TEMA: enfermedad valvular mitral auricula no necesita tener 120mmHg por que ya
Dr.: Villanueva son 2 cavidades totalmente independientes, en
cambio cuando la valvula mitral esta abierta en la La válvula mitral esta entre la aurícula izquierda y diástole ambas cavidades son una sola y la presión el ventrículo izquierdo, se llama mitral por que se va a ser común. parece a la mitra del papa, es una válvula que tiene Esta valvula se puede enfermar como cualquier 2 valvas ´´bicuspide´´ aunque se ha logrado estructura del cuerpo y la principal causa de diferenciar algunos segmentos en la valvula que enfermedad valvular mitral ern nuestro medio es la nos permiten zonificarla en 6 regiones 3 en la valva enfermedad reumática, cuando hablábamos de anterior y 3 en la valva posterior, que es de mas fiebre reumática comentábamos que cada vez hay interés de la cirugía cardiovascular para realizar menos fiebre reumática en nuestro país porque en plastia mitral, reconstruir la valva, que en Bolivia no cuanto se presenta un cuadro infeccioso los se realiza mucho todos prefieren el recambio médicos utilizamos antibióticos, y si se presenta un valvular. La valvula se asemeja mucho a nuestra cuadro infeccioso amigdalar vamos a controlarlo y boca cuando se cierre y se abre, cuando hacemos prevenir muchos episodios de fiebre reumática, ecocardiografía se la puede observar desde arriba pero por ahora sigue siendo la primera causa, la nos hace recuerdo a cuando vemos un pez causa congénita y la causa degenerativa, serian nadando abriendo y cerrando la boca. otras etiologías. Entonces la valvula mitral tiene 2 valvas una Y vamos a comenzar describiendo que pasa con la anterior y otra posterior y se abre gracias a las enfermedad reumática, esta tiene 2 tipos de cuerdas tendinosas que se insertan en el aparato compromiso: subvalvular en los musculos papilares, tenemos 2 La insuficiencia uno que abre la valva anterior y otro que abre la La estenosis valva posterior. ESTENOSIS MITRAL Cuando el ventrículo izquierdo se pone tenso, Lo que sucede en la estenosis es que las contrae los musculos papilares, estos músculos comisuras se comienzan a pegar y en lugar de que papilares jalan las cuerdas tendinosas y se abre la la valvula mitral se abra por completo, el orificio es valvula mitral, lo que significa que el que abre la mas pequeño, normalmente el área de la valvula valvula mitral es el propio ventrículo. mitral es de 5 cm2, si se abre 4.5, 4, 3.5, 3, 2.5, Cuando se contrae el ventrículo izquierdo y será una estenosis mitral, es una estenosis mitral expulsa la sangre hacia la aorta la valvula mitral se severa cuando el área es de 1 cm2. cierra, para que no continue pasando sangre y en Ente 2 personas que tienen 10cm de diferencia en ese momento la auricula se llena (aprovecha para longitud en estatura creen q tienen el mismo área llenarse) , cuando termina la sístole empieza la valvular?.... no porque el área valvular es mas diástole, ese periodo de relajación del ventrículo pequeña en la persona de menor estatura, es decir izquierdo, la diástole no es un fenómeno pasivo, se el organismo pude trabajar con distintas áreas, parece al trabajo de un resorte (cuando probablemente si se les intercambia la valvula a empujamos en resorte y lo soltamos, el resorte estas 2 personas su vida seria genial, en ciertos vuelve a su posición normal, pero eso no es pasivo rangos no va a ver modificación de la fisiología, no porque hay un trabajo del metal para relajarse), va haber síntomas. entonces el ventrículo se relaja pero pone en En promedio 5cm2 de área vulvular es para una tension a los musculos papilares y abre la valvula persona de 1.70 mts, de 70 kg., personas mas mital, ese es el usotropismo, esta valvula cuando altas tendrán áreas mas amplias y personas mas se cierra tiene que coaptar perfectamente para que bajas viceversa. la sangre no regrese, y cuando se abre tiene que Con 4.5cm2, 4cm2, 3cm2 no Hay problema abrirse ampliamente para que la sangre pase, la Puede ocurrir que llegue un paciente por que lo auricula izquierda tiene una presión de 8mmHg y si van a operar de la vesicula y le hacemos una bien el ventrículo izquierdo en sístole tiene ecografía y vemos que la valvula esta un poquito 120mmHg que son los que se tansmiten a la aorta estrechada, la medimos y nos da un resultado de y de ahí salen los 120mmHg que tenemos cuando 3.5cm2 o 3cm2 pero no tiene síntomas, cuando nos miden la presión y en diástole la presión baja a comienzan los síntomas, cuando elarea de la 8mmHg y ahora entiendan este concepto que valvula mitral es menor a 2cm2, pero son síntomas cuando la valvula esta abierta la auricula y el muy leves, prácticamente ni la va a llamar la ventrículo son una sola cavidad o común, cuando atención al paciente,cuando aparecer los síntomas la valvula mitral se cierra son 2 cavidades distintas que le llaman la atención al paciente y que viene al por eso el ventrículo puede tener 120mmHg y la consultorio es cuando mide 1cm, cuando es una EM severa, y se define como EM severa aquella es de baja tonalidad, es de tan baja tonalidad que valvula que tiene un área menor a 1cm2. Existe ni soplo se llama, se llama RETUMBO, porque mucha tolerancia por el cuerpo. cuando lo escuchamos retumba ocurre en la Que es lo que ocurre fisiopatológicamente en la DIÁSTOLE porque es cuando la sangre tiene que valvula mitral: esta valvula NO SE HABRE COMO pasar de la auricula al ventrículo por la valvula DEBERIA, el ventrículo izquierdo en sístole mitral, es un SOPLO DIASTOLICO. Entonces establece una presión de 120mmHg y en diástole tenemos el: 8mmHg, y la auricula izquierda que debería 1ªruido…………………2ªruido……………..1ªruido alcanzar una presión de 8mmHg en la sístole del segundo ciclo, y se produce el retumbo, un auricular, la auricula comienza a contaerse para sonido de baja tonalidad, el soplo de la estenosis pasar la sangre de la auricula al ventrículo y mitral es un sonido grave, que golpea, en muchas genera una presión de 8mmHg en todos nosotros, ocaciones no se puede escuchar, en ocaciones la pero se a establecido aca una resistencia algo que estenosis mitral puede ser afona y no producir no permite que la sangre pasa cómodamente, si la soplo porque es tan baja la tonalidad que ya no auricula tiene que hace fuerza para vaciar la alcanza a tener soplo. sangre al ventrículo izquierdo va a aumentar la Cuando le valvula es flexible y esta en ritmo presión de 8mmHg a 10, 12, 15, 20, 30, la fuerza sinusal, ocurre un reforzamiento presistolico, al necesaria para vaciarse, cuando sobrepasa lo principio cuando el ventrículo izquierdo comienza a 20mmHg puede presentarse edema agudo de llenarse y se abre la valvula mitral la sangre pulmón cardiogenico, PORQUE?...la auricula trata empieza a pasar pasivamente y cuando a de pasar la sangre al ventrículo y no puede porque terminado de llenarse recién la auricula se contrae, la valvula mitral se lo impide, pero al mismo tiempo osea que no es simultaneo (la auricula se contrae y por las venas pulmonares sigue llegando sangre a el ventrículo se relaja)…. No primero el ventrículo la propia auricula, llega sangre porque la se relaja y cuando a terminado recién la auricula se circulación continua, el ciclo se sigue produciendo, contrae, al final para ayudar a terminar de llenar. El llega sangre y la auricula no logra vaciarse, si no ventrículo se llena solito un 80% de la sangre, la logra vaciarse donde va a ir esa sangre???.... .se auricula solo contribuye con el 20%, entonces en empieza a salir a los alveolos pulmonares, como este periodo el ventrículo se esta llenando solito y no puede ir hacia adelante o hacia atrás su único cuando a terminado el llenado pasivo recién la camino es a los alveolos, a los 20mmHg ya es auricula se contrae y aumenta el flujo y hay el EAP, pero entre los 8 Y 20mmHg podrá haber REFORZAMIENTO PRESISTOLICO, pero si esta congestion pulmonar y el paciente tendrá disnea, en fibrilación el corazón no va a ver el sube la presión en la auricula izquierda, sube la reforzamiento presistolico, cuando la valvula es presión en las venas pulmonares, sube la presión flexible además aparece un nuevo ruido el en los capilares pulmonares, y que esta detrás de momento en que la valvula se abre que es el estos… sube la presión en el ventrículo derecho, CHASQUIDO DE APERTURA, cuando es flexible, auricula derecha y en las venas cavas y se porque sino es flexible no hay este ruido. A esto el producirá un episodio de insuficiencia cardiaca Dr. Durociest le puso una onomatopeya que es el caracterizado por ingurgitación yugular, RUFUTT-TA-TA, el RUF es el retumbo, la primera hepatomegalia, edemas, como hay una obstrucción T es el reforzamiento, y el chasquido de apertura al avance de la sangre se empieza a producir una es la segundo T, entonces cuando el corazón les repercusión hemodinámica retrograda AI, diga RUFUTT-TA-TA- es estenosis mitral con CAPILARES PULMONARES, VD, valvula flexible, y ritmo sinusal. Rara ves se AD,HIPERTENSION VENOCAPILAR PULMONAR, escucha porque en general en la estenosis mitral HIPERTENCION VENOSA SISTEMICA, se pierde el ritmo, como la auricula izquierda recibe INSUFICIENCIA CARDIACA, los síntomas son sangre de las venas pulmonares y no puede pasar disnea, insuficiencia cardiaca, ingurgitación, la sangre al ventrículo izquierdo, entonces la edemas, hepatomegalia. Clínicamente como lo auricula empieza a dilatarse, y al dilatarse diagnosticamos??? Como hay una resistencia al desaparece el ritmo sinusal, y la mayoría de las vaciamiento se produce una turbulencia al pasar la válvulas cuando se estenosan se Calcifican y ya no sangre, en ves de pasan cómodamente con un son flexifles y se pierde el latido. flujo laminar por una valvula amplia, pasa por un GRADIENTE: cuando la valvula mitral esta cerrada orificio estrecho produciendo turbulencia, pero es y la AI tiene 8 mmHg de presión, y el VI 120mmHg, una turbulencia entre 2 cavidades de baja presión no importa porque son 2 cavidades 8mmHg en la auricula 8mmahg en el ventrículo en independientes, pero cuando se abre la valvula diástole, baja presión lo que significa que el soplo mitral y se vuelve 8mmHg en ambas, entonces no hay diferencia de presión y el gradiente es 0, no El problema es en la insuficiencia mitral moderada, hay gradiente, pero si la AI sube a 20mmHg por porque si es moderada hacia leve, probablemente que la valvula esta estrecha, cuanto es el no necesite cirugía y con medicamentos podamos gradiente??? (20-8) =12mmHg ese gradiente lo controlar el cuadro, pero si es de moderada hacia podemos medir que es mas importante en la severa todo cambia y en complicado de que hacer enfermedad aortica (que puede llegar a ser mas de si operar o dar tto medico, entonces debemos ver 100 entonces ahí es muy significativo). la repercusión en el paciente, ver si tiene signos y síntomas, un paciente asintomático, aunque la INSUFICIENCIA MITRAL ECG nos informe insuficiencia mitral moderada no La valvula se abre perfectamente pero el momento vamos a mandar a operar pero si tiene síntomas, en que se debería cerrar queda semiabierta, si se tiene retumbo, insuficiencia cardiaca, edemas, semiabre un poco será IM LEVE, si la semiabertura podremos evaluar, no es fácil evaluar: es un poco mas será IM MODERADA, y si es 1. MEDIMOS EL FLUJO, a que mucho mas será IM SEVERA, no es fácil velocidad pasa la sangre del VI a la cualtificar, bueno leve nadie discute, 4 globulos AI rojos escapando, severa nadie discute toda la 2. En la insuficiencia mitral también se sangre del VI volviendo a la auricula masivamente, mide un GRADIENTE, pero este el problema esta en la moderada, es moderada gradiente es hacia arriba, atra ves mete hacia leve o hacia severa, tal es asi que en de la medición de la velocidad de la los informes de ECG van a ver: enfermedad sangre… que normalmente es valvular mitral del tipo de la insuficiencia mitral de 1mt/seg. (quiere decir que de mi leve a moderada, o de moderada a severa, leve no corazón a mi rodilla la sangre llega tiene síntomas y no necesita tto, severa si es en un segundo), si hay una severa aguda o si es severa crónica va a ser insuficiencia va a mayor velocidad, distinto pero en ambos casos tiene muchos y cuando medimos esa velocidad y síntomas insuficiencia cardiaca, disnea de por una formula matemática pequeños, muy pequeños esfuerzos, o de reposo y podemos sacar el gradiente, el necesita tto, si el tto va a ser medico no hay mucho gradiente es un dato para medir la problema doy digoxina, diuréticos, y se acabo el severidad de la valvulopatia. problema, pero si tengo que mandarlo a operar la 3. Otro dato importante es cuanto a cosa cambia. CRECIDO LA AURICULA Que pasa en la insuficiencia mitral crónica, el VI IZQUIERDA, crece al recibir sangre comienza a contraerse y debería irse toda la de las venas pulmonares y del VI, sangre debería irse por la valvula aortica hacia la pero esa sangre no toda se va al aorta, toda, 100ml en cada latido, 5 litros en un pulmón, esa sangre vuelve otra ves minuto, ese es el gasto cardiaco, si en ves de ir al VI, teníamos 100ml y estos hacia La aorta toda la sangre se va por la valvula 100ml tenian que pasar ala aorta mitral, imagínense la repercusión hemodinámica, 4 pero de estos 100ml, 80 ml pasa a gotas se van a la aorta y esas 4 gotas tienen que la AI, y 20ml van a la aorta, estos redistribuirse en todo el cuerpo, y todo el volumen 80ml se suman a los nuevos 100ml se va a la auricula izquierda y encima siguen que vienen y en la AI ya están llegando sangre de las venas pulmonares osea que 180ml, de estos 140 regresan a la la auricula izquierda esta gigante y como no puede AI y 40 ml van por la aorta, estos avanzar hacia adelante por que pasa y vuelve, 140 se unen a los 100 nuevos se pasa y vuelve se comienza a congestionar hacia vuelve 240ml, entonces el atrás causando hipertensión venocapilar pulmonar, ventrículo se empieza a dilatar. aumento de las presiones retrogradamente *el ecografista lo que hace es medir el gradiente, causando insuficiencia cardiaca ingurgitación medir las velocidad de la sangre, medir el tamaño yugular, hepatomegalia, edemas, estertores de la AI y el VI,y con todos esos datos te deduce y crepitantes, disnea, entonces es una persona con te dice si es moderada, severa. disnea de minimos esfuerzos, luego reposo, insuficiencia cardiaca refractaria, todo el tiempo DOBLE LESION esta con los pies hinchados, el abdomen hinchado, Puede ocurrir que las comisuras tranquen las 2 le das diuréticos, digoxina y no pasa nada porque valvas de tal manera que el momento de abrirse se estos no pueden arreglar la valvula para que se tranque y el momento de cerrarse no se cierre, cierre…..tienes que cambiar esa valvula. será una doble lesión y en la doble lesión va ver ambos problemas fisiopatológicos, y en general es lo que mas se ve, pero una predomina: ´ - Doble lesión mitral a predominio de insuficiencia (siendo la insuficiencia severa y la estenosis leve) - Doble lesión mitral a predominio de estenosis( siendo la estenosis severa y la insuficiencia leve) Como es el soplo de la insuficiencia mitral es SISTOLICO, el ventrículo izquierdo comienza a contraerse y la sangre comienza a salir a la aorta pero por que tiene insuficiencia comienza a salir hacia la auricula, al principio el ventrículo izquierdo no tiene mucha presión porque va a ir subiendo esta en 0, 10, 20, 30, y en un momento dado va a llegar a los 120 mmHg rápidamente pero no súbitamente por lo que el flujo al principio no va a ser tan importante y va a comenzar a crecer, entonces es un soplo CRECENDO, al principio no muy fuerte, pero va aumentando cada ves mes fuerte, la presión en el ventrículo es 120mmHg y en la auricula es 8mmHg, gran diferencia no como en la estenosis que era en el caso extremo de llegar a edema pulmonar (20 y 8) 12mmHg de diferencia, aca la diferencia es 102mmHg, entonces es un soplo fuerte se dice que es un soplo que te despeina. Se escucha fffup…..ffup….., en cambio en la EM el retumbo es suave. En una doble lesión vas a escuchar ffup-pom-fffup- pom, uno de tonalida alta y otro de tonalidad baja, es típicamente regurgitante por que esta regurgitando del VI a la AI, es un sonido como un glu-glu es como cuando los bebes regurgitan la leche que ha tomado. Hay una enfermedad que se llama el SINDROME DEL CORAZON ROTO, es la enfermedad de TACOT SUVO, en la que el VI se parece a un tacot suvo, que es una vasija japonesa. Si les digo un soplo de tonalidad alta de carácter eyectivo, crecendo- decrecendo, se parece a cuando batimos una coca cola y destapamos y empieza a salir, fíjense que la botella tiene una cavidad grande, un cuello, y sale al exterior, si suena es porque el orificio por donde esta saliendo es estrecho, es el SOPLO DE LA ESTENOSIS AORTICA, VI grande y orificio de la aorta pequeño. echen 2 litros de coca cola a un balde y batanlo va a salir espuma pero no va a sonar por que el orificio es amplio. En cambio el soplo de la insuficiencia mitral es cavidad grande VI y cavidad grande AI por eso suena CRECENDO.