Módulo 6 clase 2

PATOLOGÍA CERVICAL PREINVASORA

Dra. Barriga.

La historia natural del esta enfermedad es especialmente de lenta y progresiva evolución. Comienza
con una lesión intraepitelial que puede preceder al cáncer en 10 a 20 años. Las lesiones preinvasoras
se suceden en etapas desde una lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG), hasta una de alto grado
aproximadamente en 5 años (carcinoma in situ). Se requieren otros 5 a 10 años para que el cáncer in
situ evolucione a invasor. Esta ventana grande, permite implementar medidas de salud publica para
su prevención, pesquisa y tratamiento precoz, lo que ha sido prioritario para el ministerio de salud.

¿Cuál es la magnitud del problema? En chile alrededor del 24% de las muertes son por tumores y
cada día fallecen 26 mujeres a causa de algún tipo de cáncer. A nivel mundial cada dos minutos
muere una mujer por cáncer cervico uterino y cada año se diagnostica esta enfermedad a medio
millón de mujeres. El 80% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo, generalmente en
estos países gracias a la ausencia de programas de evaluación organizados, con diagnósticos
tardíos de cáncer de cuello uterino.

En el sistema público de nuestro país anualmente se diagnostican 1500 casos nuevos de cuello, con
una tasa de 34 por 100.000 en mujeres y con una mayor incidencia entre las mujeres de 35 a 54
años.

 
¿Cuál es la mortalidad de mujeres por tumores?

Hoy en día el cáncer cervico uterino es la quinta causa de muerte por cáncer, con una tasa que el año
2004 era de de 8,3 y que actualmente ya está cercana al 6 por 100.000. Anualmente en chile mueren
638 mujeres por este cáncer y cada 16 horas muere una mujer por este tumor que es completamente

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evitable. La tasa de mortalidad de mujeres mayores de 25 años es de 14 por 100.000. Y actualmente
la ultima tasa que esta publicada del 2007 es de 7,6 por 100.000.Reportes extras no publicados
señalan que el año 2008 la tasa fue de 6,3 y el año 2009 de 5,6. Aquí vemos en este grafico como la
tasa va disminuyendo progresivamente .

En las mujeres de 35 a 64 años representa junto con el cáncer de mama, el 40% de las muertes por
cáncer. En menores de 25 años la mortalidad es casi inexistente, el riesgo aumenta sobre los 35. Sin
embargo la curva de patología preinvasora se ha ido desplazando hacia edades menores, más de
80% de las muertes se encuentran entre los 40 y 60 años.

¿Cuál es el principal problema de este cáncer?

Es que ataca en edad joven a la mujer, este cáncer tiene la mayor tasa de años de vida potencial
perdidos en una mujer, de 129 por 100.000, lo que le da una gran trascendencia mundial y
económica al afectar a las mujeres que están en periodo activo.

En los últimos 50 años la disminución de la mortalidad es atribuible a la existencia de los programas

de tamizaje. En países con programas estrictos de Papanicolaou en mujeres de riesgo y que se
hacen cada 3 a 5 años, se ha visto que la tasa de mortalidad disminuye en un 50 a 70%; cuando la
cobertura de la citología es de un 80%. El 50% de los canceres diagnosticados ocurren en mujeres
que jamás se han practicado un PAP y el otro 10% en aquellas que no han tenido tamizaje en los
últimos 5 años

En el 1987, en Chile, se establece por primera vez un Programa Nacional de pesquisa y control de
cáncer de cuello uterino. ¿Cuál era la población objetivo de este programa y que sigue siendo hoy en
día? Las mujeres entre los 25 y 64 años y que son beneficiarias del sistema público, esto es del 61%
de la población. Obviamente este programa no solo incluye un rango de edad sino que hay que tener
presente que en otras edades según factores de riesgos, las mujeres también deben realizarse su
PAP cuando hay: promiscuidad sexual, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y el
inicio precoz de la relación sexual.

En Chile la cobertura de PAP en mujeres fue aumentando desde el año 90 , cuando partió el
programa, pero hoy en día se ha estancado en alrededor de un 65%. No hemos logrado aumentar la

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cobertura como países europeos que llegan al 80%. Así y todo se ha logrado disminuir la mortalidad
como les mencioné de 11 hasta 5 por 100.000 mujeres en los últimos años.

¿Cuáles son los conceptos importantes para un adecuado enfrentamiento?

Hay que tener presente cual es la clasificación de la citología cervical , hoy en día el sistema que se
ocupa es el de Bethesda, donde los hallazgos citológicos se informan como PAP atípico de
significado incierto ( ASCUS y ASC-H), una lesión intraepitelial de bajo grado, una lesión intraepitelial
de alto grado y finalmente el carcinoma. Se sabe muy bien que esta citología tiene una correlación
bastante adecuada con lo que se ve en el epitelio del cuello uterino, donde se ven lesiones que van
desde la presencia del Virus papiloma , que pasa por las lesiones pre neoplasicas (las NIE 1-3)
hasta el carcinoma in situ.

Un concepto muy importante para entender la enfermedad, es entender el concepto de la zona de

transformación. La zona de transformación es aquel epitelio cilíndrico que queda expuesto al
ambiente vaginal y al cual le ocurrió una metaplasia. Hay que tener presente que esta zona de
transformación va a variar según la edad de la paciente.

Sabemos que en la pre menarquia cuando todavía no hay estímulos estrogénicos, esta unión
escamo columnar entre el epitelio cilíndrico y el epitelio escamoso, va estar metida en el canal, por lo
tanto no se va a ver toda la zona de transformación. Y que va a ir variando según las etapas de la
vida de la mujer; cuando está en el periodo fértil se externaliza el epitelio cilíndrico, le ocurre la
metaplasia y por lo tanto uno va a ver toda la zona de transformación ya que logra ver la unión
escamo- columnar. Y otra vez, cuando la mujer llega a la menopausia y desaparecen las hormonas,
esta unión escamo-columnar vuelve a quedar escondida en el canal cervical y por lo tanto no vamos
a estar observando toda la zona de transformación.

 
¿Cuál es el enfrentamiento de la patología?

El impacto en la disminución de mortalidad se atribuye a la adopción de la citología de screening,

pero esta por sí sola, no es suficiente para prevenir el cáncer cervical. La prevención requiere de la
erradicación de las lesiones precursoras del cáncer, es decir si uno detecta esta lesión la paciente va

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a requerir un tratamiento. Y el tratamiento debe retirar toda la zona de transformación. No existe
tamizaje perfecto y desafortunadamente casos de cánceres invasores se seguirán presentando en
mujeres que participan en estos programas, la citología tiene sus limitaciones.

El PAP o la citología del PAP tiene falsos positivos, en un 2 a 5 %. Ese no es nuestro problema,
porque en general esas pacientes van a llegar al especialista, se van hacer el estudio
correspondiente colposcopico y se va a detectar que finalmente no tenían ninguna lesión. El
problema se suscita en los falsos negativos, que según distintos estudios pueden ir de un 24 a un
83% dependiendo de los laboratorios.

Esta estudiado y determinado que la sensibilidad en la citología de un PAP es de un 58% y la

especificidad del 69%, por lo tanto no es un examen ideal, pero lo mejor que tenemos hasta ahora.
Hubo un estudio que compraró citología tradicional versus citología liquida, y los cambios no son
grandes. Varios estudios han demostrado que no hay diferencias significativas , por lo tanto nos
podemos seguir quedando con la citología tradicional siempre teniendo una sensibilidad de un 58% y
una especificidad no más allá del 70%

Hoy en día se han estado suscitando otras formas de tamizaje. En relacion esto tenemos un estudio
que aún está en curso en le Hospital Sotero del Rio y el Hospital Clínico de la Católica. Aquí les
mostraré resultados preliminares.

Este estudio consiste en comparar tres técnicas de tamizaje, una la citología normal (PAP), la
inspección visual con acido acético (para ver si se observa una lesión) y la otra es una técnica de
detección del virus papiloma, técnica molecular por hibridación ( Hibrid capture II).

Todas estas pacientes que tienen: IVA positiva, porque la matrona encontró alguna lesión; PAP
positivo o test del virus papiloma positivo son enviadas a patología cervical en el Hospital Sotero del
Rio para realizarse una colposcopia. Si la colposcopia es positiva se les realiza la biopsia y vemos si
tiene alguna lesión o no. Si la colposcopia es negativa la paciente se deriva a su consultorio. Hasta
Abril del 2010 habíamos reclutado alrededor de 6142 pacientes y aquí en la tabla pueden ver los test
que han salido positivos o no. Todas esta pacientes fueron derivadas a colposcopia, hasta abril del
año 2010 llevábamos el 75% de las pacientes reclutadas y se les realizo la colposcopia.

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De estas pacientes con alguna prueba de tamizaje positiva requirieron biopsia alrededor del 40% de
las pacientes y en el 60% restante no se veía nada en la colposcopia y fueron devueltas a su
consultorio.

Según lo tabulado en el estudio la tasa de detección de lesiones pre- cancerosas de grado 2 o

mayor según la técnica de tamizaje que se usó se ve con detalle en la tabla . Al separar por técnicas:
virus papiloma, citología por PAP o el iva positivo se observó que el PAP logró detectar el 31%
lesiones 2 o + y el 43% de lesiones mayores de 3, en cambio el tamizaje del virus papiloma logró
detectar el 97.7% de las lesiones pre invasores grado 2 y el 100% de grado 3 ( no se escapó ninguna
) . Es decir es claramente mas sensible. El problema es que obviamente habrá una alta tasa de
pacientes sin lesiones, es decir estamos sobrecargando el sistema con colposcopias por lo tanto
aunque aquí probablemente está el futuro, se deberá confeccionar algunos algoritmos como por
ejemplo realizar tamizaje con test HPV a mujeres > 35 años donde esta el riesgo de tener lesiones,
ya que hay que optimizar los recursos.
Una vez que la técnica de tamizaje elegida detecta que hay una mujer en riesgo de tener alguna
patología cervical, uno debe realizar la colposcopia.

¿Qué es importante en la colposcopia ?

Lo primero que la colposcopia debe determinar es si es o no satisfactoria, esto significa si el

especialista esta visualizando o no la zona de transformación. Para esto el especialista debe estar
observando el límite escamo-columnar es decir esta viendo la unión de ambos epitelios en toda su
circunferencia . Si se observa todo el perimetro de la union se esta seguro de estar observando y
evaluando toda la zona de transformación es decir estamos frente a una colposcopia satisfactoria. Si
no veo toda la zona de transformación porque el limite escamo-columnar está dentro del canal y no
veo donde llega, debo informar que es una colposcopia no satisfactoria.

Lo segundo que debe informar una colposopia es: describir las lesiones que se ven teñidas con el
acido acético, los patrones vasculares, y si hay presencia o no de vasos atípicos .

El colposcopista debe delimitar los márgenes de la lesión, informar si ve la lesión completa, qué
tamaño tiene, en qué áreas del cuello se ve, si la lesión ingresa o no al canal, si estoy viendo toda la

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lesión o si hay parte de la lesión que se mete en el canal y no la estoy viendo. Posteriormente el
colposcopista va a realizar biopsias dirigidas y eventualmente y eso es discutible puede apoyarse
según los hallazgos con un curetaje endocervical.

 
¿Cuál es la correlación entre colposcopia y citología?

Hay un estudio publicado el año 2004 donde se analizaron 84.244 pacientes y dió que la
concordancia entre lo que decía la citología versus la colposcopia era de un 97%, o sea en general, el
colposcopista es capaz de ver lo que dice el PAP .

Si la citología sugería una NIE I o cambios reactivos, el colposcopista sugirió lesión de mayor grado
solo en el 4,5% y si el PAP sugería NIE II y NIE III el colposcopista informó una lesión de alto grado
en el 71% de los casos, por lo tanto la correlación cito-colposcopica es significativamente buena.
Además se encontró que si la histología informaba una lesión NIE II o NIE III, el colposcopista
informaba una NIE II o III en el 60 a un 82% de los casos, lo que también da una muy buena
correlación colpo-histologica.

 
¿Cuál es el enfrentamiento según la citología que yo recibo?

¿Cuál es el riesgo subyacente que tiene la citología alterada: ya sea que esta informe un PAP
atípico o una lesión intraepitelial de bajo grado o una lesión de alto grado.

CITOLOGIA ATÍPICA:
En el caso de un PAP atípico si este informa que es un ASC sin ningún apellido el 5 a 17% de los
casos va a tener una lesión de alto grado.

Por otro lado en un estudio del año 1998, el 39% de las lesiones de alto grado provienen de un PAP
atípico, entonces un PAP atípico no es algo banal. Hay que tener presente que esa paciente si puede
llegar a tener una lesión de mayor grado.

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En Chile según las guías del Minsal, esta publicado que un 24% de las lesiones del alto grado venían
de un PAP atípico, y cuando se informaba un ASC-H, el 27 hasta el 40% podían tener subyacente
una lesión de alto grado. El riesgo de invasor en un PAP atípico es de 0,1 a a 0.2%.

CITOLOGÍA SUGERENTE DE LIE:

Si la citología es sugerente de lesión intraepitelial de bajo grado se encuentra un 15 o un 25% de
lesiones de mayor grado. En Chile se parecen los resultados a los que se veían en EEUU; el 15%
tenía una NIE II y un 5% una NIE III cuando se informaba una citologia sugerente de lesión debajo
grado. Por lo tanto la mayoría de las pacientes va a tener una lesión concordante de bajo grado o
menor, pero no hay que olvidar que puede existir una lesión mayor subyacente en estas pacientes.
Cuando la citología decía que había una lesión de alto grado, la correlación es bastante mayor y el
70 a 75% efectivamente tenía esta lesión de alto grado y un 1 o 2% tenía ya un cáncer invasor.
Entonces a modo de resumen

¿Cuál es el porcentaje de NIE II o NIE III según citología:

Cuando la citología informa una lesión de alto grado el 80% de los casos va a tener una NIE II o NIE
III y estos porcentajes bajan un poco cuando la citología es informada de bajo grado ( solo un 15 a
30% tiene una lesión mayor). Si es informado como un ASCUS un 10 a un 17% presenta lesiones de
alto grado y hay que poner mucha atención cuando la citología se informa con atipia glandulares
porque ahí el 30 a 40% va a tener una lesión de grado mayor.

Cuando el diagnóstico histológico informa una NIE II o NIE III lo que se vió es que el 42% proviene
de una citología sugerente de una lesión de alto grado, el 12,6% proviene de una citología sugerente
de bajo grado y un 43,7% provienen de una citología atípica ( lo cual no es menor).

 
Manejo de la patología

Si uno hace un costo comparativo Chile versus EEUU, la colposcopia en EEUU es muy cara, pero
en Chile es bastante barata, por lo tanto el derivar pacientes a colposcopia y sabiendo que tienen

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una adecuada correlación es bastante útil ( idealmente en manos del especialista y no del ginecólogo
general).

Entonces ¿cuáles son las posibilidades si envían una citología atípica?

Primero esa paciente debe ser derivada a colposcopia teniendo en cuenta las guías del Minsal que
dice que primer PAP atípico debe hacerse un segundo PAP a los 6 meses y si ese sale nuevamente
atípico debe ser enviado a colposcopia.

Hay estudios que dicen que hay riesgo de pérdida de seguimiento de pacientes si uno hace este tipo
de seguimiento y que puede llegar hasta un 67% en que se le dijo a la paciente que tenía un PAP
atípico y que fuera en 6 meses mas a repetírselo y se puede perder esa paciente, entonces algunos
recomiendan que esa paciente que tenía citología atípica en vez de repetir el PAP, sean
inmediatamente derivadas a colposcopia. No se hace a nivel público por que tendriamos copados los
centros de patología cervical.

La otra posibilidad si a uno le sale una citología atípica, es antes de ir a una colposcopia, hacer
tipificación viral para ver, si esta paciente es portadora o no de un virus papiloma de alto riesgo. Si
sale positiva esa tipificación, derivar a la paciente a colposcopia.
Si finalmente se envió a colposcopia, y esta fue negativa la conducta es repetir cada 6 meses hasta
dos citologías negativas y luego un control anual. Si vuelve a salir atípico o mayor obviamente debe
repetirse la colposcopia.

 
 
¿Cuáles son las posibilidades si envían una citología atípica sugerente de
LIEAG o citología que informa LIEBG?

En el caso de un PAP atípico pero que no descartan lesiones intraepitelial de alto grado, esto es las
ASC-H según Bethesda. Lo que se encuentra es que el 24 a 74% de los casos tenían una lesión
histológica de mayor grado, por lo tanto todas estas pacientes deben ser derivadas inmediatamente
a colposcopia, mas una biopsia dirigida según los hallazgos.

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Si la citología dice LIE de bajo grado, el 15 al 25% va a tener una lesión mayor. En Chile el MINSAL
reportó que un 15% tenía una NIE II y un 5% de NIE III, estas pacientes por lo tanto deben ser
derivadas inmediatamente a una colposcopia, esa es la opción preferente.

Si la biopsia es positiva, debe tratarse según hallazgos, si las biopsias fueran negativas, deben
seguirse con PAP cada 6 a 12 meses y si esos dos PAP están negativos la paciente puede ser dada
de alta.

En otros países donde ya está la tipificación viral una opción es que si estas pacientes no se les
encontró nada en la biopsia se controlen con una tipificación viral en 12 meses, y según eso si sale
el PAP atípico o la etapificacion viral positiva se vuelve derivar a colposcopia.

 
¿Cuál es el manejo de una citología sugerente de LIE de alto grado?

El 70 a 75% va a tener una lesión de alto grado NIE II o NIE III en la biopsia, y hasta un 1 o 2% tiene
un cáncer invasor; por lo tanto todas estas pacientes deben ir directamente a una colposcopia con
biopsia dirigida.

 
Manejo según resultado de la Biopsia

Guia de Consenso de la Sociedad Americana de colposcopia y patología cervical

El año 2006 se hizo una guía de consenso por la Sociedad americana para llegar a acuerdos de
cómo se debe manejar una vez que ya tengo la biopsia de la lesión. Se realizó un trabajo basado en
la evidencia para el manejo de las neoplasia intraepitelial cervica. Se reunieron 29 organizaciones de
profesionales, agencias federales y organizaciones de salud nacional e internacional, y se realizó en
Bethesda en septiembre del año 2006.

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De las conclusiones ahí obtenidas resumo a continuación:

Varias series retrospectivas han reportado que el uso de la conización con leep o laser tiene un
riesgo aumentado de trabajo de parto prematuro, de recién nacidos de bajo peso y de RPO, por tanto
no es tan inocuo andar realizando conización.

Se llego a un consenso de que no se aceptan terapias no quirúrgicas, ningún agente tópico ha

resultado ser tan efectivo como las técnicas ablativas o escisionales

En la NIE I se sabe que es un grupo heterogéneo, con alta variabilidad intra e inter observador
porque los mismo patólogos cambian su diagnostico, porque si esa misma biopsia es mirada por un
patólogo y después por otro hay variaciones. Menos de la mitad de las lesiones diagnosticadas
como NIE I se vuelven a clasificar como NIE I si es revisada por un panel de patólogos. Y las
lesiones de NIE I se pueden asociar a virus papiloma de alto y bajo riesgo, por lo tanto con esto y
viendo que la historia natural es que regresa el 70 a 100% de las pacientes en 24 o 48 meses,
dependiendo si es por virus papiloma de alto o bajo riesgo, muchos dijeron que tenían que hacer
tipificación para saber adonde llevar a estas pacientes. Además hay aun una menor progresión de la
enfermedad cuando las pacientes son adolescentes. En las adolescentes la regresión llega al 90 o
100% de los casos en 36 meses independiente del virus papiloma que esté presente de alto o de
bajo riesgo.

La NIE I raramente progresa a NIE II o NIE III, por lo menos en 24 meses, así es que da una
seguridad para que estas pacientes no sean tratadas sino que sean seguidas. Y el riesgo de NIE II o
NIE III en los siguientes dos años post colposcopia, es solo de un 13% cuando la biopsia decía NIE I
y de un 12% si la colposcopia y la biopsia eran negativas. El riesgo de NIE II o NIE III o
adenocarcinoma in situ no detectado es mayor en pacientes con NIE I que van precedidas por
citología de alto grado o atipias glandulares ( AGUS), solo en esas pacientes hay que poner mayor
atención.

En el caso de una NIE I precedida por un ASCUS o un ASC-H o una lesión de bajo grado se debe
hacer seguimiento, no tratamiento. Hay que hacer una citología cada 6 o 12 meses o una
tipificación de virus papiloma cada 12 meses. Si la citología es mayor o igual a ASCUS o tiene un

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VPH positivo volver a enviar a esta paciente a colposcopia. Si la tipificación es negativa o se obtienen
dos citologías negativas ( a los 6 y 12 meses) la paciente puede volver a su screening de rutina.

Si la lesión persiste por más de dos años una opción es continuar el seguimiento porque sabemos
que la mayoría de estas lesiones no va a progresar o la otra es tratar. En ese caso si la colposcopia
es satisfactoria se podría usar alguna terapia ablativa. Solo escisional si la colposcopia es
insatisfactoria, existe una muestra endocervical con NIE o tiene tratamiento previo.

Entonces en la NIE I precedida por ASCUS o ASC-H o LIEBG, cuando la siguió dos años y persistió
y uno decide hacer un tratamiento, se puede realizar un tratamiento ablativo como la crioterapia o la
electro fulguración o se puede ir a un método escisional. ¿Cuál método elegir? Según la experiencia
del clínico y según los recursos con los que uno cuente.

Por otro lado si la NIE Iestá precedida de una lesión intraepitelial de alto grado o AGUS el tratamiento
con método escisional, es obligatorio. Aquí no podemos usar terapia ablativa, se podría hacer alguna
excepción en el embarazo pero nadie va a tratar una NIE I en el embarazo. Deben estas pacientes
hacerse un seguimiento con citología y con colposcopia por un año.

Cabe destacar que la conducta de elección para las adolescentes es seguirlas con PAP y con
colposcopia. No usar test de tipificación. Y en el caso de que se repitiera la citología de alto grado o
atipia glandular en estos 6 a 12 meses de seguimiento ahí de todas maneras estas pacientes deben
ir a un cono.

En el caso de una NIE II o NIE III a la histología, sabemos que la historia natural es que la mayoría
va atender a regresar, 43% de las NIE II y 32% de las NIE III, el resto va a persistir y solo un
porcentaje pequeño es el que progresa, pero es un porcentaje muchísimo mayor que la NIE I. Por lo
tanto se considera que todas estas pacientes deben tratarse, las dos excepciones: el embarazo y las
adolescentes independiente de del grado de la lesión ( NIE I, II o III) o de la presencia de un test de
virus papiloma de alto o bajo riesgo, las adolescentes la mayoria de las veces va a eliminar la lesión
por si solas, por lo tanto no es recomendable tratar adolescentes con cono. U obviamente tampoco
embarazdas donde se deberá solo controlar y reevaluar post parto para decidir si requiere o no
trattamineto.

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¿Qué métodos de tratamientos deben usarse para una NIE II o NIE III si la colposcopia es
satisfactoria? Se puede utilizar un Método escisional: un cono leep, un laser o un cono frio. Con
algunas excepciones entonces podrian aceptarse los métodos ablativos.
Por otro lado si se informa una biopsia que tiene una NIE II o NIE III y el colposcopista informa que
ésta era insatisfactoria, vale decir que no vio toda la zona de transformación, el único método que se
puede usar es el escisional.

Cuando se hacen conos con diagnósticos escisionales en pacientes con biopsia NIE I o III con
colposcopia insatisfactoria se vió que hasta en el 7% de los casos de estas pacientes ya había un
invasor.

Hay controversia si hay gran diferencia entre un cono leep y un cono frio en cunato a los márgenes.
Algunos estudios reportan menor compromiso de márgenes y mas fácil interpretación en el cono frio,
pero los datos en la literatura son bastantes discutibles.

El estudio de Girardi en relación a los márgenes, en un cono leep versus un cono frio. Se demuestra
que en un cono leep uno puede tener hasta un 22% de bordes positivos, y que uno tenía menos
tejidos cuando hacia un leep. Otros estudios demuestran que los borde negativos tanto en un cono
frio como en un cono leep son similares entre un 78% - 80%. Hay otros estudios que reportan
enfermedad residual en los conos leep p hasta un 54% cuando los bordes fueron (+) . Tambien se ha
reportado una recurrencia para los cono leep con bordes (+) de un 48,1 % cuando lo que esta
descrito en la literatura para el cono frio es de solamente un 6% de recurrencia .

¿Cuáles son los factores de riesgos para que esta paciente recurran? Los factores de riesgo para la
recurrencia son la edad, la inmunosupresión, y si el margen endocervical era positivo.

Teniendo presente estas diferencias lo que se recomienda es hacer cono leep por la menor tasa de
complicaciones y por que hoy en día hay mas experiencia; pero teniendo en cuenta la posibilidad de
un cono frio en aquellos casos que presenten factores de riesgo para recurrencia.

En el caso de una NIE II o NIE III, ¿ cuál es el seguimiento post tratamiento?. Se pude hacer un test
de tipificación en 6 o12 meses u una citología + colposcopia en 6 a 12 meses. Según lo que salga, si
el test del virus papiloma es positivo o la citología es mayor o igual a ASCUS derivar nuevamente a

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colposcopia. Si el virus papiloma es negativo y hay dos citologías negativas, volver a su screening de
rutina.

En las pacientes con NIE II o NIE III no se acepta retratar o hacer una histerectomía total solo por la
presencia del virus papiloma positivo. La paciente debe ir a colposcopia.
En una NIE II o NIE III cuál es el seguimiento posterior al tratamiento si los bordes fueron positivos
al cono: hacer un seguimiento cada 4 a 6 meses. Y en caso de que vuelva a salir una lesione se
pude hacer re- tratamiento con otro cono o hacer una histerectomía.

Las excepciones de tratamiento en caso de una NIE II a III, son las adolescentes. Estas no deben
tratarse sino seguirse cada 6 meses y solo ser más agresivo si se especifica una nie3 y sale
repetidamente una nie3. Y en las embarazadas, tampoco las vamos a tratar, sino hay sospecha de
invasor seguir cada 12 semanas, solo hacer biopsia en caso de que el colposcopista este
sospechando de una lesión invasora y re-evaluar estas pacientes a las 6 semanas post parto .

El adenocarcinoma in situ es poco frecuente, pero ha aumentado en los últimos cuarenta años. El
manejo sigue siendo bastante controversial por esta teoría de que es una enfermedad multicéntrica.
Da dificultades porque se ve mas frecuentemente colposcopia normales, es difícil evaluar el canal
endocervical y que está demostrado que estas lesiones son multifocales, por lo tanto pueden haber
lesiones saltadas.

Una vez que el cono dio como resultado un adenocarcinoma in situ, el tratamiento de elección
posterior a este cono es completar el tratamiento con una histerectomía. Solamente se podría hacer
un tratamiento conservador en mujeres que tienen paridad no cumplida, porque hay estudios que
dicen que puede ser curativo y que la falla no es mas allá de un 9%, por lo tanto esas pacientes
podrían observarse.

Importante tener en cuenta:

Las indicaciones de crio terapia solamente deben ser usadas en caso de NIE I, pero que tengan
una lesión menor de un cuadrante con una visualización completa de la lesión, que tengan una
concordancia cito-colpo-histológica, que tengan un legrado endocervical negativo y que tengan
posibilidades de un seguimiento adecuado.

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Las indicaciones de un cono:

- Todas las lesiones NIE II o NIE III, exceptuando las embarazadas y adolescentes.
- Evidencia cito o histológica de compromiso glandular.
- Un legrado endocervical positivo.
- Discordancia cito-colpo-histológica, que no hay acuerdo entre lo que dijo el PAP, el colposcopista
y la biopsia,
- Visión incompleta de la unión escamo-columnar . Colposcopia no satisfactoria.
- Biopsia con sospechas de invasión.

Las indicaciones de histerectomía:

Una NIE residual post cono, en pacientes sin deseo de fertilidad, el adenocarcinoma in situ que está
hecho el diagnostico con un cono previo y en la NIE mas una patología benigna, se hizo un cono,
salió la NIE y además esta pacientes tiene una miomatosis u otra lesión que hace ser recomendable
completar el tratamiento con una histerectomía.

 
Recurrencia

La recurrencia posterior a un tratamiento ablativo o escisional en general esta descrita en la literatura

es entre el 1 y el 25%. La mayoría ocurre en los dos primeros años post tratamiento, por eso el
seguimiento posterior a un cono debe ser de dos años.

Las pacientes con antecedentes de una NIE II o NIE III tiene mayor riesgo de desarrollar cáncer por
un largo periodo de tiempo, hasta 20 años.

Y la incidencia de cáncer en una mujer que ya tuvo una lesión, es de 56 por 100.000 versus la
población general que es de un 5,6 por 100.000. O sea 10 veces mayor.

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FE de erratas: Según los datos del 2007 el MINSAL informa que el cancer de cuello uterino pasó a
ser la sexta causa de mortalidad por cáncer en mujeres , siendo el cancer de colon la 5ta causa.

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