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REPORTE DE CONSUMOS POR AFILIADO 12/02/2018 15:09:58

Nro. Control C PM Fecha Diagnóst. Benef. Fecha Inicio Fecha Código Clínica Nro Documento Total Gastos Total Gastos Deducible Coaseguro Beneficio A/C Imp.
Document. R PS Recepción Tratamiento Liquid. Cliente Proveedor Presentados Excluidos Trabaj. Docum.
126940612 ATENCIO TIMANA OSCAR ALFREDO
15-01902097 C PM 14/08/2015 L400 A00 07/07/2015 24/08/2015 00:00:00 F 0001-00057941
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
299.89 0.00 35.00 38.42 226.47 .00 161.40
15-02287474 C PM 16/09/2015 L400 A00 04/08/2015 F 0001-00065953
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA
23/09/2015 00:00:00 ANITA - LOCAL PRINCIPAL
301.67 0.00 35.00 38.70 227.97 .00 161.11
15-02151734 C PM 02/09/2015 A09X E02 15/08/2015 04/09/2015 00:00:00 F 0031-00253976
8617613 CLÍNICA JAVIER PRADO - LOCAL PRINCIPAL 102.73 0.00 .00 .00 102.73 .00 295.00
15-02816782 C PM 13/11/2015 L400 A00 29/10/2015 18/11/2015 00:00:00 F 0001-00079422
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
348.82 0.00 35.00 45.77 268.05 .00 154.05
16-00661103 C PM 17/03/2016 H609 A00 23/02/2016 24/03/2016 00:00:00 F 0031-00280738
8617613 CLÍNICA JAVIER PRADO - LOCAL PRINCIPAL 73.24 0.00 45.00 3.73 24.51 .00 246.25
16-01107593 C PM 13/05/2016 L400 A00 21/04/2016 23/05/2016 00:00:00 F 0001-00119308
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
555.23 0.00 35.00 76.73 443.50 .00 123.09
16-01386332 C PM 16/06/2016 L400 A00 26/05/2016 28/06/2016 00:00:00 F 0001-00126249
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
463.29 0.00 35.00 62.94 365.35 .00 136.86
16-02096957 C PM 20/09/2016 S600 E01 07/08/2016 8617613 CLINICA MONTEFIORI - LOCAL PRINCIPALF 0007-00138021
12/10/2016 00:00:00 190.63 0.00 .00 .00 190.63 .00 200.60
16-02161137 C PM 03/10/2016 L400 A00 09/08/2016 19/10/2016 00:00:00 F 0001-00140467
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
581.76 0.00 35.00 80.71 466.05 .00 119.11
16-02096957 C PM 20/09/2016 S911 E01 10/08/2016 8617613 CLINICA MONTEFIORI - LOCAL PRINCIPALF 0007-00138021
12/10/2016 00:00:00 94.32 0.00 .00 .00 94.32 .00 200.60
16-02842788 C PM 04/01/2017 L400 A00 15/11/2016 05/01/2017 00:00:00 F 0001-00160706
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
884.99 0.00 35.00 126.19 723.80 .00 73.63
17-00511321 C PM 15/03/2017 L400 A00 07/02/2017 21/03/2017 00:00:00 F 0001-00178555
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
521.78 0.00 35.00 71.71 415.07 .00 128.10
17-01204059 C PM 19/06/2017 L700 A00 17/05/2017 20/06/2017 00:00:00 F 0001-00196063
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
469.20 0.00 35.00 63.82 370.38 .00 136.00
17-01662019 C PM 16/08/2017 L400 A00 18/07/2017 18/08/2017 00:00:00 F 0001-00206848
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
765.10 0.00 35.00 108.21 621.89 .00 91.60
17-01903414 C PM 19/09/2017 M624 A00 28/08/2017 8617613 CLINICA MONTEFIORI - LOCAL PRINCIPALF 0007-00157203
22/09/2017 00:00:00 187.09 0.00 30.00 14.37 142.72 .00 173.93
17-02615232 C PM 14/12/2017 L400 A00 02/11/2017 20/12/2017 00:00:00 F 0001-00238476
8617613 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA - LOCAL PRINCIPAL
466.54 0.00 35.00 63.43 368.11 .00 136.39
Total General: 6,306.28 0.00 460.00 794.73 5,051.55 .00

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