OFTALMOLOGIA – AULA 01: ANAMNESE OFTALMOLÓGICA

A região de interesse da oftalmologia não se resume apenas aos olhos, mas também toda a
região periorbitária, até o supercilio. Além de músculos, vasos e nervos.

Nas consultas, a maioria das vezes o paciente vem por uma dor, ou um olho vermelho. As
queixas mais comuns são eventuais queixas visuais, de caráter agudo ou de longa data;
comprometimento da acuidade visual; sensação de corpo estranho (caráter de urgência). Tais
acometimentos podem comprometer parte da visão de um olho, parte da visão dos dois olhos
ou a visão global, em ambos os olhos. Quando o paciente procura o médico, ele é objetivo, e a
abordagem varia de acordo com o paciente, dependendo do nível de instrução, e esclarecimento
da pessoa.

De modo geral, perguntamos objetivamente qual o problema, e o que o paciente está sentindo
nos olhos. Dentro dessa primeira consulta, a primeira abordagem é bem direta. Somente com
uma boa anamnese, prestando atenção na queixa principal, você conclui o diagnóstico sem
precisar de outros artifícios. O paciente normalmente, quando vem a nós, é a parte fragilizada
da consulta. Orienta-se não receber o paciente com intimidade, tratando-o apenas com polidez
e educação. Além disso, deve-se dar a atenção necessária ao motivo que o levou à visita.

É interessante que o paciente se identifique, diga a idade, região de onde é proveniente,

profissão. Deve-se investigar se eventualmente a queixa relatada terá relação com seu dia a dia,
ou tipo de trabalho que executa. Existem algumas patologias endêmicas em determinadas
regiões, ele pode, por exemplo, estar desenvolvendo uma atividade ligada à agricultura que
afete a visão (folha de planta pode atingir o olho, infecção fúngica de origem vegetal). Se ele
está em uma atividade em que se colide ferro em outro ferro, em uma situação dessas,
pequenos fragmentos podem se soltar e atingir o globo ocular. Com relação ao histórico da
doença atual: na oftalmologia muitas doenças e também alguns fármacos, podem ter
repercussão nos olhos.

Algumas patologias sistêmicas podem ter repercussão na visão. É muito comum que
perguntemos ao paciente se ele é portador de HAS. A HAS pode repercutir como uma retinopatia
hipertensiva. Antes de questionar sobre a diabetes, questionar se a pessoa sabe o que é a
doença. Porque questionar se é diabético? A repercussão da diabetes no corpo, normalmente é
uma repercussão que desencadeia em áreas de micro vascularização. São os rins, retina,
cérebro, coração, pênis. São algumas das repercussões possíveis da patologia. No caso da
oftalmologia, o paciente pode ser diabético por muitos anos, mas não tem repercussão
oftalmológica. A maioria dos pacientes é negligente, e quando ele não cuida bem da diabetes as
repercussões poderão vir mais cedo. Com relação à diabetes, a retinopatia costuma aparecer
em torno de 5 anos do diagnóstico feito. Se ele não é cuidadoso, quando se pesquisa pode se
encontrar algum tipo de repercussão. Outro questionamento a se fazer: perguntamos se ele está
usando algum medicamento, algum colírio. Algumas vezes ele não considera colírio como
medicamento.

Alguns medicamentos, como os corticoides, podem apresentar repercussões. Quando o

paciente é usuário crônico por via oral, ele pode desenvolver uma forma de catarata ao longo
do tempo, secundária ao uso prologado de cortisona. Cortisona tópico (pomada ou colírio), no
olho, pode desenvolver (depois de 4-6 semanas de uso contínuo) glaucoma cortisônico. São
repercussões que o paciente pode ter por conta de medicamentos que ele faz uso de modo
contínuo.

Os antidepressivos são medicamentos que diminuem um pouco as secreções. O paciente pode,

muitas vezes, já ter olho com déficit de lágrima, e quando faz uso de algum medicamento que
potencializa a redução da lágrima, exacerba o quadro clínico.

Sobre o glaucoma, é uma patologia que primeiro perguntamos se o paciente já ouviu falar. Deve-
se questionar se tem algum caso na família e qual o grau de parentesco. Sempre se faz uma
busca ativa dentro do exame, assim você pode afastar a possibilidade do diagnóstico de
glaucoma. Como podemos fazer essa busca ativa? Examinando o fundo de olho durante a
consulta e medindo a pressão intraocular. A pressão alta quase sempre leva ao glaucoma. E qual
a razão de procurar saber? Pois, quando o paciente tem um parente com histórico de glaucoma,
ele tem 5x mais probabilidade de desenvolver a doença do que quem não tem. Mas tendo ou
não histórico familiar, temos que investigar. Normalmente o risco está em parentes até a
segunda geração. Mas podem existir casos em que se pulam gerações.

Situação importante: o paciente as vezes é diabético, e de uma hora para outra, esqueceu de
tomar o medicamento, ou negligenciou, e por alguma das duas razões há aumento acentuado
da glicemia. Pode ocorrer então de o paciente ligar preocupado se queixando de visão turva
(sem dor e ser vermelhidão). Tal quadro é denominado como miopia transitória ou miopia de
índice, quando o índice de refração se eleva por conta do aumento da glicemia.

Se o olho estiver vermelho, com visão embaçada, já se caracteriza como urgência. Investigar
então se a causa é processo infeccioso, trauma, entre outros.

Outra situação que também pode ocorrer com o diabético, que eventualmente descompensa a
glicemia, é ele chegar no pronto socorro dizendo que acordou vendo duplo (diplopia). Nesse
caso, no pronto socorro, deve-se perguntar se houve algum trauma, alguma agressão, sofreu
alguma pancada ou dor de cabeça acentuada. Ele pode ter uma hipertensão intracraniana, mas
o mais comum é a diabetes. E porque a diabetes é que mais provável de ter causado a diplopia?
Pois os nossos olhos se movimentam, por meio de 6 músculos - 4 retos / 2 oblíquos - externos
em cada olho (músculos extrínsecos). Cada um desses músculos tem uma inervação própria. O
músculo que tem o maior comprimento (maior extensão de tecido) são os retos laterais. Como
ele tem mais tecido, ele tem maior vascularização, é mais longo que os outros e por isso tem
mais vasos que os menores. Se ele é mais longo, possui mais vasos, logo, ele está mais suscetível
aos processos resultantes da diabetes. Então, o músculo que normalmente é mais acometido
quando há uma hiperglicemia, é o reto lateral (ou o esquerdo ou o direito, pouco comum em
ambos). Então é aquele músculo em que houve micro angiopatia, no inervador, e comprometeu
a função muscular na sua totalidade, ou parcela, podendo resultar em paralisia, mas sendo na
maioria dos casos paresia. Como podemos identificar o músculo que ficou comprometido? Isso
pode ser feito da seguinte forma (exemplo): a função do mm. reto lateral é de abdução, caso ele
esteja comprometido, ao virar a cabeça no campo do músculo danificado, as imagens vão se
afastar cada vez mais. Se ele fizer o movimento contrário, a pessoa funde as duas imagens,
enxergando normal.

Existe uma situação em que há um desequilíbrio muscular, que acomete principalmente a fase
da infância, cuja sigla é DVD (Desvio vertical dissociado). Nossos olhos tem a posição frontal do
olhar (reto), secundária em cruz (+), e terciaria que é em X. Se for horizontal e vertical é
secundária. Essas são nomenclaturas relativas às posições do olhar. Tem um desequilíbrio que
acomete a posição terciária do olhar na criança. A criança tem um músculo responsável pela
posição esquerda superior, e eventualmente esse músculo está comprometido. A criança, com
defeito nesse músculo, fica permanentemente com a cabeça na posição em que ela não enxerga
duplo. Se chegar uma criança no consultório com a cabeça lateralizada, você tem uma maneira
simples de dar o diagnóstico: tape um olho da criança, fechando o olho doente, ela retorna a
cabeça ao normal (olhar frontal). Ela retorna a cabeça pois ao tapar o olho que está “ruim” ela
volta a enxergar normal. Na visão monocular não haverá apresentação da diplopia. Se atentar a
esse caso, pois existem casos em que a criança tem recomendação de uso de colete cervical de
gesso por diagnosticarem como torcicolo (por conta da posição obstinada da cabeça). Em casos
de pacientes que sofrem de diplopia, deve haver identificação do músculo comprometido e se
possível correção do mesmo. O músculo pode estar hiperativo ou o antagonista dele estar
hiperativo; o músculo pode estar também hipoativo.

Em grande parte dos casos, o paciente vem ao consultório com baixa na visão. E a maior parte
dos problemas visuais se resolvem com correção ótica (óculos, lente de contato, cirurgia). Você
vai identificar, então, se ele é portador de uma ametropia. Emétrope é a pessoa que não precisa
de nenhum tipo de correção ocular. Amétrope é o olho com uma ametropia, que pode ser
miopia, astigmatismo, hipermetropia, e se com mais de 40 anos aparece o que é chamado
popularmente de vista cansada, vista curta (presbiopia), no qual o indivíduo distancia o objeto
para ter foco e conseguir ler.
Num ambiente com pouca luz, faz-se midríase. Com muita luz, faz-se miose. Durante o sono, o
predomínio parassimpático também induz miose.

Hemianopsia: uma das queixas pode ser comprometimento visual. A hemianopsia quase
sempre vem acompanhada de cefaleia intensa e perda de parte do campo visua. Realiza-se
então uma campimetria e, pode ser feita uma essonânica ou tomo para estudo da hipófise. O
aumento da hipófise, maioria das vezes é benigno, pode comprimir o quiasma óptico, que é
onde as fibras da metade nasal do campo cruzam. Se a queixa é comprometimento total da visão
em um olho (unilateral), já se pensa em que o problema vai do olho até o nervo óptico. Se a
queixa é bilateral, topograficamente, o problema é do quiasma para trás.

Caso: paciente jovem sofreu trauma por acidente de moto. foi realizado exame de acuidade
visual e avaliação de capacidade de captação da retina. Paciente estava com o olho amaurótico
(cego). No exame de fundo de olho, notou-se hemorragia no nervo óptico. Foi solicitado uma TC
e observou-se que durante o trauma, a estrutura óssea do forme óptico esmagou o nervo óptico.

A maioria das causas se refere a dificuldade visual, perda súbita de visão, perda progressiva. A
perda progressiva em idoso com duração de cerca de um a dois anos é um indicativo de catarata.
A catarata só tem uma maneira de tratar, cirurgia. Um paciente que perdeu 50% da visão pode
não querer operar, enquanto um com pouca perda já pode considerar incômodo o suficiente
para a cirurgia. Como é de evolução progressiva, o corpo se habitua a compensar a perda visual.

A Pressão ocular no adulto é entre 10 e 20 mmHg. Na criança, o normal é de 8 a 10mmHg.

MITOS E VERDADES EM OFTALMOLOGIA

1) Catarata congênita só deve ser operada após o crescimento da criança - Falso, a caratara
congênita deve ser operada o mais breve possível para evitar ambliopia.

A visão humana se desenvolve até os sete anos de idade. A fase mais importante é até os dois
anos, mas até os sete ela consolida. Logo, eventos que impeçam a visão nessa fase, como um
trauma, ou uma catarata, são consideradas urgência. A visão se consolida ao perceber formas e
luz, a presença do estímulo leva ao processamento da imagem. Pode ter uma ptose parcial, que
não oclua. Se não ocluir a pupila, não tem problema, mas se a ptose ocluir a pupila, é uma
urgência.

O paciente desenvolve então ambliopia ou olho preguiçoso: A ambliopia ocorre na primeira

infância. Quando vias nervosas entre o cérebro e um olho não são adequadamente estimuladas,
o cérebro favorece o outro olho. Os sintomas incluem um olho errante, olhos que parecem não
funcionar em conjunto ou percepção de profundidade inadequada. Ambos os olhos podem ser
afetados. Pode ter perda total ou parcial. Ele pode desenvolver 50% da visão, por exemplo.

Catarata congênita deve ser operada para evitar ambliopia. Você espera por volta de dois meses
para realizar a cirurgia.

2) Lacrimejamento em criança não é perigoso. - Falso, nunca é normal. A causa mais comum
é a obstrução das vias lacrimais (até 1 ano de idade não faz cirurgia). Conjuntivite, uveíte,
glaucoma e c orpos estranhos são outras causas

A criança, pode ter um lacrimejamento permanente. Quando ela nasce ela abre um canal por
onde a lagrima entra para ir para dentro do nariz. No meio desse canal, tem uma membrana que
se rompe quando a criança nasce, a membrana de Hasner. Ela pode não romper em um dos
olhos ou nos dois lados, o que leva ao lacrimejamento persistente. A lágrima está
continuamente sendo formada e indo para dentro do nariz, terminando no meato inferior. A
aeração evapora o conteúdo lacrimal acumulado. Se aumentarmos a produção, o excesso
precisa ser enxugado no nariz, não evapora rapidamente.

A criança pode ter dois tipos de lacrimejamento: um constante, em que precisa fazer
desobstrução, como no caso do Glaucoma congênito a criança fica com fotofobia intensa, não
tolera banhos de sol porque o estímulo luminoso causa muito lacrimejamento. No glaucoma
congênito, a pressão aumentada do olho, causa roturas numa das membranas da córnea, que é
a principal lente o nosso olho. Quando ela sofre essas rachaduras, a imagem não fica
concentrada, passa a ser uma imagem que causa um intenso ofuscamento que desencadeia o
lacrimejamento.

3) Pupila branca sempre é sinal de catarata. Leucocoria também pode ser retinoblastona (lesão
maligna, causa de morte), persistencia de vítreo primário, retinopatia da prematuridade...

4) Conjuntivite em criança não é perigoso. Pingando leite materno, água boricada ou qualquer
colírio resolve. Nas 24hrs iniciais pode ser irritativa (nitrato de praia) (nas primeiras 24hrs não é
necessariamente uma patologia) (geralmente a resolução é espontânea). Após o segundo dia é
sério e pode levar à cegueira.

Prevenção proflática com Nitrato de Prata ou Método de Credê: A conjuntivite neonatal é

definida como uma conjuntivite purulenta do recém-nascido, no primeiro mês de vida,
usualmente contraída durante o seu nascimento, a partir do contato com secreções genitais
maternas contaminadas. O principal agente etiológico é o gonococo. Para prevenir esse tipo de
ocorrência, se usa um colírio a 1% de nitrato de prata.

5) Animal de estimação não faz mal à saúde. Fezes de cães, gatos e aves podem causar uveites,
podendo levar à cegueira.

6) Se os pais usam óculos, os filhos também usarão. Não é regra geral. O ideal é levar o filho
para consultas periódicas. É menos comum nos hipermetropes.

7) A criança enxerga com um olho somente. Cuidado para não forçar o outro. Esse fato não
causa nenhum esforço visual extra para o olho que enxerga. Pode usar a vontade! Mas não vai
ter a profundidade

8) óculos viciam, se começar a usar não deixa mais. Óculos não viciam. A criança prefere usar
óculos porque enxerga melhor com ele

9) Quem estuda demais acaba usando óculos. Nenhum esforço visual prejudica os olhos.

10) Ler com pouca luz prejudica a visão. Iluminação inadequada pode causar cansaço, mas não
causam dados a visão.

11) Daltonismo tem cura se tratado na infância. Daltonismo não tem cura. Geralmente, o
problema é hereditário. Normalmente, nós temos os cones e bastonetes. Os bastonentes são
responsáveis pela visão sem definição, periférica. Os cones povoam a área responsável pela
visão de detalhes e de cores. Existe nos cones um receptor apropriado para cada cor, que pode
estar geneticamente alterado. Outras causas incluem certas doenças oculares e medicamentos,
o daltonismo hereditário não tem cura. Mais homens do que mulheres são afetados. O
daltonismo geralmente envolve a incapacidade de distinguir entre tons de vermelho e verde.
Existe também a acromatopsia, uma cegueira para cores.

O daltonismo é um entrave eliminatório em concursos para indivíduos que precisam visualizar

cores, pacientes que vão trabalhar com fios finos de telefonia, por exemplo.

Teste de Ishihara

12) Estrabismo cura sozinho. Até os seis meses de idade a criança pode ficar estrábica às vezes,
depois é prudente levar ao oftalmologista. Tem uma forma de estrabismo, que é secundário ao
não uso dos óculos. Uma criança tem um determinado tipo de grau e não está usando os óculos.
Todos temos uma reserva de grau que podemos modular. Mas o desconforto pode ser muito
intenso, que pode causar um desequilíbrio e levar a um estrabismo que precise de cirurgia. Antes
são feitos os exames para saber se só os óculos que vão bastar. Estrabismo acomodativo: Este é
um tipo de estrabismo convergente, secundário a um erro refrativo, a hipermetropia. Este
estrabismo não necessita de correção cirúrgica, já que basta corrigir o erro refrativo para que os
olhos deixem de desviar.

Ao examinar criança, sempre por um foco luminoso. O foco deve projetar no centro das pupilas.
O estrabismo durante a infância constitui um problema no desenvolvimento da visão e precisa
ser corrigido. É preciso estimular o olho. Isso é feito utilizando um tampão no olho bom.
Exemplo: criança de 3 anos, vai manter um tampão no olho bom por 3 dias, alternando com um
tampão no outro olho por 1 dia, se tivesse 4 anos, seria 4 dias, 5 anos, 5 dias..... Porque ele fica
um dia sem? para não perder a consolidação na visão no olho bom. Este tampão “força” o olho
afetado pelo estrabismo a fazer o trabalho de enxergar. Com o tempo, os músculos da visão
deste olho se fortalecem e o estrabismo é curado. Se precisar de cirurgia, isso ainda precisa ser
feito, porque mesmo que a cirurgia alinhe o olho preguiçoso, ele irá retornar à posição anterior.

13) Quanto maior o grau do óculos, pior a visão. Não é via de regra. Podemos ter paciente com
grau alto e visão boa. São vários fatores agindo.

14) Crianças são lindas, mas imprevisíveis. A grande maioria dos acidentes oculares ocorre dos
5-14 anos. Mais em meninos.

15) Ler com veículos em movimento faz mal e pode causar deslocamento de retina. Não é
verdade.

16) Operar catarata somente quando estiver madura. A facectomia está indicada quando a
baixa visão afeta as tarefas cotidianas.

17) Coçar os olhos não faz mal e é normal. Não é normal. Pode causar ceratocone e aumento
da PIO. É aconselhável fazer consulta aos oftalmologistas.

18) Gotas de limão dão brilho aos olhos. Limão é ácido e pode irritar a córnea e a conjuntiva,
além de arder muito.

19) Em caso de queimadura química ocular, lave os olhos com leite gelado. Lavar com soro
fisiológico ou água corrente por 20 minutos e procurar o oftalmologista

20) Televisão, computador e videogame prejudicam a visão. Não, mas podem deixar os olhos
vermelhos ou ardendo. A cada 2 horas, deve-se descansar 5-10 minutos.
Piscamos menos na frente do computador e televisão, o que resseca o olho. No ar-condicionado
isso piora.

21) Todos sabemos a maneira correta de usar colírios. A maioria das pessoas não sabe usar
colírios. O olho tem capacidade de absorver colírio a cada de 5 minutos, por isso não se deve
pingar a segunda gota em seguida da primeira. Tudo o que vai para o olho é colírio, até mesmo
pomada. Lembrando que um colírio para glaucoma que custe 120 reais e tenha 2,5 mL tem
apenas 20 gotas. Ao aplicar o colírio: basta pedir para olhar para cima e afastar a pálpebra
inferior.