Semiológía clínica general

CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TEMA I
ACTIVIDAD ORIENTADORA 01
TÍTULO: SEMIOLOGÍA GENERAL
CLASES ELABORADAS POR:

LUIS ALFONZO ORTIZ
PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Reciban nuestros saludos al iniciar nuestra primera actividad
orientadora de la disciplina clínica, la misma los dotara de las
herramientas básicas que permitan realizar asistencia médica integral a
personas sanas y enfermas en un mismo contexto en el que el
reconocido avance tecnológico hace cada vez mas necesaria la
aplicación del método clínico.
Al concluir la actividad orientadora serán capaces de reconocer la

importancia de la asignatura y su relación con las especialidades que se
le atributan a ella; de igual forman serán capaces de identificar la
importancia del método clínico y sus etapas, como método científico en la
atención médica individual, además reconocer la entrevista médica como
el marco en el que se desarrolla la relación médico paciente lo que
permitirá realizar el interrogatorio y el examen físico y describir la
semiología imagenológica de una radiografía de tórax normal.

La disciplina clínica se impartirá durante todo el tercer año de la
carrera y consta de cuatro asignaturas que son:
Clínica I; en ella estudiaran los contenidos relacionados con el

interrogatorio, el examen físico general, regional y de los sistemas
osteomioarticular, respiratorios y cardiovascular y sus alteraciones es
decir integra los contenidos de propedéutica médica y semiología
médica también abordaran contenidos de la psicología médica, el
laboratorio clínico y la imagenología que ayudan y complementan la
atención médica individual.

En clínica II se estudiara el interrogatorio, el examen físico y las
alteraciones de los sistemas digestivos, nerviosos, genitourinario y
hemolinfopoyetico así como los estudios complementarios que aportan la
imagenología y el laboratorio clínico en estos sistemas.
Las asignaturas clínicas III y IV; estudiaran los contenidos referidos

a los procesos patológicos individuales que rompen el equilibrio entre lo
biológico, psicológico y social, es decir las principales enfermedades de
los diferentes sistemas la correcta indicación e interpretación de los
estudios complementarios que apoyan el diagnóstico, evaluación y

Seguimiento de los pacientes, así como la terapéutica en la solución de
sus problemas de salud.
La asignatura clínica I está estructurada en cinco grandes unidades

temáticas que se impartirán durante 11 semanas lectivas y una de
evaluación distribuida de la siguiente forma la semiología general el
interrogatorio general y por sistemas, la exploración física general y
regional y la exploración física y semiología de los sistemas
osteomioarticular, respiratorios y cardiovascular.
Para el cumplimiento de estos objetivos en esta asignatura se

incorporan nuevas modalidades dentro del encuentro docente como son
el taller y la clase práctica que tiene la particularidad de desarrollarse en
la primera sesión de trabajo de la semana, en los escenarios docentes
para introducir los contenidos del examen físico normal.

La práctica docente se continúa desarrollando en los consultorios
populares añadiéndose otros escenarios, las salas de rehabilitación
integral, y los centros de diagnóstico integral donde participaran en
nuevas modalidades de la enseñanza de la clínica como son la consulta
médica, las visitas de terreno, los pases de visitas a pacientes
ingresados en el hogar y en instituciones de salud, las discusiones de
casos clínicos, las discusiones clínicas integradas y la guardia médica.
Se desarrollaran estancias en los escenarios docentes de barrio

adentro, en el consultorio popular donde permanecerán los estudiantes
durante 7 semanas, en la sala se rehabilitación integral permanecerán

Una semana y en los centro de diagnostico integral 3 semanas con
estancia en la consulta de urgencia, la sala de observación o
internamiento y la de cuidados intensivos.
El sistema de evaluación de la asignatura estará relacionado por

las evaluaciones frecuentes, las que se realizaran durante las actividades
de la práctica docente, para comprobar la adquisición de habilidades
clínicas siendo el momento evaluativo por excelencia el seminario
integrador donde recibirá la calificación correspondiente se efectuará una
evaluación parcial en la semana 8 de forma teórica y una evaluación final
con un examen práctico y teórico.
La disciplina clínica está estrechamente relacionada con la

Morfofisiología y la Morfofisiopatología humana, pues estas aportan los
conocimientos necesarios para comprender la estructura y la función del
organismo humano así como sus procesos patológicos que les permitirán
la vinculación clínico básico en el abordaje integral de los problemas de
salud del individuo, la familia y la comunidad. Para lo cual deben aplicar
el método clínico, epidemiológico y social, cuyo acercamiento lo propicia
la disciplina proyecto comunitario.

Los métodos y procedimientos de la clínica serán aplicados en
otras disciplinas como la pediatría, Gineco-Obstétricia, la cirugía y otras
disciplinas quirúrgicas con sus particularidades.
La tarea esencial de los médicos, es la del diagnóstico y

tratamiento, la medicina individual existió en todas las épocas, el método
de diagnóstico médico surge posteriormente, el médico primitivo debió
tener una interpretación causal o localizadora de la dolencia,
históricamente todas las actividades de los médicos se han establecido
alrededor del diagnostico, según el decir del doctor LISASTI DUPUI, la
historia del diagnóstico médico surge con los médicos hipocráticos como
proceder mental y el diagnóstico se atiene a lo que se ve en el enfermo,
este método observacional se transformaría progresivamente en el
método científico basado en la comunicación la exploración y el
racionamiento que conformaría a finales del siglo XIX el método clínico.

Para profundizar en la historia de esta especialidad a lo largo de
los siglos te remitimos a que utilices tu libro de texto básico y los
artículos relacionados con este tema que aparecen en su CD. En estos
momentos podemos preguntarnos.
¿QUÉ ES EL MÉTODO CLÍNICO?
A lo que responderíamos es el propio método científico aplicado al

trabajo con los pacientes con las particularidades que les son
inherentes.

El método clínico como variante del método científico tiene sus
etapas como son:
La identificación del problema, que en este caso lo constituye el

enfermo y su problema de salud, la búsqueda de información básica
ocurre a través del interrogatorio y el examen físico del paciente, el
análisis del problema y de la información obtenida por el médico permite
formular la hipótesis que en este caso se llama diagnóstico presuntivo,
una vez concluida la investigación, el médico para corroborar su hipótesis
diagnóstica, utiliza la evolución del paciente y los resultados obtenidos en
los exámenes diagnósticos indicados, por último el médico una vez
alcanzado el día, comunica los resultados al paciente de la familia e
impone el tratamiento adecuado, estas etapas no se encuentran
separadas unas de otras, más bien se entrelazan.
En la aplicación del método clínico un interrogatorio bien exhaustivo

método permitirá llegar a un diagnostico certero, es por eso que varios
autores se refieren a este momento con la preponderancia que este
tiene como expresa la siguiente afirmación.
Nunca se aprecia mejor la experiencia clínica, la ciencia, la

penetración psicológica y la autoridad moral de un médico que cuando se
les escucha mientras interroga.

Es precisamente la asignatura clínica I, las que ofrecerá las
herramientas necesarias para realizar un buen interrogatorio y
examen físico de un paciente.
La anamnesis comprende todos los datos que se obtienen

mediante el interrogatorio del paciente referente a los síntomas de la
enfermedad actual padecimientos anteriores, su alimentación, en lo
de vida y en lo de enfermedades familiares los cuales deben ser
registrados de una forma ordenada en el tiempo con un lenguaje
técnico que no debe trasladarse a dialogo con el paciente, la
anamnesis se divide en próxima y remota, la próxima se refiere a la
historia de la enfermedad actual y la remota a los antecedentes
patológicos personales y familiares estos contenidos los
profundizaras en el estudio independiente para tu correcta
preparación que te permita una participación activa en el seminario
integrador de esta semana que abarcara esta temática a través del
interrogatorio y el examen físico el médico obtiene los síntomas y
signos de determinada enfermedad por lo que se hace necesario
definir conceptos importantes de la semiología general como son:

 Síntomas.
 Signos.
 Síndrome.
 Enfermedad.
 Diagnostico.
¿QUÉ SE DEFINE COMO SÍNTOMA?
Es una manifestación subjetiva de la enfermedad es decir la

percibida por el paciente y que el médico puede descubrir solo por el
interrogatorio. Por ejemplo la falta de aire, el dolor y las
palpitaciones.

Para su estudio los síntomas se clasifican en:
 Según la percepción del paciente síntomas:

Objetivos y subjetivos.
 Según la localización síntomas:

Generales, locales alejados o distancia.
Por su valor diagnóstico en:
Comunes y patognomónicos. Atendiendo al momento en que

aparecen se distinguen los signos Prodrómicos, Accesos o ataques.
Por su evolución se clasifican en estacionarios, fluctuantes e

intermitentes.

En su estudio independiente es importante que revisen las
características que determinan esta clasificación.
Para el estudio de los síntomas si sigue esta siguiente sistemática.

 El concepto o definición.
 Semiogénesis o fisiopatología.
 Semiotecnia.
 Semiografía.
 Semiodiagnóstico.
 El concepto o definición.
Es la claridad o exactitud con el que se describen los caracteres

genéricos y diferenciales del síntoma.
 Semiogénesis o fisiopatología.
Es el estudio de la génesis u origen de un síntoma. Esta parte es la

más importante de la semiología, y es conocida con los nombres de
fisiopatologías o mecanismos de producción.

 La semiotecnia.
Son los métodos, procedimientos, recursos y técnicas de que se

vale el médico, para obtener los síntomas, clásicamente se han utilizado
la anamnesis, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.
Denominada también estudio clínico se ocupa de la descripción y

caracteres, de los síntomas y signos, por ejemplo el reconocimiento de
un síntoma por el dolor, no tiene en si mayor significación semiológica
pues es mejor a un sin número de enfermedades, pero si al describirlo
señalamos sus características semiográficas, ejemplos si es de
localización lumbar, tipo cólico acompañada de escalofrió y ardor a la
micción nos hace pensar que su etiología sea renal.

 El término de semiodiagnóstico.
Es sinónimo de valor semiológico o significación semiológica,

referido en general al valor que tiene el síntoma para el diagnóstico de
una enfermedad, de esta definición se deduce que en ocasiones que un
síntoma podrá orientar a un diagnóstico y en otras es común a varias
enfermedades tanto banales como graves.
Una vez que hemos estudiado las características principales de los

síntomas nos corresponde conceptualizar el signo.
 Signo.
Es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el

médico durante el examen físico o los métodos complementarios de
diagnóstico. Ejemplo; la ictericia o coloración amarilla de la piel y las
mucosas pueden ser percibidos por el paciente y transformarse en el
motivo de consulta.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR SÍNDROME?
 Síndrome.
Se denomina síndrome al conjunto de síntomas y signos que de modo

frecuente se presentan asociados siempre de igual forma pero que
pueden corresponder a etiologías distintas, ejemplo el síndrome anémico
puede ser de variada etiología como por déficit de hierro, déficit de
vitamina B12, o a la destrucción excesiva de los hematíes entre otras.

 Enfermedad.
Una vez agrupados los síntomas y signos en síndromes

estaremos en condiciones de identificar la enfermedad en el paciente;
fenómeno complejo, pues como conocen desde la asignatura proyecto
comunitario I, el proceso salud enfermedad es continuo, donde no es
posible en ocasiones determinar cuál es el límite entre la salud y la
enfermedad. Se considera la enfermedad como un proceso que traduce
la falta a la adaptación del organismo a los más variaos agentes
morbosos para logra la identificación o el conocimiento de la misma se
utilizan el diagnóstico.
 Concepto de diagnóstico.
Es el juicio por lo que se afirma la existencia de un determinado

proceso morboso, que se distingue de otros con los que puede guardar
analogía. Para plantear el diagnóstico podemos apoyarnos de distintos
procedimientos que se clasifican en:
 Diagnóstico por intuición.
 Diagnóstico por comparación.
 Diagnóstico por raciocinio.
 Diagnóstico por hipótesis.

Los que puedes profundizar en el libro de texto y observar como
el médico los aplica en la práctica médica.
 Expediente clínico.
Todos estos elementos obtenidos mediante el interrogatorio y el

examen físico así como los planteamientos diagnósticos, la evolución y el
tratamiento del paciente son registrados en un documento denominado
expediente clínico, es importante destacar que este documento tiene
carácter: científico, económico, legal y humano; y tiene una
estructura básica que comprende:
La anamnesis o interrogatorio. (Que incluye los datos generales

del paciente).
La anamnesis próxima y remota, interrogatorios por aparatos e

historia psicosocial.
Otros componentes son:

El examen físico.
Resumen sindrómico.
Consideraciones diagnósticas.
Evolución, medidas terapéuticas.
Y la Epicrisis.
Hay que destacar que el modelo de expediente clínico, no es

homogéneo en todas las instituciones ni en todos los países, durante la
práctica docente y a lo largo de la asignatura aprenderás a obtener y
registrar correctamente los hallazgos en un modelo general para su
aprendizaje lo que constituyen lo más importante.

HISTORIA PSICOSOCIAL
Como ya fue referido la historia psicosocial forma parte del

interrogatorio y se realiza en una entrevista abierta no estructurada con la
mayor privacidad posible para lo cual se debe establecer una relación
efectiva y positiva con el paciente, si la información que brinda es muy
compleja se puede realizar en diferentes momentos y puede utilizarse el
apoyo de un familiar para corroborar datos de interés.
Deben revisar en la bibliografía básica que aparece en el CD de la

asignatura la guía que le permitirá obtener y organizar estos datos.

Como ustedes recordaran en la asignatura salud comunitaria y
familiar I y II; la comunicación es un proceso dinámico de interrelación
entre dos o ,más personas que intercambian información, ideas
emociones, habilidades, mediante palabras e imágenes lo que permite
obtener y reafirmar conocimientos anteriores desarrollándose en un
contexto determinado como acto creativo y es a través de ella que se
logra establecer la relación entre el médico y el paciente como una
modalidad de relación interpersonal que permite al paciente satisfacer
una necesidad de salud, y al médico cumplir con una de sus funciones
sociales más importantes, prestar ayuda prevenir, curar y aliviar su
padecimiento.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Se ha desarrollado a través de la historia de las relaciones

sociales, por ello tiene un condicionamiento socio histórico, se produce
un intercambio en su relación entre el médico y el paciente donde se
refleja todo el sistema de relaciones sociales que ambos han establecido
las condiciones en las que se han formado y tiene como premisa
fundamental la conservación de la vida y la salud. Saz y colaboradores
clasifican la relación medico paciente en tres tipos:

Relación activo – pasiva.
Relación cooperación guiada.
Relación de participación mutua.
 RELACIÓN ACTIVO – PASIVA.
El médico desempeña un papel activo y aplica sus habilidades

técnicas ante el paciente en estadio terminar, en coma o grave. Que es
incapaz de comunicarse debemos diferenciar esta relación en el enfermo
grave consciente, que demanda ayuda al cual el médico debe brindar
apoyo psicológico y nunca adoptar una actitud autoritaria. En este tipo
de relación el médico no debe abandonar el rol de curar, aliviar la

dolencia, así como consolar a los familiares, aunque conozca lo
irreversible del caso.
 COOPERACIÓN GUIADA.
Es la utilizada en las enfermedades agudas tiene como base la

confianza y la obediencia del paciente a las orientaciones del médico, por
lo que este procura dirigir el comportamiento del paciente debido a que
presenta plena capacidad intelectual, para asumir las indicaciones
médicas el paciente vive su enfermedad como un episodio
desagradable que pasara como algo temporal.

 RELACIÓN DE PARTICIPACIÓN MUTUA
La participación mutua es típica de las enfermedades crónicas

aquí se orienta al paciente de forma general, para que sea él quien
participe, de modo guiado y sin la necesidad de la presencia del médico
lleve a cabo acciones de salud que contribuyan a mejorar o impedir el
avance de su enfermedad.
El paciente vive su enfermedad como parte de su propia vida, el

médico debe brindar apoyo afectivo para que este aprenda a vivir con la
enfermedad. La presencia de los tres tipos medico paciente se puede
observar en distintas fases de una misma enfermedad y en un mismo
paciente en distintas afecciones que pueda presentar.
SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD
EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Esta depende de la valoración que tiene el paciente, lo que se

conoce como cuadro interno de la enfermedad o cuadro autoplástico de
la enfermedad.

Es la percepción subjetiva que el paciente tiene de su trastorno, no
es como se manifiesta la enfermedad, sino cómo se comporta el paciente
ante ella. Por lo que siempre el médico debe tenerlo en cuenta cuando
hace el enfoque psicológico del enfermo por que en cada uno se
manifiesta de forma diferente.
FACTORES DEL CUADRO INTERNO DE LA ENFERMEDAD
El cuadro interno de la enfermedad está condicionado por 4 grupos

grandes de factores:
 Los dependientes del carácter de la enfermedad.

 Dependientes de la circunstancia en que trascurre la enfermedad.
 La personalidad premórbida.
 Posición social del paciente.

LOS FACTORES DEPENDIENTES
DEL CARÁCTER DE LA ENFERMEDAD
Son los que dependen del tipo de enfermedad; si es aguda o

crónica, las limitaciones que ocasiona, el tipo de ayuda y tratamiento que
requiere es decir; si es ambulatorio, hospitalario, clínico o quirúrgico así
como la presencia o no de dolor la intensidad de este y las
características externas de la enfermedad.
LOS FACTORES DEPENDIENTES DE LA

CIRCUNSTANCIA EN QUE TRASCURRE LA ENFERMEDAD:
Este contempla en primer lugar. El grado de preocupación e

inseguridad del paciente: que pueda acompañar al desarrollo de una
enfermedad en relación con el trabajo, la familia, y el médico que lo
atiende.
En segundo lugar. El medio en la que se encuentra el paciente

durante el desarrollo de su enfermedad: es decir; si se encuentra en un
lugar armonioso o por el contrario problemático, en su patria o lejos de
ella, en un medio hospitalario abierto o cerrado, y por último las
consecuencias de una enfermedad supuestas o reales que el paciente
considera que tendrá.
PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Se refiere al tipo de personalidad que posee el paciente al inicio de su

padecimiento. Entre los elementos que se tienen en cuenta esta:

La edad o etapa de la vida en la que se encuentra el paciente,
infancia, adultez o ancianidad.
La reacción emocional que está determinada por el temperamento

del paciente.
El carácter y la escala de valores del enfermo, que determina la

evaluación consciente o inconsciente del medio que los rodea y su
situación patológica
Nivel de conocimiento médico que se expresa en la valoración que

hace el paciente de su enfermedad en relación con la situación
real.
POSICIÓN SOCIAL DEL ENFERMO.
Se vincula a la labor que realiza y su relación con la enfermedad;

ejemplo una enfermedad de las cuerdas vocales no se valora igual por

una maestra que por un obrero, para ella puede constituir una amenaza
ya que afecta el ejercicio de su profesión.
RELACIÓN DEL PACIENTE CON LA ENFERMEDAD
Puede adquirir variadas formas:
 Normal: cuando los criterios del paciente se corresponde con su

estado o con lo que se le ha comunicado acerca de su
enfermedad.
 Subestimación: cuando el paciente sub valora la seriedad de su

enfermedad, no sigue el tratamiento y manifiesta un optimismo
infundado en cuanto a su pronóstico.
 Negación: aparece cuando el paciente no le presta atención a la

enfermedad y aparta los pensamientos de ella, con el afán de
ignorarla, puede disimular que no ocurre nada.
 Nosofóbica: en este caso el paciente teme continuamente la

posibilidad de estar enfermo se somete constantemente a
investigaciones y va de un medico a otro.
 Hipocondríaca: es aquella donde el paciente está persuadido de

que sufre una enfermedad grave y da un valor exagerado a su
padecimiento suelen asociarse a la forma Nosofóbica.
 Nosofilia: es cuando la enfermedad se vincula con determinadas

sensaciones de bienestar y de ganancias segundaria.

RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.
Hasta aquí hemos estudiado los aspectos más relevantes de la

relación médico paciente la que se produce durante la entrevista medica
y es el marco temporal, espacial y metodológico donde se desarrolla la
mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesión, recuerda que:
durante la entrevista el médico debe; saber escuchar, observar mientras
escucha, interrogar, enseñar, orientar y dirigir la atención integral al
paciente.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA MÉDICA
Son las siguientes:
RECEPCIÓN: en la que ocurre el recibimiento del paciente, es el

momento de iniciar la relación se le debe llamar por su nombre,
saludarlo y mostrar una actitud afable y de respeto.
LA IDENTIFICACIÓN: se obtienen datos generales como la edad,

estado civil, ocupación, y procedencia, los que brindan elementos
relacionados con la enfermedad.
EL INTERROGATORIO: es una de las etapas más importantes de

la entrevista médica en él se obtienen los datos del motivo de
consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
familiares y personales, los hábitos tóxicos, y la historia
psicosocial, así como datos acerca de la sintomatología, para el
establecimiento del diagnóstico.
EXAMEN FÍSICO: es la etapa más importante para el paciente ya

que este considera indispensable un buen reconocimiento se debe
trasmitir seguridad al enfermo y el médico debe evitar cualquier
expresión que indique hallazgos de una afección severa.
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS: adquiere relevancia para los

participantes en la entrevista, se deben cuidar las expresiones
verbales y extra verbales sobre cualquier duda en los resultados
de los mismos y evitar las tensiones que provocan explicando el
objetivo de su indicación.

INFORMACIÓN: el médico debe comunicar al paciente de manera
adecuada la enfermedad y su pronóstico.
MEDIDAS TERAPÉUTICAS: es la etapa culminante de la

entrevista se tiene en cuenta los aspectos psicológicos, biológicos
y sociales sobre la base de la historia integral que se ha obtenido.
DESPEDIDA: esta cierra la entrevista donde utilizas frases que

brindan confianza, mensajes para disminuir, la ansiedad del
paciente y se sugiere un estrechón de manos cuando él se retire.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Como se ha expresado anteriormente los exámenes

complementarios constituyen herramientas para apoyar el diagnostico
médico, y estos conocimientos de manera general fueron abordados en
la asignatura MORFOFISIOPATOLOGÍA HUMANA I, se hace necesario

recordar; los métodos imagenológicos que fueron estudiados en esta
asignatura.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Que utilizan estos métodos son:
 Radiaciones ionizantes.
 Sonido.
 Campo magnético.
 Radioisótopos.
RADIACIONES IONIZANTES
Los rayos X son un tipo de radiaciones ionizantes, descubierto en

el año de 1895, por el físico alemán William Conrran, estos se clasifican
en: simples, contrastados e intervencionistas.
Entre los rayos X simples observen un rayo X de tórax normal y uno

de senos perinasales.

En los contrastados les mostramos una T.A.C Utilizada en el
diagnóstico de una malformación arterio venosa cerebral.
En los intervencionistas se utilizan como guías para realizar,

biopsias, puncionar una cavidad o recanalizar una arteria.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Se utiliza como mecanismo para la producción de la imagen la

carga eléctrica celular en presencia de un campo magnético. En esta
imagen se observa un corte longitudinal del encéfalo donde se aprecian
todas sus estructuras anatómicas.
ECOSONOGRAFÍA
En la ecosonografía se utiliza el sonido, este al chocar sobre un

objeto rebota produciendo un eco y al llevarlo a una pantalla constituye el
ecosonograma o ultrasonido diagnóstico. En esta imagen se observa una
Litiasis vesicular.

LA GANMAGRAFÍA
Se fundamenta en la formación de imágenes a partir de la

captación a nivel celular de sustancias marcadas radioactivamente.
Observa en la Gammagrafía ósea la flecha que indica una zona en

negrecida en los huesos del carpo de la mano esto evidencia una
isquemia aséptica. En esta otra imagen se puede apreciar la captación
de radioisótopos en el fémur izquierdo de un paciente que presenta un
tumor óseo maligno.
Observen en la arteriografía la zona de vascularización tumoral.
Hoy se estudiara la:
SEMIOLOGÍA IMAGENOLÓGICA DEL TÓRAX
Hay dos conceptos que se deben dominar:
 Radiotransparencia: que se observara de color negro.
 Radiopasidad: que se apreciara de color blanco. La función del

pulmón es el intercambio de oxígeno y Co2, por lo tanto el
parénquima pulmonar tendrá color negro o radiotransparente y las
estructuras Oseas, vasculares y tejidos blandos de color blanco o
radio opacos.
LOS LÍMITES PULMONARES EN UNA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN VISTA POSTERO ANTERIOR SON:
Por debajo del diafragma que se evidencia dos partes, el diafragma

derecho que se observa radiopaco en su parte inferior, por la presencia
del hígado. Y el diafragma izquierdo radiotransparente en su parte
inferior por la presencia del fondus gástrico. Lateral y externamente por la
piel tejido celular subcutáneo, músculos y tejidos óseos y en su porción
central por el mediastino.

SEMIOLOGÍA DEL RX DEL TÓRAX NORMAL
La distribución regional del pulmón es la siguiente:
Vértice: región infraclavicular.

Ilion: las regiones parailiares internas y externas.
Base: además la pared torácica y los emidiafragmas forman dos
senos denominados senos costofrénicos derechos e izquierdo y el
corazón con los emidiafragmas forman los senos cardiofrénicos
derechos e izquierdo.
La tráquea aparece central mente y superior el mediastino

centralmente, y en la pared costal se verá que los arcos posteriores
son los más visibles en la radiografía de tórax por su alto contenido en
calcio, entre los arcos costales superiores e inferiores se encuentran
los espacios intercostales. Los omoplatos en una buena técnica
deben caer por fuera del tórax ambas clavículas, el manubrio
esternal, y en las mujeres las sombras mamarias.

En resumen la sistemática de la lectura de una radiografía de tórax
puede seguir las siguientes frecuencias:
Primeramente:
Tendrás en cuenta las partes blandas.

Seguido de las características de la jaula torácica ósea.
La tráquea.
El mediastino.
Y por último los pulmones.

Como estudiaron en la asignatura MORFOFISIOPATOLOGÍA
HUMANA I, el diagnostico por el laboratorio clínico constituyen una
herramienta fundamental para corroborar o rechazar las hipótesis
planteadas antes la situación clínica de un paciente.
SEMIOLOGÍA
Una vez que el paciente acude al médico de acuerdo a los

síntomas y signos encontrados en el interrogatorio y en el examen físico
llega a plantearse una hipótesis diagnóstica dentro de los recursos con
que cuenta para confirmarla utiliza la indicación de los estudios
analíticos, se orienta entonces al paciente, como, cuando, y donde se les
realizaran. Posterior a ello en dependencia de las circunstancias en que
se encuentre al paciente se urgente o no este se somete a la extracción
de la muestra biológica para dichos estudios, puede efectuarse en el
laboratorio o en la cabecera del enfermo, una vez obtenida la muestra se
realiza el procesamiento analítico el cual concluye con la emisión del
resultado que llega al médico es entonces cuando ocurre la confirmación
o no de la hipótesis diagnóstica.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA
UNA VEZ INDICADOS LOS ESTUDIOS ANALÍTICOS
Una vez seleccionados los estudios de laboratorios clínicos a un

paciente se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Efectuar la indicación clara y precisa de solamente los estudios

que se requieren para el paciente en cuestión.
 Orientar adecuadamente al paciente (enfermo) de cómo debe
realizarse dichos estudios insistiendo en la hora lugar, condiciones
de ayuno entre otros.
 Tener en cuenta si el paciente padece de alguna enfermedad o si
está sometido a algún tratamiento por la afectación de estas
condiciones en los resultados a recibir.
 Nunca esperar el resultado de los estudios para establecer la
hipótesis diagnóstica, recuerden que se utilizan para confirmar o
rechazar la misma.

CONCLUSIONES
La disciplina Clínica ofrece las herramientas fundamentales para

el futuro desempeño profesional del médico integral comunitaria,
relacionándose con otras disciplinas de las que se nutre para
arribar a un diagnóstico certero.
El método clínico, es la aplicación del método científico al trabajo

con los pacientes, de manera organizada, sistemática e invariable
el cual utilizaras durante tu práctica profesional para lograr la
excelencia a la atención médica integral.
La semiología estudia todos aquellos fenómenos que por su

propia naturaleza evocan la idea de enfermedad, constituyendo
los síntomas y los signos, los elementos fundamentales de esta.
En la entrevista médica es donde se desarrolla la relación médico

paciente, es importante tener en cuenta el cumplimiento de las
etapas de la misma y la primera sirve de base a las posteriores de
ahí su importancia.
La semiología de un Rx de tórax, conlleva dos conceptos

fundamentales: radiotransparencia color negro, radiopacidad color
blanco y su descripción sigue una dinámica establecida.
Los resultados de los estudios de laboratorios clínicos son

imprescindibles en la práctica médica para confirmar o no la
hipótesis diagnóstica ante un problema de salud.

CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TEMA I
TÍTULO: INTERROGATORIO POR

SISTEMAS.
ALTERACIONES DEL EXAMEN FÍSICO
GENERAL

Reciban nuestros saludos en esta actividad orientadora número II de
la asignatura clínica I.
El tema de esta semana corresponde al interrogatorio por sistemas

y el examen físico general y sus alteraciones.
Al concluir la actividad orientadora serán capaces de responder los

síntomas que se obtienen a través de interrogatorios por aparatos y la
importancia de su adecuada recolección para evitar la iatrogenia en el
paciente, identificar las técnicas básicas del examen físico, inspección,
palpación, percusión, auscultación, necesaria para la realización de un
examen físico completo y describir la semiotecnia, semiografía,
semiogénesis, semiodiagnóstico de los principales síntomas y signos,
obtenidos en el examen físico general.
SEMIOLOGÍA GENERAL
Como recordarán en la semana anterior fueron abordados los

contenidos relacionados con la semiología general; los síntomas, los
signos y síndromes.

En el caso de los síntomas se describieron sus características
principales dentro de las que no debes olvidar:
 Localización.
 Irradiación.
 Calidad.
 Cuantificación.
 Cronología.
 Circunstancias en el que se producen.
 Factores modificantes, y
 Síntomas asociados o acompañantes.
Después de obtener una relación detallada de los principales

síntomas que manifiesta el paciente debemos iniciar el interrogatorio
por aparatos y sistemas para descubrir síntomas no revelados durante
la entrevista, es un escrutinio de síntomas adicionales no asociados
por parte del paciente con el motivo de consulta principal; por ejemplo:
el motivo de consulta de una paciente puede ser decaimiento y en el
interrogatorio por sistemas refiere sangramientos vaginales frecuentes
como parte del síndrome anémico. Recuerda los requisitos para

realizar un buen interrogatorio que fueron estudiados durante la
semana anterior.
Para facilitar el estudio del contenido de los síntomas por los

diferentes sistemas tendrás en cuenta la estructura que aparece en el
modelo de expediente clínico recomendado para su aprendizaje en tu
libro de texto para familiarizarte con la terminología de estos debes
revisar el glosario de términos que aparecen en su CD.
Recuerda que para este momento debes utilizar un lenguaje claro y

comprensible para el paciente y lo transcribe con el lenguaje técnico;
por ejemplo: un paciente que refiere en el sistema respiratorio

sensación de que el aire no puede entrar a los pulmones o le es difícil
respirar lo registrara en el término de disnea.
En este momento se obtendrán los síntomas, su descripción

semiográficas, se ira incorporando durante el estudio de cada sistema,
recuerden que hay síntomas generales como el dolor, la cefalea,
decaimiento y la pérdida de peso entre otros que no se circunscribe a
ningún sistema y pueden ser parte de varios síndromes.
Es importante que durante la obtención de estos síntomas a través

del interrogatorio el médico no solo utilice un lenguaje claro sino que

además, trasmita seguridad y confianza al paciente y debe evitar
expresiones verbales o extra verbales que produzcan iatrogenia.
IATROGENIA
La palabra iatrogenia proviene de iatros que significa médico y genia

que significa engendrar, se incluyen bajo esta denominación todos los
efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica e incidir
sobre los pacientes y sus familiares o menos frecuentemente sobre
otras personas.
La acción iatrogena puede generar síntomas alargar la evolución de

la enfermedad determinar complicaciones y alcanzar la muerte.

Pueden ser iatrógenos: la mirada, el silencio, la palabra, las manos y
los medicamentos.
Existen dos grandes categorías de iatrogénicos teniendo en cuenta

la vía fundamental utilizada por los recursos médicos mal empleados
la iatrogenia de orden psicológico por la mala utilización de recursos
que actúan predominantemente por la vía psíquica y la iatrogenia por
otro orden por la mala utilización de recursos que no actúan
predominantemente por la vía psíquica.
Es más frecuente la iatrogenia por orden psicológico ya que existen

la tendencia médica a sub valorar la significación de las influencias

psicológicas en las relaciones profesionales lo que no ocurre con los
recursos que actúan a nivel biológico como son:
Los fármacos. Una maniobra exploratoria. Una técnica quirúrgica

con la que se tiene más cuidado por sus potencialidades
iatrogenizantes.
En la actividad orientadora de hoy, se hará énfasis en las

iatrogenias que producen por mal utilización de recursos que actúan
fundamentalmente por la vía psicológica. Entre las que se encuentra:
 La iatrogenia por deficiencias en la relación médico

paciente.
 El mal uso del interrogatorio.
 Deficiencias en el examen físico.
 Mal uso de exámenes complementarios.
 Manejo inadecuado de la información.
 Deficiencias en las prescripciones médicas.
 Las que se producen por violaciones éticas.

IATROGENIAS DEFICIENCIAS
EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE
Las iatrogenias producidas por deficiencias en la relación

médico paciente suelen suceder por la sub valoración que hace el
profesional de la importancia de este intercambio por el
desconocimiento de los factores psicológicos, que en ella tiene el lugar
y o inseguridad y angustia ante la enfermedad motivo de consulta o
ante situaciones humana extraprofesionales que el médico
involuntariamente trasmite a sus enfermos.
Durante el interrogatorio se puede cometer

iatrogenia, cuando es deficiente por su brevedad y el
paciente percibe manifestación de apuro.
Es indiscreto y el paciente aprecia que las preguntas

no tienen una relación clara con su problema.
Es inductor de síntomas.

Se utilizan términos que el paciente no conoce, lo
que provoca dificultades en la comunicación y por último
cuando el interrogatorio tiene mal sistematización, lo que
causa serias dudas relacionadas con la capacidad científica
del médico.
IATROGENIA POR MAL USO DEL EXAMEN FÍSICO
El examen físico es un proceder médico altamente valorado por los

pacientes y puede producir daño por las mismas causas que el
interrogatorio por lo que el médico debe programar la exploración de
su paciente no sólo sus necesidades diagnósticas no tan bien las
preocupaciones de este.
IATROGENIA POR MAL USO
DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se comete cuando el médico comenta dudas respecto a sus

resultados o los repite sin una explicación adecuada, lo que puede
provocar angustia en los mismos.

IATROGENIA POR MAL USO DE LA INFORMACIÓN
El mal uso de la información es la causa más frecuente de

iatrogenia y también la que ocasiona los efectos más nocivos entre
todas las formas producidas por vías.
Entre ellas tenemos:

La información omitida o insuficiente.
La información excesiva.
La angustiante.
Información a otro nivel.
La contradictoria.
La información inconsistente.
Indiscreción en la información médica.
En estos tipos de iatrogenia y las que se producen por deficiencias

en la prescripciones médicas y la violación de la ética, deben
profundizar en la bibliografía que aparece en el CD de la asignatura.

A continuación se relacionan algunas.
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IATROGENIA
 Piense siempre en no hacer daño.

 Dé el valor que merece el establecimiento de una buena
relación médico-paciente.
 Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo.
 Escrute las angustias del enfermo más allá que las que el
comunique.
 Valore cuales son los objetivos del paciente al acudir a usted.
Bride cuidadosamente sus informaciones pero no deje de
darlas.
 Nunca termine una entrevista sin contestarse esta pregunta:
¿He dado a este paciente lo que él esperaba de mí?
 Sus conflictos humanos déjelo fuera del trabajo.
 Impida que se desplacen los que bien a usted en busca de
ayuda.

En la mañana de hoy conocieron las técnicas básicas del
examen físico, la inspección, la palpación, la percusión y la
auscultación las que incorporara como métodos de exploración de
todos los sistemas.
Comenzamos con:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
En estos momentos abordaremos el estudio de las

principales alteraciones que se pueden encontrar durante la
realización del mismo para su identificación seguiremos una secuencia
didáctica que facilitará su comprensión iniciando el mismo con los
datos que se obtienen con la inspección general.
INSPECCIÓN
Como recordaran la inspección, es uno de los cuatros

procedimientos básicos de exploración clínica en ella se emplea el

sentido de la vista y distinguimos una inspección directa o inmediata y
la mediata o instrumental en la que nos auxiliamos con instrumentos.
Este procedimiento se realiza desde que el paciente entra en

contacto con el médico los principales aspectos que se abordan a
través de ese procedimiento son:
 Actitud en el lecho y de pie.

 Marcha.
 Hábito externo o biotipo.
 Alteraciones de la piel.
 Tejido celular subcutáneo.
 Temperatura corporal del peso y la talla.

En esta actividad nos referiremos a las alteraciones de las
facies, la piel y el tejido celular subcutáneo las demás deben revisarlas
en su estudio independiente.
Para la inspección de las facies recordaremos que la

expresión facial o fisonómica es extraordinariamente rica en datos
valiosos para el diagnóstico nos dedicaremos a exponer las que con
más frecuencia se presentan en la práctica médica diaria,
clasificándolas según el sistemas en que se relacionan en:
Sistema respiratorio: las facies adenoideas.

Sistema cardiovascular: las facies aorticas.
Sistema renal: las facies renal o edematosa.
Sistema digestivo: las facies hepáticas.
Sistema endocrino: debemos señalar que es en donde se
aprecian la mayor variedad de facies dentro de las que se
señalan la acromegálica, mixedematosa, cretinoide y la hipertiroidea.
En el sistema nervioso también hay facies muy

interesantes como la de la parálisis facial y la parkinsoniana las
demás alteraciones de las facies deben revisarla en su libro de
texto así como la galería de imágenes que aparece en el CD de
la asignatura.
LAS FACIES ADENOIDEAS
Las facies adenoideas que se corresponde con el sistema

respiratorio, se presenta por lo general en niños que sufren
vegetaciones adenoideas o de otras causas de obstrucción de la
nasofaringe, se caracteriza por tener la boca entreabierta, con la
mandíbula inferior caída y saliente, la nariz fina, con sus aberturas
poco desarrolladas y una expresión poco inteligente (aun cuando se
conserva una inteligencia bien desarrollada), como pueden apreciar en
la imagen que se proyecta en la diapositiva.
FACIES RENAL
La facies renal o edematosa, caracterizada por aumento de volumen

de la cara, especialmente de los párpados, con palidez de la piel,
consecutiva al propio edema, lo que le da una apariencia redondeada,
con estrechamiento de la hendidura palpebral debido al edema, lo que
le confiere a la cara un aspecto muy parecido al de un muñeco chino,
se observan en las nefritis y las nefrosis.

FACIES DE LOS PROCESOS DIGESTIVOS
Dentro de las facies de los procesos digestivos, le presentamos la

que se observa en las alteraciones hepáticas de evolución crónica, se
caracteriza por tinte amarillo o pajizo de la piel, en la que pueden
observarse pequeños vasos en forma de araña que se denominan
arañas vasculares o telangectasias, aracnoideas, algunas veces en la
frente y las mejillas se observan manchas oscuras pigmentarias.
FACIES ACROMEGÁLICA
Es en el sistema endocrino donde las facies presentan una gran

variedad y dentro de estas las siguientes:
Facies acromegálica: Se caracteriza por el desarrollo

considerable que alcanzan los huesos del cráneo y de la cara, el
espesamiento de la bóveda craneal, notable aumento de las
protuberancias occipital externa y frontales, gran desarrollo de
los pómulos y de las arcadas cigomáticas y especialmente del
maxilar inferior que se hace pronóstico, la nariz crece en

anchura, con hipertrofia de la lengua. Este proceso se relaciona
con hipersecreción de la hormona del crecimiento.
Otras de las facies patológicas relacionadas con el sistema

endocrino son:
La hipotiroidea: la apariencia es de apatía y estupor, la piel

es rugosa, seca y espesa, y los párpados abotagados, los labios
grandes y volteados hacia afuera, la nariz ancha, las orejas
gruesas, el pelo poco abundante y con tendencia a la caída,
como ocurre en las cejas, lo que constituye el signo de la cola
de las cejas. Se observa en el mixedema por déficit de la
secreción tiroidea.

La hipertiroidea: ES muy característica y de gran valor
diagnóstico. Se observa en los casos de hiperfunción tiroidea,
caracterizada por el aspecto que adquiere el facie de susto, a la
cual se unen los ojos salientes, saltones, muy abiertos, con gran
abertura de la hendidura palpebral y la ausencia casi total de
pestañeo.
Otras facies relacionadas con este sistema puede

revisarlas en la galería de imágenes del CD y en su libro de texto.
FACIES DE LA PARÁLISIS FACIAL
La fascie de la parálisis facial es típica de algunas afecciones del

sistema nervioso y se caracteriza por desviación de la boca hacia el
lado sano, con descenso de la comisura labial y ausencia de los
pliegues faciales en la mitad paralizada.

La parálisis facial periférica se distingue de la de origen central al
observar la imposibilidad de cerrar el ojo del lado enfermo por falta de
descenso del párpado superior. Debes Profundizar estos elementos
en tu libro de texto.
PIEL
Otro de los órganos que se inspeccionan en el examen físico

general es La piel, en la que se manifiestan lesiones en le curso de
varias enfermedades, detectándose por este proceder cambios
importantes, dentro de los que ocupan un lugar preponderante los
relacionados con su coloración, ya que las lesiones primarias y
secundarias serán abordadas en el transcurso de otra asignatura, la
Dermatología o enfermedades de la piel.
También se profundizará en el estudio independiente en las

principales alteraciones de las faneras que están constituidas por el
pelo y las uñas.

COLOR DE LA PIEL
El color de la piel está determinado por dos factores:
De la coloración roja de la sangre que circula por las redes

capilares de la dermis y de la materia colorante negra o melanina que
se encuentra en las células de la capa profunda de la epidermis.
En circunstancias patológicas el color de la piel se modifica por la

cantidad y calidad de la sangre, por el número o calibre de los vasos
sanguíneos, la cantidad o distribución de la melanina, o debido al
depósito de diversos pigmentos.

Profundiza en estos y otros factores en tu libro de texto.
ALTERACIONES DEL COLOR DE LA PIEL
Las principales alteraciones del color de la piel que estudiaremos

en el video de hoy se relacionan con:
La cianosis o coloración azulada de la piel y las mucosas, que es
producida por dos causas fundamentales:
 Un primer grupo.
Producidas por la presencia de hemoglobina reducida,
más de 5 gramos en 100 ml de sangre.
 Un segundo grupo.
Originadas por la presencia de derivados estables de la
hemoglobina como son: la metahemoglobina y la sulfohemoglobina.

PRIMER GRUPO
Las cianosis originadas por el aumento de hemoglobina reducida se

producen por:
La presencia de la sangre en los tejidos durante un tiempo mayor al

que debe normalmente estar con lo que aumenta su concentración en
dióxido de carbono como se observa en:
La pérdida de la capacidad del corazón para impulsar toda

la sangre que le llega, como en la insuficiencia cardíaca
derecha.
Alteraciones locales por compresión de troncos venosos o

deficientes drenajes de la circulación venosas de un territorio,
producidos por procesos inflamatorios o intrínsecos de la vena
o procesos tumorales o cicatrízales vecinos y;

La Anormal distribución de la sangre en las extremidades
con disminución de la sangre arterial y del reflujo venoso.
A estas cianosis se les denomina también de causa periférica.
SEGUNDO GRUPO
Otras condiciones que producen cianosis por aumento de la

hemoglobina reducida son:
Cuando la sangre a su salida del ventrículo izquierdo
contiene una cantidad de esta, por encima de las cifras
normales, son las llamadas cianosis central, cuyas causas
fundamentales se deben a trastornos pulmonares, y
circulatorios, o cuando coinciden los dos factores anteriores.
La explicación de estos mecanismos los puede consultar en su libro

de texto.
Por último las cianosis del segundo grupo están

relacionadas con la presencia de un derivado estable de la
hemoglobina y se denominan cianosis tóxicas, cuya explicación
deben revisar en su libro de texto.
CIANOSIS SEMIOTECNIA Y SEMIOGRAFIA
Una vez referidos los principales mecanismos que producen

cianosis pasaremos a describir la semiotecnia y semiografía de este
signo:
Su Intensidad: que puede ser ligera o intensa y su

coloración puede variar desde un azul claro apenas perceptible
hasta un azul oscuro, casi negro.
Su localización: Puede ser difuso o localizado.
Se hace más evidente en algunas regiones como los labios,

la nariz, las mejillas, los pabellones auriculares, las manos y los
pies y en especial las extremidades de los dedos y el lecho
ungueal. No dejes de explorar la mucosa de los labios, de la
lengua, de la bóveda palatina y de la faringe.
La cianosis en esclavina se presenta en cara, cuello y las

extremidades superiores y es detectable en los casos de patologías
del mediastino, que comprimen la vena cava superior.

CIANOSIS DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Para confirmar o no la certeza de la cianosis es necesario

determinar su diagnóstico definitivo que se basa en la comprobación
del color azulado de la piel, mucosas y órganos internos y
diferenciarlo de otras coloraciones similares de la piel, puede ser
comprobado presionando en el área de coloración sospechosa para
vaciar la sangre, de reducirse o disminuir confirman este signo , de
persistir , disminuye la posibilidad de que sea cianosis.
En ocasiones para confirmar este signo se puede indicar la

dosificación en sangre de hemoglobina reducida o por la
comprobación de la variedad anormal de hemoglobina a través de la
espectrofotometría.

CIANOSIS
Por último para determinar si la cianosis es central o periférica,

debemos tener en cuenta que las cianosis centrales son generalizadas
y no se modifican por la elevación de la extremidad cianótica por
encima del nivel del corazón, y la temperatura se mantiene, por lo
que se dice que es caliente, a diferencia de las periféricas con
características contrarias a las mencionadas.

CIANOSIS SIGNO DE ALARMA O SUGERENCIA
Para realizar el semiodiagnóstico, deben recordar los mecanismos

fisiopatológicos que la producen, lo que les ayudará a identificarlas
fácilmente.
Las cianosis de causa tóxica se producen por la ingestión de

sustancias como nitritos, cloratos, sulfonal, trional, entre otras.
Las de causa periférica por alteraciones a nivel local.

Y las de causa central por alteraciones de los sistemas respiratorios,
cardiovasculares o ambos.
Teniendo en cuenta lo anterior podemos afirmar que este signo

puede constituir un signo de alarma o urgencia en afecciones agudas
o acompañar a enfermedades crónicas.
COLORACIÓN AMARILLA
Otra de las alteraciones de la coloración de la piel de importancia en

la práctica médica lo constituye, la coloración amarilla de piel,
mucosas y líquidos orgánicos.
Esto se debe la mayor parte de las veces al aumento de la

bilirrubina circulante a lo que se le denomina ictericia o síndrome
ictérico.
Otras coloraciones amarillas de la piel, no relacionadas con

aumento de la bilirrubina se denominan pseudoictericia como se
produce en las siguientes situaciones:

La acumulación de carotenos en el organismo por exceso en la dieta
de los mismos ejemplos: calabaza o haullama, zanahorias, entre
otros.
Por la ingestión en ocasiones, del ácido pícrico con fines

simuladores y durante la terapéutica en algunas enfermedades con
derivados de la acridina.
Ya conocen por sus estudios en Morfofisiología y Morfofisiopatología

que para la producción de la bilirrubina, intervienen diferentes factores,
por lo que les recomendamos revisen los fundamentos del
metabolismo de esta sustancia para comprender con más facilidad las
causas que originan el exceso de esta en el organismo.
ICTERICIA SEMIOTECNIA
Para la exploración adecuada de este signo o semiotecnia

utilizamos la inspección.
Para comprobarla, se realiza compresión de la piel ictérica con un

portaobjetos o el propio dedo pulgar observando que la coloración
persiste y hasta se hace más evidente en ocasiones, hay tejidos que
tienen gran avidez por la bilirrubina y es donde hay que buscar este
signo: la piel, la esclerótica y las mucosas. Las válvulas del corazón
también constituyen un lugar de depósito de este pigmento lo que se
evidencia en los estudios anatomopatológicos.
ICATERICIA SEMIOGRAFÍA
Uno de los aspectos más importantes en el estudio del síndrome

ictérico es el de la semiografía del íctero, para lo cual se deben tener
en cuenta:

La intensidad: la que puede ser variable, desde el color amarillo
poco visible, hasta el íctero franco, en ocasiones hay aumento de la
bilirrubina en el suero y no se expresa en la coloración de la piel y las
mucosas, lo que se denomina íctero latente.
Localización; como se expresó anteriormente existen ciertos tejidos

que tienen gran afinidad por la bilirrubina que serán exploradas con
todo cuidado como son: escleróticas, cara inferior de la lengua, bóveda
palatina, principalmente velo del paladar, piel de la frente, de la región
anterior del tórax, del abdomen y de los miembros superiores e
inferiores.

La tonalidad o tinte: No son homogéneas y se distinguen los
siguientes tintes: flavínico, verdínico, rubínico y melánico, de gran
importancia pues evidencian patologías diversas.
ICTERICIA SEMIOGRAFÍA
El tinte flavínico se presenta con color amarillo claro y se observa

con frecuencia en las anemias hemolíticas.
El tinte rubínico la piel se torna de color amarillo más intenso con un

tinte rojizo o rojo parduzco, lo que manifiesta una ictericia de causa
hepatocelular como se observa en la leptospirosis ictero hemorrágica.
El tinte verdínico se caracteriza por presentar una coloración

verdosa más o menos franca o verde amarilla debido a La presencia
de biliverdina y se observa en las ictericias obstructivas.
El íctero melánico de tono oscuro, casi negruzco, se presenta en las

ictericias obstructivas de larga evolución y gran intensidad, como se
observa en el cáncer de páncreas.

ICTERICIA
Síntomas Acompañantes:
La ictericia se acompaña de otros síntomas dentro de los cuales se

citan:
El prurito entre los que afectan a la piel, que puede ser desde
moderado hasta intenso, detectado por las huellas de rascado en la
piel del enfermo, su presencia no es constante y su intensidad es muy
variable, en algunos casos se hace intolerable, se percibe en los
espacios interdigitales, las axilas, el abdomen y las extremidades.
En algunos casos de ictericia puede observarse el ángulo interno de

los párpados superiores la presencia de una placa amarillenta,
redondeada, eliptica u ovalada que recibe el nombre de xantelasma.
Otros síntomas asociados son de gran interés y sobre todo se

relacionan con el sistema digestivo, dentro de los que se señalan:
anorexia, repugnancia a ciertos alimentos, estreñimiento y la
decoloración de las heces, conocida con el nombre de acolia.

La orina de los pacientes con íctero presenta una coloración pardo
clara u oscura, denominada coluria.
Otros síntomas acompañantes son: los cardiovasculares entre los

que deben mencionarse: bradicardia, hipotensión arterial, y en las
formas graves las hemorragias nasales, gingivales y subcutáneas.
Finalmente dentro de los síntomas del sistema nervioso pueden

aparecer: el insomnio y la astenia y en algunos casos interesantes
trastornos visuales como la dificultad para ver en la oscuridad y la
visión amarilla de los objetos.

CAUSAS DE ÍCTERO
Una vez estudiado la semiología del íctero debemos determinar las

posibles causas que lo provocan:
Existen ictericias por aumento de la formación de bilirrubina libre,

como se observa en las anemias hemolíticas.
Las Ictericias por trastornos en la captación hepática de la

bilirrubina, por ejemplo en la enfermedad de Gilbert.
Las Ictericias por trastornos de la conjugación que puede deberse a

varias factores como> inmadurez hepática en los recién nacidos,
ausencia de glucoronil transferasa y la inhibición de la glucuro
conjugación por la leche materna y drogas).
Y las ictericias por trastornos de la excreción como se observa en

las colestasis intrahepática y extrahepáticas.

A amanera de resumen podemos decir que el ictero puede ser
de causa pre-hepática, hepática y post- hepática lo cual puede
profundizar en su libro de texto.
Otro aspecto abordado en el examen físico general es el tejido

celular subcutáneo.
En este tejido se pueden acumular sustancias que normalmente

forman parte de él, estas pueden ser:

Sustancias mucoides o mucopolisacaridos lo que recibe el nombre
de mixedema que acompaña a la hipofunción del tiroides cuando se
acumula aire recibe el nombre de enfisema celular subcutáneo que se
puede observar en heridas traumáticas de piel, y la producción de gas
por bacterias como en la gangrena.
Y otra situación es la presencia de mayor cantidad de sustancias

que normalmente existen a este nivel nos referimos al agua y las
sales. Lo que recibe el nombre de edema.
Nos dedicaremos al estudio del edema en esta actividad.

Y para profundizar en el mixedema y el enfisema celular subcutáneo
deben revisar su libro de texto,
CAUSAS – EDEMA
Dependiendo de la principal causa que lo origina el edema puede ser:

 Edema cardiaco,
 Edema renal,
 Edema de la cirrosis hepática,
 Edema nutricional.
Los edemas localizados
Y otras causan como son: las picaduras de insectos, algunos

medicamentos, y alimentos.
Ya conocen Los mecanismos por lo que se produce edema los que

fueron abordados en asignaturas precedentes.

Los mecanismos específicos debes revisarlo en el libro de texto
pues estos contenidos serán abordados con mayor profundidad en el
seminario de la semana, además te sugerimos revisa la galería de
imágenes de Semiología donde aparece un esquema resumen de
estos aspectos.
DIAGNÓSTICO DEL EDEMA
Para el diagnóstico del edema es necesario recordar que el mismo

se hace visible cuando el aumento del líquido corporal es mayor de un
10% del líquido corporal.
Cuando este es visible, a la palpación se manifiesta el cazo o

Godet que es el más característico e importante de los signos que la
palpación nos ofrece en la exploracion del TCS. Debes tener en
cuenta los siguientes aspectos semiológicos a la inspección:
Alteraciones morfológicas de la piel edematosa.

Color de la piel y característica especial de la piel de la región
edematosa.

Estos aspectos son de particular importancia para establecer el
diagnóstico positivo del edema y deben ser revisados en su libro de
texto.
DIAGNÓSTICO DEL EDEMA
Además de la inspección, es necesario realizar la palpación de la

región edematosa para comprobar:
Temperatura.
Sensibilidad.
Consistencia y;
Humedad.

Estos son elementos importantes para determinar las causas que
conducen a la producción de edema y que deben revisar en su libro de
texto.
ESTUDIO DEL EDEMA
Para continuar el estudio del edema debes tener en cuenta:

 Lugar y modo de aparición del mismo.
 Su Movilidad.
 Evolución.
Duración y forma de desaparecer los mismos.
Estos elementos contribuirán a caracterizar los distintos tipos de

edemas, y a la vez permitirá diferenciar la presencia de otras
sustancias en el tejido celular subcutáneo, como en el mixedema y el
enfisema subcutáneo, todo lo cual debe ser revisado en su libro de
texto para el seminario de esta semana.

EDEMA SEMIOLÓGICO
El edema constituye un signo de valor semiológico que acompaña a

varios procesos de etiología diversa por lo que s e presenta
frecuentemente en la práctica médica.
Por ello debes tener presente que:
Todo aumento del tejido celular subcutáneo no es siempre

edema.
Cuando el aumento del liquido en los espacios

intersticiales es mayor del 10 % lo podrás corroborar con la
balanza lo que permite seguir la evolución del paciente.
El edema unilateral y localizado se asocia frecuentemente

a patologías venosa o linfática.

La distribución corporal del edema en un paciente
encamado varía en relación con un paciente que deambula.
La aparición del edema según el horario del día cobra

valor semiodiagnóstico.
Algunos eventos externos se asocian a su aparición como

e s frecuente las picaduras de insectos.

CONCLUSIONES
 El interrogatorio por sistemas permite al médico obtener síntomas de

otras esferas que no fueron referidos por el paciente, durante la historia de la
enfermedad actual.
 En el ejercicio de la clínica los errores en la comunicación y la

violación de la ética son causantes de iatrogenia, siendo la psicológica, la que
con más frecuencia se presenta.
 El médico debe educarse en seguir un orden riguroso del examen

físico desarrollando las habilidades de inspección, palpación, percusión y
auscultación en todos los sistemas., para integrarlos posteriormente con los
datos obtenidos al interrogatorio.
 El examen físico general depende fundamentalmente de la

inspección y la palpación, a través de los cuales se obtienen diferentes signos
como son: la cianosis, la ictericia, el edema y las alteraciones de las facies
entre otras, que acompañan a enfermedades agudas o crónicas.
 El estudio semiológico del edema es d e gran valor para el

diagnostico ya que este acompaña a múltiples procesos y es muy frecuente
en la práctica, medica.
 La coloración amarilla de piel y mucosas no siempre se asocia a

enfermedades hepáticas, y los síntomas acompañantes pueden delatar el
síndrome.
 El interrogatorio general y por sistemas constituyen pilares

fundamentales para el esclarecimiento de los hallazgos obtenidos en el
examen físico general.
CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TEMA I
TÍTULO: ALTERACIONES DEL EXAMEN
FÍSICO REGIONAL
Reciban nuestro saludo en la tercera actividad orientadora de

la asignatura clínica I.
El tema de esta semana corresponde al examen físico

regional y sus principales alteraciones.
Al concluir esta actividad serán capaces de:

Reconocer la importancia de aplicar la adecuada técnica y principios
éticos para realizar el examen físico regional y obtener las
principales alteraciones.
Identificar las alteraciones más frecuentes durante la realización del
examen físico general de la boca, el cuello y el abdomen.
Describir la semiotecnia, semiografía, semiogénesis y el

semiodiagnóstico de los principales signos obtenidos en el examen
físico regional.
Durante la semana anterior estudiamos lo referente al

interrogatorio de paciente
INTERROGATORIO
Tenemos como precedentes
El interrogatorio del paciente, que se sustenta en la

comunicación dentro del marco de la relación médico paciente y la
obtención de hallazgos del examen físico general, el que se realiza
mediante la inspección y la palpación ya ustedes han realizado
interrogatorios durante la practica docente y han evidenciado
aspectos del examen físico general los datos obtenidos hasta aquí,
resultan de gran valor semiológico, aun cuando estos sean
normales.
Para un médico resulta tan importante reconocer lo normal

como encontrar las alteraciones al interrogatorio y examen físico
La pericia del médico esta en identificar la normalidad, lo

cual también forma parte del diagnóstico.
TÉCNICAS BÁSICAS
En la mañana de hoy observaron la aplicación d e; las

técnicas básicas de forma organizada en la ejecución de este
examen en las regiones de la cabeza donde fundamentalmente se
utiliza la inspección y palpación en el cuello fundamentalmente las
maniobras de inspección palpación y auscultación el tórax y
abdomen donde se aplican las cuatro maniobras básicas.
Y las extremidades y columna vertebral se exploran

fundamentalmente por inspección, palpación y la percusión en
busca de reflejos en esta actividad nos ocuparemos de las
alteraciones a nivel de la región de la cabeza, el cuello, y los
aspectos generales del abdomen.
TÓRAX
El tórax como región lo estudiaremos relacionado a los

sistemas respiratorio y cardiovascular quisiéramos insistir que como
parte del examen del tórax se encuentran las mamas órganos
olvidados en ocasiones por el medico general en su exploración y
que pueden ser asiento e patologías detectadas precozmente por
su importancia en la prevención te sugerimos revisar la
Presentación de autoexamen de las mamas que s e encuentra en
otros materiales del CD.
El abdomen será abordado con mayor profundidad durante el
estudio del sistema digestivo por ser este el que mas ocupa esta
cavidad las extremidades en el sistema osteomioarticular que serán
temas de esta propia asignatura.
CABEZA
En la región de la cabeza distinguimos el cráneo y la cara.
En el cráneo su forma y tamaño las que se modifican en

diferentes procesos donde podemos citar como ejemplos la
hidrocefalia que es frecuente en niños, el cráneo de la acromegalia,
y el de la sickclemia entre otros. Estos hallazgos podrán estudiarlo
en su libro de texto y revisar la galería d e imágenes que aparece en
el CD.
La cara tiene varias estructuras, y ya conocieron las
alteraciones de las facies como un conjunto que expresan
patologías disímiles.
En la cara nos detendremos en la boca, cavidad olvidada por

los médicos en general (exceptuando los pediatras) y bien utilizada
por los estomatólogos u odontólogos.
Para lo médicos generales resulta obligado el examen físico
de esta cavidad donde aparecen signos de múltiples enfermedades
de diversas etiologías por citar algunas: infecciosas ejemplo el
sarampión, y varicela enfermedades sistémicas como las
colagenosis, y enfermedades digestivas expresadas en
alteraciones de la lengua. , alérgicas, neoplásicas entre otras.
Otras estructuras de la cara como son los ojos la nariz, los

senos perinasales, los oídos deben revisarlo durante el estudio
independiente, y serán objeto de estudio durante las asignaturas de
oftalmología y otorrinolaringología.
ALTERACIONES DE LA BOCA
La boca resulta de fácil observación, dedicándole un tiempo

mínimo que no imaginas cuantos elementos de valor podemos
encontrar y a veces llegamos a subestimarla:
¿Cómo comenzar su examen?
¿Qué estructuras son de interés médico?
¿Cuáles técnicas o maniobras utilizas?
Necesitas algún instrumento auxiliar.
Iniciamos el examen con la boca cerrada distinguimos si

existe asimetría signo importante en procesos nerviosos centrales
o periférico (parálisis facial).
Presencia de boqueras o perleche de causa infecciosa o

déficit vitamínico B.
Grosor de los labios como es el caso del insuficiencia tiroidea

que s e encuentran aumentados signo ya fue estudiado en
alteraciones de las facies presencia de deformidades que pueden
tener etiología congénita como es el caso del labio leporino.
Pueden auxiliarse de la galería d e imágenes que aparece en

el CD.
BOCA ABIERTA
El examen debes completarlo con la boca abierta le

recomendamos observar las estructuras de la mucosa, lengua
dientes, encías, paladar duro y blando, glándulas salivares y
orofaringe auxiliándote de un depresor con una buena iluminación
natural o artificial.
Las alteraciones más frecuentes son:

En La mucosa yugal muy sensible a los cambios de
temperatura y o cuerpos extraños, presenta alteraciones
secundarias a procesos tan simples como el catarro común
apareciendo lesión de inflamación al observarla enrojecida,
aparición del signo de Muguet muy frecuente en los recién nacidos
y enfermedades endocrinas como la diabetes mellitus debido a
etiología micótica por cándida albicans.
TAL Y COMO ESTÁN APRECIANDO
EN LAS IMÁGENES
Otra de gran valor semiológico de aparición precoz en

enfermedades eruptivas frecuentes en niños son las manchas de
koplik, las que auxilian mucho a Los médicos frente a un niño con
fiebre por sarampión, lo que resulta un signo patognomónico de la
enfermedad.
ALTERACIONES DE LA LENGUA
La lengua puede reflejar cambios de la mucosa, del grosor,

ser asiento de manchas o pápulas, observa las imágenes donde se
aprecian distintos tipos de lengua, cambio d e su coloración normal,
y así recibe el nombre según sus características distintivas, las que
puedes observar en al galería d e imágenes y en su libro d e texto.
Por eso no puedes dejar de examinarla en su cara superior e
inferior que pueden ser asiento de múltiples alteraciones como
leucoplasias o manchas prominentes de color blanquecino
nacarada, producidas por irritantes como el tabaco y alcohol,
frecuente entre los fumadores, o pueden responder a lesiones
malignas.
He aquí una de las consecuencias del mal habito de fumar,
evítalo y ayuda a combatirlo.
ALTERACIONES DE LA LENGUA
Otras lesiones o alteraciones distintivas se presentan en:
Procesos de deshidratación ejemplo, producidos por diarreas

Presentándose la lengua seca áspera que puedes comprobar con
tu propio dedo y puede llegar a simular la textura del papel de lija, lo
cual es de vital importancia para su clasificación y toma de
decisiones.
Enfermedades digestivas ejemplo la cirrosis hepática lengua

brillante roja lisa aparenta estar barnizada llamada lengua de pagel.
En la ulcera duodenal, la lengua puede aparecer con lesiones
ovaladas, rojas situadas en al parte posterior y en la línea media
secundarias a desaparición d e la papilas queratinizadas.
Enfermedades endocrinas, como en la macroglosia DE la

insuficiencia tiroidea o hipotiroidismo.
Enfermedades hematológicas como suele ser la anemia por

déficit e vitamina B12 o, la lengua puede estar , lisa y brillante entre
sus características distintivas llamada glositis de Hunter, frente a
lesiones dudosas podemos contar con exámenes anatomo
patológicos que confirmaran el tipo de lesión.
Revisaras en el libro de texto y la galería de imágenes para

profundizar en estos aspectos.
ALTERACIONES DE LOS DIENTES
A continuación se inspeccionan los dientes:
Recuerdan que no es solo interés del estomatólogo,
Para el médico general tiene importancia semiológica

conocer según la edad, la carencia de dientes, o erupción tardía
como el caso de los niños, la presencia de caries, importante en
las enfermedades endocrinas la diabetes mellitus como causa de su
descompensación.
La forma d e los dientes y tamaño también pueden estar
alterados por ejemplo típico lo constituye los dientes de Hutchinson
que aparece en la sífilis hereditaria, donde observaras la
separación de los dos incisivos frontales superiores, el desgaste del
esmalte, su borde inferior irregular o dentellado este tipo de
alteración puede observarse en otras entidades como el
hipotiroidismo, y el raquitismo.
Las encías pueden aparecer enrojecidas aumentadas de

tamaño llamada gingivitis secundaria a procesos generales y a la
medicación por largo tiempo con anticonvulsivantes.
Algunas lesiones encontradas a su examen como flemones,

caries, pueden orientar conducir al paciente oportunamente al
estomatólogo.
ALTERACONES EN EL CUELLO
Continuaremos el examen físico regional en busca de

alteraciones en el cuello.
Nos ocuparemos de algunas alteraciones de sus

movimientos y estructuras principales músculos esqueléticos,
ganglionares, glandulares y vasculares.
Utilizarás las maniobras de inspección para los aspectos

externos de su movilidad, masas y otras alteraciones groseras de
superficie.
La palpación para las estructuras como son las cadenas

ganglionares presencia de masas o tumores y en especial la
palpación de la glándula tiroides, y la auscultación de las arterias
del cuello será objeto de estudio en el sistema cardiovascular.
ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD
Si observas cambios de la movilidad normal precisaras

alteraciones musculo esqueléticas o de la columna cervical y
músculos a este nivel, entre las más frecuentes las producidas por
posiciones inadecuadas. Causa frecuente de consulta conocida
como tortícolis, presentando el paciente desplazamiento de la
cabeza hacia un lado y dolor a los movimientos.
Revisen en el libro de texto las maniobras específicas para
esta región de la columna cervical y el semiodiagnóstico de las
principales alteraciones.
Las cadenas ganglionares normalmente no son palpables. El

aumento de volumen de las mismas se denomina adenopatía.
Precisarás la localización, la forma, la superficie, el tamaño, la
consistencia, la sensibilidad, la movilidad y la temperatura, las que
ya te son familiares de la práctica docente. Todos estos elementos
contribuirán a realizar el diagnóstico.
CARACTERÍSTICAS SEMIOGRÁFICAS
Atendiendo a las características semiográficas de las

adenopatías distinguiremos los procesos benignos y malignos. Las
que por si solo no evidencian el diagnóstico, sino que se
complementan con el interrogatorio y las evidencias diagnósticas.
Las adenopatías en los procesos benignos: se caracterizan
por ser movibles no adheridas a planos profundos, de consistencia
blanda, de superficie lisa y dolorosa a la palpación; Entre los cuales
se señalan las inflamaciones locales o generalizadas, por ejemplo:
de causa localizadas secundarias a procesos inflamatorios de
estructuras vecinas de la boca el oído, la orofaringe entre otros, muy
frecuentes en los niños.
Estos procesos pueden ser agudos o crónicos. Las que tiene

un curso agudo presentan los signos clásicos de inflamación ya
estudiados en asignaturas precedentes como: aumento de la
temperatura, edema local y suelen ser dolorosas.
Los procesos inflamatorios generalizados de origen

infeccioso: como en toxoplasmosis, infección por citomegalovirus,
mononucleosis infecciosa no suelen presentar dolor ni
enrojecimiento.
Debes revisar la asignatura Morfofiopatología donde
recordarás estas entidades.
PROCESOS MALIGNOS
En los Procesos malignos las adenopatías: Tienen

características distintivas:
En Las leucemias crónicas y linfomas suelen ser simétricas,

firmes, movibles y poco sensibles. Y las metastásicas son pétreas
no movibles y no dolorosas.
La localización es otro elemento que permite relacionarla con

la etiología por ejemplo, las de localización supraclavicular izquierda
solitaria o también llamada adenopatía centinela se asocia a
cáncer gástrico.
Otro ejemplo:
Las adenopatías cervicales son frecuentes por procesos
infecciosos de la cara, oído y faringe, y en otras entidades como la
rubéola.
PALPACIÓN DEL TIROIDES
El otro elemento d e interés por la frecuencia e importancia es

la palpación del tiroides y sus alteraciones.
Ya conocen las maniobras y posiciones adecuadas, las que
debes ejercitar durante al práctica docente entre ustedes mismos o
pacientes que acuden a la consulta.
Las principales alteraciones al examen están relacionadas al

proceso que afecta esta glándula Describiremos las mas
frecuentes.
El aumento difuso de la glándula se denomina bocio observa
las imágenes de pacientes con bocio en vistas anterior y lateral.
El aumento de la glándula puede ser lobular, por presencia

de un nódulo solitario o múltiple y obedece a varias causas.
Para su exploración tendrás en cuenta las características

semiográficas para toda masa tumoral descritas anteriormente, las
que les permitirán relacionarlas con los diferentes procesos que las
originan.
AUMENTO DE VOLUMEN
El aumento de volumen del tiroides puede obedecer por

ejemplo a:
Las tiroiditis secundarias a procesos inflamatorios, infecciosos

y autoinmune cada una de ellas presenta características
semiológicas que las distinguen como la consistencia, tamaño,
sensibilidad y superficie. Por ejemplo las de orígenes infecciosos
son de curso agudo y presentan signo de dolor a la palpación, las
de origen autoinmune como la conocida enfermedad de Graves
Basedow el aumento del tiroides es de forma general difusa y no
presenta dolor.
Las de origen neoplásico pueden ocasionar aumento difuso o
circunscrito de la glándula con características que difieren según el
tipo de neoplasia.
Otras características específicas serán profundizadas en el

estudio de los síndromes tiroideos en el sistema endocrino.
Hasta aquí insistimos en que se debe realizar un examen
exhaustivo del tiroides aplicando la semiotecnia y describiendo la
semiografía de forma detallada.
No olvidar que la auscultación de los vasos del cuello es

también importante. La que Profundizaremos durante el estudios el
sistema cardiovascular.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Continuamos la exploración del examen físico regional con el

examen de la cavidad abdominal de conjunto. donde se encuentran
fundamentalmente órganos del sistema digestivo, la cual debe ser
realizada minuciosamente, por la riqueza de signos que pueden
estar relacionados o no al síntoma principal atendiendo, a la
semiografía y semiogénesis.
Se hace necesario algunos recordatorios.
Aplica las reglas básicas del examen físico.
Sigue una secuencia.
Ten en cuenta la anatomía clínica para la proyección de los

órganos, puntos relieves las que recordaras de la asignatura
Morfofisiología humana.
Divide la pared según al escuela francesa en nueve

cuadrantes.
Recuerda la parte posterior, (regiones lumbares) a veces
olvidada en la exploración.
Realiza siempre las cuatro maniobras de examen físico, las

que ejecutarás en un orden secuencial especifico en esta región:
inspección auscultación percusión y palpación superficial y
profunda. Siempre auscultarás primero porque la percusión y la
palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos.
No olvides las condiciones inherentes al enfermo y requisitos

del explorador. Revisa estos aspectos en el libro de texto y el
modelo para a la realización del examen físico que aparece en el
CD.
INSPECCIÓN ALTERACIONES
A la inspección Las Alteraciones detectadas en el abdomen

son:
En la piel las que describirás según lo aprendido en el
examen físico general relacionado a la piel: su color, presencia de
manchas, arañas vasculares, telangectasias, estrías, cicatrices,
circulación colateral.
Alteraciones del ombligo: puede estar desplazado en caso de

tumoraciones abdominales.
Presencia de profusión en caso de hernias umbilicales.

Puede estar invertido en caso de la ascitis.
Ombligo que “aparenta una mueca” llamado “ombligo chutro”

que acampana a procesos inflamatorios y se produce por
contractura el lado afecto.
Alteraciones del volumen. Recuerda que lo normal esta en
relación al biotipo del paciente.
El aumento global puede ser simétrico o parcelario.
Observa el esquema, puedes apreciar las diferentes causas

en cada caso. Este aumento lo comprobaras mediante la
auscultación percusión y palpación.
ASCITIS
Por ejemplo:
En caso de ascitis que es la acumulación de líquido seroso

en la cavidad abdominal) el abdomen puede adoptar diferentes
formas en dependencia de la cantidad de líquido acumulado y la
posición del paciente.
Abdomen De batracio o rana: cuando el líquido acumulado se

desplaza hacia los flancos (revisa la galería de imágenes en el
CD),
Otra forma adoptada puede ser la de “vientre en obús o

avestruz” hacia adelante por la cantidad de liquido acumulado.
Pueden acompañar a estas alteraciones a la inspección otros

elementos o hallazgos relacionados con la Semiogénesis como es
la circulación colateral y las maniobras de percusión y palpación
confirmarán el diagnóstico.
Visita la galería de imágenes de Semiología en su CD.
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Los aumentos parcelarios obedecen a otras causas como

puede ser una hepatomegalia a nivel del hipocondrio derecho, una
esplenomegalia en el hipocondrio izquierdo, gran retención vesical
a nivel del hipogastrio las que pueden ser visibles según la
magnitud.
Observaras los movimientos respiratorios dato este de valor

en caso de peritonitis o inflamación del peritoneo donde estos
movimientos no se observan por marcada contractura abdominal
refleja.
En otras ocasiones podrás observar movimientos peristálticos
exagerados, estos se produce en caso lucha contra obstáculo por
oclusiones intestinales llamado signo de Kusmaull.
AUSCULTACIÓN
La auscultación es la segunda maniobra sugerida en este

orden, seguirás las recomendaciones del modelo para la exploración
física que parece en el CD.
Las principales alteraciones durante esta maniobra son:
Auscultación de ruidos hidro aéreos hiperactivos, y de

frecuencia aumentada como suele aparecer en la obstrucción
intestinal en sus inicios, que junto a otros signos en la exploración
de la cavidad lo confirmaran.
Por el contrario la ausencia de estos acompañan al íleo
paralítico o ausencia de peristaltismo de causa no mecánica como
es el caso de trastornos del equilibrio hidroelectrolítico.
La auscultación también precisara ruidos vasculares

correspondientes a alteraciones de grandes vasos a este nivel,
como puede ser un aneurisma de la aorta abdominal.
PERCUSIÓN
La percusión en esta cavidad ofrece signos de gran valor

semiológico y permite la exploración del tono y limites de los
órganos abdominales.
Entre las principales alteraciones puedes encontrar:

Hipertimpanismo, hipotimpanismo y matidez.
Debes educar tu oído a estos sonidos lo que solo lograrás con
la ejercitación frecuente durante la práctica docente.
El Hipertimpanismo corresponde con un aumento del aire

libre o gas a este nivel, cuya etiología puede ser íleo paralítico,
neumo peritoneo o presencia de gas libre en la cavidad abdominal.
El hipotimpanismo se presenta en caso de densificación del

aire en las vísceras huecas.
Matidez la cual se aprecia en caso de ascitis la que adopta
una disposición característica y varía según al posición del paciente
(recomendamos revisar en el libro de texto).
Este signo de matidez cobra importancia en el caso de ascitis

tabicada a causa de la fibrosis como en el caso de la tuberculosis
abdominal, apareciendo zonas de matidez alternando con
timpanismo conocido este aspecto a la percusión como " tablero
de damas “.
PALPACIÓN
La palpación de esta región es la más ejercitada por los

médicos y la más maltratada en ocasiones. Al no seguir la reglas
para realizarla correctamente, lo que puede conllevar a obviar
signos semiológicos de interés o sobre valorar otros, cometiendo
errores diagnósticos.
Las regiones inguinales forman parte del examen físico del

abdomen, debes cuidar del pudor pero no dejar de realizarlo. Es
sitio de aumento de volumen correspondiente a hernias o
adenopatías las que detallaras, aplicando técnicas especificas en
caso de sospecha de hernias a este nivel.
Revisa en el libro de texto estas peculiaridades.
Durante esta maniobra podrás corroborar algunos signos

encontrados mediante las técnicas descritas anteriormente.
La palpación de la pared puede revelar hallazgos como

hernias, tensión de la pared , dolor provocado como en caso de
neuritis, alteraciones del tono, como por ejemplo,,, en caso de
hipotonía marcada se presenta el abdomen como “vientre en trapo
viejo” por perdida de peso ostensible, o en caso de mujeres
multíparas.
La hipertonía la que puede ser fisiológica en individuos con
musculatura abdominal desarrollada, o puede ser refleja conocida
como “vientre en tabla” de gran valor semiológico en procesos
agudos abdominales de diferente naturaleza ejemplo, las
apendicitis, las perforaciones gástricas entre otras.
TONICIDAD
Las principales alteraciones de la tonicidad son:
La resistencia o sensación de consistencia dentro de la

cavidad como consecuencia de densificación de órgano hueco o al
aumento d e un órgano macizo ejemplo, esplenomegalia.
La renitencia es una sensación palpatoria de menor
resistencia. Ejemplo al palpar un globo vesical.
La fluctuación es la sensación de mínima resistencia ejemplo,

al palpar abscesos.
Estas diferencias palpatorias solo podrás apreciarlas en al

practica diaria teniendo en cuenta estos aspectos.
PALPACIÓN
Las masas tumorales o visceromegalias se describirán las

mismas características señaladas. La Forma, el tamaño, la
localización, su consistencia, la profundidad, su superficie, la
sensibilidad, a las que se añaden para este caso la presencia de
latidos y la identificación posible del tejido o víscera afectada.
Puede combinarse la presencia de ascitis y víscera

aumentada de tamaño por ejemplo, hepatomegalia o
esplenomegalia y la palpación ofrecer un sigo característico
llamado “témpano de hielo “por la sensación de percibir la
fluctuación de una masa en presencia de liquido.
Las maniobras específicas para explorar la ascitis son
denominadas Tarral y Morgagni.
APRECIA LA IMAGEN QUE PARECE EN LA PANTALLA
Profundizaras en este tema durante al discusión clínica de la

semana
Otra maniobra muy ejercitada a la palpación es la maniobra

de descompresión brusca en la que puede despertar dolor a la
descompresión durante al palpación profunda en una o varias
zonas, lo cual e s signo de irritación peritoneal conocido como signo
de Blumberg, ejemplo: apendicitis, colecistitis, perforación de ulcera
péptica entre otras.
PALPACIÓN
A la palpación profunda también podemos obtener dolor de

origen visceral; los que serán objeto de estudios en cada sistema
correspondiente. Durante procesos inflamatorios o infecciosos se
describen la aparición de signos topográficos específicos,,, los que
producen dolor al nivel correspondiente.
Nos referimos a puntos dolorosos como son los llamados

Punto de Murphy para la identificación de colecistitis.
Punto Mac Burney, Y el de Monro para la identificación de

apendicitis.
ENTRE OTROS
Revisa la localización específica de estos en el libro d e texto

y ejercítalas sistemáticamente.
Es conveniente que conozcas la maniobras generales y

puntos de localización fundamentales con los signos que
evidencian patología, lo importante es realizarlas no identificarlas
por su nombre.
PRINCIPIOS PARA UN BUEN EXAMEN FÍSICO
Después de abordar algunas aliteraciones durante la

exploración e abdomen recordaremos los principios para un buen
examen físico.
Hacerlo solo después de haber interrogado al paciente, porque

la anamnesis guía el examen.
Realiza bien cada maniobra es decir con la semiotecnia
especifica.
Guarda un orden de conjunto y de los aparatos.
Define con claridad cuando un signo es equivoco o dudoso.
Piensa en los aspectos morfofuncionales mientras realizas
cualquiera de las maniobras.
No examines por encima de las ropas.
Debes disponer de un mínimo de condiciones necesarias
adecuadas.
Cuida de la privacidad.
Respeta el pudor del enfermo.
Recuerda que las habilidades para el examen físico se
adquieren al lado del enfermo.
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
Hasta aquí:
La exploración del abdomen y sus alteraciones presentan

algunas particularidades:
Las maniobras y su secuencia si perder un detalle.
La ejecución simple y combinada de estas, auxiliándonos de

otro examinador si fuese necesario.
La identificación de puntos y maniobras específicas.
La importancia de utilizar todos los sentidos mientras las

realizamos.
No subestimar algún signo.
Todo tiene valor semiológico, pero no sobre valores.
Las regiones inguinales no deben dejar de ser examinadas

son asiento de signos de gran valor semiológico, en ocasiones
define una conducta oportuna.
CONCLUCIONES
 La realización de un examen físico regional correcto tiene varias

razones para insistir en ello, Efectividad. porque nos permite hacer
observaciones seriadas en poco tiempo y la detección precoz de
hallazgos clínicos.
 Nos permite guiar los exámenes complementarios invasivos y no

invasivos.
 Tiene un valor terapéutico y humano al existir contacto físico del

médico y el enfermo.
 Los hallazgos obtenidos pueden responder a una semiogénesis

relacionada o no al síntoma principal.
 Cada signo debe ser detallados en su semiografía para adquirir el

valor semiológico pertinente.
 Mediante el examen físico regional obtendrás signos característicos

a varios procesos de diferentes sistemas y variada etiología.
 La cavidad abdominal ofrece signos de procesos agudos que

requieren conductas inmediatas.
CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TEMA 03
TÍTULO: EXPLORACIÓN FÍSICA Y
SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR
Reciban nuestros saludos en esta cuarta actividad orientadora de
la asignatura clínica I. El tema que corresponde en esta semana está
relacionado con la semiología del sistema osteomioarticular.
Al concluir la actividad orientadora serán capaces de vincular los

contenidos morfofuncionales del sistema osteomioarticular, con las
alteraciones que se encuentren al interrogatorio y al examen físico.
SUMARIO
Describir la semiotecnia, semiografía, semiogénesis y el

semiodiagnóstico de los síntomas y signos más frecuentes del
sistema osteomioarticular.
Elaborar el diagnóstico sindrómico de los principales síndromes

del sistema osteomioarticular teniendo en cuenta la sindromología y
la sindromogénesis.
Interpretar los resultados de los exámenes imagenológicos y de
laboratorio clínicos generales y específicos relacionados con estos
síndromes.
OSTEOMIOARTICULAR
Como ya conocen de sus estudios en la asignatura

Morfofisiología, el sistema osteomioarticular está compuesto por
huesos, músculos, tendones, articulaciones y otras estructuras
particulares.
Las funciones principales de este sistema en el organismo son:
Sostén.
Protección.
Producción de movimientos corporales.
Estabilizar posiciones corporales.
Producción de células sanguíneas.
Homeostasis mineral y;
Generación de calor en el tejido muscular.
EXAMEN FÍSICO
Durante la sesión de la mañana tuvieron la posibilidad de estudiar

el examen físico del sistema osteomioarticular normal, donde
apreciaron que es un examen minucioso que incluye la evaluación
de la fuerza muscular esquelética, las mediciones de las masas
musculares, los miembros y la movilidad articular, sin embargo puede
que no esté indicado para todas las personas o puede que no se
tolere, debido a la fatiga o al esfuerzo prolongado durante la
actividad, por lo que es importante recordar que: si una persona no
manifiesta signos llamativos de disfunción músculo esquelética ,
puede ser suficiente un examen de pesquisa, menos profundo.
INTERROGATORIO
Son importantes los datos obtenidos al interrogatorio relacionados

con:
El sexo, pues hay enfermedades más frecuentes en el sexo

masculino como son: la gota, la espondilitis anquilopoyetica y
otras en el sexo femenino como la artritis reumatoidea y el lupus
eritematoso sistémico.
La edad: el lupus eritematoso sistémicos y la artritis

reumatoidea, se presentan en mujeres jóvenes en edad
reproductiva, la gota se presenta casi siempre después de los
40 años al igual que la osteoartrosis degenerativa.
Ocupación. Los pacientes expuestos a gran actividad física y

sobrecarga articular tienen mayor predisposición a cambios
osteoartriticos, en los agricultores se observan las
lumbociatalgias, los buzos sufren necrosis aséptica por
oclusiones vasculares originadas por las burbujas de nitrógeno,
entre otros.
MOTIVO DE CONSULTA PRINCIPAL
La obtención del motivo de consulta principal por el que acuden

los pacientes con enfermedades relacionadas con patologías
osteomioarticulares es fundamentalmente:
 El dolor,
 La rigidez,
 Las deformidades,
 La falta de fuerza muscular y;
 La limitación de los movimientos.
OSTEOMIOARTICULARES
Durante la actividad orientadora de hoy analizaremos el síntoma

más frecuente por el que consultan los pacientes con afecciones
osteomioarticulares, nos referimos al dolor, que constituye el principal
problema que refieren las personas de la tercera edad, y presente
también en otros grupos de edades según la entidad que los afecte.
La secuencia de los mecanismos por los que se produce dolor

deben revisarlos en el CD de la asignatura Morfofisiología.
DOLOR
El estudio semiográfico del dolor adquiere una importancia

relevante por lo que durante el interrogatorio no debes olvidar las
siguientes precisiones:
¿Dónde?
Para conocer la localización.
¿Cuándo?
Para establecer el horario y su relación con la posición y los
movimientos.
¿Cuál es su intensidad?
¿Cuáles son los síntomas acompañantes?
¿Cómo se inició?
Si es de aparición reciente o crónica, su relación con los esfuerzos
físicos, los cambios ambientales y los traumatismos.
¿Hacia dónde se irradia?
¿Cuál es la respuesta al tratamiento?
Que se refiere al modo de calmarlo. Y
¿Cuál es el grado de capacidad funcional?
Para precisar si hay limitación o no a los movimientos.
HORARIO
Es útil precisar el horario cuando se presenta pues en el caso del

dolor mecánico como se produce en la artrosis aumenta en el
transcurso del día.
En las anquilopoyesis se exacerba en la madrugada y obliga al
paciente a levantarse.
En la artritis gotosa el dolor comienza de noche y en la artritis

reumatoidea junto con la rigidez es predominantemente matinal.
La posición nos permite identificar el dolor mecánico pues este

tiene total dependencia de la movilidad articular, aparece al
comienzo de la marcha y desaparece con el reposo.
En la patología lumbar baja es frecuente que los pacientes no

puedan permanecer sentados.
Los movimientos empeoran el dolor tanto inflamatorio como

mecánico, pero en el caso del segundo es de corta duración y
desaparece luego.
SEMIOGRAFÍA DEL DOLOR
Una característica semiográfica del dolor en las alteraciones del

soma lo constituye el inicio del dolor o sea cómo se inició el mismo?
Su presentación aguda o de instalación rápida, en pocas horas,

continuo, que imposibilita el sueño y provoca impotencia funcional es
frecuente en los traumatismos, la gota, la artritis séptica y puede
observarse al inicio de la fiebre reumática.
Cuando su presentación es subaguda de manera solapada es

frecuente en todas las formas de artritis.
Otra de las características semiográficas del dolor lo constituye la

circunstancia en que se inició este:
Los ejemplos más comunes son los siguientes:
En las fibromialgias: se asocia al stress y a los cambios

climáticos.
Las artritis sépticas a los traumatismos y a la drogadicción por vía

intravenosa entre otras.
El aplastamiento vertebral y la necrosis ósea avascular con el uso
de esteroides.
Las artritis reactivas a los cuadros de faringitis o diarreas. Y

En la artritis gotosa: las alteraciones en la dieta y el uso de diuréticos
entre otros.
En la semiografía del dolor es importante la descripción de su

calidad:
Es agudo, urente punzante cuando se produce en tejidos
superficiales o en las raíces y troncos nerviosos.
Es un dolor sordo cuando es molesto y soportable, está Mal

localizado y se origina en estructuras osteomioarticulares o
viscerales.
Debemos precisar la intensidad del dolor, teniendo en cuenta si

es superficial, profundo o referido, así como su localización.
El Dolor superficial: se Produce por estímulos que actúan sobre

la piel y las mucosas o las fibras nerviosas que las inervan. Es agudo,
punzante, urente, y cuando persiste produce una sensación de
quemazón. Podemos experimentar un ejemplo de este tipo de dolor
tirando de los pelos del dorso de la mano. Se localiza con precisión y
se acompaña de algunos fenómenos asociados, como dolor cutáneo
a la presión, hiperalgesia y parestesias.
El Dolor profundo: Se origina en estructuras profundas como los

músculos, huesos, articulaciones y vísceras. Es sordo, como el que
se siente al pinzar entre los dedos un vientre muscular, habitualmente
difuso, mal localizado y con frecuencia percibido a alguna distancia
de la estructura enferma.
El Dolor referido: Es el dolor profundo percibido en una estructura

distinta de aquella que sufre la lesión. Tiene una distribución
segmentaría, perteneciente al mismo segmento neurológico que la
estructura lesionada. Se acompaña de puntos dolorosos a la presión
en su área.
Todas estas características distintivas fueron estudiadas durante

la asignatura Morfofisiología.
Deben recordar que el dolor se localiza más fácilmente cuanto

más superficial y periférico es; el dolor puede asociarse a diferentes
manifestaciones como pueden ser:
La Presencia de sudoración, fiebre, escalofríos y pérdida de peso,

hará pensar en la exclusión de dolor de causa mecánica y sospechar
la presencia de procesos inflamatorios, infecciosa o tumoral.
La presencia de alteraciones en la piel, mucosas, las faneras y

sistemas respiratorio, renal, cardiovascular y neurológico, son
frecuentes en las enfermedades inmunológicas.
EJEMPLOS: Rash cutáneos, úlceras corneales, lesiones

eritematosas de la piel y alopecías entre otras.
CRONOPATOGRAMA
La evolución del dolor es otro de los aspectos semiográficos a

investigar e incluye:
Si es autolimitado: referido a un episodio agudo con remisión total

como ocurre en la gota.
Es aditivo: donde persiste el dolor en la primera articulación,

mientras se afectan otras articulaciones adicionalmente como se
observa en la artritis reumatoidea y en el entre otras.
Es migratorio: si cesa en una articulación para aparecer en otra
previamente normal como ocurre en la fiebre reumática, artritis
gonocócica entre otras.
Es recurrente: cuando persiste en una misma articulación, como

en el reumatismo.
Para profundizar en estos aspectos deben revisar su libro de
texto.
Otra de las características semiográficas a tener presente en el

dolor lo constituye la respuesta al tratamiento:
Por ejemplo la respuesta rápida en la fiebre reumática al tto con

aspirina y la excelente respuesta a los esteroides en la polimialgia
reumática y a la colchicina en la artritis gotosa.
También debemos precisar si el dolor se acompaña de

sintomatología inflamatoria local, recordando como estudiaron en la
asignatura de Morfofisiopatología 1, los signos cardinales de este
proceso: dolor, enrojecimiento, aumento de la temperatura local,
tumefacción e impotencia funcional.
Por último en la exploración del dolor debemos determinar el

grado de capacidad funcional que se clasifica en:
 En el GRADO I la capacidad funcional es completa.

 En el GRADO II el paciente realiza su actividad habitual a
pesar de su limitación.
 En el GRADO III el paciente no puede realizar su actividad
habitual o solo hace una pequeña parte.
SEMIODIAGNÓSTICO
Para realizar el semiodiagnóstico de este síntoma tan importante,

debes tener en cuenta las características semiográficas descritas
anteriormente y de manera fácil identificar las entidades patológicas
que lo producen por ejemplo:
Dolor de la artritis reumatoidea tiene presentación matinal, se

acompaña de rigidez e impotencia funcional y afecta múltiples
articulaciones.
El dolor en la artritis gotosa: es de presentación nocturna y de
localización casi siempre unilateral, afecta principalmente la
articulación del primer dedo del pie.
Otros ejemplos se pueden revisar en el libro de texto.
Una vez que hemos interrogado al paciente para precisar sus

principales síntomas es necesario, efectuar el examen físico,
iniciando por el examen físico general a través del cual podemos
descubrir:
Alteraciones en el aspecto constitucional por ejemplo la gota se

asocia a pacientes obesos y la artritis reumatoide se asocia a
pacientes longilíneos.
Alteraciones en la actitud: como se observa en la miastenia
gravis, que deben revisar en su libro de texto.
Las alteraciones de la marcha: una de las alteraciones más

características de las artropatías es no poder apoyar completamente
el pie durante la marcha, lo que se conoce como cojera, las diferentes
marchas que se pueden observar durante estas afecciones deben
revisarlas en su libro de texto.
EXAMEN FÍSICO DEL SOMA
La secuencia para efectuar el examen del soma es la que han

estudiado hasta el momento:
La inspección, la palpación Y la percusión, en el caso de la
palpación se incorporan las mediciones tanto de los músculos como
de las líneas axiales de los miembros superiores e inferiores.
La sistemática para la realización del examen físico en este

sistema fue abordado en la mañana de hoy, en esta actividad nos
dedicaremos a las principales alteraciones que se pueden detectar
como son:
En el caso de los huesos: deformidades óseas, aumento de

volumen. Acortamiento y alargamiento, movimientos anormales y
crepitación; lo que deben revisar en su libro de texto.
EXAMEN FÍSICO
Durante el examen físico de los músculos se pueden detectar las

siguientes alteraciones:
 Aumento de volumen.
 Atrofia muscular y;
 Dolor provocado.
Todo lo cual debe ser revisado en su libro de texto, además que

la profundización de este contenido se efectuara cuando se estudie el
examen físico del tono y trofismo muscular en el sistema nervioso.
Durante la exploración de las articulaciones se pueden detectar

alteraciones semiográficas como son: aumento de la temperatura,
cambios en la coloración de la piel que la recubre:
 Aumento de volumen a este nivel.
 Dolor difuso, localizado o irradiado.
 Limitación de movimientos.
 Deformidad.
 Crepitación.
 Trastornos musculares y nódulos subcutáneos.
Estos aspectos deben ser revisados en su libro de texto.
La exploración del sistema osteomioarticular continúa con el

examen de las diferentes regiones como son:
La columna vertebral y sus diferentes segmentos :cervical, dorsal,

lumbar y sacra, mediante maniobras que detectarán la presencia de
dolor a estos niveles, recuerden que estas solo se realizan para
descartar o no la presencia de dolor, dentro de las que pueden
mencionarse: maniobra de NERI I y II, maniobra de LASAGUE y
BRAGARD, de las que se auxilia el médico general para detectar
alteraciones a estos niveles, las que deben revisar en su libro de
texto y ejercitarlas durante la práctica docente.
Posteriormente se continúa con la exploración particular de las
demás articulaciones como la sacroilíaca, la temporomandibular, la
cricoaritenoidea, la del hombro, la del codo, la muñeca, la de los
dedos y manos, la cadera, la rodilla, y la del tobillo.
Estos contenidos deben revisarlos en su libro de texto, pero

haciendo énfasis en la inspección y la palpación a estos niveles pues,
las maniobras específicas para su exploración se abordarán con más
profundidad en la asignatura de ortopedia.
El examen físico del soma concluye con la exploración del pie que
es importante debido a los múltiples trastornos que producen las
malformaciones de estos por ejemplo pie plano, HALLUZ VALGUS,
pie varo equino, entre otros.
Para su exploración se utilizaran la inspección, la palpación y el
examen de su movilidad.
Todo lo cual deben profundizar en su libro de texto.
INTERROGATORIO
Una vez que se han obtenido los datos al interrogatorio y los

hallazgos al examen físico, se deben agrupar estos en síndromes,
lo que facilitara el diagnostico certero de estas entidades. Desde el
punto de vista clínico los síndromes del soma pueden ser: óseos,
musculares, articulares, del tejido conectivo y vasculíticos.
No es objetivo de esta actividad la descripción de cada uno de

ellos, abordaremos el síndrome de inflamación articular que agrupa
varias entidades dentro de las cuales nos referiremos a:
La artritis reactiva y a la poliartritis reumatoide.
La sacrolumbalgia como síndrome de presentación frecuente, se
estudiará durante la discusión de caso clínico de la semana.
Los demás síndromes del sistema osteomioarticular deben revisarlos

en su libro de texto.
Comenzaremos con el estudio de la artritis reactiva.
ARTRITIS REACTIVA
El término artritis reactiva fue propuesto por Toivanen en 1969 y

se usa para referirse a la inflamación sinovial aséptica, secundaria a
una infección que ocurre fuera de las articulaciones, habitualmente en
el tracto digestivo o genitourinario.
El cuadro clínico de artritis reactiva, históricamente se atribuye a

Hans REITER, Este autor reconoció como una entidad clínica la
constelación de artritis, conjuntivitis y uretritis en un joven alemán
luego que éste sufriera un episodio de diarrea aguda.
El síndrome de REITER ha sido hasta ahora el paradigma de la
enfermedad.
Las artritis reactivas corresponden a artropatías seronegativas y

se clasifican junto a una serie de otras afecciones con las que
comparten rasgos clínicos, radiológicos y genéticos, conformando el
grupo de las espondiloartropatías o afecciones caracterizadas por
compromiso inflamatorio del eje espinal.
MECANISMOS PATOGÉNICOS EN ATRITIS REACTIVAS
Los mecanismos patogénicos propuestos en artritis reactivas son:
La Diseminación de antígenos bacterianos desde el foco

primario de infección.
Acción de anticuerpos citotóxicos en tejidos blancos.
Diseminación de células citotóxicas que cumplen su papel en

órganos diana.
Acción de citoquinas que se generan fuera o dentro de la
articulación.
Depósito de complejos inmunes circulantes o formación de los
mismos en la sinovial Y Mecanismos autoinmunitarios de
perpetuación del daño.
Estos contenidos morfofisiopatológicos fueron abordados en las

asignaturas precedentes.
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
En los últimos años se ha propuesto que ciertas características
especiales del agente infeccioso y del hospedero pueden favorecer la
interrelación que culmina en la respuesta inflamatoria sinovial., se ha
evidenciado que varios de los patógenos, habitualmente de desarrollo
intracelular, pueden persistir largo tiempo, determinando infecciones
latentes. Ello permite entender reactivaciones artríticas en
condiciones en que no hay un nuevo episodio infeccioso, así como la
persistencia de una respuesta inmune humoral que no madura
(persistiendo altos niveles de IgA).
POLIARTRITIS REUMATOIDE
Otra de las entidades incluidas dentro del síndrome de

inflamación articular lo constituye la poliartritis reumatoide, más
frecuente en pacientes del sexo femenino, caracterizada por
inflamación de varias articulaciones o poliartritis, que evoluciona por
brotes, separados por periodos de remisión.
Tiene carácter autoinmune, aunque se desconoce su

etiopatogenia.
SINTOMATOLOGÍA
La sintomatología de esta entidad es la siguiente:

Se afectan varias articulaciones a la vez (poliarticular).
Las partes blandas de la articulación presentan los signos

clásicos de inflamación que ya conocen, donde ocupa un lugar
preponderante el dolor, cuyas características semiográficas fueron
anteriormente citadas.
Existen comúnmente otros síntomas asociados como las
alteraciones en la piel, las mucosas y en otros sistemas como el
respiratorio, cardiovascular y nervioso.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE LA POLIARTRITIS REUMATOIDE
Para determinar las causas de la inflamación articular se requiere

no solo valorar los síntomas locales sino también las manifestaciones
generales.
En el caso de la poliartritis reumatoide como ya se explico

anteriormente la afectación es poliarticular y afecta generalmente las
pequeñas articulaciones de los miembros en forma simétrica, Se
afectan también las grandes articulaciones.
Puede producir destrucciones cartilaginosas y óseas, observarse
retracciones o por el contrario relajamiento de los ligamentos. Todas
estas alteraciones dan lugar a signos característicos en las
articulaciones metacarpofalángicas como: la desviación cubital o
mano en ráfaga como se observa en la figura y el pulgar en z, que en
ocasiones constituyen la tarjeta de presentación del paciente cuando
llega a la consulta.
Para complementar el diagnostico de estas entidades un papel

importante lo ocupa la indicación de exámenes diagnósticos
imagenológicos y de laboratorio clínico.
SEMIOLOGIA IMAGENOLÓGICA
DEL SOMA LESIONES OSEAS ELEMENTALES
Para estudiar una lesión ósea es necesario tener en cuenta lo que

se denominan las lesiones óseas elementales, que constituyen la
semiología imagenológica son las:
La osteoporosio.
La osteolisis.
La osteonecrosis.
La osteoescleros.
LESIONES OSEAS ELEMENTALES OSTEOLISIS
En la osteolisis se aprecia destrucción de trábeculas óseas que se

observan radiotransparentes, son circunscritas, adoptan formas
ovales o redondeadas y pueden ser únicas o múltiples, en ocasiones
destruyen la cortical del hueso. Los ejemplos más frecuentes son las
metástasis óseas, las lesiones óseas del mieloma múltiple y el
granuloma eosinófilo como se observan en las figuras.
LESIONES OSEAS ELEMENTALES OSTEOPOROSIS
La osteoporosis consiste en la descalcificación ósea perdiendo su

densidad el hueso por lo que se observa radiotransparente sin
pérdida de las trábeculas óseas, puede ser localizada como se ven
en las inmovilizaciones de miembros por fracturas y las generalizadas
como se ven en la edad senil y la posmenopáusica, radiologicamente
se aprecia una radiotransparencia que en las vértebras deja una
borde de mucha densidad denominado marco, es importante que se
puede asociar por la poca densidad ósea colapso de cuerpos
vertebrales así como fracturas de caderas.
LESIONES OSEAS ELEMENTALES OSTEONECROSIS
La osteonecrosis consiste en la destrucción de trábeculas óseas

generalmente por un aporte sanguíneo deficiente como ocurre en la
enfermedad de Perthes de la cadera que es una patología infantil se
aprecia una ausencia de tejido óseo de bordes irregulares que
generalmente se localizan en el borde articular óseo.
LESIONES ÓSEAS
ELEMENTALES OSTEOESCLEROSIS
La osteoesclerosis se caracteriza por el aumento de la densidad

ósea que pueden tener entre sus causas la osteomielitis y las
metástasis de un carcinoma de próstata entre otras.
Es importante en el estudio de las lesiones óseas, la indicación
del Rx de la zona afectada cuando la lesión se sospeche que sea
múltiple se indica el survey óseo, además podemos auxiliarnos en
ocasiones a la TAC y Rm para precisar el tipo de lesión y su
naturaleza.
SIGNOS IMAGENOLÓGICOS DE LAS

LESIONES OSEAS DEGENERATIVAS
Las lesiones degenerativas óseas comprenden los denominadas

cambios artrósicos, que se caracterizan por deformidad ósea,
presencia de excrecencias óseas en forma de picos nombradas
osteofitos marginales y estrechamiento articular. Lo cual es causa
frecuente de dolor, por ejemplo sacrolumbalgia que se profundizará
durante la práctica docente.
FRACTURAS ÓSEAS
Las fracturas óseas pueden ser traumáticas o patológicas. Las

primeras rompen la estructura ósea tomando las dos corticales o una
sola.
Las patológicas deben tener una lesión ósea elemental de base

como se ven en las fracturas de cuerpos vertebrales por
osteoporosis.
Por su frecuencia en la práctica médica y como parte del

programa de estudio serán profundizadas en la asignatura
Ortopedia.
ARTRITIS
Las lesiones óseas inflamatorias se localizan generalmente en las

articulaciones y se denominan artritis, los signos radiológicos de las
artritis son, estrechamiento articular, deformidad articular, luxación y
subluxación, encopamiento articular, erosión articular, imágenes en
flechas, lesiones osteolitica y aumento de volumen de partes blandas.
SIGNOS RADIOLÓGICOS EN LA ARTRITIS
Como ejemplo mostramos a la artritis reumatoide. En esta

enfermedad es importante estudiar ambas manos donde se aprecian
lesiones articulares bilaterales. La indicación radiológica del survey
óseo permite identificar lesiones bilaterales en otras articulaciones.
Aprecia las alteraciones señalizadas en estas radiografías.
1 Luxación de la articulación interfalángica del primer dedo.
2 Imagen en encopamiento.
3 Erosión.
4 Disminución del espacio interarticular
Debes visitar la galería de imágenes para revisar estos signos.
EXPLORACION POR EL LABORATORIO

CLÍNICO DEL SINDROME DE INFLAMACION ARTICULAR
Los estudios analíticos que se indican en un paciente con

síndrome de inflamación articular orientan al médico acerca de la
causa que genera el mismo, si son infecciosas, reactivas o
autoinmune.
En todos los tipos de artritis se indican estudios analíticos

generales tales como Hemograma y Velocidad de sedimentación
globular. El hemograma revelará la presencia de leucocitosis
marcada o moderada en el caso de las artritis infecciosas, cuya
especie leucocitaria que predomine estará en relación con agente
causal: Si es bacteriana o micótica existirá neutrofilia, si es viral
linfocitosis. La velocidad de sedimentación globular se acelera en
todos los tipos de artritis debido a los componentes de la inflamación
que circulan durante el proceso patológico.
Los estudios analíticos específicos que exploran este síndrome
son los siguientes:
el análisis citoquímico del líquido sinovial obtenido por punción

articular constituye una evidencia fundamental para el diagnóstico
etiológico de las artritis con derrame, así como el cultivo
bacteriológico y mitológico del mismo con el propósito de identificar el
agente causal para el caso de las artritis infecciosas.
La punción articular es un proceder invasivo que debe realizarse

en condiciones apropiadas, por personal adiestrado y con
indicaciones específicas por el médico.
Los resultados de sus parámetros, evidencian si este es un
exudado o un trasudado. En las artritis sépticas el derrame articular
es un exudado; puede caracterizarse por tener aspecto turbio, de
color verde- amarillento en el caso de las bacterianas, con incremento
de las proteínas y de células como leucocitos polimorfonucleares,
neutrófilos.
Profundiza este contenido el software Clínica I.

Otras evidencias analíticas específicas de este síndrome son:
El calcio sérico elevado o hipercalcemia es sugestivo de la

destrucción ósea u osteolisis que ocurre tanto en las neoplasias como
en las metástasis óseas. Puede acompañarse de calcio urinario
aumentado.
El título de antiestreptolisina O por encima de 250 unidades Todd

significa que el paciente ha tenido contacto con el estreptococo beta
hemolítico del grupo A, lo que constituye uno de los signos de la
fiebre reumática si el paciente sufre de artritis.
Las concentraciones séricas elevadas de ácido úrico o

hiperuricemia en el curso de artritis sugieren la existencia de artritis
gotosa.
Los estudios de autoinmunidad como Factor reumatoideo,

anticuerpos antinucleares y anticuerpos antiDNA positivos evidencian
la etiología autoinmune de la artritis.
Revisa estos contenidos en la bibliografía del CD de estudiantes

así como en el software Clínica I.
CONCLUSIONES
 El dolor constituye el principal síntoma por el cual acuden los

pacientes a consulta en las alteraciones relacionadas con este
sistema, sus características semiográficas, posibilitarán el
semiodiagnóstico.
 El examen físico del Soma utiliza las técnicas básicas de

exploración con énfasis en la inspección, la palpación y en algunos
casos la percusión, para el hallazgo de sus principales alteraciones.
 Los síndromes de inflamación articular se pueden presentar a

cualquier edad, constituyendo causa frecuente de atención médica,
como manifestación propia o acompañando a múltiples
enfermedades.
 Las evidencias imagenológicas para el estudio de las

enfermedades del SOMA se basan en las lesiones óseas elementales
que pueden estar aisladas o combinadas, en los diferentes síndromes
de este sistema.
 El síndrome de inflamación articular se estudia por el Laboratorio

clínico a través de exámenes generales y específicos teniendo en
cuenta la situación clínica del paciente.
CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TÍTULO: EXPLORACIÓN FÍSICA
SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
CLASE PRÁCTICA
En la mañana de hoy durante la clase práctica rememoraron los

aspectos de la topografía torácica, las líneas imaginarias y aspectos
fisiológicos del sistema respiratorio, los que son necesarios para el
examen físico y comprensión de los síntomas y signos que se
presentan en este sistema.
ANTIGÜEDAD
Desde la antigüedad están descritos los principales síntomas y

signos respiratorios, lo que a través del tiempo se fueron
enriqueciendo, con la aparición de instrumentos que contribuyeron a la
descripción de los mismos.
La semiografía de los principales síntomas respiratorios, aparece
detallada desde estos tiempos con una gran claridad, vigente en la
actualidad; pero algunos de rara aparición por los avances de la
terapéutica que han modificado su semiografía.
Leopold Auenbrugger en el siglo 18 introduce la percusión y;

Rene Laenec en el AÑO 1819, introduce el estetoscopio, la
auscultación inmediata que se venía realizando, se practica desde
entonces de forma mediata.
RECOMENDACIONES
Es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones

para el estudio de este sistema:
Durante el interrogatorio general y por sistemas y en el examen

físico general encontrarás elementos relacionados con las alteraciones
del sistema respiratorio, con la edad, con la profesión, la procedencia,
los antecedentes de traumas, infecciones previas, hábitos tóxicos
como el tabaco y el alcohol, así como alteraciones de la piel,
posiciones al decúbito y facies características, entre otras.
La ejecución de las cuatro maniobras básicas de exploración
física y su metódica secuencial, se tornan en este sistema de particular
importancia, por la riqueza de los datos que ofrecen al examinador.
INTERROGATORIO
Precisaremos algunos datos obtenidos al interrogatorio, de gran

importancia en el estudio de este sistema como:
La edad: Durante la infancia se describen algunas enfermedades
respiratorios más frecuentes como son: bronquiolitiis, tosferina, y en la
ancianidad resultan más frecuentes las neumonías y la Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
La ocupación: de interés diagnóstico para aclarar la etiología, que

en algunas entidades como las neumoconiosis se asocia a profesiones
donde se respira ambientes con gran concentración de polvos
inorgánicos.
Los hábitos tóxicos como el de fumar asocian a bronquitis

crónica y cáncer del pulmón, Y en el caso de la ingestión exagerada
de alcohol, a TB pulmonar y abscesos a este nivel.
Otros datos obtenidos en el interrogatorio debes revisarlo en tu

libro de texto.
SÍNTOMAS PRINCIPALES
Los síntomas principales del sistema respiratorio son: el dolor

torácico, la disnea, la tos, la expectoración, la hemoptisis y la vómica,
que se presentan de forma aislada o combinados en los diferentes
síndromes respiratorios.
En la actividad orientadora de hoy, nos ocuparemos del estudio
del dolor torácico, la disnea, la tos y la hemoptisis.
DOLOR TORÁCICO
En la práctica médica diaria, no hay nada más angustiante que un

paciente con dolor torácico agudo y el médico debe definir la etiología
del mismo para decidir la conducta a seguir.
De lo expresado anteriormente se deduce que el dolor torácico

por si solo es un síntoma de alarma. Puede obedecer a patologías
osteomioarticulares, neurálgicas, pleuropulmonares, cardiovasculares
y digestivas entre las más frecuentes.
No existe un tipo de dolor torácico para las enfermedades

respiratorias, pues responden a varios mecanismos. Los principales
tipos son: las neuralgias frénicas o intercostales y la punta de costado.
Deben profundizar en la semiogénesis y semiodiagnóstico de
estos tipos de dolor torácico.
DOLOR TORÁCICO
Como recordarás de los estudios de pared torácica

MORFOFISIOLOGÍA hay dos estructuras que responden al dolor
torácico: la pleura parietal y la pared torácica, que son responsables
de este tipo de dolor.
En la práctica médica se hace necesario diferenciar claramente

las neuralgias intercostales, que tienden a confundirse con otro
diagnóstico, estas se deben a compresión o englobamiento de los
nervios intercostales de causa pleuropulmonar o no. Ejemplo de causa
no pleuropulmonar es la infección por herpes zoster o culebrilla.
El interrogatorio en este caso es la llave del éxito porque permite
precisar la semiografía, teniendo en cuenta: el inicio, la localización, la
intensidad, la duración, su calidad, la irradiación, formas de aparición y
de alivio, curso en el tiempo y otros síntomas acompañantes.
NEURALGIAS
En las neuralgias por su frecuencia en la práctica médica y la

necesidad de su diagnostico diferencial, es importante precisar los
elementos semiográficos que la caracterizan como un dolor agudo
paroxístico, a lo largo de un trayecto nervioso, con puntos dolorosos
específicos, que se exacerba a la palpación y movimientos d e la jaula
torácica y a la respiración.
El interrogatorio esclarecerá estos y otros datos de interés.

Su semiodiagnóstico lo profundizaras en el libro de texto
PUNTA DE COSTADO
El dolor llamado en punta de costado es el más característico de

los síntomas respiratorios.
Sus características semiográficas lo definen como un dolor

intenso, continuo, que se localiza en cualquier parte de la región
torácica, se intensifica a los movimientos de la respiración y de la tos,
puede acompañarse de respiración superficial o disnea antálgica.
Sus características y síntomas acompañantes están relacionados
a las posibles causas como ejemplo: el síndrome parenquimatoso de
condensación inflamatoria o neumonía: donde aparece, como un dolor
agudo intenso en la región inframamaria acompañado de tos, fiebre y
expectoración. Y desaparece a los pocos días de iniciada la
sintomatología.
La semiografía y el semiodiagnóstico de la punta de costado lo

profundizarás en el libro de texto
DISNEA “FALTA DE AIRE”
Otro de los síntomas que se presentan con frecuencia en la

práctica médica es la disnea o síntoma subjetivo percibido por el
paciente como la percepción consciente del acto respiratorio o falta de
aire.
Este síntoma tiene un componente objetivo que es la participación
activa de los músculos accesorios de la respiración, que se observa
por el examinador a nivel del cuello y el abdomen.
Por lo general la disnea sugiere etiología respiratoria o
cardiovascular, pero también puede ser de causa metabólica,
neuromuscular, y funcional.
DISNEA CLASIFICACIÓN
La falta de aire o disnea se clasifica:
Por su duración en: aguda o crónica.

Por su intensidad en: ligera, intensa o muy intensa.
Por su forma de aparición: puede ser lenta y gradual, o
paroxística y brusca.
Por la condición en que aparece puede ser en reposo o al

esfuerzo
DISNEA
Atendiendo a los fenómenos objetivos que suelen acompañar a

la disnea, podemos observar.
Alteración al tiempo de la respiración: la que clasifica a la disnea

en inspiratoria y disnea espiratoria; la inspiratoria en procesos se
observa en procesos obstructivos altos, de presentación frecuente en
niños con obstáculos a nivel de la tráquea lo que representa una
emergencia y requiere de actuación médica rápida, y la disnea
espiratoria en procesos obstructivos bajos ejemplo el asma bronquial.
Cuando existe Alteración del ritmo de la respiración se describen
la respiración de Cheyne Stokes de Kusmaul y Biot las que podrás
observar en diferentes enfermedades endocrinas, nerviosas, entre
otras.
Otra Alteración es la frecuencia respiratoria: taquipnea y

bradipnea.
Hasta aquí algunas consideraciones generales de la DISNEA

las que profundizarás en tu libro de texto. Recuerda que este puede
ser un síntoma de urgencia médica.
TOS
La tos es motivo de consulta frecuente en la práctica médica

diaria.
Este es un reflejo mecánico que permite eliminar moco,

secreciones, y cuerpos extraños de la vía aérea.
Como en todo síntoma describirás sus características

semiográficas:
Si es húmeda o seca: tos húmeda o grata en la que se eliminan
secreciones y tos seca o molesta en la que no se expulsan
secreciones.
Su Intensidad: Depende del grado de irritabilidad del enfermo,

cantidad de la expectoración irritación de las zonas tusígenas,
entre otros factores, de acuerdo a estos puede ser: escasa,
frecuente, pertinaz y quintosa.
El Ritmo. Seca, ligera y continua fuerte, perruna a intervalos,,, y

las tos quintosa a sacudidas o accesos fuertes, es ruidosa y cada
acceso con cinco reprises es característico de la tosferina.
Tonalidad la clasificaras en bitonal, ronca, y áfona.

Tos emetizante o de morton es una tos quintosa que provoca
vómitos. Ejemplo; en la tuberculosis tose porque come, y vomita
porque tose.
Todas estas características semiográficas se relacionan con el

semiodiagnóstico, los que debes revisar en tu libro de texto.
TOS INTENSA
La tos intensa aparece acompañando a procesos respiratorios:
Las laringitis frecuentes en el niño;
Las traqueitis inflamatorias, alérgicas o secundarias a

irradiaciones.
Las neumonías, supuraciones pulmonares y pleuresías en su
comienzo.
Este síntoma cuando es intenso y frecuente puede producir las

Por amento de la presión intratorácica: neumotórax o aire entre

las dos pleuras.
Por aumento de la presión intrabdominal: hernias, emisión

involuntaria de orina y heces.
SISTEMA RESPIRATORIO
La expulsión de sangre por la boca ha sido seleccionada por

actores, artistas en general para representar procesos agudos
graves, o que provocan pánico.
Esta sangre no siempre proviene del sistema respiratorio, puede

tener origen en otros sistemas cuando proviene del sistema
respiratorio recibe el nombre de hemoptisis.
Este síntoma objetivo constituyó durante mucho tiempo la
identificación de la Tuberculosis pulmonar, y fue causa de muerte de
grandes personalidades de diferentes épocas entre los que se revela
el virtuoso pianista y compositor Federico Chopam a la edad de 39
anos en 1849.
HEMOPTISIS
Una vez identificada la hemoptisis como la sangre proveniente del

árbol respiratorio, la que es de color roja rutilante, acompañada de
aire,, no precedida de nauseas o vómitos sin la presencia de restos de
alimentos.
Nos referiremos a sus principales causas
Respiratorias: por procesos inflamatorios o en procesos de

caseificación en que se ulcera algún vaso, en caso de proceso
cavitario tuberculoso donde se rompen aneurismas de Rasmussen.
En la evolución de un infarto pulmonar, abscesos, y en la
gangrena pulmonar por dilatación de los bronquios.
Otras cusas importantes de hemoptisis son los trastornos de la

coagulación y aneurisma de la aorta.
Otros sangramientos provenientes de la boca que pueden

diferenciarse con la hemoptisis son:
Los provenientes de las encías, o gingivorragia, de la orofaringe

por ruptura de pequeñas varices a este nivel y rino faringe los
provenientes de la nariz o epistaxis.
Ninguno de estos tiene las características descritas anteriormente

y el examen de la boca y orofaringe los identificara.
SEMIOGRAFÍA
La semiografía de este signo tiene en cuenta:
La Cantidad, que puede ser.. Pequeña, mediana, o grande.

El comienzo brusco o precedido de dolor retroesternal.
Su Calidad: roja rutilante y aereada.
Los Síntomas asociados: taquicardia, fiebre, sabor a sangre en la

boca y cosquilleo laríngeo.
El diagnóstico positivo y diferencial de este síntoma objetivo, así

como su semiodiagnóstico puedes profundizarlo en tu libro de texto.
SÍNTOMAS DESCRITOS
Todos los síntomas descritos anteriormente, merecen su

descripción detallada y aparecerán de forma combinada en los
procesos respiratorios como veremos posteriormente, acompañando a
los signos obtenidos al examen físico.
Nos referiremos ahora a los signos tras la exploración del sistema

respiratorio.
Recuerda que es este el sistema más rico en aportar los signos,

solo depende de un buen examen físico siguiendo las reglas descritas,
la educación de sus oídos a los diferentes sonidos y ruidos, y a la
pericia de explorar previamente el ex general y por regiones los que te
aportaran signos importantes relacionados y en ocasiones delatan la
enfermedad como puede ser el signo de Claude Bernard Horner
caracterizado por miosis, enoftalmia, y estrechamiento de la hendidura
palpebral en uno de los ojos el que evidencia destrucción del nervio
simpático por procesos pleuropulmonares del vértice como el cáncer
del pulmón,
CUATRO MANIOBRAS BÁSICAS

Ejecutaras las cuatro maniobras básicas como apreciaron en la
clase práctica en la mañana de hoy las principales alteraciones que
describirás al examen físico son:
En la inspección:
 Las alteraciones de la piel, del tejido celular subcutáneo y de los
músculos.
 Los distintos tipos de tórax según sus características ejemplo en

tonel, acompañando el enfisema pulmonar, y el raquítico
acompañando a los procesos tuberculosos de larga evolución.
 Las Deformidades que pueden ser retracciones o depresiones y

dilataciones o abovedamientos que obedecen a causas pleurales,
o pulmonares ejemplo atelectasias y el derrame pleural.
 Describirás las alteraciones del ritmo respiratorio la frecuencia

respiratoria y;
 Los signos de dificultad respiratoria.

PALPACIÓN
Durante la palpación, la exploración se dirigirá a constatar lo

encontrado en la inspección, las deformidades, retracciones,
elasticidad y expansibilidad de la jaula torácica, y además la
exploración de las vibraciones vocales.
Ya conoces la técnica las principales modificaciones patológicas

en la expansibilidad son:
Aumentada o disminuida bilateralmente o unilateralmente, ambas

tienen valor semiológico.
Por ejemplo el proceso inflamatorio del parénquima de un pulmón

o neumonía se expresa por disminución de la expansibidad de ese
hemitórax.
Otro signo de interés es La sensación palpatoria de los ruidos
pulmonares o roces pleurales denominado frémito.
VIBRACIONES VOCALES
La constatación de las vibraciones vocales mediante la palpación

resulta un signo que contribuye a corroborar un pensamiento clínico
Las principales alteraciones detectadas por este proceder son:
Vibraciones vocales aumentadas: por tres causa principales:
hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, como una
neumonía o bloque neumónico y en cavernas pulmonares mayores de
4 cm.
Disminuidas: en trastornos de la fonación ej laringitis aumento del

grosor de la pared torácica, como en la obesidad y enfisema pulmonar.
Vibraciones vocales abolidas: en los grandes derrames pleurales,

y el neumotórax.
Para su relación con los procesos patológicos puedes utilizar el
siguiente recurso: las vibraciones vocales corren bien como en el caso
de los procesos de condensación pulmonar, vuelan mal como se
observa en el enfisema y se ahogan cuando existe líquido en la
cavidad pleural.
FRÉMITO O ROCE PLEURAL
El frémito o roce pleural, se debe al roce de las hojas pleurales

inflamadas, se palpa mejor en inspiración, y su localización más
frecuentes es en las regiones infraxilar e infraescapular, semejando a
la palpación y la auscultación, la crepitación de la nieve o del cuero
nuevo. Es un hallazgo de valor semiológico que se encuentra en las
pleuritis secas y en las serofibrinosas antes de la aparición de derrame
PALPACIÓN
Resumiendo la palpación ofrece as siguientes alteraciones:

La palpación general de las partes blandas y la caja torácica,
alteración de la sensibilidad, presencia de enfisema
subcutáneo.
La Detección de frémito o roce pleural y adenopatías.
La Expansión torácica puede ser normal o disminuida de

forma unilateral, bilateral o localizada y;
La palpación de las vibraciones vocales se encontrara

aumentadas, disminuidas o abolidas.
PERCUSIÓN
La percusión en este sistema es poco ejercitada por los médicos

despreciando sus potencialidades semiológicas a diferencia de la
utilización de esta maniobra en el abdomen que es frecuentemente
ejercitada.
Por su valor inestimable y lo difícil que resulta su ejecución en

quienes se inician, debes practicarla diariamente entre tus colegas o
familiares y educar tu oído para detectar los diferentes sonidos que se
obtienen.
Los sonidos obtenidos a la percusión están en relación con la
constitución de la persona, el contenido aéreo, y la tensión de los
tejidos explorados.
ALTERACIONES EN LA PERCUSIÓN
Las alteraciones a la percusión pueden ser:
Aumento de la sonoridad o hipersonaridad que se debe al

aumento del contenido aéreo del pulmón con disminución de su
densidad.
Esta Puede ser de dos tipos. Hiperresonancia como se escucha

en el enfisema y en la crisis de asma bronquial y el timpanismo en
caso de neumotórax o aire en la cavidad pleural
La hiposonoridad puede ser: submatidez como en las neumonías

en sus inicios o matidez absoluta en los grandes bloques neumónicos.
Y grandes derrames
El estudio especial de la percusión para la delimitación de un

derrame pleural debes revisarla en el libro de texto.
AUSCULTACIÓN
La maniobra más importante de la exploración respiratoria lo

constituye la auscultación, conocida hace muchos siglos de forma
inmediata y se mejoró la misma con la introducción del estetoscopio en
el siglo XIX.
A pesar de su valor diagnostico tiene limitaciones pero no

puede ser sustituida por la imagenología a la que siempre debe
preceder.
Ya conoces la técnica y sus requisitos; Mediante esa técnica

podrás:
Auscultar la voz, --Escuchar Ruidos adventicios que son

aquellos ruidos agregados que se presentan en una o dos
fases de la respiración.
Soplos pulmonares dentro de estos el tubárico, el pleural, los
anfóricos y los cavernosos.
La Modificación patológica de los ruidos respiratorios su timbre,

su intensidad, el tono y el ritmo.
RUIDOS ADVENTICIOS
Nos dedicaremos a los ruidos adventicios conocidos como

estertores.
Estos pueden ser:
Secos y húmedos.
Pulmonares y extrapulmonares.
Además otros elementos a tener en cuenta:
 Características estetoacústicas.
 Sitio en que se escuchan o su movilidad o fijeza.
 Tiempo de la respiración en que se producen.
 Las sensaciones a la palpación y
 Las modificaciones que sufren a la tos y la expectoración.
ESTERTORES SECOS
Dentro de los estertores secos se encuentran los roncos y los

sibilantes
Los estertores roncos se originan por: estrechamiento de la luz
bronquial de los bronquios de mediano y grueso calibre, debido a
tumefacción de la mucosa, secreciones viscosas; compresión
extrínseca y obstrucción bronquial intrínseca.
La semiografía distintiva de estos estertores se describen como:
Semejan el ronquido de un hombre que duerme o la nota

de un contrabajo.
Se escuchan en todas las regiones del tórax.
Son movibles y cambiantes.
Se escuchan en los dos tiempos de la respiración aunque
fundamentalmente en la espiración.
Ofrecen sensación palpable que se denomina frémito
bronquial. Y;
Se modifican con la tos y la expectoración.
Ahora escucha atentamente
PROCESOS PATOLÓGICOS
Se pueden escuchar en los siguientes procesos patológicos:

Inicios de bronquitis aguda.
Forma seca de la bronquitis crónica. Y compresión u obstrucción

bronquial de distintas causas.
SIBILITANTES
Otra variedad de estertores secos lo constituyen los sibilitantes,

que se producen por estrechamiento de los bronquios finos a causa
de: secreciones viscosas adherentes, espasmo de la musculatura y
edema de los bronquios la Semiografía describe que se semejan el
canto de los pájaros o al silbido del aire al pasar por una hendidura.
Se oyen en todo el tórax y a veces son escuchados a distancia.
Son movibles y cambiantes.
Aparecen en los dos tiempos respiratorios principalmente a la

espiración.
Se modifican por la tos y la expectoración.

A veces dan sensación palpatoria o frémito.
SEMIODIAGNÓSTICO
El semiodiagnóstico de este signo, lo constituye por excelencia el

asma bronquial, donde se combinan todos los elementos
fisiopatológicos, también se escuchan en otras entidades como la
bronquitis aguda con afectación de bronquios finos, compresiones u
obstrucciones de bronquios finos y la forma seca de la bronquitis
crónica.
ESTERTORES HUMEDOS
Corresponde en estos momentos caracterizar los estertores

húmedos que se clasifican en estertores crepitantes y subcrepitantes.
Los estertores crepitantes son los estertores alveolares por
excelencia; se deben a: Desprendimiento de las paredes alveolares de
moldes fibroleucocitarios.
Movilización de trasudados alveolares fluidos durante la

inspiración y;
Desplegamiento de las paredes alveolares.
Las características semiográficas que los distinguen son:
Ruidos breves, finos, iguales entre sí en intensidad y duración,

semejantes a la sal que crepita o al ruido que produce el frotar los
cabellos entre los dedos.
Se perciben en el sitio donde aparece la lesión y siempre en el
mismo lugar.
 Se escucha solo al final de la inspiración.

 No ofrecen sensación palpatoria.
 No sufre modificaciones por la respiración, la tos y la
expectoración, aunque pueden desaparecer y reaparecer
por breves momentos.
 Escucha atentamente.
SEMIODIAGNÓSTICO
Los principales procesos en que se presentan estos tipos de

estertores son:
En las neumonías, bronconeumonías y edema pulmonar que se

produce en la insuficiencia cardiaca.
En caso de que su mecanismo de producción sea por

desplegamiento se pueden detectar en la base del pulmón por
alvéolos que estaban atelectesiados al levantarse el paciente de la
posición del decúbito.
SUBCREPITANTES
La otra variedad de estertores húmedos lo constituyen los

subcrepitantes.
Su mecanismo de producción se debe a: el estallido de burbujas

de aire en las secreciones de la luz bronquial o por el choque de estas
secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
Se clasifican en medianos, gruesos y finos a tendiendo al grosor
de las burbujas y el calibre del bronquio, lo que deben revisar en su
libro de texto.
Sus principales características semiográficas son:
 Ser movibles y cambiantes.

 Se escuchan en los dos tiempos, principalmente en la
espiración.
 Suelen aparecer y desaparecer por la tos y la
expectoración.
 Sus sensaciones palpatorias son excepcionales.
 Estos estertores son más húmedos, irregulares y
cambiantes que los crepitantes.
 Escucha atentamente.
SEMIODIAGNÓSTICO
Los estertores subcrepitantes se presentan con más frecuencia

en las siguientes situaciones clínicas:
En las hemoptisis.
En la evacuación de abscesos pleuropulmonares,
mediastínicos o abdominales.
En las neumonías en vías de resolución.
En las bronconeumonías.
En las tuberculosis pulmonar.
Otro tipo de estertor húmedo de menos frecuencia de aparición, lo

constituyen los estertores cavernosos, que deben revisar en su libro de
texto.
RESUMEN
A continuación les presentamos de forma esquemática un

resumen de la clasificación de los ruidos adventicios lo que permitirá
su mejor comprensión.
Estos se dividen en extapulmonares dentro de los que se

destacan los roces pleurales y los crujidos musculares.
Dentro de los intrapulmonares los estertores secos y húmedos

descritos anteriormente.
ELEMENTOS AUSCULTATORIOS
Los detalles anteriormente descritos le permitirán relacionar los

elementos auscultatorios con la semiografía y semiodiagnóstico de
ellos, pero solo durante la práctica docente podrá educar su oído para
la detección de estos ruidos, que puedes complementar con el
software de ruidos respiratorios que aparecen en su CD.
RADIOPACIDADES PULMONARES
Las radiopacidades pulmonares se aprecian en: neumonías,

bronconeumonías. Tumores del pulmón, tumores del mediastino,
tumores de pleura atelectasias, derrame pleural, paquipleuritis,
anomalías congénitas del tipo de las agenesias lobectomías
quirúrgicas, neumonectomias quirúrgicas, tuberculosis pulmonar,
dilatación del esófago por megaesófago y divertículo faringoesofágico;
entre otras visitas la galerías de imágenes de evidencias diagnósticas
donde encontrarás algunas de ellas.
RADIOTRANSPARENCIAS PULMONARES
Las transparencias pulmonares se aprecian en el enfisema

pulmonar, el neumotórax, las cavernas, los quistes del pulmón, las
bullas de enfisema, las bronquiectasias no infestadas y el neumatocele
más frecuente en el niño.
LESIÓN CON NIVEL HIDROAÉREOS
El concepto de nivel hidroaéreos conlleva la existencia de un

espacio muerto o no con líquido en su interior, que en la posición de
pie del Rx tórax adopta una línea recta. Se puede ver en las siguientes
patologías, absceso del pulmón, hidroneumotorax, bronquiectasia
quística infestada, bulla infestada, cavernas por micobacteriosis y
hernias diafragmáticas.
Agregar ‘hidroneumotórax,
ESTUDIOS ANÁLITICOS O DE LABORATORIO CLÍNICO
Los estudios de Laboratorio clínico que se utilizan para explorar

los síndromes del sistema respiratorio pueden considerarse en
generales y específicos: Los generales son Hemograma y VSG cuyos
resultados evidencian patologías infecciosas y/o neoplásicas
fundamentalmente.
Los específicos son el estudio citoquímico del líquido pleural en

caso de existir derrame, cuyos parámetros revelan el mecanismo
productor del mismo concluyéndose como exudado o trasudado y el
estudio de los gases en sangre o hemogasometría que identifica la
existencia de desequilibrios ácido bases en el síndrome de
insuficiencia respiratoria.
OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Otros estudios que no se realizan en el Laboratorio clínico pero

no dejan de ser importantes para el diagnóstico de algunas
enfermedades como las infecciosas son los cultivos bacteriológico,
BAAR y micológico del esputo o secreciones bronquiales, así como del
líquido pleural además del análisis citológico de este último en busca
de células neoplásicas.
Revisa estos contenidos en el software Clínica I.
OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Las pruebas de función respiratoria o espirometría, son las

mediciones del volumen de aire que es inhalado o exhalado de los
pulmones durante diferentes maniobras específicas de respiración.
Se utilizan para detectar fundamentalmente alteraciones de las

vías aéreas y del parénquima pulmonar, aún sin presencia de
síntomas.
Los elementos morfofuncionales de esta prueba fueron

abordados durante la asignatura Morfofisiología IV, los que debes
revisar para interpretar los resultados que se obtienen en los diferentes
síndromes que se estudiarán posteriormente.
PRUEBAS INVASIVAS
Otras pruebas invasivas utilizadas en la exploración del sistema

respiratorio son: Los métodos endoscópicos entre los que se
encuentran:
Las broncoscopías permiten la visualización de las alteraciones a

lo largo del trayecto del árbol respiratorio y la obtención de muestras
de tejido y/o de secreciones para diferentes estudios diagnósticos.
Actualmente el desarrollo tecnológico posibilita realizar broncoscopía y
ecosonografía endobronquial de forma simultánea, lo que ofrece la
posibilidad de la toma de muestra dirigida hacia la lesión.
La toracoscopía se utiliza para la exploracíón visual de la cavidad
pleural.
La mediastinoscopía constituye una técnica quirúrgica per se, y

se utiliza para la detección de posibles procesos mediastinales.
Deben profundizar estos contenidos en su libro de texto.

CONCLUSIONES
 Para detectar las alteraciones del examen físico del

sistema respiratorio se hace necesario una adecuada exploración
sobre la base de la topografía torácica ya conocida.
 Es necesario precisar la ubicación de los hallazgos

semiológicos para construir los síndromes clínicos posteriormente.
 Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden

consultar por síntomas dependientes del sistema respiratorio así como
por síntomas y signos generales.
 Un interrogatorio y examen físico completo y minucioso

permitirán precisar las características de cada uno de los síntomas
motivos de consulta y orientarán a la realización de los exámenes
diagnósticos en cada caso.
 En la detección y evolución de las alteraciones

respiratorias la imagenología constituye uno de los pilares
fundamentales.
 Los exámenes diagnósticos de laboratorios,

anatomopatológicos, funcionales y endoscópicos son utilizados en
algunas entidades específicas para complementar el diagnóstico, los
que deben ser seleccionados oportunamente.
CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TÍTULO: GRANDES SINDROMES
DEL SISTEMA RESPIRATORIO
SEMIOGRAFÍA
Las características semiológicas o semiografía, el semiodiagnóstico,

la semiotecnia de cada uno de los síntomas y signos respiratorios, te
permitirán un pensamiento integrador en síndromes en este sistema, lo
que unido a una buena selección e interpretación de los exámenes
diagnósticos te conducirán al diagnóstico con exactitud, siguiendo el
método clínico.
Es de destacar que la riqueza semiológica de los síntomas y signos

en este sistema no podrá ser sustituido por la tecnología, la que es
necesaria y de gran valor si sabemos seleccionarla e interpretarla
GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
El estudio de los grandes síndromes respiratorios es atrayente para

los estudiantes, y motivante para los profesores, podrás encontrar la
mayor parte de los síntomas y signos en tu comunidad, en el consultorio y
en los centros de asistencia médica en general.
En cualquier edad de presentación aguda o crónica acompañada de

otras enfermedades o de presentación única, algunas ruidosas como el
asma y otras solapadas como un cáncer de pulmón, pueden ser causa de
descompensación de enfermedades cardiovasculares, endocrinas entre
otras.
Pueden aparecer como complicaciones durante el encamamiento,

estados post quirúrgicos, enfermedades cardiovasculares.
Estarán presentes frecuentemente en tu practica futura como medico

integral comunitario, por lo que tendrás que aplicar la técnica del
interrogatorio y realizar un adecuado examen físico de este sistema
sistemáticamente.
GRANDES SINDROMES RESPIRATORIOS
Se describen grandes síndromes respiratorios:
Los Síndromes bronquiales.

Los Síndromes parenquimatosos o pulmonares.
Los Síndromes pleurales.
El Síndrome mediastinal o mediastínicos.
El Síndrome de insuficiencia respiratoria y;
El síndrome de distress respiratorio agudo.
Hoy nos dedicaremos a los síndromes bronquiales y parenquimatosos.
SÍNDROMES BRONQUIALES
Los síndromes bronquiales comprenden:

El síndrome bronquítico agudo, y crónico: las llamadas bronquitis
aguda y crónica.
El síndrome obstructivo bronquial agudo y crónico:
El asma bronquial dentro de los obstructivos con personalidad propia.
Y El síndrome bronquiectasico.
SINDROME BRONQUIECTASICO
El síndrome bronquiectasico fue descrito por Laennec, y constituye

otro de los aportes de este prestigioso médico francés de la medicina del
siglo XVIII y XIX.
Tres son las principales contribuciones de Laennec: la invención del

estetoscopio, la delimitación de cuadros semiológicos de enfermedades
cardíacas y pulmonares, y la descripción de numerosas lesiones anátomo-
patológicas dentro de sus excelentes descripciones, las bronquiectasias,
el enfisema pulmonar, el edema e infarto pulmonares, la tuberculosis
pulmonar y el compromiso tuberculoso de otros órganos, entre otras lo
que le hace ser merecedor de uno de los grandes de la época.
¿QUÉ SE ENTIENDE POR BRONQUIECTASIA?
Que se entiende por bronquiectasia????
La bronquiectasia es la dilatación irreversible de uno o varios

bronquios a consecuencia de lesiones en la pared bronquial. Es en sí un
síndrome anatomo clínico.
La causa más importante lo constituyen las infecciones asociadas o

no a factores genéticos y otros que facilitan las mismas: como exposición
a tóxicos, fibrosis quística, deficiencia de inmunoglobulinas. Neoplasias y
enfermedades granulomatosas.
CLASIFICACIÓN DE LA BRONQUIECTASIA
Su clasificación tiene base en la broncografía, y por su forma pueden

ser cilíndricas o fusiformes, quísticas o saculares y mixtas.
Independiente del tipo, las lesiones en la pared son las mismas.
Afecta a los bronquios medianos aunque puede extenderse a

regiones periféricas.
Se localiza fundamentalmente en los lóbulos inferiores, o afectar todo

el pulmón recibiendo el nombre de pulmón en panal de abejas.
SINDROMOGÉNESIS
La sindromogénesis se explica como consecuencia de diversos

procesos que lesionan la pared bronquial al interferir con sus defensas, ya
sea de forma directa o indirecta. La lesión puede ser difusa o manifestarse
solamente en un área o localizada.
En las bronquiectasias se encuentran áreas de la pared bronquial

destruidas y crónicamente inflamadas; las células ciliadas están también
dañadas o destruidas y la producción de mucosidad está aumentada. Por
lo que sus síntomas están en relación a estos procesos.
SÍNTOMAS
Los síntomas pueden iniciarse desde la infancia o en la adolescencia

como episodios catarrales o bronquitis.
La expectoración es el síntoma predominante abundante y alcanza el
volumen de hasta 300 ml diarios, puede ser verdosa fétida y a veces
purulenta.
La tos matinal, es persistente y a veces seca.
La hemoptisis es variable. Puede ser un signo en el caso de las

bronquiectasias secas que asientan en los lóbulos superiores.
La fiebre se presenta en casos de infecciones añadidas.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico no tiene signos semiológicos distintivos del

síndrome fundamentalmente encontramos a la auscultación en los lóbulos
inferiores la presencia de Estertores húmedos que no desaparecen con
la tos, en ocasiones se escucha sibilancia por obstrucción bronquial así
como ligera matidez a la percusión en la zona afectada.
EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS
El estudio por excelencia para el diagnóstico es el examen

contrastado del árbol bronquial denominado broncografía.
La imagen radiológica evidenciará el tipo de bronquiectasia; las

cilíndricas o fusiformes serán imágenes aereolares radiotransparentes en
forma de cilindro, localizadas casi siempre en las bases pulmonares,
aunque se pueden ver en los lóbulos superiores cuando la causa es la
tuberculosis.
Las imágenes quísticas son anulares, radiotransparentes y
presentan nivel hidroaéreos si contienen liquido por haberse infestado.
EVIDENCIAS DE LABORATORIO CLÍNICO
Los estudios de laboratorio clínico revelan las siguientes alteraciones

analíticas:
El hemograma muestra leucocitosis neutrofílica si existe la presencia

de un agente bacteriano en caso de estar la bronquiectasia infectada.
La velocidad de sedimentación globular se encuentra acelerada en

dependencia de la etiología que genera este síndrome.
SÍNDROME DE ASMA BRONQUIAL
Continuamos con el estudio del síndrome d asma bronquial Estamos

seguros que en la práctica médica, en tu comunidad, o dentro de tu propia
familia has estado en contacto con un paciente en crisis de asma
bronquial.
Que signos te han llamado la atención de su aspecto general?

Cuáles son los signos más sobresalientes?
Has escuchado su respiración ruidosa?
En realidad tienen características especiales tanto desde el punto de

vista clínico como de su evolución.
Se presenta en edades tempranas y en los adultos,

Su presentación es de forma súbita y/o precedida de tos.
Su evolución requiere de la atención del médico ya que demanda
tratamiento inmediato y enérgico.
SINDROMOGÉNESIS
Su sindromogénesis es compleja y se describen fenómenos que

interaccionan, en los que intervienen células que participan en la
inflamación (como los neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y linfocitos t);
Mediadores y células epiteliales.
La hiperreactividad bronquial tiene origen multifactorial a nivel de la

mucosa.
El edema, la hipersecreción de moco, y el espasmo de la

musculatura a este nivel, conllevan a una obstrucción bronquial
generalizada, que puede ser ligera, moderada o severa y explican el
cuadro clínico de este síndrome.
Se deben diferenciar dos tipos de respuesta; la inmediata y la tardía

Debes profundizar esta en tu libro de texto y en el tema de medicina
interna de Roca tomo I.
ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia se invocan varios factores: hereditarios,

infecciosos, antecedentes de atopia y ninguno aislado por si solo explica
este fenómeno.
Cuando se debe a infecciones se le denomina asma no atópica.

Las sustancias que pueden desencadenar una crisis de asma se
denominan alergeno estos pueden ser: contactantes, inhalantes,
ingestantes. Siendo los inhalantes los más relacionados a este síndrome
entre ellos se señalan. Los pelos de animales, el polvo, y los hongos
ambientales, entre otros.
Un interrogatorio cuidadoso puede ayudarte y cuando no se

identifique, se puede pensar en etiología infecciosa como rinitis y sinusitis
entre otras.
SÍNTOMAS
Si has visto un asmático recordaras lo siguiente.
El paciente muestra una actitud que puede variar desde sentado, de

píe, o en ortopnea, tratando de respirar con más facilidad, actuando los
músculos respiratorios auxiliares.
Su síntoma capital es la disnea y está precedida de pródromos como

el Cosquilleo nasal, faríngeo, lagrimeo, tos seca, estornudos, irritabilidad,
que anuncian al paciente de su crisis.
La tos es molesta con expectoración escasa, viscosa, adherente, de

color blanco nacarado, la que se hace fluida al ceder la crisis.
Si observas la disnea es una bradipnea de tipo espiratoria, te

reafirmamos que es espiratoria, al asmático no le falta el aire sino, que no
puede expeler el aire atrapado en su alveolos, por lo que semeja un tórax
en inspiración, puede existir el signo de tiraje en dependencia del grado de
disnea) El paciente puede estar sudoroso, mostrar ansiedad en
dependencia de las horas de evolución de la crisis.
Revisa este en tu libro de texto y en el softwear respiratorio de tu CD.
EXAMEN FÍSICO
Al examen físico se encuentran las siguientes alteraciones.
A la palpación constataras que hay una disminución de la

expansibilidad torácica y estertores secos palpables. Las vibraciones
vocales se encuentran normales o disminuidas.
A la percusión. Encontrarás Sonoridad normal o ligera

hipersonoridad.
A la Auscultación la presencia de estertores roncos y sibilantes

diseminados que pueden ser audibles a distancia. Pueden aparecer
subcrepitantes al final de la crisis.
Todos estos elementos semiográficos de los síndromes podrás

encontrarlo en la práctica médica diaria.
la imagen radiográfica de tórax que te estamos mostrando pertenece

a un paciente que presenta una crisis aguda de asma bronquial, donde se
aprecia el atrapamiento de aire que se revela por una transparencia
aumentada por insuflación pulmonar, lo cual hace descender los
hemidiafragmas y puede aumentar los espacios intercostales provocando
la horizontalidad de las costillas. Si la elasticidad pulmonar está
conservada, al desaparecer la obstrucción bronquial la radiografía es
normal, no ocurre así cuando hay daño de la pared alveolar pues
permanece la insuflación pulmonar persistiendo el enfisema.
Las evidencias de laboratorio clínico son:
La presencia de eosinófilia tanto en el recuento diferencial que

describe el hemograma como en el conteo absoluto de eosinófilos.
El examen citoquímico del esputo revela la presencia de cristales de

Charcot-Leyden y espirilos de Curshmann característicos del asma
bronquial.
La hemogasometría arterial muestra alteraciones en las

concentraciones de Oxígeno y CO2 en caso de existir insuficiencia
respiratoria aguda durante una crisis de asma bronquial.
Estudia y profundiza estos contenidos en el software Clínica I.
SÍNDROMES BRONQUIALES
Hasta aquí hemos presentado las características semiológicas de los

síndromes bronquiales
Insistimos en los elementos más característicos desde el punto de
vista de la semiografía, su sindromogénesis y sindromodiagnóstico de la
bronquiectasia y el asma bronquial.
Debes profundizarlo de forma teórica y observa en la práctica todos

estos síntomas y signos apoyándote también los softwear de tu CD.
El síndrome obstructivo bronquial y bronquítico agudo y crónico lo

estudiaras durante el trabajo independiente.
SÍNDROMES PARENQUIMATOSOS
Continuando el estudio de los grandes síndromes respiratorios

pasamos a abordar los síndromes en que prevalece el componente
parenquimatoso.
Ellos son los pulmonares y comprenden.

El Síndrome enfisematoso.
Síndrome de condensación inflamatoria.
De condensación atelectásica.
De condensación tumoral.
Y el síndrome cavitario.
Todos de interés en la práctica, debes revisarlos de forma teórica en

tu libro de texto.
Sus características semiológicas los distinguen, y en la práctica

muchas veces se combinan entre sí, o con los síndromes bronquiales.
Para mayor facilidad los estudiamos por separado.
SÍNDROME ENFISEMATOSO
El enfisema pulmonar o síndrome enfisematoso se denominan

indistintamente en la práctica y se define por criterios anatomopatológicos
Se presenta frecuentemente secundario a un síndrome de

obstrucción bronquial.
Y Se debe a una dilatación alveolar con disminución de la elasticidad

pulmonar con agrandamiento anormal y permanente de los espacios
aéreos distales al bronquio Terminal
SINDROMOGÉNESIS
La sindromogénesis de este síndrome se debe a una ruptura de

paredes alveolares fundiéndose con otros. Formando bulas de paredes
finas que tienen en su interior aire atrapado.
También aparece el hábito de fumar entre los factores

predisponentes.
Su síntoma principal lo constituye la disnea la que puede ser parte de

los antecedentes como disnea de esfuerzo.
La tos no es frecuente.
Puede aparecer cianosis en pacientes de larga evolución.
EXAMEN FÍSICO
Al examen físico encontraras:
En el ex general: Un individuo delgado tipo asténico con facies

rosada.
Polipneico de espiración prolongada por lo que es llamado soplador

rosado.
AL EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO.
Inspección: tórax en tonel ya conocido por ustedes.
Palpación: movimientos expansivos disminuidos, vibraciones

vocales disminuidas.
Percusión: hipersonoridad.
Auscultación: Mv disminuido. Pueden parecer estertores

húmedos si se asocia a infecciones respiratorias.
El enfisema pulmonar o perdida de la elasticidad pulmonar conlleva a

la distensión del parénquima pulmonar y se observa radiotransparencia
aumentada con presencia de retículo pulmonar. Descenso de ambos
hemidiafragma ensanchamiento de los espacios intercostales
horizontalidad de los arcos costales. Corazón péndulo o en gota.
Cuando la elasticidad pulmonar se pierde totalmente, las paredes

alveolares se rompen creando nuevos espacios muertos en el
parénquima, denominados bullas de enfisema.
EVIDENCIAS DE LABORATIO CLÍNICO
Las principales evidencias que muestra el Laboratorio clínico En el

síndrome enfisematoso son: la policitemia o cifras de hemoglobina y
hematocrito elevados debido a la hipoxemia crónica. La velocidad de
sedimentación globular se encuentra disminuida por la hiperviscosidad
sanguínea causada por la policitemia, Se acelera cuando existe infección
respiratoria sobreañadida.
En La gasometría arterial se encuentra hipoxemia e hipercapnia

crónicas que evidencian la existencia de acidosis respiratoria crònica,
signo característico que apoya el diagnóstico de este síndrome en los
pacientes afectados.
Profundiza estos contenidos en el software Clínica I.
NEUMONIAS
Las neumonías son enfermedades frecuentes en la consulta médica

tanto en jóvenes como en niños, pero constituye un problema de salud
de los más frecuentes en el adulto mayor. Reportándose como la 5ta
causa de muerte en todas las edades.
Se conoce como síndrome pulmonar el síndrome de condensación
inflamatoria denominado como neumonía y/o bronconeumonía.
Cuando es de condensación lobar se le denomina condensación

neumónica.
Y si la condensación es lobulillar o multifocal es DENOMINADA

condensación bronconeumonica.
SINDROMOGENESIS
La sindromogénesis en este síndrome revela la presencia de

material exudativo a nivel de los alvéolos como resultado de un proceso
inflamatorio lo que puede ser localizado o lobar o neumonía… y
diseminado o bronconeumonía.
La etiología reporta gérmenes más frecuentes como es el

neumococo o estreptoccoco neumoniae y otros menos frecuentes como
son la klebsiella, estafilococos, estreptococos, hemophilus influenzae, los
virus y los hongos.
Dependiendo de su lugar de adquisición, estas pueden ser

intrahopsitalario o extrahospitalario y entonces varia el germen causal.
Estos gérmenes patógenos son ya conocidos de la asignatura

Morfofisiopatología humana I.
SINDROMOGRAFIA
El reconocimiento de este síndrome tiene componente clínico,

imagenológicos y humoral.
En La sindromografía se distinguen.
La Fiebre que tiende a ser alta acompañada de escalofríos.
El Dolor torácico es característico y se describe como punta de

costado.
La Tos es seca al inicio de la sintomatología y se hace productiva con

expectoración purulenta, posteriormente llega a tornar color herrumbroso
por la presencia de sangre hasta ser hemoptoica.
Estos síntomas varían con la edad, las condiciones socioeconómicas,

enfermedades del paciente, la extensión y profundidad de las lesiones y
el agente etiológico.
EXAMEN FISICO
El examen físico exhaustivo solo después de un interrogatorio

detallado de un paciente portador de este síndrome brindara información
de inestimable valor diagnóstico.
Al examen general el paciente puede estar decaído; en el lecho, con

facies febril, o presencia de herpes labial característica de neumococo,
En el examen físico respiratorio.
 A la inspección se observa, Disminución de la movilidad del
lado afectado.
Respiración antálgica por el dolor
 A la Palpación aumento de las vibraciones vocales.
 La Percusión (solo la realizaras si no presenta sangramiento o

hemoptisis) encontrando zona de matidez, Y;
 En la Auscultación Presencia de estertores húmedos

crepitantes y subcrepitantes, pectoriloquia áfona y soplo
tubario.
Profundiza estas características semiológicos en tu libro de texto y

revisa los ejercicios que aparecen en el softwear respiratorio de tu CD lo
que t e ayudara a la preparación para la discusión del caso clínico de la
semana.
Los datos obtenidos anteriormente mediante el interrogatorio y el ex

físico, conducen a realizar exámenes diagnósticos que corroboren el
síndrome de condensación.
Las radiografías continúan siendo en este siéndome lo más

significativo.
Cuando el alveolo se inflama y se llena de líquido por procesos
infecciosos se apreciarán radiopacidades de distintas densidades de
acuerdo el número de alveolos afectados, entonces tendremos las
neumonías, que se localizan en un solo pulmón. La radiopacidad puede
limitarse a un segmento o lóbulo y tomar diferentes formas. Puede ser
menos densa y constituir una imagen en velo. O ser de mayor densidad y
observarse una imagen bien radiopaca, de bordes difusos en la mayoría
de los casos
Cuando la lesión es bilateral se aprecian radiopacidades difusas que

pueden adoptar forma de parches, como ocurre en las bronconeumonías.
Cuando el aire se ve impedido de llegar a un segmento, lóbulo o

pulmón, este se observará radiopaco, con atracción de la tráquea y el
mediastino hacia el lado de la opacidad, ascenso del hemidiafragma y
estrechamiento de los espacios intercostales, esto se denomina
atelectasias pulmonar.
Sus características semiológicas las profundizarás en tu libro de texto

como parte de tu trabajo independiente.
EVIDENCIAS ANALITICAS EN EL
SINDROME DE CONDENSACION INFLAMATORIA
En el síndrome de condensación inflamatoria el hemograma expresa

leucocitosis de intensidad moderada a intensa. La especie leucocitaria
aumentada depende del agente etiológico que ocasione la enfermedad. Si
son bacterias y hongos existirá neutrofilia, si son virus linfocitosis y si son
parásitos, eosinófilia.
La VSG se acelera generalmente.
El cultivo microbiológico del esputo evidencia la presencia de agentes

causales como bacterias ejemplo: neumococo, micobacterium
tuberculosis, así como otros agentes tales como los hongos.
Estudia y profundiza estos contenidos en el software Clínica I

CONCLUSIONES
 El sistema respiratorio ofrece una variedad de síntomas y signos,

que se relacionan en síndromes en dependencia de la topografía de la
lesión, la sindromogénesis y su etiología.
 Los síntomas y signos se combinan en uno y otros síndromes de

este sistema, pero tienen características semiológicas distintivas que lo
identifican.
 Todos los síndromes estudiados se presentan en la práctica

médica diaria con menos o mayor frecuencia, siendo en las edades
extremas los de mayor frecuencia, algunos de ellos son crónicos pero
otros evolucionan por crisis como es el caso del asma bronquial.
 La sistematización de la auscultación y la percusión, definen en

ocasiones un síndrome.
 Los síndromes de condensación parenquimatosa pueden

presentarse aislado o acompañar a múltiples procesos.
 La radiografía de tórax es un examen de relevancia en el

diagnóstico de los síndromes respiratorios.
 Los exámenes de laboratorio clínico y microbiológico contribuyen a

identificar la etiología de estos síndromes.
CLÍNICA I
EXPLORACION FÍSICA
Y
SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
PULMONES
Los pulmones se encuentran recubiertos por la pleura, membrana

serosa que se adapta perfectamente a su superficie y que consta de dos
hojas, la parietal y la visceral. Entre ambas queda una cavidad virtual que no
contiene aire y si una pequeña cantidad de líquido seroso rico en proteínas,
que actúa como lubricante, facilitando el deslizamiento de una sobre la otra.
Normalmente la presión intrapleural es negativa y existe un equilibrio

entre las presiones hidrostática y osmótica, existentes entre los capilares de
las pleuras parietal y visceral.
El espacio limitado por el orificio superior del tórax, hacia arriba, el

diafragma hacia abajo, el esternón hacia adelante, la columna vertebral
hacia atrás y lateralmente por la parte interna de las pleuras parietales
(pleuras mediastínicas), es denominado mediastino y contiene órganos ya
conocidos por ustedes en las asignaturas precedentes.
CAVIDAD PLEURAL
Como señalamos anteriormente la cavidad pleural es virtual, de lo que

se deduce que cuando existen situaciones como: variación entre las
presiones que aumente el gradiente y posibilite la acumulación de líquidos,
pérdida de la integridad capilar y un bloqueo de los linfáticos parietales,
producen acumulación de líquido lo que se denomina: derrame pleural.
Es conveniente recordar que los derrames pleurales en los adultos
cuando la cantidad de líquido es menor de 400 ml y en los niños menor de
120 ml no se exteriorizan por signo clínico alguno.
SINDROMOGÉNESIS
La sindromogénesis ó fisiopatología de este síndrome es consecuencia

de un trastorno en el normal equilibrio entre la trasudación y la reabsorción,
que puede ser originado por diferentes procesos.
El aumento de la presión hidrostàtica microvascular, la alteración y

obstrucción del drenaje linfático, la reducción de la presión osmótica, el
aporte de líquido desde el espacio peritoneal, por medio de pequeñas
comunicaciones transdiafragmáticas o el aumento de la permeabilidad de la
microcirculación por inflamación o invasión tumoral de la pleura pueden
originar un derrame pleural.
SINDROMOGRAFÍA
La sindromografía de este síndrome suele iniciarse por la denominada

pleuresía seca, con dolor sordo, respiración superficial tos no productiva y
molesta. No son raros los escalofríos y el malestar general con fiebre
elevada.
Una vez instalado el derrame el cuadro adquiere mayor intensidad,

presentando el paciente dolor en punta de costado, como recordarán de la
clase anterior este dolor es localizado y punzante, aparece disnea y la tos
persiste seca, molesta y continua. Si la cantidad de líquido sigue
aumentando la disnea se hace intensa con cianosis y anoxia marcadas.
HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO
Los hallazgos al examen físico varían en dependencia de la cuantía del

derrame:
EN LOS DE PEQUEÑO VOLUMEN
(De 500 a 1000 ml)

Inspección: normal.
 Palpación: disminución de la expansibilidad respiratoria,

Vibraciones Vocales disminuidas en el plano posterior basal, no
así en el axilar y posterior alto.
 Percusión: matidez por detrás que no sobrepasa la línea axilar

posterior.
 Auscultación: disminución del Murmullo Vesicular y de la

broncofonía en el área de matidez.
EN LOS DERRAMES DE MEDIANO VOLUMEN (MÁS DE 1500 ML)
Inspección: Abovedamiento discreto del tórax, disminución de la

expansión torácica.
Palpación: Disminución de la expansibilidad torácica.

Vibraciones Vocales si se aprecian es que conjuntamente hay
una condensación pulmonar por debajo del derrame. Por encima
hay aumento de las Vibraciones Vocales.
Percusión: matidez, que forma una parábola que va desde la

columna por detrás al esternón por delante siendo su punto más
alto a nivel de la línea axilar media (Curva de Damoiseau). Por
encima del derrame hay hipertimpanismo.
Auscultación: Disminución marcada o abolición del Murmullo

Vesicular, puede auscultarse el soplo pleurítico que es suave,
velado y espiratorio.
A la auscultación de la voz: pectoriloquia áfora. Y en el límite superior

egofonía.
Por encima del derrame el Murmullo Vesicular puede ser intenso y a

veces hay frotes pleurales y crepitantes. Es frecuente el signo de la moneda
de Pitres, cuyo significado deben revisar en su libro de texto.
EN LOS DERRAMES DE MEDIANO VOLUMEN
(Más de 1500 ml)

Inspección: Abovedamiento discreto del tórax, disminución de la
expansión torácica.
Palpación: Disminución de la expansibilidad torácica. VV si se

aprecian es que conjuntamente hay una condensación pulmonar
por debajo del derrame. Por encima hay aumento de las VV.
Percusión: matidez, que forma una parábola que va desde la

columna por detrás al esternón por delante siendo su punto más
alto a nivel de la línea axilar media (Curva de Damoiseau). Por
encima del derrame hay hipertimpanismo.
Auscultación: Disminución marcada o abolición del MV, puede

auscultarse el soplo pleurítico que es suave, velado y espiratorio.
A la auscultación de la voz:pectoriloquia áfora. Y en el límite superior
egofonía.
Por encima del derrame el MV puede ser intenso y a veces hay frotes
pleurales y crepitantes. Es frecuente el signo de la moneda de Pitres, cuyo
significado deben revisar en su libro de texto.
EN LOS DERRAMES DE GRAN VOLUMEN
(Más de 3000 ml) los principales hallazgos al examen físico son los
siguientes:
 Inspección: Abovedamiento del tórax. Espacios intercostales

distendidos. Inmovilidad del hemitórax.
 Palpación: Comprobación de la inmovilidad del hemitórax.

Vibraciones Vocales abolidas.
 Percusión: matidez en toda la altura del hemitórax, se

comprueba también desviación de la matidez del mediastino
hacia el otro lado opuesto al derrame.
 Auscultación: Abolición del MV. Auscultación de la voz: negativo

o ausente. Signo de la moneda de Pitres.
TORACOCENTESIS
La técnica de la toracocentesis aparece descrita en su libro de texto, la

que deben revisar para su conocimiento y posterior ejecución en otras
asignaturas como Cirugía.
Una vez realizada esta técnica se procede a estudiar el líquido pleural
en primera instancia sus características físicas como: aspecto, color,
transparencia, viscosidad, presencia de sangre, entre otros, con los que se
aprecia si se está en presencia de un trasudado, exudado, derrame quiloso,
derrame purulento, serohemático o un hemotórax.
Las principales diferencias entre un exudado y trasudado deben

recordarlas de sus estudios en Morfofiopatología.
Y se envía posteriormente al laboratorio para su análisis citoquímico,

microbiológico y citológico.
SEMIODIAGNÓSTICO
Para realizar el semiodiagnóstico es útil agruparlos según sus

características físicas e identificar las principales causas que lo provocan por
ejemplo:
Ante la presencia de un trasudado:
Este puede ser provocado Por presión hidrostática aumentada: como se

observa en la ICC, la pericarditis constrictiva y el síndrome de la vena cava
superior.
Por presión oncótica disminuida como se ve en el síndrome nefrótico y

en la cirrosis hepática.
En el caso de los exudados:
Por infecciones como las neumonías bacterianas, víricas y la TB.

En las neoplasias: cáncer de pulmón, metástasis pleuropulmonares,
linfomas, leucemias y el mesotelioma de pleura.
En enfermedades intra abdominales como la pancreatitis y el absceso

subfrénico.
En enfermedades del tejido conectivo como él LES Y la AR.
Otros como la embolia e infarto pulmonar.
Cuando las características del líquido pleural se correspondan con un

empiema o derrame pleural purulento sus principales causas pueden ser:
Neumonías bacterianas por gérmenes anaerobios como estafilococos

áureos, pseudomononas y la echerichia coli.
Traumatismo torácico,
Cirugía torácica.
Mediastinitis.
Absceso subfrénico roto. Y
Los abscesos pulmonares.
En el caso de los derrames con concentraciones lipídicas

aumentadas o quilotórax, las causas más frecuentes son:
Traumatismo torácico.
Linfomas y Complicación posquirúrgica.
Y cuando el derrame es francamente hemorrágico o hemotórax las

causas más frecuentes son:
Los traumatismos penetrantes o cerrados.

De causa iatrògeno.
Enfermedad pleural metastásica
Complicación del tratamiento anticoagulante.
Las evidencias imagenológicas en este síndrome son importantes para

el diagnóstico, los resultados que se encuentran estarán en relación a la
cuantía del derrame pleural.
En caso de derrames de pequeña cuantía el rx de tórax convencional

puede resultar normal y la TAC y la ecografía puede detectar radiopacidad
de los senos costofrénicos posteriores
DERRAME PLEURAL
En caso de derrames de mediana y gran cuantía.
Aparecerá una radiopacidad que toma los senos costofrenicos

terminando en una linea curva cóncava hacia arriba, en los lactantes por
hacerse este examen en posicion de decúbito supino se verá la radiopacidad
de borde lateral costal, denominado decolamiento pleural, en oportunidades
es necesario realizar Rx de tórax con el paciente en decúbito supino lateral
del lado de la lesión, para demostrar el desplazamiento del liquido, lo que se
denomina vista de Pancoast
Las evidencias de laboratorio clínico en este síndrome muestran los

siguientes resultados:
El conteo global y diferencial de leucocitos aumentan en relación al

agente causal del derrame pleural. Si es una infección bacteriana existe
neutrofilia, si el agente es un virus, se evidenciará linfocitosis, si es el
Mycobacterium tuberculosis se mostrará linfocitosis y monocitosis.
La VSG se acelera si el origen del derrame pleural es inflamatorio y/o

infeccioso.
El estudio citoquímico del líquido pleural es de vital importancia para

definir la causa que origina el síndrome. Este estudio evidencia
características físicas, químicas y citológicas del líquido, que de forma
patológica se ubica entre las hojas parietal y visceral de la pleura. De a
cuerdo a las características que posea el líquido, será un exudado o un
trasudado.
Profundiza este contenido en el software Clínica I.
SINDROME MEDIASTINAL
Ahora pasaremos a estudiar el síndrome mediastinal o mediastínico que

consiste en el conjunto de síntomas y signos con el que se manifiestan las
afecciones de diverso origen, que dañan los órganos del mediastino y que
pueden depender de la compresión, de la inflamación o de la destrucción de
estos o de las paredes pleuropulmonares que lo rodean.
SINDROMOGENESIS
La sindromogénesis de este síndrome va a estar en relación con el tipo

de órgano u órganos lesionados y por el grado de afectación por los factores
compresivos, inflamatorios, infiltrativos o destructivos que comprometen el
variado contenido de esta cavidad como son: corazón, grandes vasos
venosos y arteriales, conducto y ganglios linfáticos, tráquea, bronquios,
nervios, esófago y timo, entre otros.
El polimorfismo sintomático del síndrome radica en que por una parte la

cantidad, variedad e importancia de las estructuras contenidas en un espacio
tan reducido, condiciona que por contigüidad la lesión de uno de ellos
repercuta en el vecino. En ocasiones su lesión pueden repercutir a distancia.
Como se expresó anteriormente la variedad de síntomas y signos en

este síndrome es muy diversa, dentro de los que se destacan:
Síntomas principales: que en su inicio aparecen de forma aislada,

dentro de los más frecuentes:
Dolor torácico, generalmente de tipo neurálgico, aunque puede ser

tenebrante, por erosión ósea e incluso raramente de tipo anginoso.
La disnea que puede ser permanente o acrecentada por el esfuerzo o

paroxística.
La tos puede ser fuerte a intervalos, periódica, quintosa o emetizante.
La disfagia que puede ser progresiva y continúa.
Entre otros síntomas: hemoptisis, disfonía, hipo, cefalea, vértigos,

somnolencia, zumbido de oídos y epistaxis.
EXAMEN FÍSICO
Al examen físico pueden hallarse las siguientes alteraciones:
Facies mediastinal: como resultado del éxtasis venoso, por compresión

de la cava superior se caracteriza por edema en esclavina, o limitado solo a
la cara, al cuello o a las fosas supraclaviculares, gran ingurgitación de las
venas yugulares y cianosis de los labios y extremidades de los dedos o de la
cara, cuellos y miembros superiores.
El edema en esclavina, la cianosis de la cara y manos así como la

circulación colateral en el tórax, conforman la tríada clásica del síndrome de
la vena cava superior dentro del gran síndrome mediastinal.
Además de lo señalado anteriormente en el examen físico del tórax

pueden encontrarse las siguientes alteraciones:
Deformaciones como las originadas por algunos aneurismas del cayado

aórtico, que invaden y destruyen el manubrio esternal.
Orificios fistulosos de abscesos que abren al exterior.
La falta de proyección hacia delante durante la inspiración del esternón

conocido como signo de Wenkeback, más frecuente en niños.
Los puntos clásicos de la sensibilidad del frénico y de los nervios

intercostales son dolorosos a la digitopresión.
Al efectuar el examen físico del sistema respiratorio encontramos los

siguientes hallazgos:
A la inspección: disnea inspiratoria y tiraje, cornaje si compresión de la
tráquea.
Palpación: Vibraciones Vocales disminuidas o abolidas, si hay

obstrucción bronquial.
Percusión: en el plano anterior matidez de la región mediastínica, en el

posterior submatidez en las regiones interescapulovertebrales, entre las
terceras y séptimas vértebras dorsales y los bordes espinales de las
escápulas.
Auscultación: se percibe una espiración prolongada e incluso hasta

soplante, que puede llegar a originar un soplo tubario.
Según el grado de obstrucción o compresión bronquial: disminución o

ausencia del Murmullo Vesicular.
Se ha descrito que la intensidad y nitidez de la voz cuchicheada

disminuyen de los vértices a la base (Signo de Martín du Magni).
Otros signos que se pueden presentar por compresión de órganos

mediastínicos son:
Exoftalmía, hemorragias conjuntivales y macroglosia en la afectación de

la vena cava superior.
Circulación colateral, turgencia venosa y edema unilateral del miembro

superior y del lado del cuello correspondiente: cuando hay afectación del
tronco braquiocefálico.
Congestión pulmonar e hidrotórax en las alteraciones de las venas

pulmonares.
Hidrotórax derecho: cuando hay compromiso de la vena ácigos mayor.
Derrame pleural y ascitis quilosa en afecciones del conducto torácico.
Soplo y frémito en foco pulmonar en afecciones de la arteria pulmonar.
Hepatomegalia congestiva, ascitis y edemas en miembros inferiores en

la afección de la vena cava inferior.
Síndromes de porfoit du petit o Claude Bernard Horner en afecciones

del simpático.
Voz bitonal y afonía en alteraciones del nervio recurrente.
Bradicardia y taquicardia en afecciones del vago.
Todos estos signos deben profundizarlos durante su trabajo

independiente.
Las principales entidades que pueden producir un síndrome mediastinal

son:
 De causa inflamatoria:
Mediastinitis aguda supuradas.
Mediastinitis crónica por tuberculosis, histoplasmosis o de causa
desconocida que produce fibrosis mediastínica.
 De causa tumoral: Timoma. Tumor de células germinales.Tumor

neurogênico, Lipoma, Carcinoma, broncógeno. Quistes
congénitos, Tumor metastásico.
 Otras causas: Aneurisma de la aorta. Hernia diafragmática.
Acalasia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico de este

síndrome son:
La radiografía de tórax: Ofrece información sobre el tamaño, la

densidad y la localización de las masas mediatínicas. En las vistas antero
posterior estas masas se reconocen por opacidad del hilio o campos
pulmonares, con ensanchamiento mediastinal. Se pueden apreciar otras
características dependiendo de las estructuras de las que se trate.
TAC: Ha desplazado a la tomografía simple en el diagnóstico de este

síndrome.
La ecografía, permite identificar masas de diferentes densidades. Sus

posibilidades aumentan con el uso de contraste.
Biopsia por aspiración con aguja fina: útil en masas mediastínicas no

vasculares para precisar la malignidad o no del proceso.
También pueden utilizarse procederes endoscópicos como

esofagoscopía, broncoscopía y mediastinoscopía, que resultan métodos
invasivos.
IMAGENOLÓGICO
Desde le punto de vista imagenológico. El mediastino tiene un gran

tamaño en la vista lateral del tórax; desde el esternón hasta la columna
vertebral pero en la vista frontal del tórax es estrecho por lo tanto en
cualquier proceso mediastinal desplazará los órganos elástico del pulmón y
será fácilmente visible como radiopacidades. Observa la imagen que te
estamos presentando.
DIVISIÓN RADIOLÓGICA DEL MEDIASTINO
Los tumores del mediastino se localizan caprichosamente por espacios

a pesar de la división anatómica normal del mismo. Para facilitar el estudio y
la clasificación tumoral por frecuencia dividiremos el mediastino en tres
compartimientos. Trazando una línea vertical desde el manubrio esternal
hasta el diafragma y otra por el borde posterior de la tráquea hasta el mismo
hemidiafragma, lo habremos dividido en anterior, medio y posterior.
CLASIFICACIÓN POR COMPARTIMIENTOS
La clasificación por compartimentos de los tumores del mediastino más

frecuentes es:
ANTERIOR. Bocios, teratomas, timomas, quiste del timo, lipomas e

higromas entre otros.
MEDIO las adenopatías, quiste broncogénico y aneurisma de los

troncos supraórticos.
Posterior el más frecuente de los tumores del mediastino el

neurogénico, meningocele intratorácico, duplicación intestinal, mixomas,
xantomas y aneurismas de la aorta.

EXPLORACION POR EL LABORATORIO
CLINICO DEL SINDROME MEDIASTINAL
La naturaleza benigna o maligna del síndrome mediastinal evidenciará

resultados diferentes en el hemograma y en la velocidad de sedimentación
globular. Si el síndrome es ocasionado por una lesión benigna no
encontraremos alteraciones significativas en estos estudios, pero si es
ocasionado por una lesión maligna, la velocidad de sedimentación globular
se acelera en el orden de las tres cifras y se observa anemia en estadios
avanzados de la enfermedad.
La determinación de la presencia de marcadores tumorales séricos

permiten esclarecer la etiología neoplásica del síndrome.
La cuantificación de anticuerpos antiacetilcolina precisa la existencia de

miastenia gravis en caso de que la causa del síndrome sea un timoma.
CONCLUSIONES
 El conocimiento de la topografía torácica y de los reparos

anatómicos, junto con la maniobra de contar las costillas, nos permiten
evaluar la magnitud de un derrame pleural.
 A través del examen físico puede determinarse la cuantía del

derrame pleural y a su vez los datos que ofrece el interrogatorio permiten
esclarecer la etiología del mismo.
 En el hallazgo de un trasudado en el líquido pleural hace pensar en

enfermedades sistémicas, mientras que la presencia de un exudado es
indicativo de una enfermedad que afecta directamente la pleura.
 La mayoría de las afecciones mediastínicas son asintomáticas y

suelen descubrirse por una radiografía de tórax realizada por otro motivo. La
presencia de síntomas depende en gran medida si el proceso es benigno o
maligno, del tamaño o localización de la lesión y de la presencia o ausencia
de enfermedad sistémica asociada.
 La radiografía de tórax de frente y de perfil continua siendo la clave

para la identificación de una enfermedad mediastínica, de ahí la importancia
del reconocimiento de los límites mediastinales.
CLÍNICA I
TÍTULO: PRINCIPALES SÍNTOMAS Y SIGNOS
DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
MORFOFISIOLOGÍA
Como recordarán de sus estudios de Morfofisiología, el aparato

circulatorio contribuye a la homeostasis de otros aparatos y sistemas del
organismo, a través del transporte y distribución de la sangre a los tejidos,
entregando sustancias como oxígeno, nutrientes y hormonas, y retirando
los desechos.
De esta afirmación se deduce que cualquier alteración en su

funcionamiento conduce a trastornos en el organismo, que de no tratarse
rápidamente provocarían severos daños y en ocasiones la muerte.
INTERROGATORIO
En la mañana de hoy durante la clase práctica, observaron la

realización del ex físico cardiovascular y seguro que durante tu práctica
docente en el consultorio has asistido a un paciente que padece de
enfermedad cardiovascular, éstas en sí; son responsables de la mayor
parte de la morbilidad en adultos que concurren a la consulta médica
ambulatoria y de urgencia.
Deben recordar de las asignaturas precedentes, los aspectos anatomo

funcionales de este sistema, lo que les permitirá comprender la
sintomatología, y hallazgos durante la exploración.
En este sistema el interrogatorio, es el que nos coloca en condiciones
de llegar al diagnostico, ya que en ocasiones se encuentran pocos
hallazgos al ex físico o este resulta normal. Por lo que decimos que el
interrogatorio es la llave del éxito en estos casos.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDIOVASCULARES
Es por ello que debemos resaltar la importancia de la anamnesis

próxima y remota, veamos algunos aspectos:
La edad: es un factor de importancia, en las primeras edades se

presentan las anomalías congénitas con mayor frecuencia y en las edades
avanzadas las patologías coronarias.
El sexo es otro factor que no determina pero tiene importancia, en el

sexo femenino por ejemplo durante el embarazo pueden aparecer
enfermedades de este sistema.
Entre los antecedentes personales cobran interés los hábitos tóxicos

como el consumo de alcohol y del tabaco.
La profesión que se desempeña es importante pues los pacientes que

están más expuestos a tensiones emocionales y estrés son los más
propensos a padecer de estas enfermedades.
Aunque no se ha demostrado la herencia en las enfermedades

cardiovasculares si existe una predisposición a ellas entre miembros de una
familia.
Profundiza estos elementos en tu libro de texto.
Los principales síntomas de este sistema son el dolor, la disnea, las

palpitaciones y las manifestaciones encefálicas
El dolor y la disnea, los que unidos a los signos del choque de la
punta, el roce pericárdico, y los soplos cardiacos, serán abordados en la
actividad de hoy.
Estos y otros síntomas se presentan de forma aislada y combinada en

diversos síndromes cardiovasculares.
DOLOR DE CAUSA CARDIOVASCULAR
Comenzaremos por el dolor de causa cardiovascular.
La tendencia es localizar el dolor cardiovascular en el tórax; y no todo

dolor torácico es debido a esta causa, lo que ya fue profundizado durante
el estudio del sistema respiratorio.
Se trata de dolor provocado en el corazón o los grandes vasos que

salen de él, lo que se llama dolor central; aquel que se origina en arterias y
venas de los miembros se denomina dolor periférico.
Por la importancia y frecuencia nos dedicaremos al dolor central.
En las últimas décadas del pasado siglo se puso de manifiesto la

teoría aceptada que explica el dolor refiriéndose a la acción de las
prostaglandinas y sus precursores que estimulan los receptores, y la
participación del reflejo viscerosensitivo como parte del mecanismo directo
del dolor.
Profundiza la fisiopatología del dolor en tu libro de texto.

DOLOR CARDIOVASCULAR
El dolor de causa central, se clasifica en dolor anginoso, dolor

precordial y algia precordial.
Ante todo dolor precisarás las características semiográficas: su

localización, Calidad, Irradiación, Duración, intensidad, condiciones de
aparición y síntomas asociados, el dolor anginoso se caracteriza por ser
agudo ,localizarse en la región precordial, de carácter profundo, de duración
de unos segundos a minutos que el paciente refiere la sensación de
muerte inminente o angustia, que se irradia al hombro izquierdo, brazo
izquierdo en particular a la porción cubital o interna del brazo hasta el dedo
meñique, al cuello y que aparece relacionado al esfuerzo a emociones, al
frío y en ocasiones en reposo.
Su causa fundamental es la isquemia del músculo cardiaco.
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
Algunas preguntas que debemos realizar al paciente frente a un dolor

precordial de posible etiología cardiovascular son las siguientes:
Se relaciona con el esfuerzo?

Cuál es su duración?
Qué tipo de actividades desencadenan el dolor?
Que tan intenso es??? Descríbalo en una escala el 1 al 10
Se irradia al cuello, espalda hombro o brazo?
Se acompañan de otros síntomas¿¿¿ Cuáles son?
Como se alivia?
SEMIODIAGNÓSTICO
El Semiodiagnóstico considera tres tipos fundamentales del dolor

anginoso.
Los que se distinguen por la duración, las condiciones de aparición, y

por el cuadro clínico.
Dolor de La insuficiencia coronaria aguda sin oclusión: Es un evento

producido por el déficit de circulación coronaria de forma brusca y
acentuada sin oclusión del vaso, ejemplo: durante un gran esfuerzo, shock
traumático o quirúrgico o grandes hemorragias con caída brusca de la
tensión arterial, el dolor se caracteriza por ser breve asociado a hechos
anteriormente citados.
Dolor de la angina de pecho también se llama angina de esfuerzo por

ser este el que lo origina, pero no es exclusivo porque en ocasiones se
presenta al reposo, dura varios minutos, es fugaz, y se debe a oclusiones
parciales de la luz de la arteria coronaria.
Dolor del infarto de miocardio se caracteriza por aparecer en reposo o

al levantarse, su duración es más prolongada puede durar horas, es
intenso prolongado, con síntomas acompañantes que lo delatan como son
nauseas, vómitos, frialdad de la piel, sudoraciónes, shock, moderada
alteraciones del ritmo a la auscultación es producido por embolia o
trombosis de las coronarias, es un evento oclusivo mecánico.
Debes profundizar en el semiodiagnóstico en tu libro de texto.
El dolor precordial simple definido como dolor superficial, es de

intensidad moderada, de escasa irradiación. Se presenta en afecciones del
pericardio como, la pericarditis, afecciones aórticas como las aortitis
sifilíticas, a veces en sujetos sensibles con extrasístoles entre otras causas.
Las algias precordiales se localizan en cualquier punto, son bien
localizadas, acompañada de de hiperestesias cutáneas, disnea nerviosa,
palpitaciones, las que se consideran de causa psicógena. Otras causas
serían lesiones osteoarticulares, dilatación gástrica y espasmo del cardias,
entre otras.
Revisa en tu libro de texto básico la semiogénesis y semiografía de

estas y en el material que aparece en tu CD.
DOLOR TORÁCICO DE CAUSA CARDIOVASCULAR
Hasta aquí hemos abordado los distintos tipos de dolor torácico de

causa cardiovascular, sus características, el semiodiagnóstico, la
semiogénesis y su clasificación lo que te permite valorar la importancia de
un interrogatorio bien dirigido, sin despreciar ni olvidar ningún hallazgo o
elemento semiológico.
Hay que destacar una causa de dolor torácico de origen

cardiovascular, que es agudo, repentino muy profundo, de localización
retroesternal, con sensación de desgarro, causado por el aneurisma
disecante de la aorta lo que representa un cuadro muy grave y mortal, que
puede simular un infarto agudo del miocardio.
El dolor torácico por su importancia será objeto de estudio en el

seminario de la semana y en la discusión de caso clínico lo que te permitirá
profundizar en este tema.
DISNEA
Otro síntoma frecuente como ya citamos es la disnea de causa

cardiovascular.
La disnea fue estudiada entre los síntomas respiratorios con sus

diferencias y características distintivas.
En este caso se debe a trastornos de la hematosis producida por el

pulmón congestionado lo que da lugar a:
Disminución de la capacidad de los alvéolos, rigidez pulmonar,

disminución de la permeabilidad capilar, y broncoespasmo reflejo.
Otros factores que contribuyen son:

La composición fisicoquímica de la sangre.
La disminución del debito cardiaco.
Los Factores reflejos en el pulmón ingurgitado.
El aumento del consumo de oxigeno.
La disminución del debito sanguíneo pulmonar.
El factor fundamental de la disnea cardiaca es pulmonar.
Todos estos Factores han sido estudiados en asignaturas

precedentes, y deben ser revisados en tu libro de texto
DISNEA CARDIACA
Un dato semiológico de gran importancia es diferenciar si la disnea

es respiratoria o de origen cardiovascular??? Un buen interrogatorio, la
observación y el examen físico detallado te conducirán a distinguirla.
La disnea de causa cardiovascular Se clasifica en:

 Disnea de esfuerzo, como su nombre lo indica aparece al
esfuerzo, a los pequeños, a los medianos,, y grandes esfuerzos
o disnea de escalera.
 Disnea de decúbito aparece al acostarse y se alivia o disminuye

al adoptar una posición erecta, llamada ortopnea.
 Disnea paroxística de aparición brusca casi siempre de noche, y

no es motivada por el esfuerzo, los ejemplos más conocidos
son: el edema agudo del pulmón y el pseudoasma cardiaco los
que se distinguen por su semiografia.
 Disnea continua es permanente y se presenta en enfermos con

gran anasarca por congestión visceral
Arritmia respiratoria ya estudiada en sistema respiratorio, estos tipos

de disnea.
Debes diferenciarla de la disnea nerviosa o jadeante.
Todas ellas deben ser revisadas en tu libro de texto. Podrás observarla

en tu práctica docente en cualquiera de los escenarios donde te
encuentres.
DISNEA PAROXISTICA
Por sus características y frecuencia nos detendremos en la disnea

paroxística.
Esta aparece generalmente en horas nocturnas, de forma súbita, no

es motivada por esfuerzos, y es producida por un mismo fenómeno.
Como expresamos anteriormente, sus ejemplos más característicos
son: el edema agudo del pulmón que es un grado más avanzado del
pseudoasma cardiaco.
Ambos procesos son de comienzo súbito, despiertan al paciente y le

causan angustia, producen sudoración, palidez, tos poco intensa, con
escasa expectoración, viscosa y en ocasiones sanguinolenta.
La causa fundamental de este tipo de disnea es la congestión

pulmonar brusca, producida por el déficit funcional del ventrículo izquierdo.
EXAMEN FÍSICO
La toma del pulso y la tensión arterial constituyen elementos

inseparables del examen físico CV, esto ya fue estudiado en asignaturas
precedentes y demostrado en la clase práctica de hoy, debes profundizarlo
en tu estudio independiente y precisaras las alteraciones más frecuentes
en la práctica diaria en los diferentes escenarios de la atención médica
junto a tu profesor.
Recuerda su técnica adecuada pues puedes establecer errores

diagnósticos
El examen físico del sistema cardiovascular requiere de educación

del oído y seguir las recomendaciones para su realización.
Las 4 maniobras se realizan con la metódica mostrada durante la clase

práctica, donde la auscultación tiene preponderancia, y la percusión es
realizada con menor frecuencia, sin dejar de subestimarla.
La palpación complementa la inspección, pero de hecho se combinan

en este sistema para obtener signos de valor semiológico en diferentes
regiones.
Nos referiremos a la región precordial donde el latido de la punta o
ápex cardiaco puede estar alterado.
La inspección y palpación Nos permitirán apreciar si existen

alteraciones del choque de la punta, ya conoces sus características
normales.
Ahora nos referiremos a sus alteraciones
Describirás sus características semiográficas: ritmo, frecuencia,

situación y forma.
Las principales alteraciones del choque de la punta atendiendo a su

localización son:
Desplazamiento hacia la izquierda por hipertrofias de aurícula

izquierda.
Hacia arriba en casos de hipertensión abdominal por ascitis y quistes

gigantes.
Hacia abajo por hipertrofia de ventrículo derecho.
A la derecha como es el caso del derrame pleural izquierdo.
Algunas características distintivas lo definen como: choque en cúpula

de Bard cuando es más prominente, amplio e impresiona como un globo
inflado y ocurre por hipertrofia de ventrículo izquierdo por estenosis aórtica.
Revisa estos contenidos en tu libro de texto

Durante la auscultación, resulta de vital importancia detectar la
presencia de soplos para ello es indispensable identificar un patrón normal
e identificar los componentes de los ruidos valvulares, sus diferencias, y
su proyección en la pared torácica.
Estos se atribuyen a turbulencias al paso de la sangre por los orificios

valvulares, los que pueden estar estrechos o cerrarse de manera
insuficiente la válvula.
Atendiendo a esto pueden ser sistólicos, diastólicos y sisto diastólicos.
Para cada uno de ellos se definen atributos o características que

permite diferenciarlos y estos son: intensidad, tiempo, timbre, momento en
que Aparecen, duración, sitio donde se auscultan mejor, propagación o
irradiación, modificaciones que sufren con: la respiración, el esfuerzo,
cambios de posición y tratamiento.
Observa y recuerda los sitios de auscultación cardiaca, los que se

relacionan con la proyección valvular.
Cuando se ausculta un soplo se deben definir las siguientes

características que son de gran valor semiológico.
La intensidad se representa en 6 grados que van desde muy débil

casi imperceptible hasta intensidad máxima la que puede escucharse aun
sin la utilización del estetoscopio.
El tono: puede ser desde grave hasta agudo.
El Timbre está en relación con la lesión valvular: puede ser suave,

aspirativo, rasposo, o áspero,
El Momento en que se escuchan: ya sea la sístole, la diástole o
ambas.
La Duración: es cuánto tiempo ocupa durante la sístole o la diástole.
El Sitio: si se ausculta en la punta, en la base, o en el mesocardio,
La Irradiación: está en dependencia de la válvula afectada y
Modificaciones que sufren: a los cambios de posición, la respiración, al

esfuerzo, o al tratamiento, es necesario expresar que los soplos orgánicos
generalmente no se modifican por la posición
SOPLOS CARDIACOS ORGANICOS MÁS FRECUENTES
Para mejor comprensión de los principales soplos cardiacos te

recomendamos revisar la fisiopatología del ciclo cardiaco y el material que
aparece en tu CD donde se organizan las características de cada unos de
los soplos.
La simple clasificación no es lo que te permitirá la comprensión,….

solo la conseguirás con la interpretación fisiopatología e identificación
semiológica.
Insistimos que lo más importante no es referir estas, si no identificarlas

en la práctica.
Durante el trabajo independiente realiza un cuadro sinóptico con las

características semiográficas de los principales soplos cardíacos y su
semiodiagnóstico.
SEMIODIAGNÓSTICO
Los Soplos del mesocardio también revelan entidades o procesos

patológicos a nivel del corazón.
Los soplos sistólicos a este nivel se relacionan con comunicación

inter ventricular, llamada enfermedad de Roger producida por la presencia
de un orificio en el tabique ventricular lo que permite el paso de la sangre
del ventrículo izquierdo al derecho, esto origina un soplo holosistólico, de
regurgitación, de gran intensidad, agudo, rasposo,, e irradia en forma de
barra a la región precordial.
Tiene origen congénito y se presenta en la infancia.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral o estrechez de la válvula mitral se observa

frecuentemente como complicación de la fiebre reumática, por
calcificaciones y de etiología congénita.
Produce una valvulopatia característica desde el punto de vista

auscultatorio.
Sus caracteres distintivos a la auscultación son:
La presencia de un soplo a nivel de la punta del corazón,

holodiastolico, de tono grave, en forma de rodamiento, que puede
irradiarse al mesocardio, se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo, y
se ha descrito su ritmo característico como ritmo de Duroziez que tiene
como particularidades: Chasquido de apertura de la válvula, arrastre
diastólico, reforzamiento o soplo presistólico y un segundo ruido reforzado.
Revisa la semiografia y semiodiagnóstico de este soplo en tu libro de
texto.
Esta valvulopatÍa será objeto de estudio en la discusión clínica

integrada de ESTA semana.
Escucha atentamente el ritmo de Durozies.
ROCE O FREMITO PERICARDICO
Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del
pericardio inflamadas durante una pericarditis en sus inicios. El roce entre
ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del
corazón y se llama frote pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar un
frémito pericárdico.
Son ruidos ásperos y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene

auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado
hacia delante y aplicar algo de presión con el estetoscopio. Los ruidos se
pueden auscultar en la sístole y en la diástole; cuando se ubican sólo en la
sístole se pueden confundir con un soplo. La localización es variable, pero
se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternón.
Revisa estos elementos en tu libro de texto.
DIAGNÓSTICO
Los medios diagnósticos disponibles en la actualidad han favorecido y

esclarecido las patologías cardiovasculares en especial las valvulopatias.
Un medio diagnostico no invasivo de utilidad para el registro de la

función cardiaca es la electrocardiografía ambulatoria o prueba de Holter,
que recibe este nombre en honor a su creador, el cual consiste en el
registro del electrocardiograma del paciente mientras realiza sus
actividades habituales. Suele estudiarse en un período de 24 a 48 horas.
Las principales indicaciones del electrocardiograma ambulatorio son:
Evaluar síntomas relacionados con alteraciones del ritmo.
Valorar el riesgo de eventos cardíacos futuros en pacientes sin

síntomas de arritmias.
Medir la variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con riesgo

de arritmias.
Evaluar tratamiento antiarrítmico.
Evaluar la función de marcapasos.
Y el Control de la isquemia.
ESTUDIO INDEPENDIENTE
Otros síntomas y signos de origen vascular están previstos como parte

del estudio independiente, entre estos se encuentran: lipotimia, sincope,
vértigo, claudicación intermitente, cianosis, alteraciones del pulso y de la
tensión arterial, reflujo hepatoyugular , edema, circulación colateral,
alteraciones del ritmo, de los que debes precisar su semiotecnia
semiografía, semiogénesis y semiodiagnóstico
Revisa los síntomas y signos generales que pueden constituir valiosos

aportes semiológicos en los procesos cardiovasculares.
El estudio del sistema cardiovascular por imágenes tiene como pilar

fundamental el telecardiograma. Proviene de dos palabras: tele que
significa lejos y cardiograma que significa corazón. Consiste en una
radiografía simple de tórax posteroanterior realizada a una distancia de 72
pulgadas, lo cual evita la distorsión de la imagen cardíaca.
El telecardiograma contiene 4 vistas fundamentales que son frontal o

posteroanterior, oblicua anterior derecha, oblicua anterior izquierda y lateral,
esta última es opcional su realización.
En la vista frontal del telecardiograma visualizamos en su contorno

derecho la vena cava superior y el arco derecho de la aurícula derecha. En
el contorno izquierdo se observa la aorta, la arteria pulmonar, la orejuela
izquierda de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
La vista oblicua anterior derecha nos informa si existe crecimiento de

la aurícula izquierda pues desplaza el esófago. La vista oblicua anterior
izquierda informa el crecimiento de la aurícula izquierda cuando desplaza
hacia arriba el bronquio izquierdo. Cuando la punta del corazón rebasa la
columna vertebral refleja el aumento de tamaño del ventrículo izquierdo.
El índice cardiotorácico informa el tamaño del área cardíaca para

determinar la existencia de cardiomegalia.
Se traza una línea horizontal que une los bordes internos de los arcos
costales pasando por los hemidiafragmas, esa distancia se denomina
diámetro transversal torácico (DTT). Se trazan dos líneas, la primera desde
el borde externo de la aurícula derecha al centro del mediastino (A) y la
segunda desde el centro del mediastino al borde izquierdo del ventrículo
izquierdo (B), cuando la suma de A+B es menor que la mitad del DTT, el
índice cardiotorácico es normal. Cuando dicha suma es mayor que la mitad
DTT diagnosticamos cardiomegalia.
El aumento de tamaño del ventrículo izquierdo conocido como

cardiomegalia a predominio izquierdo se caracteriza por aumento del índice
cardiotorácico con descenso de la punta del corazón hacia el diafragma.
Es importante visualizar correctamente los hilios del pulmón ya que el

fallo ventricular izquierdo conlleva a la ingurgitación vascular de los mismos
como un signo de insuficiencia cardíaca.
OPACIFICACIONES VASCULARES
La opacificación vascular de las arterias coronarias recibe el nombre

de coronariografía, examen fundamental para el estudio de las
coronariopatías. Puede realizarse por cateterismo selectivo o por angiotac.
Mostramos una coronariografía por cateterismo selectivo donde se aprecia
estenosis de la arteria coronaria derecha. En la imagen se aprecia una
coronariografía por angiotac donde existen múltiples estenosis de las
arterias coronarias.
Esta imagen corresponde a una tomografía axial computarizada

multicorte donde se observan calcificaciones de la pared de la arteria
coronaria izquierda.
La opacificación vascular de las venas se denomina flebografía,

estudio que tiene gran valor para el diagnóstico de la insuficiencia venosa,
las várices y la trombosis venosa. En la imagen se aprecia la opacificación
del eje venoso espleno portal con la presencia de várices esofágicas
tratadas.
La aortografía es la opacificación vascular de la aorta tóraco
abdominal. En las imágenes se observa una aortografía abdominal que
evidencia una hiperplasia fibromuscular de la arteria renal derecha y una
aortografía torácica que revela coartación de la aorta torácica.
La opacificación vascular de las arterias cerebrales recibe el nombre

de angiografía cerebral. Mostramos una imagen donde se aprecia un
aneurisma de la arteria cerebral media.
Como complicación del infarto agudo del miocardio puede

desarrollarse en la pared ventricular izquierda una dilatación denominada
aneurisma ventricular. En el RX de tórax se observa deformidad y
abombamiento del Ventrículo izquierdo. En la TAC simple y a color se
aprecia la dilatación aneurismática.
EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS DOPPER
El examen doppler determina el flujo sanguíneo. Permite obtener una

gráfica denominada espectro donde lo que se registra por encima de la
línea es positivo y es sangre que se acerca al transductor, lo que se registra
por debajo es negativo y constituye la sangre que se aleja del transductor.
Esto facilita conocer la dirección del flujo sanguíneo.
El doppler a color refleja en color rojo la sangre que se acerca al

transductor y en color azul la sangre que se aleja del mismo. Es un estudio
de gran valor para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas.
El doppler dupplex consisten en poder registrar simultáneamente el

espectro y la imagen a color, lo que es muy importante para el diagnóstico
de las lesiones valvulares estenóticas.
CONCLUSIONES
 Los datos personales del paciente aportan elementos útiles y no

pocas veces fundamentales para la orientación diagnóstica, razón por la
cual deben ser puntualizados antes del análisis de los síntomas y signos.
 Las afecciones del aparato cardiovascular pueden originar dolor

por diversos mecanismos y en cualquier sector del organismo, pero el más
común es el dolor de origen isquémico.
 La disnea originada por una afección cardiovascular suele

manifestarse cuando aumentan las demandas metabólicas y en
consecuencia por el esfuerzo muscular y la tensión emocional o estar
presente aún durante el reposo físico y mental.
 La Auscultación es el método exploratorio que brinda mayor

información en el examen físico cardiovascular.
 Los soplos cardíacos son elementos semiológicos de gran

importancia en la práctica médica diaria y su correcta identificación necesita
de un entrenamiento sistemático.
 La información que brinda el electrocardiograma ambulatorio no

solo tiene valor diagnóstico sino que tiene valor pronóstico en diferentes
patologías.
 Los métodos imagenológicos en su conjunto permiten evaluar la

anatomía, patología y función cardíaca en forma no invasiva, con alta
capacidad técnica, diagnóstica y terapéutica y riesgo y costo bajos.
CLÍNICA I
TÍTULO: PRINCIPALES ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRÁFICAS Y OTRAS EVIDENCIAS
DIAGNÓSTICAS CARDIOVASCULARES
Como recordaran de la asignatura MORFOFISIOLOGÍA HUMANA IV,

mediante el electrocardiograma es posible identificar las características
de la actividad eléctrica del corazón y por ende sus principales
alteraciones.
Existen conceptos importantes que también debemos recordar como

son: las Derivaciones: constituyen un sistema de exploración del campo
eléctrico cardíaco y son de dos tipos:
Las bipolares estándares y las unipolares.

Y atendiendo al plano en que se registran los fenómenos eléctricos pueden
ser derivaciones de miembros y precordiales.
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFIAS
Las derivaciones bipolares de miembros son conocidas también como

derivaciones estándares y comprenden:
DI: Diferencias de potencial entre el hombro izquierdo y el hombro

derecho.
DII: diferencias de potencial entre la pierna izquierda o sínfisis del
pubis y el hombro derecho y;
DIII: diferencia de potencial entre la pierna izquierda o sínfisis del pubis

y el hombro izquierdo.
Las derivaciones unipolares de miembros incluyen:

AVR, AVL y AVF: la tercera letra representa en inglés el lugar de
colocación de los electrodos así AVR, será el brazo derecho, AVL el brazo
izquierdo y AVF, la pierna izquierda o sínfisis del pubis.
Y por último las derivaciones precordiales o torácicas que incluyen: V1,

V2, V3, V4, V5 y V6
LECTURA DEL E.C.G.
La lectura de un electrocardiograma no se logra sin un análisis

sistemático de cada uno de sus accidentes, para lo cual es bueno
proceder siempre del mismo modo y según una secuencia preestablecida.
Existen varios métodos propuestos para esta lectura sistematizada,

pero proponemos el siguiente:
Determinación del ritmo cardíaco… para lo que tendrás presente la

morfología de la onda p, la distancia entre ondas p y p o r-r; y el tiempo de
conducción AuriculoVentricular o intervalos PR sucesivos de duración
normal y constante.
Determinación de la frecuencia cardíaca, para lo cual se tienen en

cuenta diferentes reglas prácticas que debes revisar en tu libro de texto.
En la imagen te mostramos una de ellas que consiste en dividir 1500
entre el número de cuadros pequeños existentes entre dos ondas R de
una misma derivación.
Determinación del eje eléctrico: su forma de realizarlo lo deben

recordar y /o revisar en la asignatura morfofisiología humana IV.
Estudio de la onda P: Como recordarás traduce la despolarización

auricular, es generalmente positiva en las tres derivaciones estándares y
negativa en AVR.
Estudio del intervalo PR: Su duración normal varía entre 0,12-0,20

segundos, se mide generalmente en DII.
Estudio del Complejo QRS: compuesto por las ondas Q, R y S. Este

complejo representa la despolarización ventricular, las tres ondas no
tienen que aparecer necesariamente y sus principales característicasse
muestran en la imagen que aparece en la pantalla.
Estudio del segmento ST: Es un trazo grueso isoeléctrico, que va

desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T, representa el
período refractario absoluto del corazón.
Estudio de la onda T: es una onda lenta redondeada, de trazo grueso

que sigue al segmento ST y representa la repolarización ventricular.
Estudio del intervalo QT: ES el intervalo de mayor tiempo que va

desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda t, representa el
proceso de actividad ventricular.
Y el estudio del espacio TP: que es el espacio grueso e isoeléctrico
que aparece después de la onda T, es de gran interés en el estudio de las
alteraciones del ritmo cardíaco.
SISTEMA DE CONDUCCION
Hemos rememorado hasta el momento las principales características

de los componentes normales de un electrocardiograma, pero también es
oportuno que recuerdes el sistema excitoconductor del corazón para que
puedas entender con más facilidad los trastornos del ritmo cardíaco.
El estímulo eléctrico se origina en la aurícula derecha en el nodo

sinoauricular, por lo que se le denomina marcapaso primario, su acción es
automática, el ritmo cardíaco gobernado por este nodo se llama ritmo
sinusal. Desde aquí se conduce por tres vías intrauriculares, denominados
haces internodales hasta el nodo auriculoventricular, posteriormente llega
al haz de hizz y de este a las paredes de los ventrículos por un sistema
trifascicular y sus ramificaciones conocidas como fibras de purkinje.
De lo anteriormente expuesto se deduce que cualquier estímulo que

no se produzca en el nodo sinoauricular provocará trastornos del ritmo
cardiaco que se conocen con el nombre de arritmias.
CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS
Las arritmias se clasifican en:

I.- Arritmias por trastorno en la formación del impulso eléctrico que pueden
dividirse en dos grandes grupos:
A.- Normotópicas y
B.- Heterotópicas.
II.- Arritmias por trastorno en la conducción del impulso eléctrico que a su
vez se dividen en:
A.- Retardadas como se observan en los bloqueos AV, en los bloqueos de
rama y en los de arborización.
B.- Aceleradas: Síndrome de Wolf Parkinson White.
ARRITMIAS
De las arritmias por trastornos en la formación del estímulo eléctrico

normotópicas nos referiremos por su frecuencia a la taquicardia sinusal.
Que se caracteriza por Aumento de la Frecuencia Cardiaca, por encima de
100/min. (Espacios RR menor de 15 mm.). Habitualmente por debajo de
150/min. Como se observa en la imagen.
Causas: Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Fiebre Reumática Activa,

Hipertiroidismo, Miocarditis Aguda, Shock, Astenia Neurocirculatoria,
Perturbaciones de la Afectividad , Dolor, Hemorragia, Infarto del Miocardio
Agudo, Ingestión de Alimentos, Nicotina, Fármacos (Adrenalina, Cafeína,
Nitritos).
Las demás arritmias normotópicas las deben revisar en su libro de

texto y los softwares que tienen en su CD y ejecitarlas con la lectura de
electrocardiogramas durante la práctica docente.
ARRITMIAS HETEROTOPICAS
Las arritmias heterotópicas pueden ser pasivas o activas, atendiendo a

la causa que las originan, lo que deben revisar en su libro de texto.
En la actividad de hoy nos referiremos al fluter o aleteo auricular que

se debe a un movimiento circular del estímulo que recorre los alrededores
de los orificios de las venas cavas o bien a la existencia de un marcapaso
ectópico auricular de gran frecuencia.
Los criterios electrocardiográficos más importantes son:
Ondas p de frecuencia muy rápida y regular que le dan a la línea de

base un aspecto festoneado o en serrucho.
Complejos QRS de tipo supraventricular con frecuencia regular,

observa el trazado electrocardiográfico que te estamos presentando.
Se observan en las siguientes entidades:
Enfermedad de las arterias pulmonares, cor pulmonar, enfermedad

valvular reumática y raramente inducido por digital.
ARRITMIAS
Otra de las arritmias heterotópicas de presentación en la práctica

médica diaria es la fibrilación auricular, que se caracteriza por una rápida e
irregular despolarización parcelaria de las aurículas que da por resultado
una serie de contracciones pequeñas y frecuentes sin que exista una
sístole efectiva., desde el punto de vista mecánico.
Los criterios electrocardiográficos para su diagnóstico son:
Ausencia de ondas p, se observan en la línea isoeléctrica una serie de

ondulaciones ligeras e irregulares que son denominadas ondas f. que se
aprecian mejor en las derivaciones d2, v1 y v2.
Registro asincrónico de los complejos qrs o sea que no existe una
distancia regular entre estos complejos.
Las causas principales que la producen son:
Cardiopatía ateroesclerótica, cardiopatía reumática, cardiopatía

hipertensiva, cardiotirotoxicosis, insuficiencia cardiaca congestiva y en
ocasiones en sujetos aparentemente sanos de forma paroxística.
ARRITMIAS
Otra de las arritmias heterotópicas lo constituyen los extrasístoles que

Son excitaciones del miocardio nacidas antes de tiempo, es decir son
latidos que se adelantan al ritmo de base.
Se clasifican:
a) Según su foco de origen. En:
Supraventriculares.y Ventriculares
Los supraventriculares se localizan en la aurícula y en la unión AV donde
pueden ubicarse en la porción superior, media o inferior de esta.
b) Según su frecuencia y morfología se clasifican en:
Aislados.
Frecuentes: estos últimos pueden ser: Bigeminados, Trigeminados,

Pareados, En salva, Interpolados, Polifocales, R en T
ARRITMIAS EXTRASISTOLES
Los extrasístoles auriculares son contracciones originadas en las

aurículas y tienen las siguientes características:
Presencia de onda p positiva, si se origina en la porción alta de la
aurícula, y negativa si es en la baja.
El intervalo PR es de 0,12 s o superior.

Complejo QRS del tipo supraventricular
Y no existe pausa compensadora completa.
Los extrasístoles nodales deben revisarlos en su libro de texto y en el

software de electrocardiografía que aparece en su CD.
ARRITMIAS
Por último dentro de este tipo de arritmias nos referiremos a las

taquicardias paroxísticas supraventriculares, en la que se producen una
sucesión ininterrumpida de extrasístoles.
Los criterios electrocardiográficos para su diagnóstico son:

Su frecuencia oscila entre 150 y 200 latidos por minutos generalmente.
Tienen onda p pero rara vez suelen ser identificada.
El Complejo qrs es de tipo supraventricular con morfología y duración

normales.
Existe Ligero desnivel negativo del ST a veces con onda t negativa.

Por cambios secundarios a la taquicardia o primarios por insuficiencia
coronaria.
Aparecen de forma esporádica y son de comienzo y final súbitos.

ARRITMIAS
Los extrasístoles ventriculares son contracciones prematuras

originadas en las paredes ventriculares o en una de las ramas del haz de
hizz, son los más frecuentes.
Sus características electrocardiográficas son:

No están precedidos de ondas p usualmente.
No hay intervalo PR.
Los Complejos QRS son aberrantes o no parecidos al complejo de

base.
Tienen Ondas T oponentes y de gran voltaje

Tiene pausa compensadora completa, que consiste en el espacio
diastólico alargado, que existe después de un extrasístole, observa el
trazado electrocardiográfico que te estamos mostrando.’
ARRITMIAS
Las extrasístoles ventriculares pueden ser:
Bigeminados, trigeminados, multifocales, en salvas, pareados. Entre

otros, estudia estos contenidos en la bibliografía básica y complementaria
que aparece en tu CD.
ARRITMIAS POR TRANSTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
Ahora pasaremos a abordar el estudio de las arritmias por trastornos

de la conducción del estímulo eléctrico, de las que nos referiremos a los
bloqueos auriculoventriculares.
Los bloqueos auriculoventriculares pueden ser de primer grado, de
segundo grado que a su vez pueden tener dos formas mobitz i y ii y el
bloqueo AV de tercer grado.
ARRITMIAS
El bloqueo AV de primer grado se reconoce por las siguientes

características electrocardiográficas:
Intervalo PR con una duración mayor de 0.20 segundos.

Es frecuente en las siguientes entidades:
Causas funcionales en los atletas.
En afecciones degenerativas del miocardio, reumatismo articular

agudo y en la difteria.
Causas tóxicas como en la intoxicación digitálica.
ARRITMIAS
El bloqueo AV de segundo grado se clasifica en mobitz i y ii
El bloqueo AV tipo mobitz i se caracteriza por: progresivo aumento en

la duración del intervalo PR (fenómeno de wenkeback. Luciani) que
precede a un estímulo sinusal no conducido, es decir una p que no es
seguida por un complejo QRS.
Después que no se conduce una onda p el próximo intervalo PR es

más corto.
ARRITMIAS
El bloqueo AV de segundo grado tipo mobitz ii se caracteriza por

presentar las siguientes alteraciones electrtocardiográficas:
Intervalos PR constantes antes que no se conduzca en forma

inesperada una onda p como se señala en las imágenes.
ARRITMIAS
En el bloqueo AV de tercer grado el estímulo originado en la aurícula

no puede atravesar el nodo aurículo ventricular y los ventrículos tienen
que latir con ritmo propio, estableciéndose un ritmo pasivo.
Los criterios electrocardiográficos son los siguientes:
Las distancias entre onda p y onda p son iguales entres sí y distintas

a los de los complejos QRS,, que a su vez guardan entre sí la misma
distancia.
La frecuencia auricular es mucho mayor aproximadamente el doble de

la ventricular.
No hay un intervalo PR.
La morfología del complejo QRS variará en dependencia del sitio de

implantación del foco ectópico.
Estos bloqueos se presentan en pacientes con procesos

degenerativos difusos del miocardio.
ARRITMIAS
A manera de resumen te presentamos las principales características

electrocardiográficas de los diferentes bloqueos AV, los que debes
profundizas en tu libro de texto y en el software de electrocardiografía que
aparece en tu CD. Musiquita agregar.
ARRITMIAS
Los bloqueos de rama consisten en una interrupción o retraso del

paso del estímulo eléctrico por una de las ramas del haz de hiss.
De estos estudiaremos los bloqueos completos de rama izquierda y de

rama derecha, los bloqueos fasciculares deben revisarlos en su libro de
texto y en el software de electrocardiografía que aparece en su CD.
El Bloqueo de rama izquierda se caracteriza electrocardiográficamente

por:
QRS anchos 0,12 segundos o más en las derivaciones, DI, AVL, v5 y
v6.*si es menor de 0,12 es incompleto.
Ondas R melladas en V5 y V6 en, en las demás derivaciones puede

adoptar diferentes morfologías, ST oponente y ondas t negativas.
Puede observarse en las siguientes enfermedades HTA, HVI

c. isquémica.
Miocardiopatías primarias y secundarias.
Insuficiencia aortica luética.
IAM cuyo diagnostico se dificulta cuando ambos coexisten.

ARRITMIAS
El Bloqueo completo de rama derecha del haz de His posee las

siguientes características electrocardiográficas
QRS ancho mayor de 0.12 s (si es menor es incompleto).
Morfología en M en V1 y V2, Cambios secundarios de la repolarización

ventricular.
Eje eléctrico frontal del QRS a la derecha.
(Si el eje es muy izquierdo sospechar asociación con hemibloqueo anterior

izquierdo).
P pulmonar.
Puede verse en personas sanas.
Se observa en Hipertrofia Ventricular derecha, Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, Cor Pulmonale....miocardiopatís y miocarditis.
Se ve en la (comunicación interauricular) ostium secundum
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Como ya conoces de tus estudios en morfofisiopatologia humana; El

infarto de miocardio se define como el daño miocárdico irreversible que
conduce a necrosis. Su causa más frecuente es la obstrucción arterial
coronaria de origen trombótico que se produce en la zona de ruptura de
una placa de ateroma.
Cronológicamente en el infarto de cualquier localización aparecen tres
signos electrocardiográficos específicos que estudiaremos en la video de
hoy:
 La ISQUEMIA:
 La LESIÓN:
 La NECROSIS:
La Isquemia Produce alteraciones de la onda T: si la Isquemia es

subendocárdica: onda T alta y positiva y se debe realizar el Diagnóstico
diferencial con hiperpotasemia y con las ondas en pacientes con
predominio vagal.
Cuando la Isquemia es subepicárdica: la onda T es negativa.

Diagnóstico diferencial se realiza con alteraciones secundarias al
crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o
preexcitación ventricular.
Las alteraciones de la onda T debidas a isquemia suelen tener

morfología simétrica, al contrario que las alteraciones secundarias a la
repolarización que suelen ser asimétricas.
La Lesión. Se produce cuando existe una disminución severa del flujo

coronario. Se manifiesta en el EKG como alteraciones del segmento ST:
Cuando existe Lesión subendocárdica: se observa descenso del ST.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con cambios electrocardiográficos
en Hipertrofia Ventricular izquierda, bloqueos de rama, preexcitación
ventricular, fármacos como digoxina.
Lesión subepicárdica: ascenso del ST. Diagnóstico diferencial con
pericarditis, aneurismas ventriculares, repolarización precoz.
Cuando se necrosa el miocardio no se produce ninguna fuerza

eléctrica. Si la necrosis afecta a todo el miocardio no se registran vectores
a ese nivel y si se registra la actuación de otros segmentos opuestos, lo se
que genera es una onda Q que tiene las siguientes características:
Duración mayor o igual a 0.04 segundos.
Amplitud de ¼ o el 25% de la onda R, lo que sería una onda Q

profunda.
Presencia de complejo QS en ausencia de bloqueo de rama izquierda.

Presencia de onda Q en una derivación que habitualmente no tenga
onda Q: como es en V1, V2 y V3.
Si la necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin

necrosar, la onda Q se seguirá de una onda R variable, y si la necrosis
afecta sólo al epicardio, se producirá una onda R al inicio del QRS que
será de menor amplitud que la que existiría sin necrosis.
Es importante reconocer la zona afectada para lo cual es necesario

que recuerdes las derivaciones y su relación con la zona que se
representa en ella:
Si las alteraciones aparecen en las DERIVACIONES DII, DIII, aVF se

corresponden con afectación de la cara postero-INFERIOR o
diafragmática.
V1, V2 y V3 SEPTAL
V1, V2, V3, V4 ANTERIOR
V5, V6 LATERAL BAJO
DI, aVL LATERAL ALTO
V1-V6 ANTERIOR EXTENSO
DI, aVL, V1 a V6 ANTEROLATERAL
Además se puede identificar qué ramas de las arterias coronarias es la

afectada como aparece en la imagen proyectada.
Resumiendo podemos señalar que la evolución de un infarto transita

las siguientes alteraciones electrocardiográficas;
Lesión: supradesnivel del segmento ST
Isquemia: aparición de ondas T negativas y sus características

distintivas y la necrosis caracterizada por la presencia de onda q.
A continuación expondremos las evidencias imagenológicas.
EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS
La coronariografía revela las lesiones del lecho vascular coronario

como son las estenosis y las oclusiones vasculares. Es de gran valor para
la evaluación de la coronorioplastia. En la imagen se observa una
coronariografía que muestra estenosis arterial. Esta coronariografía está
realizada por el método tomografía multicorte donde se aprecia una placa
de ateroma en la pared anterior de la coronaria. En esta imagen pueden
observar la presencia de una placa blanda además de placas de ateroma
duras en la coronaria izquierda.
La ecocardiografía es la aplicación del ultrasonido diagnóstico en las

patologías cardíacas. Puede ser de varios tipos, la ecocardiografía modo
m bidimensional, la ecocardiografía doppler pulsada a color y la
ecocardiografía tridimensional.
La imagen muestra una ecocardiografía bidimensional modo M donde

se observa la aorta de características normales.
En la ecocardiografía de la imagen se muestra la hipertrofia de la

pared del ventrículo izquierdo así como la dilatación de la aurícula
izquierda en un paciente que padece de hipertensión arterial.
CONCLUSIONES
 El electrocardiograma es un elemento insustituible en el diagnóstico de la

cardiopatía isquémica y en especial del infarto agudo del miocardio, por lo
que su dominio por parte del médico es esencial para llegar a un
diagnóstico rápido y oportuno.
 Las alteraciones de las ondas, los segmentos e intervalos, de la frecuencia

cardíaca , el eje eléctrico permiten inferir el diagnóstico de alteraciones
anatómicas, eléctricas e histológicas
 Las arritmias cardíacas son de frecuente aparición en la práctica médica

diaria y sus manifestaciones electrocardiográficas son en ocasiones las
únicas alteraciones que se detectan, por lo que unido a un buen
interrogatorio, complementan el diagnóstico de las principales
enfermedades que las provocan.
 Las alteraciones de la onda q y t, así como del segmento ST constituyen

elementos diagnósticos de lesión, isquemia y necrosis miocárdica.
 Los estudios imagenológicos son de gran utilidad en las enfermedades de

las arterias coronarias, demostrando el tipo de lesión y sirve como base
para el tratamiento correctivo a través de la angioplastia.
CLÍNICA I
SÉPTIMO TRIMESTRE
TERCER AÑO
TÍTULO: EXPLORACIÓN FÍSICA
Y SEMIOLOGÍA
DEL
SISTEMA CARDIOVASCULAR

¿QUÉ ES LA PRESIÓN ARTERIAL?
Como recordaran de sus estudios de Morfofisiología la presión arterial es

la fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes arteriales.
La presión sistólica o máxima es el valor mayor obtenido durante la

eyección ventricular y la diastólica o mínima es el valor menor observado
durante la diástole, que casi siempre coincide con el final de esta.
La presión sistólica depende básicamente del gasto sistólico, de la

eyección ventricular y de la distensibilidad de las arterias.
La presión diastólica depende de la resistencia periférica y además del

valor de la presión alcanzada durante la sístole y la duración de la diástole.
Ambas presiones sufren variaciones por la influencia de la viscosidad de la
sangre y de su volumen, es decir la volemia.
¿COMO SE DETERMINA?
Durante su práctica docente han podido obtener las cifras tensionales de

los pacientes que acuden a consulta, utilizando el esfigmomanómetro que
puede ser de varios tipos, el que más comúnmente utilizamos es el aneroide.
La correcta técnica de toma de la tensión arterial ya fue abordada durante

el estudio de los procederes diagnósticos y terapéuticos más frecuentes, por lo
que deben tenerla siempre presente para lograr cifras reales que permitan un
correcto diagnóstico del síndrome de hipertensión arterial.

¿CUANDO DECIMOS QUE ESTAMOS EN PRESENCIA
DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL?
¿Cuándo decimos que estamos en presencia de un paciente con

hipertensión arterial. ¿Para ello hay que tener presente que los límites máximos
de valores normales de tensión arterial son arbitrarios y se basan
empíricamente en los niveles por encima de los cuales los numerosos estudios
realizados en grandes poblaciones, a partir de la segunda mitad del siglo XX
han mostrado una tendencia de riesgo vascular aumentado.
Estos valores han sido definidos por un comité de expertos de la comisión

de Prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial,
que en el año 2003 estableció los valores para los adultos normales, como se
muestra en la diapositiva.
Como observaron en la anterior diapositiva para hablar de hipertensión

arterial las cifras de la misma deben ser iguales o superiores a 140 mm de
mercurio la tensión sistólica y mayor o igual a 90 mm de hg la diastólica.
Pero es importante aclarar que una sola toma de tensión arterial elevada
no es suficiente para decir que un paciente es portador de este síndrome, sino
que es necesario que el promedio de tres o más controles obtenidos en visitas
posteriores a la consulta inicial es la base para el diagnostico correcto de este
síndrome.
SINDROMOGENESIS
La fisiopatología o sindromogénesis de la hipertensión arterial no es

sencilla, debido a que la elevación de la misma no representa una enfermedad
por sí misma, sino que es una manifestación sintomática aislada de diversos
trastornos que afectan los mecanismos homeostáticos cardiovasculares.

Los principales factores que se han invocado para producir aumento de la
tensión arterial son:
Factores circulatorios.
Retención de sodio y agua.
Factores renales.
Respuesta disminuida de los barorreceptores y;
El sistema renina angiotensina aldosterona.
FACTORES CIRCULATORIOS
Dentro de los factores circulatorios tenemos:

El gasto cardiaco y;
La resistencia periférica total.
Si el gasto cardíaco aumenta:
La presión arterial se elevará, a menos que exista una disminución de la
resistencia periférica. El aumento de esta tiene lugar mayormente en las
arteriolas y se debe a contracción de sus paredes vasculares.
Entre estos dos factores el más importante es la elevación de la resistencia

periférica.
Los mecanismos por los cuales se eleva la tensión arterial deben

revisarlos en su libro de texto.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Otro de los factores relacionados con la hipertensión arterial es la

retención de agua y sal, lo que está demostrado en pacientes portadores de
insuficiencia renal, que al no poder manejar adecuadamente una sobrecarga
acuosa, aumentan los niveles de tensión arterial.

Estudios recientes señalan la posible existencia de un factor genético en
relación con la sensibilidad a la sal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La importancia del tercer factor en la génesis de la hipertensión arterial

está demostrado en varios estudios, nos referimos por supuesto al riñón.
La causa del mecanismo productor de la hipertensión en estos casos

parece ser la interferencia con el riego sanguíneo del riñón lo que provoca una
serie de eventos que deben revisar en su libro de texto para una mejor
comprensión de este mecanismo.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SINDROMOGENESIS
La respuesta disminuida de los barorreceptores situados en la aorta y en

el seno carotídeo, altera la respuesta de los mismos y como consecuencia se
eleva la tensión arterial.
Por último otro de los factores importantes en el control de la tensión

arterial es el sistema renina angiotensina, del cual ya conocen sus acciones de
sus estudios en Morfofisiología humana 4, por lo que deben revisarlo en su libro
de texto, para profundizar en este mecanismo de control.
FACTORES QUE INTERVIEN EN

EL CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Es importante señalar que a los factores anteriormente señalados se

añaden otros que también intervienen en el control de la tensión arterial, como
son el sistema nervioso, las influencias hormonales psíquicas y el papel de la
herencia.

En la figura que se muestra a continuación se representan
esquemáticamente los diferentes factores que intervienen en la producción de
la hipertensión arterial
SINDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El síndrome de hipertensión arterial se clasifica atendiendo a la causa que

lo origina en:
Hipertensión arterial primitiva, esencial o idiopática y;
En hipertensión secundaria o sintomática cuando se conoce la causa que
la origina.
SINDROME DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL CLASFICACIÓN EVOLUTIVA
Existen otras clasificaciones de este síndrome teniendo en cuenta otras

variables como son:
1,. Desde el punto de vista evolutivo se clasifica en las siguientes etapas o
estadios:
 Estadio I: Presión elevada según los criterios establecidos, sin
evidencia de alteraciones orgánicas en el sistema cardiovascular;
pero sin evidencias de;
 Estadio II: Presión arterial elevada con hipertrofia del corazón,
alteraciones vasculares mínimas en el fondo de ojo o ambas cosas a
la vez, pero sin evidencia de lesiones en otros órganos.
 Estadio III: Presión elevada con afectación de varios órganos
(corazón, ojos, riñones y cerebro).
SINDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASIFICACIÓN
Otro de los elementos a tener en cuenta para la clasificación del síndrome

de hipertensión arterial es el carácter de la hipertensión, así tenemos que:
 Hipertensión permanente cuando hay cifras altas, con continuidad
manifiesta.
 Hipertensión paroxística como se encuentran en el feocromocitoma,

toxemia del embarazo y cólico del saturnismo.
Desde el punto de vista de la inspección del paciente se clasifica en:
 Hipertensos rojos o pletóricos que se corresponden con el tipo

constitucional brevilíneo y al obeso.
 Hipertensos pálidos que se asocia en ocasiones al tipo

constitucional normolíneo y se observa en los afectados por
arterioesclerosis y enfermedades renales.
Teniendo en cuenta las cifras de tensión arterial elevadas se clasifica en:
 Hipertensión sistólica, cuando se elevan la cifra máxima está

alterada y la mínima normal y tiene buen pronóstico.
 Hipertensión diastólica, cuando se elevan las cifras mínimas de

presión y las máximas están normales.
 La hipertensión sistodiastólica, cuando se elevan ambas presiones

y hay usualmente complicaciones cerebrovasculares, renales y
cardiovasculares y es de mal pronóstico.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASIFICACIÓN
Otra clasificación tiene en cuenta los límites de elevación de las cifras

tensiónales y así entonces se denominan:

Hipertensión discreta cuando la sistólica se encuentra entre 140 y
159 mm de hg y la diastólica se encuentra entre 90 y 99 mm de hg.
Hipertensión moderada cuando la sistólica se encuentra entre 160 y

179 mm de hg y la diastólica entre 100 y 109 mm de hg.
Hipertensión severa cuando la sistólica se encuentra entre 180 y 209

mm de hg y la diastólica entre 110 y 119 mm de hg.
Y la hipertensión muy severa cuando las cifras de TA sistólica se

encuentran entre 210 y más y la diastólica entre 120 y más mm de
hg.
SINDROMOGRAFÍA
La sindromografía o diagnóstico positivo ha sido señalado anteriormente y

les recordamos que para diagnosticar un síndrome de hipertensión arterial
deben haberse registrado en el paciente cifras promedios superiores o iguales
a los límites establecidos de la normalidad (140 mm de hg la sistólica y 90 mm
de hg la diastólica) en tres tomas o más, teniendo en cuenta los requisitos para
una medición correcta de la tensión arterial y evitar posibles errores
diagnósticos.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico de la hipertensión arterial varía de un paciente a otro, lo

que nos hace recordar el axioma de que existen enfermos y no enfermedades.
Muchos pacientes que padecen de hipertensión arterial permanecen

asintomáticos, hasta un día en que por una exploración clínica se le detectan
cifras elevadas de tensión arterial, otras veces debutan con una complicación
grave como un infarto agudo del miocardio o por una hemorragia cerebral.
El estudio del cuadro clínico de esta entidad se verá con más profundidad
en clínica 3.
EXAMEN FÍSICO
Al examen físico se constatarán cifras elevadas de tensión arterial y los

signos relacionados con la afectación de otros órganos diana como serían:
hipertrofia ventricular izquierda en el corazón, trastornos en la eliminación de
orina, retención de urea y creatinina, alteraciones en el fondo de ojo con edema
de la papila con edema o sin este.
SINDROME DE HTA. EVIDENCIAS ANÁLITICAS
Las evidencias analíticas o de Laboratorio clínico para el diagnóstico del

síndrome de hipertensión arterial tienen como propósitos orientar al médico
acerca de la causa que origina el síndrome, definir el daño que sufren los
órganos diana por la hipertensión, y valorar el efecto del tratamiento sobre el
paciente.
Los estudios utilizados para ello se clasifican en generales y específicos.

Son generales, la hemoglobina, el hematocrito, la cituria y la determinación de
las concentraciones séricas de glucosa, colesterol, HDL colesterol y
triglicéridos.
Los estudios específicos son fundamentalmente aquellos que exploran el

sistema renal y el sistema endocrino.
En un paciente hipertenso podemos encontrar las siguientes alteraciones

analíticas:

La presencia de policitemia cuando ésta es la causa de la hipertensión, se
expresa por incrementos en las cifras de Hemoglobina y de hematocrito.
En la cituria pueden observarse la presencia de proteinuria, cilindros

granulosos e hialinos, cuando existe daño renal por hipertensión, o cuando la
enfermedad renal origina hipertensión arterial.
Las concentraciones séricas de glicemia, colesterol, HDL colesterol y

triglicéridos pueden encontrarse elevadas en aquellos pacientes que poseen
malos hábitos alimentarios o estilos de vidas inadecuados lo cual pudiera
favorecer la aparición de hipertensión, o en pacientes que padezcan
enfermedades como diabetes mellitus, obesidad e hiperlipidemias en las cuales
el descontrol metabólico favorece la aterosclerosis y por ende la aparición de
hipertensión arterial.
En los estudios específicos, en el caso de los renales pueden revelar las

La microalbuminuria es positiva, e indica que existe proteinuria aún cuando

el paciente no exprese ni manifestaciones clínicas ni cambios en el aspecto
macroscópico de la orina como es la presencia de espuma manifiesta. Es el
resultado del grado de afectación glomerular por la hipertensión o de
enfermedad glomerular que conduce a hipertensión arterial. Por ser una prueba
de gran especificidad y sensible se utiliza en la práctica médica para la
pesquisa de enfermedades glomerulares.
La renina plasmática constituye un indicador importante en la hipertensión

arterial, porque en los pacientes donde las concentraciones son elevadas hace
sospechar que la causa de la hipertensión es renovascular.
Los niveles séricos de creatinina y ácido úrico se elevan en aquellos

pacientes hipertensos donde existe daño renal manifiesto o en aquellos
pacientes que padecen de insuficiencia renal como causa de hipertensión
arterial.
El filtrado glomerular es un estudio que describe la función renal, en los

hipertensos, de acuerdo al grado del daño que posea el riñón, así será la
repercusión sobre las funciones de filtración y reabsorción. Las cifras de
referencia del filtrado glomerular son 80 a 120 ml/min, cuando la tasa de filtrado
se encuentra por debajo de 80 ml por min entonces decimos que existe
insuficiencia renal.
Los estudios endocrinos en los pacientes hipertensos revelan las

Los niveles séricos de aldosterona se encuentran elevados si la causa de
la hipertensión es el aldosteronismo primario. En el ionograma encontraremos
hipernatremia o niveles de sodio elevados y niveles bajos de potasio o
hipopotasemia.
La concentración de catecolaminas libres en el suero, adrenalina y

noradrenalina se elevan cuando la causa de la hipertensión es un tumor de la
médula suprarrenal o feocromocitoma, lo cual origina HTA maligna. El ácido
vanililmandélico en orina se incrementa en estos pacientes debido a que es el
producto final del catabolismo de las catecolaminas.
Las concentraciones aumentadas de T3, T4 y TSH se presentan cuando la

HTA es causada por hipertiroidismo.
Los niveles séricos de ACTH y cortisol elevados expresan el síndrome de

Cushing como causa de Hipertensión arterial.

EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS EN EL
SÍNDROME DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Como hemos visto, en ocasiones el síndrome de hipertensión arterial tiene

una causa conocida y es necesario el empleo de los estudios imagenológicos
para determinar la misma.
Los exámenes más indicados en estos casos son:
La arteriografía renal para determinar si la causa que produce hipertensión

es un problema renovascular, como se muestra en la imagen que aparece en la
diapositiva,
El ultrasonido abdominal, para identificar posibles trastornos a nivel de las

glándulas suprarrenales, como en el caso de los feocromocitomas que se
muestra en la imagen.
También es útil el empleo del ecocardiograma, pues permite evidenciar la

presencia de lesiones de este síndrome a nivel del corazón como la hipertrofia
ventricular izquierda.
ETIOLOGIA DEL SÍNDROME DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El síndrome de hipertensión arterial atendiendo a sus causas puede ser:
De etiología esencial, idiopática o primaria cuando no hay una causa

evidente.
De etiología secundaria cuando se descubre la causa que la produce

siendo las más frecuentes:
De etiología renal como se observa en las entidades siguientes:

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (CAUSAS)
La hipertensión de causa endocrina:
1.- Anticonceptivos orales.
2.- Por hiperfunción corticosuprarrenal como se observa en:
 Síndrome de Cushing.
 Síndrome de Conn.
 Síndromes adrenogenitales congénitos o hereditarios.
3,-Feocromocitoma.
4.- Acromegalia.
La hipertensión de causas diversas como se observa en:
 Coartación de la aorta.
 Poliarteritis nudosa
 Hipercalcemia y;
 En la ingestión de algunos medicamentos como: glucocorticoides y
ciclosporina.
SÍNDROMES CARDIOVASCULARES
Otro de los síndromes cardiovasculares de presentación frecuente en la

práctica médica diaria lo constituye el síndrome de insuficiencia coronaria, que
se caracteriza por la presencia de manifestaciones clínicas y
electrocardiográficas que resultan de la disminución, en forma aguda o crónica,
transitoria o permanente del riesgo sanguíneo al corazón.
SINDROMOGENESIS
Es de importancia primordial que recuerdes que el riego coronario es

insuficiente en relación con las necesidades del miocardio para cumplir su

trabajo. En la mayor parte de los casos el síndrome de insuficiencia coronaria
se debe a una oclusión ateromatosa de las arterias coronarias.
Otros mecanismos que pueden causar este síndrome son:

 Sobrecargas de volumen.
 Sobrecargas de presión.
 Reducción del aporte de oxígeno.
 Afecciones que cursan con volumen minuto bajo.
 Y en algunos trastornos del ritmo cardíaco.
Todo esto debe ser revisado con mayor profundidad en su libro de texto.
SINDROME DE INSUFICIENCIA CORONARIA
El síndrome de insuficiencia coronaria se clasifica en:

Angina de pecho.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia coronaria sin angina.
Otras formas de cardiopatía ateroesclerótica como son:

Fibrilación auricular.
Extrasístoles ventriculares.
Bloqueo completo de rama izquierda y;
Hemibloqueo anterior izquierdo.
Es interés de esta asignatura abordar el estudio de los dos primeros

grupos.

¿QUÉ ES LA ANGINA DE PECHO?
¿Qué es la angina de pecho?
Es el síndrome caracterizado por dolor paroxístico de localización

retroesternal, con irradiación característica, que se desencadena con el
esfuerzo físico, las emociones y otros estados en que aumenta el trabajo
cardíaco y que se alivia con el reposo y la nitroglicerina sublingual.
SINDROMOGRAFÍA
Las características típicas del dolor hacen que el diagnóstico de esta

entidad sea bastante fácil de realizar, dentro de las que se distinguen:
 Localización: retroesternal o precordial.

 Carácter: opresivo o compresivo.
 Condiciones de aparición: durante el esfuerzo o inmediatamente
después de él.
 Irradiación: al brazo del lado izquierdo.
 Duración: menos de 10 minutos.
 Condiciones de alivio: con el reposo o la administración de
nitroglicerina.
Si el dolor no presenta estas características y aparece tras esfuerzos leves

y de duración prolongada o si es la primera vez que se presenta se denomina
angina inestable.
Otras manifestaciones que acompañan al dolor anginoso son:
 Sensación de angustia o de muerte inminente.

 Síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, etc.

 Otros síntomas: disnea, palpitaciones, palidez, sudoración y a veces
aparecen los signos físicos de la enfermedad subyacente.
ETIOLOGÍA
La etiología de este síndrome está determinada por:
Factores determinantes: El noventa por ciento se debe a estrechez

ateroesclerótica de las coronarias.
Factores predisponentes: Son numerosos los factores de este tipo,

dentro de los que cabe mencionar: hipertensión arterial, hábito de
fumar, obesidad, hiperlipidemias, diabetes mellitus, dietas ricas en
grasas saturadas, el stress y la vida sedentaria.
Y dentro de los factores desencadenantes: esfuerzo físico, emociones, el

frío y el coito.
Los exámenes complementarios que apoyan el diagnóstico de este

síndrome son:
En el electrocardiograma, se puede presentar durante el dolor depresión

del segmento ST de 1 mm o más con T aplanada o negativa.
Estas alteraciones regresan a la normalidad cuando cesa el dolor o

pueden persistir como expresión de isquemia miocárdica mantenida.

SÍNDROME DE INSUFICIENCIA CORONARIA
Otra de las formas del síndrome de insuficiencia coronaria es el infarto

agudo del miocardio: que es el síndrome clínico, electrocardiográfico y humoral
producido por la necrosis isquémica de un sector del miocardio, con el cortejo
sintomático característico que detallaremos a continuación.
DIAGNÓSTICO POSITIVO
El diagnóstico positivo de este síndrome está dado por:
Características del dolor: que es de localización retroesternal o precordial,

que a veces se localiza en el epigastrio y es de tipo constrictivo, angustioso,
usualmente muy intenso que se irradia al hombro y brazo izquierdo, suele
comenzar súbitamente y durar más de treinta minutos, no sufre alteraciones por
los cambios de posición, la respiración, la nitroglicerina ni el reposo.
Otros síntomas acompañantes son:
Síntomas circulatorios centrales como: disminución de los ruidos

cardíacos, taquicardia y a veces ritmo de galope, hipotensión arterial que puede
llegar al shock, presencia de extrasístoles y otras arritmias, así como roce
pericárdico que se presenta en el 10 por ciento de los casos.
Los demás síntomas que acompañan a este síndrome deben revisarlos en

su libro de texto.
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA
CORONARIA EVIDENCIAS ANALITICAS
El diagnóstico por el laboratorio clínico del síndrome de insuficiencia

coronaria se realiza mediante la indicación de estudios generales como
hemograma, velocidad de sedimentación globular y glicemia y de estudios
específicos que diagnostican el daño por isquemia o necrosis en función del
tiempo una vez ocurrida la oclusión coronaria, estos son: las proteínas
miocárdicas: mioglobina sérica, cardiotroponina T e I, las cuales incrementan
sus concentraciones en el suero del paciente afectado y las enzimas
miocárdicas, Creatina Quinasa miocárdica o CKMB, aspartato aminotranferasa
o ASAT y Láctico deshidrogenasa o LDH.
La actividad de estas enzimas en el suero se incrementa

considerablemente. Estudia y profundiza los detalles de las evidencias
analíticas de este síndrome en el software Clínica I que aparece en tu CD.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
Las alteraciones electrocardiográficas que se presentan en este síndrome

fueron estudiadas durante la semana pasada y recuerden que las tres
principales alteraciones son:
Isquemia: elevación del segmento ST.

Lesión: aparición de ondas T negativas y;
La necrosis: aparición de onda q patológica.
Que aparecen en las derivaciones según la localización de la lesión.
SÍNDROME SHOCK O CHOQUE
Otro de los síndromes que se abordará en la actividad de hoy es el shock

o choque.
Que se caracteriza por ser un síndrome agudo y complejo en el que hay

una disminución grave y generalizada del flujo sanguíneo nutritivo de los

tejidos. Si esta hipoperfusión tisular se prolonga lleva a una deficiencia
irreversible de la función celular.
El síndrome de shock se clasifica de acuerdo con la causa primaria que lo

origina o con el órgano inicialmente afectado como se muestra en la diapositiva:
 Shock hipovolémico.
 Shock obstructivo.
 Shock distributivo y;
 Shock cardiogénico.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
El shock hipovolémico se origina por la pérdida de líquidos, plasma, sangre

o agua corporal. Las hemorragias pueden ser externas o internas, la
deshidratación es la consecuencia de la pérdida de agua corporal por vómitos,
diarreas, transpiración excesiva o ingestión inadecuada. La presencia de un
tercer espacio (el espacio intersticial) puede ser el origen de pérdida de líquido
intravascular como se observa en los grandes edemas, infecciones, peritonitis y
en la hipoproteinemia)
SHOCK OBSTRUCTIVO
En El shock obstructivo se produce una interferencia con el pre o la

postcarga como ocurre en el neumotórax a tensión, el taponamiento cardíaco o
en el tromboembolismo pulmonar.
SHOCK DISTRIBUTIVO
El shock distributivo es debido a una vasodilatación o a una permeabilidad

vascular anormal o ambas cosas. Puede ser:
 Neurogénico:
 Anafiláctico:
Y debido a las sepsis como resultado de una infección grave, en que se
produce liberación de sustancias químicas.
SHOCK CARDIOGENICO
El shock cardiogénico, es la disminución del volumen minuto con evidencia

de hipoperfusión tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado
como resultado de una alteración de la función cardíaca por falla del músculo
cardíaco, insuficiencia valvular o trastornos del ritmo cardiaco. De ellas la más
común, es la disfunción del miocardio por infarto.
SINDROMOGENESIS DEL SHOCK
Para el estudio de la fisiopatología del shock hay que tener en cuenta la

estructura y función del sistema circulatorio, sus componentes fundamentales
son: la bomba cardíaca, el volumen sanguíneo y el sistema vascular.
Todos los tipos de shock conllevan a una afectación de la microcirculación,

con reducción de la perfusión capilar que priva a las células de oxígeno y otros
elementos necesarios, con el consiguiente acúmulo de sustancias de desecho
que en su conjunto determinan disfunción de las membranas.
Debes profundizar estos aspectos en tu libro de texto.
SINDROMOGRAFÍA
El cuadro clínico es variable dependiendo del tipo de shock, la edad del

paciente, las enfermedades preexistentes, la velocidad de presentación y los
efectos de algunos fármacos.

Si bien las diferentes causas específicas del shock producen
manifestaciones clínicas y hemodinámicas muy variadas, en general aparecen
los siguientes datos clínicos:
En el estado mental: al principio ansiedad, más adelante confusión,

agitación, letargo, somnolencia y coma en los estadios prolongados a severos.
La presión arterial es normal al comienzo pero a medida que este avanza

se establece hipotensión con cifras por debajo de 90 mm de hg.
Alteraciones de la piel: esta aparece fría, húmeda, viscosa, pero puede

estar caliente en el shock séptico.
Alteraciones del pulso: apareciendo rápido y filiforme.

La frecuencia respiratoria está aumentada.
Las venas yugulares se encuentran ingurgitadas en el shock cardiogénico

y colapsadas en el hipovolémico.
La diurésis disminuye (oliguria) como manifestación de déficit de riego

renal.
SINDROME SHOCK O CHOQUE
Las principales causas que producen cada tipo de shock aparecen en la

diapositiva y fueron mencionadas durante la explicación de la clasificación del
shock, El shock hipovolémico se subdivide en dos grupos, los causados por
pérdida de volumen sanguíneo, hemorragias agudas, que pueden ser por
pérdidas externas o internas y las que se originan por pérdidas de volumen
plasmático.

También proyectamos la etiología del shock cardiogénico; Distributivo y
obstructivo.
SINDROME SHOCK EVIDENCIAS ANALITICAS
Las evidencias analíticas en el síndrome de shock revelan el daño que se

produce a nivel tisular debido a la disminución del gasto cardíaco y por ende a
la perfusión tisular. Los resultados de los estudios que se indican en un
paciente con shock ya sea hipovolémico, cardiogénico o séptico se encuentran
en el software Clínica I de tu CD.

CONCLUSIONES
 La hipertensión arterial es el problema de salud pública más frecuente en

el mundo desarrollado, puede presentarse de forma asintomática, su
determinación es fácil, sencilla de tratar y con frecuencia tiene
complicaciones letales si no se impone un tratamiento adecuado.
 El shock es un estado en el que la perfusión a los tejidos es inadecuada

para satisfacer las demandas metabólicas del organismo, es producido
por cualquier proceso que afecte los sistemas, órganos y sustancias que
intervienen en la perfusión.
 El síndrome de insuficiencia coronaria guarda relación estrecha con

estilos de vida no saludables y constituye la primera causa de muerte en
los países desarrollados.
 Los estudios analíticos complementan el diagnóstico de los síndromes

estudiados y permiten además establecer la evolución y control de los
mismos.

SINDROMES VALVULARES
Y
SINDROMES PERICARDICOS
SINDROMES VALVULARES
Mitral, tricúspide, aortica y pulmonar.
Sus expresiones clínicas son variadas en dependencia Los síndromes

valvulares ocupan el estudio de las estenosis e insuficiencias de las válvulas del
grado de la lesión valvular, la edad, otras entidades concomitantes y el
tiempo de evolución.
Observa el cuadro resumen de las principales alteraciones y sus etiologías

más frecuentes.
Las insuficiencias se presentan en todas las válvulas y su posible etiología

se muestra en el cuadro que aparece en la diapositiva.
Este esquema de clasificación le podrá ser de utilidad para el estudio de

todas ellas en su libro de texto.
SINDROMOGENESIS
Conociendo la sindromogénesis, podrás comprender la sintomatología

característica del mismo. En primer lugar aparece la disnea, que depende del
grado de estenosis, las hemoptisis que son frecuentes y las palpitaciones que
dependen de la hipertensión en el lecho pulmonar y en la arteria.

Al examen físico general podrás corroborar la disnea y hallaras cianosis de
manos y facies la cual se explica por la repercusión pulmonar donde el
intercambio de Oxigeno y dióxido de Carbono no es la adecuada.
Las características al examen físico mas distintivas son las auscultatorias,

encontrándose un soplo de tono grave y timbre rudo , el ritmo de Durozies, que
comprende: el arrastre o retumbo(rru), el soplo presistólico(fu), la brillantez del
primer ruido (tt) y después de un pequeño silencio la duplicación del segundo
ruido.
SINDROME DE ESTENOSIS MITRAL EXAMENES DIAGNÓSTICOS
Entre los estudios diagnósticos se encuentran el electrocardiograma, el rx

de tórax y el cateterismo cardiaco.
En el ekg aparece una onda p llamada p mitral bimodal, signos de

hipertrofia ventricular derecha y fibrilación auricular frecuente.
Observa la imagen del trazado que te mostramos.
En el telecardiograma en la vista frontal, la estenosis mitral se caracteriza

por abombamiento del arco medio izquierdo cardíaco, por aumento de tamaño
de la orejuela izquierda, aumento de densidad central y superior del área
cardíaca debido a la dilatación y al acumulo de sangre excesiva en la aurícula
izquierda.
En la vista Oblicua Anterior Derecha se observa el rechazo del esófago

hacia atrás por el aumento de tamaño de la aurícula izquierda. En la vista
Oblicua Anterior Izquierda el aumento de tamaño de la aurícula izquierda
levanta el bronquio izquierdo hacia arriba dando el signo de la bailarina.
En el cateterismo cardiaco se encontrará un volumen minuto bajo, en la
aurícula izquierda hay aumento de la presión media. Hay hipertensión en el
capilar pulmonar, al igual que en la arteria pulmonar y en el ventrículo derecho.
CATATERISMO CARDIACO
En el telecardiograma en la vista frontal, la estenosis mitral se caracteriza

por abombamiento del arco medio izquierdo cardíaco, por aumento de tamaño
de la orejuela izquierda, aumento de densidad central y superior del área
cardíaca debido a la dilatación y al acumulo de sangre excesiva en la aurícula
izquierda.
En la vista Oblicua Anterior Derecha se observa el rechazo del esófago

hacia atrás por el aumento de tamaño de la aurícula izquierda. En la vista
Oblicua Anterior Izquierda el
Aumento de tamaño de la aurícula izquierda levanta el bronquio izquierdo

hacia arriba dando el signo de la bailarina.
En el cateterismo cardiaco se encontrará un volumen minuto bajo , en la

aurícula izquierda hay aumento de la presión media. Hay hipertensión en el
capilar pulmonar, al igual que en la arteria pulmonar y en el ventrículo derecho.
SINDROME DE INSUFICIENCA MITRAL
Pasaremos a estudiar el síndrome de insuficiencia mitral , que consiste en

la incapacidad de la válvula para mantener cerrado el orificio auriculoventricular
izquierdo durante la sístole, lo que determina reflujo sanguíneo hacia la aurícula
con la consiguiente hipertrofia y dilatación de dicha cavidad.

La causa más frecuente de este síndrome es el reumatismo articular
agudo.
Sus principales manifestaciones clínicas son la disnea de esfuerzo como

síntoma precoz, las palpitaciones y la denominada facies mitral, con cianosis
distal.
Al examen físico se ausculta un soplo holosistólico intenso, como chorro

de vapor, en la punta que se irradia a la axila y la base del pulmón izquierdo.
El choque de la punta se encuentra desplazado hacia fuera y es muy

intenso.
El pulso es pequeño y de ascenso rápido.
Las evidencias imagenológicas de este síndrome muestran en la

angiocardiografía un crecimiento de la aurícula y ventrículo izquierdo.
En el electrocardiograma se muestran signos de hipertrofia ventricular

izquierda y ondas P mitrales. Eje eléctrico a la izquierda y sobrecarga diastólica
del ventrículo izquierdo con crecimiento de la aurícula izquierda.
PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL
En la actualidad se reporta cada vez con mayor frecuencia el prolapso de

la válvula mitral que suele confundirse con los síndromes mitrales estudiados.
Es la causa principal de insuficiencia o regurgitación mitral y está dado por

el ondeo, hernia o prolapso de una o ambas valvas u hojuelas, por lo general la
posterior hacia la aurícula izquierda durante la sístole.

La sindromografía se caracteriza por ser más frecuentemente en mujeres y
una alta proporción de asintomáticos.
Los síntomas más importantes son: disnea, palpitaciones, fatiga, ansiedad,
dolor precordial atípico, vértigos y hasta síncopes.
Los principales signos son: hábito asténico, diámetros anteroposteriores

estrechos, tórax excavado, extremidades largas y articulaciones hiperrefléxicas.
A la auscultación: Es típico el chasquido mesosistólico y el soplo
telesistólico o ambos. Las características de estos ruidos deben revisarlos en su
libro de texto.
Dentro de los exámenes complementarios para su diagnóstico se utilizan;

el electrocardiograma, el ecocardiograma, el ultrasonido dopler, la centellografía
con radionúclidos y el cateterismo cardiaco, cuyos resultados debes revisar en
tu libro de texto.
SINDROME DE INSUFICIENCA AORTICA
El síndrome de insuficiencia aórtica es otro síndrome que abordaremos,

se traduce como la incapacidad de las válvulas sigmoideas para mantener
cerrado el orificio aórtico durante la sístole.
La sindromogénesis está determinada porque durante la diástole la

sangre que refluye al ventrículo izquierdo procedente de la aorta se suma a la
que procede normalmente de la aurícula izquierda, lo que provoca que el
ventrículo izquierdo se llene en exceso, lo que motiva que este tenga que
realizar un mayor esfuerzo y se dilate e hipertrofie, provocando un aumento de
la ta sistólica con caída de la diastólica.
Atendiendo a lo expresado anteriormente puedes encontrar al

interrogatorio, disnea de esfuerzo la que puede aparecer de forma paroxística y
la ortopnea, que mejora cuando aparece insuficiencia cardiaca derecha.
Otros datos obtenidos al examen físico serán.
La facies pálida, son los llamados ¨¨cardiacos blancos¨¨ y las
manifestaciones cardiovasculares como:
Tensión arterial máxima elevada con diastólica baja y gran diferencial.
Pulso duro y saltón conocido como pulso de Corrigan y a nivel de la

femoral el doble soplo crural de durozies.
Auscultación con las siguientes características:
un soplo diastólico suave ,de tono alto , aspirativo, como R susurrada a la

izquierda a lo largo del esternón. Soplo sistólico fuerte que acompaña al
diastólico provocado por una estenosis relativa de la válvula en el momento de
la sístole y arrastre o retumbo diastólico conocido como soplo de Austin Flint.
EXAMENES DIAGNÓSTICOS
Los antecedentes, los síntomas, los datos obtenidos al ex físico y los

exámenes diagnósticos contribuyen a la confirmación de este síndrome.
Entre estos la la radiografía de tórax simple nos mostrará aumento de

volumen del ventrículo izquierdo, dilatación de la aorta ascendente, botón
aórtico y aorta descendente bien marcados.
En el fonocadiograma, soplo holodiástolico intenso.
El cateterismo mostrara elevación de la presión sistólica en el ventrículo

izquierdo y la aorta.

Electrocardiograma eje eléctrico a la izquierda e hipertrofia del ventrículo
izquierdo.
El telecardiograma frontal de la insuficiencia aórtica muestra cardiomegalia

a predominio ventricular izquierdo por dilatación de este como se muestra en la
imagen.
ESTENOSIS
Los síndromes de,,, estenosis aórtica, estenosis e insuficiencia pulmonar

y las valvulopatias tricuspidea debes estudiarlos teniendo en cuenta los
aspectos tratados durante esta actividad.
Te sugerimos elaborar un cuadro en el que profundices a partir de tus

conocimientos anatomo funcionales de la circulación cardiaca y pulmonar los
síntomas, los signos y las características auscultatorias de cada valvulopatia.
Revisa tu libro de texto y los materiales que aparecen en tu CD.
SINDROME PERICARDICO
En estos momentos estudiaremos otro de los síndromes del sistema cv,

nos referimos al síndrome pericardio.
Ya conoces de las asignaturas precedentes que el pericardio posee dos

hojas: el pericardio visceral y el parietal bañadas por pequeña cantidad de
líquido que las protege del roce entre ellas.
Cuando estas envolturas se irritan por causa local o sistémica se produce

un engrosamiento de las mismas que originan los síndromes pericárdicos,
donde se distinguen dos tipos esenciales: Las pericarditis agudas y las
pericarditis constrictivas.
PERICARDITIS AGUDA
Las pericarditis agudas casi siempre producidas por infección bacteriana o

por la fiebre reumática., puede ser la única lesión o Estar acompañada de
miocarditis, endocarditis o ambas.
Esta inflamación da lugar a un derrame el que puede tener diferentes

aspectos atendiendo a la etiología de la infección :puede ser fibrinoso
serofibrinoso, purulento o hemático y en otras oportunidades produce una
pericarditis adhesiva.
La sindromografia de la pericarditis aguda se caracteriza por la presencia

d e dolor o molestia precordial y disnea provocada por la compresión del
corazón por su propia estructura y síntomas generales.
La disnea es el primer síntoma que aparece y esta es prominente por lo

que el paciente adopta la posición de plegaria mahometana.
Esta disnea obedece a dos mecanismos
A la compresión mecánica de bronquios y pulmones y a la disminución de

la capacidad vital por reducción del espacio toracico disponible.
El dolor puede o no estar presente si es asi finalmente es agudo

localizado en precordio de carácter vago sordo, con irradiación al hombro
izquierdo, al cuello y al brazo, al epigastrio y a la región escapular izquierda
simulando un síndrome de insuficiencia coronaria.

Otros síntomas son tos seca persistente, disfonía o disfagia y síntomas
generales como: fiebre, sudoración, escalofríos, fatigabilidad y otros que debes
revisar tu libro de texto básico.
Al examen físico encontraras.

A nivel del tórax , en la inspección pocos datos.
A la palpación, existe frote pericárdico a la izquierda del esternon el que

varia con los cambios de posición del paciente, y se aprecia mejor con el
paciente inclinado hacia delante y si se ejerce presión moderada con la
campana del estetoscopio sobre la pared torácica.
Aumento de la submatidez cardiaca a la percusión lo que estará en

relación a la cantidad de líquido presente en el derrame.
Disminución de la intensidad de los latidos cardiacos
DIAGNÓSTICO DE LA PERICARDITIS AGUDA
Disponemos de exámenes diagnósticos que después de la clínica descrita

podrían confirmar este síndrome.
El ekg continua demostrando valor diagnostico en los sind cv.
En este caso encontraras Desplazamiento positivo del ST en forma de

bandera en DI Y DII.
Aplanamiento de la onda T la cual puede hacerse invertida con la

evolución del proceso y
Disminución del voltaje del QRS

Los estudios imagenológicos revelan lo siguiente: En la pericarditis aguda
en el telecardiograma frontal se aprecia una gran cardiomegalia que deforma
los ángulos cardiofrénicos adoptando la forma de copa invertida, en los estudios
fluoroscópicos está disminuido el movimiento cardíaco.
En el ecocardiograma modo m bidimensional se revela la presencia de

líquido libre en el pericardio, de gran valor para el diagnóstico y constituye un
medio que permite guiarnos para realizar la punción pericárdica.
Las evidencias que ofrece el laboratorio clínico orientan al médico acerca

de la causa que genera el síndrome, así tendremos que en la pericarditis de
origen viral, la VSG se acelera, en el hemograma aparece leucocitosis
moderada con predominio de linfocitos.
El estudio del líquido pericárdico se realiza por obtención del mismo a

través de la pericardiocentesis. Esta se lleva a cabo cuando existe compromiso
hemodinámico o cuando la cantidad de líquido es igual o mayor a 500 ml: El
líquido pericárdico analizado entonces será un exudado o un trasusdado.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Otro de los síndromes pericárdicos es la pericarditis constrictiva que

Consiste en el engrosamiento denso, fibroso e inextensible del pericardio.
Es de etiología incierta, aunque puede tener un origen tuberculoso o

bacteriano.
Sus manifestaciones clínicas son motivadas por los trastornos de la

hemodinamia como consecuencia de la compresión crónica del corazón, que
interfieren su relajación diastólica y lleno y como resultado la hipertensión
venosa sistémica y la disminución del volumen sistólico.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico recuerda a una insuficiencia cardíaca derecha con ascitis

temprana.
El primer síntoma por el que acude el paciente es por un aumento de
volumen del abdomen y por disnea de esfuerzo., lo primero debido a la ascitis
y asociada a síntomas digestivos como la anorexia, sensación de repletez y
dolor.
En el examen físico encontraremos:

Cianosis ligera a moderada.
Pulso paradójico.
Tensión arterial usualmente baja.
Manifestaciones hepatoascíticas conocidas como sindrome de Pick que se

caracteriza por: hepatomegalia de estasis, ascitis frecuente y edemas de
miembros inferiores.
En el tórax se encuentran las siguientes alteraciones: Pulsaciones de la

región precordial mínimas lo que conlleva a decir que el corazón es tranquilo.
A la percusión corazón pequeño.
A la auscultación no hay evidencia de lesión valvular, los ruidos son

apagados y distantes, ritmo sinusal y puede haber taquicardia.
Al examen de los pulmones encontraremos habitualmente signos de

derrame pleural.

Los exámenes complementarios revelan las siguientes alteraciones:
Presión venosa: marcada y persistentemente elevada, con cifras entre 25 y

35 cms de agua.
Velocidad circulatoria: puede ser normal o el tiempo prolongado por éstasis
venoso.
Capacidad vital disminuida, entre 36 y 68 por ciento de lo normal.
Estudios radiológicos: calcificaciones del pericardio, silueta cardíaca

pequeña,, sombra vascular a la derecha., frecuente derrames y engrosamiento
pleurales.
Fluoroscopía: disminución o ausencia de latidos cardiacos.
Electrocardiograma: bajo voltaje de complejos QRS, y aplanamiento de

ondas T en derivaciones D1 y D2 o en ambas.
Cateterismo cardiaco: todas las presiones de la pequeña circulación se

encuentran aumentadas.
Además se pueden indicar Ecocardiografía, TAC y Resonancia

magnética.

CONCLUCIONES
 La descripción semiológica de los síntomas y signos correspondientes

al sistema cardiovascular permiten llegar al planteamiento clínico de los
síndromes pericardio y valvulares.
 Algunos síndromes valvulares se manifiestan desde edades

tempranas y otros en edades adultas teniendo en cuenta la etiología.
 En las manifestaciones clínicas de los síndromes valvulares tienen

valor tanto el interrogatorio y la auscultación.
 Los exámenes complementarios principalmente los imagenológicos

ayudan a realizar el diagnóstico certero de estos síndromes.

Semiológía clínica general

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CLÍNICA I

TÍTULO: SEMIOLOGÍA GENERAL

CLASES ELABORADAS POR:

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Al concluir la actividad orientadora serán capaces de reconocer la

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Clínica I; en ella estudiaran los contenidos relacionados con el

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Las asignaturas clínicas III y IV; estudiaran los contenidos referidos

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

La asignatura clínica I está estructurada en cinco grandes unidades

Para el cumplimiento de estos objetivos en esta asignatura se

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Se desarrollaran estancias en los escenarios docentes de barrio

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

El sistema de evaluación de la asignatura estará relacionado por

La disciplina clínica está estrechamente relacionada con la

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

La tarea esencial de los médicos, es la del diagnóstico y

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

¿QUÉ ES EL MÉTODO CLÍNICO?

A lo que responderíamos es el propio método científico aplicado al

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

La identificación del problema, que en este caso lo constituye el

En la aplicación del método clínico un interrogatorio bien exhaustivo

Nunca se aprecia mejor la experiencia clínica, la ciencia, la

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

La anamnesis comprende todos los datos que se obtienen

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¿QUÉ SE DEFINE COMO SÍNTOMA?

Es una manifestación subjetiva de la enfermedad es decir la

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

 Según la percepción del paciente síntomas:

 Según la localización síntomas:

Por su valor diagnóstico en:

Comunes y patognomónicos. Atendiendo al momento en que

Por su evolución se clasifican en estacionarios, fluctuantes e

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Para el estudio de los síntomas si sigue esta siguiente sistemática.

Es la claridad o exactitud con el que se describen los caracteres

Es el estudio de la génesis u origen de un síntoma. Esta parte es la

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Son los métodos, procedimientos, recursos y técnicas de que se

Denominada también estudio clínico se ocupa de la descripción y

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Es sinónimo de valor semiológico o significación semiológica,

Una vez que hemos estudiado las características principales de los

Es una manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el

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Se denomina síndrome al conjunto de síntomas y signos que de modo

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Una vez agrupados los síntomas y signos en síndromes

Es el juicio por lo que se afirma la existencia de un determinado

PNFMIC; ASIGNATURA CLÍNICA I

Todos estos elementos obtenidos mediante el interrogatorio y el

La anamnesis o interrogatorio. (Que incluye los datos generales

La anamnesis próxima y remota, interrogatorios por aparatos e

Otros componentes son:

Hay que destacar que el modelo de expediente clínico, no es

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Como ya fue referido la historia psicosocial forma parte del

Deben revisar en la bibliografía básica que aparece en el CD de la

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