RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

DAFTAR CEKLIS EMERGENCY AMBULANCE KIT

NO ALAT / OBAT / CAIRAN SATUAN JUMLAH KESIAPAN ( √ )
OBAT
1 Epinephrin inj 0.1%, 1ml ampul 3
2 Atropin inj 0.25mg/ml, 1ml ampul 3
3 Dexametason inj 5mg/ml, 1ml ampul 3
4 Phenobarbital ampul 3
5 Diazepam inj 5mg/ml, 2ml ampul 1
6 Diazepam rectal tube 5mg tube 1
7 Diazepam rectal tube 10mg tube 1
8 Xylocain spray botol 1
CAIRAN
1 Dextrose inj 40%, 25ml fl 2
2 MgSO4 inj 40%, 25ml fl 2
3 RL inf, 500ml fl 1
4 D5% inf, 500ml fl 1
5 NaCl inf 0.9%, 500ml fl 1
ALAT
1 Ambu bag dewasa ataU anak unit 1
2 Selang O2 binasal dewasa atau anak buah 1
3 Non Rebriting Mask dewasa atau anak buah 1
4 Rebreathing Mask dewasa atau anak buah 1
5 Suction Catheter 6Fr, 8Fr, 10Fr, 12Fr buah 1
6 Oropharingeal Airway ( OpA) 3-4 buah 1
7 Spuit 1/3/5/10/20/50 buah 3
8 IV cath 18G-26G buah 1
9 Three way stop chock buntut buah 1
10 Infuset makro/mikro buah 1
11 Tranfusi set buah 1
12 Handscoen steril 6.5-7.5 buah 1
13 Alkohol swab buah 5
14 Plester/gunting/torniquet buah 1
15 Tensimeter unit 1
16 Stetoscope buah 1
17 Thermometer buah 1
18 Oksimetri ( SPO2 ) buah 1
19 Senter buah 1
20 Reflek hammer buah 1
Banjar agung,……………………
*) Harap diceklis setiap pemberangkatan rujuk pasien Penanggung Jawab

( ……………………………….)
( nama dan tanda tangan )