Declaración de residencia fiscal

Datos identificativos
NIF Nº de identificación fiscal en el país de residencia Nº. PASAPORTE o documento equivalente

Apellido/s y nombre o Razón Social

Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento Ciudad País o territorio Código país Nacionalidad

Dirección en el extranjero
Domicilio
Datos complementarios Población/Ciudad
del domicilio
Correo electrónico Código Postal (ZIP) Provincia/Región/Estado

País Código País Teléf. fijo Teléf. móvil N.º de FAX

Dirección en territorio español

Tipo de Vía Nombre de la Vía Pública
Tipo de Número Calificador del Bloque Portal Escalera Planta Puerta
numeración de casa número
Datos complementarios Localidad / Población
del domicilio (si es distinta del municipio)
Código Postal Nombre del Municipio

Provincia Teléf. fijo Teléf. móvil N.º de FAX

Código país
PAÍS O TERRITORIO DE RESIDENCIA FISCAL o territorio

Declaración

El abajo firmante declara, bajo su responsabilidad:

– s er res idente fis c al en el país o territorio arriba indic ado.
– que la c uenta no c orres ponde a un es tablec imiento permanente en E s paña (para el s upues to de c uentas ; art. 2 8 . 7 R GAT (1) ).

Esta declaración se presenta a los efectos de aplicar (marque con una X lo que proceda):
la excepción de comunicar el NIF en las operaciones con entidades de crédito (artículo 28 RGAT)
Supuestos de excepción:
• Cambio de moneda o compra de cheques de viaje por importe inferior a 3.000 euros (artículo 28.2 RGAT) ........................................................
• Cuentas de activo, de pasivo o de valores (artículo 28.7 RGAT)........................................................................................................................
• Tomadores o tenedores de cheques, en los supuestos de la D. A. Sexta.3 Ley 58/2003, LGT (artículo 28.8 RGAT) ............................................
la excepción a la obligación de retener sobre los rendimientos de las cuentas de no residentes del artículo 14.1.f) TR Ley IRNR
(D. A. primera de la Orden EHA/3202/2008, de 31 de octubre) .............................................................................................................................
Alcance de la acreditación a efectos de que no se practique retención sobre los rendimientos de la cuentas de no residentes:
La presente declaración se aporta, conforme a lo dispuesto en la disposición adicional primera de la Orden EHA/3202/2008, de 31 de octubre, a los efectos de lo establecido
en el artículo 10.2 del Reglamento del Impuesto sobre la Renta de no Residentes (2) , y tendrá validez exclusivamente en relación con los rendimientos de cuentas de no resi-
dentes a que se refiere el artículo 14.1.f) del texto refundido de la Ley del Impuesto sobre la Renta de no Residentes, no eximiendo del resto de las obligaciones derivadas de
la normativa fiscal del Estado español.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Declaración a efectos de la obligación de información acerca de cuentas financieras en el ámbito de la asistencia mutua (artículo 37 bis RGAT)
Asimismo, la presente declaración se presenta a los efectos del cumplimiento por la institución financiera de la obligación de identificación de residencia, o en
su caso, nacionalidad a que se refiere el artículo 37 bis del RGAT. El abajo firmante declara bajo su responsabilidad que la presente declaración es completa
en lo relativo a su nacionalidad y residencia fiscal e incluye por tanto la totalidad de los países o jurisdicciones fiscales en donde tenga su residencia fiscal.
En consecuencia, en el supuesto de que el declarante sea residente fiscal en dos o más países o jurisdicciones fiscales, deberá identificar a continuación aquella/s
que no aparezcan en el apartado de datos identificativos (tanto el país o jurisdicción fiscal de residencia como el número de identificación fiscal en el mismo)
Nº de identificación fiscal País o jurisdicción fiscal Código

Sólo para declarantes que no hayan señalado en el apartado de datos identificativos que ostentan la nacionalidad de los Estados Unidos de América: el declarante
manifiesta, marcando esta casilla, que además de la nacionalidad declarada, no ostenta la ciudadanía de los Estados Unidos de América:

El declarante asume el compromiso de comunicar cualquier alteración de las circunstancias previamente declaradas.
Tipo de declaración: Alta………………. Modificación………..…

Fecha: En ............................................. a ........... de ...................................... de .....................

Representante NIF: ..................................................... Firma del declarante o su representante:

Apellidos y nombre o razón social: .............................................................................

Fdo.: ......................................................................................................
................................................................................................................................

La presente declaración tendrá validez indefinida, salvo que se produzcan variaciones en los datos comunicados, en cuyo caso habrá de presentarse una nueva
declaración en la que figuren las modificaciones existentes.
La Administración tributaria podrá requerir al declarante la verificación de los datos que figuran en la presente declaración. Asimismo podrá exigir las respon-
sabilidades a que hubiera lugar en el caso de demostrarse la falsedad de los mismos.

(1)
RGAT: Reglamento general de las actuaciones y los procedimientos de gestión e inspección tributaria y de desarrollo de las normas comunes de los proce-
R Fiscal 11/15

dimientos de aplicación de los tributos, aprobado por Real Decreto 1065/2007, de 27 de julio.
(2)
Reglamento del Impuesto sobre la Renta de no Residentes, aprobado por el Real Decreto 1776/2004, de 30 de julio.
 ANEXO II

Cód. Cód. Países y Territorios

ISO Países y Territorios ISO

AF AFGANISTÁN EG EGIPTO

AL ALBANIA EMIRATOS ÁRABES UNIDOS (Abu Dabi, Dubai, Sharya, Ayman, Umm al-Qaiwain,
AE Ras al-Jaima y Fuyaira)
DE ALEMANIA (Incluida la Isla de Helgoland)
ER ERITREA
AD ANDORRA
SK ESLOVAQUIA
AO ANGOLA (incluido Cabinda)
SI ESLOVENIA
AI ANGUILA
ES ESPAÑA
AQ ANTÁRTIDA
US ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
AG ANTIGUA Y BARBUDA
EE ESTONIA
SA ARABIA SAUDÍ
ET ETIOPÍA
DZ ARGELIA
FO FEROE, ISLAS
AR ARGENTINA
PH FILIPINAS
AM ARMENIA
FI FINLANDIA (Incluidas las Islas Aland)
AW ARUBA
FJ FIYI
AU AUSTRALIA
FRANCIA (Incluidos los departamentos franceses de ultramar: Reunión, Guadalupe,
FR
AT AUSTRIA Martinica y Guayana Francesa)

AZ AZERBAIYÁN GA GABÓN

BS BAHAMAS GM GAMBIA

BH BAHRÉIN GE GEORGIA

BD BANGLADESH GS GEORGIA DEL SUR Y LAS ISLAS SANDWICH DEL SUR

BB BARBADOS GH GHANA

BE BÉLGICA GI GIBRALTAR

BZ BELICE GD GRANADA (incluidas las Islas Granadinas del Sur)

BJ BENÍN GR GRECIA

BM BERMUDAS GL GROENLANDIA

BY BIELORRUSIA (BELARÚS) GU GUAM

BO BOLIVIA GT GUATEMALA

BA BOSNIA-HERZEGOVINA GG GUERNESEY (isla anglonormanda del Canal).

BW BOTSUANA GN GUINEA

BV BOUVET, ISLA GQ GUINEA ECUATORIAL

BR BRASIL GW GUINEA-BISSAU

BN BRUNÉI (BRUNÉI DARUSSALAM) GY GUYANA

BG BULGARIA HT HAITÍ

BF BURKINA FASO (Alto Volta) HM HEARD Y MCDONALD, ISLAS

BI BURUNDI HN HONDURAS (incluidas Islas del Cisne)

BT BUTÁN HK HONG-KONG

CV CABO VERDE, REPÚBLICA DE HU HUNGRÍA

KY CAIMÁN, ISLAS IN INDIA

KH CAMBOYA ID INDONESIA

CM CAMERÚN IR IRÁN

CA CANADÁ IQ IRAQ

CF CENTROAFRICANA, REPÚBLICA IE IRLANDA

CC COCOS, ISLA DE (KEELING) IM ISLA DE MAN

CO COLOMBIA IS ISLANDIA

KM COMORAS (Gran Comora, Anjouan y Mohéli) IL ISRAEL

CG CONGO IT ITALIA (Incluido Livigno)

CD CONGO, REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DEL (Zaire) JM JAMAICA

CK COOK, ISLAS JP JAPÓN

KP COREA DEL NORTE (República Popular Democrática de Corea) JE JERSEY (isla anglonormanda del Canal).

KR COREA DEL SUR (República de Corea) JO JORDANIA

CI COSTA DE MARFIL KZ KAZAJSTÁN

CR COSTA RICA KE KENIA

HR CROACIA KG KIRGUISTÁN

CU CUBA KI KIRIBATI

TD CHAD KW KUWAIT
LA LAOS (LAO)
CZ CHECA, REPÚBLICA
LS LESOTHO
CL CHILE
LV LETONIA
CN CHINA
LB LÍBANO
CY CHIPRE
LR LIBERIA
CW CURAÇAO (antes en Antillas Neerlandesas)
LY LIBIA
DK DINAMARCA
LI LIECHTENSTEIN
DM DOMINICA
LT LITUANIA
DO DOMINICANA, REPÚBLICA
LU LUXEMBURGO
EC ECUADOR (incluidas las Islas Galápagos)
Cód. Países y Territorios Cód. Países y Territorios
ISO ISO
LUXEMBURGO (por lo que respecta a las rentas percibidas por las Sociedades a que se WS SAMOA (Samoa Occidental)
XG refiere el párrafo 1 del protocolo anexo al Convenio de doble imposición (3 junio 1986)
AS SAMOA AMERICANA
MO MACAO
KN SAN CRISTÓBAL Y NIEVES (Saint Kitts y Nevis)
MK MACEDONIA (Antigua República Yugoslava)
SM SAN MARINO
MG MADAGASCAR
SX SAN MARTÍN (parte meridional; antes en Antillas Neerlandesas)
MY MALASIA ((Malasia Peninsular y Malasia Oriental: Sarawak, Sabah y Labuán)
PM SAN PEDRO Y MIQUELÓN
MW MALAWI
VC SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
MV MALDIVAS
SH SANTA ELENA (Incluidos la Isla de la Ascensión y el Archipiélago Tristán da Cuhna)
ML MALI
LC SANTA LUCÍA
MT MALTA (Incluidos Gozo y Comino)
ST SANTO TOMÉ Y PRÍNCIPE
FK MALVINAS, ISLAS (FALKLANDS)
SN SENEGAL
MP MARIANAS DEL NORTE, ISLAS
RS SERBIA
MA MARRUECOS
SEYCHELLES (Islas Mahé, Isla Praslin, La Digue, Fragata y Silhouette, Islas Almirantes
MH MARSHALL, ISLAS SC (entre ellas Desroches, Alphonse, Plate y Coëtivy); Islas Farquhar (entre ellas
Providencia); Islas Aldabra e Islas Cosmoledo.)
MAURICIO (Isla Mauricio, Isla Rodrígues, Islas Agalega y Cargados, Carajos Shoals
MU (Islas San Brandón)) SL SIERRA LEONA
MR MAURITANIA SG SINGAPUR
YT MAYOTTE (Gran Tierra y Pamandzi) SY SIRIA (REPÚBLICA ÁRABE)
MENORES ALEJADAS DE LOS EE.UU, ISLAS (Baker, Howland, Jarvis, Johston, SO SOMALIA
UM Kingman Reef, Midway, Navassa, Palmira y Wake)
LK SRI LANKA
MX MÉXICO
SZ SUAZILANDIA
FM MICRONESIA, FEDERACIÓN DE ESTADOS DE (Yap, Kosrae, Truk, Pohnpei)
ZA SUDÁFRICA
MD MOLDAVIA
SD SUDÁN
MC MÓNACO
SS SUDÁN DEL SUR
MN MONGOLIA
SE SUECIA
ME MONTENEGRO
SUIZA (Incluidos el territorio alemán de Büsingen y el municipio italiano de Campione
CH
MS MONTSERRAT de Italia)

MZ MOZAMBIQUE SR SURINAM

MM MYANMAR (Antigua Birmania) TH TAILANDIA

NA NAMIBIA TW TAIWÁN

NR NAURU TZ TANZANIA (REPÚBLICA UNIDA DE) (Tanganica e islas de Zanzibar y Pemba)

CX NAVIDAD, ISLA TJ TAYIKISTÁN

NP NEPAL PS TERRITORIO PALESTINO OCUPADO (Cisjordania y Franja de Gaza)

NI NICARAGUA (incluidas las Islas del Maíz) TIERRAS AUSTRALES FRANCESAS (Isla de Nueva Amsterdam, Isla San Pablo, las
TF Islas Crozet y Kerguelén)
NE NÍGER
TL TIMOR LESTE
NG NIGERIA
TG TOGO
NU NIUE, ISLA
TK TOKELAU, ISLAS
NF NORFOLK, ISLA
TO TONGA
NO NORUEGA (Incluidos la Isla Jan Mayen y el archipiélago Svalbard)
TT TRINIDAD Y TOBAGO
NC NUEVA CALEDONIA (Incluidas las islas Lealtad: Maré, Lifou y Ouvéa)
TN TÚNEZ
NZ NUEVA ZELANDA
TC TURCAS Y CAICOS, ISLAS
IO OCÉANO ÍNDICO, TERRITORIO BRITÁNICO DEL (Archipiélago de Chagos)
TM TURKMENISTÁN
OM OMÁN
TR TURQUÍA
NL PAÍSES BAJOS (parte europea)
TV TUVALU
PAÍSES BAJOS (parte caribeña: Bonaire, San Eustaquio y Saba; antes en Antillas
BQ UA UCRANIA
Neerlandesas)
PK PAKISTÁN UG UGANDA

PW PALAU UY URUGUAY

PA PANAMÁ (incluida la antigua Zona del Canal) UZ UZBEKISTÁN

PAPÚA NUEVA GUINEA (Parte oriental de Nueva Guinea; Archipiélago Bismarck VU VANUATU
(incluidas: Nueva Bretaña, Nueva Irlanda, Lavongai y las Islas del Almirantazgo);
PG VA VATICANO, CIUDAD DEL (Santa Sede)
Islas Salomón del Norte (Bougainville y Buka); Islas Trobriand, Islas Woodlark, Islas
Entrecasteaux y Archipiélago de la Lousiade)
VE VENEZUELA
PY PARAGUAY
VN VIETNAM
PE PERÚ
VG VÍRGENES BRITÁNICAS, ISLAS
PN PITCAIRN (incluidas las Islas Henderson, Ducie y Oeno)
VI VÍRGENES DE LOS EE.UU, ISLAS
POLINESIA FRANCESA (Islas Marquesas, Isla de la Sociedad (incluido Tahiti), Islas
PF WF WALLIS Y FUTUNA, ISLAS (incluida la Isla Alofi)
Gambier, Islas Tuamotú e islas Australes incluida la Isla de Clipperton)
PL POLONIA YE YEMEN (Yemen del Norte y Yemen del Sur)

PT PORTUGAL (Incluidos los Archipiélagos de las Azores y de Madeira) DJ YIBUTI

PR PUERTO RICO ZM ZAMBIA

QA QATAR ZW ZIMBABWE

GB REINO UNIDO (Gran Bretaña e Irlanda del Norte)

RW RUANDA
RO RUMANÍA QU OTROS PAÍSES O TERRITORIOS NO RELACIONADOS
RU RUSIA (FEDERACIÓN DE) XB BANCO CENTRAL EUROPEO
SB SALOMÓN, ISLAS XU INSTITUCIONES DE LA UNIÓN EUROPEA
SV SALVADOR, EL ORGANISMOS INTERNACIONALES DISTINTOS DE LAS INSTITUCIONES DE LA
XN UNIÓN EUROPEA Y DEL BANCO CENTRAL EUROPEO