1- Datos personales

Nombre y Apellidos: _____________________________ sexo: ____ Edad: _______

Fecha de nacimiento______________ Grado Escolar: _________ Fecha de Evaluación: ________
Evaluador: _______________ Referido por: ________________________________________
Teléfono: _________________________ Dirección: ____________________________________
Motivo de consulta: _____________________________________________________________
Persona a quien responde al Historial: ____________ parentesco: ______________ Edad: _____
2- Embarazo
Planificado: Si__ No__ Deseado si___ No__ Duración__________ Medicamento ____________
Consumo de sustancias___________ Edad de las madre____ Enfermedades_______________
Complicaciones___________________________ Observaciones _________________________
3- Parto
Peso al nacer_____ Coloración_______Tipo de parto_________ Amenaza de aborto Si___No__
Lactancia Si__ No__ Lloro Si__ No__ Incubadora () Oxigeno () Fototerapia () Malformaciones
Congénitas ().
Alteraciones Emocionales_______________________ Observaciones ____________________
3-Desarrollo
Gateo_________ Se Sentó_____ Camino____ Mov: Estereotipado_______________________
Primeras palabras___________ Comprende preguntas () ordenes () Acciones ().
4- Hábitos
Higienicos____________________________________________________________________
Control del esfínter vesical Nocturno __Diurno __ control de esfínter anal: Nocturna__ Diurno___
Alimentarios: ___________________ Sueños Vigilia____________________________________
Observaciones__________________________________________________________________
5- Socialización
Agresividad____________________________________________________________________
Hacía Que o Quien/es___________________________________________________________
Donde__________ Desde Cuando__________________________________________________
Rechazo al contacto Social; _______________________________________________________
Observaciones _________________________________________________________________
6- Área Escolar
Disciplina _________________________ Hábitos de estudios___________________________
Rendimiento Académico: ________________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
7- Salud Física
Enfermedades Actuales y/o Pasada_____________________________________________
Enfermedades Familiares; ____________________________________________________
Accidentes; _____________________ Medicamentos__________________________________
Intoxicaciones; __________________________ Observaciones___________________________
8- Datos Familiares
¿Con quiénvive? ______________________________________________________________
números de hermanos (as)____________________lugar que ocupa entre los hermanos__________
Método de Disciplina; _____________________________________________________________
Dinámica Familiar_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observaciones; ___________________________________________________________________
9- Nota u otras observaciones:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10- Prueba y Aplicaciones
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11- Resultados
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12- Diagnostico

Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje v:
13- Recomendaciones
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14- Plan Terapéutico
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 15- Datos personales
Nombre y Apellidos: _____________________________ sexo: ____ Edad: _______
Fecha de nacimiento______________ Grado Académico: _________ Fecha de Evaluación:
________
Evaluador: _______________ Referido por: ________________________________________
Teléfono: _________________________ Dirección: ____________________________________
Motivo de consulta: _____________________________________________________________
Estado Civil; ______________________________________

2 ¿Ha recibido asistencia psicológica o Psiquiatría con

anterioridad?_____________________________________________________

3 ¿Consume algún tipo de sustancias?__________________________________________________

4- Datos del Desarrollo

Embarazo Planificado: Si__ No__ Deseado si___ No__ Duración_____ Medicamento ____________
Consumo de sustancias___________ Edad de las madre____ Complicaciones_______________
Peso al nacer_____ Coloración_______Tipo de parto_________ Amenaza de aborto Si___No__
Lactancia Si__ No__ Lloro Si__ No__ Incubadora () Oxigeno () Fototerapia () Malformaciones
Congénitas ().
Alteraciones Emocionales_______________________Gateo_________ Se Sentó_____ Camino____
Mov: Estereotipado________________Primeras palabras_____ Comprende preguntas () ordenes ()
Acciones ().
Modo de comunicación Actual; _____________________________________________________
Observaciones ______________________________________

5- Hábitos
Higienicos____________________________________________________________________
Control del esfínter vesical Nocturno __Diurno __ control de esfínter anal: Nocturna__ Diurno___
Alimentarios: ___________________ Sueños Vigilia____________________________________
Observaciones__________________________________________________________________

6- Infancia
Aspecto condicionales___________________________________________________________
Rendimiento Academico: ________________________________________________________
Socialización___________________________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
7- Socialización
Agresividad____________________________________________________________________
Hacía Que o Quien/es___________________________________________________________
Donde__________ Desde Cuando__________________________________________________
Rendimiento Social: ________________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
8- Área Académica y/o laboral
Empleo Actual; __________________________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
9- Salud Física
Enfermedades Actuales y/o Pasada_____________________________________________
Enfermedades Familiares; ____________________________________________________
Accidentes; _____________________ Medicamentos__________________________________
Intoxicaciones; __________________________ Observaciones___________________________

10- Datos Familiares

Familia de Origen: ________________________________________________________________
Numero de hermanos____________________ Datos de los padres: ___________ Relación Familiar:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11- Familia Actual
Hijos ______________Familiares con lo que vive ___________________________Relación Familiar
12-Nota u otras observaciones: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13- Prueba y Aplicaciones
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14- Resultados
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
15- Diagnostico

Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje v:
16- Recomendaciones
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17-Plan Terapéutico
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________