DR.

CÉSAR SOTELO APOLAYA

HOSPITAL ALMENARA
T Lymphocyte Infected by HIV. Photograph by Lennart Nilsson, M.D., Stockholm, Sweden, 1985. nejm dic 2003
Surface of a T Lymphocyte Infected by HIV. Photograph by Lennart Nilsson, M.D., Stockholm, Sweden, 1985. NEJM 2003
This image revealed the presence of both HTLV-1, and HIV.
Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library
Robert Gallo
Luc Montagnier, Nobel Prize Laureate for Physiology or
Medicine 2008
Four previously healthy homosexual men contracted Pneumocystis carinii pneumonia, extensive mucosal candidiasis, and multiple viral
infections. In three of the patients these infections followed prolonged fevers of unknown origin. In all four cytomegalovirus was recovered
from secretions. Kaposi's sarcoma developed in one patient eight months after he presented with esophageal candidiasis. All patients were
anergic and lymphopenic; they had no lymphocyte proliferative responses to soluble antigens, and their responses to phytohemagglutinin were
markedly reduced. Monoclonal-antibody analysis of peripheral-blood T-cell subpopulations revealed virtual elimination of the Leu-3+
helper/inducer subset, an increased percentage of the Leu-2+ suppressor/cytotoxic subset, and an increased percentage of cells bearing the
thymocyte-associated antigen T10. The inversion of the T helper to suppressor/cytotoxic ratio suggested that cytomegalovirus infection was an
important factor in the pathogenesis of the immunodeficient state. A high level of exposure of male homosexuals to cytomegalovirus-infected
secretions may account for the occurrence of this immune deficiency. (N Engl J Med. 1981; 305:1425–31.)
Eleven cases of community-acquired Pneumocystis carinii pneumonia occurred between 1979 and 1981 and prompted clinical and
immunologic evaluation of the patients. Young men who were drug abusers (seven patients), homosexuals (six), or both (two) presented with
pneumonia. Immunologic testing revealed that absolute lymphocyte counts, T-cell counts, and lymphocyte proliferation were depressed, and
that humoral immunity was intact. Of the 11 patients, one was found to have Kaposi's sarcoma, and another had angioimmunoblastic
lymphadenopathy. Eight patients died. In the remaining three, no diagnosis of an immunosuppressive disease was established, despite
persistence of immune defects. These cases of pneumocystosis suggest the importance of cell-mediated immune function in the defense
against P. carinii. The occurrence of this infection among drug abusers and homosexuals indicates that these groups may be at high risk for this
infection. (N Engl J Med. 1981; 305:1431–8.)
Four homosexual men presented with gradually enlarging perianal ulcers, from which herpes simplex virus was cultured. Each patient had a
prolonged course characterized by weight loss, fever, and evidence of infection by other opportunistic microorganisms including
cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, and Candida albicans. Three patients died; Kaposi's sarcoma developed in the fourth. All were found
to have depressed cell-mediated immunity, as evidenced by skin anergy, lymphopenia, and poor or absent responses to plant lectins and
antigens in vitro. Natural-killer-cell activity directed against target cells infected with herpes simplex virus was depressed in all patients. The
absence of a history of recurrent infections or of histologic evidence of lymphoproliferative or other neoplastic diseases suggests that the
immune defects were acquired. (N Engl J Med. 1981; 305:1439–44.)
EVALUACIÓN DE LA SOSPECHA DE INFECCIÓN

2006 CDC: Evaluación universal a las personas entre 13 – 64 años

sexualmente activas.
CDC sugirió eliminar el consentimiento informado para el análisis del
VIH.
Asesoramiento para los grupos de alto riesgo
Se debe informar verbalmente a los pacientes que se realizará el
examen y se les debe dar la oportunidad de optar por no hacerlo.
Si el paciente se opone debe quedar asentado en su historia clínica.

The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2015. 23 edition 2015

EVALUACIÓN DE LA SOSPECHA DE INFECCIÓN
GRUPOS DE ALTO RIESGO
Compañeros sexuales de alto riesgo:
Personas infectada por el VIH
Homosexuales con múltiples compañeros sexuales
Úlceras en las mucosas genitales en 1 ó 2 miembros de la pareja
Prácticas sexuales de alto riesgo:
Coito anal receptivo sin protección
Coito vaginal receptivo sin protección
Consumo de drogas (EV, cocaína, crack, etc)

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PRUEBAS RÁPIDAS EN EL DESPISTAJE DE LA INFECCIÓN
POR VIH
Los resultados están disponibles dentro de los 30 minutos.
Se debe confirmar la positividad con las pruebas de ELISA y Western Blot
Aplicaciones clínicas:
Mujer en trabajo de parto que no se hizo análisis de d/c de VIH en el
periodo pre-natal
Paciente cuyo profesional de la salud se pinchó con la aguja que usó con él.
Paciente crítico con posible PCP
Paciente que probablemente no vuelva a buscar los resultados de los
análisis
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PRUEBAS RÁPIDAS EN EL DESPISTAJE DE LA INFECCIÓN
POR VIH
Nombre Tipo de muestra Sensibilidad Especificidad Aprobada para
% % detectar VIH-2

ORAQUICK Saliva 99.3 99.8

Si
Sangre entera 99.6 100
Plasma 99.6 99.9
UNI-GOLD Sangre entera 100 99.7
No
Suero o plasma 100 99.8
REVEAL G-3 Suero o plasma 99.8 99.9 No
MULTISPOT Suero o plasma 100 99.9 Si
CLEARVIEW Sangre entera 99.7 99.9 Si
VITROS Suero Si

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Clinical Infectious Diseases 52: 257 - 2011
OTRAS PRUEBAS EN EL DESPISTAJE DE LA INFECCIÓN POR
VIH
PRUEBA DE ANTICUERPOS DE ANTÍGENOS COMBINADA
 Detectan el anticuerpo contra el VIH y el antígeno p24 del VIH
 Detectan el antígeno p24 en una ventana de tiempo previo a la formación de
anticuerpos.
 Aprobadas para uso pediátrico y embarazadas
 Se puede usar suero o plasma

KIT DE PRUEBAS DE ANTICUERPOS DOMICILIARIA

 Venta en farmacias, on-line o por teléfono
 Gota de sangre sobre filtro de papel estudiado por ELISA
 Sensibilidad y especificidad cercana la 100%

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ANÁLISIS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA
INFECCIÓN POR EL VIH
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS
• ELISA para VIH: 99.9% de sensibilidad y especificidad
• Falso positivo (raro):
Vacunación reciente (influenza, rabia, hepatitis b)
Enfermedad autoinmune (LES)
Embarazo, lactantes con anticuerpos pasivos provenientes de la madre
Mieloma múltiple
Enfermedad renal terminal
• Falso negativo:
Ventana entre infección y respuesta de anticuerpos (3-6 semanas)
Agammaglobulinemia
Inmunosupresión por embarazo o medicación

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ANÁLISIS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA
INFECCIÓN POR EL VIH
CONFIRMACIÓN DE ELISA (+) por WESTERN BLOT
Electroforesis en gel de agar de proteínas del VIH
La prueba es (+) para VIH si hay anticuerpos (bandas) contra gp120/160 más gp41
Confirmación NEGATIVA: No hay bandas
Indeterminado:
 Infección (VIH-2, HTLV-1, esquistosomiasis)  Enfermedad reumatológica
 Neoplasias  Embarazo múltiple
 Diálisis  Inmunizaciones
 Etnia (africanos)  Proteinuria nefrótica masiva
 Tiroiditis  Error en el laboratorio
 Elevación de bilirrubinas

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PREPARACIÓN DE LA MUESTRA

ELECTROFORESIS EN GEL
 ELECTROTRANSFERENCIA

DETECCIÓN DE UNA PROTEÍNA

PROTEÍNAS
DEL VIH

BANDELETA DE
NITROCELULOSA
WESTERN BLOT (+)
 INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA EN LA CONFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA DE LA INFECCIÓN POR VIH

La sensibilidad y
especificidad de la
técnica IFI en
comparación con la
de Western Blot fue
de 98,2% y 98%
respectivamente.

Valverde Ada, Romero Soledad, Cabezas César. INST. NAC. SALUD. Rev Med Exp. Vol. 14 • Nº 1 • 1997
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD y VIH
 Noviembre 1988: se inaugura el laboratorio de Referencia Nacional en el Instituto
Nacional de Salud-Perú
 1989-2010 : Transferencia Tecnológica de pruebas ELISA y pruebas rápidas a 200
laboratorios en Lima y regiones del país
 1991 : Se implementa la prueba confirmatoria Western Blot
 1994 : se conforma el sistema de la red de laboratorios que facilita el fortalecimiento de
los laboratorios que realizan diagnostico de VIH y se implementan nuevos laboratorios en
el pais
 1996 : El laboratorio de VIH participa en las vigilancias centinelas en el pais.
 Vigilancia centinela en gestantes (1996-2002)
 Vigilancia centinela en personas privadas de libertad (PPL) (1999)
 Vigilancia centinela de puérperas (2000)
 Vigilancia centinela de trabajadoras sexuales (T.S) (2002).
 Vigilancia centinela de clientes de las trabajadoras sexuales (2002).
 Prevalencia de la infección por VIH en pacientes con TB-BK (+) Lima y Callao(2003)
 Vigilancia centinela en gestantes y sus parejas (2005)
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD y VIH
1988 : Implementación de cultivo de linfocitos para la elaboración de
laminas de Inmunofluorescencia Indirecta para el diagnostico de VIH.
IFI actualmente resuelve el 98 % de la confirmación en el país (costo-
eficiencia) 70-100 dólares W.Blot vs 5 dólares de IFI
Descentralización de la prueba confirmatoria de IFI a los laboratorios
del pais.
2004-2006 Implementación de prueba PCR AND cualitativo
2004 Implementación del sistema descentralizado de monitoreo
(Carga viral y recuento de CD4)
2008 Implementación de pruebas genotípas para evaluar resistencia
a los ARV
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PACIENTE CON DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
DETECCIÓN y CUANTIFICACIÓN DEL ARN del VIH-1
La carga viral es útil para predecir el ritmo de progresión a SIDA
Saber cuando iniciar el Tratamiento ARV
Controlar la respuesta al Tratamiento ARV
Confirmar el diagnóstico de infección primaria por VIH

NO está aprobada como prueba diagnóstica (use ELISA + WB)

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 PRUEBAS DE CARGA VIRAL (ARN del VIH)
Nombre Método Detección del Rango (copias de Características
Fabricante subtipo del VIH ARN / ml)
COBAS AmpliPrep / Grupo M
COBAS VIH-1, v.2 RPC – TR (A-H) y O 20 – 10 millones
Roche Diagnostic
Versant HIV-1 ADN ramificado Grupo M 75 – 500,000 Cuantificación 2 veces
Siemens Diagnostic ADNr (A-G) menor que la RCP-TR
NucliSens HIV Amplificación Grupo M Puede cuantificar el VIH
bioMerieux basada en la (puede pasar por en LCR, leche materna,
secuencia de alto subtipo G) 176 – 3’400,000 saliva, líquido seminal o
ácido nucleico vaginal
NASBA
COBAS AmpliPrep / Grupo M El método es muy
COBAS Taq HIV-1, RCP – TR (A-M) 50 – 10 millones sensible
Roche Diagnostic
Real Time HIV-1 RCP - TR Grupo M (todos)
Abbott Molecular N, O y 40 – 10 millones
recombinantes
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LA CARGA VIRAL
El análisis de carga viral mide la cantidad de VIH en la sangre. Existen
diferentes técnicas.
El método PCR (en inglés, polymerase chain reaction) utiliza una enzima
para multiplicar al VIH de la muestra de sangre. Luego una reacción
química marca al virus. Los marcadores son medidos y se calcula la
cantidad de virus. Este tipo de análisis es producido por Roche y Abbott.
El método bDNA (en inglés, branched DNA) combina la muestra con un
material que emite luz. Este material se conecta con las partículas del VIH.
Luego se mide la cantidad de luz y se calcula la cantidad de virus. Este
análisis es producido por Bayer.
El método NASBA (amplificación basada en la secuencia del ácido nucleico)
amplifica las proteínas virales para producir un conteo. Es fabricado por
bioMerieux.
The International Association of Providers of AIDS Care. IAPAC. 2014. webmaster@aidsinfonet.org
LA CARGA VIRAL
La determinación de la carga viral plasmática (CV) del VIH es el marcador
de respuesta al tratamiento antirretroviral más sensible, rápido y fiable. La
CV se correlaciona directamente con el pronóstico clínico, el riesgo de
transmisión viral y el recuento de CD4. Es una herramienta básica en el
manejo clínico del paciente seropositivo ya que permite:
Detectar el fracaso terapéutico con rapidez.
Ayuda a modificar el plan terapéutico antes de que se desarrollen
complicaciones clínica
Permite sospechar interacciones medicamentosas, alteraciones
farmacocinéticas o una adhesión terapéutica insuficiente.
La inhibición de la replicación viral mediante el tratamiento antirretroviral
retrasa la progresión de la enfermedad, prolonga la esperanza de vida,
mejora la calidad de vida y disminuye los efectos adversos de la
medicación.
PROPIEDADES DE LA CARGA VIRAL

La CV plasmática es la resultante del equilibrio dinámico entre los

distintos compartimientos virales. Sangre 2% del total
El descenso de la CV luego del inicio de la TARV consta de tres fases
(LT-CD4(+) infectados productivos), (macrófagos tisulares, y otros
reservorios del virus)(incierto).
Son reproducibles.
No existe equivalencia directa entre los diferentes métodos utilizados
comercialmente.
 INDICACIONES CLINICAS Y USO DE CV
INDICACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN USO
SD. Compatible con infección Establece el diagnóstico cuando Diagnóstico
aguda VIH la prueba de anticuerpos es
negativa o indeterminada

Valoración inicial de una CV basal Apoya decisión en conjunto con

infección VIH recientemente
diagnosticada
Control de pacientes VIH(+) sin
TARV
Luego de 12 semanas del inicio o
cambio de TARV
Control c/6 meses en pacientes
con TARV
Acontecimientos clínicos o
disminución significativa de LT-
CD4(+)
Cambios de la carga viral
Valoración inicial de eficacia de
TARV
Duración del efecto antiretroviral
Asociación con CV variable o
inestable
CD4(+) de iniciar o no
tratamiento
Apoya decisión en conjunto con
CD4(+) de iniciar o no
tratamiento
Decisión de continuar o cambiar
esquema
Decisión de continuar o cambiar
TARV
Decisión de continuar o cambiar
TARV
LT CD4 (+)
La cifra de LT-CD4(+) de sangre periférica corresponde
aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales.
Varían durante el día, y día a día, la variabilidad usando métodos
automatizados es de un 2 a 5 %.
Se utiliza actualmente para su determinación la citometría de flujo
(FACS).
Los errores se originan por la demora en el procesamiento y tienden
a aumentar por unión inespecífica de los anticuerpos en las muestras
congeladas.
Se requieren a lo menos 2 determinaciones de LT-CD4(+) si se debe
tomar una decisión terapéutica en los portadores y para su
clasificación.
SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIÓN EN LOS LTCD4(+)
Ejercicio intenso: ↓ LT-CD4(+).
Variaciones diurnas: aumenta en 50-150 células en el día.
Tabaquismo: ↓ por efecto de la nicotina.
Corticoides: ↓ linfocitos totales y CD4(+).
Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados,
 En los cirróticos con hipertensión portal disminuyen.
En las mujeres embarazadas disminuyen los LT-CD4(+) en el tercer trimestre.
En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los
CD4(+).
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE DEBEN REALIZARSE A PACIENTES
VIH(+)
HEMOGRAMA SI 6 MESES PERFIL DE COAGULACIÓN SI 6 MESES

PERFIL HEPÁTICO SI 6 MESES ENZIMAS MUSCULARES SI 6 MESES

PERFIL LIPIDICO SI 6 MESES BETA-2 MICROGLOBULINA SI INCIIAL

GLICEMIA – ÚREA – CREATININA SI 6 MESES VDRL SI 6 MESES

AMILASA Y LIPASA SI 6 MESES EXAMEN PARASITOLÓGICO EN HECES SI INICIAL

ORINA COMPLETA SI 6 MESES COPROCULTIVO SI INNICIAL

RX TORAX SI INICIAL REACCIÓN INFLAMATORIA EN HECES SI INICIAL

ECG SI INICIAL UROCULTIVO SI INICIAL

PPD IDEAL SI INICIAL

MARCADORES VIRUS HEPATITIS B Y C SI INICIAL

TORCH SI INICIAL

ELECTROLITOS SÉRICOS SI 6 MESES