Objetivos:

El objetivo del siguiente proyecto de aula es lograr la práctica de la

creación de historias clínicas para en un futuro profesional como
psicólogos poder realizarlos de manera adecuada, con la ayuda y
orientación de nuestra docente se realizó un caso clínico en
personas de la tercera edad.

Para luego explicar el caso tratando de mostrar al diagnóstico

definitivo desde los diferentes puntos que se aproximaron a la
sintomatología y así poder llegar al el tratamiento que se ha
propuesto.
 HISTORIA CLÍNICA N°001

I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: Elva Mireya Gómez

Lugar y fecha de nacimientos: Machala, 09 de abril de 1956

Edad: 62 años

Estado actual: Casada

Instrucción: Segundaria

Profesión: Comerciante

Ocupación: Ama de casa

Procedencia: Machala

Dirección: Av. Alejandro Castro Benítez

Religión: Católica

Fecha de elaboración de informe: martes 02 de Enero del 2017

Nombre del profesional: Mayra Del Cisne Loaiza Loaiza

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 62 años asiste a consulta porque manifiesta estar cansada de vivir, ya no

tiene las mismas fuerzas que antes, además se siente triste todo el tiempo, y asegura
haber fracasado en su vida, además hace unos 6 meses tiene problemas con su esposo
debido a la falta de dinero su esposo ya no es comprensivo como antes, ahora se
molesta por todo, grita y reniega de ella, diciéndole que sólo pasa enferma, que por todo
se queja , presenta sentimientos de desesperación en muchas ocasiones e incluso afirma
que mientras no hay nadie en casa llora por varias horas, esconde su tristeza a su familia
para que no se preocupen por ella, pero su salud se está deteriorando.
III. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS

Paciente la manifiesta que tiene problemas con su esposo por la falta de dinero, tiene 4
hijos el primero Síndrome de Down, la segunda hija se divorció, tercera hija también es
casada pero vive mal con su esposo y tiene el ultimo hijo es desempleado. Con todo esto
ella siente que ha fallado como madre.

IV. ANAMNESIS (PERSONAL)

 Etapa prenatal: La paciente refiere que todo ha estado normal.

 Etapa natal: La paciente refiere que todo ha estado normal
 Etapa postnatal: La paciente refiere que todo ha estado normal
 Infancia: La paciente refiere que todo ha estado normal
 Adolescencia: Esta etapa de su vida se vio marcada ya que a los 14 años de
edad salió embarazada y padre de su hijo la abandono se fue al exterior y la dejo
sola luego se casó con pretendiente (con el que vive actualmente) y el le dio el
apellido a su hijo.
 Juventud: Ya era madre cuatro hijos, se dedicó por completo a su hijo mayor
que tiene Síndrome de Down sufrió mucho ya que no sabía cómo lidiar con la
enfermedad de su hijo , camino a los 4 años de edad no lo llevo a la escuela lo
cual ahora se siente culpable.
 Adultez: Se siente mal porque piensa que no fue una buena madre con el resto
de sus hijos. Ya que su hija mayor divorcio y tiene un hijo quienes están
viviendo actualmente con ella y su tercera hija también vive mal con el esposo y
su cuarto hijo ya tiene título pero no encuentra trabajo y aquí se desencadenan
todos los problemas con el esposo ya que es el único que lleva dinero a casa

V. ANAMNESIS FAMILIAR

Es la segunda de 7 hijos, su familia es de escasos recursos, se lleva bien con sus

hermanos.

VI. ANAMNESIS SOCIAL

En el aspecto social, ha sido una persona carismática, participativa, trabajaba en varios

grupos dedicados a la ayuda de personas con Síndrome de Down, eso hace unos 6
meses han cambiado las cosas, ya no asistes a estos grupos, ahora se queda en casa todo
el tiempo, sin ánimos de hacer nada.
 VII. ANAMNESIS LABORAL

Siempre ha sido una persona responsable con su trabajo, siempre se ha sentido mal
porque no pudo terminar la secundaria y se dedicó a comerciante y no puede ayudar a su
esposo, cosa que sus hijos le reclaman ya que lo poco que gana le ayuda a su hijo con
Síndrome de Down.
VIII. PSICOPATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS
(ACALOMIPSAM4)

PENSAMIENTO
Curso: Estructura: Contenidos:

Retardo Preligió Ideas obsesivas

Intercepción Incoherencia Ideas delirantes

Bloqueo Disgregación

AFECTIVIDAD

Cuantitativas
Hipertimia= Euforia Mórea

Hipotimia=tristeza Depresión Melancolía

Hipomanía Cacoforia Éxtasis

Cualitativas
Irritabilidad Embotamiento Indiferencia

Labilidad Apatía Tenacidad

Ambivalencia Anhedonia

SENSOPERCEPCIONES
Cualitativas
Hiperestesia Hipoestecia Abulición de la Sensopercepciones

Cuantitativas
Ilusiones Alucinaciones Alucinaciones visuales
auditivas

Cenestésicas Alucinaciones olfativas

Alucinaciones gustativas

Alucinaciones táctiles
Alucinaciones cenestésicas

Sentido del equilibrio corporal:

Desrealización

Despersonalización

ATENCIÓN

Cuantitativas
Hiperprosexia Hipoprosexia Aprosexia

Cualitativas
Distracción Distraibilidad Paraprosexia

MEMORIA

Cuantitativas
Amnesia Amnesia anterógrada Amnesia retrograda

Síndrome amnésico Laguna mental Hipermnesia

Tipo: Hopomnesia

Cualitativas
Paramnesia Criptimnesia Deja vú

Anecfotia Mentira patológica Confabulaciones

Parapraxias

CONCIENCIA

Cuantitativo: Por disminución

Somnolencia Conciencia Hipobúlica Obnubilación mental

Sopor Confusión mental

Cuantitativo: Por exceso

Hipervigilancia Conciencia escotomica Hiperfrenia

Cualitativos
Delirium Amnesia Situación parasomnica
de la conciencia
 MOTRICIDAD

Cuantitativa:
Hiperbulia

Cuantitativa: por defecto

Hipobulia Abulia Actos impulsivos

Cualitativas
Negativismo positivo Obediencia automática Sugestionabilidad

Negativismo negativo Estereotipias Flexibilidad cérea

Catalepsia Copraxia Ecomimia

Ecolalia

ORIENTACIÓN
Alteración Alopsíquica Alteración Autopsíquica

INTELIGENCIA

Procesos cognitivos
Procesos de adquisición Proceso de observación Proceso de
elaboración
Proceso de ejecución Alteraciones psicopatológicas Niveles de gravedad

LENGUAJE
Taquilalia Bradilalia Logorrea

Mutismo Neologismo Coprolalia

Estereotipias verbales

IX. Anamnesis Especial

● Factores Predisponentes: Peleas constantes con el esposo por falta de dinero en

el hogar y se dice que es mala madre.

● Factores Determinantes: Su salud física como mental decayeron y llora todo el

 día siente que fracaso como mujer y esposa. .

● Factores Desencadenantes: Actualmente el esposo es el único que cuenta con

trabajo, todas estas situaciones son las que la mantienen en un estrés constante,
tienen muchas deudas, la concesionaria de autos, le quitó su carro por no estar al
día en las cuotas, esto le produjo bastantes conflictos en su salud, ya no se
alimenta como antes, y por las noches no puede dormir, se desvela por varias
horas intentando conciliar el sueño. Se siente culpable por no por dedicarle todo
su tiempo al su hijo especial, todas estas situaciones dentro de su hogar y de su
vida personal la tienen en un estado de desesperación y angustia por no saber
qué hacer con su vida, ni cómo solucionar todos los problemas que la aquejan.