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A. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Sexo: Femenino
Edad: 18 años
B. MOTIVO DE CONSULTA:
Presencia de comedones en la facie
C. PADECIMIENTO ACTUAL:
Al examen Físico se encontró varias lesiones como pápulas rojizas y rodeadas de un halo
eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región
facial que predomina en las mejillas, frente y mentón, con diagnóstico de acné, además presenta
aspecto facial tipo grasoso.
D. ANTECEDENTES
a) Heredo-Familiares
Padres vivos ambos con acné en adolescencia
b) Personales Patológicos
c) Personales No Patológicos:
Medio socioeconómico: medio
E. ESTUDIO DERMATOLÓGICO
1.-Topografia:
Aspecto: Puntiforme
Número de lesiones elementales: polilesional
Agrupación: Irregular, no sigue un patrón característico.
Forma: comedones, pápulas, pústulas y abscesos de diverso tamaño
Tamaño: de 1 a 2 cm de diámetro
Extensión total de la lesión: 14 cm aproximadamente.
Área o superficie: la región afectada presenta piel de aspecto grasoso, cicatrices
pequeñas y lineales, con comedones abiertos y cerrados en la facie
Color: pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas
Límites: lesiones bien delimitadas con bordes regulares
Indicios de: Acné.
Evolución: leve
Síntomas: prurito; no presencia de dolor o malestar.
3.- Restos de Piel y Anexos
Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo bien
implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.
Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la región ni
presencia de lesiones.
Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la morfología.
Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni descamación.
Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado
de hidratación.
Ganglios: No hay presencia de adenomegalias
4.-Diagnóstico presuntivo:
Acné
5.-Interrogatorio Orientado
El paciente refiere un brote de acné debido al aumento de comedones, pápulas con prurito en
ciertas lesiones, no refiere dolor.
Paciente biotipo normolíneo consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, coherente y
cooperador al interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad aparente, buena
coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascie normal, buena conformación, de
constitución mesodérmica, buena coordinación.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TALLA: 1.64 metros
PESO: 65.7 kg
IMC: 23.2 Normopeso
TEMPERATURA: 36.5 C
FRECUENCIA CARDIACA: 75x´
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24x´
T.A.: 124/75mmHg
APARATOS Y SISTEMAS
Piel y faneras: Región facial tipo grasoso que presenta pápulas rojizas y rodeadas de un halo
eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región
facial que predomina en las mejillas, frente y mentón
G. PRUEBAS DE LABORATORIO
No se requiere
H. DIAGNÓSTICO
Presuntivo: Acné
Diferencial: rosácea, erupciones acneiformes por medicamentos, dermatosis perioral o
rosaceiforme, erupciones acneiformes por hidrocarburos, tuberculides foliculares de la
cara, acné del recién nacido, foliculitis.
I. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONESS
TRATAMIENTO:
Differin al 3% aplicar de noche y mañana
Acneclin 100mg después de almuerzo
Avene agua termal aplicar 2 veces al dia
Acn ipop jabon barra diariamente
Umbrela compacto aplicar cada 4 horas en cara y cuello
RECOMENDACIONES:
Hidratarse
Utilizar gorra y protección solar
Evitar mucha exposición al sol y ropa oscura
INDICACIONES:
Se cita al paciente a próxima consulta (11 de Febrero de 2018) para evaluar su evolución.
J. ANEXOS