Update on Pediatric Dengue

Shock Syndrome Management

Arie Utariani
E4ED
In Surabaya 2017
1
BAGAIMANA TAHUN INI ????
2
 ILUSTRASI KASUS
• Anak Laki-laki, 10 tahun, 30 kg. Demam hari ke-3.
Myalgia, mual, muntah, gusi berdarah, ptechie,
merasa kepalanya ringan, sedikit sesak. Dari
riwayatnya : tetangga seorang anak terkena DHF
meninggal tadi pagi.

• TD : 100/80, HR : 120 x/menit, perfusi agak dingin.

RR : 24 x/menit.

• Lab : Hb : 14,1 g%, WBC : 5000, Trombo : 20.000, NS

1 (+). Dikonsulkan untuk observasi di ICU
 Bagaimana terapinya
• Infus cairannya pakai apa ? Berapa banyak
diberikan? Sampai kapan?

• Pemeriksaan apa lagi yang diperlukan?

• Monitoring apa yang anda instruksikan?

• Perlukah transfusi komponen darah ? Jenis

apa? Kapan?
 EPIDEMIOLOGI
WHO
• Demam berdarah adalah penyakit virus nyamuk (Aedes) yang
paling cepat menyebar di dunia, naik 30 kali lipat 50 tahun terakhir.
• Saat ini endemik di semua benua kecuali eropa
Suatu fenomena kompleks yang ditentukan oleh hubungan yang rumit
antara 3 faktor epidemiologi
• host (manusia, primata(?), & nyamuk)
• agent (virus)
• lingkungan (faktor abiotik & biotik)

KEMENKES 2016
• Di Indonesia:
➢ Jan-Feb 2016  8.487 orang DBD, kematian 108 orang.
➢ Golongan terbanyak pada usia 5-14 tahun (43,44%) dan usia 15-
44 (33,25%)

5
 ETIOLOGI VIRUS

• Memiliki empat serotipe yang berbeda

(DEN 1-4)
• DEN-2 dan DEN-3 menyebabkan penyakit
parah
• Dibelah oleh protease inang dan virus
menjadi 3 protein struktural dan 7 protein
struktural (NS)

6
 PENINGKATAN ANTIBODI

• Antibodi spesifik mulai muncul sekitar hari

ke 5 dari penyakit
• Infeksi dengan satu jenis serotipe memberi
kekebalan seumur hidup, tapi hanya
perlindungan jangka pendek terhadap tiga
lainnya
• infeksi sekunder dengan DEN-2, DEN-3
dikaitkan dengan demam berdarah dengue

7
8
 PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI
Paralysis Of The Cellular
Antiviral Response T Lymphocyte
CD4+/CD8+
Dysregulated Apoptosis
Costimulated Dysfungsi
TRAIL sel endotel vaskular
Fas Lymphopenia

Dendritic Cells NK CellsKebocoran cairan ke ruang
TNFα
Macrophages Viral GP? ekstraImmunosuppression
vaskular
Thrombocytopenia
TNFα
+ vacular
Increased
IL6 Hemokonsentrasi
permeability
Liver Damage
Hipovolemia Hipovolemia, HCT 
Uncontrolled TF +
Coagulation

activation
Endothelial cells DIC
Dysregulation
Hipoperfusi  (DIC)kerja jantung 
(Disseminated Intravascular
DHF
Hipoksia jaringan
Coagulation)
Liver dysfunction Asidosis Hemorrhagic
metabolik
Inhibition of clotting- 
Hepatocytes Syndrome
factor synthesis Dengue Haemorgagic fever

Adrenal Cortical
Hypotension Metbolic Shock Multi Organ
disorder Failure
Cells
DSS9
Perjalanan Klinis Demam Dengue

Fase Febrile Fase kritis Fase pemulihan

• Terjadi Reabsorpsi
• Demam tinggi • hari ke 3-6 dari penyakit
cairan dari
2-7 hari • Berlangsung selama 24-48 jam kompartemen
• Flushing, ruam,• Leukopenia progresif, HCTekstravaskuler,
&
mialgia, artralgia, trombosit  sebelum terjadi
sakit kepala, mual,kebocoran plasma • KU membaik, nafsu
makan membaik,
muntah, anoreksia,
status hemodinamik
sorethroat, infeksi
Acites, Pleura effusion, Syokstabil, urin normal,
faring dan
• DIC  perdarahan hebat gejala GI mereda
konjungtiva. o Penurunan hematokrit
• Petechiae, o Perdarahan GI • Pruritus umum,
bradikardia ++
epistaksis, • Hipoperfusi organ  hepatitis,
perdarahan gusi miokarditis, ensefalitis
10
 Masalah klinis yang ditemui
pada fase yang berbeda
Fase Febris Dehidrasi, demam tinggi bisa menyebabkan
kejang neurologis dan demam pada anak kecil

Fase Kritis Syok akibat kebocoran plasma, perdarahan

hebat, gangguan organ

Fase Hipervolemia (hanya jika terapi cairan intravena

Pemulihan telah overload dan/atau telah berlanjut sampai
periode ini)

11
Apa yang mengakibatkan
terjadinya
“Plasma Leakage” ??

12
INCREASED VASCULAR PERMEBILITY

Disfungsi sel endotel vaskular

bukan perusakan
13
Rasnayaka M Mudiyanse, Fluid Management in DHF Patients
 Identifying the beginning & the end
of the critical phase is a key factor in
guiding fluid therapy in DHF
 Tanda-tanda “Plasma Leakage”
• Peningkatan hematokrit > 20 % atau kecenderungan
meningkat mendekati 20 % dari baseline
– anak : 35  42
– dewasa : 40  48
• Gagal sirkulasi (syok)
• Akumulasi cairan di rongga tubuh : ascites, efusi
pleura
• Serum albumin < 3,5 g/dl atau bila turun ≥ 0,5 g/dl
(dari baseline)
• Serum cholesterol < 100 mg/dl atau bila turun
20mg/dl (tdk sedang puasa)
 Tanda2
“plasma
leakage”
pada DHF
Ultrasonografi Posisi miring ke kanan

Peningkatan Hct ~ 50% Efusi pleura kanan Ascites

 KLASIFIKASI
WHO 2006-2009:
Dengue diklasifikasikan secara klasik dalam tiga
kategori:
• Demam berdarah (DF)/ Derajat I :
Gejala klinis + tourniquet positif, petechiae,
ecchimoses atau purpura
• Demam berdarah dengue (DBD)/ Derajat II :
Derajat I + perdarahan spontan
• Sindrom Syok Dengue (DSS)/ Derajat III dan IV :
Gangguan kardiovaskular sampai syok
17
 GRADING OF DENGUE FEVER 2006-2009
DF/ Grade Symtomps/Sings laboratory
DHF
DF Demam dengan 2/> tanda Leukopenia
• Nyeri kepala Trombositopenia
• Nyeri Retro-Orbital
• Nyeri otot (Mialgia)
• Nyeri sendi (Arthralgia)
DHF I Tanda diatas untuk DF + tes tourniquet positif  Trombositopenia: Jml
Bukti kebocoran plasma Platelete < 100.000/
cu.mm; Hct ≥ 20%
DHF II Tanda dan gejala di atas + beberapa bukti Trombositopenia: Jml
pendarahan spontan pada kulit atau organ lainnya Platelete <
(tinja warna hitam, epitaxis, pendarahan dari gusi, 100.000/cu.mm; Hct ≥
dll) dan sakit perut 20%
DHF II Tanda dan gejala di atas + kegagalan sirkulasi Trombositopenia: Jml
(denyut nadi cepat, tekanan nadi Platelete <100.000
≤ 20 mmHg atau tekanan diastolik tinggi, hipotensi /cu.mm; Hct ≥ 20%
dengan tekanan kulit dingin dan kegelisahan)
DHF IV Syok sangat berat dengan TD dan Trombositopenia: Jml
Nadi tidak terdeteksi, HCT  >20% Platelete <
100.000/cu.mm. Hct ≥
 KLASIFIKASI……………….

WHO (2009-2011)
• Berdasarkan uji coba multicenter DENCO (DENgue
COntrol),
1. Dengue (dengan atau tanpa tanda bahaya)
1. Dengue berat atau severe dengue

• Berdasarkan derajat keparahan penyakit 

Kategorisasi lebih sederhana,

• Lebih sesuai untuk praktek klinis dan berguna untuk

menentukan tatalaksana.
19
 Klasifikasi Dengue Berdasarkan Tingkat Keparahannya

Degue ± Warning signs Dengue Berat

Dengan tanda 1. Kebocoran plasma berat

peringatan 2. Perdarahan berat
Tanpa 3. Kerusakan organ berat

Kemungkinan dengue Ada Tanda Peringatan Kriteria Dengue Berat

Tinggal di/pernah diarea endemis dengue
1. Demam disertai 2 kriteria 1. Tanda 1. Kebocoran plasma berat dpt
• Mual, muntah, • Nyeri perut menyebabkan :
• Rash/bintik2 merah • Muntah persisten • Syok (DSS)
• Sakit, nyeri • Kumulasi cairan • Akumulasi cairan dgn
• Tes tourniquet positif • Perdarahan mukosa disitress pernafasan
• Leukopenia • Letargi, gelisah 2. Perdarahan berat
• Tanda lain • Pembesaran liver > 2cm • Dievaluasi oleh dokter
2. Laboratorium: 2. Laboratorium: 3. Kerusakan organ berat
• Mengkonfirmasi dengue HCT  terjadi bersamaan dengan • SSP: penurunan Kesadaran
• Sangat penting terutama Trombosit  cepat, • Gg jantung dan organ lain
bila tidak ada tanda membutuhkan observasi ketat dan • Laboratorium
20
kebocoran plasma intervensi medis Liver: AST atau ALT ≥ 1000
 DENGUE SHOCK SYNDROME

COMPENSATED DECOMPENSATED
SHOCK SHOCK

• Pulse Pressure < 20 mmHg

• Nadi lemah, cepat
• Extremitas Dingin

21
 MANAGEMENT
Riwayat
• Waktu mulai demam
• Gejala terkait, tanda peringatan, urine output,
keluarga atau tetangga ada yg demam berdarah
Pemeriksaan Fisik
• Prnilaian status hidrasi, Status hemodinamik,
• Nyeri perut, Asites, Hepatomegali,
• Efusi pleura, Perdarahan, Kesadaran
• Tes Tourniquet
Investigasi
• DL+HCT, CBP, USG, CXR, LFT, RFT, PT-APTT, INR,
GLUCOSE DARAH, SERUM ELECTROLIT, AGD

22
 Diagnostik Khusus
• Deteksi NS1 AG
• Deteksi IgG IgM
• Isolasi virus
• Isolasi PCR
• PCR untuk mendeteksi genom virus
IgG

Antibodi detection:
IgM and IgG ELISA
Risk of Shock and
Virus detection: Haemorrhage
IgM
PCR NS1 antigen

Mosquita bite
Feve
r
Viraemia

-4 -2 0 2 4 6 8 10 12
Day of illness

23
 Terapi Cairan Yang Rasional
Merupakan Bagian Dari Tatalaksana
Infeksi Dengue Berat
DON’T OVER LOAD LEAKING VESSELS
Jamin Adekwasi Perfusi Organ

Hindari “Prolonged” Shock

Cegah Fluid Overload
24
 Panduan kecepatan infus pada fase kritis pada
pasien yang tidak mengalami syok
Naikkan 50%/6jam, stlh 24 jam turunkan 50%/6 jam
OBS kondisi PX dan Pem HCT
7 ml/kg/jam (120-150 ml/jam)
Jumlah Cairan ml/kg/jam

5 ml/kg/j (100-120 ml/j) 5 ml/kg/j)

3 ml/kg/j (80-100 ml/j) 5 ml/kg/j)

1,5 ml/kg/j (40-50 ml/j) 1,5 ml/kg/j)

0 06 12 18 24 30 36 42 48
Waktu (jam)

Courtesy of WHO Collaborating Centre for Case Management of Dengue/DHF/DSS,

Queen Sirikit National Institute of Child Health, Bangkok, Thailand
25
Severe Dengue with Compensated
Shock

Anak 10 th; Demam hari ke 5. Ekstremitas

dingin. Hepatomegali. Hct 52, Trombosit
50 000/dl
CRT 5 det. TD 100/85.

5th Centile TD = 70 + (usia x 2)

26
 Tatalaksana “Syok Terkompensasi”
(Tekanan sistolik dipertahankan tapi memiliki
tanda perfusi yang menurun)
Resusitasi dgn cairan kristaloid isotonik

5-10 ml / kg / jam  1 jam

Ada Perbaikan
y tidak
a
Membaik, Hct tidak turun drastis, Cek HCT
UOP baik
Kristaloid – 5 - 7 ml/kg/jam for 1-2 jam
Kristaloid – 3 – 5 ml/kg/jam for 2-4 jam HCT HCT 
Kristaloid – 2 - 3 ml/kg/jam for 2-4 jam Or High
Stop cairan dalam 48 jam, bila tdk
terjadi komplikasi

27
 Tatalaksana Syok “TERKOMPENSASI”
Bolus kristaloid 5-10 ml/kg/ 1hr
Tidak Membaik

Ulangi bolus kristaloid 5-10 ml/kg/ 1hr

Tidak Membaik

Hct  Hct  drastis

< 40% (anak & wanita) < 45% (laki2 dewasa)

Bolus kristaloid/koloid Transfusi darah

10 -20 ml/kg dlm 1 jam Packed RBC 5-10 ml/kg
Whole blood 10-20 ml/kg

Bila Hct naik atau tetap tinggi namun status hemodinamik

“stabil” & UOP adekwat  OBSERVASI
“Kadar laktat atau echocardiografi mungkin bermanfaat”
28
 Syok
“TIDAK TERKOMPENSASI” / “HIPOTENSIF”
• Suplemen oksigen, baringkan +/- posisi syok
• IV line large bore, short bevel – sampel darah
• Bolus cairan cepat + ulang bila diperlukan
• Monitoring ABCS
(Acid-base, Bleeding, Calcium, Sugar)
• Pertimbangkan kemungkinan2 lain
• Catat dan komunikasikan

29
 Tatalaksana
“Severe Dengue” dengan Syok HIPOTENSIF
Bolus kristaloid 10-20 ml/kg/ 15 menit
ADA PERBAIKAN

Hct mulai turun bertahap, UOP baik

Bolus kristaloid – 10 ml/kg atau koloid dlm satu jam
Infus : 5-7 ml/kg/jam  1-2 jam
Infus : 3-5 ml/kg/jam  2-4 jam
Infus : 3 ml/kg/jam  2-4 jam
Hentikan cairan dalam 48 jam bila tanpa komplikasi

Tidak ada perbaikan Tidak ada perbaikan

Hct meningkat  Pertimbangkan Koloid Hct turun  Transfusi Darah
30
 ….Tatalaksana Severe Dengue dengan Syok Hipotensif

(Cek Hct sebelum dan sesudah bolus cairan)

Bolus kristalod 10 - 20 ml/kg/15 mnt

TIDAK ADA PERBAIKAN

Hct meningkat Bila Hct turun < 40

Bolus ke-2  Koloid
10 – 20 ml/kg/ ½-1 jam
Bolus ke-3 Koloid
10 – 20 ml/kg/1 jam
(anak & wanita) atau
< 45 (laki-laki dewasa)
Transfusi darah
whole blood 10 -20 ml/kg
Packed RBC 5-10 ml/kg
31
Dalam keadaan yang “complicated”

32
 “Prolonged Shock/Hypoperfusion”
• Bila diketahui nadi sudah tidak teraba berarti sangat
terlambat

• TD sistolik turun  “decompensated shock” sangat

terlambat

• Turunnya “pulse pressure”, CRT, akral yang dingin ,

peningkatan laktat bisa membantu mengenali syok lebih dini

Peningkatan Hct = cairan keluar kompartemen IV

- 20 % - hipoperfusi GIT
- 40 % - hipoperfusi ginjal dan otak
33
Mengapa terjadi “Prolonged Shock”?
• Ketidakmampuan mendeteksi terjadinya syok
(jarang ??)

• Klinisi hanya berfikir bahwa “prolonged shock”

terjadi akibat perdarahan yang disebabkan oleh
trombosit yang rendah

• Klinis tidak tidak mengerti bahwa syok memicu

perdarahan dan kerusakan organ lebih lanjut

• Klinisi tidak memantau Hct (terkadang lebih fokus

menaikkan trombosit) 34
Pasien yang tidak berespons terhadap
beberapa kali bolus cairan
• “Plasma leakage” masif  Hct meningkat
• “Concealed hemorrhage”  Hct turun
• Kardiomyopati
• Hipokalsemia
• Asidosis
• Hipoglikemia
• Hiponatremia
35
 Panduan kecepatan pemberian cairan IV pada
syok berat setelah dilakukan resusitasi

Turunkan 50% setiap 6 jam

10-5 ml/kg/j
dgn observasi ketat
Jumlah cairan ml/kg/jam

5-3 ml/kg/j (100-120 ml/j)

3-1,5 ml/kg/j

1,5
ml/kg/j

0 06 12 18 24
Waktu (Jam)

Courtesy of WHO Collaborating Centre for Case Management of Dengue/DHF/DSS,

Queen Sirikit National Institute of Child Health, Bangkok, Thailand
36
 Pasien yg terinfeksi dengue yang
beresiko tinggi mengalami komplikasi
• Bayi
• Obese
• “Prolonged shock”
• Perdarahan hebat
• Encephalopathy
• Underlying diseases
• Kehamilan

37
 Penyebab Kematian pada Pasien DHF
• Primer
 “prolonged shock”
kombinasi
 “overload” cairan
 dengue yg tidak lazim (unusual dengue)

• Sekunder 
sbg konsekuensi dari penyebab primer
 Gagal multi organ dengan perdarahan hebat akibat “prolonged
shock”;
 Gagal jantung, edema paru akibat overload cairan

38
 Indikasi Transfusi Darah
Hanya 10-15% yang perlu transfusi darah
• Perdarahan hebat (>10% atau 6-8ml/kg)
• Hct turun drastis < 40 ( anak2&wanita) setelah
resusitasi cairan
• Syok hipotensif + Hct rendah/normal
• Metabolik asidosis persisten atau makin
memburuk
• Syok refrakter setelah resusitasi 40-60 ml/kg

Gagal sirkulasi dengan Hct tinggi sebaiknya diresusitasi dengan

koloid dulu ( + furosemide bila ada tanda2 “overload”) sebelum
diputus memberikan darah 39
Penggunaan “Packed Red cells” (PRC)
▪ Gunakan PRC sejumlah 5 ml/kg sekali & ulangi hanya
bila betul2 ada indikasi yang kuat.
▪ PRC 5ml/kg  meningkatkan Hct + 5 poin, misalnya
27  32
▪ Meskipun kemungkinan perdarahan terjadi, namun
bila Hct masih > 45%  pertimbangkan untuk
menunda transfusi darah dulu  pertimbangkan
memberi koloid dulu  menurunkan Hct dan lebih
lama di i.v.

40
 Mengapa kadar trombosit perlu
dipantau?
• Untuk menentukan apakah perlu
transfusi trombosit
• Untuk mengenali awal dari fase kritis
• Sebagai indikator prognostik

41
 Transfusi Trombosit
• Penggunaan yang TIDAK TEPAT indikasi, berkontribusi
mengakibatkan insidens “overload” cairan

• Pada DSS/DHF, trombositopenia tidak mengakibatkan

perdarahan spontan, bahkan saat kadar trombosit <
INDIKASI:saja BUKAN merupakan
20.000/mm3  Trombositopenia
indikasi utk transfusi trombosit
BILA ADA PERDARAHAN ATAU
• DIRENCANAKAN
Petechiae TINDAKAN
bukan indikasi untuk INVASIF
transfusi trombosit.

• Trombositopenia (< 20,000/mm3) bisa memicu perdarahan

bila ada trauma atau dilakukan pembedahan

• TIDAK DIREKOMENDASI transfusi trombosit untuk

profilaksis!
42
 Pemberian FFP
(Fresh Frozen Plasma)
• FFP akan segera bocor ke ekstra vaskuler  tidak akan mampu
mempertahankan tekanan darah dalam waktu yang lama.
• Transfusi FFP cenderung mengakibatkan “overload”, krn untuk
mengkoreksi koagulopati diperlukan volume yang sangat besar
(40-50 ml/kg).
• Transfusi FFP hanya memperbaiki status koagulopati
sementara dan terbukti tidak menurunkan resiko perdarahan
pada DHF/DSS.
• Bisa menyebabkan reaksi anafilaktik, “immunocompromise”
dan sbg media penularan penyakit (HIV, hepatitis B, dll).

Transfusi FFP profilaksis TIDAK direkomendasi

43
 Hipokalsemia
• Sering terjadi pada DHF, berat-ringannya sesuai dgn
tingkat keparahannya.
• Hampir setiap pasien DHF yang bermasalah disertai
dengan hipokalsemia.
• Kejang pada infeksi dengue bisa diakibatkan o/
hipokalsemia.
• Ukur kadar ionized Ca2+ atau yang telah dikoreksi utk
mendeteksi hipokalsemia
• QT interval (tidak selalu tampak) pada ECG

44
 Kapan memberikan kalsium?
▪ Pemberian kalsium empirik boleh dilakukan pada
pasien “complicated” & cenderung menjelek atau
tidak menunjukkan tanda2 perbaikan setelah
pemberian cairan.
▪ Dosis :
▪ Ca gluconas 10%, 1ml/kg iv bolus pelan (15-20 menit)
dilarutkan dengan NS dengan jumlah yang sama
(bradikardia bisa terjadi saat pemberian).
▪ Max: 10 ml, bisa diulang setiap 6 jam bila pasien tidak
membaik.

45
Tatalaksana Cairan pada Fase
Pemulihan

46
 Laporan perawat : “anak mengalami melena
yang cukup banyak”; Hct turun 35 !

• Jangan panik!

• Periksa dgn teliti klinis pasien  bila anak

stabil, turunnya Hct bisa disebabkan karena
kembalinya cairan dari interstisial pada fase
pemulihan.

• Mungkin saja melena itu disebabkan karena

perdarahan pada fase sebelumnya.
DHF grade fase pemulihan 47
 Kesalahan yang sering tidak disadari
dalam terapi cairan pada infeksi Dengue

• Memberi terapi dengan bolus cairan yang sebenarnya

tidak diperlukan, dengan hanya berpedoman kenaikan
Hct saja tanpa mempertimbangkan parameter lain
• Memberikan cairan dalam jumlah yang besar dan dalam
jangka lama pada pasien yang “stabil”
• Perubahan kecepatan cairan dan monitoringnya dilakukan
dalam jangka yang cukup lama (tiap 12 jam atau 24 jam)
• Tetap memberikan cairan IV selama fase pemulihan

48
 Take Home Message
• Untuk terapi cairan yang adekwat pada infeksi
dengue perlu pemahaman yang mendalam
tentang patofisiologi infeksi tersebut

• Terapi cairan yang tidak adekwat akan

mengakibatkan masalah pada fase selanjutnya

• Perlu monitoring ketat dan terapi cairan yang

sangat teliti untuk menghasilkan luaran yang
baik.

49
50