98

Lakjygjfmpiran 2j Format Pengkajian Keperawatan Gerontik

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Gerontik

1. Identitas
a. Nama : M.T
b. Tempat /tgl lahir : Tondano, 29 Oktober 1950
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Janda
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku : Minahasa

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a.Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan seorang Pensiunan

b.Pekerjaan sebelumnya : Klien mengatakn pekerjaan sebeumny adalah Pegawai

Negeri Sipil (PNS)

c. Sumber pendapatan : Klien mengatakan sumber pendapatan dari hasil Pensiunan

d. Kecukupan pendapatan : Klien mengatakan pendapatan klien cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Kebersihan dan kerapihan ruangan klien sangat
bersih karena semua barang yang ada tertata rapih dan tidak kotor .

b. Penerangan : Baik, karena ada sinar matahari yang masuk didalam ruangan klien
saat pagi hari.

c. Sirkulasi udara : Baik ,sirkulasi udara lancar tidak ada yang menghambat .

d. Keadaan kamar mandi & WC : Keadaan kamar mandi dan wc bersih.

e. Pembuangan air kotor : Pembuangan air kotor klien di toilet.

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 99

f. Sumber air minum : Sumber air minum klien dari sumur dan dimasak oleh pengurus
panti.
g. Pembuangan sampah : Klien membuang sampah pada tempat sampah yang
disediakan.
h. Sumber pencemaran : Tidak ada.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri muncul setelah memakan makanan yang pedas
Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri dibagian perut
S: Klien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)
T: Klien mengatakan nyeri dating secara tiba-tiba.
2. Upaya mengatasi : Dengan meminum obat yang diberikan dokter

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : Sakit magh pada 1 tahun yang lalu

Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll) : Klien tidak mempunyai
alergi.

2. Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan

3. Riwayat pernah dirawat di RS : Klien mengatakan pernah dirawat di RS Siloam

Manado selama 5 hari.

4. Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan mengkonsumsi obat sakit magh

dalam bentuk tablet

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 100

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. TTV :
TD : 100/70
SB : 36,0
N :
R :
c. BB/TB
BB :
TB :
d. Kepala, Rambut, Mata, Telinga, Mulut, gigi dan bibir
Kepala : Kulit kepala klien bersih, tidak berbau dan tidak ada benjolan
Rambut : Rambut klien kering dan beruban
Mata : Mata simetris, konjungtiva pucat, sclera mata tidak ikterik
Telinga : Simetris dan bersih
Mulut : Mulut klien bersih dan tidak berbau, lidah berwarna merah, tidak ada
benjolan.
Gigi : Gigi klien berjumlah 24, yaitu :
Ket :
M0 P4 C1 I1 I1 C1 P4 M0 M : Molar (gigi geraham
besar/belakang)
M0 P4 C1 I1 I1 C1 P4 M0 P : Premolar (gigi geraham kecil/depan)
C : Caninus (gigi taring)
I : Insisivus (gigi seri)
Bibir : Warna bibir pucat, lembab dan bibir simetris
e. Dada : Bentuk dada simetris, mamae simetris tidak ada benjolan
f. Abdomen : bising usus tidak ada dan tidak adanya nyeri pada hepar pada saat
ditekan.
g. Kulit : Lembab
h. Ekstremitas Atas dan bawah
Atas : Saat dikaji klien tidak memiliki kesulitan melakukan rotasi pada kepala dan
tidak merasakan kaku, kekuatan otot tangan masih ada, denyutan brachialis dan radialis
teraba
Bawah : Reflex patella dan reflex archiles positif

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 101

6. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan : pola manajemen kesehatan klien
pada saat ini biasa-biasa saja, namun berat badan klien menurun.

b. Nutrisi metabolic : Klien makan 3x sehari dan sering minum

c. Eliminasi : BAB klien tidak lancar dan klien lebih sering BAK 5x sehari
d. Aktifitas Pola Latihan :
- Jam 03:00 – 03:30 pagi = bangun tidur dan bersiap doa
- Jam 03:30 – 04:00 pagi = doa bersama
- Jam 06:00 –07:00 pagi = makan bubur
- Jam 07:00 – 08:00 pagi = mandi pagi
- Jam 08:00 - 09:55 pagi = duduk-duduk di depan ruangan
- Jam 10:00 - 11:00 pagi = makan siang
- Jam 12:00 – 13:30 siang = istirahat
- Jam 13:30 – 13:55 siang = persiapan ibadah bersama

- Jam 14:00 siang – selesai = ibadah bersama

e. Pola istirahat tidur : Klien mengatakan tidur nyenyak pada malam hari, hanya
terbangun saat ingin BAK
f. Pola Kognitif Persepsi :
- Penglihatan : Klien dapat melihat tapi hanya dengan jarak jauh
- Penciuman : Klien dapat membedakan bau makanan yang sudah kotor dan
parfum
- Pendengaran : Pendengaran klien masih sangat bagus
- Perasa : Klien dapat merasakan rasa manis, asam, asin, dll
- Peraba : Klien dapat meraba benda sekitar

g. Persepsi diri-Pola konsep diri : Klien mengatakan klien selalu mengucap syukur dan
bangga terhadap dirinya
h. Pola Peran-Hubungan : Klien mengatakan hubungan klien dengan klien lain baik-
baik saja
i. Sexualitas : Klien menikah dan mempunyai 2 orang anak laki-laki
j. Koping-Pola Toleransi Stress : Klien mengatakan jika klien merasakan stres, klien
hanya membaca alkitab dan berdoa.
k. Nilai-Pola keyakinan : Klien mengatakan sangat percaya kepada Tuhan Yesus

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 102

7. Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

a. KATZ
b. SPMSQ
c. MMSE
d. Skala Depresi
e. APGAR keluarga
f. Screening Fall
g. Skala Norton

a. INDEKS KATZ (Pengkajian Status Fungsional)

lndeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi
fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, berpindah dan makan.

INDEKS KATZ
Skore KRITER1A
A Kemandirian dalam hal makan, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
bcrpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
bcrpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup schari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tcrsebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tctapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 103

b. SPMSQ (Pengkajian Status Kognitif dan Afektif)

Mcnggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi,
memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri. memori jauh dan
kemampuan matematis.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skorc No Pcrtanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Klien menjawab :
22
2 Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, bulan) Klien menjawab :
Hari rabu tanggal
22 november 2017
3 Apa nama tempat ini? Klien menjawab :
Panti Werdha
Agape Tondano
4 Berapa nomor telepon anda? Klien menjawab :
08218786****
4a. Dimana alamat anda ? (tanyakan jika hanya Klien menjawab : di
klien tidak mempunyai telepon) Tondano
5 Berapa umur anda ? Klien menjawab :
67 tahun
6 Kapan anda lahir? Klien menjawab :
29 oktobr 1950
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Klien menjawab :
Jokowi
8 Siapa nama presiden sebelumnya? Klien menjawab :
SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda? Klien menjawab :

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 104

Ani
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 Klien menjawab
dari setiap angka baru, semua secara dengan benar.
menurun
Jumlah kcsclurulian total

Penilaian SPMSQ
(1) Kcsalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
diatas sekolah menengah atas
a. MMSE (Pengkajian Status Kognitif dan Afektif)

Mini Mental State Exam (MMSE)

utrdNilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 - Klien menjawab Tahun? (sekarang)
“2017” (score 1) Cuaca ? (sekarang)
- Klien menjawab Tanggal ? (sekarang)
“sekarang sedang Hari? (sekarang)
gerimis” (score 1)
- Klien menjawab “ ini
tanggal 22 November”
(score 2)

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 105

- Klien menjawab “hari

kamis” (score 1)
5 - Klien mnejawab “di Dimana kita
ruangan klien” (score Negara?
1) Provinsi?
- Klien menjawab “di Kota?
Indonesia” (score 1) Rumah sakit/Panti
- Klien menjawab “di Werdha/Desa?
Sulawesi Utara” (score
1)
- Klien menjawab “ada
di Tondano” (score 1)

Klien menjawab “ada di

Panti Werdha “(score 1)
Registrasi
3 Klien dapat mengulang Sebutkan 3 objek : 1 detik
kembali lemari, kursi dan untuk mengatakan masing-
meja (score 3) masing objek tersebut.
Kemudian tanyakan kembali
ke klien ketiga objek
tersebut, beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai
pasien mempelajari
ketiganya.
Perhatian dan kalkulasi
5 3+1-2+5+7-4 = 10 Seri 7’s contoh :
Klien mengatakan (1+2+3+4+1+2+3). Berikan
hasilnya 10 (score 5) 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 106

Mengingat
3 Klien menjawab lemari, Meminta pasien mengulang
kursi dan meja (score 3) ketiga objek di atas, berikan
1 point untuk setiap jawaban
benar.
Bahasa
2 Klien dapat menyebutkan Perlihatkan pasien 2 benda
2 benda yang kemudian minta pasien
diperlihatkan. (score 2) menyebutkan nama benda
tersebut
1 Klien dapat mengatakan Mengulang kata tidak ada,
ulang kata-kata tersebut. jika, dan, atau, tetapi
(score 1)

Aktivitas
4 Klien dapat Berikan sebuah kertas, minta
melakukannya (score 3) pasien mengambil dengan
tangan kanan, kemudian lipat
kertas menjadi dua bagian
dan letakkan di lantai
2 Klien dapat Berikan sebuah kertas yang
melakukannya (score 2) berisi instruksi : ‘tutup mata
anda’. Minta pasien untuk
melakukannya
Nilai total 29

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30 dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Kesimpulan : Klien tidak mengalami kerusakan kognitif

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 107

d. Skala Depresi
Invrntaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapi
masalah tersebut
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat kcluar dari
masalah yang saya hadapi
1 Saya mcrasa sedih alau galau
0 Saya tidak merasa scdih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
B. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua,suami,
istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mcndapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mcrsa scolah saya sangat buruk atau tidak berharga

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 108

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Mcnyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kescmpatan
2 Saya mempunyai rencana pasiti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
scndiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mcngambil keputusan
0 Saya mcmbut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
2
pcnampilan saya dan ini membuat saya tak menarik

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 109

1 Saya kliawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari scbelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekcrja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletlhan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian :
0 - 4 depresi tidak ada atau minimal
5 - 7 depresi ringan
8 - 15 depresi sedang
> 16 depresi berat

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 110

Selin itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric Yesavage
dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin I (nilai 1 poin unluk
setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pcrtanyaan). Nilai 5 alau
lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkut

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) klien menjawab “puas”
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? (ya) klien menjawab “ya”
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya) klien menjawab “tidak”
4. Apakah anda sering bosan ? (ya) klien mengatakan “ya”
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak) klien menjawab “ya”
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya) klien menjawab “tidak”
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak) klien menjawab “ya”
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ? (ya) klien menjawab “ya”
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda
daripada yang lainnya ? (ya) klien menjawab “tidak”
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak) klien menjawab
“ya”
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? (ya) klien
menjawab “tidak”
12. Apakah anda merasa penuh berenergi ? (tidak) klien menjawab “ya”
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? (ya) klien
menjawab “tidak”

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 111

a. APGAR keluarga

APGAR Keluarga
No Fungsi Uralan Skorc
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapal kcmbali pada
keluarga (leman-leman) saya untuk
mcmbantu pada waktu sesuatu
mcnyusahknn saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-
tcman) saya mcmbicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pcrlumbuhan Saya puas bahwa keluarga (tcman-teman)
saya mencrima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
bam
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (tcman-
tcman) saya mengeksprcsikan cfck dan
bcrcspons tcrhadap cmosi-cmosi saya,
sepcrti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara tcman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 112

b. Screening Fall
MORSE FALL SCALE (MFS)/
SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia : M.T

Umur : 67
Tanggal : 22 November 2017

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0
Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0
Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
berjalan bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 113

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

c. Skala Norton
Skor Norton
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama pasien : Ny. M.T

Kondisi Fisik Umum

Baik 4
 3
Lumayan

Buruk 2
Sangat Buruk 1
Kesadaran
 4
Composmentis

Apatis 3
Somnolen 2
Coma 1
Aktivitas
 4
Mandiri

Mandiri dengan bantuan 3

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 114

Hanya bisa duduk 2

Tiduran 1
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
 4
Tidak

Kadang-kadang 3
Sering Inkontinensia Urin 2
Inkotinensia alvi & Urin 1

Kategori skore
15 – 20 Tidak terjadi
12-15 Kemungkinan kecil terjadi
<12 Kemungkinana besar terjadi

Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado