Ficha de ingreso

Fecha de hoy: __02 DE FEBRERO DEL 2016._

l.- datos del usuario:

apellido paterno: apellido materno: nombre:

escuela:

edad: fecha de nacimiento: lugar de nacimiento:

domicilio: Colonia: teléfono domicilio:

Religión: sexo: grado escolar:

nombre del pediatra o lugar donde recibe atención médica: Teléfono del médico pediatra:

ll.- datos del padre o tutor:

apellido paterno: apellido materno: Nombre:

empresa donde labora: ocupación- puesto teléfono del lugar de trabajo:

teléfono celular:
Escolaridad: religión Nacionalidad:

¿existe alguna enfermedad congénita en la familia paterna? en caso Correo electrónico-twitter-facebook-otros

afirmativo ¿cual?

lll.- datos de la madre:

apellido paterno: apellido materno: Nombre:

empresa donde labora: ocupación- puesto: teléfono del lugar de trabajo:

teléfono celular:
Escolaridad: Religión: Nacionalidad:

¿existe alguna enfermedad congénita en la familia paterna? en caso Correo electrónico-twitter-facebook-otros:

afirmativo ¿cual?

lV.- datos de los hermanos:

apellido paterno: apellido materno: Nombre:

edad: Grado: Escuela:

1
apellido paterno apellido materno nombre2

edad: grado escuela

apellido paterno apellido materno nombre3

edad: grado escuela

V.- datos de la persona autorizada para retirar al niño o niña:

apellido paterno: apellido materno: No

empresa donde labora: teléfono del lugar de trabajo:

Problemas probables al respecto:

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___________________________________________________________________________________________________________________
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vl.- estado de los padres

( X ) casados ( ) unión libre ( ) divorciados

( ) madre/padre soltero ( ) segundo matrimonio ( ) viudo o viuda

numero de hijos con la pareja actual cuantos años llevan de casados:

() ()
¿ha habido separación conyugal teniendo ¿por cuanto tiempo?
ya al niño?
( ) por motivo de trabajo ( ) por motivos de salud ( ) por fracaso en la relación

vl- historia prenatal

¿cual fue el estado de ánimo de la madre durante el embarazo?

¿fue un embarazo deseado por padre y madre?

numero de embarazo:

¿alguna enfermedad o complicación durante el embarazo?

¿necesito medicamentos? ¿cuáles?

¿Cuánto duro el tratamiento?

2
 ¿Cuánto duro la gestación?
¿hubo alguna forma de estimulación in útero? ¿cuál?

vll.- trabajo de parto y nacimiento

parto natural Cesárea ( ) ¿se utilizaron fórceps? presentación de pies

calificación apgar presentación de nalgas peso al nacer: talla:

¿estuvo en incubadora o en algún tratamiento al nacer? explique:

duración del parto ¿le aplicaron anestesia general?

¿hubo lactancia materna desde el primer día? ¿a que edad se introdujeron otros alimentos?

¿a que edad se le retiro el seno materno? ¿se presentó alguna complicación materno-infantil durante el
parto o cesárea? ¿Cuál?
¿requirió de estancia en la incubadora? ¿requirió de reanimación cardiovascular o intubación oro
traqueal?

vlll.- datos de adopción en su caso

¿a que edad se le adopto?

¿se adapto al nuevo hogar?

¿Cuánto tiempo tardo en adaptarse?

¿tiene hermanos?

¿Cuántos?

lX.- rutina diaria

horario
sueño durante el día
Posición:
horario
sueño durante la noche
Posición:
hábitos de alimentos horarios: ¿quien le suele preparar los alimentos?

¿quien le suele suministrar los alimentos?

toma de leche horarios cantidad tipo de leche

recibe exclusivamente seno materno : si ( ) no ( )

que otros alimentos recibe

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cuales con que frecuencia que preparación

cuidados en los cambios de pañal:

¿actualmente esta bajo algún tratamiento? si ( ) no ( )

porque:

¿cual?

¿es alérgico algún medicamento u otros? si ( ) no ( )

mencionar tratamiento:

enfermedades relevantes en la salud del niño o de la niña:

accidentes relevantes:

¿intervenciones quirúrgicas?

x. características actuales
¿Quién mas vive en casa?

¿con quien convive el niño o la niña al salir de la escuela?

¿edad en meses que le broto su primer diente?

¿padece de algún trastorno en sueño (llanto nocturno, pesadillas, insomnio, etc.)?

¿con quien duerme? ¿en que duerme?

¿a que hora se va a dormir? ¿a que hora se despierta?

nivel de actividad del día: alto ( ) medio ( ) bajo ( )

¿controla ambos esfínteres durante el día?

si ( ) no ( ) describa:

¿controla ambos esfínteres durante la noche?

si ( ) no ( ) describa:

xl.- desarrollo motor (de 1 a 3 años)

¿se mantiene sentado sin ayuda? ¿a partir de que edad?

¿gatea? ¿a partir de que edad?

4
¿se sostiene parado con ayuda? ¿a partir de que edad?

¿camina? ¿a partir de que edad?

¿habla? ¿a partir de que edad?

¿sufre alguna discapacidad física? si ( ) no ( )

¿cuál?

habla ( ) oído ( ) vista ( ) control muscular ( ) otro ( ) describa

¿Cómo considera el desarrollo motor de su hijo o hija?

con retraso ( ) normal ( ) avanzado ( )
¿Cómo considera la coordinación general?
pobre ( ) suficiente ( ) buena ( )
¿tiene facilidad para alguna disciplina artística? si ( ) no ( )
¿cual o cuales?
¿práctica algún deporte si ( ) no ( )
¿cual o cuales?
¿comprende lo que se le dice? si ( ) no ( )

¿se da a entender con otros? si ( ) no ( )

¿Cómo?

xll.- características emocionales (de 1 a 3 años) (marque con una palomita)

características casi siempre a veces nunca

compartido
amigable
perseverante
paciente
expresivo
extrovertido
líder
vulnerable
responsable
sincero
leal
autosuficiente
creativo
curioso
colaborativo
consentido
sobreprotegido
berrinches
pataletas

xlll.- habilidades conductuales

características casi siempre a veces nunca

5
 se sabe lavarlas manos
juega con otros niños
prefiere jugar solo
come solo
puede ir al baño solo
se sabe lavar los dientes
avisa para ir al baño
solicita ayuda para resolver sus
necesidades
trata de resolver solo sus
necesidades
mencione las actividades que el niño realiza con más frecuencia en una día común:

mencione las actividades que mas disfruta

mencione las actividades que mas le disgustan

xlv.- adaptación y disciplina en el hogar

describa brevemente la relación que establece con cada uno de los miembros de la familia:
Padre:

Madre:

Hermanos:

Otros:

Describa la adaptación social del niño con adultos y figuras de autoridad:

¿cuanto tiempo ve la televisión al día? ¿tiene televisión en su cuarto?

¿quien se encarga de la disciplina del niño o la niña?

padre ( ) madre ( ) los dos ( ) otros ( ) describa

describa los métodos que utilizan con frecuencia para el manejo disciplinario:

describa la respuesta del niño o la niña ante la aplicación de dichos métodos:

ha habido en la familia algún evento desafortunado durante el desarrollo del niño: si ( ) no ( )

¿cual?

xv.- educación sexual:

¿tiene información al respecto? si ( ) no ( )

¿hace preguntas? si ( ) no ( )

¿fueron satisfechas? si ( ) no ( )

6
¿por quien?

¿de que manera?

¿problemas al respecto?

IX.-con el propósito de ir adecuando nuestros horarios de servicio indicanos por favor el de tu preferencia:

( ) sábados ( ) mañana ( ) tarde ( ) noche

( ) domingo ( ) mañana ( ) tarde ( ) noche

( ) lunes a viernes ( ) mañana ( ) tarde ( ) noche

apoyo en servicios sanitarios y pañales

olos usuarios adultos deberán firmar responsiva de autorización en los siguientes casos
 usuarios bebes ante la necesidad del cambio de pañal, (deben proporcionar los pañales necesarios).
 usuario infantil para ser auxiliado en el uso de los servicios sanitarios

uso de facebook o páginas de naollin ludoteca

o Los usuarios adultos deberán firmar responsiva de autorización para comunicarnos por medios electrónicos (uso de imágenes e
información de la ludoteca en general)

si es el caso: firme aquí: _________________________________

si autorizo

nombre: _ ________________________________________ firma: ___________________________________________

por favor lleve con usted el reglamento de naollin ludoteca
o naollin

Por su preferencia

calle carranza no 28 zona centro cd. valles slp. Tel: cel.: 044 4811111967 481120603
correo electrónico: ludotecanaollin@hotmail.com.x facebook: ludotecanaollin twitter: naollin