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HISTORIA CLÍNICA # 333406

A. FICHA DE IDENTIFICACION

 Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

 Sexo: Femenino

 Edad: 18 años

 Lugar de residencia: Portoviejo- Manabí

 Ocupación previa: Estudiante

B. MOTIVO DE CONSULTA:
Presencia de comedones en la facie

C. PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente femenino, de 18 que es estudiante. Acude a la consulta por presentar comedones,


pápulas, pústulas, en fase leve, que necesita control para evitar el aparecimiento de más
lesiones, refiere que tiene 2 años del padecimiento pero que no era tan notorio y no había
acudido a consulta hasta la fecha.

Al examen Físico se encontró varias lesiones como pápulas rojizas y rodeadas de un halo
eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región
facial que predomina en las mejillas, frente y mentón, con diagnóstico de acné, además presenta
aspecto facial tipo grasoso.

D. ANTECEDENTES

a) Heredo-Familiares
Padres vivos ambos con acné en adolescencia

b) Personales Patológicos

malos hábitos alimenticios, obesidad

c) Personales No Patológicos:
Medio socioeconómico: medio

E. ESTUDIO DERMATOLÓGICO

1.-Topografia:

 Localización: Región facial más predominante en frente y mejillas


 Extensión: Difusa
 Segmento afectado: Región facie
 Predominio en: mejillas, frente, mentón
 Simétrica o asimétrica: Asimétrico
2.-Morfología:

 Aspecto: Puntiforme
 Número de lesiones elementales: polilesional
 Agrupación: Irregular, no sigue un patrón característico.
 Forma: comedones, pápulas, pústulas y abscesos de diverso tamaño
 Tamaño: de 1 a 2 cm de diámetro
 Extensión total de la lesión: 14 cm aproximadamente.
 Área o superficie: la región afectada presenta piel de aspecto grasoso, cicatrices
pequeñas y lineales, con comedones abiertos y cerrados en la facie
 Color: pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas
 Límites: lesiones bien delimitadas con bordes regulares
 Indicios de: Acné.
 Evolución: leve
 Síntomas: prurito; no presencia de dolor o malestar.
3.- Restos de Piel y Anexos

 Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo bien
implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.
 Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la región ni
presencia de lesiones.
 Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la morfología.
 Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni descamación.
 Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado
de hidratación.
 Ganglios: No hay presencia de adenomegalias

4.-Diagnóstico presuntivo:

Acné

5.-Interrogatorio Orientado

El paciente refiere un brote de acné debido al aumento de comedones, pápulas con prurito en
ciertas lesiones, no refiere dolor.

F. ESTUDIO MÉDICO GENERAL Y SOCIAL.

Paciente biotipo normolíneo consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, coherente y
cooperador al interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad aparente, buena
coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascie normal, buena conformación, de
constitución mesodérmica, buena coordinación.

EXPLORACIÓN FÍSICA
 TALLA: 1.64 metros
 PESO: 65.7 kg
 IMC: 23.2 Normopeso
 TEMPERATURA: 36.5 C
 FRECUENCIA CARDIACA: 75x´
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24x´
 T.A.: 124/75mmHg
APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales: Sin alteraciones.

Respiratorio: Sin alteraciones

Cardiovascular: Sin alteraciones

Digestivo: Sin alteraciones.

Genitourinario: Sin alteraciones

Nervioso: Sin alteraciones

Musculo-esquelético: Sin alteraciones

Piel y faneras: Región facial tipo grasoso que presenta pápulas rojizas y rodeadas de un halo
eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región
facial que predomina en las mejillas, frente y mentón

Hemodinámico: Sin alteraciones

Genitales: Sin alteraciones

Esfera psíquica: Sin alteraciones

G. PRUEBAS DE LABORATORIO

No se requiere

H. DIAGNÓSTICO
 Presuntivo: Acné
 Diferencial: rosácea, erupciones acneiformes por medicamentos, dermatosis perioral o
rosaceiforme, erupciones acneiformes por hidrocarburos, tuberculides foliculares de la
cara, acné del recién nacido, foliculitis.
I. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONESS

TRATAMIENTO:
 Differin al 3% aplicar de noche y mañana
 Acneclin 100mg después de almuerzo
 Avene agua termal aplicar 2 veces al dia
 Acn ipop jabon barra diariamente
 Umbrela compacto aplicar cada 4 horas en cara y cuello
RECOMENDACIONES:
 Hidratarse
 Utilizar gorra y protección solar
 Evitar mucha exposición al sol y ropa oscura
INDICACIONES:
Se cita al paciente a próxima consulta (11 de Febrero de 2018) para evaluar su evolución.

J. ANEXOS