LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada Yth. Calon Responden

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Wahyu Pratiwi, mahasiswa Program
Studi Ilmu Keperawatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatulah Jakarta. Dengan Nomer
Induk Mahasiswa (NIM) 109104000005. Saya akan melakukan penelitian dengan judul ”
Hubungan Pola Makan dengan Gastritis Pada Remaja di Pondok Pesantren Daar El–
Qolam Gintung, Jayanti, Tangerang” yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pola
makan dengan gastritis khususnya pada Remaja tingkat MA
. Penelitian ini merupakan bagian dari
persyaratan untuk program pendidikan S1 yang sedang saya tempuh di Universitas Negeri
Islam Syarif Hidayatulah Jakarta. Dosen pembimbing saya dalam penelitian ini adalah
Ernawati, Skp,M.Kep, Sp.KMB dan Ns. Eni Nur’ain
i Agustini, S.Kep, MSc dari Universitas
Negeri Islam Syarif Hidatulah Jakarta.
Saya mengharapkan kesediaan anda untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian
ini. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi anda sebagai responden. Penelitian ini
akan tetap menjaga hak-hak anda sebagai responden, dengan tidak akan memaksa untuk
berpartisipasi dan menjaga kerahasiaan jawaban serta identitas yang anda berikan. Jawaban
yang diberikan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini, data akan segera peneliti
hilangkan setelah diolah dan penelitian ini selesai.
Saya mohon ketersediaan anda untuk menandatangani lembar persetujuan sesuai dengan
petunjuk yang ada. Demikian permohonan saya, atas perhatian dan ketersediaan anda, saya
ucapkan terima kasih.