Aula 02 (19/04/16) – Dr.

Arteiro

Estenose Traqueal
Vamos falar hoje sobre estenose traqueal. Estenose é um estreitamento de
qualquer estrutura canicular e no caso da aula de hoje é um estreitamento da luz
traqueal. As principais causas que levam a esse estreitamento são iatrogênicas.
Podemos dizer que a estenose traqueal é uma patologia causada por um atendimento
médico. O cuff (balãozinho no tubo orotraqueal) é o responsável por evitar que o ar
insuflado dentro da traqueia em direção ao pulmão pelo ventilador mecânico retorne
pela traqueia (por fora do tubo) para o meio externo. Porém, esse balão, dentro da
mucosa traqueal, leva a uma agressão sobre essa mucosa que pode levar à estenose pós
período de intubação.

Cuff inflado na traqueia fazendo pressão sobre a mucosa traqueal.

A segunda maior causa de estenose são as traumáticas, podendo ser trauma
instrumental ou procedimentos, traumas fechados, traumas penetrantes. Depois vem
as congênitas, que é bem menos frequente; as infecciosas, como a tuberculose que é
muito comum em nosso meio e a tuberculose traqueobrônquica pode levar à estenose
traqueal, e as doenças da cartilagem traqueal como o a policondrite.
A estenose traqueal não é uma patologia tão rara, é em torno de 1:1000, e apesar
das mudanças na ventilação mecânica, nas alterações dos materiais usados para os
tubos traqueais e toda engenharia empregada, ainda continua sendo uma patologia
frequente.

A figura A mostra uma estenose

traqueal e a figura B uma
traqueia normal.

A B
 Em relação a fisiopatogenia da estenose pós intubação (mais comum, 78% dos
casos), cujo o tratamento é o mesmo das outras formas, o grande agente da agressão é
o cuff (balonete). Esse cuff, insuflado sobre a mucosa da traqueia vai levar a uma
isquemia por compressão dessa mucosa. A mucosa traqueal tem uma irrigação arterial
que funciona pela pressão cardíaca, por uma pressão em cima daquela periarteríola que
está ali irrigando aquela mucosa. Se a pressão exercida por esse cuff for maior que a
pressão da arteríola da mucosa, haverá uma interrupção daquele fluxo sanguíneo e isso
vai à isquemia e consequentemente necrose. Então, se não tem sangue chegando o
tecido vai morrer e necrosar e essa necrose levará à infecção, que piorará a evolução
daquela doença e após essa infecção entraremos na fase de granulação, que só vai se
dar quando tirarmos o tubo orotraqueal. É por isso que enquanto o paciente estiver
intubado ele não terá sintomatologia nenhuma.
A estenose traqueal vai surgir 30, 40 dias após o paciente sair da UTI e isso é
importantíssimo para nossa anamnese, porque infelizmente é muito comum esses
pacientes passarem batido nos prontos-socorros e acabam sendo tratados como asma
brônquica, porque dizem estar com falta de ar. Após esse processo de granulação, ao
final da cicatrização, vai levar à uma fibrose daquela área, naquela região de
estreitamento, e essa fibrose vai levar à estenose.
Então, a fisiopatogenia da estenose pós intubação é muito simples e bem
compreensível, dá perfeitamente para descrever na prova né? [Se liga na fisiopatogenia
dessa parada]. Os pontos de estenose, além do ponto onde fica o cuff (que é o ponto
mais preocupante e onde ocorre a grande maioria das estenoses de traquéia), você tem
outro ponto preocupante que é a ponta do tubo, que não costuma levar à estenose mas
à formação de granulomas que dependendo do tamanho podem obstruir a via aérea.
Em relação à traqueostomia, um outro ponto de lesão é o traqueostoma, é onde você
abre a traqueia e coloca a câmera de traqueostomia, e ali, depois que você tira a câmera
irá ocorrer um processo de cicatrização que também terá granulação e também pode
levar à redução da luz, mas como não é uma lesão concêntrica, dificilmente levará a uma
estenose. Hoje os tubos traqueais trabalham mais com volume do que com pressão
em cima da mucosa.
Em relação ao quadro clínico, esperamos de um paciente com estenose traqueal
que ele tenha falta de ar, porém na fase inicial essa falta de ar vai estar muito atrelada
ao tamanho da redução da luz traqueal. No início, por ele ter um processo de
cicatrização em atividade haverá um tosse irritativa, porque essa mucosa estará
inflamada e chama atenção também a expectoração desproporcional, com aquela tosse
bem barulhenta de catarro, mas na hora de escarrar sai quase nada, o que significa que
da estenose pra baixo o paciente está acumulando secreção, mas na hora de tossir essa
secreção não passa pela estenose. (essa secreção pode matar o paciente!) Esperamos
ainda dispneia aos esforços,, pela redução da traqueia, roncos e sibilos em cima de
região do esterno.
Enquanto o paciente estiver com uma estenose ainda na fase inicial, que permita
uma ventilação, ele vai permanecer ainda contornando esse estado, agora, a partir do
momento em que ele entra num diâmetro traqueal reduzido, em que ele não consegue
mais dar aquele suporte, você terá aquele quadro gravíssimo da angústia respiratória,
com cianose, sinais de choque, sudorese, agitação e estridor laríngeo, que é aquele
paciente que respira e você ouve aquele ruído que é justamente da questão do ar
passando pela região estreita da traqueia.
Para se fazer o diagnóstico é importantíssimo a história clínica, a história
patológica pregressa. Só com a anamnese você já pode fechar o diagnóstico. Exemplo:
Paciente chega no pronto-socorro, dispneico, com estridor laríngeo, dizendo que há 40
dias atrás saiu da UTI, não tem outro diagnóstico. Pedir radiografia de tórax (não em
paciente de emergência), você consegue ver estreitamento quando você não tem outro
recurso. Tínhamos a traqueografia, exame contrastado que não se faz mais. Hoje não se
conduz seguimento traqueal sem tomografia, a não ser emergência, mas planejamento
cirúrgico só com tomografia computadorizada. O padrão ouro para estenose traqueal é
broncoscopia, porque é o exame que permite você entrar na traqueia e visualizar aquela
estenose. A tomografia helicoidal permite a reconstrução da traqueia (em imagem) o
que facilita o planejamento cirúrgico.
O ideal de todo paciente que chega com estenose traqueal é que faça a
broncoscopia, até para você saber em que fase da cicatrização está, se fase de
granuloma, se fase de fibrose, diâmetro, a extensão e o número de estenoses, sendo útil
para o planejamento cirúrgico. A traqueia tem cerca de 11 a 12cm e se você pensa em
tirar parte desse segmento depois será necessário juntar as extremidades e se isso não
for possível, apenas transplante de traqueia resolverá. Não há material ou tecido
orgânico substituto para traqueia, senão outra, por causa da sua função ciliar, de
trabalhar contra a gravidade. Então, não se planeja cirurgia traqueal ou se dá
diagnóstico de estenose traqueal sem broncoscopia (Sim, temos uma contradição aqui.
Sugiro que tirem essa dúvida com ele).
Uma das formas de dilatação é a broncoscopia rígida, onde o paciente com o
pescoço hiperestendido passasse o broncoscópio pela área de estenose. A
contraindicação é aquele paciente que não consegue esticar o pescoço.
O tratamento na emergência para estenose traqueal não é a traqueostomia e sim
a dilatação da estenose, que pode ser feito com broncoscópico rígido ou tubo
orotraqueal fino. Não se faz dilatação traqueal com broncoscópico flexível.
A traqueostomia se dá pela situação que o paciente chega ao pronto-socorro, não
dando para esperar o cirurgião torácico ou o broncoscópio rígido, se faz a
traqueostomia, porém esse procedimento pode piorar a situação do paciente por causa
do traqueostoma.
Os tratamentos são:
- Dilatador traqueal
- Broncoscópio rígido
 - Tubo orotraqueal fino com fio guia
- Tratar a infecção
Temos ainda as opções:
- Ressecção por raio lazer endotraqueal
- Ressecção por bisturi aberto endotraqueal
- Colocação de órtese
- Próteses traqueais em geral
- Transplante de traqueia
- Prótese de Montgomery (mais utilizada)
- Traqueoplastia Prótese de Montgomery

As complicações da estenose traqueal são as pneumonias e bronquectasias.

As complicações principais do tratamento são a deiscência da anastomose, fístula
da traqueia com a artéria braquiocefálica e a reestenose.
Comentários do professor:
1 – A fase ideal do paciente ser operado, traqueoplastia, é na fase fibrosa, onde já
se consolidou o que é fibrose e o que não é, e você terá certeza de que estará tirando a
região doente da traqueia.
2 – Traqueostomia não é garantia de que você salvará o paciente, porque a
estenose pode estar mais abaixo do ponto de traqueostomia.
3 – Não pode tirar mais que 50% do segmento traqueal.

“ É importante conhecer da doença, saber da doença, e lembrar da doença para

você poder procura-la. ” Arteiro, 2016.

Transcrito por:
Daniel Vieira