ASKEP / ASUHAN KEPERAWATAN / LP /

LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR

RENDAH (BBLR) NANDA NIC NOC

A. PENGERTIAN

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat
badan lahirnya saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Dahulu neonatus
dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan
2500 gram disebut bayi premature (premature baby). Pada tahun 1961
oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir kurang dari
2500 gram disebut Low Birth Weight Infants (BBLR).

BBLR merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat

badan kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram.
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram,
terjadi gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ yang
dapat menimbulkan kematian (Hidayat, 2008).

B. KLASIFIKASI

Bayi berat badan lahir rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu:

1. Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan
Masa gestasi  37 minggu (259 hari) dan berat badan sesuai
dengan berat badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut
neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).

2. Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan
merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut
(KMK).
Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10
(kurva pertumbuhan intra uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2
Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan Mc.
Lean).

Bayi berat badan lahir rendah dapat dibedakan berdasarkan

penanganan dan usia kehamilan ( Meddow, 2003) yaitu antara
lain:

a. Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi

berat lahir rendah dibedakan dalam:
1) Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500-2499 gram.
 2) Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500
gram.
3) Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000
gram.

b. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat

digolongkan:
1) Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB
dibawah persentil 3 untuk jenis kelamin dan masa kehamilan
2) Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB
diantara persentil ke-3 dan ke-97 kurva pertumbuhan janin.
3) Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB
diatas persentil ke-90 pada kurvapertumbuhan.

A. ETIOLOGI

Penyebab bayi dengan berat badan lahir rendah dapat disebabkan

oleh beberapa faktor (Muslihatun, 2010) antara lain:

1. Premature Murni
a. Faktor Ibu
1) Penyakit ibu : toksaemia, gravidarum, perdarhan
antepartum, trauma fisik dan psikologis, nefritis akut,
diabetes mellitus.
2) Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun,
multi gravid dengan jarak persalinan terlalu dekat.
3) Keadaan sosial : social ekonomi rendah, perkawinan
tidak sah.
4) Ibu perokok, peminum alkohol, dan pecandu
narkotika.
 b. Faktor janin

Hidramnion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.

c. Faktor lingkungan

Tempat tinggal di dataran tinggi, radiasi dan zat racun.

2. Dismature
Dismatur (IUGR) adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari
berat badan seharusnya untuk masa kehamilan dikarenakan
mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan. IUGR
dibedakan menjadi dua, yaitu :
a. Proportionate IUGR
Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan
pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai
berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat,
panjang dada, lingkaran kepala dalam proporsi yang
seimbang, akan tetapi keseluruhannya masih dibawah
masa gestasi yang sebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan
adanya Wasted oleh karena retardasi pada janin terjadi
sebelum terbentuknya adipose tissue.
b. Disporpotionate IUGR
Trejadi karena distress subakut gangguan terjadi beberapa
minggu sampai beberapa hari sampai janin lahir. Pada
keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi
berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak
Wasted dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di
 bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat bayi
kelihatan kurus dan lebih panjang.
Faktor yang mempengaruhi BBLR pada dismatur antara lain:
a. Faktor ibu : Hipertensi dan penyakit ginjal kronik, perokok,
pendrita penyakit diabetes militus yang berat, toksemia,
hipoksia ibu, (tinggal didaerah pegunungan,
hemoglobinopati, penyakit paru kronik) gizi buruk, Drug
abbuse, peminum alcohol
b. Faktor utery dan plasenta : Kelainan pembuluh darah,
(hemangioma) insersi tali pusat yang tidak normal, uterus
bicornis, infak plasenta, tranfusi dari kembar yang satu
kekembar yang lain, sebagian plasenta lepas
c. Faktor janin : Gemelli, kelainan kromosom, cacat bawaan,
infeksi dalam kandungan, (toxoplasmosis, rubella,
sitomegalo virus, herpez, sifillis)
d. Penyebab lain iKeadaan sosial ekonomi yang rendah, tidak
diketahui.

D. PATOFISIOLOGI

Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi
risiko gizinya (Betz, 2003). Beberapa faktor yang memberikan efek
pada masalah gizi.
1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh
sedikit. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat
besi, kalsium, fosfor, dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir
kehamilan.
 2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pertumbuhan
dibandingkan BBLC.
3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan.
Koordinasi antara reflek hisap dan menelan, dengan penutupan
epiglotis untuk mencegah aspirasi pneoumonia belum
berkembang dengan baik sampai kehamilan 32 – 34 minggu.
Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus
sering terjadi pada bayi preterm.

Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm

mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan
untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi
aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat
dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula
kadar laktose (enzim yang diperlukan untuk mencerna susu) juga
sampai sekitar kehamilan 34 minggu.

Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan

kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan
mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangn panas
akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya
jaringan lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan
meningkatkan kebutuhan akan kalori.

A. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah (Wong, 2003),
secara umum sebagai berikut:
 1. Berat badan lahir  2500 gram, panjang badan  46 Cm, lingkar
dada  30 cm, lingkar kepala  33 Cm.
2. Masa gestasi  37 minggu.
3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya
gestasi; kepala relatif lebih besar dari badan, kulit tipis, transparan,
banyak lanugo pada dahi, punggung, pelipis, dan telinga, lemak
sub kutan sedikit, osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan
sutura lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik sehingga
tungkai abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap
satu jurusan, integument tampak mengkilat dan kering, reflek
moro, babynski belum sempurna.
4. Lebih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan
belum teratur dan sering terjadi apnea, refleks menghisap,
menelan, dan batuk belum sempurna.

Gangguan yang mungkin terjadi pada bayi BBLR (Wong, 2003) antara
lain:
1. Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur.
2. Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga
rentan infeksi.
3. Sistem saraf pusat belum matur menyebabkan perdarahan
periventrikuler.
4. Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan
mudah terkena penyakit membran hyalin.
5. Immaturitas hepar sehingga metabolisme bilirubin terganggu
(hiperbilirubinemia)
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik yang biasanya dilakukan pada bayi dengan
berat badan lahir rendah (Sitohang, 2004) adalah:
1. Radiologi
a. Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia
kehamilan kurang bulan, dapat dimulai pada umur 8 jam.
b. USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35
minggu dimulai pada umur 2 hari.
2. Laboratorium
a. Jumlah sel darah putih: 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai
23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir yang akan
menurun kadarnya jika ada infeksi atau sepsis.
b. Hematokrit: 43%-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan
anemia atau haemorhagic perinatal)
c. Hemoglobin: 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan
dengan anemia atau hemolisis berlebihan).
d. Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-
2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
e. Dextrostic: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama
setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl
pada hari ke-3
f. Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): biasanya dalam batas normal
pada awalnya.
g. Gula darah (8–12 jam post natal).
 h. Analisa gas darah
i. Tes kocok/shake test
Interpretasi:
1) (+) : Bila terdapat gelembung-gelembung yang
membentuk cincin artinya surfaktan terdapat dalam paru
dengan jumlah cukup.
2) (-) : Bila tidak ada gelembung berarti tidak ada surfaktan.
3) Ragu : Bila terdapat gelembung tapi tidak ada cincin.

C. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering ditemukan pada klien dengan berat badan
lahir rendah (Nelson, 2003) adalah :
1. Sindroma aspirasi mekonium (kesulitan bernafas).
2. Hipoglikemi simtomatik.
3. Asfiksis neonatorum
4. Penyakit membran hialin.
5. Hiperbilirubinemia.

D. PENATALAKSANAAN
Menurut Hidayat, 2008 setelah bayi lahir dilakukan :
1. Tindakan Umum
a. Membersihkan jalan nafas.
b. Mengusahakan nafas pertama dan seterusnya.
c. Perawatan tali pusat dan mata.
2. Tindakan Khusus
a. Suhu tubuh dijaga pada 36,5-37,5 oC pengukuran aksila, pada
bayi baru lahir dengan umur kehamilan 35 minggu perlu
 perhatian ketat, bayi dengan BBL 2000 garm dirawat dalam
inkubator atau dengan boks kaca menggunakan lampu.
b. Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk
mengetahui sindroma aspirasi mekonium.
c. Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila  60x/mnt lakukan
foto thorax.
d. Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang
didapat.
e. Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah,
tekanan darah).
f. Awasi keseimbangan cairan.
g. Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan
dan keadaan umum baik:
1) Berikan makanan dini early feeding untuk menghindari
terjadinya hipoglikemia.
2) Periksa kadar gula darah 8–12 jam post natal.
3) Periksa refleks hisap dan menelan.
4) Motivasi pemberian ASI.
5) Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yang
dapat diberikan meliputi; karbohidrat, lemak, asam amino,
vitamin, dan mineral.
6) Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara
kontinyu.
h. Tindakan pencegahan infeksi:
1) Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi.
2) Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.
3) Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat
bayi dirawat.
4) Pemberian antibiotik sesuai indikasi.
5) Membatasi tindakan seminimal mungkin.
i. Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali
pemberian.

E. PROGNOSIS
Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, seperti; masa gestasi
(semakin muda dan semakin rendah berat badan bayi makin tinggi
angka kematiannya), komplikasi yang menyertai (asfiksia/iskemia,
sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intra ventrikuler, infeksi,
gangguan metabolik, dll).

F. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan menurut ( Wong, 2003) meliputi :

1. Pengkajian
a. Pegkajian umum
1) Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap
hari, atau lebih sering apabila diinstruksikan.
2) Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.
3) Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat
istirahat, kemudahan bernafas, adanya edema, dan lokasinya.
4) Gambarkan adanya deformitas yang nyata.
5) Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut
terbuka, kepala terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.
b. Pengkajian pernafasan
1) Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan,
adanya insisi, selang dada, atau penyimpangan lain.
2) Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau
substansial, interkostal, atau retraksi subklavikular.
3) Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
4) Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels,
mengi, ronki basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok,
penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi nafas.
 5) Tentukan apakah penghisapan diperlukan.
6) Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.
7) Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila
diintubasi gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan
penyiapannya, serta metode pengamanan selang.
8) Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan
parsial oksigen dan karbon dioksida dengan oksigen
transkutan dan karbondioksida transkutan.
c. Pengkajian kardiovaskular
1) Tentukan frekuensi dan irama jantung.
2) Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
3) Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan
palpasi denyut jantung yang terkeras (perubahan pada titik
intensitas maksimum dapat menunjukkan pergeseran
mediastinal).
4) Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik,
mottling.
5) Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
6) Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang
digunakan dan ukutan manset, periksa setiap ekstremitas
setidaknya sekali.
7) Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik),
perfusi perifer mottling.
8) Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada
pada posisi “on”.
d. Pengkajian gastrointestinal
1) Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit
mengkilat, tanda-tanda eritema dinding abdomen, peristaltik
yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status
umbilikus.
2) Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang
berhubungan dengan pemberian makan.
3) Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya
muntah.
4) Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa
adanya darah samar dan atau penurunan substansibila
diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.
5) Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.
e. Pengkajian genitourinaria
1) Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
2) Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).
3) Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).
f. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
1) Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan,
spontan, menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi
berdasarkan usia gestasi.
2) Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.
3) Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski,
reflek plantar, dan reflek yang diharapkan.
4) Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).
 g. Pengkajian suhu
1) Tentukan suhu kulit dan aksila.
2) Tentukan dengan suhu lingkungan.
h. Pengkajian kulit
1) Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda
iritasi, lepuh, abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat
pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan kulit, periksa
juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan
(misal plester,, providin-iodin).
2) Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah,
terkelupas, dll.
3) Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
4) Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada
pada tempatnya dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi.
5) Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis
(arteri, vena, perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer),
jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi
parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis
jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada bayi dengan berat
badan lahir rendah (Wong , 2003) yaitu:

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru

dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.
 b. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu
yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuan tubuh (resiko tinggi)
berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi
karena imaturisasi dan/atau penyakit.
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
karakteristik fisiologis imatur dari bayi preterm dan/ atau
imaturisasi atau penyakit
e. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan
dan krisis situasional

3. Intervensi
Intervensi yang dapat dilakukan pada bayi baru lahir rendah adalah:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru
dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan ventilasi per
menit, penggunaan otot bantu pernapasan, napas pendek,
frekuensi napas < 25 atau > 60 x/menit.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan
pola napas efektif.
Kriteria:
Jalan nafas tetap paten, tidak ada tarikan intercosta, frekuensi
pernafasan 30- 60x/menit, oksigenasi adekuat
Menurut Wong , 2003, intervensi dan rasional dari
pola nafas tidak efektif antara lain:
 INTERVENSI
1) Obsevasi adanya tanda-tanda distress pernafasan
2) Observasi respon bayi terhadap terapi oksigenasi
3) Berikan alat bantu pernafasan
4) Posisi untuk pertukaran udara yang optimal, seperti
posisi telungkup dan posisi telentang dengan leher
sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap
dalam posisi “mengendus”.
5) Hindari hiperekstensi leher.
6) Lakukan pengisapan.
7) Hindari penggunaan posisi Trendelenburg.
RASIONAL
1) Mengetahui adanya nafas cuping hidung, retraksi,
takipnea, sianosia dan SPO2
2) Mengetahui manfaat dari terapi
3) Meningkatkan fungsi pernafasan
4) telungkup: posisi ini menghasil kan perbaikan
oksigenasi, pembrian makan ditoleransi dengan
lebih baik, dan lebih mengatur pola tidur.
Telentang: untuk mencegah adanya penyempitan
jalan nafas.
5) Karena akan mengurangi diameter trakhea.
6) Untuk menghilangkan mukus yang terkumulasi dari
nasofaring, trahkea, dan selang endotrakheal.
7) Karena ini akan menyebabkan peningkatan TIK dan
 menurunkan kapasitas paru akibat dari gravitasi
yang mendorong organ ke arah diafragma.
8) Gunakan posisi semi-telungkup atau miring.
8) Untuk mencegah aspirasi pada bayi dengan mukus
berlebihan atau yang sedang diberi makan.
9) Pertahankan suhu lingkungan yang netral.
9) Untuk menghemat penggunaan oksigen.

b. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh
subkutan.
Batasan karakteristik :
Kondisi demam atau hipotermia yang sukar disembuhkan dengan terapi antipiretik, fluktuasi suhu tubuh
diatas atau dibawah rentang normal, kulit kemerahan atau pucat, frekuensi pernapasan dan denyut
jantung, dehidrasi ringan atau berat, kulit teraba hangat atau dingin.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan termoregulasi yang adekuat dan dapat
mempertahankan suhu tubuh stabil .
Kriteria Hasil :
 Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal untuk usia pasca konsepsi, suhu dalam batas normal (36,5-
37,5 C)
Menurut Wong, 2003 intervensi dari termoregulasi tidak efektif antara lain sebagai berikut:

INTERVENSI RASIONAL

1) Pantau suhu axila bayi 1) Untuk mengontrol suhu

2) Pantau tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 2) Untuk menentukan terapi selanjutnya.
3) Tempatkan bayi pada inkubator, penghangat radian, 3) Untuk mempertahankan suu tubuh stabil.
atau pakaian hangat dalam keranjang terbuka.
4) Atur unit servokontrol atau kontrol suhu udara sesuai 4) Untuk mempertahankan suhu kulit dalam rentang

kebutuhan termal yang dapat diterima.

5) Untuk menurunkan kehilangan panas.
5) Gunakan pelindung panas plastik bila tepat. 6) Untuk kehilangan panas radian langsung.
6) Periksa suhu bayi dalam hubungannya dengan suhu
ambien dan suhu unit pemanas. 7) Untuk menentukan euglikemia.

7) Pantau nilai glukosa darah.

Intervensi keperawatan Perawatan Metode Kangguru terhadap masalah keperawatan Termogulasi yang
tidak efektif.

Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperatur tubuhnya secara memadai dan dapat dengan cepat
kedinginan jika kehilangan panas ( hipotermia ) berisiko tinggi untuk jatuh sakit atau meninggal jika
bayi dalam keadaan basah dan tidak di selimuti mungkin akan mengalami hipotermi meskipun berada
dalam ruangan yang begitu hangat. Bayi prematur atau berat badan rendah sangat rentan terhadap
terjadinya hipotermia.
Metode kangguru adalah metode perawatan dini dengan sentuhan kulit antara ibu dan bayi baru
lahir dalam posisi kangguru. Pelaksanaan perawatan metode kangguru dilakukan pada semua bayi-bayi
kecil, ada dua cara yaitu perawatan metode kangguru intermitten adalah perawatan pada bayi-bayi
yang masih terpasang infus, oksigen dan masih dalam perawatan inkubator dilakukan selama 1-2 jam
sedangkan perawatan metode kangguru kontinu ( terus menerus selama 24 jam / hari ) dilakukan pada
bayi-bayi yang sudah stabil tanpa infus, oksigen dan bayi aktif, reflek isap baik serta ibu mendukung
dilakukan PMK (Efar, 2008).
 Pelekatan bayi BBLR pada bayi akan membantu suhu tubuh bayi tetap stabil karena ibu
mengkondisikan tempat yang sama dengan kondisi saat berada di rahim. Penelitian yang dilakukan
Nurlaila tahun 2014 menunjukkan pengaruh yang signifikan antara pelaksanaan PMK denagn hipotermi
pada bayi baru lahir dengan nilai p value 0,000 < a 0,05. Hal ini menunjukkan bahwa semakin baim
pelaksanaan PMK semakin baik suhu bayi BBLR.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

Batasan Karakteristik :
Suhu > 37,5°C (Nanda, 2006)
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien tidak menunjukkan infeksi nosokomial.
Kriteria Hasil :
Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi nosokomial, tanda-tanda vital dalam batas normal (TD:
80/45 mmHg, HR:120-160x/menit, S:36,5-37,5°C, RR: 30-60x/menit)
Menurut Wong, 2003, intervensi dan rasional dari resiko infeksi antara lain sebagai berikut:
 INTERVENSI RASIONAL

1) Pastikan bahwa semua pemberi perawatan mencuci 1) Untuk meminimalkan pemajanan pada organisme
tangan sebelum dan setelah mengurus bayi . infektif.
2) Pastikan bahwa semua alat kontak dengan bayi sudah

bersih atau steril. 2) Untuk meminimalkan pemajanan pada organisme

3) Cegah personel dengan infeksi saluran pernafasan atas

infektif.

atau infeksi menular agar tidak mengadakan kontak 3) Untuk mencegah penularan penyakit dari petugas

langsung dengan bayi. ke bayi.

4) Isolasi bayi lain yang mengalami infeksi sesuai

kebijakan institusional.
4) Untuk mencegah penularan penyakit kepada bayi
5) Instruksikan pekerja perawatan kesehatan da orangtua
lain.
dalam prosedur kontrol infeksi.
5) Untuk mencegah infeksi nosokomial.
6) Beri terapi antibiotik sesuai instruksi.

7) Pastikan aseptik ketat atau sterilisasi seperti terapi IV 6) Untuk mematikan agen infeksius.
perifer, pungsi limbal, dan pemasangan kateter arteri 7) Untuk mencegah infeksi nosokomial.
atau vena.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi
Batasam karakteristik :
Keengganan untuk makan, diarea, kunjunctiva dan membrane mukosa pucat, merasa tidak mampu
untuk mengingesti makanan, tonus oto buruk, asupan makanan tidak adekuat.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan asupan nutrisi adekuat
Kriteria Hasil :
Klien mndapatkan nutrisi yang adekuat, dengan masukan kalori untuk mempertahankan keseimbangan
nitrogen positif, dan menunjukkan penambahan BB yang tepat. bayi mendapatkan kalori dan nutrien
esensial yang adekuat.
Menurut Wong, 2003 intervensi dan rasional dari ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh antara lain:
 INTERVENSI RASIONAL

1) Pertahankan cairan parenteral atau nutrisi parenteral
total sesuai intruksi.
2) Tantau adanya tanda-tanda intileransi terhadap terapi
patenteral total, terutama protein dan glukosa.
3) Kaji kesiapan bayi umtuk menyusu pada payudara ibu,
1) Untuk mempertahankan balance cairan.
2) Untuk menncegah terjadi diare karena intileransi
laktosa.
3) Untuk mencegah tersedak.

khususnya kemampuan untuk mengkoordinasikan

menelan dan pernafasan.
4) Susukan bayi pada payudara ibu bila penghisapan kuat, 4) Untuk meminimalkan risiko aspirasi.

serta menelan dan refleks muntah ada (biasanya pada

usia gestasi 35 sampai 37 minggu).
5) Untuk menghindari intoleransi pembrian makan.
5) Ikuti protokol unit untuk meningkatkan volume dan

konsentrasi formula.
6) Karena makan dengan ASI dapat mengakibatkan
6) Gunakan pemberian makan orogastrik bila bayi mudah
penurunan BB.
lelah atau mengalami penghisapan, refleks muntah
atau menelan yang lemah.
7) Bantu ibu mengeluarkan ASI 7) Untuk menciptakan dan mempertahankan laktasi
sampai bayi dapat menyusu ASI.

e. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan karakteristik fisiologis imatur dari bayi
preterm atau imaturitas atau penyakit
Batasan karakteristik :
Kelemahan, kehausan, punurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, nadi meningkat, tekanan
darah menurun, penurunan pengisian kapiler, peningkatan suhu tubuh, berat badan menurun.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat.
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat dehidrasi, hidrasi dapat tercapai. Tanda – tanda vital stabil (TD: 80/45 mmHg, HR:100-
220x/menit, S:36,5-37,5°C, RR: 30-60x/menit), turgor kulit normal, membrane mukosa lembab.
Menurut Wong, 2003 intervensi dan rasional dari resiko tinggi kekurangan volume cairan antara lain:
 INTERVENSI RASIONAL

1) Kaji stasus hidrasi (turgor kulit, tekanan darah, edema, 1) Untuk menentukan tingkat hidrasi.
berat badan, membrane mukosa, fontanel).
2) Pantau dengan ketat cairan dan elektrolit
2) Untuk menentukan IWL.
3) Pantau keluaran urin dan nilai laboratorium.

4) Pastikan masukan cairan oral/parenteral yang

3) Untuk bukti dehidrasi atau hidrasi berlebuhan.
adekuat.
4) Untuk mengatasi dehidrasi.
5) Atur cairan parenteral dengan ketat.

5) Untuk menghindari dehidrasi, hidrasi berlebihan

atau ekstravasasi.
6) Hindari pemberian cairan hipertonik.
6) Untuk mencegah beban berlebihan pada ginjal
imatur dan vena yang rapuh.
 STUDI KASUS BBLR

Bayi NF laki-laki usia 3 hari dirawat diruang SCN 2 hari ke 3. Bayi NF

adalah neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan sesuai masa
kehamilan dengan diagnosa medis distress pernapasan e.c hialin
membrab deasese. Bayi lahir dengan masa gestasi 32 minggu dan berat
lahir 1450 gram. Bayi lahir dengan SC atas indikasi gawat janin. Pada saat
dilakukan pengkajian bayi berusia 3 hari. Bayi sadar dirawat dalam
inkubator dengan setting suhu 33 0 C. Pernapasan pasien masih dibantu
dengan buble CPAP dengan PEEP 7 dan Fi O 2 21 %. Pasien tampak sesak
ada retraksi minimal. Pernapasan 52 x/menit, regular. Suhu 36,6 0 C. Nadi
165 x/menit. Saturasi oksigen 98 %.

1. DATA FOKUS
a. Data obyektif
- Masa gestasi 32 minggu

- BBL 1450 gram

- Riwayat SC atas indikasi gawat janin

- Usia 3 hari

- Dirawat dalam inkubator dengan setting 33 0 C

- Terpasang buble CPAP dengan PEEP 7 dan Fi 02 21 %

- Tampak retraksi minimal

- R : 52 x/menit teratur

- Suhu 36,6 o C

- Nadi 165 x/menit

 - Saturasi O2 : 98 %

- Tampak sesak

b. Data subyektif : -
2. ANALISA DATA

N
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. Data obyektif : Ketidakefektifan Imaturitas paru dan
pola nafas neorumuskular,
- Tampak sesak
penurunan energi,
- Tampak retraksi dan keletihan
minimal
2. Data obyektif : Ketidakefektifan Usia yang ekstrem
termoregulasi (kontrol suhu yang
- BBBL 1450 gram
imatur dan
- Usia 3 hari penurunan lemak
tubuh subkutan)
3. Data obyektif : Ketidakseimbang Ketidakmampuan

- BBL 1450 gram an nutrisi : kurang mencerna makanan

- Usia 3 hari dari kebutuhan karena imaturisasi

- Dirawat dalam tubuh.

inkubator dengan
setting 33 0 C
- Terpasang buble CPAP

dengan PEEP 7 dan Fi

02 21 %

4. Data obyektif : Resiko Berat badan ekstrem

- BBL 1450 gram kekurangan
volume cairan
 5. Data obyektif : Risiko infeksi Pertahanan

- Masa gestasi 32 imunologis yang

minggu kurang

- BBL 1450 gram

- Riwayat SC atas

indikasi gawat janin

- Usia 3 hari

3. PRIORITAS MASALAH
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d. imaturitas paru dan
neorumuskular, penurunan energi dan keletihan.
b. Ketidakefektifan termoregulasi b.d. usia yang ekstrem (kontrol
suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan).
c. Risiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
ketidakmampuan mencerna makanan karena imaturisasi.
e. Kekurangan volume cairan b.d. berat badan ekstrem.

4. DIAGNOSA, NOC DAN NIC

Diagnosa 1 :
Ketidakefektifan pola nafas b.d. Imaturitas paru dan neorumuskular,
penurunan energi, dan keletihan.
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan pola napas
efektif dengan kriteria hasil :
 a. Status pernafasan : kepatenan jalan nafas

- Frekuensi pernapasan normal

- Irama pernafasan normal

- Kedalaman inspirasi normal

- Penggunaan otot bantu nafas ringan

b. Status pernafasan : pertukaran gas

- Saturasi oksigen normal

- Keseimbangan ventilasi dan perfusi normal.

- Tidak ada sianosis

NIC :
a. Manajemen ventilasi mekanik : non invasive
- Monitor kondisi yang memerlukan dukungan ventilasi non

invasive
- Monitor kontraindiksi dukungan ventilasi non-invasive

- Konsultasikan dengan profesional kesehatan lainnya dalam

memilih jenis ventilator non-invasive terbatas, aliran terbatas

denagn volume siklus atau CPAP.
- Mulai pengkajian tubuh secara menyeluruh dan setiap

pergantian caregiver

- Tempatkan pasien pada posisi semifowler

- Berikan perlindungan pada wajah untuk menghindari dari

kerusakan kulit wajah.

- Pastikan alarm ventilator hidup
b. Bantuan ventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan nafas.
 - Posisikan pasien untuk mengurangi dipsnoe.

- Posisikan untuk mefasilitasi pencocokan ventilasi / perfusi (

good lung down ) dengan tepat.

- Monitor efek-efek perubahan posisi pada oksigenasi.

- Monitor pernapasan dan status oksigenasi.

Diagnosa 2 :
Ketidakefektifan termoregulasi b.d. usia yang ekstrem (kontrol
suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan).
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan
termoregulasi yang adekuat dan dapat mempertahankan suhu
tubuh stabil dengan kriteria hasil :
a. Termoregulasi : Baru lahir :

- Suhu tubuh stabil.

- Tidak terjadi hipotermi.

- Napas teratur.

- Tidak terjadi perubahan warna kulit.

- Hiperbilirubinemia tidak terjadi.

b. Perfusi jaringan : perifer :

- pengisian kapiler jari dipertahankan dalam batas normal.

- pengisian kapiler jari kaki baik.

- suhu kulit ujung kaki dan tangan normal.

- kekuatan denyut nadi karotis baik.

NIC :
a. manajemen lingkungan
 - ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien.

- singkirkan bahaya lingkungan.

- singkirkan benda-benda yang bernbahaya dari lingkungan

pasien.
b. manajemen cairan

- timbang BB setiap hari dan status pasien.

- jaga intake yang akurat dan catat output.

- monitor status hidrasi.

- monitor tanda-tanda vital.

- berikan cairan degan tepat.

c. pengaturan hemodinamik
- monitor adanya tanda dan gejala masalah pada status
perfusi.
- Monitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan

warna ekstremitas
d. perawatan bayi prematur

- monitor stimulus dilingkungan bayi.

- kurangi cahaya yang ambient.

- tutup mata bayi saat mendapat lampu.

- posisikan inkubator jauh dari sumber kebisingan.

Diagnosa 3 :

Risiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.

NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien tidak menunjukkan

infeksi nosokomial dengan kriteria hasil :

Keparahan infeksi : baru lahir

- ketidakstabilan suhu tubuh ringan.

- Tidak terjadi hipotermia

- wajah tidak pucat

- tidak takikardi

NIC :

Kontrol infeksi :

- bersihkan lingkungan dengan baik

- ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol

- isolasi pasien yang terkena pasien menular

- batasi jumlah pengunjung

- ajarkan cuci tangan yang baik dan benar kepada tenaga

kesehatan

- pastikan penanganan aseptik dari semua aliran IV

- memberikan intake yang sesuai.

Diagnosa 4 :
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
Ketidakmampuan mencerna makanan karena imaturisasi.
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan asupan nutrisi adekuat
dengan kriteria hasil:
Status nutrisi bayi

- Intake nutrisi cukup adekuat

- Intake makanan lewat selang

- Intake cairan intravena

- Intake cairan parenteral

NIC :
a. manajemen cairan

- timbang BB setiap hari dan status pasien

- jaga intake yang akurat dan catat output

- monitor status hidrasi

- monitor tanda-tanda vital

- berikan cairan degan tepat

b. manajemen berat badan
- monitor mengenai hubungan asupan nutrisi dengan berat

badan
c. terapi intravena

- verifikasi perintah untuk terapi IV

- jaga teknik aseptik dengan tepat

- seleksi dan saipkan IV pompa infus sesuai indikasi

- berikan pengobatan IV sesuai indikasi

- monitor kecepatan aliran IV selama pemberian infus

- monitor tanda vital

Diagnosa 5 :
Kekurangan volume cairan b.d. Berat badan ekstrem
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pasien menunjukkan
hidrasi yang adekuat dengan kriteria hasil :
a. Hidrasi
- turgor kulit tidak terganggu

- membran mukosa lembab

- intake cairan adekuat

- perfusi jariingan baik

c. Termoregulasi : Baru lahir

- Suhu tubuh stabil

- Tidak terjadi hipotermi

- Napas teratur

- Perubahan warna kulit

- hiperbilirubinemia
d. Perfusi jaringan : perifer
- pengisian kapiler jari dipertahankan

- pengisian kapiler jari kaki dipertahankan

- suhu kulit ujung kaki dan tangan normal

- kekuatan denyut nadi karotis baik

NIC :
a. manajemen cairan

- timbang BB setiap hari dan status pasien

- jaga intake yang akurat dan catat output

- monitor status hidrasi

- monitor tanda-tanda vital

- berikan cairan degan tepat

b. Terapi intravena

- verifikasi perintah untuk terapi IV

- jaga teknik aseptik dengan tepat

- seleksi dan saipkan IV pompa infus sesuai indikasi

- berikan pengobatan IV sesuai indikasi

- monitor kecepatan aliran IV selama pemberian infus

- monitor tanda vital

 DAFTAR PUSTAKA

Betz, C.L., Sowden, L.A. 2003. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:

EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I.
Jakarta: Salemba Medika
Meddow, R. 2005. Luctere notes Pediatrika.Erlangga
Muslihatun, Wafi Nur. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Balita.
Yogyakarta: Fitramaya
Nanda, 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika. Jakarta
Nelson, W.E 2003. Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15. Jakarta: EGC
Sitohang, Nur Asnah. 2004. Asuhan Keperawata pada Bayi Berat
Badan Lahir Rendah. Medan: Fakultas Ilmu Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Wong, Donna. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik,
Edisi 4. Alih bahasa Monica Ester. Jakarta: EGC