ESCOLA POLITÉCNICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ASSISTÊNCIA TÉCNICA ACADÊMICA

SERVIÇO DE GRADUAÇÃO

REQUERIMENTO – RESOLUÇÃO 3757 (Aluno Especial)

Nº USP: __________
Eu, _____________________________________________________________, portador da Cédula.
de Identidade de nº_______________________, expedida em _____/_____/_____, solicito matrícula
na (s) disciplina (s) abaixo relacionada (s), por meio da Resolução 3757 (portador de diploma do
segundo grau).
OBS.: Anexar xerox do Cédula de Identidade e Histórico do 2º grau e/ou superior

Sigla da disciplina Turma Nome da Disciplina

Justificativa: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nestes termos, peço deferimento.

Data: ____/____/____ Telefone: ____________________

E_mail: _________________________________________________ Recebido pelo Funcionário

_______________________________________
Assinatura do Requerente

_________________________________Picotar__________________________________________

Protocolo – Requerimento Resolução 3757 - Aluno Especial

Nome do Aluno: __________________________________________________________________________
Data da solicitação: _____/_____/_____ Recebido pelo Funcionário: _______________________