Modelo de Gestión Seguridad El Paciente. Codificacion Estadistica. 24-01-17. VF

23 de diciembre 2016 [MODELO DE GESTIÓN DE INFORMACIÓN DE LOS FORMULARIOS DEL
MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD]
MODELO DE GESTIÓN DE INFORMACIÓN

*
DE LOS FORMULARIOS DEL MANUAL DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
DIRECCIÓN NACIONAL DE
CALIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN NACIONAL DE
ESTADÍSTICA Y ANÁLISIS
DE INFORMACIÓN DE
SALUD
DICIEMBRE - 2016
23 de diciembre 2016
[MODELO DE GESTIÓN DE INFORMACIÓN DE LOS FORMULARIOS DEL
SALUD]
Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 4
ALCANCE.......................................................................................................................... 5
OBJETIVOS ...................................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN................................................................................................................ 6
BLOQUES Y VARIABLES A RECOLECTAR ..................................................................... 8
DEFINICIONES CONCEPTUALES ................................................................................. 15
METADATOS DE CADA VARIABLE Y CATEGORÍAS .................................................... 16
INDICADORES EN FORMATO DE FICHA METODOLÓGICA SEGÚN METODOLOGÍA
DE LA SECRETARIA NACIONAL DE PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO (SENPLADES)
26
PROCESOS DE LEVANTAMIENTO Y CONSOLIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN ........ 38
PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PACIENTES SIN
BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN ................................................................................ 39
POLÍTICA DE USO DE LA BASE DE DATOS (REPORTE OBLIGATORIO DE LA
INFORMACIÓN A LA DNEAIS) ....................................................................................... 74
RUTINA DE ANÁLISIS (CRUCE DE VARIABLES, DESAGREGACIÓN Y
TEMPORALIDAD) ........................................................................................................... 75
PROPUESTA DE PLAN PILOTO PARA EL USO LOS FORMULARIOS. ........................ 80
BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................. 124
ANEXOS........................................................................................................................ 127
ANEXO 1: INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL REGISTRO DE PACIENTES SIN
BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN .............................................................................. 127
ANEXO 2: INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE
EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE .......................... 129
ANEXO 3: INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE LISTA DE
VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA ........................................................................ 134
ANEXO 4: ...................................................................................................................... 154
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DE
CALIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD .................................................. 154
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 2

SALUD]
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DE

CALIDAD EN LOS DISTRITOS Y ZONAS ..................................................................... 157
ANEXO 5: REGISTRO DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN ........ 161
ANEXO 6: REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE ....................................................................................... 162
ANEXO 7: FORMULARIO DE LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA........ 163
ANEXO 8. MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DE CALIDAD DEL MANUAL DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ..................... 166
SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA DISTRITOS, ZONAS Y MSP .............................. 167

SALUD]
INTRODUCCIÓN
La Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud (DNCSS) en el Estatuto Orgánico

Sustitutivo de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública (MSP)tiene
como Misión: “Garantizar la calidad, eficiencia y efectividad en la prestación de servicios que
brinda el Ministerio de Salud Pública, en el marco de los derechos de las personas, con el
propósito de lograr la excelencia en los servicios; conforme a las políticas sectoriales, modelos de
calidad, normativas y lineamientos estratégicos establecidos”.1
Cumpliendo las atribuciones y responsabilidades que en referencia al Estatuto establece a la

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, en su literal b. “Proveer insumos para la
formulación de proyectos de normativa técnica y otros instrumentos legales para la gestión de la
calidad de la atención integral de salud, en coordinación con otras instancias involucradas” y
literal d. “dirigir y coordinar la formulación de iniciativas, estrategias y mecanismos para la
implantación de políticas públicas, planes y proyectos sobre gestión de calidad en la atención, en
los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública”, la DNCSS definió indicadores que
monitoreen la Seguridad del paciente dentro del Sistema Nacional de Salud.
Sin embargo, este esfuerzo no puede ser aislado, debido a que varias instancias del MSP podrían
utilizar esta información para su gestión. De esta forma, la Dirección Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud lidera este proceso y trabaja de forma conjunta con la Dirección Nacional de
Primer Nivel de Atención en Salud, Dirección Nacional de Normatización, Dirección Nacional de
Medicamentos y Dispositivos Médicos, Dirección Nacional de Gestión de Procesos, Dirección
Nacional de Hospitales, Dirección Nacional de Estadística y Análisis de Información de Salud,
Dirección Nacional de Atención Pre-Hospitalaria y Unidades Móviles, Dirección Nacional de
Centros Especializados, Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de
Salud, Dirección Nacional de Promoción de la Salud y la Dirección Nacional de Políticas y
Modelamiento del Sistema Nacional de Salud.

SALUD]
ALCANCE
Los presentes formularios y matrices son de cumplimiento obligatorio en todos los

establecimientos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador, de acuerdo a su tipología, nivel de
atención, complejidad y cartera de servicios.
OBJETIVOS
Objetivo General
Proporcionar instrumentos y herramientas de fácil aplicación para la gestión técnica

administrativa inicial de los servicios sanitarios para el registro de información de Seguridad del
Paciente en la atención de salud, mediante la estandarización de lineamientos en todos los
establecimientos de salud del país.
Objetivos Específicos
1. Fomentar la cultura de calidad en todos los usuarios de los establecimientos de salud, lo

que permitirá normar los procesos de mayor relevancia sanitaria en la atención de salud
en la seguridad del paciente.
2. Identificar el porcentaje de usuarios atendidos en emergencia (observación, área de
estabilización de paciente – usuario crítico) y hospitalización que no portan un brazalete
de identificación, según lo establecido en el Manual de Seguridad del Paciente.
3. Aplicar el formulario de Lista de Verificación de Cirugía Segura en las intervenciones
quirúrgicas a nivel nacional en base a las directrices emitidas en el Manual de Seguridad
del Paciente.
4. Disponer de información específica sobre la Seguridad del Paciente en cuanto a:
identificación del paciente, reporte de eventos adversos y verificación de aspectos críticos
durante la cirugía, a través del uso de formularios técnicos, su gestión adecuada y el
reporte oportuno de la información, con la finalidad de tomar acciones de mejora que
permitan asegurar una atención con calidad y calidez para nuestros usuarios.

SALUD]
JUSTIFICACIÓN
La preocupación por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios no es un tema nuevo, los
primeros registros datan desde 1950. Posteriormente el Instituto de Medicina de los Estados
Unidos publicó el libro « To err is Human: building a safer health system» en 1999, dando
relevancia al problema a nivel mundial e incorporándolo a las agendas políticas y al debate
público.2
En octubre de 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó el lanzamiento de la

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente en respuesta a la resolución de la Asamblea
Mundial de la Salud de 2002 (Resolución 55/18)3 en la que se pide a los Estados Miembros “que
presten la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente” y “que establezcan y
consoliden sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la
calidad de la atención sanitaria”. A la iniciativa de la OMS se sumó en el 2005 las de la Comisión
Europea y del Consejo de Europa.
En Latinoamérica, el estudio IBEAS4 demostró que 10 de cada 100 pacientes ingresados en un día
determinado en los hospitales estudiados habían sufrido daño producido por los cuidados
sanitarios, riesgo que era duplicado si considerábamos todo el tiempo en que el paciente estuvo
hospitalizado. De modo que 20 de cada 100 pacientes ingresados presentaron al menos un
incidente dañino a lo largo de su estancia en el hospital.
En concordancia con esta iniciativa internacional y en respuesta a este llamado, el Ministerio de

Salud Pública del Ecuador como ente rector ha abordado la problemática desde la perspectiva de
la calidad de los servicios de salud, transformando la Seguridad del Paciente en el pilar de la
gestión en salud y eje transversal de la excelencia en la atención sanitaria.
La aplicación de estas herramientas garantizará el cumplimiento de los lineamientos de atención

en seguridad del paciente, además de fomentar la cultura de calidad en todos los usuarios de los
establecimientos de salud, lo que permite normar los procesos de mayor relevancia sanitaria en la
atención de salud en la seguridad del paciente.

SALUD]
Con la aplicación de los indicadores con sus respectivos formularios y matrices de Seguridad del
Paciente se controlará y se dará seguimiento a las quejas y eventos adversos relacionados con el
incumplimiento de los componentes establecidos en la normativa y los responsables de este
proceso implementarán acciones y/o procedimientos de tipo preventivo y correctivo orientado a
disminuir la ocurrencia de eventos adversos, realizando cambios radicales para lograr la
excelencia.

SALUD]
BLOQUES Y VARIABLES A RECOLECTAR
Para la medición, monitoreo y seguimiento de los indicadores de manejo del Manual de Seguridad
del Paciente para el Sistema Nacional de Salud, se han diseñado 3 formularios para la recolección
de datos para el cálculo de los indicadores:
FORMULARIO 1: REGISTRO DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN
La identificación incorrecta de los pacientes o la falta de ella, es una de las principales causas de
eventos adversos en los procesos de atención de salud, razón por la cual se establece la necesidad
de disponer de protocolos estandarizados de identificación correcta del paciente en todos los
servicios y/o áreas de atención de salud, implementando buenas prácticas que fomenten una
cultura de seguridad que asegure la prevención de errores en la identificación de los pacientes e
involucrando al paciente y su familia en los procedimientos diseñados para su identificación.
Este formulario permite la recolección de datos de pacientes que no poseen el brazalete de

identificación o que existe algún error o dato faltante en su identificación, atendidos en un
determinado servicio dentro de un establecimiento de salud, con la finalidad de tomar acciones
de mejora que permitan prevenir la ocurrencia de errores en el proceso de la atención médica.
El formulario consta de 2 bloques, cada uno de ellos se encuentra estructurado de acuerdo a la

relación entre las variables.
Bloque 1. Datos del establecimiento de salud.
a. Institución del sistema

b. Provincia
c. Zona
d. Distrito
e. Unicódigo
f. Establecimiento de salud

SALUD]
g. Tipología
h. Responsable
i. Servicio
j. Total de pacientes ingresados en el mes

k. Mes/Año
Bloque 2. Registro diario.
a. Fecha (dd/mm/aaaa)
b. Nombres y apellidos del paciente
c. Nº de Historia Clínica única
d. Pacientes sin Brazalete de identificación
e. Total
IMPORTANTE: En el momento de realizar el consolidado de la información de emergencia

(observación, área de estabilización de paciente – usuario crítico) y hospitalización, se deberá
evitar duplicar el registro del paciente. En caso de duplicidad de información, se tomará en cuenta
para el consolidado, el primer registró obtenido en el formulario de pacientes sin brazalete de
identificación.
FORMULARIO 2: NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
El daño asociado a la atención en salud destaca que los eventos adversos son frecuentes y que
algunos de ellos pueden ser graves, causando invalidez e incluso la muerte.
Para que un sistema de atención en salud sea seguro, es necesaria la participación responsable de
los diversos actores involucrados en él. Cuando ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño
y el profesional de la salud también, pues en muchas ocasiones es señalado como culpable sin
analizar que no existe intención de dañar y tampoco se evalúa la cadena de procesos de la
atención en salud, que al fallar, facilita la ocurrencia de tales situaciones.
La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados
con la atención en salud, para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad
necesarias.

SALUD]
Es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal y
análisis de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de
seguridad para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.
Este formulario esta diseñado para el registro de eventos (cuasieventos, eventos adversos,
eventos centinela) que se presenten durante la atención médica del paciente dentro del
establecimiento de salud, con la finalidad de que se tomen acciones correctivas y preventivas para
disminuir los efectos que pudieran generarse en el paciente y eviar la recurrencia de los mismos.
El formulario consta de 9 bloques, cada uno de ellos se encuentra estructurado de acuerdo a la

relación entre las variables.
Bloque 1. Datos del establecimiento de salud.
a. Institución del sistema

b. Provincia
c. Zona
d. Distrito
e. Unicódigo
f. Establecimiento de salud
g. Tipología
h. Servicio/Área donde se produce el evento
i. Fecha (dd/mm/aa)
j. Hora
Bloque 2. Datos del paciente
a. Nombres y apellidos del paciente
b. Edad
c. Sexo
d. Nº de Historia Clínica única
SALUD]
e. Diagnóstico/Motivo de atención
f. CIE 10
Bloque 3. Información del notificador

a. Médica/o
b. Enfermera/o
c. Obstetra
d. Familiares/acompañante/cuidador
e. Trabajador/a Social
f. Odontóloga/o
g. Psicóloga/o
h. Estudiante
i. Otro
j. Fecha del reporte (dd/mm/aa)
Bloque 4. Tipo de evento

 Tipo de evento
Bloque 5. Naturaleza del evento
Bloque 6. Descripción del cuasi evento / eventos adversos / evento centinela
 Cuando ocurrió
 Donde ocurrió
Bloque 7. Desenlace del cuasi evento / eventos adversos / evento centinela
Bloque 8. Gestión realizada (a cargo del equipo de mejoramiento de la calidad)
 Análisis del evento

 Fecha (dd/mm/aa)

SALUD]
a. Acciones inseguras
b. Factores Contributivos
c. Acciones correctivas o preventivas iniciales
Plan de acción:
 Estratégias
 Actividades
 Fecha de inicio de la actividad
 Fecha final de la actividad
 Responsable/s
Bloque 9. Información del responsable de la gestión

a. Nombres y apellidos
b. Número de cédula
c. Cargo
d. Servicio
e. Firma
FORMULARIO 3: LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA
Este instrumento es una herramienta que describe sistemáticamente las medidas de seguridad
esenciales que los profesionales deben verificar, antes, durante y después de una cirugía con la
finalidad de reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.
La Lista de verificación se divide en tres bloques, cada uno correspondiente a un período de

tiempo concreto en el curso normal de una intervención quirúrgica:
En el primer segmento:
a. Establecimiento de salud
b. Unicódigo
c. Fecha

SALUD]
d. Nombre del paciente

e. Edad
f. Nº de Historia Clínica única
g. N° Quirófano
h. Procedimiento
Bloque 1: Entrada (Antes de la inducción de la anestesia)
 El paciente ha confirmado
o Su identidad
o Sitio quirúrgico
o Procedimiento
o Su consentimiento verbal y escrito
 Demarcación del Sitio Quirúrgico
 Control formal del instrumental anestésico, medicación y riesgo analgésico
o Equipo de intubación
o Equipo de aspiración de la vía aérea
o Sistema de ventilación
 Pulsímetro colocado en el paciente y funcionando
 Capnógrafo colocado y funcionando
 Confirmación de Alergias conocidas
 Vía aérea difícil/ riesgo de aspiración
 Riesgo de hemorragia ≥ 500ml (7 ml/kg en niños)
 Confirmación de la reserva de hemoderivados con el laboratorio
Bloque 2: Pausa quirúrgica (Antes de la incisión cutánea)
 Confirmación que todos los miembros del equipo se han presentado por su nombre y
función
 Responsable de la lista de verificación confirma verbalmente con el equipo quirúrgico
o Identidad del paciente
o Sitio Quirúrgico
SALUD]
o Procedimiento (Lateralidad)
 Previsión de eventos críticos
 El cirujano expresa
o Duración del procedimiento
o Pérdida prevista de sangre
 El analgésico expresa algún problema especifico
 Equipo de enfermería y/o instrumentación quirúrgica revisa:
o Esterilidad (con resultado de indicadores e integradores químicos internos y
externos)
o Recuento inicial de material blanco e instrumental quirúrgico
o Dudas o problemas relacionas con el instrumental y equipos
 Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos
 Dispone de imágenes diagnósticas esenciales para el procedimiento quirúrgico
Bloque 3: Salida (Antes de que el paciente salga del quirófano)
 El responsable de la lista de verificación confirma verbalmente con el equipo

quirúrgico
o El recuento final de material blanco e instrumental quirúrgico (previo al cierre)
este completo
 Hubo necesidad de empaquetar al paciente
 Nombre del procedimiento realizado
 Clasificación de la Herida
 Toma de muestras
 Etiquetado de las muestras (nombres y apellidos completos del paciente, historia
clínica, fecha)
 Identifique el tipo de muestras a enviar
 Si hay problemas que resolver, relacionados con el instrumental y los equipos
 El cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería revisan los principales
aspectos de la recuperación del paciente.

SALUD]
DEFINICIONES CONCEPTUALES
Acción de mejora: Medida adoptada o una circunstancia alterada para mejorar o compensar
cualquier daño derivado de un evento.9
Caída: Situación accidental determinada por pérdida de la posición estable del paciente, con
proyección hacia el piso.7
Calidad de la atención en salud: Grado en el que los servicios de salud prestados a personas y
poblaciones aumentan la probabilidad de que se logren los resultados sanitarios deseados y son
coherentes con los conocimientos profesionales del momento.8
Cultura de la seguridad: Es el producto de los valores, las actitudes, las percepciones, las
competencias y los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el
compromiso con la gestión de la salud y la seguridad en la organización y el estilo y la
competencia de dicha gestión.9
Circunstancia notificable: Es una situación con gran capacidad de causar daños, pero en la que no
se produce ningún incidente (por ejemplo, el caso de una unidad de cuidados intensivos muy
atareada que se queda durante todo un turno con mucho menos personal del necesario, o el del
traslado de un desfibrilador a una urgencia y el descubrimiento de que no funciona, aunque
finalmente no se necesite). 9
Cuasi evento: Error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al paciente, pero
que no produjo un daño gracias a la casualidad, a la prevención o a la atenuación.9
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado
de aquella.9
Error: Acto de comisión u omisión que causó la lesión involuntaria o contribuyó a causarla.9
Error de comisión: Error que se produce como consecuencia de una acción.9
Error por omisión: Error que se produce como consecuencia de no haber tomado una medida.9
Efecto secundario: Es un efecto conocido, distinto del deseado primordialmente y relacionad con
las propiedades farmacológicas de un medicamento, como la aparición de náuseas tras la
administración de morfina para aliviar el dolor.9
Enfermedad: Se define como una disfunción fisiológica o psicológica.9
Evento: Todo desvío de la atención médica habitual que causa una lesión al paciente o entraña
riesgo de daño.9
SALUD]
Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial y
no por la patología de base. 10
Evento centinela: Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida
permanente e importante de una función, de carácter imprevisto y sin relación con la evolución
natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente.9
Identificación correcta del paciente: Procedimiento de identificación que no permite duda o
equivocación de los pacientes y que hace posible atender a la persona correcta, en el momento
correcto y con la práctica adecuada correcta.11
Ulceras por presión: Es la consecuencia de la necrosis isquémica al nivel de la piel y los tejidos
subcutáneos, generalmente se produce por la presión ejercida sobre una prominencia ósea.12
Riesgo: Es la probabilidad de que se produzca un evento.9
Seguridad del paciente Es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la
atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los
conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la
atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.13
METADATOS DE CADA VARIABLE Y CATEGORÍAS
Se realiza la descripción de las variables a utilizarse en un aplicativo informático, que se

desarrollará de acuerdo a los resultados que se obtengan de la aplicación inicial de los formularios
y registros establecidos en este documento:
Formulario 1. Registro de pacientes sin brazalete de identificación
Dato Descripción operativa Longitud Valores permitidos

Bloque 1: Datos del establecimiento de salud
1 = MSP
2 = IESS
3 = FFAA
Institución del Entidad financiadora del establecimiento de
1 4 = PN
sistema salud
5 = Red privada
6 = Municipal
7 = Fiscomicional
Subdivisión territorial donde se encuentra la
Provincia 2 Numérico
unidad médica
Subdivisión territorial con fines administrativos
Zona 1 Numérico
al que pertenece la unidad médica

SALUD]
Código del Distrito al que pertenece la unidad

Distrito 6 Alfanumérico
médica.
Código correspondiente del establecimiento de
Unicódigo 6 Numérico
salud
Nombre designado a la organización destinada
Establecimiento de
al cuidado y a la atención de la salud del N/A Alfabético
salud
paciente.
1 = Puesto de Salud
2 = Consultorio general
3 = Centros de Salud
A,B,C
4 = Consultorio de
especialidad (es) clínico-
quirúrgico
5 = centro clínico-
quirúrgico ambulatorio
(Hospital del Día)
6 = Hospital de
especialidades
7 = Centro de
Especialidad(es)
8 = Centro clínico -
Tipología sustitutiva homologada para el
Tipología 2 quirúrgico ambulatorio
establecimiento de salud.
9 = Hospital Básico
10 = Hospital General
11 = Centros
Especializados
12 = Hospital
Especializado
13 = Centros de
Experimentación Clínica
de alta especialidad
14 = Establecimiento de
Radiología e Imagen
15 = Laboratorio de
Análisis Clínico
16 = Laboratorio de
Anatomía Patológica
Nombres y apellidos completos del profesional
Responsable N/A Alfabético
que realiza el registro.
Lugar específico donde recibe atención el
Servicio N/A Alfabético
paciente dentro del establecimiento de salud
Total de pacientes
Sumatoria del número de pacientes que fueron
ingresados en el 4 Numérico
atendidos en el servicio durante el mes.
mes
Mes/Año Mes y año en el que se registra la información. 7 Alfanumérico
Bloque 2: Registro Diario
Fecha Día, mes y año, en el que se registran los datos
10 Alfanumérico
(dd/mm/aaaa) del paciente.
Nombres y apellidos Nombres completos del paciente que fue N/A Alfabético

SALUD]
del paciente identificado sin brazalete o con información

incompleta.
Número de identificación personal emitido por
Número de Historia 10 ó
el registro civil (número de cédula) Numérico
Clínica Única 17
Código de identificación según Acuerdo 4934.
Pacientes sin Paciente que fue identificado sin brazalete o a
brazalete de su vez con información incompleta, para fines 1 Numérico
identificación de suma estadística.
Es la suma de los pacientes identificados sin
Total 3 Numérico
brazalete o a su vez con información incompleta.
Formulario 2. Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente
Dato Descripción operativa Longitud Valores permitidos

Bloque 1: Datos del establecimiento de salud
1 = MSP
2 = IESS
3 = FFAA
Institución del Entidad financiadora del establecimiento de 4 = PN
1
sistema salud 5 = Red privada
6 = Municipal
7 = Fiscomicional
Subdivisión territorial donde se encuentra la
Provincia 2 Numérico
unidad médica
Subdivisión territorial con fines administrativos
Zona 1 Numérico
al que pertenece la unidad médica
Código del Distrito al que pertenece la unidad Alfanumérico
Distrito 6
médica.
Código correspondiente del establecimiento de
Unicódigo salud 6 Numérico
Establecimiento de
salud
paciente.
1 = Puesto de Salud
2 = Consultorio general
3 = Centros de Salud
A,B,C
4 = Consultorio de
especialidad (es) clínico-
quirúrgico
5 = centro clínico-
(Hospital del Día)
Tipología sustitutiva homologada para el 6 = Hospital de
Tipología 2 especialidades
7 = Centro de
Especialidad(es)
8 = Centro clínico -
9 = Hospital Básico
10 = Hospital General
11 = Centros
Especializados
12 = Hospital
Especializado

SALUD]
13 = Centros de
Experimentación Clínica
de alta especialidad
14 = Establecimiento de
Radiología e Imagen
15 = Laboratorio de
Análisis Clínico
16 = Laboratorio de
Anatomía Patológica
Servicio / Área
Lugar específico donde recibe atención el
donde se produce el N/A Alfabético
paciente dentro de la unidad médica.
evento
Fecha Día, mes y año en el que se registra la
10 Numérico
(dd/mm/aaaa) información.
Hora Hora en que se presento el evento 5 Alfanumérico
Bloque 2. Datos del paciente
Nombres completos del paciente que fue
Nombres y apellidos
identificado sin brazalete o con información N/A Alfabético
del paciente
incompleta.
Se refiere a la edad que tiene el paciente al
Edad 3 Numérico
momento de la notificación del evento.
1 = Hombre
Sexo Sexo biológico del paciente 2
2 = Mujer
Número de Historia 10 ó
el registro civil (número de cédula) Numérico
Clínica Única 17
Código de identificación según Acuerdo 4934.
Diagnóstico/Motivo Diagnóstico confirmado o causa por la cual el
N/A Alfabético
de atención paciente solicitó atención
Registre la clasificación y codificación de la/s
CIE-10 5 Alfanumérico
enfermedad/es del paciente
Bloque 3: Información del notificador
1 = Médica/o
2 = Enfermera/o
3 = Obstetra
4=
Familiares/Acompañan
Información del Seleccione el cargo del personal que realiza la
1 te/Cuidador
notificador notificación
5 = Trabajador/a Social
6 = Odontóloga/o
7 = Psicólogo/a
8 = Estudiante
9 = Otro
Fecha del reporte
Fecha en la que realizó la notificación 10 Numérico
(dd/mm/aaaa)
Bloque 4: Tipo del evento
Todo desvío de la atención médica habitual que 1 = Cuasi evento
Tipo del evento causa una lesión al paciente o entraña riesgo de 1 2 = Evento adverso
daño 3 = Evento centinela

SALUD]
Bloque 5: Naturaleza del evento

1 = Medicación
2 = Infección asociada a la
atención de salud
3 = Caídas
4 = Úlceras por presión
Naturaleza del 5 = Trombosis Venosa
Causa del evento suscitado 1
evento Profunda
6 = Dispositivos médicos
/equipos biomédicos
7 = Procedimiento clínico
8 = Procedimiento
quirúrgico
Toda causa que genere un evento diferente a los
Otro (describa) N/A Alfabético
antes enunciados
Bloque 6: Descripción de cuasi eventos / eventos adversos / evento centinela
Descripción de
Descripción de donde y cuando ocurrió el
eventos adversos / N/A Alfabético
evento
cuasi eventos
Bloque 7: Desenlace de cuasi eventos / eventos adversos / evento centinela
1 = Ninguna
2 = Síntomas
leves/pérdida funcional
o daño mínimo
3 = Requirió
hospitalización o
prolongó la
hospitalización
Desenlace de cuasi
4 = Daño de una función
eventos / eventos Descripción de la/s consecuencias que generó el
1 o estructura corporal
adversos / evento cuasi evento, evento adverso, evento centinela
temporal
centinela
5 = Daño de una función
o estructura corporal
permanente
6 = Requirió intervención
quirúrgica o médica
mayor
7 = Muerte
8 = Otro
Otro (describa) Causa distinta a las enunciadas anteriormente N/A Alfabético
Bloque 8: Gestión realizada
Descripción de las acciones inseguras y factores
Análisis del evento N/A Alfabético
contributivos para que se presentara el evento
Fecha (dd/m/aa) Fecha en la que realizó la gestión 10 Numérico
Acciones
Se tomaron acciones correctivas/preventivas en SI
correctivas/preventi 1
el momento que se presento el evento NO
vas iniciales

SALUD]
Descripción de las acciones para abordar los

Factores contributivos; estrategias, actividades,
Plan de Acción N/A Alfabético
fecha de inicio de la actividad, fecha final de la
actividad y responsable/s de su ejecución
Bloque 9: Información del responsable de la gestión
Nombres y apellidos del responsable de la
Nombre y apellidos N/A Alfabético
gestión realizada
Número de cédula 10 Numérico
el registro civil
Puesto que desempeña dentro del
Cargo N/A Alfabético
establecimiento de salud
Servicio al que pertenece el responsable de la
Servicio N/A Alfabético
gestión
Firma Firma del responsable de la gestión
Formulario 3. Lista de Verificación de Cirugía Segura
LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA

Dato Descripción Longitud Valores permitidos
Bloque 1: Datos del establecimiento de salud y Datos del paciente

Establecimiento de
salud
paciente.
Digite el código de la correspondiente del
Unicódigo 6 Numérico
establecimiento de salud
Fecha Día mes y año que se realiza el procedimiento 10 Numérico
Nombre del
Nombre completo del paciente N/A Alfabético
paciente
Se refiere a la edad que tiene el paciente al
Edad 3 Numérico
momento que se realiza el procedimiento
Número de Historia
el registro civil o código de identificación según 10 ó 17 Numérico
Clínica Única
Acuerdo 4934
Número de quirófano donde se realiza el
Nº Quirófano 2 Numérico
procedimiento
Son operaciones realizadas por un cirujano para
Procedimiento solucionar cualquier trastorno o enfermedad N/A Alfabético
que padezca el paciente
Bloque 2: Entrada (Antes de la inducción de la anestesia)

Conjunto de rasgos o características de una
SI
Su Identidad persona o cosa que permiten distinguirla de 1
NO
otras en un conjunto.
Demarcación del hace referencia al lugar anatómico a ser SI
1
Sitio Quirúrgico intervenido NO

SALUD]
Hace referencia al nombre de la cirugía que le

SI
El procedimiento realizaran al paciente 1
NO
Es el consentimiento verbal y escrito por parte
del paciente para la realización del
procedimiento quirúrgico, una vez el cirujano le
Su consentimiento SI
ha informado sobre todos los aspectos de éste 1
verbal y escrito NO
que sean relevantes para que se tome la
decisión.
Es la marcación del sitio quirúrgico en los casos

que implique lateralidad (distinción entre
izquierda y derecha) o múltiples estructuras o
SI
Demarcación del niveles (p. ej. un dedo, una lesión cutánea o una
1 NO
sitio quirúrgico vértebra en concreto). En el caso de las
NO PROCEDE
estructuras mediales (como el tiroides) o únicas
(como el bazo), la delimitación del sitio
dependerá de la práctica local.
Es el equipo utilizado para abrir la vía SI
Equipo de
respiratoria con el fin de suministrar oxígeno, 1 NO
intubación
medicamentos o anestesia
Es el equipo utilizado para eliminar mediante la
aspiración, las secreciones que puedan obstruir
Equipo de SI
la vía aérea, para favorecer la ventilación
aspiración de la vida 1 NO
aérea pulmonar y prevenir las infecciones
respiratorias.
SI
Oxigeno Gas natural con fines medicinales 1 NO
Es una forma de administración del fármaco

SI
para que se incorpore al aire espirado y se
Fármacos inhalados 1 NO
deposite en la superficie interna de las vías
respiratorias inferiores y ejerza su acción.
Administración de uno o más medicamentos SI
Medicación para curar o prevenir una enfermedad, o para 1 NO
aliviar un dolor físico.
Pulsímetro colocado Es un aparato médico que mide de manera SI
en el paciente y indirecta la saturación de oxígeno de la sangre 1 NO
funcionando de un paciente.
Instrumento utilizado en anestesia, fisiología
SI
Capnografo respiratoria y terapia respiratoria que genera un
NO
colocado y registro o capnograma que muestra la 1
NO PROCEDE
funcionando proporción de dióxido de carbono del aire
espirado.
SI
Tiene el paciente
El paciente conoce alguna alergia que posea. 1 NO
alergias conocidas
Cuales Señalar el tipo de alergia. N/A Alfabético

SALUD]
Situación clínica en la cual un anestesiólogo con

entrenamiento convencional experimenta
Vía aérea SI
dificultad para la ventilación de la vía aérea
difícil/riesgo de 1 NO
aspiración superior con una mascarilla facial, dificultad
para la intubación traqueal o ambas.
Riesgo de SI
hemorragia >500 ml Si la Cirugía tiene riesgo de Hemorragia. 1 NO
(7ml/kg en niños)
Se ha confirmado la
SI
reserva de Si se ha confirmado la reserva de
1 NO
hemoderivados con hemoderivados con el laboratorio.
NO PROCEDE
el laboratorio
Bloque 3: Pausa quirúrgica (Antes de la incisión cutánea)
Confirmación que
todos los miembros Confirmar verbalmente si los miembros del SI
del equipo se han equipo quirúrgico se presentan con su nombre y 1 NO
presentado por su función.
nombre y función
SI
Identidad del Confirmar verbalmente la identidad del
1 NO
paciente paciente.
SI
Sitio quirúrgico Confirmar verbalmente el sitio quirúrgico. 1 NO
SI
Procedimiento Confirmar verbalmente el procedimiento
1 NO
(Lateralidad) (lateralidad).
SI
Duración del El cirujano expresa la duración del
1 NO
procedimiento procedimiento.
SI
Perdida prevista de
El cirujano expresa la perdida prevista de sangre. 1 NO
sangre
El anestesiólogo SI
El anestesiólogo expresa algún problema
expresa algún 1 NO
específico.
problema especifico
Esterilidad(con
resultados de Equipo de enfermería y/instrumentación
SI
indicadores e quirúrgica Esterilidad (con resultados de
1 NO
integradores indicadores e integradores químicos internos y
químicos internos y externos.
externos
Recuento inicial de Equipo de enfermería y/instrumentación
SI
material blanco e quirúrgica
1 NO
instrumental Recuento inicial de material blanco e
quirúrgico instrumental quirúrgico.
Dudas o problemas Equipo de enfermería y/instrumentación SI
relacionados con el quirúrgica. 1 NO
instrumental y Dudas o problemas relacionados con el

SALUD]
equipos instrumental y equipos.
Se ha administrado SI
profilaxis antibiótica Se ha administrado profilaxis antibiótica en los NO
1
en los últimos 60 últimos 60 minutos. NO PROCEDE
minutos
Dispone de
imágenes
SI
diagnosticas Se Dispone de imágenes diagnosticas esenciales
1 NO
esenciales para el para el procedimiento quirúrgico.
NO PROCEDE
procedimiento
quirúrgico
Bloque D: Salida (Antes de que el paciente salga del quirófano)
El recuento final de
El responsable de la lista de chequeo confirma
material blanco e SI
verbalmente con el equipo quirúrgico
instrumental quirúrgico 1 NO
El recuento final de material blanco e instrumental
(previo al cierre) este
quirúrgico (previo al cierre) este completo.
completo
El responsable de la lista de chequeo confirma
verbalmente con el equipo quirúrgico si hubo la SI
Hubo Necesidad de
necesidad de empaquetar al paciente. 1 NO
empaquetar al paciente
Registre el número de
Registrar el número de compresas. 3 Numérico
compresas
Nombre del
procedimiento Registrar el nombre del procedimiento. N/A Alfabético
realizado
Constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto
incluye las producidas intencionalmente (como las
Limpia quirúrgicas), se producen sin corrupción de la técnica 1 Numérico
aséptica, en tejido sano que no compromete la
cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo.
Son las accidentales, contaminadas con material
extraño, pueden ser recientes o abiertas o las
incisiones con trasgresión flagrante de las normas de
asepsia quirúrgica, o derrame considerable de
contenido gastrointestinal. También se incluyen las
Contaminada 1 Numérico
incisiones con inflamación aguda no supurativa,
fracturas y heridas con más de cuatro (4) horas de
evolución, así se haya iniciado el tratamiento
quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es
del 10 -15%.
Son incisiones quirúrgicas con penetración
controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay
penetración en una cavidad corporal que contiene
Limpia-contaminada microorganismos en forma habitual como el aparato 1 Numérico
respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad
orofaringea. Se incluyen cirugías del tracto biliar,
gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con

SALUD]
preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de

menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay
contaminación de importancia. La probabilidad de
infección va del 5 al 10%.
Se trata de heridas traumáticas de más de 4 horas de
evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o
incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con
Sucia perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien 1 Numérico
y en la que crecen organismos. La probabilidad de
infección es mayor al 25%.
Cualquier material de origen humano que incluye

excretas (heces y orina), secreciones (respiratorias,
genitales), sangre o sus componentes, tejidos y
fluidos orgánicos (biopsias, líquidos:
SI
cefalorraquídeos, sinovial, articular, ascítico,…) etc,
Toma de muestras 1 NO
recogidos con el propósito de obtener unos
resultados que colaboren en el diagnóstico clínico, en
el seguimiento de la evolución de algunas patologías
y en la instauración y control del tratamiento
adecuado.
Etiquetado de las
muestras ( nombres y Verificar si se ha etiquetado de las muestras SI
apellidos completos del (nombres y apellidos completos del paciente, historia 1 NO
paciente, historia clínica, fecha).
clínica, fecha)
Cito químico Si se cogió una muestra cito química. 1 Numérico
N0 Colocar el número de cada muestra. N/A Numérico
Nombre Colocar el nombre de cada estudio. N/A Alfabético
Cultivos Si se tomó muestras para cultivos. 1 Numérico
Si se tomó muestras para estudios
Anatomopatológicos 1 Numérico
anatomopatológicos.
Otros Colocar si se envió otro tipo de muestras. N/A Alfanumérico
Si hay problemas que
SI
resolver, relacionados Registrar si existe algún inconveniente relacionado
1 NO
con instrumental y los con el instrumental y los equipos a utilizar.
equipos
Detalle el inconveniente relacionado con el
Cuáles N/A Alfanumérico
instrumental y los equipos a utilizar.
El cirujano, el
anestesiólogo y el
Registrar si el cirujano, el anestesiólogo y el personal SI
personal de enfermería
de enfermería revisan los principales aspectos de la 1 NO
revisan los principales
recuperación del paciente.
aspectos de la
recuperación del

SALUD]
paciente.
INDICADORES EN FORMATO DE FICHA METODOLÓGICA SEGÚN METODOLOGÍA DE LA

SECRETARIA NACIONAL DE PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO (SENPLADES).
El país cuenta con una Política Nacional de seguridad del paciente, liderada por el Ministerio de
Salud Púbica través de la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir, y de ser
posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con establecimientos de salud
seguros y competitivos internacionalmente.
El Manual de Seguridad del paciente recoge las prácticas más relevantes desarrolladas en el
ámbito de la Seguridad del Paciente, cuya finalidad es brindar a las instituciones directrices
técnicas para la operativización e implementación práctica de los mencionados lineamientos en
sus procesos asistenciales.
Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de la

calidad de esa actividad; y sirven de insumo para investigar cuales son las causas que los generan,
cuales las disposiciones de los establecimientos de salud para que estos aparezcan, y una vez
identificadas las causas y los condicionantes, identificar las barreras que podrían desarrollarse
para evitar la reincidencia de este evento adverso. Lo fundamental es no dejar que suceda el
evento adverso, sin investigar las causas que lo provocaron y sin proponer acciones para evitar
que siga presentándose.
A continuación se describen los indicadores diseñados para el manual, con la finalidad de que el
personal de salud identifique de forma ágil y dinámica los componentes fundamentales de un
programa institucional de seguridad del paciente y el paso a paso para la implementación práctica
en su institución, los mismos que podrán ser revisados y actualizados en base a la experiencia que
cada establecimiento de salud logre a través de su ejecución.

SALUD]

SALUD]
1. FICHA METODOLÓGICA
Porcentaje de pacientes atendidos en emergencia* y
hospitalización, que no portan un brazalete de identificación
o existe algún error o dato faltante en su identificación según
lo establecido en el Manual de seguridad del paciente.
NOMBRE DEL INDICADOR
*Servicio de emergencia (observación, área de estabilización
de paciente – usuario crítico).
Mide el número de pacientes atendidos en emergencia y

hospitalización, que no portan un brazalete de identificación
DEFINICIÓN o existe algún error o dato faltante en su identificación según
lo establecido en el Manual de seguridad del paciente.
FÓRMULA DE CÁLCULO
En donde:
PPSB: Porcentaje de pacientes sin brazalete de identificación
: Sumatoria total de pacientes sin brazalete de identificación o
que existe algún error o dato faltante en su identificación en el área de emergencia y
hospitalización
: Total de pacientes atendidos en emergencia y hospitalización
K=100
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES RELACIONADAS
Paciente: Persona que recibe atención sanitaria.1
Emergencia: Es una lesión o enfermedad que plantean una amenaza inmediata para la vida
de una persona y cuya asistencia no puede ser demorada.
Hospitalización: Ingreso de una persona enferma o herida en un hospital para su examen,
diagnóstico, tratamiento y curación, por parte del personal médico.
Observación: Período de tiempo que una persona enferma o herida pasa en un hospital
hasta obtener el alta médica.
Brazalete de Identificación: Se refiere a un instrumento de diferentes materiales en el que
constan con los datos de la persona que lo porta.2
METODOLOGÍA DE CÁLCULO
Para definir el numerador se considera la sumatoria del número pacientes sin brazalete o
con datos erróneos o faltantes atendidos en emergencia y hospitalización según lo
dispuesto en el Manual de Seguridad del Paciente.
Para calcular el denominador, se considera la suma total de pacientes atendidos en
emergencia y hospitalización, registrados en la variable “total de pacientes ingresados en el
mes” del formulario.
SALUD]
Finalmente, para obtener el valor del Porcentaje, el resultado obtenido del numerador
dividido para el denominador, se multiplica por 100.
IMPORTANTE: En el momento de realizar el consolidado de la información de emergencia

y hospitalización, se deberá evitar duplicar el registro del paciente. En caso de duplicidad
de información, se tomará en cuenta para el consolidado, el primer registró obtenido en el
formulario de pacientes sin brazalete de identificación.
El conteo de pacientes atendidos en los servicios

LIMITACIONES TÉCNICAS
médicos implica mayor cantidad de tiempo.
UNIDAD DE MEDIDA DE LAS
Porcentaje
VARIABLES
De cada 100 pacientes atendidas en emergencias y
INTERPRETACIÓN DEL hospitalización se identificaron (x%) de pacientes sin
INDICADOR brazalete de identificación de acuerdo a la normativa
nacional.
Formulario de registro de pacientes sin brazalete de
identificación.
Para el numerador considerar la suma total de los

pacientes atendidos registrados en el formulario.
FUENTE DE DATOS
Formulario Nº SNS-MSP-DNCSS-Form-058-2016.
Para el denominador considerar la variable “total de

pacientes ingresados en el mes”. Formulario Nº SNS-
MSP-DNCSS-Form-058-2016.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR
Mensual
Y/O LAS VARIABLES
DISPONIBILIDAD DE LOS
2016
DATOS
GEOGRÁFICO Nacional
Primer Nivel, Segundo Nivel, Tercer Nivel,
NIVEL DE
GENERAL Administración Distrital, Administración Zonal,
DESAGREG
Administración Nacional
ACIÓN
OTROS
Establecimientos de salud
ÁMBITOS
INFORMACIÓN GEO –
No aplica
REFERENCIADA
RELACIÓN CON 1. Constitución de la República del Ecuador (2008).

SALUD]
INSTRUMENTOS DE 2. Plan nacional del buen vivir 2013 -2017

PLANIFICACIÓN NACIONAL E 3. Modelo de atención integral en Salud (MAIS-FCI
INTERNACIONAL 2012).
1. Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual
de la Clasificación Internacional para la Seguridad del
Paciente. Versión 1.1. Informe técnico definitivo.
OMS; 2009. [Acceso: 23 de abril de 2016]. Disponible
en: http://www.who.
int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_repo
rt_ es.pdf.
2. Organización Mundial de la Salud. Calidad de la
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
atención: seguridad del paciente. Informe A55/13.
DE LA CONSTRUCCIÓN DEL
Asamblea Nacional Mundial No 55. Ginebra: 2004.
INDICADOR
3. Programa Qmentum International. Acreditación
Canadá. 2014.
4. Guía Técnica Buenas Prácticas para la Seguridad del
Paciente en la Atención En Salud” V2. Colombia.
Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/Bibliotec
aDigital/RIDE/DE/CA/garantizar-correcta-
identificacion-del-paciente.pdf
FECHA DE ELABORACIÓN DE
Enero 2016
LA FICHA METODOLÓGICA
FECHA DE LA ÚLTIMA
Agosto 2016
ACTUALIZACIÓN DE LA FICHA
SINTAXIS
N/A
CLASIFICADOR SECTORIAL Salud 15
ELABORADO POR Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud

SALUD]
2. FICHA METODOLÓGICA
NOMBRE DEL Porcentaje de eventos notificados que generaron acciones
INDICADOR correctivas, preventivas o mejoras iníciales
Este indicador nos permite observar el nivel de cumplimiento de
las directrices emitidas en el Manual de Seguridad del paciente
DEFINICIÓN
con respecto a la Notificación de eventos relacionados con la
seguridad del paciente.
En donde:
PENAC: Porcentaje de eventos notificados con acciones correctivas o preventivas iniciales.
ENAC: Número de eventos notificados con acciones correctivas o preventivas iniciales.
NUEN: Total de eventos notificados.
K: 100
Evento: Todo desvió de la atención médica habitual que causa una lesión al paciente o entraña
riesgo de daño, según el Manual de Seguridad del Paciente se clasifican en:
Cuasi eventos: Error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al paciente,
pero que no produjo un daño grave gracias a la casualidad, a la prevención o a la atenuación.1
Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención
asistencial y no por la patología de base.2
Evento centinela: Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida
permanente e importante de una función, de carácter imprevisto y sin relación con la
evolución natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente.1
Acción de mejora: Procedimiento para eliminar la causa de la no conformidad detectada.1
Para definir el numerador, se considera la sumatoria de número de eventos notificados con
acciones correctivas o preventivas iníciales registrados en el formulario Nº SNS-MSP-DNCSS-
Form-059-2016 (reverso “Plan de acción: acciones para abordar los factores contributivos”).
Para calcular el denominador, se considera la suma total de los formularios físicos de
Notificación de Eventos relacionados con la Seguridad del Paciente, Nº SNS-MSP-DNCSS-Form-
059-2016, en el cual se registro la notificación del evento presentado.
Finalmente para obtener el valor del Porcentaje, el resultado obtenido del numerador dividido
para el denominador, se multiplica por 100.
LIMITACIONES TÉCNICAS Falta de cultura de notificación de eventos
UNIDAD DE MEDIDA DE LAS
Porcentaje
VARIABLES
SALUD]
De cada 100 eventos notificados, el (x%) de eventos

cuenta con acciones correctivas o preventivas
INTERPRETACIÓN DEL INDICADOR
iniciales según lo dispuesto en la normativa
nacional.
Formulario de Registro de notificación de eventos
FUENTE DE DATOS relacionados con la seguridad del paciente,
Formulario Nº SNS-MSP-DNCSS-Form-059-2016.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Y/O
Mensual
LAS VARIABLES
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS 2016
Nacional,
GEOGRÁFICO Zonal,
NIVEL DE Distrital.
DESAGREGAC
Primer Nivel, Segundo Nivel, Tercer Nivel de
IÓN GENERAL
atención en Salud.
OTROS ÁMBITOS Establecimientos de salud
INFORMACIÓN GEO – REFERENCIADA No aplica
 Constitución de la República del Ecuador (2008).
RELACIÓN CON INSTRUMENTOS DE
 Plan nacional del buen vivir 2013 -2017
PLANIFICACIÓN NACIONAL E
 Modelo de atención integral en Salud (MAIS-FCI
INTERNACIONAL
2012).
1. Organización Mundial de la Salud. Marco
conceptual de la Clasificación Internacional para
la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. Informe
técnico definitivo. OMS; 2009. [Acceso: 23 de
abril de 2016]. Disponible en: http://www.who.
int/patientsafety/implementation/icps/icps_full
_report_ es.pdf.
2. Luengas S. Seguridad del paciente: conceptos y
análisis de eventos adversos. Centro de Gestión
Hospitalaria. Vía Salud Nº 48. 2009. [Acceso: 23
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA de abril de 2016] Disponible en:
CONSTRUCCIÓN DEL INDICADOR http://www.cgh.org.co/imagenes/calidad1.pd
3. Rome Casabona CM, Urruela Mora A, Libano
Beristain A. Establecimiento de un sistema
nacional de notificación y registro de incidentes
y eventos adversos: aspectos legales. La
notificación de eventos adversos en el sector
sanitario: perspectiva de derecho comparado:
segundo informe, diciembre 2007. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/plan

SALUD]
CalidadSNS/docs/informe2_NotificacionyRegistr
oEfectosAdversos.pdf
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA
Enero 2016
METODOLÓGICA
FECHA DE LA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN
Agosto 2016
DE LA FICHA
SINTAXIS
N/A

SALUD]
3.FICHA METODOLÓGICA
Porcentaje de cirugías en las que se aplica la Lista de Verificación
de Cirugía Segura, según lo establecido en la normativa, en
NOMBRE DEL INDICADOR
establecimientos de salud de segundo y tercer nivel del Sistema
Nacional de Salud.
Indica el porcentaje de cirugías en las que se aplica la Lista de
Verificación de Cirugía Segura en establecimientos de segundo y
DEFINICIÓN
tercer nivel del Sistema Nacional de Salud con servicio de
quirófano, (Acuerdo Ministerial Nº 00004499 y Nº 00000115).
En donde:
= Porcentaje de Cirugías en las que se aplica la Lista de
Verificación de Cirugía Segura, según lo establecido en la normativa, en establecimientos de salud
de segundo y tercer nivel de atención del Sistema Nacional de Salud.
ϵ = # de Cirugías en las que se aplica la LVCS, según lo establecido en la normativa,

en el trimestre evaluado.
= # Total de Cirugías realizadas en el establecimiento de salud, en el mismo período.
K: 100
LVCS: Lista de Verificación de Cirugía Segura.

Establecimientos de salud: Comprende entidades que ofrecen servicios de salud a la población
que lo requiere.
Segundo Nivel de atención: Comprende todas las acciones y servicios de atención ambulatoria
especializada y aquellas que requieren hospitalización. Constituye un escalón de referencia
inmediata del I Nivel de Atención. Se desarrolla nuevas modalidades de atención no basadas
exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como cirugía ambulatoria, el hospital del día (centro
clínico quirúrgico ambulatorio).
De continuidad a la atención Iniciada en el primer nivel, de los casos no resueltos y que requieren
atención especializada a través de tecnología sanitaria de complejidad mayor. El ingreso al II nivel
se lo realizará a través del primer nivel de atención exceptuándose los casos de urgencias médicas
que una vez resueltas serán canalizadas a nivel uno.1
Tercer Nivel de atención: Corresponde a los establecimientos que prestan servicios ambulatorios
y hospitalarios de especialidad y especializados, los centros hospitalarios son de referencia

SALUD]
nacional; resuelve los problemas de salud de alta complejidad, tiene recursos de tecnología de
punta, intervención quirúrgica de alta severidad, tiene recursos de tecnología de punta,
intervención quirúrgica de alta severidad, realiza trasplantes, cuidados intensivos, cuenta con
subespecialidades reconocidas por la ley.1
Cirugía: Se denomina cirugía a la práctica que implica manipulación mecánica de las estructuras
anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico. De acuerdo con la
OMS (2012), cirugía mayor es todo procedimiento realizado en quirófano que comporte la
incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia regional
o general, o sedación profunda para controlar el dolor.
Intervenciones quirúrgicas: Son todos los procedimientos realizados en quirófanos, que realizan
la incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido y generalmente requiere anestesia
regional o general o sedación profunda para controlar el dolor.
Lista de Verificación de Cirugía Segura: Se considera como herramienta para los profesionales
clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de
complicaciones y de defunciones quirúrgicas innecesarias.(2, 3, 4)
* Según lo establecido.- Se refiere que use la “Lista de Verificación de Cirugía Segura “de la OMS y
que aplique lineamientos técnicos contenidos en el “Manual de aplicación de la lista OMS de
verificación de la seguridad de la cirugía 2009” y la Cirugía Segura Salva vidas.
Quirófano Operativo: Quirófano que se encuentra en funcionamiento.
Para definir el Numerador: Se considera la sumatoria del Número de Cirugías en las que se aplica
la Lista de Verificación de Cirugía Segura, según lo establecido en el Manual de Seguridad del
paciente para el Sistema Nacional de Salud (cumpliendo los tres momentos y todos los ITEMS de
cada momento), en el trimestre, Formulario Nº SNS-MSP-DNCSS-Form-060 -2016.
Para calcular el Denominador, se consideran la sumatoria del total de Cirugías realizadas en el

establecimiento de salud, en el mismo período. Finalmente para obtener el valor del Porcentaje,
el resultado obtenido del numerador dividido para el denominador, se multiplica por 100.
Desmotivación del personal para involucrarse en
LIMITACIONES TÉCNICAS
el proceso.
UNIDAD DE MEDIDA DE LAS VARIABLES Porcentaje
Este indicador nos permitirá medir el
cumplimiento adecuado de la aplicación de la
Lista de Verificación de Cirugía Segura en los
Establecimientos de Salud de la Red Publica
INTERPRETACIÓN DEL INDICADOR
Integral de salud y Red privada complementaria
que realizan cirugías, además de monitorear el
Nivel de gestión de la calidad del servicio de
quirófano.
Copia del Formulario Nº SNS-MSP-DNCSS-Form-
FUENTE DE DATOS 060 -2016, que reposa en el Centro Quirúrgico de
los hospitales.

SALUD]
Mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Y/O LAS
Trimestral, reporte a GPR en los establecimientos
VARIABLES
del MSP.
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS Año 2015
Nacional,
GEOGRÁFICO Zonal,
NIVEL DE Distrital.
DESAGRE
GACIÓN GENERAL No aplica
OTROS ÁMBITOS Establecimientos de salud
INFORMACIÓN GEO – REFERENCIADA No aplica
 Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017

 Segundo reto Mundial por la seguridad del
RELACIÓN CON INSTRUMENTOS DE paciente OPS/OMS.
PLANIFICACIÓN NACIONAL E  Constitución Política del Estado (2008)
INTERNACIONAL  Agenda Social
 Acuerdo Ministerial No. 00004499 de fecha 7
de noviembre del 2013, publicada en Registro
Oficial Nº 150.
1. Manual del Modelo de Atención Integral del

Sistema Nacional de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (Mais-Fci). 2012.
2. Manual de aplicación de la lista OMS de
verificación de la seguridad de la cirugía 2009:
la cirugía segura salva vidas. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/4423
3/1/9789243598598_spa.pdf
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA
3. Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la
CONSTRUCCIÓN DEL INDICADOR
Cirugía Manual De Aplicación (1ª Edición).
2008. WHO/IER/PSP/2008.07. Disponible:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/7008
3/1/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf
4. La cirugía segura salva vidas -
WHO/IER/PSP/2008.07. OMS. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery
/sssl_brochure_spanish.pdf
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA

Enero 2014
METODOLÓGICA

SALUD]
FECHA DE LA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN DE

Diciembre 2016
LA FICHA
SINTAXIS
N/A

SALUD]
PROCESOS DE LEVANTAMIENTO Y CONSOLIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN
DIAGRAMA DE FLUJO: REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE

IDENTIFICACIÓN

SALUD]
PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE

IDENTIFICACIÓN
PROCEDIMIENTO
Nombre del Proceso: REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE Versión: 1
IDENTIFICACIÓN Código:
Nº Responsable Actividad
Verificar si posee el brazalete de identificación.
 El personal de enfermería verifica el brazalete de identificación,
en base al protocolo de identificación del paciente del Manual de
1 Personal de Enfermería
Seguridad del Paciente.
Si está identificado correctamente, continuar con punto 4.
Si no está, continuar con punto 2
colocar brazalete o corregir los datos de identificación
El personal de enfermería coloca el brazalete o corrige los datos de
2 Personal de Enfermería
identificación, en base al protocolo de identificación del paciente del
Manual de Seguridad del paciente.
Registrar el caso para notificación
3 Personal de Enfermería Registra el caso en el “Registro de pacientes sin brazalete de
identificación” o con información errónea o datos faltantes
4 Personal de Enfermería Continuar con la atención médica o procedimiento programado.
Enviar el “Registro de pacientes sin brazalete”, mensual.

5 Personal de Enfermería  El personal de enfermería envía el “Registro de pacientes sin
brazalete de identificación” al líder del servicio, mensualmente.
Recibir y revisar los registros
 El líder del servicio recibe el “Registro de pacientes sin brazalete
de identificación”.
 Revisa que los datos obtenidos sean legibles, precisos y
completos: Datos del establecimiento y registro diario.
6 Líder del Servicio  Propone plan de mejora.
NOTA: En caso de duplicidad de información, se tomará en cuenta para el

consolidado, el primer registró obtenido en el formulario de pacientes sin
brazalete de identificación.
Validar información
 El líder del servicio valida la información contenida en el “Registro
7 Líder del Servicio de pacientes sin brazalete de identificación”.
Si son validados, continuar con punto 8.
Si no lo son, continuar con punto 7.2
7.1 Líder del Servicio Enviar registros a personal de enfermería para corrección
Corregir información solicitada
 El personal de enfermería realiza correcciones de acuerdo a las
7.2 Personal de Enfermería
observaciones detectadas por líder del servicio y entrega los
registros con los cambios realizados al líder del servicio.

SALUD]
Enviar a estadística los formularios “Registro de pacientes sin brazaletes”

mensual
8 Líder del servicio  Envía el “Registro de pacientes sin brazalete de identificación”
completamente diligenciado (validado) a Estadística del
Establecimiento de salud y/o su equivalente.
Recibir y revisar los Registro de pacientes sin brazalete de identificación
 Estadística del establecimiento de salud recibe el “Registro de
Estadística Establecimiento
9 pacientes sin brazalete de identificación”.
de Salud y/o su equivalente
completos: Datos del establecimiento y registro diario.
 Valida la información contenida en el “Registro de pacientes sin
10 brazalete de identificación”.
de Salud y/o su equivalente Si son validados, continuar con punto 11.
Si no lo son, continuar con punto 10.1.
Revisar y corregir.
El líder del servicio realiza correcciones de acuerdo a las observaciones
10.1 Líder del servicio detectadas por Estadística Establecimiento de Salud y/o su equivalente y
entrega los registros con los cambios realizados a Estadística
Establecimiento de Salud y/o su equivalente.
Ingresar datos en la matriz de reporte
Ingresa los datos en la “Matriz de Reporte de Indicadores del
11 Manual de Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud”
mensualmente.
Obtener el indicador mensual

12 Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha metodológica del
indicador, definida en el presente documento, mensual.
Enviar Matriz consolidada a Máxima Autoridad del establecimiento y al
Responsable de Calidad del Establecimiento
Envía la “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de
13 Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud”
consolidada a la máxima autoridad del establecimiento de salud
y/o inmediato superior y al responsable de calidad del
Recibir, analizar matriz consolidada
Recibe la “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad del
Paciente en Establecimientos de Salud” consolidada.
Responsable de Calidad del  Analiza los resultados obtenidos en los registros de la “Matriz de
14
establecimiento de salud Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente en
Establecimientos de Salud”.
Elaborar Informe de Gestión de la calidad trimestral y anual
15 Responsable de Calidad del Nota: Este informe debe contener el análisis de los indicadores de calidad
establecimiento de salud con su respectivo plan de acción en caso de requerirse. Los informes de
gestión de la calidad del establecimiento de salud se entregarán los 10
primeros días del mes de abril, julio y octubre y anualmente en el mes de
enero del siguiente año (6 primeros días hábiles).
Responsable de Calidad del Enviar informe de gestión a Máxima autoridad (trimestral y anual)
16
establecimiento de salud Envía Informe de Gestión de la Calidad a la máxima autoridad y/o

SALUD]
inmediato superior del establecimiento de salud para aprobación y envío,

trimestral y anual.
 Seguimiento a plan de acción por líder del servicio.
Máxima autoridad del Recibir y revisar Matriz consolidada (mensual) e Informe de Gestión de
17 Establecimiento de Salud y/o la Calidad (trimestral)
inmediato superior
 Máxima autoridad del Establecimiento de Salud y/o inmediato
superior valida la información contenida “Matriz de Reporte de
Máxima autoridad del Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente en
18 Establecimiento de Salud y/o Establecimientos de Salud” y en el informe de gestión.
inmediato superior Si son validos, continuar con punto 19
Si no lo son, continuar con punto 18.1 y 18.2
Máxima autoridad del Solicita Correcciones

18.1 Establecimiento de Salud y/o Si las correcciones son al informe, solicita que corrija el responsable de
inmediato superior calidad y si es a la matriz debe corregir estadística.
Revisar y corregir información
 Estadística del establecimiento de Salud realiza correcciones en
función de las observaciones detectadas por Máxima autoridad
del establecimiento de salud y/o Inmediato superior inmediato y
Estadística Establecimiento vuelve a enviar matriz a la Máxima autoridad del establecimiento
de salud y/o Inmediato superior inmediato.
18.2
/ Responsable de Calidad del  Responsable de Calidad del Establecimiento de Salud, realiza
establecimiento de salud correcciones en función de las observaciones detectadas por
Máxima autoridad del establecimiento de salud y/o Inmediato
superior inmediato y vuelve a enviar el documento a la Máxima
autoridad del establecimiento de salud y/o Inmediato superior
inmediato.
Aprobar y enviar de acuerdo a nivel de atención y capacidad resolutiva
“Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente
en Establecimientos de Salud” e Informe de Gestión de la Calidad del
Establecimiento de salud.
• Autoriza y envía “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual

de Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud”,
mensualmente dentro de los 5 días calendarios del mes siguiente.
• Autoriza y envía Informe de Gestión de la Calidad,
trimestralmente dentro de los 5 días calendarios del mes
Máxima autoridad del
siguiente.
19 Establecimiento de Salud y/o
inmediato superior
Envía información, según el nivel de atención y capacidad
resolutiva, detallado a continuación:
DIRECCION DISTRITAL: Puestos de salud, consultorio general, centros de

salud tipo A, B, C, hospitales básicos. Pasar al punto 20
COORDINACION ZONAL: Consultorio de especialidad (es) clínico-

quirúrgico, Centro de especialidades, centro clínico-quirúrgico ambulatorio
(Hospital del Día), Hospital General, Centros especializados, Hospital
especializado y Hospital de especialidades. Pasar al punto 35

SALUD]
Recibe y envía Matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de

Gestión de Calidad (trimestral)
 Recibe y envía la “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de
Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud” de los
20 Dirección Distrital establecimientos de salud de su jurisdicción a Gestión Distrital y
Análisis de información en Salud, mensualmente.
 Recibe y envía el informe de gestión de la Calidad a la Unidad
Distrital de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud,
trimestralmente.
Gestión Distrital de
21 Estadística y Análisis de la Recibir y revisar Matriz de reporte de indicadores
Información en Salud
 Gestión Distrital de Estadística y Análisis de la Información en
Gestión Distrital de Salud valida la información contenida en la “Matriz de Reporte de
22 Estadística y Análisis de la Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente en
Información en Salud Establecimientos de Salud” .
Si son validados, continuar a partir del punto 24
Si no lo son, continuar con punto 22.1.
Solicitar a Dirección distrital el envío al Establecimiento de salud para
Gestión Distrital de correcciones
22.1 Estadística y Análisis de la En función de las observaciones detectadas por Gestión Distrital de
Información en Salud Estadística y Análisis de la Información en Salud y regresa la matriz con los
cambios realizados a Dirección Distrital.
22.2 Dirección Distrital Solicitar correcciones al establecimiento de salud
Máxima Autoridad y/o Recibe y Revisa

22.3
Inmediato superior
Consolidar información de los establecimientos correspondientes en la
Gestión Distrital de matriz de reporte
24 Estadística y Análisis de la Consolida los datos de todos los establecimientos de salud del Distrito, Red
Información en Salud pública y complementaria en la “Matriz de reporte de uso del brazalete de
identificación en establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud”.
Obtener indicador
 Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha metodológica del
25 Estadística y Análisis de la
Información en Salud indicador, definida en el presente documento.
Envía Matriz de reporte a Dirección distrital (mensual)

Envía la “Matriz de reporte de uso del brazalete de identificación en
Información en Salud establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud”, consolidada a la
Dirección Distrital.
Unidad Distrital de Provisión Recibe y revisa Informe de gestión de Calidad de establecimientos de
27 y Calidad de los Servicios de salud
Salud
Unidad Distrital de Provisión  Valida la información contenida en los informes de gestión de la
28 y Calidad de los Servicios de Calidad.
Salud Si son validos, continuar punto 29
Si no lo son, continuar a partir del punto 28.1
Unidad Distrital de Provisión Solicitar a Dirección distrital el envío al Establecimiento de salud para
28.1
y Calidad de los Servicios de correcciones
SALUD]
Salud En función de las observaciones detectadas por la Unidad Distrital de

Provisión y Calidad de los Servicios de Salud en Salud y devuelve el informe
corregido a la Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los Servicios de
Salud.
28.2 Dirección Distrital Solicitar correcciones al establecimiento de salud
Recibe y Revisa
Máxima Autoridad y/o
28.3
Inmediato superior
Consolidar informe de gestión de la calidad

 Consolida los informes de gestión de la calidad de los
Unidad Distrital de Provisión
29 y Calidad de los Servicios de establecimientos del distrito.
Salud
Envía informe de gestión de la calidad

Unidad Distrital de Provisión  Envía informe de Gestión de la calidad a la Dirección Distrital para
30 y Calidad de los Servicios de aprobación y envío, trimestral.
Salud
Recibe y revisa Matriz de reporte (mensual) e Informe de gestión

(trimestral)
31 Dirección Distrital “Matriz de reporte de uso del brazalete de identificación en
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud” consolidada e
informe de gestión de la Calidad.
 Valida información contenida en los informes de gestión de la
calidad.
 Valida la información de la “Matriz de reporte de uso del brazalete
32 Dirección Distrital
de identificación en establecimientos de salud del Sistema
Nacional de Salud”.
Si son validos, continuar punto 33
32.1 Dirección Distrital Envía a Estadística o Provisión distrital para corrección
Recibe, revisa y realiza correcciones

Gestión Distrital de  Gestión Distrital de Estadística y Análisis de la Información en Salud,
Estadística y Análisis de la realiza correcciones en la matriz en función de las observaciones
Información en Salud / detectadas por la Dirección Distrital y devuelve la matriz a la
32.2 Dirección Distrital.
Unidad Distrital de Provisión  Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud
y Calidad de los Servicios de realiza correcciones en los informes en función de las
Salud observaciones detectadas por la Dirección Distrital y devuelve los
informes con las correcciones respectivas a la Dirección Distrital.
Aprueba y envía Matriz e Informe de Gestión a Coordinación zonal
Aprueba Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de reporte de uso del

SALUD]
brazalete de identificación en establecimientos de salud del Sistema

 Envía Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de reporte de
uso del brazalete de identificación en establecimientos de salud
del Sistema Nacional de Salud” a la Coordinación Zonal de Salud.
Retroalimentar
34 Dirección Distrital  Retroalimenta a los establecimientos de salud sobre los
resultados obtenidos.
 Recibe Matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de
Gestión de Calidad (trimestral) de Distrito
Recibe de la Dirección Distrital la “Matriz de Reporte de Indicadores del
35 Coordinación Zonal de Salud Manual de Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud”
mensualmente e informe de gestión trimestralmente.
Recibe Matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de Gestión

de Calidad (trimestral) de establecimientos de salud de su jurisdicción (
36 Coordinación Zonal de Salud
Consultorio de especialidades clínico quirúrgico, Hospital del día, Hospital
General, Hospital de especialidades, Centros especializados)
Envía Matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de Gestión
de Calidad (trimestral) de Distrito y establecimiento de salud
 Envía “Matriz de reporte de uso del brazalete de identificación en
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud a la
37
Coordinación Zonal de Salud Dirección Zonal de Planificación quien a su vez enviara a
Estadística y Análisis de información en salud, mensualmente.
 Envía Informe de Gestión de la Calidad a la Dirección Zonal de

Provisión y Calidad de los Servicios de Salud.
Dirección Zonal de Recibe y revisa Matriz de indicadores de Distritos y Establecimientos
Planificación / Estadística y “Matriz de reporte de uso del brazalete de identificación en
38
análisis de información en establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud”
salud
Dirección Zonal de  Valida la información contenida en la “Matriz de reporte de uso
Planificación / Estadística y del brazalete de identificación en establecimientos de salud del
39
análisis de información en Sistema Nacional de Salud”.
salud Si son validados, continuar punto 40
Si no lo son, continuar a partir del punto 39.1.
Solicitar a Coordinación zonal el envío al Distrito o Establecimiento de
Dirección Zonal de salud para correcciones
Planificación / Estadística y En función de las observaciones detectadas por la Dirección Zonal de
39.1
análisis de información en Planificación/Estadística y análisis de información en salud y devuelve la
salud matriz modificada a la Dirección Zonal de Planificación/Estadística y
análisis de información en salud.
39.2 Coordinación Zonal de Salud Solicita correcciones
39.3 Dirección Distrital Envía a Estadística o Provisión distrital para corrección

Consolidar información y obtener indicador
Dirección Zonal de  Consolida información de todos los establecimientos de salud de
Planificación / Estadística y la Zona, Red pública y complementaria en la “Matriz de reporte
40
análisis de información en de uso del brazalete de identificación en establecimientos de
salud salud del Sistema Nacional de Salud”.

SALUD]

indicador, definida en el presente documento.
Dirección Zonal de Envía Matriz de reporte a Coordinación zonal (mensual)
Planificación / Estadística y  Envía “Matriz de reporte de uso del brazalete de identificación en
41
análisis de información en establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud”,
salud consolidada a la Coordinación Zonal.
Recibe y revisa Matriz de reporte (mensual) e Informe de gestión
Coordinación Zonal de Salud
42 (trimestral)
de Salud
 Valida la información contenida en los informes de gestión de la
Coordinación Zonal de Salud
43 calidad.
de Salud
Si son validados, continuar punto 44
43.1 Coordinación Zonal de Salud Envía a Planificación o Provisión zonal para corrección
Recibe, revisa y realiza correcciones.

Dirección Zonal de
 Dirección Zonal de Planificación/Estadística y análisis de
Planificación/Estadística y
información en salud, realiza correcciones en la matriz función de
43.2 análisis de información en
las observaciones detectadas por la Coordinación Zonal y vuelve a
salud
enviar la matriz a la Coordinación Zonal.

Dirección Zonal de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud
Dirección Zonal de Provisión y
43.3 realiza correcciones en los informes en función de las
Calidad de los Servicios de
Salud observaciones detectadas por la Coordinación Zonal y devuelve
los informes con los cambios realizados a la Coordinación Zonal.
Aprobar y enviar
 Aprueba Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de reporte de
uso del brazalete de identificación en establecimientos de salud
del Sistema Nacional de Salud”.
44 Coordinación Zonal de Salud
 Envía informe de Gestión de la Calidad a la DNCSS.
 Envía matriz “Matriz de reporte de uso del brazalete de
identificación en establecimientos de salud del Sistema Nacional
de Salud” a la DNEAIS.
Recibe informe de Gestión de cada Coordinación zonal
(trimestral)
Dirección Nacional de Calidad
45 Recibe Informe de Gestión de la Calidad de las zonas.
de los Servicios de Salud
 Envía Informe de Gestión de la Calidad al Analista de Calidad de la
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.
46 Envía a Analista de DNCSS
Analista de calidad Dirección
Recibe, analiza y consolida información de las Coordinaciones zonales
47 Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud
48 Nacional de Calidad de los Realiza Informe de Gestión de la Calidad nacional
Servicios de Salud
49 Nacional de Calidad de los Envía Informe de gestión a Director de DNCSS
Servicios de
Dirección Nacional de Calidad Recibir y revisar informe
50 Recibe y revisa Informe de Gestión de la Calidad consolidado.

SALUD]
 Valida la información contenida en el Informe de Gestión de la
51 Calidad.
Si no lo son, continuar punto 51.1
51.1 Solicita correcciones
Realizar correcciones
Analista de calidad Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud,
realiza correcciones en función de las observaciones detectadas por la
51.2 Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud y vuelve a enviar la
información a la DNCSS.
Aprobar informe
52  Aprueba Informe de Gestión de la Calidad.
Envía informe a Subsecretaría de Servicios de la Salud, Dirección Nacional
Dirección Nacional de Calidad de Primer Nivel, Dirección Nacional de Hospitales, Dirección Nacional de
53
de los Servicios de Salud Atención Pre hospitalaria y Unidades móviles, Dirección Nacional de
Articulación de la Red Pública y Complementaria.
Retroalimentar
54 Retroalimenta a las Coordinaciones zonales respecto a los resultados
obtenidos.
Recibe y envía Matriz de indicadores consolidada de cada Coordinación
Dirección Nacional de zonal (mensual)
55 Estadística y Análisis de la “Matriz de reporte de uso del brazalete de identificación en
información en salud establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud de las zonas y
envía al analista de procesamiento y análisis de la información.
Analista de Procesamiento y Recibir y analizar información de las Coordinaciones Zonales
56
Análisis de la Información
Analista de Procesamiento y
57 Consolida Matriz de indicadores nacional (matriz)
Analista de Procesamiento y
58 Envía Matriz a Director de DNEAIS
Dirección Nacional de
Recibir y revisar matriz
información en salud
Dirección Nacional de  Valida la información contenida en el Informe de Gestión de la
60 Estadística y Análisis de la Calidad.
información en salud Si son validados, continuar punto 61
Dirección Nacional de Solicita correcciones
60.1 Estadística y Análisis de la
Analista de calidad Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud,
Analista de Procesamiento y realiza correcciones en función de las observaciones detectadas por la
60.2
Análisis de la Información Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud y vuelve a enviar la
información a la DNCSS.

SALUD]
Director Nacional de  Aprobar matriz

61 Estadística y Análisis de
Información de Salud
Director Nacional de
Publicar resultados
 Publica las estadísticas e indicadores respectivos.
FIN

SALUD]
DIAGRAMA DE FLUJO: REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SALUD]
PROCEDIMIENTO PARA REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PACIENTES CON EVENTOS

RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO
Nombre del Proceso: REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS Versión: 1
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Código:
Nº Responsable Tarea / Actividad
Diligencia y registra eventos relacionados con la seguridad del
paciente
 El personal de salud notificador deberá diligenciar en el
“Registro de Notificación de Eventos Relacionados con la
Seguridad del Paciente” los datos del establecimiento,
datos del paciente, información del notificador, tipo de
evento, naturaleza del evento, descripción del evento y el
1 Personal de Salud
desenlace del evento.
NOTA: Los familiares, amigos y/o cuidadores también

pueden informar al personal de salud cuando se presenta
un evento y el personal de salud debe diligenciar el
“Registro de Notificación de Eventos Relacionados con la
Seguridad del Paciente”.
 Envía registro de eventos relacionados con la seguridad
2 Personal de Salud
del paciente al Líder del Servicio, mensualmente.
Recibir y revisar registros
 Líder del servicio recibe el “Registro de Notificación de
Eventos relacionados con la Seguridad del Paciente”.
3 Líder del servicio estén completos:
- Datos personales
- Identificación del evento
- Descripción de eventos adversos / cuasi eventos
- Desenlace de eventos adversos / cuasi eventos
 El líder del servicio valida la información contenida en el
“Registro de Notificación de Eventos relacionados con la
4 Líder del servicio
Seguridad del Paciente”.
Si son validados, continuar con punto 5
4.1 Líder del servicio Envía registros a persona de salud para corrección
Revisar y corregir información.

 El personal de salud realiza correcciones de acuerdo a las
4.2 Personal de Salud observaciones detectadas por el líder del servicio y entrega
los registros con los cambios realizados al Líder del
servicio.
Líder del servicio
Realizar gestión del evento
5

SALUD]
Conforma el equipo de mejora continua:

Líder del servicio
Mejoramiento de la calidad de acuerdo a las características del
6
caso.
Líder del servicio Analiza el evento y planifica acciones

7 Definen acciones inseguras, factores contributivos y acciones
correctivas y preventivas.
Informar de Plan de Acción a Máxima Autoridad o Inmediato
superior,
Líder del servicio
Sin perjuicio a que el líder del servicio ejecute las actividades
8
preventivas y correctivas que sean de su atribución y competencia.
NOTA: el/la responsable de calidad del establecimiento asesorará la
metodología que se aplicará en el análisis del evento.
Máxima autoridad del Recibir y revisar el plan de acción
9 servicio y/o Inmediato
superior
Máxima autoridad del Validar plan de acción
10 servicio y/o Inmediato Si es aprobado, continuar con punto 11
superior Si no lo es, continuar a partir del punto 10.1
Máxima autoridad del Solicita correcciones
10.1 servicio y/o Inmediato
superior
Realizar correcciones observaciones
 El líder del servicio realiza correcciones de acuerdo a las
Líder del servicio observaciones realizadas por la Máxima autoridad del
10.2
servicio y/o Inmediato superior y entrega el plan de acción
con los cambios realizados a la Máxima autoridad del
servicio y/o Inmediato superior
Máxima autoridad del Aprueba plan de acción
11 servicio y/o Inmediato
superior
Ejecutan plan de acción
Según lo establecido en el “Registro de Notificación de Eventos
Líder del servicio
12 relacionados con la Seguridad del Paciente”.
Envía a Estadística los Registro de notificación de eventos

Líder del servicio
13 adversos relacionados con la seguridad del paciente
Recibe y revisa los Registro de notificación de eventos adversos

relacionados con la seguridad del paciente
estén completos los siguientes puntos:
Estadística
- Datos del establecimiento de salud.
Establecimiento de
14 - Datos personales
Salud y/o su
- Información del notificador
equivalente
- Tipo de evento
- Naturaleza del evento
- Descripción del cuasi evento/evento adverso/evento
centinela

SALUD]
- Desenlace del cuasi evento/evento adverso/evento

centinela
- Gestión realizada
 Estadística Establecimiento de Salud y/o su equivalente
Estadística
valida la información contenida en el “Registro de
Establecimiento de
15 Notificación de Eventos relacionados con la Seguridad del
Salud y/o su
Paciente”.
equivalente
Estadística Solicita correcciones, El Líder de servicio realiza correcciones de
Establecimiento de acuerdo a las observaciones detectadas por Estadística
15.1
Salud y/o su Establecimiento de Salud y/o su equivalente y analiza nuevamente
equivalente el evento y planifica acciones.
Estadística Ingresar datos en la matriz de reporte
Establecimiento de  Ingresa los datos en la “Matriz de Reporte de Indicadores
16
Salud y/o su del Manual de Seguridad del Paciente en Establecimientos
equivalente de Salud”, de todos los servicios mensualmente.
Estadística Obtener el indicador mensual
Establecimiento de Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha metodológica
17
Salud y/o su del indicador, definida en el presente documento.
equivalente
Enviar matriz consolidada a la Máxima autoridad del
establecimiento de salud y al responsable de calidad del
Estadística
establecimiento.
Establecimiento de
18 Envía la “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de
Salud y/o su
Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud” consolidada a
equivalente
la Máxima autoridad del Establecimiento de Salud y/o inmediato
superior y al Responsable de Calidad del establecimiento de salud.
Recibir y analizar matriz consolidada
 Recibe la “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de
Responsable de Calidad
Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud”
del establecimiento de
18 consolidada.
salud
 Analiza los resultados obtenidos en la “Matriz de Reporte
de Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente en
Establecimientos de Salud”.
Elaborar Informe de Gestión de Calidad trimestral y anual
Responsable de Calidad
Nota: Este informe debe contener el análisis de los indicadores de
19 calidad con su respectivo plan de acción en caso de requerirse. Los
salud
informes de gestión de la calidad del establecimiento de salud se
entregarán los 6 primeros días del mes de abril, julio y octubre y
anualmente en el mes de enero del siguiente año.
Enviar informe de Gestión de la Calidad a la máxima autoridad
 Envía Informe de Gestión de la Calidad a la Máxima
Responsable de Calidad autoridad del establecimiento de salud y/o Inmediato
20 del establecimiento de superior inmediato para aprobación y envío; trimestral y
salud anual.
 Realizar seguimiento al plan de acción propuesto por el
líder del servicio.

SALUD]
Recibir y revisar matriz consolidada (mensual) e Informe de

Gestión de Calidad (trimestral)
Máxima autoridad del Estadística Establecimiento de Salud y/o su equivalente: envía

establecimiento de matriz consolidad
21
salud y/o Inmediato
superior inmediato Responsable de Calidad del establecimiento de salud: envía informe
de Gestión de Calidad.
 Máxima autoridad del establecimiento de salud y/o su
equivalente valida la información contenida en el “Registro
establecimiento de
22 de Notificación de Eventos relacionados con la Seguridad
salud y/o Inmediato
del Paciente” y en el informe de Gestión de la Calidad.
superior inmediato
Si no lo son, continuar con punto el 22.1 y 22.2
Máxima autoridad del Solicitar correcciones
establecimiento de Si las correcciones son al informe, solicita que corrija el responsable
22.1
salud y/o Inmediato de calidad y si es a la matriz debe corregir estadística del
superior inmediato establecimiento de salud
 Estadística del establecimiento de Salud realiza
correcciones en función de las observaciones detectadas
Estadística
por Máxima autoridad del establecimiento de salud y/o
Establecimiento de
Inmediato superior inmediato y devuelve la matriz
Salud y/o su
modificada a la Máxima autoridad del establecimiento de
equivalente
salud y/o Inmediato superior inmediato.
22.2
 Responsable de Calidad del Establecimiento de Salud,
/ Responsable de
realiza correcciones en función de las observaciones
Calidad
detectadas por Máxima autoridad del establecimiento de
salud y/o Inmediato superior inmediato y devuelve el
salud
documento con las modificaciones realizadas a la Máxima
autoridad del establecimiento de salud y/o Inmediato
superior inmediato.
Aprueba y envía a Distrito o Coordinación zonal
“Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad del
Paciente en Establecimientos de Salud” e Informe de Gestión de la
Calidad del Establecimiento de salud.
 Autoriza y envía la “Matriz de Reporte de Indicadores del

Máxima autoridad del Manual de Seguridad del Paciente en Establecimientos de
Establecimiento de Salud”, mensualmente dentro de los 5 días calendarios del
23
Salud y/o Inmediato mes siguiente.
superior inmediato  Autoriza y envía Informe de Gestión de la Calidad,
trimestralmente dentro de los 5 días calendarios del mes
siguiente.


SALUD]
DIRECCION DISTRITAL: Puestos de salud, consultorio general,

centros de salud tipo A, B, C, hospitales básicos. Pasar al punto 24.
COORDINACION ZONAL: Consultorio de especialidad (es) clínico-

quirúrgico, Centro de especialidades, centro clínico-quirúrgico
ambulatorio (Hospital del Día), Hospital General, Centros
especializados, Hospital especializado y Hospital de especialidades.
Pasar al punto 38
Recibe y envía Matriz de reporte de indicadores (mensual) e
informe de Gestión de la Calidad (trimestral)
 Recibe y envía la “Matriz de Reporte de Indicadores del
Manual de Seguridad del Paciente en Establecimientos de
Salud” de los establecimientos de salud de su jurisdicción a
Gestión Distrital y Análisis de información en Salud,
mensualmente.
 Recibe y envía el informe de gestión de la Calidad a la
Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los Servicios de
Salud, trimestralmente.
Gestión Distrital de Recibir y revisar matriz de reporte de indicadores
la Información en Salud
 Gestión Distrital de Estadística y Análisis de la Información
Gestión Distrital de en Salud valida la información contenida en la “Matriz de
26 Estadística y Análisis de Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad del
la Información en Salud Paciente en Establecimientos de Salud” .
Si no lo son, continuara partir del punto 26.1
Solicitar a Dirección Distrital el envío al Establecimiento de salud
Gestión Distrital de para correcciones
26.1 Estadística y Análisis de En función de las observaciones detectadas por Gestión Distrital de
la Información en Salud Estadística y Análisis de la Información en Salud y regresa la matriz
con los cambios realizados a la Dirección Distrital
Solicitar correcciones al establecimiento de salud.
26.2 Dirección Distrital
Estadística Valida información
Establecimiento de
26.3 Salud y/o su
equivalente
Consolidar información de los establecimientos correspondientes

en la matriz de reporte
Gestión Distrital de Consolida los datos de todos los establecimientos de salud del
27 Estadística y Análisis de Distrito, Red pública y complementaria en la “Matriz de reporte de
la Información en Salud eventos notificados que generaron acciones correctivas o
preventivas iniciales en establecimientos de salud del Sistema
Gestión Distrital de Obtener indicador
28 Estadística y Análisis de  Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha metodológica del
la Información en Salud indicador, definida en el presente documento.

SALUD]
Enviar Matriz de reporte a Dirección Distrital (mensual).

Gestión Distrital de Envía “Matriz de reporte de eventos notificados que generaron
29 Estadística y Análisis de acciones correctivas o preventivas iniciales en establecimientos de
la Información en Salud salud del Sistema Nacional de Salud”, consolidada a la Dirección
Distrital.
Unidad Distrital de Recibe y revisa informe de Gestión de la Calidad de todos los
30 Provisión y Calidad de establecimientos de salud del Distrito.
los Servicios de Salud
Unidad Distrital de  Valida la información contenida en los Informes de Gestión
31 Provisión y Calidad de de la Calidad.
los Servicios de Salud. Si son validados, continuar con punto 32
Solicitar a dirección Distrital el envío al Establecimiento de salud
para correcciones.
Unidad Distrital de
En función de las observaciones detectadas por la Unidad Distrital
31.1 Provisión y Calidad de
de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud y devuelve el
informe corregido a la unidad Distrital de Provisión y Calidad de los
Servicios de Salud.
Solicitar correcciones al establecimiento de salud

Responsable de calidad Revisa y realiza correcciones
31.3 de los establecimientos
de salud
Unidad Distrital de Consolidar Informe de Gestión de Calidad

32 Provisión y Calidad de  Consolida los informes de gestión de la Calidad los
los Servicios de Salud establecimientos del distrito.
Unidad Distrital de Enviar Informe de Gestión de Calidad

33 Provisión y Calidad de  Envía Informe de Gestión de la Calidad a la Dirección
los Servicios de Salud Distrital para aprobación y envío, trimestral.
Recibir y revisar matriz de reporte (mensual) e informe de gestión

(trimestral)
“Matriz de reporte de eventos notificados que generaron acciones
correctivas o preventivas iniciales en establecimientos de salud del
Sistema Nacional de Salud” consolidada e Informe de Gestión de
Calidad.
 La Dirección Distrital valida la información contenida en los
Informes de Gestión de la Calidad.
 La Dirección Distrital valida la información de la “Matriz de
35 Dirección Distrital reporte de eventos notificados que generaron acciones
correctivas o preventivas iniciales en establecimientos de
salud del Sistema Nacional de Salud”.
Envía a Estadística o Provisión distrital para corrección.

SALUD]

 Gestión Distrital de Estadística y Análisis de la Información en
Salud,realiza correcciones en la matriz en función de las
Estadística y Análisis de
observaciones detectadas por la Dirección Distrital y devuelve
la matriz con las correcciones realizadas a la Dirección
/
35.2 Distrital.
Unidad Distrital de
 Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los Servicios de
Provisión y Calidad de
Salud realiza correcciones en función de las observaciones
detectadas por la Dirección Distrital y devuelve los informes
con las correcciones realizadas a la Dirección Distrital.
Aprueba y envía Matriz e Informe de Gestión a la Coordinación
zonal
Aprueba Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de reporte de
eventos notificados que generaron acciones correctivas o
 * Envía Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de reporte
de eventos notificados que generaron acciones correctivas o
Nacional de Salud”, a la Coordinación Zonal de Salud.
 Retroalimentar
37 Dirección Distrital  * Retroalimenta a los establecimientos de salud sobre los
resultados obtenidos.
Recibir matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de
Gestión de calidad (trimestral) de Distrito
Coordinación Zonal de Recibe de la Dirección Distrital la “Matriz de reporte de eventos
38
Salud notificados que generaron acciones correctivas o preventivas
iniciales en establecimientos de salud del Sistema Nacional de
Salud”, mensualmente e informe de gestión, trimestralmente.
Recibir matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de
Gestión de calidad (trimestral) de establecimientos de salud de su
Coordinación Zonal de
39 jurisdicción (Consultorio de especialidades clínico quirúrgico,
Salud
Hospital del día, Hospital General, Hospital de especialidades,
Centros especializados)
Envía matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe de
Gestión de calidad (trimestral) de Distrito y establecimientos de
salud
 Envía “Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de
Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud” a la
Coordinación Zonal de Dirección Zonal de Planificación quien a su vez enviara a
40
Salud Estadística y análisis de la información en salud,
mensualmente
 Envía Informe de Gestión de la Calidad a la Dirección Zonal

de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud,
trimestralmente.
Dirección Zonal de Recibir y revisar matriz de indicadores de Distritos y
Planificación/Estadística Establecimientos
41
y análisis de la “Matriz de reporte de eventos notificados que generaron acciones
SALUD]
correctivas o preventivas iniciales en establecimientos de salud del

Sistema Nacional de Salud”.
Dirección Zonal de  Valida la información contenida en la “Matriz de Reporte
Planificación/Estadística de Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente en
42
y análisis de la Establecimientos de Salud”.
información en salud Si son validados, continuar con punto 43
Si no lo son, continuar con punto 42.1 hasta 42.3
Solicitar a Coordinación zonal el envío al Distrito o
Dirección Zonal de
Establecimiento de salud para correcciones
Planificación/Estadística
42.1 En función de las observaciones detectadas por Dirección Zonal de
y análisis de la
Planificación y devuelve la matriz modificada a la Dirección Zonal de
Planificación/Estadística y análisis de la información en salud.
Coordinación Zonal de Solicita correcciones
42.2
Salud
42.3 Dirección Distrital Envía a Estadística o Provisión distrital para correcciones
Consolidar información y obtener indicador
 Consolida información de todos los establecimientos de
Dirección Zonal de salud de la Zona, Red pública y complementaria en la
Planificación/Estadística “Matriz de reporte de eventos notificados que generaron
43
y análisis de la acciones correctivas o preventivas iniciales en
información en salud establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud”.
indicador, definida en el presente documento.
Envía Matriz de reporte a Coordinación zonal (mensual).
Dirección Zonal de
 Envía “Matriz de reporte de eventos notificados que
44 generaron acciones correctivas o preventivas iniciales en
y análisis de la
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud”,
consolidada a la Coordinación Zonal.
Coordinación Zonal de Recibe y revisa matriz de reporte (mensual) e informe de gestión
45
Salud (trimestral)
 Valida información contenida en los informes de gestión de la
46 calidad.
Salud
Si no lo son, continuar en el punto 46.1
Coordinación Zonal de Envía a planificación o Provisión zonal para correcciones
Salud
46.1
revisa y corrige información

Dirección Zonal de  Dirección Zonal de Provisión y Calidad de los Servicios de
Planificación/Estadística Salud, realiza correcciones en la matriz en función de las
46.2
y análisis de la observaciones detectadas por la coordinación Zonal y
información en salud devuelve la matriz con las modificaciones realizadas a la
coordinación Zonal.
revisa y corrige información
Dirección Zonal de
 Dirección Zonal de Provisión y Calidad de los Servicios de
46.3 Provisión y Calidad de
Salud, realiza correcciones en la matriz en función de las
observaciones detectadas por la coordinación Zonal y

SALUD]
devuelve la matriz con las modificaciones realizadas a la

coordinación Zonal.
Aprueba y envía Matriz de indicadores a DNEAIS(mensual) e
Informe de Gestión a DNCSS (trimestral)
 Aprueba Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de
reporte de eventos notificados que generaron acciones
correctivas o preventivas iniciales en establecimientos de
47 salud del Sistema Nacional de Salud”.
Salud
 Envía Informe de Gestión de Calidad a la DNCSS.
 Envía “Matriz de reporte de eventos notificados que
generaron acciones correctivas o preventivas iniciales en
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud” a
la DNEAIS.
Retroalimenta
Coordinación Zonal
48  Retroalimenta a los establecimientos de salud de la Zona y
de Salud
al Distrito.
Dirección Nacional de Recibe informe de gestión de cada coordinación zonal (trimestral)
49 Calidad de los Servicios  Recibe Informe de Gestión de la Calidad de las zonas,
de Salud trimestral.
Dirección Nacional de Envía a Analista de DNCSS
50 Calidad de los Servicios Informe de Gestión de la Calidad al Analista de Calidad de la
de Salud Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.
Analista de calidad
Dirección Nacional de Recibir, analizar y consolidar informe de las coordinaciones
51
Calidad de los Servicios zonales
de Salud
Analista de calidad
52 Realizar informe de Gestión de la Calidad Nacional
Calidad de los Servicios
de Salud
Analista de calidad
53 Dirección Nacional de Envía Informe de Gestión de la Calidad a la Dirección de DNCSS
Dirección Nacional de Recibir y revisar informe
54 Calidad de los Servicios Recibe y revisa Informe de Gestión de Calidad consolidado
de Salud
Dirección Nacional de  Valida la información contenida en los Informes de Gestión
55 Calidad de los Servicios de la Calidad.
de Salud Si son validados, continuar con punto 56
55.1 Calidad de los Servicios Solicita correcciones
de Salud
Revisa y corrige información
Analista de calidad Analista de calidad Dirección Nacional de Calidad de los Servicios
55.2 de Salud realiza correcciones en función de las observaciones
de Salud detectadas por Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de
Salud y vuelve a enviar el documento a DNCSS.

SALUD]
Dirección Nacional de Aprobar informe

56 Calidad de los Servicios  Aprueba Informe de Gestión de la Calidad
de Salud
Envía informe a Subsecretaría de Servicios de la Salud, Dirección
Dirección Nacional de Nacional de Primer Nivel, Dirección Nacional de Hospitales,
57 Calidad de los Servicios Dirección Nacional de Atención Prehospitalaria y Unidades móviles,
de Salud Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y
Complementaria
Dirección Nacional de Retroalimentar
58 Calidad de los Servicios  Retroalimenta a las Coordinaciones zonales respecto a los
de Salud resultados obtenidos.
Recibe y envía matriz de indicadores consolidada de cada
Dirección Nacional de Coordinación zonal (mensual)
59 Estadística y Análisis de “Matriz de reporte de eventos notificados que generaron acciones
la información en salud correctivas o preventivas iniciales en establecimientos de salud del
Sistema Nacional de Salud”.
Analista de
Procesamiento y
60 Recibir y analizar información de las Coordinaciones zonales
Análisis de la
Información
Analista de
Procesamiento y
61 Consolida Matriz de indicadores nacional (matriz)
Análisis de la
Información
Enviar matriz a Director de DNEAIS
Analista de
Procesamiento y
62
Análisis de la
Información
63 Estadística y Análisis de Recibir y revisar matriz indicadores
la información en salud
Dirección Nacional de  Valida la información contenida en los Informes de Gestión
64 Estadística y Análisis de de la Calidad.
la información en salud Si son validados, continuar con punto 65
Dirección Nacional de Solicitar correcciones
64.1 Estadística y Análisis de
Analista de
Analista de Procesamiento y Análisis de la Información realiza
Procesamiento y
64.2 correcciones en función de las observaciones detectadas por
Análisis de la
Dirección Nacional de Estadística y Análisis de la información en
Información
salud y vuelve a enviar el documento corregido a Director DNEAIS

SALUD]
Aprobar matriz
Publicar resultados
 Publica resultados.
FIN

SALUD]
DIAGRAMA DE FLUJO: REGISTRO DE LA APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA

SALUD]
PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE LA APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA

SEGURA
PROCEDIMIENTO
Nombre del Proceso: REGISTRO DE LA APLICACIÓN DE LA LISTA DE Versión: 1
VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA Código:
Nº Responsable Actividad
 Aplicar formulario de Lista de Verificación de
Cirugía Segura
El personal de salud aplica “Lista de verificación de cirugía
segura” (LVCS) al paciente en quirófano: Datos del
establecimiento, unicódigo, fecha, nombre del paciente,
Personal de Salud / edad, Nº de historia clínica única, Nº quirófano,
1
Equipo quirúrgico procedimiento.
- Entrada (antes de la inducción de la anestesia)
- Pausa Quirúrgica (antes de la incisión
quirúrgica).
- Salida (antes de que el paciente salga del
quirófano).
Enviar Formularios de Lista de Verificación de Cirugía
2 Personal de Salud / Segura (mensual)
Equipo quirúrgico Al líder del servicio quirúrgico.
Recibir y revisar formularios
 Líder del servicio recibe los formularios de “Lista de
3 Líder del servicio verificación de cirugía segura”.
 Revisa que los datos obtenidos sean legibles,
precisos y estén completos.
 El líder del servicio quirúrgico valida la información
contenida en los formularios de “Lista de
verificación de cirugía segura”.
Si son validos, continuar con punto 5
Envía registros a personal de salud/ equipo quirúrgico para
4.1 Líder del servicio
corrección
Corrige información consolidada
El Personal de Salud/Equipo quirúrgico realiza correcciones
de acuerdo a las observaciones detectadas por el Líder del
Personal de Salud /
4.2 servicio quirúrgico y entrega los formularios con los cambios
Equipo quirúrgico
realizados al líder del servicio quirúrgico.
Estos formularios reposan en el Centro Quirúrgico de cada
hospital.
Envía a Estadística los Formulario de Lista de Verificación
de Cirugía Segura (mensual) llenar la matriz del
establecimiento
Propone y ejecuta planes de mejora

Estadística del Recibir y revisar los formularios de “Lista de Verificación de
7 establecimiento de Cirugía segura”
salud y/o su De todo el establecimiento de salud.

SALUD]
equivalente  Revisa que los datos obtenidos sean legibles,

precisos y estén completos.
Estadística del
 Valida la información contenida en los formularios
establecimiento de
8 de “Lista de Verificación de Cirugía segura”.
salud y/o su
equivalente
Estadística del
establecimiento de
8.1 Solicita correcciones
salud y/o su
equivalente

Realiza correcciones en función de las observaciones
8.2 Líder del servicio detectadas por Estadística del establecimiento de salud y/o
su equivalente y devuelve la información corregida a
Estadística del establecimiento de salud y/o su equivalente.
Ingresar datos en la matriz de reporte y Obtener el
indicador mensual
Estadística del
establecimiento de  Ingresa los datos en la “Matriz de Reporte de
9
salud y/o su Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente”
equivalente  Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha
metodológica del indicador, definida en el presente
documento.
Enviar matriz consolidada a la Máxima autoridad del
establecimiento y al responsable de calidad del
Estadística del establecimiento
establecimiento de Envía la Matriz de Reporte de Indicadores del
10
salud y/o su Manual de Seguridad del Paciente” consolidada a la
equivalente máxima autoridad del establecimiento de salud y/o
inmediato superior y al responsable de calidad del
Recibir y analizar matriz consolidada
 Recibe la “Matriz de Reporte de Indicadores del
Responsable de Manual de Seguridad del Paciente en
Calidad del Establecimientos de Salud” consolidada.
11
establecimiento de  Analiza los resultados obtenidos en la “Matriz de
salud Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad
del Paciente en Establecimientos de Salud”.
Elaborar informe de Gestión de la Calidad, trimestral y

anual
Responsable de Nota: Este informe debe contener el análisis de los

Calidad del indicadores de calidad con su respectivo plan de acción en
12
establecimiento de caso de requerirse. Los informes de gestión de la calidad del
salud establecimiento de salud se entregarán los 10 primeros días
del mes de abril, Julio y octubre y anualmente en el mes de
enero del siguiente año (6 primeros días hábiles)
Responsable de Enviar informe de Gestión de la Calidad a la máxima

13 Calidad del autoridad del establecimiento de salud y/o inmediato
establecimiento de superior para aprobación y envío.

SALUD]
salud  Realiza seguimiento a plan de acción propuesto por

el líder del servicio.
Máxima autoridad del Recibir y revisar matriz consolidada (mensual e Informe de
Establecimiento de Gestión de la Calidad (trimestral)
14
Salud y/o inmediato
superior
 Valida la información contenida en la “Matriz de
Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad
Establecimiento de
15 del Paciente en Establecimientos de Salud” y en el
Salud y/o inmediato
Informe de gestión de la Calidad.
superior
Establecimiento de Si las correcciones son al informe, solicita que corrija el
15.1
Salud y/o inmediato responsable de calidad y si es a la matriz debe corregir
superior estadística.
Revisar y realiza correcciones
 Estadística del establecimiento de Salud realiza
correcciones en función de las observaciones
Estadística del detectadas por Máxima autoridad del
establecimiento de establecimiento de salud y/o Inmediato superior
salud y/o su inmediato y vuelve a enviar matriz a la Máxima
equivalente / autoridad del establecimiento de salud y/o
15.2 Inmediato superior inmediato.
Responsable de  Responsable de Calidad del Establecimiento de
Calidad del Salud, realiza correcciones en función de las
establecimiento de observaciones detectadas por Máxima autoridad
salud del establecimiento de salud y/o Inmediato
superior inmediato y vuelve a enviar el documento
a la Máxima autoridad del establecimiento de salud
y/o Inmediato superior inmediato.
Aprueba y envía a Distrito o Coordinación zonal
“Matriz de Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad

del Paciente en Establecimientos de Salud” e Informe de
Gestión de la Calidad del Establecimiento de Salud.
 Aprueba y envía “Matriz de Reporte de Indicadores

del Manual de Seguridad del Paciente en
Establecimientos de Salud”. Mensualmente dentro
Máxima autoridad del de los 5 días hábiles del mes siguiente.
16
Establecimiento de  Envía Informe de Gestión de la Calidad,
Salud y/o inmediato trimestralmente dentro de los 5 días hábiles del
superior mes siguiente.
DIRECCION DISTRITAL: Puestos de salud, consultorio

general, centros de salud tipo A, B, C, hospitales básicos.
Pasar al punto 17
COORDINACION ZONAL: Consultorio de especialidad (es)

SALUD]
clínico-quirúrgico, Centro de especialidades, centro clínico-

quirúrgico ambulatorio (Hospital del Día), Hospital General,
Centros especializados, Hospital especializado y Hospital de
especialidades. Pasar al punto 31
Recibe y envía matriz de reporte de indicadores (mensual)
e informe de Gestión de Calidad (trimestral)
 Recibe y envía la “Matriz de Reporte de Indicadores
del Manual de Seguridad del Paciente en
Establecimientos de Salud” de los establecimientos
de salud de su jurisdicción a Gestión Distrital y
Análisis de información en Salud, mensualmente.
 Recibe y envía informe de gestión de la Calidad a la
Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los
Servicios de Salud, cada trimestre.
Gestión Distrital de Recibir y revisar matriz de reporte de indicadores
Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad
del Paciente en Establecimientos de Salud.
Solicitar a Dirección distrital el envío al establecimiento de
salud para correcciones
En función de las observaciones detectadas por Gestión
Distrital de Estadística y Análisis de la Información en Salud y
regresa la matriz con los cambios realizados a la Dirección
Distrital.
Máxima autoridad del Solicita correcciones a Estadística del establecimiento o

Establecimiento de Responsable de Calidad del Establecimiento
19.3
Salud y/o inmediato
superior
Estadística del Revisa y realiza correcciones
establecimiento de
salud y/o su
19.4
equivalente
Responsable de Revisa y realiza correcciones

Calidad del
19.5
establecimiento de
salud
Consolida información de los establecimientos
correspondientes y elabora matriz de reporte
Consolida los datos de todos los establecimientos de salud
del Distrito, Red pública y complementaria en la “Matriz de
reporte de aplicación de la lista de verificación de cirugía
segura en establecimientos de salud del Sistema Nacional de

SALUD]
Salud”.
Obtener indicador
 Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha
documento.
Envía Matiz de reporte a Dirección Distrital (mensual)
Gestión Distrital de Envía la “Matriz de reporte de aplicación de la lista de
22 Estadística y Análisis de verificación de cirugía segura en establecimientos de salud
la Información en Salud del Sistema Nacional de Salud”, consolidada a la Dirección
Distrital.
Unidad Distrital de Recibe y revisa informe de gestión de la calidad de todos los
23 Provisión y Calidad de establecimientos del distrito.
los Servicios de Salud.
 Validar información
Unidad Distrital de  * Valida información contenida en los informes de
24 Provisión y Calidad de Gestión de la Calidad
los Servicios de Salud  Si son validos, continuar punto 25
 Si no lo son, continuar punto 24.1
Solicitar a Dirección Distrital el envío al establecimiento
de salud para correcciones
En función de las observaciones detectadas por la Unidad
Distrital de Provisión y Calidad de los Servicios de Salud y
devuelve el informe corregido a la Unidad Distrital de
Provisión y Calidad de los Servicios de Salud.
Máxima autoridad del Solicita correcciones a Estadística del establecimiento o

Establecimiento de Responsable de Calidad del Establecimiento
24.3
Salud y/o inmediato
superior
establecimiento de
salud y/o su
24.4
equivalente

Calidad del
24.5
establecimiento de
salud
Unidad Distrital de Consolida Informes de Gestión de los establecimientos
25 Provisión y Calidad de correspondientes
Unidad Distrital de Envía Informe de Gestión a Dirección distrital (trimestral)
26 Provisión y Calidad de
Recibe y revisa matriz de reporte (mensual) e Informe de
gestión (trimestral)
Unidad distrital de provisión y calidad: recibe el informe

SALUD]
Gestión Distrital de Estadística: recibe la matriz.

 Valida la información contenida en los Informes de
Gestión de la Calidad.
28 Dirección Distrital reporte de aplicación de la lista de verificación de
cirugía segura en establecimientos de salud del
Sistema Nacional de Salud.
28.1 Dirección Distrital Envía a Estadística o Provisión distrital para correcciones
 Gestión Distrital de Estadística y Análisis de la
Información en Salud realiza correcciones a la
“Matriz de reporte de aplicación de la lista de
verificación de cirugía segura en establecimientos
de salud del Sistema Nacional de Salud” y vuelve a
enviar la matriz a la Dirección Distrital.

 Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los

28.3 Unidad Distrital de Servicios de Salud, realiza correcciones en función
Provisión y Calidad de de las observaciones detectadas por la Dirección
los Servicios de Salud Distrital y vuelve a enviar la información a la
Dirección distrital.
Aprueba y envía Matriz e Informe de Gestión a
Coordinación Zonal
Aprueba Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de
segura en establecimientos de salud del Sistema Nacional de
Salud”.
 * Envía Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de
segura en establecimientos de salud del Sistema Nacional
de Salud” a la Coordinación Zonal de Salud.
Retroalimentar
30 Dirección Distrital  * Retroalimenta a los establecimientos de salud sobre
los resultados obtenidos.
Recibe matriz de reporte de indicadores (mensual) e
informe de Gestión de Calidad (trimestral) del Distrito.
 Recibe de la Dirección Distrital el consolidado de la
31 “Matriz de reporte de aplicación de la lista de
Salud
verificación de cirugía segura en establecimientos
de salud del Sistema Nacional de Salud” e Informe
de Gestión de la Calidad.
Recibe Matriz de reporte de indicadores (mensual) e
Coordinación Zonal de Informe de Gestión de Calidad (trimestral) de
32
Salud establecimientos de salud

SALUD]
Envía matriz de reporte de indicadores (mensual) e Informe

de Gestión de Calidad (trimestral) de Distrito y
establecimientos de salud
 Envía la “Matriz de Reporte de Indicadores del
Manual de Seguridad del Paciente en
33 Establecimientos de Salud” de los establecimientos
Salud
de salud de su jurisdicción a la Dirección Zonal de
Planificación Gestión, mensualmente.
 Envía Informe de Gestión de la Calidad a la Dirección
Zonal de Provisión y Calidad de los Servicios de
Salud.
Recibe y revisa Matriz de indicadores de Distrito y
Dirección Zonal de
establecimientos
34 “Matriz de reporte de aplicación de la lista de verificación
y análisis de la
de cirugía segura en establecimientos de salud del Sistema
información
 * Valida la información contenida en la “Matriz de
Dirección Zonal de
35 segura en establecimientos de salud del Sistema Nacional
y análisis de la
de Salud”.
información
 Si son validados, continuar punto 36
 Si no lo son, continuar a partir del punto 35.1
Solicitar a Coordinación zonal el envío al Distrito y
Dirección Zonal de
establecimientos de salud para correcciones
35.1 En función de las observaciones detectadas por la Dirección
y análisis de la
Zonal de Planificación y devuelve la matriz con las
información
correcciones realizadas a la Coordinación Zonal.
Solicitar correcciones
A la máxima autoridad del Establecimiento de Salud y
35.2 Coordinación Zonal
Director Distrital
Envía a Estadística o Provisión distrital para correcciones

Establecimiento de A Estadística y responsable de calidad del Establecimiento de
35.4
Salud y/o inmediato Salud
superior
establecimiento de
salud y/o su
35.5
equivalente

Calidad del
35.6
establecimiento de
salud
Dirección Zonal de Consolidar información y obtener indicador
36 Planificación  Consolida información de todos los
/Estadística y análisis de establecimientos de salud de la Zona, Red pública y

SALUD]
la información complementaria en la “Matriz de reporte de

aplicación de la lista de verificación de cirugía
segura en establecimientos de salud del Sistema
Nacional de Salud”
 Obtiene el indicador de acuerdo a la ficha
documento.
Envía Matriz de reporte a la Coordinación zonal (mensual) “
Dirección Zonal de
 Envía ·Matriz de reporte de aplicación de la lista de
Planificación
37 verificación de cirugía segura en establecimientos
/Estadística y análisis de
de salud del Sistema Nacional de Salud”,
la información
consolidada a la Coordinación Zonal de Salud.
Recibe y revisa matriz de reporte (mensual) e Informe de
38 Coordinación Zonal
gestión (trimestral)
Valida la información contenida en la matriz y en el informe
39 de Gestión de la Calidad.
Salud
Coordinación Zonal de Envía a Planificación o Provisión zonal para corrección
39.1
Salud
Revisa y corrige información
Dirección Zonal de
Realiza correcciones en los informes en función de las
Planificación
39.2 observaciones detectadas por la coordinación zonal y
/Estadística y análisis de
devuelve los informes con los cambios realizados a la
la información
Coordinación zonal.
Aprueba y envía Matriz de indicadores a DNEAIS
(mensual) e Informe de Gestión a DNCSS (trimestral)
Aprueba Informe de Gestión de la Calidad y “Matriz de
Coordinación Zonal de segura en establecimientos de salud del Sistema Nacional
40
Salud de Salud”.
 * Envía Informe de Gestión de Calidad a la DNCSS.
 * Envía “Matriz de reporte de aplicación de la lista de
verificación de cirugía segura en establecimientos de salud
del Sistema Nacional de Salud” a la DNEAIS.
Coordinación Zonal de Retroalimentar
41
Salud  Retroalimenta a los establecimientos de salud.
Dirección Nacional Recibe Informe de Gestión de la Calidad de cada
42 de Calidad de los Coordinación zonal (trimestral).
Servicios de Salud
Dirección Nacional Envía a analista de DNCSS
43 de Calidad de los
Servicios de Salud
Analista de calidad Recibe, analiza y consolida información de las
Dirección Nacional de coordinaciones zonales
44
de Salud
Analista de calidad Realiza informe de gestión de la Calidad nacional
45 Dirección Nacional de  Realiza informe de Gestión de la Calidad de los
Calidad de los Servicios Servicios de Salud a nivel nacional, diferenciados
SALUD]
de Salud por establecimientos del Ministerio de Salud

Pública (MSP), Red Complementaria (privados) y la
Red Pública Integral de Salud (RIPS).
Analista de calidad Envía Informe de gestión a Director de DNCSS
46
de Salud
Dirección Nacional de Recibir y revisar informe
47 Calidad de los Servicios  Recibe y revisa informe de gestión de la Calidad
de Salud consolidado.
Dirección Nacional de Valida la información contenida en el Informe de Gestión de
48 Calidad de los Servicios la Calidad.
de Salud Si son validados, continuar punto 49
48.1 Calidad de los Servicios
de Salud
Analista de calidad Realiza correcciones al informe en función de las
Dirección Nacional de observaciones detectadas por la Dirección Nacional de
48.2
Calidad de los Servicios Calidad de los Servicios de Salud y vuelve a enviar la informa
de Salud a la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.
Dirección Nacional de Aprobar informe

49 Calidad de los Servicios  Aprueba Informe de Gestión de la Calidad
de Salud
Envía informe a Subsecretaría de Servicios de la Salud,
Dirección Nacional de Dirección Nacional de Primer Nivel, Dirección Nacional de
50 Calidad de los Servicios Hospitales, Dirección Nacional de Atención Prehospitalaria
de Salud y Unidades móviles, Dirección Nacional de Articulación de
la Red Pública y Complementaria
Dirección Nacional de Retroalimentar
51 Calidad de los Servicios  Retroalimenta a las Coordinaciones zonales.
de Salud
Recibe y envía matriz de indicadores consolidad de cada
Dirección Nacional de Coordinación zonal (mensual)
52 Estadística y Análisis de “Matriz de reporte de eventos notificados que generaron
la información en salud acciones correctivas o preventivas iniciales en
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud” al
Analista de Procesamiento y Análisis de la Información
Analista de Recibir y analizar información de las Coordinaciones zonales
Procesamiento y
53
Análisis de la
Información
Analista de Consolida matriz de indicadores nacional (matriz).
Procesamiento y
54
Análisis de la
Información
Analista de Enviar matriz a Director de DNEAIS
55 Procesamiento y
Análisis de la

SALUD]
Información
Dirección Nacional de Recibir y revisar matriz
Dirección Nacional de  Valida la información contenida en los Informes de
57 Estadística y Análisis de Gestión de la Calidad.
la información en salud Si son validados, continuar con punto 58
Analista de Procesamiento y Análisis de la Información
Analista de
Procesamiento y realiza correcciones en función de las observaciones
57.2 detectadas Dirección Nacional de Estadística y Análisis de la
Análisis de la
información en salud y vuelve a enviar el documento a
Información
Dirección Nacional de Estadística y Análisis de la información
en salud
Director Nacional de Aprobar matriz
Director Nacional de Publicar resultados
59 Estadística y Análisis de  Publica resultados las estadísticas e indicadores
Información de Salud respectivos
FIN

SALUD]
ESTRUCTURA DE LAS BASES DE DATOS
Las bases de datos establecidas para la recolección de indicadores del Manual de Seguridad del
Paciente para el Sistema Nacional de Salud, para medir la gestión en los establecimientos de salud
de la Red Pública Integral de Salud y Red Privada Complementaria, esta presentada en matrices
definidas en formato Excel (versión 2013).
Las matrices que se utilizarán para la medición y reporte de indicadores son las siguientes:
 Instrumentos de recolección de datos:
o Registro de Pacientes sin brazalete de identificación (Anexo 5)

o Registro de Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente
(Anexo 6)
o Formularios Lista de verificación de cirugía segura (Anexo 7)
 Instrumentos de medición y reporte de datos en establecimientos de salud a nivel

distrital, zonal y nacional:
o Matriz de medición y reporte de indicadores (Anexo 8) en el cual se registran:

 Pacientes sin brazalete de identificación.
 Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente.
 Lista de Verificación de Cirugía Segura.
Los formularios y planes de mejora serán gestionados en cada establecimiento de salud donde se
procederá a la consolidación de la información en las bases de datos establecidas y al archivo y
custodia de la documentación de respaldo, que estará disponible para procedimientos de
auditoría.
Las matrices de medición y reporte de indicadores serán enviadas de acuerdo a la descripción de
los procedimientos a las respectivas Direcciones Distritales, Coordinaciones zonales, quienes a su

SALUD]
vez serán responsables de la consolidación de su respectiva zona y envío a la Dirección Nacional

de Calidad de los Servicios de Salud para el envío final a la Dirección Nacional de Estadística y
Análisis de Información de Salud.

SALUD]
Instrumentos para la recolección de información:
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INSTRUMENTOS DE REPORTE Y PERIODICIDAD

INDICADOR
DATOS MEDICIÓN DE DATOS DE REPORTE
Porcentaje de pacientes atendidos en Registro de pacientes sin brazalete de
emergencia y hospitalización en el mes, que identificación.
no portan un brazalete de identificación o Mensual
existe algún error o dato faltante en su Matriz de reporte de indicadores de
identificación. calidad del Manual de Seguridad del
Porcentaje de eventos notificados que Registro de Notificación de eventos Paciente:
generaron acciones correctivas, preventivas relacionados con la seguridad del
Mensual
o mejoras iníciales. paciente. - Establecimiento de salud
- Distrital y Zonal
Porcentaje de cirugías salud en las que se Formulario de Lista de Verificación de
aplica la Lista de Verificación de Cirugía Cirugía Segura. Mensual
Segura en las intervenciones quirúrgicas.
SALUD]
POLÍTICA DE USO DE LA BASE DE DATOS (REPORTE OBLIGATORIO DE LA INFORMACIÓN A LA

DNEAIS)
Las Bases de Datos de medición y reporte de los indicadores del Manual de Seguridad del
Paciente para el Sistema Nacional de Salud son accesibles a los usuarios públicos, privados y
académicos, su entrega se realizará en medios magnéticos en 5 días laborables posteriores a la
solicitud oficial recibida.
La Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud proporcionará información

manteniendo la confidencialidad de los datos de pacientes y/o personal relacionado.
La solicitud enviada por el requiriente deberá contener sus datos generales, justificación del uso
de las bases de datos y un detalle de los productos o resultados que espera obtener con la
información solicitada.
Si la solicitud es con fines de publicación, el usuario se compromete a enviar a la Dirección

Nacional de Calidad de los Servicios de Salud una copia del documento antes de la publicación,
donde se utilicen las bases de datos de la medición y reporte de los indicadores correspondientes
al Registro de pacientes sin brazalete de identificación, Registro de Notificación de eventos
relacionados con la seguridad del paciente y aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía
Segura.
El solicitante se compromete a registrar las referencias de los indicadores de la medición del

Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema Nacional de Salud, como fuente de información
principal o parcial, o donde se utilicen las bases de datos.
Sin embargo, la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud no se hace responsable de
las estimaciones realizadas por él o los investigadores.
Las Bases de Datos se consideran un bien público, por lo que no se podrán ser vendidas o
transferidas a otros usuarios dentro o fuera del país sin previa autorización, pues cada usuario
deberá asumir los mismos compromisos antes establecidos.
La información obtenida en la base de datos contribuye a la investigación, el investigador

mantendrá la confidencialidad de los datos que permitan la identificación de pacientes y/o
SALUD]
personal de la salud relacionado y no tendrá fines punitivos o acusatorios para los

establecimientos de salud.
RUTINA DE ANÁLISIS (CRUCE DE VARIABLES, DESAGREGACIÓN Y TEMPORALIDAD)
Con la finalidad de operativizar la aplicación del Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema
Nacional de Salud y verificar si existen brechas en el cumplimiento de los objetivos planteados en
el mismo, que permitan la toma de medidas correctivas, oportunas en las unidades médicas, se
construyeron los formularios para el reporte y las matrices de consolidación para el cálculo de los
indicadores.
Para los ejemplos se relacionan las variables cualitativas y variables cuantitativas. (Tablas
construidas con el programa Excel versión 2013).
Cruce de variables
a. Pacientes sin brazalete de identificación.
Ejemplo:
Tabla 1. Número de pacientes ingresados por zona/provincia/ciudad/ unidad operativa y

especialidad
Suma TOTAL DE
ZONA PROVINCIA CIUDAD UNIDAD OPERATIVA ESPECIALIDAD
ATENCIONES
HOSPITAL VICENTE CORRAL
ZONA 6 AZUAY CUENCA EMERGENCIA 200
MOSCOSO
HOSPITAL ABEL GIBERT
ZONA 8 GUAYAS GUAYAQUIL EMERGENCIA 200
PONTÓN
ZONA 9 PICHINCHA QUITO HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EMERGENCIA 200
Total general 600

SALUD]
Tabla 2. Número de pacientes ingresados al servicio de Emergencia que no tienen brazalete de

identificación por unidad operativa
CON BRAZALETE DE SIN BRAZALETE DE Suma TOTAL DE

UNIDAD OPERATIVA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN ATENCIONES
HOSPITAL VICENTE
120 80 200
CORRAL MOSCOSO
HOSPITAL ABEL
120 80 200
GIBERT PONTÓN
HOSPITAL EUGENIO
120 80 200
ESPEJO
Total general 360 240 600
Porcentaje de pacientes sin brazalete de identificación= = 40%
Resultado: De 600 pacientes ingresados, 40% de no tienen el brazalete de identificación.
Desagregación: Por Zona, distrito, provincia, cantón, parroquia, circuito, nivel, unidad operativa
Temporalidad: mensual, anual.
b. Pacientes que han registrado Eventos Adversos que generaron acciones correctivas o
preventivas iníciales.
Ejemplo:
Tabla 3. Número de Eventos adversos y acciones correctivas por zona/provincia/ciudad/ unidad

operativa y especialidad
Nº DE
UNIDAD Nº EVENTOS
ZONA PROVINCIA CIUDAD ESPECIALIDAD ACCIONES
OPERATIVA ADVERSOS
CORRECTIVAS
HOSPITAL
VICENTE
ZONA 6 AZUAY CUENCA
CORRAL
EMERGENCIA 15 10
MOSCOSO
HOSPITAL ABEL
ZONA 8 GUAYAS GUAYAQUIL GIBERT EMERGENCIA 15 10
PONTÓN
HOSPITAL
ZONA 9 PICHINCHA QUITO EUGENIO EMERGENCIA 15 10
ESPEJO
Total general 45 30

SALUD]
Porcentaje de eventos notificados que generaron acciones correctivas o preventivas iníciales =

= 66,66%
Resultado: De los 45 pacientes con eventos adversos, en el 66,66% se realizaron acciones

correctivas o preventivas iniciales.
Temporalidad: Mensual, anual.
c. Lista de Verificación de cirugía segura en establecimientos de salud de 2do y 3er nivel de

atención:
N,
Ejemplo:
Tabla 4. Número de establecimientos de 2do y 3er nivel de atención que aplican la Lista de
verificación de cirugía segura por zona en el primer trimestre del año.
Nº ESTABLECIMIENTOS Nº ESTABLECIMIENTOS
ZONAL
2do y 3er NIVEL APLICAN LVCS
ZONAL 1 16 14
ZONAL 2 6 6
ZONAL 3 13 13
ZONAL 4 12 9
ZONAL 5 20 18
ZONAL 6 14 13
ZONAL 7 18 18
ZONAL 8 7 7
ZONAL 9 7 6
UNIDADES MÓVILES 6 2
TOTAL 119 106
Porcentaje de establecimientos de salud en los que se aplica la

Lista de Verificación de Cirugía Segura en las intervenciones quirúrgicas= = 89

SALUD]
Resultado: De los 119 establecimientos de salud del 2do y 3er nivel de atención, el 89% aplican la
Lista de verificación de cirugía segura.
Temporalidad: Mensual, trimestral, anual.

SALUD]
HOJA DE RUTA, ESTRATEGIA Y CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Componentes Estrategias Actividades Responsables
Taller de socialización
y capacitación para la
Socialización de los
implementación de los
Formularios del Manual
Formularios del
de Seguridad del Paciente Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud,
Manual de Seguridad
Capacitación a los actores del Sistema Coordinaciones zonales (Gobernanza y Provisión de
del Paciente dirigido a
Naiconal de Salud y Servicios de Salud) y Direcciones Distritales.
los responsables de
capacitar en su
calidad de los
aplicación
establecimientos de
salud.
Registro de la
Personal de salud de los establecimientos de salud
información
Implementación de los
Formularios del Manual Medición, análisis y
Resonsables de Calidad o delegados de los
de Seguridad del Paciente, reporte de la
establecimientos de salud del SNS
Aplicación reporte de indicadores información
acompañamiento,
seguimiento y
fortalecimiento. Consolidación, Coordinador zonal , Director (a) de Gobernanza y
validación y reporte de Director (a) de Provisión y Calidad de Servicios de Salud)
la información Director (a) Distrital
Consolidación de la Dirección Nacional de Articulación de la RPIS, Dirección

información a nivel Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.
nacional Dirección Nacional de Estadística
Consolidación nacional,
análisis y
Resultados Informe técnico de
retroalimentación de los
resultados
resultados obtenidos Dirección Nacional de Articulación de la RPIS
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud
Retroalimentación a
las zonas Dirección Nacional de Articulación de la RPIS
SALUD]
PROPUESTA DE PLAN PILOTO PARA EL USO LOS FORMULARIOS.
El Ministerio de Salud Pública ha definido los lineamientos técnicos de calidad, que deben ser
aplicados durante el proceso de atención que se brinda a los pacientes en los establecimientos del
Sistema Nacional de Salud del Ecuador, a través del Manual de Seguridad del Paciente,
fundamentado en la mejor evidencia científica disponible, con la finalidad de minimizar el riesgo
de que los pacientes sufran eventos adversos en el proceso de atención de salud, o en su
ocurrencia, mitigar sus consecuencias.
La Autoridad Sanitaria responsable de la aplicación, control y vigilancia de normativas y

lineamientos que incidan directamente en la disminución de la ocurrencia de eventos adversos y
minimicen el daño a los pacientes, mediante la aplicación de barreras de seguridad en cada
proceso de atención y la consolidación de una cultura de calidad, proactiva y responsable.
Con este antecedente se propone llevar a cabo dentro de este proceso de estandarización de
Formularios, una prueba Piloto a realizarse en conjunto con la Dirección Nacional de Estadística y
Análisis de la Información de la Salud, con el propósito de conocer la funcionalidad de las
herramientas elaboradas, obtener observaciones y recomendaciones sobre la aplicabilidad; así
mismo estandarizar los tiempos que llevará recoger los datos.
Objetivos:
General
Realizar una prueba piloto para determinar la aplicabilidad de los Formularios de la Norma
Técnica de Seguridad del Paciente para el Sistema Nacional de Salud e Instructivo de los mismos.
Objetivos específicos
1. Evaluar la comprensión del personal de salud, en relación al contenido de cada una de las
variables expuestas en los formularios.
2. Evidenciar que las variables aplicadas sean adecuadas.
3. Reformular los formularios según propuestas recibidas del pilotaje.

SALUD]
Selección de unidades médicas
El Manual de Seguridad del Paciente, será aplicado de forma obligatoria en todos los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo a la tipología y cartera de servicios de
cada establecimiento de salud.
El Plan Piloto incluye a 5 unidades de salud (Tabla 1), se definieron 4 unidades de la Red Pública
Integran de Salud (RPIS), no inmersas en proyectos de acreditación y 1 hospital de la red
complementaria con estándares de calidad para validar la aplicación del manual y sus
instrumentos.
Tabla 5. Listado de Unidades Médicas seleccionadas.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERVICIOS PARA

ZONA PROVINCIA RESPONSABLES
SELECCIONADO APLICACIÓN
HOSPITAL NAVAL DE GUAYAQUIL 1. Delegado Dirección
6 GUAYAS
HOSPITAL DE LA POLICÍA Nacional de Calidad de los
Ginecología
Servicios de Salud.
HOSPITAL DE LA TRONCAL Medicina Interna 2. Delegado Dirección de
8 CAÑAR
“ALFREDO MACHUCA” Estadística y Análisis de la
Pediatría
HOSPITAL SAN FRANCISCO Quirófano 3. Líder de Calidad Zonal
9 PICHINCHA 4. Responsable delegado del
HOSPITAL METROPOLITANO establecimiento de salud.
Se desarrollará esta actividad en los establecimientos seleccionados los días 15 al 22 de

Septiembre de 2015, con la participación del siguiente equipo: Especialistas de Calidad de la
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, Líder de Calidad Zonal y responsable de
las instituciones de salud.

SALUD]
PROPUESTA DE FORMULARIO – VERSIÓN DE PRUEBA. FORMULARIO 1: REGISTRO DE

PACIENTES SIN MANILLA DE IDENTIFICACION

SALUD]
FORMULARIO 2: NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

SALUD]
FORMULARIO 3: LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
Anverso

SALUD]
Reverso

SALUD]
INFORME DEL PLAN PILOTO CON METODOLOGÍA PARA LA SELECCIÓN DE UNIDADES DE

PILOTALE Y CRONOGRAMA DE TRABAJO
Procedimiento de trabajo
Se desarrolló el pilotaje simultáneamente en los 5 establecimientos seleccionados en el período

comprendido entre el 4 al 20 de noviembre de 2015, en las provincias de Pichincha, Cañar y
Guayas con la participación del siguiente equipo: Especialistas de Calidad de la Dirección Nacional
de Calidad de los Servicios de Salud, Líder de Calidad Zonal y responsable de las instituciones de
salud.
Capacitación:
Del 26 al 30 de octubre de 2015 se procedió a realizar la capacitación para el pilotaje de los

instrumentos técnicos: Registro de pacientes sin brazalete de identificación, Formulario de
Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente y Lista de verificación de la
seguridad de la cirugía a los hospitales seleccionados del Sistema Nacional de Salud.
Durante el desarrollo de esta actividad se mantuvo una reunión con los delegados de cada
hospital en la cual se expuso el contenido del Manual de Seguridad del Paciente y su aplicación en
el Sistema Nacional de Salud, con el desarrollo de las siguientes actividades:
 Exponer del contenido del borrador del manual en mención.

 Explicar la estructura de los registros y sus respectivos bloques con cada una de sus
variables.
 Realizar ejercicios prácticos para el llenado de los registros.
 Solventar y aclarar inquietudes de los participantes durante el taller.
 Acompañar y observar el proceso de identificación de pacientes dentro de las unidades
médicas.

SALUD]
Tabla 6. Listado de Unidades Médicas seleccionadas y fechas de capacitación.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD FECHA DE FECHA DE INICIO ENTREGA DE

CAPACITACIÓN DE PILOTAJE INFORME
Hospital Metropolitano 26/10/2015 4/11/15 23/11/15
Hospital San Francisco IESS 27/10/2015 4/11/15 23/11/15
Hospital Darío Machuca 29/10/2015 4/11/15 23/11/15
Hospital Naval de Guayaquil 30/10/2015 4/11/15 23/11/15
Hospital de la Policía Guayaquil 30/10/2015 4/11/15 23/11/15
Actividades por Unidad médica

Unidad médica: HOSPITAL METROPOLITANO
Aplicación de los formularios:
 No se presentaron eventos adversos por lo cual no existieron notificaciones.
 En el día de visita se observó que el 100% de pacientes estuvieron identificados
correctamente.
Análisis:
1. Registro de Pacientes sin brazalete de identificación
 Durante el piloto se evidencia dificultades para realizar un control diario a una hora
determinada a todos los pacientes debido a que algunos se encuentran recibiendo algún
tipo de tratamiento o son movilizados a otras áreas para exámenes imagenológicos o
procedimientos quirúrgicos.
 Se evidencia que el registro aporta para el control de la seguridad del paciente.
 Se recomienda que la medición debe reportarse como un indicador mensual.
2. Formulario de Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente.

SALUD]
 Se evidencia que el documento cumple con todos los requerimientos para recolección de
la información, resumido y de fácil uso.
3. Lista de verificación de cirugía segura.
 Se solicita que en el bloque Salida se incluya: Preguntar sobre profilaxis antitrombótica.
Unidad médica: HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO.

 En el día de visita se observó que el 90% de pacientes estuvieron mal identificados o no
portaban brazalete de identificación.
Análisis:
1. Registro de Pacientes sin Manilla de Identificación
 Se solicita se especifique la variable “Zona”.
2. Formulario de Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente

 No se registra observaciones
3. Lista de verificación de la seguridad de la Cirugía.

 Dentro del Bloque Datos Personales, se recomienda colocar la edad del paciente.
 Dentro del Bloque Entrada, se sugiere especificar que los dispositivos y equipos de
urgencia se dispongan en el centro quirúrgico.
 Dentro del Bloque Entrada, en el ítem que se refiere a la confirmación de hemoderivados
con laboratorio se recomienda colocar: “Si, No y No aplica”.
 Dentro del Bloque Pausa Quirúrgica, se sugiere se identifique quien es el responsable de
llenar la el formulario de cirugía segura, el médico o la enfermera.
 Explicar de mejor forma el ítem de control formal.
Unidad médica: HOSPITAL DARÍO MACHUCA LA TRONCAL.

SALUD]


 Se recomienda se incluya la Zona y Distrito de salud
 Dentro del Bloque 2, se solicita agregar el casillero para Hemocomponentes y Talento
humano.
 Dentro del Bloque 5, se solicita sustituir la palabra nada por ninguna.
3. Lista de verificación de la seguridad de la Cirugía.

 Dentro del Bloque Pausa quirúrgica, se solicita agregar un apartado más para que se
registren los nombres completos y firma de la instrumentista y circulante.
 Se solicita se especifique el rol de cada uno de los miembros del equipo quirúrgico.
 Al reverso del formulario se solicita reemplazar el cuadro de imágenes por los indicadores
y controladores del material estéril.
 Se solicita incluir un apartado para verificar corto punzantes.
Unidad médica: HOSPITAL NAVAL DE GUAYAQUIL

1. Registro de Pacientes sin Manilla de Identificación
 Se solicita se especifique la variable “Zona”.

 Se solicita se agregue la hora que se produjo el evento.
 Se solicita se agregue un ítem para flebitis
 Se solicita se agregue un enunciado en el que se detalle el número de personal
(licenciadas, auxiliares de enfermería) que se encuentren laborando y el número de
pacientes hospitalizados.

SALUD]
3. Lista de verificación de la seguridad de la Cirugía

 Se sugiere que el nombre del registro sea modificado por “Lista de verificación de Cirugía
Segura”
Unidad médica: HOSPITAL DE LA POLICÍA GUAYAQUIL

 No se presentaron eventos por lo cual no se notificó.
 Hubo 164 pacientes de los cuales 139 no fueron identificados.
Análisis:

3. Lista de verificación de la seguridad de la Cirugía

 Se sugiere ampliar el espacio dispuesto para agregar el nombre del procedimiento
quirúrgico debido a que es demasiado corto.
CONSOLIDADO DE OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DE LOS FORMULARIOS DEL MANUAL

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
A continuación se presenta el consolidado de las observaciones y recomendaciones realizadas a

los formularios y registros al Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema Nacional de Salud
y el estado de cumplimiento de las recomendaciones realizadas por las unidades médicas (Tablas
3, 4 y 5).
Se realizó la siguiente codificación para identificar a la unidad médica que da la recomendación.

 Hospital Metropolitano
 Hospital San Francisco

SALUD]
- Hospital Darío Machuca

 Hospital Naval de Guayaquil
 Hospital de la Policía.

SALUD]
Tabla 7. Consolidado de observaciones y recomendaciones sobre el Registro de pacientes sin
ESTABLECIMIENTO BLOQUES OBSERVACIONES Y ESTADO MODIFICACIÓN A

DE SALUD RECOMENDACIONES LA MATRIZ
 Hospital San Datos del  Total de pacientes se  Aceptado  Incluir total de
Francisco establecimiento refiere al total de pacientes en el
- Hospital de salud reportados ese día sin mes
Darío brazalete o al total de
Machuca pacientes
hospitalizados en 24
horas, o solo los  No
recibidos en la Aceptado
mañana
 Especificar en qué - Aceptado - Se colocara
zona nos distrito
encontramos, se
refiere a zona del
sector (barrio) o zona
de salud.
- Falta Distrito
 Hospital Datos del  Debería ser realizado  Aceptado  Se lo hará la
Metropolitano establecimiento como indicador medición
de salud mensual. mensualmente
sin embargo la
recolección de
datos es diaria

SALUD]
Tabla 8. Consolidado de observaciones y recomendaciones sobre el Formulario de Notificación de

Eventos relacionados con la seguridad del paciente.
ESTABLECIMIENTO OBSERVACIONES y MODIFICACIÓN A LA

BLOQUES ESTADO
DE SALUD RECOMENDACIONES MATRIZ
- Hospital Datos - Se recomienda se - Aceptado - Incluir zona y distrito
Darío personales incluya la Zona y
Machuca Distrito de salud
- Hospital - Agregar casillero - No - Hemocomponentes,
Darío Identificación para aceptado talento humano
Machuca del evento hemocomponentes entra en Otros
 Hospital y talento humano - Aceptado - Se modificará el
Policía - Mejorar el diseño tamaño de letra
Guayaquil
 Hospital Descripción  Se solicita se  Aceptado - Se realizará la
Naval de de eventos agregue la hora que modificación en el
Guayaquil adversos/cua se produjo el  No formulario
si eventos evento. aceptado  Flebitis entra en
 Se solicita se otros
agregue un ítem
para flebitis
- Hospital Desenlace de - Que se remplace la -Aceptado - Cambiar nada por
Darío eventos palabra nada por ninguno
Machuca Adversos/cua ninguna
si eventos
 Hospital Información  Se solicita se  No
Naval de del agregue un aceptado
Guayaquil responsable enunciado en el que
de la gestión se detalle el número
de personal
(licenciadas,
auxiliares de
enfermería) que se
encuentren
laborando y el
número de
pacientes
hospitalizados.

SALUD]
Tabla 9. Consolidado de observaciones y recomendaciones sobre el Listado de Cirugía Segura.
ESTABLECIMIENTO DE OBSERVACIONES Y MODIFICACIÓN A

BLOQUES ESTADO
SALUD RECOMENDACIONES LA MATRIZ
 Hospital Naval de ANVERSO  Se sugiere el Cambio del Titulo  Aceptado  Se lo
Guayaquil  El espacio dispuesto para - Aceptado nombrara
 Hospital de la agregar el nombre del como Lista de
Policía procedimiento quirúrgico es verificación
Datos personales demasiado corto. de Cirugía
Segura
- Se modificará
el espacio
 Hospital  El formato tiene una mezcla de
Metropolitano clasificación de heridas,
ANVERSO recuento inicial de material
blanco, confirmación de
 Hospital San hemoderivados.
Francisco  Los dispositivos de urgencia
ENTRADA están en el área no en cada  Aceptado  Se modificara
quirófano desfibrilador, ambú el formato
(antes de la etc. retirando el
inducción de la  Esta desglosado control de enunciado
anestesia) equipos que están dentro del
control llamado SOAPME
 En el ítem de control formal
del instrumental anestésico,
medicación y riesgo  Aceptado
anestésico, el ítem de
desfibrilador, ambú,  Se acepta si
medicación no se puede se aplica
realizar el control formal de lista de
dispositivos y equipos porque chequeo
solo hay uno en sala de para coche
operaciones y este se usa para. de paro.
 En el ítem que se refiere a la
confirmación de
hemoderivados con
laboratorio de sebe colocar
 si
 no
 no aplica
 Hospital San PAUSA  El personal de la institución  No se  Se necesita
Francisco QUIRURGICA (Enfermería) no dispone de acepta soporte físico
- Hospital Darío sellos ya que trabaja con un
Machuca (Antes de la sistema electrónico.
 Hospital de la incisión cutánea)  Se debería identificar quien es  No aplica  Gestión
Policía el responsable de llenar la hoja Interna
segura el médico o la
enfermera - No
- Agregar un apartado mas para Aceptado - Ya está
que registre nombre registrado el
completos y firma de la nombre de los
instrumentista y circulante. - No responsables
- Que se especifique el rol de Aceptado
cada uno de los miembros del - Eso es parte

SALUD]
equipo quirúrgico. de gestión

 Los médicos tratantes así interna
como los médicos especialistas  No
en ocasiones no brindan la Aceptado  Eso es parte
apertura para firmar la hoja de de gestión
verificación de la seguridad de interna.
la Cirugía
 Hospital SALIDA  El formato tiene una mezcla de  No se  El propósito
Metropolitano procedimiento seguro con acepta es que se
(Antes de que el protocolos como etiquetado  aplique este
paciente salga de de muestras, identificación de ítem en los
quirófano) muestras, clasificación de establecimien
heridas.  No se tos públicos
 Preguntar sobre profilaxis acepta
antitrombótica.  Se lo analizo y
esa
información
debe ir en la
Historia
clínica
 Hospital REVERSO  Procedimiento realizado en  No se aplica  No se aplica
Metropolitano el Hospital
- Hospital Darío Recomendaciones - Remplazar el cuadro de
Machuca para evitar imágenes por los indicadores - Se requiere
infección de sitio y controladores del material promover una
estéril y un apartado para - No se cultura en la
quirúrgico
verificar corto punzantes acepta prevención de
infecciones
del sitio
quirúrgico

SALUD]
SOCIALIZACION DE PILOTAJE DE LOS FORMULARIOS DEL MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SALUD]

SALUD]
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

PILOTEADOS
HOSPITAL METROPOLITANO

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]
HOSPITAL DARÍO MACHUCA PALACIOS (LA TRONCAL)

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]
HOSPITAL NAVAL DE GUAYAQUIL

SALUD]
HOSPITAL DE LA POLICÍA NACIONAL GUAYAQUIL Nº 2

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]

SALUD]
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http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=20893&I
temid

SALUD]
ANEXOS
ANEXO 1: INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL REGISTRO DE PACIENTES SIN

BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN
Todos los campos del formulario deben ser llenados con letra clara y legible
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a. Institución del sistema: Registre la Institución donde se brinda la consulta/atención, como

se establece a continuación:
 MSP: comprende las Unidades Operativas que pertenecen al Ministerio de Salud
Pública.
 IESS: comprende las Unidades Operativas que pertenecen al Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social.
 Fuerzas Armadas: comprende las Unidades Operativas que pertenecen a las Fuerzas
Armadas.
 Policía Nacional: comprende las Unidades Operativas que pertenecen a la Policía
Nacional.
 Red Privada (Complementaria): comprenden Hospitales, Clínicas, Consultorios,
Instituciones de Imagen, Instituciones de Laboratorio, SOLCA y la Junta de
Beneficencia de Guayaquil.
 Municipal: comprende las Unidades Operativas que pertenecen a los municipios.
b. Provincia: registre la provincia donde se ubica el establecimiento de salud.
c. Zona: registre el número de coordinación zonal al que pertenece el establecimiento de
salud, de acuerdo a la distribución SENPLADES.
d. Distrito: registre el número de distrito que corresponde a la unidad médica.
e. Unicódigo: registre el código asignado al establecimiento de salud.
f. Establecimiento de salud: escriba el nombre del establecimiento de salud donde se
atiende al paciente, ejemplo: Hospital Eugenio Espejo y su tipología, ejemplo: Hospital de
Especialidades.
g. Tipología: registre la tipología a la cual pertenece al establecimiento de salud (Puestos de
salud, consultorio general, centros de salud tipo A, B, C, hospitales básicos, consultorio de

SALUD]
especialidad (es) clínico-quirúrgico, Centro de especialidades, centro clínico-quirúrgico

ambulatorio (Hospital del Día), Hospital General, Centros especializados, Hospital
especializado y Hospital de especialidades).
h. Responsable: registre nombres y apellidos completos del profesional responsable de la
recolección de los datos.
i. Servicio: escriba el nombre del servicio donde se identificaron a los pacientes del registro
sin brazalete de identificación, con errores o datos faltantes en el mismo.
j. Total de pacientes ingresados en el mes: registre el número total de pacientes
hospitalizados en el mes en ese servicio específico.
k. Mes/Año: registre el mes y año al que corresponde la información consolidada. Ejemplo:
Abril/2016
2. REGISTRO DIARIO
a. Fecha: Registre la fecha de la verificación en formato numérico: día, mes y año. Ejemplo:
05/08/2014.
b. Nombres y apellidos del paciente: Registre los nombres y apellidos completos del
paciente con letra mayúscula y legible.
c. Nº de Historia Clínica única: Registre el número de identificación del paciente que
corresponde al número de cédula de ciudadanía para usuarios nacionales o 17 dígitos
temporales para quienes no tengan cédula o sean nacionalidad extranjera (acuerdo
ministerial 4934 HCU).
d. Pacientes sin Brazalete de identificación: Coloque 1 por cada paciente registrado.
e. Total: Registre la suma total de pacientes sin brazalete de identificación.
IMPORTANTE: En el momento de realizar el consolidado de la información de emergencia y

hospitalización, se deberá evitar duplicar el registro del paciente. En caso de duplicidad de
información, se tomará en cuenta para el consolidado, el primer registró obtenido en el
formulario de pacientes sin brazalete de identificación.

SALUD]
ANEXO 2: INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE

EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Todos los campos del formulario deben ser llenados con letra clara y legible.
a. Institución del sistema: Registre la Institución donde se brinda la consulta/atención, como

se establece a continuación:
Pública.
Seguridad Social.
Armadas.
Nacional.
 Red Privada (Complementaria): comprenden Hospitales, Clínicas, Consultorios,
Instituciones de Imagen, Instituciones de Laboratorio, SOLCA y la Junta de
Beneficencia de Guayaquil.
 Municipal: comprende las Unidades Operativas que pertenecen a los municipios.
b. Provincia: Registre la provincia donde se ubica el establecimiento de salud.
c. Zona: Registre el número de coordinación zonal al que pertenece el establecimiento de
salud, de acuerdo a la distribución SENPLADES.
d. Distrito: Registre el número de distrito que corresponde a la unidad médica.
e. Unicódigo: Registre el código asignado al establecimiento del salud.
f. Establecimiento de salud: Escriba el nombre del establecimiento de salud donde se
Especialidades.
g. Tipología: registre la tipología a la cual pertenece al establecimiento de salud (Puestos de
salud, consultorio general, centros de salud tipo A, B, C, hospitales básicos, consultorio de
especialidad (es) clínico-quirúrgico, Centro de especialidades, centro clínico-quirúrgico

SALUD]
ambulatorio (Hospital del Día), Hospital General, Centros especializados, Hospital

especializado y Hospital de especialidades).
h. Servicio / Área donde se produce el evento: Registre el servicio donde se produjo el
evento, según códigos que se encuentran detallados el reverso del RDACAA.
i. Fecha: Registre la fecha formato numérico: día, mes y año. Ejemplo: 05/04/2016.
j. Hora: Registre la hora en que se presentó el evento: 00:00, ejemplo: 19:45
2. DATOS DEL PACIENTE
a. Nombres y apellidos del paciente: Registre los nombres y apellidos completos del
paciente con letra mayúscula y legible.
b. Edad: Registre la edad que tiene el paciente al momento de la notificación del evento
c. Sexo: Registre si el paciente es hombre y mujer.

d. Nº de Historia Clínica única: Registre el número de identificación del paciente que
e. Diagnóstico/Motivo de atención: Registre el diagnóstico o el motivo por el cual el
paciente acudió al establecimiento de salud.
f. CIE-10: Registre la clasificación y codificación de la enfermedad del paciente.
3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
Seleccione la persona que notifica el evento.
Fecha del reporte: Registre la fecha en que sucedió el evento en formato numérico: día,
mes y año, ejemplo: 05/04/2016.
4. TIPO DE EVENTO
Seleccione el tipo de evento que corresponda según lo sucedido:

SALUD]
a. Cuasi evento: Error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al
paciente, pero que no produjo un daño gracias a la casualidad, a la prevención o a la
atenuación.
b. Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención
asistencial y no por la patología de base.
c. Evento centinela: Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida
permanente e importante de una función, de carácter imprevisto y sin relación con la
evolución natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente.
5. NATURALEZA DEL EVENTO / TIPO
Seleccione la causa que originó el evento:

a. Medicación: La causa del evento se debe a un fallo en los procesos relacionados con el
uso de los medicamentos.
b. Infección asociada a la atención de salud: La causa del evento se debe a una infección
contraída al recibir atención o servicios en la organización de atención sanitaria.
c. Caídas: La causa del evento se debe a una situación accidental determinada por pérdida
de la posición estable del paciente, con proyección hacia el piso.
d. Ulceras por presión: La causa es a consecuencia de la deficiencia en la aplicación de
cuidados pautados que pudieron originar la necrosis isquémica a nivel de la piel y los
tejidos subcutáneos.
e. Trombosis Venosa Profunda: La causa es a consecuencia de la deficiencia en la aplicación
de cuidados pautados que produce Trombosis Venosa Profunda en el paciente
f. Dispositivos médicos /equipos biomédicos: La causa es a consecuencia del uso de
dispositivos médicos ó equipos biomédicos que pudieron haber producido un resultado
adverso para el paciente.
g. Procedimiento clínico: La causa es a consecuencia del sometimiento del paciente a un
procedimiento clínico que pudo haber producido un resultado adverso en el paciente.
h. Procedimiento quirúrgico: La causa es a consecuencia del sometimiento del paciente a un
procedimiento quirúrgico que pudo haber producido un resultado adverso en el paciente.
i. Otro: Registre toda causa que genere un evento diferente a los antes enunciados

SALUD]
6. DESCRIPCIÓN DEL CUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA
Describa en detalle el cuasi evento, evento adverso o cuasi evento que se está reportando.
Cuando ocurrió: Seleccione cuando ocurrió el cuasi evento, evento adverso o cuasi evento
que se está reportando:
 Al ingreso del paciente al establecimiento de salud.
 Durante la estancia del paciente en el establecimiento de salud.
 Al alta del paciente del establecimiento de salud.
 Ambulatorio.
Donde ocurrió: Seleccione el lugar donde ocurrió el cuasi evento, evento adverso o cuasi
evento que se está reportando:
 En el servicio donde fue atendido el paciente.
 En el traslado de un servicio a otro, dentro del establecimiento de salud.
 Otro, en un lugar diferente a los antes enunciados.
7. DESENLACE DEL CUASI EVENTO / EVENTO ADVERSO / EVENTO CENTINELA
Selecciones el desenlace del evento adverso o cuasi evento
a. Ninguna: No se generó complicación alguna después de producido el evento

b. Síntomas leves/pérdida funcional o daño mínimo: Presencia de Síntomas leves/pérdida
funcional o daño mínimo.
c. Requirió hospitalización o prolongó la hospitalización: Se requirió hospitalización no
programada o permanencia hospitalaria más de lo esperado.
d. Daño de una función o estructura corporal temporal: Alteración leve del
funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa
interna o externa.
e. Daño de una función o estructura corporal permanente: Alteración grave del
funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa
interna o externa.
f. Requirió intervención quirúrgica o médica mayor: Paciente fue sometido a intervención
quirúrgica.

SALUD]
g. Muerte: Fallecimiento del paciente.

h. Otro: Seleccione en caso de presentarse cualquier otro desenlace que no esté
previamente numerado.
8. GESTIÓN REALIZADA
Acciones a cargo del equipo de mejoramiento de la calidad:
a. Acciones inseguras: Detalle las acciones inseguras que originaron el evento adverso.
b. Factores contributivos: Detalle las circunstancias, acciones o influencia que considere
hayan desempeñado un papel en el origen o la evolución de un evento, y que haya
incrementado su riesgo de ocurrencia.
c. Acciones correctivas/preventivas iniciales: Son acciones que se ejecutan inmediatamente
de producido el evento.
Plan de acción: Acciones para abordar los factores contributivos.
Estrategias: Detalle las estrategias que se han analizado para la corrección de los factores
contributivos.
Actividades: Detalle las actividades para el cumplimiento de las estrategias.
Fecha de inicio de la actividad: Detalle la fecha de inicio de las actividades propuestas.
Fecha de terminación de la actividad: Detalle la fecha de terminación de las actividades
propuestas.
Responsable/s: Detalle el nombre del/os responsable/s de la implementación.
9. INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA GESTIÓN
a. Nombres y apellidos: Escriba los nombres y apellidos del responsable de la gestión del
evento.
b. Nº de cédula: Registre el número de Cédula de Ciudadanía/pasaporte (10 dígitos) del
responsable de la gestión del evento.
c. Cargo: Detalle el cargo del responsable de la gestión del evento.
d. Servicio: Detalle el servicio al que pertenece el responsable de la gestión del evento.
e. Firma: Registre la firma del responsable de la gestión del evento.

SALUD]
ANEXO 3: INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE LISTA DE

VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente creó la iniciativa La cirugía segura salva vidas,
como parte de los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por reducir en todo el
mundo el número de muertes de origen quirúrgico.
La iniciativa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar

cuestiones de seguridad importantes, como las prácticas inadecuadas de seguridad de la
anestesia, las infecciones quirúrgicas evitables o la comunicación deficiente entre los miembros
del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos problemas son habituales, potencialmente
mortales y prevenibles en todos los países y entornos. Para ayudar a los equipos quirúrgicos a
reducir el número de sucesos de este tipo, la Alianza, con el asesoramiento de cirujanos,
anestesiólogos, personal de enfermería, expertos en seguridad del paciente y pacientes de todo el
mundo, ha identificado una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en
cualquier quirófano.
El resultado ha sido la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía, 1ª edición

(disponible en www.who.int/patientsafety/challenge/safesurgery/en), que tiene como objetivo
reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar la comunicación y el trabajo en
equipo entre las distintas disciplinas clínicas.
La Lista de verificación no es un instrumento normativo ni un elemento de política oficial; está

pensada como herramienta para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de
sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.
LA LISTA DE VERIFICACIÓN NO PRETENDE SER EXHAUSTIVA. SE RECOMIENDA COMPLETARLA O

MODIFICARLA PARA ADAPTARLA A LA PRÁCTICA LOCAL CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL

SALUD]
“Así como el piloto de un avión debe contar con el personal de tierra, la tripulación de vuelo y los
controladores del tráfico aéreo para lograr un vuelo seguro y exitoso, el cirujano es un miembro
esencial, pero no el único, de un equipo responsable de la atención al paciente.”
En el presente modelo de gestión, por “equipo quirúrgico” se entiende a los cirujanos,

anestesiólogos, personal de enfermería, técnicos y demás personal del quirófano involucrado en
el procedimiento quirúrgico. Así como el piloto de un avión debe contar con el personal de tierra,
la tripulación de vuelo y los controladores del tráfico aéreo para lograr un vuelo seguro y exitoso,
el cirujano es un miembro esencial, pero no el único, de un equipo responsable de la atención al
paciente. El equipo quirúrgico al que se hace referencia en el presente manual se compone por
tanto de todas las personas involucradas, cada una de las cuales desempeña una función de la
que dependen la seguridad y el éxito de una operación.
El presente modelo de gestión presenta propuestas para la aplicación de la Lista de verificación,

entendiendo que los diferentes entornos clínicos la adaptarán a sus propias circunstancias. La
inclusión de cada medida de control en la Lista de verificación está basada en pruebas clínicas o
en la opinión de los expertos de que dicha inclusión reducirá la probabilidad de daño quirúrgico
grave evitable y probablemente no conlleve lesiones ni costos irrazonables.
La Lista de verificación también se diseñó atendiendo a la simplicidad y la brevedad. Muchas de

las medidas individuales ya son práctica habitual en algunos centros de todo el mundo, aunque
raras veces se cumplen en su totalidad. Por consiguiente, se anima a los departamentos de cirugía
de la Red Pública Integral de Salud y Complementaria a utilizar la Lista de verificación y a examinar
el modo de integrar de forma sensata estas medidas esenciales de seguridad en el procedimiento
operatorio normal.
El objetivo final de la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía y de este manual es

contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática unas cuantas
medidas de seguridad esenciales, y minimicen así los riesgos evitables más comunes que ponen
en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos.

SALUD]
CÓMO APLICAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN: RESUMEN
1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y DEL PACIENTE
Todos los campos de la lista deben ser llenados con letra clara y legible.
a. Establecimiento de salud: Escriba el nombre del establecimiento de salud donde se

Especialidades.
b. Unicódigo: Registre el código asignado al establecimiento del salud.
c. Fecha: Registre la fecha formato numérico: día, mes y año. Ejemplo: 05/04/2016.
d. Nombre del paciente: Registre el nombre completo del paciente con letra mayúscula y
legible.
e. Edad: Registre la edad que tiene el paciente al momento de la realización de la operación.
f. Nº de Historia Clínica única: Registre el número de identificación del paciente que
g. Nº Quirófano: Registre el número del quirófano donde se realiza la operación.
h. Procedimiento: Nombre de la operación que se realizara.
“La Lista de verificación divide la operación en tres fases, cada una correspondiente a un periodo
de tiempo concreto en el curso normal de una intervención.”
Debe haber una única persona encargada de aplicar y rellenar la Lista de verificación durante una
operación. Por lo general, ese “Coordinador de la lista” será un enfermero circulante, pero
también podría ser cualquier clínico o profesional sanitario que participe en la operación.
La Lista de verificación divide la operación en tres fases, cada una correspondiente a un periodo
de tiempo concreto en el curso normal de una intervención: el periodo anterior a la inducción de
la anestesia (Entrada), el periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión
quirúrgica (Pausa quirúrgica), y el periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente
posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano (Salida). En cada una de las fases,
SALUD]
antes de continuar con el procedimiento se ha de permitir que el Coordinador de la lista confirme

que el equipo ha llevado a cabo sus tareas. A medida que los equipos quirúrgicos se familiaricen
con los pasos de la Lista de verificación, podrán integrar los controles en sus esquemas de trabajo
habituales y anunciar en voz alta la ejecución de cada uno de esos pasos sin necesidad de
intervención explícita por parte del Coordinador.
Cada equipo debe buscar la manera de incorporar el uso de la Lista de verificación en su quehacer
con la máxima eficiencia, causando los mínimos trastornos y procurando al mismo tiempo
completar adecuadamente todos los pasos.
Casi todos los pasos serán confirmados verbalmente por el personal que corresponda, con el fin
de garantizar la realización de las acciones clave. Así pues, durante la “Entrada”, es decir, antes de
la inducción de anestesia, el Coordinador de la lista confirmará verbalmente con el paciente (si es
posible) su identidad, el lugar anatómico de la intervención y el procedimiento, así como su
consentimiento para ser operado. Confirmará visualmente que se ha delimitado el sitio quirúrgico
(si procede) y que el paciente tiene colocado un pulsioxímetro que funciona correctamente.
Además, revisará verbalmente con el anestesista el riesgo de hemorragia, de dificultades en el
acceso a la vía aérea y de reacciones alérgicas que presenta el paciente, y si se ha llevado a cabo
una comprobación de la seguridad del equipo de anestesia.
Lo ideal es que el cirujano esté presente en la fase de “Entrada”, ya que puede tener una idea
más clara de la hemorragia prevista, las alergias u otras posibles complicaciones; sin embargo, su
presencia no es esencial para completar esta parte de la Lista de verificación.
En la “Pausa quirúrgica”, cada miembro del equipo se presentará por su nombre y función. Si ya
han operado juntos una parte del día, pueden confirmar simplemente que todos los presentes en
la sala se conocen. El equipo se detendrá justo antes de la incisión cutánea para confirmar en voz
alta que se va a realizar la operación correcta en el paciente y el sitio correcto, y a continuación
los miembros del equipo revisarán verbalmente entre sí, por turnos, los puntos fundamentales de
su plan de intervención, utilizando como guía las preguntas de la Lista de verificación. Asimismo,

SALUD]
confirmarán si se han administrado antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores y si

pueden visualizarse adecuadamente los estudios de imagen esenciales.
En la “Salida”, todos los miembros del equipo revisarán la operación llevada a cabo, y realizarán
el recuento de gasas e instrumentos y el etiquetado de toda muestra biológica obtenida. También
examinarán los problemas que puedan haberse producido en relación con el funcionamiento del
instrumental o los equipos, y otros problemas que deban resolverse. Por último, antes de que el
paciente salga del quirófano, repasarán los planes y aspectos principales del tratamiento
posoperatorio y la recuperación.
Para que la aplicación de la Lista de verificación tenga éxito, es fundamental que el proceso lo
dirija una sola persona. En el complejo entorno del quirófano es fácil que se olvide alguno de los
pasos durante los acelerados preparativos preoperatorios, intra operatorios o postoperatorios. La
designación de una única persona para confirmar la ejecución de cada uno de los puntos de la
Lista de verificación puede garantizar que no se omita ninguna medida de seguridad con las prisas
por pasar a la fase siguiente de la operación. Hasta que los miembros del equipo quirúrgico se
familiaricen con todos los pasos a seguir, es probable que el Coordinador de la lista tenga que
guiarlos a través del proceso de verificación.
Un posible inconveniente de que haya una sola persona encargada de la lista es que podría
generarse un antagonismo con otros miembros del equipo quirúrgico. El Coordinador de la lista
puede y debe impedir que el equipo pase a la siguiente fase de la operación mientras no se haya
abordado satisfactoriamente cada uno de los puntos, lo cual puede contrariar o irritar a otros
miembros del equipo. Por ello, los hospitales deben estudiar cuidadosamente qué miembro del
personal es más adecuado para desempeñar esta función. Como ya se mencionó, en muchas
instituciones será un enfermero circulante, pero cualquier profesional sanitario podría coordinar
el proceso de verificación de la lista.
CÓMO APLICAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN:
PROCEDIMIENTO DETALLADO – ENTRADA

SALUD]
“La Entrada ha de completarse antes de la inducción de la anestesia, con el fin de confirmar la

seguridad del procedimiento.”
La fase de “Entrada” requiere la presencia al menos del anestesiólogo y del personal de

enfermería. El Coordinador de la lista podrá rellenar esta parte de una sola vez o
secuencialmente, en función de cómo se desarrolle la preparación para la anestesia. A
continuación se explican pormenorizadamente los distintos apartados de la “Entrada”:
EL PACIENTE HA CONFIRMADO:
El coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de intervención

prevista, el lugar anatómico de la intervención y el consentimiento del paciente para su
realización. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se
opera a la persona equivocada o el lugar anatómico equivocado ni se realiza una intervención
equivocada. Si el paciente no pudiera confirmar estos datos, como por ejemplo en el caso de
niños o pacientes incapacitados, puede asumir esta función un familiar o tutor. En caso de que no
esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una emergencia, se
dejará sin marcar la casilla correspondiente.
DEMARCACIÓN DEL SITIO/NO PROCEDE:

SALUD]
El Coordinador de la lista debe confirmar que el cirujano que va a realizar la operación ha

marcado el sitio quirúrgico (por lo general con un rotulador) en los casos que impliquen
lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples estructuras o niveles (p. ej. un dedo,
una lesión cutánea o una vértebra en concreto). En el caso de las estructuras mediales (como el
tiroides) o únicas (como el bazo), la delimitación del sitio dependerá de la práctica local. Algunos
hospitales no la exigen por ser extremadamente raro que se opere en lugar equivocado. No
obstante, la delimitación sistemática del sitio supone una confirmación adicional de que el lugar
anatómico y el procedimiento son correctos.
SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA:
Para completar este paso, el Coordinador pedirá al anestesiólogo que confirme que se ha
realizado un control de la seguridad de la anestesia, entendido como una inspección formal del
instrumental anestésico, de la medicación y del riesgo anestésico del paciente antes de cada
intervención. Además de confirmar que el paciente es apto para someterse a la operación, el
equipo de anestesia debe inspeccionar el equipo de intubación y aspiración de la vía aérea, el
sistema de ventilación (incluidos el oxígeno y los fármacos inhalados), la succión y los fármacos,
dispositivos y equipos de urgencia para cerciorarse que todo esté disponible y en buenas
condiciones de funcionamiento.

SALUD]
El Coordinador de la lista confirmará que al paciente se le haya colocado antes de la inducción de

la anestesia un pulsioxímetro y capnógrafo que funcione correctamente. Lo ideal es que la lectura
del dispositivo sea visible para el equipo quirúrgico. A ser posible, debe utilizarse un sistema de
señal sonora que alerte del pulso y la saturación de oxígeno. La OMS ha recomendado
encarecidamente la utilización del pulsioxímetro y capnógrafo como componente necesario para
la seguridad de la anestesia. Si no se dispone de uno, el cirujano y el anestesista deben evaluar la
gravedad del caso y considerar la posibilidad de aplazar la intervención hasta que se tomen las
medidas necesarias para disponer de uno. En caso de urgencia, para salvar un miembro o la vida,
puede obviarse este requisito, pero en ese caso se dejará sin marcar esta casilla.
El Coordinador de la lista dirigirá esta pregunta y las dos siguientes al anestesiólogo. Primero, le
preguntará si el paciente tiene alergias conocidas y, si es así, cuáles. La pregunta ha de formularse
aunque el Coordinador ya conozca la respuesta, para confirmar así que el anestesiólogo es
consciente de la existencia de alergias que supongan un riesgo para el paciente. Sólo entonces se
marcará la casilla correspondiente. Si el Coordinador tiene conocimiento de alguna alergia que el
anestesiólogo desconozca, debe comunicarle esa información.
El Coordinador confirmará verbalmente que el equipo de anestesia ha valorado de forma objetiva

si el paciente presenta algún problema en la vía aérea que pueda dificultar la intubación. Existen
múltiples formas de graduar la vía aérea, como la clasificación de Mallampati, la distancia
tiromentoniana o la escala de Bellhouse-Doré. La evaluación objetiva de la vía aérea con un
método válido es más importante que el método elegido en sí mismo. La muerte por pérdida de la
vía aérea durante la anestesia sigue siendo lamentablemente frecuente en todo el mundo, pero
puede evitarse con una planificación adecuada. Si el examen de la vía aérea indica un alto riesgo

SALUD]
de vía aérea difícil (grado 3 o 4 de Mallampati, por ejemplo), el equipo de anestesia debe estar
preparado para una eventual complicación grave en la vía aérea. Ello implica, como mínimo,
adaptar el método anestésico (por ejemplo, utilizar anestesia local, si es posible) y tener a mano
equipo de emergencia. Un asistente capacitado —ya sea un segundo anestesiólogo, el cirujano o
un miembro del equipo de enfermería— deberá estar presente físicamente para ayudar en la
inducción de la anestesia.
Como parte de la evaluación de la vía aérea también debe examinarse el riesgo de aspiración. Si el
paciente padece reflujo activo sintomático o tiene el estómago lleno, el anestesiólogo debe
preparase para una posible aspiración. El riesgo puede limitarse modificando el plan anestésico
(por ejemplo, utilizando técnicas de inducción rápida o solicitando la ayuda de un asistente que
aplique presión sobre el cartílago cricoides durante la inducción). Ante un paciente con vía aérea
difícil o riesgo de aspiración, sólo deberá marcarse la casilla (e iniciarse la inducción) después de
que el anestesista haya confirmado que dispone del equipo adecuado y que la asistencia
necesaria está presente junto a la mesa de operaciones.
En este punto, el Coordinador le preguntará al equipo de anestesia si el paciente corre el riesgo

de perder más de medio litro de sangre en la operación, con el fin de garantizar que se reconoce
esta posible complicación crítica y se está preparado para hacerle frente. La pérdida de un gran
volumen de sangre se encuentra entre los peligros más comunes y graves para los pacientes
quirúrgicos, y el riesgo de choque hipovolémico aumenta cuando la pérdida de sangre supera los
500 ml (7 ml/kg en niños). Una preparación adecuada y la reanimación pueden mitigar
considerablemente las consecuencias. Es posible que los cirujanos no comuniquen

SALUD]
sistemáticamente el riesgo de hemorragia al equipo de anestesia y al personal de enfermería. Por

consiguiente, si el anestesiólogo no conoce el riesgo de hemorragia del paciente, debe
comentarlo con el cirujano antes de inducir la anestesia. Si existiera un riesgo de hemorragia
superior a 500 ml, se recomienda vivamente que antes de la incisión cutánea se coloquen al
menos dos líneas intravenosas de gran calibre o un catéter venoso central. Además, el equipo
debe confirmar la disponibilidad de líquidos o sangre para la reanimación. (Nótese que durante la
“Pausa quirúrgica” el cirujano volverá a revisar la previsión de hemorragia, lo que permite un
segundo control de seguridad al anestesista y al personal de enfermería.)
EN ESTE PUNTO SE HA COMPLETADO LA FASE DE “ENTRADA” Y PUEDE PROCEDERSE A LA

INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA.
CÓMO APLICAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN: PROCEDIMIENTO DETALLADO – PAUSA

QUIRÚRGICA
“La pausa quirúrgica es una interrupción momentánea de todo el equipo justo antes de la incisión
cutánea con el fin de confirmar la realización de diversos controles de seguridad esenciales.”
CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO SE HAYAN PRESENTADO POR SU
NOMBRE Y FUNCIÓN
Los miembros de los equipos quirúrgicos pueden cambiar con frecuencia. La gestión eficaz de
situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del equipo sepan quién es cada uno y
cuál es su función y capacidad. Ello se consigue con una simple presentación. El Coordinador de la
lista pedirá a cada una de las personas presentes en el quirófano que se presente por su nombre y
función. Los equipos que ya se conozcan pueden confirmar que todos se conocen, pero los

SALUD]
nuevos miembros o las personas que hayan entrado en el quirófano después de la última
operación, entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal, deben presentarse personalmente.
CIRUJANO, ANESTESIÓLOGO Y ENFERMERO CONFIRMAN VERBALMENTE LA IDENTIDAD DEL

PACIENTE, EL SITIO QUIRÚRGICO Y EL PROCEDIMIENTO.
Este momento se corresponde con la “Pausa quirúrgica” convencional y cumple la normativa de

muchos organismos de reglamentación: nacionales e internacionales. Antes de que el cirujano
realice la incisión cutánea, el Coordinador de la lista u otro miembro del equipo pedirán a los
presentes que se detengan y confirmen verbalmente el nombre del paciente, el tipo de
intervención que va a realizarse, su localización anatómica y, si procede, la posición del paciente
para evitar operar al paciente o el sitio equivocados. Por ejemplo, el enfermero circulante
anunciaría “Hagamos la pausa quirúrgica” y añadiría “¿Estamos todos de acuerdo en que este es
el paciente X, al que vamos a operar de una hernia inguinal derecha?”.
La casilla no deberá marcarse hasta que el anestesiólogo, el cirujano y el enfermero circulante

hayan confirmado de forma explícita e individual que están de acuerdo. Si el paciente no está
sedado, es conveniente obtener también su confirmación.
PREVISIÓN DE EVENTOS CRÍTICOS
La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la seguridad de la

cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de complicaciones graves. Para
garantizar que se comunican cuestiones esenciales sobre el paciente, en la pausa quirúrgica el
Coordinador de la lista dirigirá una conversación rápida entre el cirujano, el anestesiólogo y el
personal de enfermería sobre los principales peligros y los planes operatorios. Para ello,
sencillamente puede formularle a cada miembro del equipo la pregunta correspondiente en voz

SALUD]
alta. El orden de la conversación no importa, pero la casilla correspondiente sólo se rellenará

después de que cada disciplina clínica haya aportado su información. Cuando se trate de
procedimientos rutinarios o con los cuales todo el equipo esté familiarizado, el cirujano puede
sencillamente anunciar: “Este es un caso rutinario de X tiempo de duración” y preguntar al
anestesista y al personal de enfermería si tienen alguna reserva en particular.
EL CIRUJANO REVISA LOS PASOS CRÍTICOS O IMPREVISTOS, LA DURACIÓN DE LA OPERACIÓN Y

LA PÉRDIDA DE SANGRE PREVISTA
El objetivo mínimo de hablar sobre los “pasos críticos o imprevistos” es informar a todos los
miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en riesgo por hemorragia
rápida, lesión u otra morbilidad importante. Asimismo, ofrece la oportunidad de revisar los pasos
que puedan requerir equipos, implantes o preparativos especiales
EL EQUIPO DE ANESTESIA REVISA SI EL PACIENTE PRESENTA ALGÚN PROBLEMA ESPECÍFICO
En pacientes en los que el procedimiento entrañe riesgo de hemorragia intensa, inestabilidad

hemodinámica u otra morbilidad importante, un miembro del equipo de anestesia debe revisar
en voz alta los planes y problemas específicos de la reanimación (especialmente, la intención de
utilizar hemoderivados) y cualquier característica o co-morbilidad del paciente (como
enfermedades cardiacas o pulmonares, arritmias, hemopatías, etc.) que complique la situación. Se
entiende que muchas intervenciones no entrañan riesgos o problemas particularmente críticos

SALUD]
que deban ser compartidos con el equipo. En tales casos, el anestesista puede decir simplemente:
“Este caso no presenta problemas especiales”.
EL EQUIPO DE ENFERMERÍA REVISA SI SE HA CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON RESULTADOS

DE LOS INDICADORES) Y SI EXISTEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL
INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS
Equipo de enfermería y/o instrumentación quirúrgica revisa:
El instrumentador quirúrgico, que prepara el instrumental y el equipo necesarios para la

operación, debe confirmar verbalmente que se han esterilizado y que, en el caso del instrumental
esterilizado por calor, se han verificado los indicadores de esterilidad. Cualquier discrepancia
entre los resultados esperados y los resultados reales de los indicadores de esterilidad deberá
comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión.
Este momento ofrece también la oportunidad de hablar de cualquier problema relacionado con el
instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención, así como de cualquier duda
sobre la seguridad que puedan tener el instrumentista o el enfermero circulante, en particular
aquellas que no hayan sido tratadas por el cirujano y el equipo de anestesia. Si no hay cuestiones

SALUD]
especiales, el instrumentista puede decir sencillamente: “Esterilidad comprobada. Ninguna duda

al respecto.”
¿SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS ÚLTIMOS 60 MINUTOS?
A pesar del consenso y de las pruebas convincentes de que la profilaxis antibiótica de las
infecciones quirúrgicas es más eficaz cuando se han alcanzado concentraciones séricas y/o
tisulares adecuadas del antibiótico, los equipos quirúrgicos no administran sistemáticamente
antibióticos en la hora anterior a la incisión. Para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el
Coordinador de la lista preguntará en voz alta durante la pausa quirúrgica si se han administrado
antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores. El responsable de esta administración, que
suele ser el anestesiólogo, debe confirmarlo verbalmente. Si no se hubieran administrado
antibióticos profilácticos, deben administrarse en ese momento, antes de la incisión. Si se
hubieran administrado más de 60 minutos antes, el equipo debe considerar la posibilidad de
administrar una nueva dosis; si no se administra, la casilla se dejará en blanco.
Cuando la profilaxis antibiótica no se considere necesaria (por ejemplo, si no hay incisión cutánea
o en casos de contaminación ya tratados con antibióticos), se marcará la casilla “no procede” una
vez confirmado verbalmente por el equipo.
¿PUEDEN VISUALIZARSE LAS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS ESENCIALES?
Los estudios de imagen son fundamentales para garantizar una buena planificación y desarrollo
de muchas operaciones, como los procedimientos ortopédicos, medulares y torácicos o muchas

SALUD]
resecciones de tumores. En la “pausa quirúrgica”, el Coordinador de la lista preguntará al cirujano

si el caso requiere algún estudio de imagen. De ser así, el Coordinador confirmará verbalmente
que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse
durante la operación. Sólo entonces se marcará la casilla. Si se necesitan imágenes pero no se
dispone de ellas, deben conseguirse. El cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de
esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar, la casilla
se dejará sin marcar. Si no se necesitan imágenes se marcará la casilla “no procede”
EN ESTE PUNTO SE HA COMPLETADO LA “PAUSA QUIRÚRGICA” Y EL EQUIPO PUEDE PROCEDER

A LA OPERACIÓN.
CÓMO APLICAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN: PROCEDIMIENTO DETALLADO – SALIDA
“La Salida debe completarse antes de que el paciente salga del quirófano. El objetivo es facilitar el
intercambio de información importante con los equipos sanitarios que se encargarán de atender al
paciente después de la operación.”
La fase de “Salida” puede iniciarla el enfermero circulante, el cirujano o el anestesista, y debe

llevarse a cabo antes de que el cirujano abandone el quirófano. Puede coincidir, por ejemplo, con
el cierre de la herida. Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando el Coordinador haya
confirmado que el equipo ha abordado cada punto de la lista.
EL ENFERMERO CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO QUE LOS RECUENTOS DE

INSTRUMENTOS, GASAS Y AGUJAS SON CORRECTOS (O NO PROCEDEN):
El olvido de instrumentos, gasas y agujas es un error poco común, pero que sigue ocurriendo y
puede resultar catastrófico. El enfermero circulante o el instrumentista deberán por tanto
confirmar verbalmente la exactitud del recuento final de gasas, compresas y agujas. En caso de
que se haya abierto una cavidad también deberá confirmarse el recuento exacto del instrumental
y en caso de empaquetamiento el número de compresas. Si los recuentos no concuerdan, se

SALUD]
alertará al equipo para que se puedan tomar las medidas adecuadas (como examinar: entorno
quirúrgico, recolectores de deshechos y la herida o, si fuera necesario, obtener imágenes
radiográficas)
EL ENFERMERO CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

REALIZADO
Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la operación, el

Coordinador de la lista confirmará con el cirujano y el resto del equipo el procedimiento exacto
que se haya realizado. Puede hacerse a modo de pregunta: “¿Qué procedimiento se ha
realizado?” o a modo de confirmación: “Hemos llevado a cabo la intervención X, ¿no es así?”. A
continuación se preguntará como clasifica el cirujano a la herida quirúrgica: limpia, limpia-
contaminada, contaminada o sucia.
EL ENFERMERO CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO EL ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS

(INCLUIDO EL NOMBRE DEL PACIENTE)

SALUD]
La rotulación incorrecta de las muestras anatomo-patológicas puede ser desastrosa para el

paciente y es a menudo una fuente demostrada de errores por parte de los laboratorios. El
enfermero circulante confirma el correcto etiquetado de toda muestra anatomo-patológica
obtenida durante la intervención mediante la lectura en voz alta del nombre del paciente, la
descripción de la muestra y cualquier detalle orientativo.
EL ENFERMERO CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO SI HAY PROBLEMAS QUE RESOLVER

RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS
Los problemas relacionados con el equipo son habituales en los quirófanos. Es importante
identificar los fallos y el instrumental o los equipos que no han funcionado bien para evitar que se
vuelvan a utilizar antes de solucionar el problema. El Coordinador de la lista debe cerciorarse de
que se identifiquen los problemas relacionados con el instrumental y los equipos que hayan
surgido durante la intervención

SALUD]
EL CIRUJANO, EL ANESTESIÓLOGO Y EL ENFERMERO REVISAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA

RECUPERACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
El cirujano, el anestesiólogo y el enfermero revisarán el plan de tratamiento y recuperación

posoperatorio, centrándose en particular en las cuestiones intra operatorias o anestésicas que
pudieran afectar al paciente. Tienen especial importancia aquellos eventos que presenten un
riesgo específico para el paciente durante la recuperación y que quizás no sean evidentes para
todos los interesados. La finalidad de esta medida es transmitir información fundamental de
forma eficiente y adecuada a la totalidad del equipo. La herramienta termina con el nombre
completo y la firma del Coordinador de la lista de cirugía segura, el cirujano y el anestesiólogo.
CON ESTA ÚLTIMA MEDIDA SE COMPLETA LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD. SI SE

DESEA, SE PUEDE AÑADIR LA LISTA A LA HISTORIA DEL PACIENTE O ARCHIVARLA PARA FINES DE
CONTROL DE LA CALIDAD.
FOMENTO DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD
“Las medidas de seguridad deberían impulsar un cambio real que lleve a los equipos quirúrgicos a
cumplir todos y cada uno de los puntos de la Lista.”
INTRODUCCIÓN DE LA LISTA EN EL QUIRÓFANO
Será necesaria una cierta práctica para que los equipos aprendan a utilizar eficazmente la Lista de
verificación.
Algunas personas pueden considerarla una imposición, o incluso una pérdida de tiempo. El
objetivo no es que se recite mecánicamente ni que entorpezca el ritmo de trabajo, sino que
SALUD]
proporcione a los equipos quirúrgicos un conjunto sencillo y eficiente de controles prioritarios

para mejorar la eficacia del trabajo en equipo y la comunicación, y que fomente la consideración
activa de la seguridad del paciente en cada operación realizada. Muchas de las medidas de la Lista
de verificación ya se ejecutan en los quirófanos de todo el mundo; sin embargo, son pocos los que
las aplican de forma fiable. La Lista de verificación tiene dos propósitos: garantizar la
homogeneidad en la seguridad del paciente e introducir (o mantener) una cultura que valore este
objetivo.
La aplicación exitosa de la Lista de verificación requiere su adaptación a las expectativas y los

hábitos locales, lo cual no será posible sin el compromiso sincero de los líderes de los hospitales.
Para que la Lista de verificación tenga éxito, los jefes de los departamentos de cirugía, anestesia y
enfermería deben expresar públicamente su convicción de que la seguridad es una prioridad y de
que la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía puede contribuir a hacerla realidad.
Para demostrarlo, deberán utilizarla ellos mismos y preguntar periódicamente a los demás cómo
avanza su aplicación. Si no existe un liderazgo demostrable, la introducción de una lista de esta
índole puede alimentar el descontento y la oposición. Las listas de verificación han sido útiles en
entornos muy distintos, entre ellos los asistenciales. Esta Lista OMS de verificación de la seguridad
de la cirugía se ha utilizado satisfactoriamente en una amplia gama de centros sanitarios con
diferentes recursos. La experiencia demuestra que los obstáculos a su aplicación pueden
superarse a través de la educación, la práctica y el liderazgo. Con la planificación y el compromiso
apropiados, las medidas de la Lista de verificación son fáciles de llevar a cabo y pueden marcar la
diferencia con respecto a la seguridad de la atención quirúrgica.
La Lista de verificación, deberá incluirse dentro de la historia clínica del paciente porque se
convierte en otro documento que pertenece a la atención brindada al durante su estancia
hospitalaria.
La aplicación exitosa de la Lista de verificación requiere su adaptación a las expectativas y los

hábitos locales, lo cual no será posible sin el compromiso sincero de los líderes de los hospitales.
Para que la Lista de verificación tenga éxito, los jefes de los departamentos de cirugía, anestesia y
enfermería deben expresar públicamente su convicción de que la seguridad es una prioridad y de

SALUD]
que la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía puede contribuir a hacerla realidad.
Para demostrarlo, deberán utilizarla ellos mismos y preguntar periódicamente a los demás cómo
avanza su aplicación. Si no existe un liderazgo demostrable, la introducción de una lista de esta
índole puede alimentar el descontento y la oposición. Las listas de verificación han sido útiles en
entornos muy distintos, entre ellos los asistenciales.
Esta Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía se ha utilizado satisfactoriamente en

una amplia gama de centros sanitarios con diferentes recursos. La experiencia demuestra que los
obstáculos a su aplicación pueden superarse a través de la educación, la práctica y el liderazgo.
Con la planificación y el compromiso apropiados, las medidas de la Lista de verificación son fáciles
de llevar a cabo y pueden marcar la diferencia con respecto a la seguridad de la atención
quirúrgica.

SALUD]
ANEXO 4:
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DE CALIDAD EN

LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
En versión digital:
La Matriz para monitoreo y reporte de indicadores de calidad en los establecimientos de salud ha

sido desarrollada en el programa informático Excel 2013.
Consiste en una base de datos para la consolidación de la información recolectada en los

formularios: Registro de pacientes sin brazalete de identificación, Registro de notificación de
eventos relacionados con la seguridad del paciente y aplicación de la Lista de Verificación de
Cirugía Segura.
La matriz está compuesta por 6 hojas, que pueden identificarse por su nombre desde las pestañas
ubicadas en la parte inferior del libro y permite el ingreso de información de acuerdo a una
periodicidad mensual.
La matriz consta de las siguientes hojas:
1. Hoja de Instructivo
2. Hoja de Reporte de datos del establecimiento de salud
3. Hoja de Análisis de datos del establecimiento de salud
4. Hoja de Gráfico de Primer Indicador
5. Hoja de Gráfico de Segundo Indicador
6. Hoja de Gráfico del Tercer Indicador
HOJA DE INSTRUCTIVO
Contiene las instrucciones generales del manejo de la presente matriz.
HOJA DE REPORTE DE DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Digite la siguiente información:

SALUD]

a. Institución del sistema: Seleccione de la lista desplegable la institución donde se brinda la
consulta/atención, como se establece a continuación:
Pública.
Seguridad Social.
Armadas
Nacional
 Red Privada (Complementaria): comprenden hospitales, clínicas, consultorios de la
Red complementaria de salud.
b. Provincia: seleccione de la lista desplegable la provincia en la cual está ubicado el
c. Cantón: seleccione de la lista desplegable el cantón en la cual está ubicado el
d. Coordinación zonal: seleccione de la lista desplegable el número de coordinación zonal al
que pertenece el establecimiento de salud, de acuerdo a la distribución SENPLADES.
e. Distrito: seleccione de la lista desplegable el número de distrito que corresponde a la
unidad médica.
f. Unicódigo: Ingrese el código correspondiente del establecimiento de salud.
g. Establecimiento de salud: digite el nombre del establecimiento de salud, ejemplo:
Hospital Eugenio Espejo.
h. Tipología: seleccione de la lista desplegable la tipología correspondiente al
i. Responsable: registre nombres y apellidos completos del profesional responsable de la
recolección de los datos.
j. Cargo: registre el cargo del profesional responsable de la recolección de los datos.
k. Año: Registre el año al que corresponde la información consolidada. Ejemplo: 2016

SALUD]
2. REGISTRO MENSUAL
a. Celdas / columnas: con los nombres de los procesos de atención, el número del estándar y el
nombre del indicador (campos cargados automáticamente).
b. Celdas / filas con las iniciales de los doce meses del año. Para cada mes existen tres columnas:
 Celdas N – Numerador: Ingresar en forma vertical el valor respectivo de la medición
realizada, según el numerador del indicador correspondiente y el mes evaluado.
 Celdas D – Denominador: Ingresar en forma vertical el valor respectivo de la medición
realizada, según el denominador del indicador correspondiente y el mes evaluado.
 Celda% - Porcentaje: el cálculo se ejecuta automáticamente una vez ingresados los datos
de la medición (numerador y denominador).
Para mayor seguridad en el ingreso de los datos se han incluido criterios de validación en las
celdas de numerador y denominador, mientras que han sido protegidas las columnas del
porcentaje que contienen fórmulas que lo ejecutan automáticamente, además se encuentra en
algunas de ellas comentarios útiles para el ingreso de los datos.
3. REGISTRO ANUAL
Es la suma total por indicador trimestral por indicador. Se calcula automáticamente.
Esta matriz puede ser impresa para el análisis de las mediciones en el nivel local así como para el
reporte al nivel distrital.
HOJA DE ANÁLISIS DE DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

La matriz detalla el Promedio del cumplimiento de estándares e indicadores de calidad del
establecimiento de salud de acuerdo a la escala de colores definido para el análisis de los datos.
HOJA DE GRÁFICO DE PRIMER INDICADOR

Gráfico del Indicador: % de pacientes atendidos en emergencia (observación, área de
estabilización de paciente – usuario crítico) y hospitalización en el mes, que no portan un
brazalete de identificación, según lo establecido en el Manual de Seguridad del paciente.

SALUD]
HOJA DE GRÁFICO DE SEGUNDO INDICADOR

Gráfico del Indicador: % de eventos notificados que generaron acciones correctivas o preventivas
iníciales
Los gráficos se calculan automáticamente.
HOJA DE GRÁFICO DE TERCER INDICADOR
Gráfico del Indicador: % de cirugías en las que se aplica la Lista de Verificación de Cirugía Segura
en las intervenciones quirúrgicas.
Los gráficos se calculan automáticamente.
Importante: Recuerde no ingresar texto en las celdas que se ingresan datos numéricos, como por
ejemplo NA, ya que esto altera la información y el cálculo.
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DE CALIDAD EN

LOS DISTRITOS Y ZONAS
Consiste en una base de datos para la consolidación de la información adquirida de la Matriz de

Reporte de Indicadores del Manual de Seguridad del Paciente en Establecimientos de Salud.
La matriz está compuesta por 3 hojas electrónicas, que pueden identificarse por su nombre desde
las pestañas ubicadas en la parte inferior del libro y permite el ingreso de información de acuerdo
a una periodicidad mensual.
La matriz consta de las siguientes hojas:
1. Instructivo
2. Hoja de Concentrado mensual/distrital/zonal/nacional de pacientes sin brazalete de

identificación en Establecimientos de Salud del SNS.
3. Hoja de Concentrado mensual/distrital/zonal/nacional de notificación de eventos que

generaron acciones correctivas o preventivas iniciales en Establecimientos de Salud del SNS.
4. Hoja de Concentrado mensual/distrital/zonal/nacional de aplicación de la lista de verificación

de la lista segura en establecimientos de salud del SNS.

SALUD]
HOJA DE INSTRUCTIVO DE LLENADO
1. Instrucciones GENERALES para el llenado de las hojas de cálculo: pacientes sin brazalete de
identificación, notificación de eventos y aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía segura.
Digite la siguiente información:
 Zona: Escriba el número correspondiente a la zona al cual pertenece el Establecimiento de

Salud, de acuerdo a la distribución SENPLADES.
 Provincia: Escriba el nombre de la provincia a la cual pertenece el Establecimiento de

Salud.
 Cantón: Escriba el nombre del Cantón al cual pertenece el Establecimiento de Salud.
 Distrito: Escriba el código del Distrito al cual pertenece el Establecimiento de Salud.
 Unicódigo: Ingrese el unicódigo correspondiente del establecimiento de salud.
 Establecimiento de salud: Escriba el nombre del Establecimiento de Salud.
 Tipología: Seleccione de la lista desplegable la tipología al cual pertenezca el

Establecimiento de Salud.
 Instituciones del Sistema: Seleccione de la lista desplegable la Institución al cual

pertenezca el Establecimiento de Salud .
2. Instrucciones ESPECÍFICAS para el llenado de las hojas de cálculo: pacientes sin brazalete de
identificación, notificación de eventos y aplicación de Lista de Verificación de Cirugía segura
2.1) CONCENTRADO MENSUAL/DISTRITAL/ZONAL/NACIONAL DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE

IDENTIFICACIÓN EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
2.1.1) Colocar en la celda " # Pacientes sin brazalete de identificación o con algún error o dato
faltante en su identificación (NUMERADOR)" y "Total de pacientes atendidos en emergencia
(observación, área de estabilización de paciente – usuario crítico) y hospitalización
(DENOMINADOR)", los datos registrados de acuerdo al mes que corresponda de la "Matriz de
Indicadores seguridad del paciente establecimientos de salud", estándar 1; Indicador "Porcentaje

SALUD]
de pacientes atendidos en emergencia, hospitalización y observación en el mes, que no portan un

brazalete de identificación, según lo establecido en el Manual de Seguridad del paciente."
2.1.2) En la celda de % (porcentaje), el cálculo se ejecuta automáticamente una vez ingresado los
datos de la medición (NUMERADOR) y (DENOMINADOR)
2.2) CONCENTRADO MENSUAL/DISTRITAL/ZONAL/NACIONAL DE NOTIFICACION DE EVENTOS

RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE GENERARON ACCIONES CORRECTIVAS O
PREVENTIVAS INÍCIALES EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
2.2.1) Colocar en la celda " # Eventos notificados con acciones correctivas o preventivas iníciales
(NUMERADOR)" y "Número de eventos notificados (DENOMINADOR)", los datos registrados de
acuerdo al mes que corresponda de la "Matriz de Indicadores seguridad del paciente
establecimientos de salud", estándar 2; Indicador "Porcentaje de eventos notificados que
generaron acciones correctivas o preventivas iníciales."
2.2.2) En la celda de % (porcentaje), el cálculo se ejecuta automáticamente una vez ingresado

los datos de la medición (NUMERADOR) y (DENOMINADOR)
2.3) CONCENTRADO MENSUAL/DISTRITAL/ZONAL/NACIONAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE

VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD
2.3.1) Colocar en la celda " # Cirugías que aplican lista de verificación de Cirugía Segura/LVCS
(NUMERADOR)" y "total de Cirugías realizadas (DENOMINADOR)", los datos registrados de
acuerdo al mes que corresponda de la "Matriz de Indicadores seguridad del paciente
establecimientos de salud", estándar 3; Indicador "Porcentaje de aplicación de la Lista de
Verificación de Cirugía Segura en las intervenciones quirúrgicas."
2.3.2) En la celda de % (porcentaje), el cálculo se ejecuta automáticamente una vez ingresado los
datos de la medición (NUMERADOR) y (DENOMINADOR)
3. REGISTRO TRIMESTRAL
Es la suma de los indicadores por mes de acuerdo a la siguiente clasificación, se calcula

automáticamente.
 Primer trimestre: enero-febrero-marzo

SALUD]
 Segundo trimestre: abril -mayo-junio
 Tercer trimestre: julio-agosto y septiembre
 Cuarto trimestre: octubre - noviembre y diciembre
4. REGISTRO ANUAL
Es la suma total trimestral por indicador, se calcula automáticamente.

SALUD]
ANEXO 5: REGISTRO DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN

SALUD]
ANEXO 6: REGISTRO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SALUD]
REVERSO

SALUD]
ANEXO 7: FORMULARIO DE LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA

SALUD]
REVERSO

SALUD]

SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
VERSIÓN: 1
MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DEL MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Subsecretaría Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud CÓDIGO: RG-INDOT-153

a. INSTITUCIÓN DEL SISTEMA: b. PROVINCIA: c. CANTÓN:
d. COORDINACIÓN ZONAL: e. DISTRITO: f. UNICÓDIGO:
g. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: h. TIPOLOGÍA:
i. RESPONSABLE DEL REPORTE: j. CARGO: k. AÑO: 2016

2. REGISTRO MENSUAL 3. REGISTRO ANUAL
Porcentaje
Suma total de
ENERO FEBRERO MARZO 1ER. TRIMESTRE ABRIL MAYO JUNIO 2DO. TRIMESTRE JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE 3ER. TRIMESTRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE 4TO. TRIMESTRE trimestral por aplicación
ar
nd
Proceso Indicador indicador por

tá
indicador
Es
N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D %
Porcentaje de pacientes
Registro de atendidos en emergencia
(observación, área de estabilización de
Información
paciente – usuario crítico) y
de Pacientes
1 hospitalización en el mes, que no #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0!
Sin Brazalete
portan un brazalete de
de
identificación, según lo
identificación
establecido en el Manual de
Seguridad del paciente.
Registro de
Notificación
Porcentaje de eventos
de Eventos
notificados que generaron
Relacionados 2 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0!
acciones correctivas o
con la
preventivas iníciales
Seguridad del
Paciente
Registro de la
Porcentaje de Cirugías en las
Aplicación de
que se aplica la Lista de
la Lista de
3 Verificación de Cirugía Segura, #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0! 0 0 #¡DIV/0!
Verificación
según lo establecido en la
de Cirugía
normativa
Segura

SALUD]

SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA DISTRITOS, ZONAS Y NACIONAL
Subsecretaría Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud

SNS-MSP-DNCSS-Matr-063-2016
2016 ENERO FEBRERO MARZO
# Eventos notificados con # Eventos notificados con # Eventos notificados con

Número de eventos
acciones correctivas o Número de eventos acciones correctivas o Número de eventos acciones correctivas o
ZONA PROVINCIA CANTON DISTRITO UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTOS DE SALUD TIPOLOGÍA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA % (PORCENTAJE) % (PORCENTAJE) notificados % (PORCENTAJE) NUMERADOR DENOM
preventivas iníciales notificados (DENOMINADOR) preventivas iníciales notificados (DENOMINADOR) preventivas iníciales
(DENOMINADOR)
(NUMERADOR) (NUMERADOR) (NUMERADOR)
#¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0

#¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0
#¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 0 0
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SALUD]

Modelo de Gestión Seguridad El Paciente. Codificacion Estadistica. 24-01-17. VF

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Modelo de Gestión Seguridad El Paciente. Codificacion Estadistica. 24-01-17. VF

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23 de diciembre 2016 [MODELO DE GESTIÓN DE INFORMACIÓN DE LOS FORMULARIOS DEL

MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE

MODELO DE GESTIÓN DE INFORMACIÓN

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 2

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO MATRIZ DE REPORTE DE INDICADORES DE

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 3

La Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud (DNCSS) en el Estatuto Orgánico

Cumpliendo las atribuciones y responsabilidades que en referencia al Estatuto establece a la

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 4

Los presentes formularios y matrices son de cumplimiento obligatorio en todos los

Proporcionar instrumentos y herramientas de fácil aplicación para la gestión técnica

1. Fomentar la cultura de calidad en todos los usuarios de los establecimientos de salud, lo

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 5

En octubre de 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó el lanzamiento de la

En concordancia con esta iniciativa internacional y en respuesta a este llamado, el Ministerio de

La aplicación de estas herramientas garantizará el cumplimiento de los lineamientos de atención

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 6

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 7

BLOQUES Y VARIABLES A RECOLECTAR

FORMULARIO 1: REGISTRO DE PACIENTES SIN BRAZALETE DE IDENTIFICACIÓN

Este formulario permite la recolección de datos de pacientes que no poseen el brazalete de

El formulario consta de 2 bloques, cada uno de ellos se encuentra estructurado de acuerdo a la

Bloque 1. Datos del establecimiento de salud.

a. Institución del sistema

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 8

j. Total de pacientes ingresados en el mes

Bloque 2. Registro diario.

IMPORTANTE: En el momento de realizar el consolidado de la información de emergencia

FORMULARIO 2: NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 9

El formulario consta de 9 bloques, cada uno de ellos se encuentra estructurado de acuerdo a la

Bloque 1. Datos del establecimiento de salud.

a. Institución del sistema

Bloque 2. Datos del paciente

a. Nombres y apellidos del paciente

Bloque 3. Información del notificador

Bloque 4. Tipo de evento

Bloque 5. Naturaleza del evento

Bloque 6. Descripción del cuasi evento / eventos adversos / evento centinela

Bloque 7. Desenlace del cuasi evento / eventos adversos / evento centinela

Bloque 8. Gestión realizada (a cargo del equipo de mejoramiento de la calidad)

 Análisis del evento

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 11

Bloque 9. Información del responsable de la gestión

FORMULARIO 3: LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA

La Lista de verificación se divide en tres bloques, cada uno correspondiente a un período de

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 12

d. Nombre del paciente

Bloque 1: Entrada (Antes de la inducción de la anestesia)

Bloque 2: Pausa quirúrgica (Antes de la incisión cutánea)

Bloque 3: Salida (Antes de que el paciente salga del quirófano)

 El responsable de la lista de verificación confirma verbalmente con el equipo

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 14

METADATOS DE CADA VARIABLE Y CATEGORÍAS

Se realiza la descripción de las variables a utilizarse en un aplicativo informático, que se

Formulario 1. Registro de pacientes sin brazalete de identificación

Dato Descripción operativa Longitud Valores permitidos

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 16

Código del Distrito al que pertenece la unidad

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 17

del paciente identificado sin brazalete o con información

Formulario 2. Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente

Dato Descripción operativa Longitud Valores permitidos

Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Página 18