando o QRS tem morfologia de bloqueio do ramo es-
ventricular ortodrômica da síndrome de WPW. querdo (BRE): onda S em V1 entalhada = TV.
c Taquicardias com QRS largo:
Cerca de 80% destas arritmias são taquicardias ventri- Nas TVs, observar ainda o intervalo RR:
culares (TV) e os outros 20% são supraventriculares (TSV)
com aberrância de condução. ■ Se RR é constante à TV monomórfica.
Para diferenciação de TV da TSV com aberrância, po- ■ Se RR é variável à TV polimórfica.
dem ser utilizados os critérios de Brugada que têm sensibi- ■ Se RR é variável e amplitude e polaridade dos QRS alter-
lidade e especificidade muito altas (Figuras 10 e 11), embo- nando, formando fusos à torsades de pointes (Figura 12).
ra não sejam mais indicados de rotina em emergências
devido à complexidade. As novas diretrizes do suporte Taquicardia sinusal
avançado de vida (ALS) não recomendam a aplicação dos
critérios de Brugada no PS, mas eles são utilizados no PS do Ritmo normal do coração com FC acima da normal. Em
HCFMUSP, o que requer treinamento. princípio é secundária e não precisa de tratamento específi-
O primeiro critério de Brugada, se positivo, já define co. Deve-se pesquisar e corrigir a causa desencadeante.
TV. Entretanto, se esse critério for negativo, passa-se ao se-
gundo critério e assim por diante. Se todos os critérios fo- Taquicardia atrial
rem negativos, deve ser uma TSV com aberrância de condu-
ção. Cerca de 1% dos ECGs de taquicardia com QRS largo Geralmente é secundária a doenças extracardíacas,
ficam sem diagnóstico se os critérios forem corretamente como pneumonias e doença pulmonar obstrutiva crônica, e
aplicados. a medicamentos.

■ Ausência de ondas RS nas derivações precordiais = TV. ■ O ECG caracteriza-se por ondas P precedendo o QRS.
07 Arritmias.qxd 19.05.09 16:27 Page 107

7 ■ ARRITMIAS 107

Figura 12 – Taquicardia ventricular


polimórfica (torsades de pointes).

Figura 13 – Taquicardia atrial.


* O início do traçado é sinusal e logo
transforma-se em taquicardia atrial.
As ondas P precedem o QRS (PR <
RP); neste caso, notar a semelhança
entre a onda P sinusal e a do foco ec-
tópico.

Tabela 3. Etiologia e mecanismo da taquicardia atrial

Etiologia Mecanismo Classificação


Coração normal Automatismo normal TA focal automática
Intoxicação digitálica Atividade deflagrada TA focal
DPOC Automatismo anormal ou atividade deflagrada TA multifocal
Doença cardíaca orgânica (DAC, valvopatias, cardiomiopatias) Automatismo anormal ou reentrada TA paroxística
Pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca Reentrada TA cicatricial
Displasia atrial Reentrada TA paroxística ou persistente
Variadas Macrorreentrada atrial (ICT) Flutter atrial

■ Diferencial com a taquicardia sinusal: na taquicardia atrial NAV (Figura 14): uma de condução rápida e período refra-
a onda P tem morfologia diferente (Figura 13). Quando se tário (PR) longo e outra de condução lenta e PR curto. Em
associa a BAV variável, é muito sugestiva de intoxicação um batimento normal, o estímulo desce pela via rápida e
digitálica. despolariza os ventrículos, enquanto o que vem pela via
lenta termina ao encontrar tanto o feixe de His como os
O mecanismo principal é um aumento do automatis- ventrículos em período refratário (já despolarizados pela
mo em focos ectópicos atriais. Assim, muitas vezes a CVE é via rápida). Quando ocorre um batimento precoce (extra-
ineficaz, pois o foco automático reassume o ritmo após a
despolarização do miocárdio pela CVE (Tabela 3). 1 2 3
São eficazes os fármacos dos grupos Ia, Ic e III de Vau-
ghn-Williams (Tabela 2). A Tabela 3 resume o tratamento. Á α β α β α β
t
r
Taquicardia juncional i
o
s
Ocorre devido ao aumento do automatismo e também V
pode ser secundária à intoxicação digitálica. Deve-se dife- e
n
renciar da TPSV e da TAV ortodrômica por feixe anômalo. t
r
í
■ O ECG é caracterizado por intervalo QRS estreito; RR re- c
u H H H
gular; e onda P retrógrada, dissociada dos QRS ou enco- l
o
berta pelos complexos QRS. s
■ Responde bem aos fármacos com capacidade de bloqueio
do NAV, como os betabloqueadores ou bloqueadores de Figura 14 – Mecanismo da taquicardia paroxística supraventricular por
reentrada nodal. (1) Em um batimento normal, um estímulo desce pela
canais de cálcio.
via rápida (α) e despolariza os ventrículos; o que vem pela via lenta (β)
encontra os ventrículos já despolarizados. (2) Um estímulo precoce en-
TSVP por reentrada nodal contra a via rápida (α) em período refratário e desce pela via lenta (β),
despolarizando os ventrículos, e volta pela via rápida. (3) Um estímulo
O mecanismo principal é a reentrada do estímulo por retorna pela via rápida (α), despolariza os átrios e reentra pela via lenta
dupla via no nó atrioventricular (NAV). Há duas vias no (β), completando o ciclo.
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108 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

sístole), o estímulo pode encontrar a via rápida ainda em Os átrios podem não ter contração efetiva na vigência
período refratário e pode seguir pela via lenta (que tem pe- da arritmia, com possibilidade de formação de trombos in-
ríodo refratário curto). Ao chegar no feixe de His, o estímu- tracavitários e posterior embolização. Apesar de não existi-
lo despolariza os ventrículos e encontra a via rápida repola- rem evidências tão consistentes quanto as da fibrilação atri-
rizada, voltando para os átrios onde o ciclo de reentrada se al (FA), podemos reverter o flutter até 48 horas após seu
completa. Esta taquiarritmia depende de um sincronismo início, enquanto o risco de embolia é muito baixo. Após 48
perfeito para a reentrada. Quaisquer medidas que alterem horas de arritmia (ou se não se consegue precisar a data),
as velocidades de condução ou os períodos refratários devemos controlar a FC com drogas que bloqueiam o NAV
(como a manobra vagal) podem interromper o circuito. (verapamil, diltiazem ou betabloqueadores) e anticoagular
o paciente com warfarina. Com 3 semanas de anticoagula-
■ A taquicardia resultante tem FC próxima de 180 bpm, in- ção efetiva (INR = 2,0 a 3,0), podemos reverter o flutter e
tervalo RR regular, sem onda P ou com PR > RP e RP < manter o paciente anticoagulado por mais 4 semanas. Uma
0,08 segundos (Figura 15). alternativa à anticoagulação prévia à CVE é solicitar um
■ A medicação de escolha é adenosina. ecocardiograma transesofágico; na ausência de trombo, po-
■ Quando a adenosina é ineficaz ou há recorrência da arrit- demos proceder à CVE. Após a cardioversão, o paciente
mia, um fármaco de meia-vida mais longa é necessário. As deve ficar anticoagulado por 4 semanas.
alternativas são: verapamil, diltiazem, betabloqueadores,
amiodarona ou a CVE com baixa energia (50 J). Fibrilação atrial

Flutter atrial Taquiarritmia mais frequente na sala de emergência.

Arritmia que utiliza a circunferência dos átrios como ■ Caracteriza-se por múltiplos focos de reentrada atrial com
circuito de reentrada. Presença de ondas F (despolarização altíssima frequência (~500 bpm), BAV variável, intervalo
atrial) em geral negativas (80%) em DII, DIII, aVF (tipo I). RR irregular e FC~180 bpm em pacientes sem uso de an-
É uma arritmia muito bem organizada que responde pou- tiarrítmicos (Figura 17).
co aos antiarrítmicos habituais, embora tenha uma boa res- ■ A FA é bastante frequente em cardiopatias crônicas e,
posta ao ibutilide. quando tem duração de mais de 48 horas ou não é possível
precisar a data, o tratamento é semelhante ao do flutter:
■ Caracteriza-se por frequência atrial alta (250 a 350 bpm), anticoagulação por 3 semanas, CVE e anticoagulação por
condução para o ventrículo com bloqueio 2:1 no NAV (FC mais 4 semanas. Alternativamente, pode-se realizar um
~ 150 bpm) e em geral, é rítmica (Figura 16). ecocardiograma transesofágico e, se não houver trombo,
proceder à CVE e anticoagular por mais 4 semanas.
I aVR V1 V4

I I I I
Entretanto, grande controvérsia ainda existe em relação
I I I I aos possíveis benefícios de reversão da arritmia, em relação
II aVL V2 V5 ao controle simples da FC com bloqueio do NAV e anticoa-
I I
I
I gulação permanente.
I

P P P
I I
I Ao optar pelo controle da FC, verapamil, diltiazem ou
III aVF V3 V6
betabloqueadores estão indicados. Para a reversão química
I
I
I
I
I
I
I
está indicada a amiodarona. A FA responde melhor ao tra-
I
tamento farmacológico que o flutter, mas a CVE pode ne-
II
cessitar de elevados níveis de energia (200-360 J). Em casos
I
I
refratários, as opções são a CVE com onda bifásica, cardio-
Figura 15 – Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal.
versão intracavitária, ablação do NAV com implante de
marcapasso definitivo e cirurgia de labirinto de Cox.
Hoje, inicia-se a CVE sincronizada com 200 J do mo-
I aVR V1 V4

I I I I
nofásico ou 100 a 120 J do bifásico.
I I I I

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
I I
I
I I I I I
I I
I
I I I I I
P P P
II aVL V2 V5

III aVF V3 V6 I I
I
I I
I I I I I
I I I I
III aVF V3 V6

RHITHM STRIP: II I
25 mm / sec ; 1 cm / mv
I I
I
I I
I
I II

Figura 16 – Flutter atrial.* I


I
* Ondas F em forma de serra, com frequência entre 250 a 350, negativas
em DII, DIII e aVF e condução 2:1 para os ventrículos. Figura 17 – Fibrilação atrial.
07 Arritmias.qxd 19.05.09 16:27 Page 109

7 ■ ARRITMIAS 109

Taquicardia atrioventricular por feixe anômalo 1 2 3


ESSV

Nesta taquiarritmia há a presença de um feixe anôma- Átrios


lo (feixe de Kent) comunicando eletricamente os átrios e Kent
NAV
ventrículos. A arritmia ocorre por reentrada pelo NAV e fei-
xe anômalo. Ventrículos
DL

A
■ No ECG sem arritmias, podemos identificar um intervalo
PR curto (< 0,12 segundo) e a onda delta, causada pela
despolarização inicial dos ventrículos pelo feixe anômalo
que não tem o retardo do NAV, mas com período refratá-
rio maior que o NAV (Figura 18). 1 2 3
■ Um caso de síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
em que não identificamos a onda delta no ECG de base é
Átrios
chamado de WPW oculto. Kent
NAV

Um batimento atrial precoce pode encontrar o feixe de Ventrículos


DL
Kent em período refratário e seguir pelo NAV despolari-
B
zando os ventrículos; o estímulo sobe então de volta aos
átrios pelo feixe de Kent e completa o ciclo descendo nova-
mente pelo NAV (Figura 19). Como a reentrada segue o ESV

sentido normal do sistema de condução, a taquicardia é


dita ortodrômica; a despolarização dos ventrículos ocorre
Figura 19 – Taquiarritmia atrioventricular (TAV) da síndrome de WPW.
pelo sistema de condução, com QRS estreito, RR regular e
A. TAV ortodrômica
sem onda P. Se houver onda P, intervalo PR > RP e RP > 1. O estímulo desce pelo feixe de Kent e inicia a despolarização lenta, fi-
0,08 segundo, tendo como diferencial nos dois casos a bra a fibra (onda delta), até que o retardo do nó atrioventricular (NAV) é
TPSV. vencido e o estímulo desce pelo sistema de condução.
Quando o batimento precoce é ventricular, processo 2. Uma extra-sístole supraventricular (ESSV) chega ao feixe de Kent em
análogo ocorre com o estímulo subindo aos átrios pelo período refratário (PR), onde é bloqueada, e desce pelo NAV – volta aos
NAV e descendo de volta para os ventrículos pelo feixe de átrios pelo feixe de Kent já repolarizado.
3. O estímulo retorna ao átrio pelo feixe de Kent e reentra pelo NAV, com-
Kent (Figura 19). Como a reentrada segue o sentido inver-
pletando o ciclo.
so do sistema de condução, a taquiarritmia é chamada de B. TAV antidrômica
antidrômica e a despolarização ventricular ocorre pelo fei- 1. O estímulo desce pelo feixe de Kent e inicia a despolarização lenta, fi-
xe de Kent, com QRS aberrante/largo, RR regular, tendo bra a fibra (onda delta), até que o retardo do nó atrioventricular (NAV) é
como diferencial a TV. vencido e o estímulo desce pelo sistema de condução.
Quando for possível o diagnóstico de reentrada por fei- 2. Uma extrassístole ventricular (ESV) chega ao feixe de Kent em período
xe anômalo, devemos dar preferência a fármacos que blo- refratário (PR), onde é bloqueada, e vai para os átrios pelo NAV.
3. O estímulo retorna aos ventrículos pelo feixe de Kent, despolarizando-
queiam mais o feixe anômalo que o NAV (Ia, Ic, III), espe- os fibra a fibra (QRS largo), e reentra pelo NAV, completando o ciclo.
cialmente a amiodarona. O grande risco nos pacientes com
feixe de Kent com alta capacidade de condução é de blo-
quear o NAV e liberar o feixe de Kent; pois o paciente pode Taquicardia ventricular
entrar em FA e esta ser conduzida como fibrilação ventricu-
lar (FV) pelo feixe anômalo (Figura 20). Nesta situação, a Taquiarritmias de QRS largo, em geral regular, com
cardioversão elétrica sincronizada (CVE) imediata é impe- mecanismo de reentrada nos ventrículos. Respondem pela
rativa. maioria das taquicardias com QRS largo e são mais fre-

aVR V1 V4
I
I aVR V1 V4
I
I
I I I
I I
I I
aVL V2 V5
II I
II aVL V2 V5
I

I I
I I
I I
I
aVF V3 V6
III
III aVF V3 V6
I
I I I I
I I
I

II II I
I
I I
I
I

Figura 18 – Wolff-Parkinson-White (WPW) sem arritmia – PR curto e Figura 20 – Fibrilação atrial conduzida pelo feixe de Kent no WPW –
onda delta no início do QRS. QRS largo, com onda delta inicial e RR irregular.
07 Arritmias.qxd 19.05.09 16:27 Page 110

110 ATUALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIAS MÉDICAS

quentes em pacientes portadores de doença estrutural do ■ Torsades de pointes: quanto maior a FC de base, menor a
coração. Quando estáveis podem ser tratadas com fármacos probabilidade de o paciente voltar ao ritmo de taquicardia.
com atividade antiarrítmica nos ventrículos (Ia, Ib, Ic, III), O MPP está indicado, mesmo que a FC de base seja maior
embora a preferência seja a amiodarona. Costumam res- que 60 bpm. Podemos manter a FC entre 100-120 bpm
ponder bem à CVE pela organização da arritmia. com o MPP para evitar a recidiva da arritmia.
Algumas vezes a TV pode apresentar morfologia de ■ Overdrive suppression: é possível reverter taquicardias
QRS e intervalo RR variáveis, sendo denominada taquicar- como o flutter atrial ou a TPSV através de um gerador es-
dia ventricular polimórfica. pecífico de marcapasso transvenoso, capaz de gerar até 300
Em geral, as TV precisam de maiores níveis de energia pulsos por segundo. Instala-se o eletrodo de marcapasso
na CVE (iniciar com 200 J) e algumas vezes não se conse- transvenoso conforme descrito no capítulo de bradicar-
gue o sincronismo do choque pela variabilidade do RR – dias, mas deixando a ponta no átrio direito. Conecta-se o
nesses casos, é aceitável a cardioversão não-sincronizada. gerador e aplica-se uma frequência de pulso maior que a
Existe um tipo específico de TV polimórfica, associada FC. Dessa forma, o MPP assume o comando do coração,
a alargamento do intervalo QT (congênito, secundário a suprimindo a arritmia. Inicia-se, então, uma redução gra-
medicamentos antiarrítmicos ou distúrbios metabólicos). dativa da frequência de pulso, até que o ritmo volte a ser
Nessa TV, há alternância da polaridade e da amplitude das assumido pelo NSA.
ondas QRS, formando um traçado em fusos, como se as
pontas da tira de ECG fossem torcidas – torsades de pointes Complicações
(Figura 12). Em geral, é uma arritmia não-sustentada, alter-
nando períodos de torsades de pointes com ritmo sinusal A mais temida e grave complicação é a evolução de
(QT longo de base). Pela própria etiologia, deve-se procu- quaisquer das taquiarritmias para fibrilação ventricular. Por
rar não usar antiarrítmicos, exceto a lidocaína e a fenitoína. isso, sempre deve estar imediamente disponível material de
A CVE auxilia pouco pelo caráter intermitente da arritmia ressuscitação e um desfibrilador.
(esta reverte espontaneamente, para voltar a reentrar). A
administração de 2 g de sulfato de magnésio e a passagem
de marcapasso provisório para acelerar a FC de base (mes- CONCLUSÕES
mo que o paciente não esteja bradicárdico) são as medidas ■ Os bloqueios atrioventriculares (BAV) são classificados como de
preconizadas enquanto se aguarda a depuração dos antiar- primeiro, segundo e terceiro graus. A conduta na emergência é
rítmicos precipitantes. dependente do grau do bloqueio.
A energia indicada para o tratamento da TV depende ■ As bradiarritmias devem ser consideradas no diagnóstico
do tipo: diferencial de pacientes no pronto-socorro com síncope, tontura,
dispneia, dor torácica, confusão e crises epilépticas.
■ TV monomórfica: monofásico – iniciar com 100 J e au- ■ Pacientes com bradiarritmias, evoluindo com instabilidade
mentar a dose progressivamente (200, 300 e 360 J). Os da- hemodinâmica, têm indicação de passagem de marcapasso
dos disponíveis são insuficientes para recomendar o bifási- provisório na emergência para rápida correção da frequência
co. cardíaca.
■ TV polimórfica: precisa de maior nível de energia na CVE ■ Pacientes que se apresentam no PS com taquicardia devem ser
(iniciar com 200 J) e algumas vezes não se consegue o sin- imediatamente avaliados (ABC), monitorizados (PA, oximetria,
monitor cardíaco) e submetidos a ECG.
cronismo do choque pela variabilidade do RR – nesses ca-
sos, é aceitável a cardioversão não-sincronizada. ■ Qualquer sinal de instabilidade (dor precordial anginosa,
hipotensão, sinais de choque etc.) indica imediata CVE
sincronizada. Se possível, antes da CVE, deve-se garantir acesso
Outro tipo específico de TV é a taquicardia ventricular venoso, oxigênio, monitoração, analgesia e sedação, sincronização
idiopática (TVI), que acomete indivíduos com coração nor- do aparelho e material pronto para IOT e RCP.
mal, muitas vezes jovens, e usa parte do sistema de condu- ■ Após o ECG, em pacientes hemodinamicamente estáveis, deve-se
ção como circuito de reentrada, podendo apresentar QRS avaliar a regularidade da arritmia e a duração do QRS:
pouco alargado. A TVI pode ser responsiva ao verapamil, – QRS largo indica TV até prova em contrário.
com ECG com morfologia de BRD e desvio do eixo QRS
– QRS estreito com intervalo RR regular indica TSVP, flutter,
para a esquerda (bloqueio da divisão ântero-superior do taquicardia atrial ou taquicardia atrial multifocal.
ramo esquerdo). Este tipo de TV responde a adenosina, ve-
– QRS estreito e RR irregular indica FA ou arritmias com condução
rapamil e betabloqueadores. O outro tipo de TVI é o não- AV variável (exemplo: flutter).
reponsivo a verapamil, com ECG demonstrando BRE e des- ■ O tratamento, de forma geral, deve ser feito com:
vio do eixo para a direita (bloqueio da divisão
– TSVP: adenosina.
póstero-inferior do ramo esquerdo – BDPI). Como o pró-
prio nome diz, esta TVI não responde ao verapamil, mas – FA aguda: amiodarona ou CVE sincronizada com 100-200 J do
monofásico (ou 100 a 120 J do bifásico); se não reverter, energia
pode ser tratada com adenosina ou amiodarona. escalonada (300, 360 J).
– TV monomórfica estável, TV polimórfica com QTc de base
Marcapasso provisório normal ou qualquer taquicardia com QRS largo de origem
incerta: amiodarona.
Existem possíveis indicações para o seu uso.
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7 ■ ARRITMIAS 111

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