FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
PENGUMPULAN DATA
1. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama (Inisial) : Ny. SA
Usia / Tanggal lahir : 4 Juni 1956/ 61 tahun
Alamat : Dusun 1 Desa Karangan
Suku / bangsa : Indonnesia
Status pernikahan : Menikah
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan/sumber penghasilan : Tidak Bekerja
Diagnostic medic : CHF (Congestive Heart Failure)
No. medical record : 12.20.87
Tanggal masuk : 28 Januari 2018 pukul 14:00
Tanggal pengkajian : 29 Januari 2018

2. IDENTIFIKASI PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Usia : 36 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan/sumber pekerjaan : TRT
Hubungan dengan klien : Anak

3. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas tiba-tiba dan terdapat akumulasi sputum

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk ICU pada tanggal 28 januari 2018. Dengan keluhan utama sesak
nafas tiba-tiba.

b. Riwayat kesehatan lalu

Terdapat riwayat penyakit anemia dan SLE.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada masalah di dalam keluarga.
 5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien saat ini tidak sadarkan diri (koma), sebelum sakit pasien dapat
bersosialisasi dengan keluarga dan lingkungan sekitar.

6. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien saat ini tidak sadarkan diri, sebelum sakit pasien rajin melaksanakan ibadah
sesuai agama yang dianutnya, dan pasien juga aktif di pengajian yang diadakan dekat
rumahnya.

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan 3x sehari dengan porsi 3x sehari dalam
nasi dan lauk pauk. bentuk cairan (sonde)
via NGT. 200 cc
b. Minum 4-5 x sehari, tidak ada 3x sehari via NGT. 20
masalah. cc
2. Pola eliminasi
a. BAK 4-5 x sehari, tidak ada Pasien terpasang
masalah. kateter urin.

b. BAB 2x sehari, tidak ada Pasien dalam keadaan

masalah. koma dan terpasang
pempers.
3. Istirahat/tidur
a. Siang 2-3 jam sehari, tidak Pasien dalam keadaan
ada masalah. koma.

b. Malam 5-6 jam sehari, sering Pasien dalam keadaan

terbangun. koma.
4. Pola hygiene
a. Mandi 2x sehari dengan 1x sehari dibantu
mandiri. keluarga.

b. Ganti baju 2x sehari dengan 1x sehari dibantu

mandiri. keluarga.

c. Oral hygiene 2x sehari dengan 1x sehari dibantu

mandiri. keluarga.
5. Aktivitas/mobilitas fisik Tidak ada masalah Pasien dalam keadaan
koma, aktivitas
 dibantu perawat dan
keluarga
6. Komunikasi Tidak ada masalah Pasien dalam keadaan
koma

8. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Somnolen E3M5V1 Nadi : 110 x/menit
TD : 120/68 mmHg RR : 25 x/menit
Suhu : 36 BB : 50 Kg
TB : 160 cm
2. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan
3. Rambut : Rambut ber uban, bersih
4. Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
5. Muka : Oval, simetris tidak ada kelumpuhan otot wajah
6. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada kelainan
7. Mulut : Mukosa kering,
8. Gigi : Karies (+)
9. Lidah : Lidah tampak kotor
10. Tenggorokan : Terdapat akumulasi sputum
11. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
12. Dada : Ukuran dada sebelah kanan besar dari yang sebelah kiri
13. Abdomen : Asites (-)
14. Genital : Tidak di kaji
15. Integument : Turgor kulit menurun
16. Ekstrimitas : Kaki edema
17. Persyarafan :
a. Gangguan syaraf cranial :-
b. Reflex patologis : babinski ( ), kering ( ), laseque ( ),
brudzinski ( )
c. Kekuatan otot :

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : Extreme takikardi
Hasil lab :
- Hb: 7.1 g/dl
- Na: 132 mmol/L
- K: 5.9 mmol/L
- Cl: 111 mmol/ L
- Ureum: 110 mg/dl
- Gula darah: 116 mg/dl
 10. TERAPI
- IVFD RL 500 ml
- Metil 2x4
- Asam Folat 1x1
- Efineprin
- Furosemid 1x20 ml
- Oksigen NRM 10 Lpm

B. ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS : Pasien dalam Ketidakefektifan bersihan jalan

keadaan koma nafas
DO :
- Terdapat akumulasi
sputum.
- RR 30 x/menit
- Suara nafas gurgling

2. DS : Pasien dalam Ketidakseimbangan volume

keadaan koma cairan lebih dari kebutuhan
DO : tubuh
- Kaki kanan dan kiri
edema
- Terapi diuretik
(furosemid)

3. DS : Pasien dalam Ketidakseimbangan nutrisi

keadaan koma kurang dari kebutuhan tubuh
DO :
- Turgor kulit buruk
- Kulit kering
- Mukosa kering
- Tidak mampu
makan peroral dan
dibantu dengan
NGT
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan terdapat akumulasi
sputum.
2. Ketidakseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
menurunnya laju fitrasi glomerulus/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium
dan air
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria hasil
1. Ketidakefektifan Tujuan : Setelah 1. Posisikan pasien 1. Memaksimalkan
bersihan jalan nafas diberikan asuhan untuk ekspansi paru-
berhubungan dengan keperawatan selama meminimalkan paru.
terdapat akumulasi 1x24 jam diharapkan ventilasi 2. Mencegah
sputum bersihan jalan nafas (semifowler). terjadinya
efektif. 2. Lakukan obstruksi jalan
Kriteria hasil : pengisapan lendir nafas
- Tanda-tanda vital (suction) 3. Memaksimalkan
dalam batas 3. Pemberian terapi oksigen dalam
normal oksigen NRM 10 tubuh
- Sputum (-) Lpm (kolaborasi) 4. Sebagai acuan
- Jalan nafas paten. 4. Observasi tanda- untuk mengetahui
tanda vital (vital keadaan umum
sign) pasien.
2. Ketidakseimbangan Tujuan : Setelah 1. Kolaborasi 1. Obat furosemid
volume cairan lebih diberikan asuhan pemberian obat dapat digunakan
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama antidiuretik untuk membuang
berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan (furosemid) cairan yang
menurunnya laju volume cairan dalam 2. Observasi output berlebihan dari di
fitrasi glomerulus/ tubuh seimbang. ( urine) dalam tubuh.
meningkatnya Kriteria hasil :
produksi ADH dan - Tanda-tanda
retensi natrium dan air vital dalam
batas normal
- Tidak terdapat
edema
3. Ketidakseimbangan Tujuan : Setelah 1. Pemasangan 1. Meningkatkan
nutrisi kurang dari diberikan asuhan NGT (kolaborasi) kemampuan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 2. Pemberian nutrisi menelan klien
berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan (sonde) via NGT untuk menelan
ketidakmampuan nutrisi terpenuhi 2. Memenuhi
pemasukan atau Kriteria hasil : nutrisi pasien
mencerna makanan - Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
- Turgor kulit baik
- Mukosa lembab

E. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam No. Dx Implementasi+Respon Paraf
kep
29/01/2018 10.00 1 1. Memposisikan pasien untuk
meminimalkan ventilasi (semifowler).
Respon : Pasien dalam keadaan koma,
memposisikan pasien dibantu dengan
tempat tidur otomatis.
2. Melakukan pengisapan lendir (suction)
Respon : Jalan nafas tedapat sputum
3. memberikan terapi oksigen NRM
(kolaborasi).
Respon : Dosis terapi oksigen NRM 10
Lpm.
4. Menobservasi bservasi tanda-tanda vital
(vital sign)
Respon:
- TD :110/60 mmhg
- Suhu : 36 0 C
- RR : 30 x/menit
- N :120 x/menit
- SPO2 : 96%
 11.20 2 1. Berkolaborasi dalam pemberian obat
antidiuretik (furosemid).
Respon : Diberikan melalui intravena
dengan dosis 1 x 20 ml
2. Mengobservasi output ( urine)
Respon : Urine ( ±90 ml / 6 jam)

12.30 3 1. Memberikan nutrisi (sonde) via NGT

Respon : 150 ml, dan air putih 20 cc
30/01/2018 8:00 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Respon
- TD : 140/70 mmHg
- N : 110 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 36 C
- SPO2 : 93 %
2. Memberikan terapi oksigen NRM
(kolaborasi).
Respon : Dosis terapi oksigen NRM 10
Lpm.

09:00 2 1. Berkolaborasi dalam pemberian obat

antidiuretik (furosemid)
Respon : Diberikan melalui intravena
dengan dosis 1 x 20 ml.
2. Observasi output ( urine)
Respon : urine ( ±150 cc/ 6 jam)

12:30 3 1. Memberikan nutrisi (sonde) via NGT

Respon : 150 cc, air putih 20 cc
 F. EVALUASI
Tanggal Perkembangan Paraf
29/01/2018 Dx. 1
S : Pasien dalam keadaan koma (tidak sadarkan diri)
O:
- Masih terdapat sputum
- Terpasang NRM 10 Lpm
- TD :110/60 mmhg
- Suhu : 360C
- RR : 30 x/menit
- N : 120 x/menit
- SPO2 : 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Dx. 2
S : Pasien dalam keadaan koma (tidak sadarkan diri)
O:
- Urine 90 cc
- Terdapat edema di kedua kaki
- Terapi antidiuretik furosemid
- TD :110/60 mmhg
- Suhu : 360C
- RR : 30 x/menit
- N :120 x/menit
- SPO2 : 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Dx. 3
S : Pasien dalam keadaan koma (tidak sadarkan diri)
O:
- Terpasang NGT
- Turgor kulit jelek
- Mukosa kering
- Kulit kering
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
30/01/2018 Dx 1
S : Pasien dalam keadaan koma (tidak sadarkan diri)
O:
- Sputum sudah berkurang
- NRM 10 Lpm
- RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx. 2
S : Pasien dalam keadaan koma (tidak sadarkan diri)
O:
- Urine 150 cc/ 6jam
- Terdapat oedem di kedua kaki
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Dx. 3
S : Pasien dalam keadaan koma (tidak sadarkan diri)
O:
- Terpasang NGT
- Turgor kulit jelek
- Mukosa kering
- Kulit kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan