Patología Benigna Anorectal.

Anatomía:

Límite superior del conducto anal: es la línea pectínea, sobre la cual se encuentra la ampolla rectal. La línea dentada
representa la unión entre el endodermo del intestino primitivo y el ectodermo del canal anal, y es donde ocurren con
frecuencia los cambio displásicos.
Límite inferior del conducto anal: unión entre la piel anal y perianal. No es un límite preciso, sin embargo, la piel anal
esta desprovista de pelo, es más pálida y lisa; características que permiten diferenciarla de la piel perianal.
Se consideran dos conducto anal:
1. Conducto anal anatómico: desde el borde anal, hasta la línea pectínea. Mide aproximadamente 2,5 – 3 cm.
2. Conducto anal quirúrgico: desde el borde anal, hasta la línea anorrectal. Mide aproximadamente 4 – 5 cm.
La mucosa del anorrecto forma pliegues longitudinales conocidos como columnas rectales (de Morgagni) que terminan
como papilas anales, las cuales, en su extremo distal, se unen para formar entre ellas las válvulas anales; cada una de
ellas delimita una cripta anal, donde desemboca una glándula anal, las cuales producen moco para lubricación del
conducto.
Longitudes:
- Desde la unión rectosigmoidea hasta el borde anal: 15 – 17 cm. aproximadamente.
- Desde la unión rectosigmoidea hasta la línea anorrectal: 11 – 12 cm. aproximadamente.
- Desde la línea anorrectal hasta la línea pectínea: 2 – 1.5 cm. aproximadamente.
- Desde la línea pectínea hasta el borde anal: 0.5 – 3 cm. aproximadamente.
El diámetro de la luz proximal al sigmoides es estrecho, y más ancho hacia la ampolla rectal, que es el sitio de mayor
diámetro del intestino grueso. En el trayecto, se pueden apreciar tres pliegues mucosos transversales llamados válvulas
de Houston, donde la superior e inferior son izquierdas y la media, es derecha. Estas válvulas están conformadas de
mucosa, submucosa y capa muscular circular.

Musculatura:
Los músculos de importancia en relación al anorrecto, son 3:
1. Musculo elevador del ano: se origina de las paredes pélvicas anterior, posterior y laterales, formando el piso de
la pelvis. Una condensación inferior de sus fibras forma la cintilla puborrectal, formando una especie de asa que
rodea al recto. Su contracción moviliza al recto hacia arriba y adelante y tiene una función importante en la
continencia.
2. Musculo esfínter anal interno: musculo involuntario que se origina de un engrosamiento de la porción terminal
de la capa muscular circular del recto.
3. Musculo esfínter anal externo: musculo voluntario que se extiende desde el elevador del ano hasta el borde
anal, por debajo del esfínter interno. Tiene 3 porciones: profunda, superficial y subcutánea.

Espacios tisulares:
1. Pararrectales: se encuentran alrededor del recto, por debajo del peritoneo y por encima del diafragma pélvico.
a. Espacio pelvirrectal: son dos, ubicados a cada lado del recto. Limitados lateral e inferiormente por el
diafragma pélvico; en su parte superior por peritoneo y posteriormente por los ligamentos laterales del
recto.
b. Espacio retrorrectal: área larga cuyo límite anterior es el recto, posterior es la fascia paravertebral del sacro,
superior la reflexión peritoneal, y lateralmente limita con los espacios pelvirrectales.
2. Fosas isquirrectales: son dos, ubicadas a los lados del recto, cuyo límite superior es el elevador del ano, el
inferior un septum fibroso (septum transverso), medialmente con el complejo esfinteriano, lateral con la fascia
sobre el obturador interno y anteriormente con el borde posterior libre del diafragma urogenital.
3. Espacio perianal: es el espacio más distal; aquí se forman la gran mayoría de los abscesos. Su límite superior es
el septum transverso, el inferior es la piel perianal y el canal, lateralmente se continúa con el tejido subcutáneo
de los glúteos, y en la parte medial limita con el complejo esfinteriano anal y el canal anal.
Inervación.
El conducto anal esta inervado por los nervios hemorroidales a través de los nervios pudendos que vienen de los
segmentos medulares S2, S3 y S4. Atraviesan la fosa isquiorrectal para inervar el esfínter interno, piel perianal y
conducto anal (por debajo de la línea dentada).
Sistema sanguíneo.
Arterias: el anorrecto está irrigado por la arteria hemorroidal superior y las arterias hemorroidales pares media e
inferior. La hemorroidal superior es rama de la mesentérica inferior. Las arterias hemorroidales medias son ramas del
tronco anterior de la iliaca interna y van a irrigar parte del recto bajo y el conducto anal. Las hemorroidales inferiores
son ramas de las pudendas internas y dan la principal irrigación al conducto anal.
Venas: el drenaje venoso está dado por dos plexos principales:
1. Plexo hemorroidal superior: ubicado al igual que sus arterias homologas en la capa submucosa por encima de la
línea dentada (dos derechas, una izquierda), que al dilatarse, forman las hemorroidales internas.
2. Plexo hemorroidal inferior: se origina en un plano subcutáneo por debajo de la línea dentada, siguiendo un
trayecto similar al de las arterias hemorroidales inferiores. Es el responsable de las hemorroides externas.

Enfermedad hemorroidal.
Definición.
Se definen a las hemorroides como “dilataciones varicosas de las venas de los plexos hemorroidales”. Las hemorroides y
enfermedad hemorroidal son dos entidades distintas; las hemorroides son componentes normales del cuerpo humano y
por consiguiente no necesitan tratamiento en cambio, la enfermedad hemorroidal implica la afectación de uno o ambos
plexos y la sintomatología que la acompaña donde pueden estar tomadas distintas estructuras anorrectales.
Incidencia.
Es más frecuente en la edad media de la vida; raramente por debajo de los veinte años y aumenta a partir de los treinta
hasta la sexta década; por arriba de los sesenta años y en la vejez, declina su incidencia. Antes o después todas las
personas tendrán distintos grados de hemorroides debido a que el sistema de anclaje de la mucosa del canal anal se
deteriora como parte del envejecimiento pero no todos tendrán enfermedad hemorroidal.
Etiología.
Pueden mencionarse, como determinantes desde el punto de vista etiológico, tres factores:
1. Herencia.
2. Trastornos del tránsito intestinal: tanto la constipación como la diarrea han sido sugeridas como causales.
3. Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo, parto y puerperio tienen una influencia sobre las
manifestaciones clínicas. Han sido puestos en evidencia a nivel del tejido hemorroidal receptores de estradiol
similares a los de la mama, lo que explicaría las manifestaciones hemorroidales durante el embarazo y la
presencia de los síntomas durante los ciclos menstruales.
4. Aumento de presión intraabdominal
5. Obstrucción de glándulas a nivel de la línea dentada.
La hipertensión portal se ha desechado como factor etiológico dado que su incidencia es similiar a la población general.

Fisiopatología.
Las hemorroides internas son estructures normales del organismo y están ubicadas en la submucosa, ancladas a la
mucosa del canal anal y al esfínter interno del ano por fibras conectivas y musculares provenientes de la capa
longitudinal del recto.
Las hemorroides externas son venas recubiertas por el anodermo, habitualmente no se encuentran fascículos
musculares entre ellas y el tejido colágeno y elástico es más bien escaso por lo que sufren un proceso de distensión más
que de elongación y prolapso.

Existen dos teorías para explicar la enfermedad hemorroidal:

a) Teoría mecánica: desplazamiento del plexo hemorroidal debido a la degeneración progresiva del tejido muscular y
fibroelástico de los medios de sostén de la mucosa y submucosa del canal anal.
b) Teoría hemodinámica: alteraciones estructurales del plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasis provocados
por aumento de la presión intraabdominal. La submucosa anal puede adquirir grandes variaciones de tamaño, las que
rodeadas por el esfínter anal contribuyen a la oclusión del conducto anal provocando una perfecta continencia. En el
joven las fibras de tejido elástico y colágeno que sostienen los vasos sanguíneos del plexo hemorroidal son densas, bien
organizadas y paralelas entre sí anclando firmemente la mucosa anal al esfínter y al músculo longitudinal del ano.
Alrededor de la tercera década las fibras comienzan a desorganizarse, se hacen laxas y flojas por lo que los vasos
sanguíneos comienzan a distenderse; en las personas mayores, debido a la degeneración del sistema de anclaje las fibras
se tornan flojas y se desprenden las hemorroides del esfínter interno deslizándose hacia abajo. Esta anormal laxitud de
los tejidos, lleva a que las hemorroides pierdan su fijación cuando aumenta la presión intraanal (constipación, esfuerzo
defecatorio, movimientos intestinales, etc.). En los comienzos el proceso es intermitente pero con la progresión del
mismo se afectan el ligamento suspensorio y el de Parks comprometiéndose su función de soporte llevando al prolapso
de las hemorroides internas. Thomson, lo designa como “prolapso de las almohadillas anales”. El anodermo puede
acompañar este proceso protruyendo a través del orificio anal o alrededor de él. Las hemorroides no necesitan
tratamiento salvo cuando se hacen sintomáticas. Sólo así es posible entender el concepto de MullerLobeck: “la
terapéutica no es tener un paciente sin hemorroides sino un paciente sin síntomas”.

Clasificación.
Hemorroides externas: nacen del plexo hemorroidal inferior, están ubicadas debajo de la línea pectínea, recubiertas por
epitelio estratificado.
Hemorroides internas: situadas por arriba de la línea pectínea; se deterioran con la subsiguiente distensión de los vasos
sanguíneos y dislocación de las almohadillas hacia abajo. Según la magnitud del prolapso se clasifican en:
 Grado I: protruyen en la luz del canal anal. Sólo se diagnostican por anoscopía.
 Grado II: prolapsan fuera del orificio anal durante los esfuerzos o defecación; se reintroducen espontáneamente.
 Grado III: prolapsan fuera del conducto anal requiriendo reducción manual.
 Grado IV: irreductibles y permanecen permanentemente prolapsadas fuera del orificio anal.
Hemorroides mixtas: la dilatación ocurre en ambos plexos hemorroidales por sus conexiones anastomóticas; pueden
manifestarse por la sintomatología propia de cada uno de los paquetes hemorroidales o asociadas según la magnitud.

Manifestaciones clínicas.
La sintomatología de la enfermedad hemorroidal, es muy parecida a la de múltiples patologías benignas o malignas de
esta área, esto hace peligroso, ya que la mayoría de los pacientes pueden pensar que todo cuadro clínico que se
presenta a este nivel siempre son hemorroides y muchos llegan tardíamente a las consultas con otro tipo de patología.
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad hemorroidal son:
 Sangramiento: Rojo rutilante, indoloro, que se produce al finalizar el acto de defecación.
 Prolapso o aumento de volumen: Produce una sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal, con sensación
de tenesmo y en múltiples oportunidades se asocia a masa que protruye por el ano al terminar la defecación.
 Secreción: Se ve frecuentemente asociada a enfermedad hemorroidal de III y IV grado, producto de la secreción
producida por la mucosa del prolapso que acompaña esta patología.
 Prurito: Secundario a la persistencia de la secreción producida por el prolapso mucoso.
 Dolor: No es un síntoma asociado frecuentemente a enfermedad hemorroidal. Cuando se presenta casi siempre
está asociado a complicaciones tales como trombosis hemorroidal o a otras patologías tales como: fisura anal,
abscesos perianales.

Diagnóstico.

La enfermedad hemorroidal es una enfermedad benigna que se manifiesta de forma cíclica y es fundamental realizar un
diagnóstico correcto y oportuno, ya que con frecuencia, la sintomatología que se le atribuye es manifestación de
situaciones más complejas.
Para realizar un diagnóstico adecuado es indispensable realizar con detalle cada fase tanto de la anamnesis como del
examen físico.
1. Historia clínica. Se debe recabar de manera muy clara los datos del paciente en cuanto al tiempo de evolución,
los síntomas de inicio, la recurrencia de los mismos, los cambios del hábito defecatorio, sus antecedentes
personales y familiares patológicos, especialmente problemas abdominales y rectales (poliposis familiar,
antecedentes de cáncer rectal) etc. Todos éstos son indicadores valiosos para el diagnóstico.
• Cronicidad: Se considera como patología aguda aquélla con una evolución menor de 2 semanas, y crónica la que tiene
una mayor duración y que se presenta con periodos de remisión. Es importante conocer si el paciente ha recibido
tratamientos previos o no y cómo ha sido su respuesta a los mismos.
• Alteraciones del hábito defecatorio: es importante conocer la frecuencia defecatoria del paciente y la consistencia de
sus heces; si tiene diarreas sin causa aparente o periodos en los cuales alternen estreñimiento y diarrea y si nota la
presencia de moco, sangre o disminución del calibre de sus heces fecales. También debemos averiguar si el paciente
toma rutinariamente laxantes y qué tipo de ello utiliza.
• Tipo de sangrado: las características del sangrado son de gran ayuda, la sangre roja rutilante proviene generalmente
del tercio inferior del recto o del canal anal. Sangrado de coloración vinosa o más oscura tiene origen más alto. Es
necesario conocer si se manifiesta como una franca hemorragia o simplemente son estrías o goteo constante; si la
sangre está en las heces o fuera de ellas.
• Dolor anal: el dolor puede ser punzante, pulsátil, transdefecatorio, postdefecatorio o continuo; el paciente nos indica
la duración del mismo.
• Prolapso de masas: el paciente refiere la protrusión de masas a través del ano, que pueden ser únicas o múltiples,
especifica su tamaño y si se reducen espontáneamente o debe utilizar maniobras o sus dedos para introducirlas. El
prolapso puede ocurrir sólo con la defecación o en cualquier momento del día, especialmente cuando realiza actividades
que requieran esfuerzo.
• Evacuación incompleta: No existe una satisfacción fisiológicamente luego de la defecación y mantiene una sensación
de evacuación incompleta.
• Prurito anal: Puede ser permanente o presentarse por periodos y puede ser más intenso en la noche. Suele
acompañarse de una sensación de humedad en la zona anal, notándose la presencia de secreción serosa, provocando el
escozor y la irritación.
• Continencia: Es importante conocer si el paciente es capaz de controlar los gases, las heces sólidas o líquidas y si
presenta algún tipo de escurrimiento que provoque manchado de la ropa interior.
• Síntomas abdominales: El dolor abdominal, presencia de flatulencia, vómitos, anorexia, baja de peso y cualquier
sintomatología abdominal nos orientará a buscar otras patologías más cruciales que la enfermedad hemorroidal y
evitaremos atribuir erróneamente la clínica del paciente a una patología anal.

2. Examen físico.
• Inspección: Se inicia con la inspección de la zona anal y perianal, para ubicar cualquier masa, colgajos o estructuras que
no deberían estar presentes en la zona.
• Palpación: se procede delicadamente a palpar la zona perianal en busca de dolor, tumefacciones, abscesos, trayectos
fistulosos. Luego se realiza el tacto rectal que por motivos semiológicos lo podemos dividir en superficial (valorar
tonicidad de esfínter y presencia de dolor), y el tacto rectal profundo (valorar presencia de masas tumorales, etc.)
Es importante recalcar que las hemorroides no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares
depresibles; únicamente son palpables si se tientan trombos en su interior.
3. Anoscopia: fundamental para establecer el diagnóstico de hemorroides, así como su grado de prolapso. La
anoscopia es una endoscopia del canal anal que no requiere ninguna preparación especial. Su realización está
indicada si el paciente no tiene patología dolorosa externa (trombosis hemorroidal) o una hipertonía marcada,
además de dolor al tacto rectal. Permite visualizar los paquetes hemorroidales.

Tratamiento.
Indicaciones:
 Grado I. Asintomáticas: Régimen higiénico-dietético preventivo.
 Grado II. Sangrantes: Fotocoagulación infrarroja.
 Grado II. Sangrantes con prolapso: Ligaduras elásticas.
 Grado III. Sangrantes con prolapso y hemorroides externas pequeñas: Ligaduras elásticas.
 Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides externas grandes: Cirugía.

Tratamiento médico.
Debe emplearse como preventivo en hemorroides grado I y II con síntomas leves y esporádicos, en pacientes tratados
por un método alternativo o intervenido quirúrgicamente.
Consiste en:
1. Regularizar el tránsito intestinal; en los constipados se empleará una dieta rica en fibras y abundante ingesta de
líquidos. El agregado de fibras a la dieta reduce el dolor y la hemorragia.
2. Evitar el sedentarismo y los alimentos constipantes, picantes, café, alcohol.
 3. Evitar el uso de papel higiénico. Higiene con agua y jabón seguido de un minucioso secado.
4. Baños de asiento tibios para relajar los músculos esfinterianos. Ocasionalmente el paciente prefiere el uso de
hielo.
5. Drogas: ninfedipina.

Tratamiento alternativo.
Tienen como objetivo primordial reducir el exceso de tejido hemorroidal y brindar a la mucosa un soporte para que se
mantenga en el canal anal evitando su prolapso
1. Inyecciones esclerosantes: es uno de más antiguos. La inyección de una sustancia irritante en la submucosa del
recto por encima del paquete hemorroidal produce una fibrosis que comprime los vasos y fija la mucosa anal al
esfínter interno impidiendo su prolapso. Indicaciones: hemorroides de primer grado sangrantes.
2. Ligaduras elásticas: se basa en llevar las almohadillas hemorroidales a su posición normal, dado a que en parte o
todo el paquete vascular prolapsado se necrosa por isquemia; y al caer, queda una escara que al curar fija la
submucosa al anillo muscular del canal anal. Indicaciones: hemorroides grado II y III con poco componente
externo y en pacientes que rechazan la cirugía.
3. Fotocoagulación infrarroja: la fotocoagulación infrarroja actúa fijando la mucosa y submucosa en la zona
coagulada, lo que impide el prolapso hemorroidal. Indicaciones: Es el procedimiento de elección en las
hemorroides grado I sangrantes.

Tratamiento quirúrgico:

Hemorroidectomía: el propósito del tratamiento quirúrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo y restaurar la
anatomía y fisiología del canal anal.
Indicaciones:
1. Hemorroides grado III o IV con gran componente externo, en los que la anatomía anorrectal está severa
eirreversiblemente comprometida y en quienes el prolapso hemorroidal les ocasiona proctorragia, secreción o
dolor intenso.
2. Fluxión hemorroidal.
3. Fracaso del tratamiento médico y/o de procedimientos alternativos.
4. Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática asociada a otras afecciones benignas anorrectales que
requieren cirugía (fístulas, fisuras, papilas hipertróficas, estenosis, etc.).

Técnica de PPH: Cuando hay presencia de hemorroides externas se aplica la técnica PPH: se realiza mucosectomía, se
colocan puntos debajo de la línea y coarrugamos la mucosa, se resecan hemorroides internas y parte de las externas,
esta técnica de usa para hemorroides en estadio III o IV, principalmente IV.

Absceso perianal.

Definición
Un absceso anorrectal corresponde a una acumulación de material purulento en una región o espacio cercano al ano o
al recto y puede drenar su contenido a través de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal.

CLASIFICACIÓN
Tomando como referencia su relación con el músculo elevador del ano:
Por debajo del elevador del ano: perianal, isquiorrectal, submucoso e interesfinteriano.
Por encima del elevador del ano: supraelevador

 Perianal: Los abscesos perianales recorren distalmente desde el surco interesfinteriano hacia la piel perianal.

 Isquiorrectal: Los abscesos isquirrectales penetran a través del esfínter anal externo hacia el espacio isquirrectal.
existe una variedad que son los abscesos en herradura que compromete las dos fosas isquiorrectales a través
del espacio postanal.
 Interesfinteriano: Se localizan en el surco interesfinteriano entre el esfínter interno y externo.
  Submucoso: situados entre la mucosa anal y el esfínter anal interno
 Supraelevador: Los abscesos supraelevadores se pueden originar de dos fuentes diferentes. Una es la típica
infección criptoglandular que viaja excepcionalmente dentro del plano interesfinteriano al espacio
supraelevador. La otra fuente es un absceso resultante de un proceso pélvico tal como una enfermedad
diverticular o una enfermedad de Crohn

EPIDEMIOLOGÍA
El absceso anal ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres, con un rango de 4:1 respectivamente; se
presentan con mayor frecuencia entre los 30 y los 50 años de edad, con mayor incidencia en verano y otoño.5 Algunos
autores han explicado esta incidencia debido a que los hombres, en general, son menos cuidadosos de la limpieza anal,
al tipo de ropa interior utilizada, que es más áspera, y por ello provoca una mayor fricción en la piel perianal, que
aunados al tipo de trabajo, a menudo más duro, generan una mayor sudoración en la región anal.. En aproximadamente
30% de los pacientes con abscesos anorrectales existe una historia previa de abscesos similares que se resolvieron
espontáneamente o que requirieron intervención quirúrgica.
Los abscesos perianales se presentan también en infantes, en este grupo de edad generalmente el drenaje simple es
suficiente para resolver esta condición, requiriéndose rara vez de alguna intervención quirúrgica

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
Diversas condiciones pueden originar un absceso anal y se clasifican en específicos e inespecíficos, siendo éstas últimas
los más frecuentes. La infección de las glándulas anales es la causa más común de formación de un absceso anal y son
considerados inespecíficos.
La teoría de origen criptoglandular es la más aceptada, descrita por primera vez por Chiari en 18781 y ampliada por
Herrmann y Desfosses en 1880.2 La teoría de que los abscesos anales son de origen criptoglandular, está sustentada no
solamente en bases anatómicas, sino también en el hecho de que en la mayoría de los abscesos anales el orificio
primario se encuentra a nivel de la línea anorrectal.
En la unión anorrectal se encuentran las criptas anales; son pequeñas bolsas de forma triangular, abiertas hacia arriba,
de base superior y vértice inferior, similares a las válvulas sigmoideas del corazón; su número varía entre 7 y 11 y se
alternan con las papilas anales, que son pequeñas elevaciones de mucosa, generalmente imperceptibles a simple vista;
estas criptas anales se prolongan hacia los tejidos subcutáneos por conductillos que se ramifican a profundidades
variables para constituir las glándulas anales; la mayor parte de ellas son subcutáneas, pero algunas perforan el esfínter
interno y aun llegan al espacio interesfinteriano; su dirección es siempre hacia abajo y sólo por excepción de dirigen
hacia arriba; es muy raro que penetren al esfínter externo.3 La obstrucción de estos conductillos glandulares, secundaria
a materia fecal, inflamación, cuerpos extraños o traumatismo, da lugar a estásis e infección secundaria y debido a que el
conducto está epitelizado se favorece la cronicidad de la infección e interfiere con la cicatrización.
Existen otros padecimientos que producen abscesos en la región anal, perianal o rectal, que tienen como característica
la ausencia de comunicación del absceso con una cripta anal; a éstos se les denomina abscesos específicos; entre ellos
figuran lo que pueden ser causados por tuberculosis, linfogranuloma venéreo, colitis ulcerosa crónica inespecífica,
enfermedad de Crohn, cáncer de ano, cáncer de recto, fisura anal, enfermedad pilonidal, hidradenitis supurativa,
actinomicosis, forunculosis, quiste sebáceo infectado, cuerpos extraños, enfermedad diverticular del colon, laceración
obstétrica, osteomielitis de los huesos pélvicos, entre otras.

SINTOMATOLOGÍA
El absceso anal, perianal o isquiorrectal producen un cuadro clínico muy aparatoso; se inicia con dolor leve, localizado en
el ano o sus alrededores, que aumenta gradualmente y alcanza su máximo entre 4 y 7 días; es constante de día y de
noche, aumenta al estar sentado o en movimiento y por lo regular se agudiza con la evacuación. El dolor es de carácter
pulsante; suele haber astenia, adinamia, fiebre y escalofrío. En la exploración proctológica se encuentra una tumoración
de superficie tensa, lisa, brillante y enrojecida, de tamaño y forma variables; en algunos casos se puede observar una
pequeña elevación blanquecina, que representa el punto por el que probablemente drenará el absceso. En general el
diagnóstico es sencillo, pero hay casos en que el absceso no ha alcanzado desarrollo suficiente para formar una
tumoración identificable, ni por inspección ni por palpación, y lo único que se logra descubrir es una zona dolorosa
imprecisa.
En los abscesos interesfintéricos o submucoso puede no haber inflamación o induración en la región perianal. El tacto
rectal es sumamente doloroso y en la mayoría de los casos es imposible practicarlo sin anestesia.
En los abscesos supraelevadores, la sintomatología es la de una infección banal: escalofríos, febrícula, malestar general y
astenia; días más tarde, se agrega dolor leve o sensación de “estorbo” o “tumor” a nivel del recto. Estos abscesos no dan
manifestaciones externas. El tacto rectal descubre una tumoración renitente, lateral o posterior, que rechaza la pared
del recto hacia su luz

DIAGNÓSTICO
El interrogatorio y la exploración proctológica son fundamentales en el caso de los abscesos anorrectales, es necesario
descartar antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus o enfermedades inmunosupresoras.
Para la exploración el paciente debe ser colocado en una posición que permita una inspección y una palpación
adecuadas, si no se cuenta con mesa de exploración proctológica, se recomienda la posición de Sims con buena
iluminación; se debe iniciar con la inspección de la región perianal, perineal, glúteos y región sacroccígea; por lo general
se observa una tumefacción con hiperemia local, a la palpación puede haber hipertermia y la tumefacción puede ser
fluctuante y muy dolorosa. Durante el tacto rectal se deben buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto
anal y parte baja del recto; en ocasiones el guante sale manchado con material purulento, en algunos pacientes se
puede realizar anoscopia, maniobra que permite observar la cripta afectada drenando al nivel de la línea dentada.
En raras ocasiones esto no es posible por el dolor o la localización de absceso, es por ello que se pueden utilizar otros
métodos como ultrasonido endoanal y endorrectal, la tomografía computada y la resonancia magnética
Una Ecografía endorrectal de 360º permite identificar el absceso, su localización, su extensión y sus relaciones con los
esfínteres anales. En casos seleccionados permite guiar el drenaje de los mismos.
TAC – RMN: Ambas técnicas permiten determinar la topografía del absceso y eventualmente guiar su drenaje por
punción, así como descartar patología abomino pelviana de la cual el absceso perirrectal pueda ser una extensión
La tomografía computada es útil en abscesos isquiorrectales profundos y en los pelvirrectales.
Diagnósticos diferenciales
Como diagnósticos diferenciales se deben considerar: la hidradenitis supurativa, los quistes pilonidales con extensión
caudal, la osteomielitis de los huesos pélvicos (especialmente, fracturas abiertas del isquion), las fístulas
uretroperineales, los quistes retrorrectalesfistulizados y el carcinoma escamoso de ano.

TRATAMIENTO
El absceso, cualquiera que sea su etiología, requiere de incisión y drenaje inmediatos y debe de ser considerado como
una emergencia; la resolución definitiva del problema dependerá del tratamiento específico de la causa subyacente. Sin
embargo, son necesarias ciertas consideraciones dependiendo de su evolución y localización.
En general, los abscesos más perianales se pueden drenar de forma segura en el ámbito ambulatorio bajo anestesia
local, seguido de baños de agua frecuentes o baños de asiento para irrigar la cavidad y evitar el cierre prematuro.
Si el absceso es profunda o difícil de localizar, o si el paciente está ansioso o son obesos, incisión y drenaje se realiza
mejor bajo anestesia; esto proporciona un drenaje más adecuada de la cavidad del absceso y permite la inserción de un
sedal de drenaje si la abertura primaria puede ser identificado.
La mayoría de los abscesos interesfinterianas se puede drenar de forma segura en el recto mediante la realización de
una esfinterotomía interna sobre la propia cavidad. Abscesos supraelevadores generalmente surgen desde una fuente
intra-abdominal tales como diverticulitis perforada, y el drenaje CT por radiología de intervención es la técnica
preferida. El tratamiento concomitante de la fuente (por lo general diverticulitis) es, obviamente, también es
importante.
En abscesos en herradura se hace una incisión entre la punta del coxis y el borde anal y separar suavemente las fibras
del esfínter externo.
El manejo conservador con antibióticos se ha comprobado que es ineficaz provocando a veces abscesos más complejos
o incluso, aunque es excepcional, el desarrollo de una infección necrotizante.
Los antibióticos sólo están indicados en los casos en los que la infección de tejidos blandos es extensa y abarca el periné
u otras regiones más distales al sitio inicial de la infección; también se indican en pacientes con enfermedad valvular
cardiaca, con prótesis óseas, diabéticos, inmunocomprometidos, y en enfermos con SIDA. En estos casos se recomienda
el empleo de antibióticos de amplio espectro tanto para aerobios como para anaerobios, y durante un lapso de siete
días después del drenaje amplio del proceso infeccioso.
ATB: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas.
COMPLICACIONES
La complicación más frecuente del drenaje de un absceso anal es la formación de una fístula anal. Según diversos
autores, ésta se puede presentar hasta en el 66 % de los casos,13,14 siendo el absceso anal, perianal e isquiorrectal el
que más lo produce. La presencia de enterobacterias en el cultivo de pus del absceso tiene valor pronóstico e indica un
posible desarrollo de una fístula anal.6 La recurrencia del absceso anal puede presentarse como complicación de un
manejo aparentemente exitoso de un absceso anal; puede deberse a que no se hizo un debridamiento adecuado de los
tabiques intracavitarios o al cierre prematuro del sitio de drenaje. Otras complicaciones que pueden presentarse,
aunque con menor frecuencia son: hemorragia, incontinencia anal, trombosis hemorroidal, celulitis, impactación fecal,
fisura anal y cicatrización inadecuada

Fistula perianal.

Definición: es una comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso la piel perineal y la mucosa del canal anal
o el recto inferior. Esta comunicación se produciría como consecuencia de la apertura hacia la piel, de un absceso o foco
de supuración que frecuentemente se origina en una glándula anal e inicialmente se ubica en el espacio
interesfinteriano. Esta apertura puede producirse en forma espontánea o como consecuencia del drenaje quirúrgico del
absceso mencionado.Básicamente es la manifestación crónica de un absceso

Causas etiológicas de las fistulas perianales:

Los abscesos perianales pueden responder a causas específicas e inespecíficas. Entre las primeras, se pueden incluir:
cuerpos extraños, traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos, tumores,
secuelas de tratamientos radioterápicos y otras enfermedades anales como la fisura anal entre otras.
Con respecto a los abscesos perianales inespecíficos, la teoría fisiopatológica más aceptada adjudica el origen de esta
patología a un mecanismo adquirido, y es conocida como criptoglandular. Esta teoría consiste en la infección de las
glándulas anales, cuyo cuerpo glandular se halla en el espacio interesfintérico a nivel de la línea pectínea, pueden
obstruirse desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formación de un absceso, desde donde la
infección puede extenderse caprichosamente a través de diferentes espacios anorrectales.
LA TEORÍA CRIPTOGLANDULAR ES LA UNIVERSALMENTE MÁS ACEPTADA PARA LA ENFERMEDAD FISTULOSA
ANORRECTAL.

Clasificación según su situación y relación con el esfínter interno Clasificación dada por Parks (1976)
Se clasifican habitualmente de la siguiente forma:
1. Interesfinterianas
2. Transesfinterianas
3. Supraesfinterianas
4. Extraesfinterianas

1. La fistula interesfinteriana es la más común de todas, y representa más del 60% de los casos. El trayecto desciende
entre ambos esfínteres hasta la piel perianal, y su sección habitualmente no involucra esfínter externo.

2. Las fístulas TransesfinterianasEn este tipo de fístulas el trayecto pasa a través del esfínter externo, ya sea a nivel bajo
o alto, sin involucrar el músculo puborrectal; cuando aparece una ramificación alta se considera como de variedad
compleja. Constituyen alrededor del 25% de las fístulas de margen de ano.

3. Las fístulas Supraesfinterianas representan menos del 5%, De igual manera que las fístulas anteriores, inicia en la
línea pectínea, pero en esta caso el trayecto asciende y pasa por encima del músculo puborrectal, para finalmente
descender a través de la fosa isquiorrectal hasta llegar a la piel perianal, puede haber también una ramificación
supraelevadora

4 Las fistulas extraesfinterianas no tienen origen en una cripta, sino que el orificio interno tiene una ubicación más alta.
Son consecuencia de un traumatismo, una enfermedad inflamatoria intestinal u otras causas de sepsis pelviana.
Constituyen menos del 5% de todas las fístulas. En este tipo de fístulas el trayecto va desde la piel perianal o perineal,
atraviesa la fosa isquiorrectal y los músculos elevadores del ano llegando finalmente a la luz del recto. Hay cuatro causas
descritas en la formación de estas fístulas: a) Infección criptoglandular. b) Trauma. c) Enfermedad inflamatoria que
afecta la región anorrectal. d) Enfermedad inflamatoria intrabdominal que drena hacia la piel, siendo la más común la
ocasionada por enfermedad diverticular complicada (1 al 7%).

Regla de Good – Sall. Para identificar trayectos fistulosos.

En 1900, David Henry Goodsall describe el típico trayecto de las fístulas perianales, estableciendo que si se coloca al
paciente en decúbito ventral y se traza una línea horizontal que divida el ano a la mitad, los orificios fistulosos
secundarios que se localicen hacia adelante (hacia los genitales) tendrán un trayecto recto hacia el conducto, y los que
se encuentren arriba o por detrás (hacia la región glútea) serán generalmente curvos y con dirección a la cripta
posterior, esto se debe a que los trayectos fistulosos siguen la dirección de los vasos linfáticos de esta región. La
excepción la constituyen los orificios fistulosos secundarios anteriores localizados a más de 3 cm del margen anal y
orificios secundarios múltiples; en estas situaciones, los orificios primarios suelen ubicarse en las criptas posteriores.
Esta regla se ha comprobado en casi la totalidad de las fistulas que se encuentran hacia atrás, pero las que están hacia
adelante se ha descripto hasta un 50% de casos en que la misma no se cumple. En todo caso la regla de Goodsall debe
tomarse como una forma de orientar la exploración, la que brindará la confirmación definitiva y no debe evitarse.

CUADRO CLÍNICO Una vez drenado el absceso anal, la enfermedad puede seguir una de las siguientes evoluciones:
a) Supurar cuatro o cinco días, ocluirse el orificio y aparentemente curar. En un tiempo variable, que puede ser de
semanas o meses y aun años, el absceso reincide, vuelve a vaciarse y desaparece nuevamente. Esto puede suceder
innumerables veces.
b) El orificio fistuloso, una vez desaparecido el absceso, continúa supurando durante semanas o meses, al cabo de los
cuales se ocluye. Después de una temporada de duración variable, generalmente prolongada y asintomática, el absceso
vuelve a formarse.
c) La fístula persiste, supurando constante y escasamente, por tiempo indefinido, sin nueva formación de absceso.
d) La fístula supura constantemente; en un momento dado se cierra por espacio de dos a tres días y se inicia la
formación de un nuevo absceso, generalmente pequeño, que se vacía a los dos o tres días. La fístula continúa supurando
por una temporada, se ocluye, se forma otro absceso y así sucesivamente.

La clínica básicamente seria:

 presencia de uno o varios orificios en la periferia de la apertura anal por los cuales drena secreción purulenta en
forma continua o intermitente (Ano húmedo), rara vez se expulsa gas o materia fecal durante la defecación a
través de estos orificios
 Irritación: presencia de secreción o heces irrita la piel y ocasiona escozor y prurito.
 El dolor por lo general es poco intenso; sin embargo, en los casos en los que hay alguna ramificación sin drenaje
libre la molestia puede ser constante y progresiva, cuando también se ocluyen los orificios secundarios
perianales reaparecen síntomas y signos similares a los del absceso anorrectal

Diagnóstico:

 EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA En la inspección de la región anoperineal se puede apreciar una abertura externa
como una protrusión denominada “orificio fistuloso secundario” con salida de material purulento o
serosanguinolento . En algunas ocasiones la abertura puede estar cerrada o tan pequeña que solamente se
puede detectar al realizar una palpación alrededor del ano, que de otro modo pasaría inadvertida. Con la
palpación externa se puede identificar el trayecto fistuloso; se percibe en forma de cordón por debajo de la piel,
que se extiende del orificio fistuloso secundario hasta la cripta anal correspondiente o de origen.
Excepcionalmente, se puede palpar en la línea anorrectal una fosa indicativa del orificio fistuloso primario. A
menudo, la cripta de origen queda retraída en un embudo al estirar el tracto fibroso que conduce al esfínter
interno. A esta condición se le denomina “signo de herniación” de la cripta afectada. También en forma
excepcional, al momento de practicar una anoscopia o rectosigmoidoscopia, se puede identificar la cripta
enferma. Esto se logra cuando se observa salida de material purulento por la cripta.
 Anoscopia: colocar un espéculo anal y buscar el orificio interno.
  FISTULOGRAFÍA Es un estudio radiológico que consiste en el paso de material de contraste hidrosoluble por el
orificio fistuloso secundario mediante un pequeño catéter con el fin de delinear el trayecto fistuloso;
actualmente tiene un valor limitado, pero era una práctica frecuente en el pasado. Hay estudios que
demostraron su inexactitud hasta en el 84%. Cada vez se solicita menos y sólo está indicada cuando se sospecha
una fístula con trayecto(s) extraesfintérico(s).

 ULTRASONIDO ENDOANAL Y RESONANCIA MAGNÉTICA El ultrasonido endoanal no ha pasado la prueba del

escrutinio científico, ya que no ha demostrado ser superior a la evaluación digital en la exploración proctológica.
Es muy útil cuando se tienen múltiples episodios de sepsis, cirugía(s) anorrectal(es) previa(s) o con trayectos
difíciles de identificar. En conclusión, tiene un bajo valor predictivo positivo. Otro estudio que recientemente se
ha utilizado es la resonancia magnética. En algunos estudios ha demostrado ser superior al criterio clínico de un
experto, no obstante haber sido utilizada en muestras pequeñas. Su alto costo la hace un método diagnóstico
poco solicitado.

TRATAMIENTO Los objetivos fundamentales del tratamiento de la fístula anal son curarla, preservar la función de
continencia anal, minimizar los defectos de cicatrización y ofrecer al paciente una recuperación rápida. Para conseguir
estos objetivos, se deben seguir estos principios: identificar correctamente ambos orificios fistulosos (primario y
secundario), localizar e identificar adecuadamente el o los trayectos fistulosos, minimizar en lo posible la sección
quirúrgica del aparato esfinteriano, sin que por ello se incremente el riesgo de recurrencia y evitar deformidades de la
piel perianal y del ano.

Varias técnicas han sido desarrolladas para el manejo quirúrgico de la fístula anal; entre ellas tenemos: fistulotomía,
fistulectomía con o sin reparación de esfínteres, sedal, colocación de setón de corte o de drenaje, avance de colgajo de
mucosa rectal y aplicación de fibrina, tapón de colágeno biodegradable, entre otras. Las técnicas quirúrgicas más
utilizadas son la fistulectomía y la fistulotomía.

1. Fistulectomía consiste en la extirpación completa de la fístula; para ello se requiere la introducción de un

estilete por el orificio fistuloso secundario, pasándolo con presión muy leve, que permita el paso fácil del
instrumento, hasta su salida por el orificio primario; en ningún momento debe de ser forzado, para evitar la
creación de trayectos falsos. En los casos en que no se puede identificar el orificio fistuloso primario, se puede
instilar peróxido de hidrógeno o leche por el orificio fistuloso secundario para identificar el primario. Se hace
una incisión en la piel, de extremo a extremo de la fístula, siguiendo el trayecto fistuloso ya identificado por el
estilete; se profundiza el corte con electrobisturí, hasta extirpar por completo el trayecto fistuloso y así obtener
una pieza que contiene el estilete aún en su sitio.

2. Fistulotomía La fistulotomía extirpa sólo el techo del trayecto fistuloso y deja en su sitio el fondo. La técnica
quirúrgica es similar a la fistulectomía, pero al momento de incidir la piel, se profundiza con el electrobisturí sólo
hasta el nivel del estilete y se reseca sólo el tejido que incluye el techo.

3. Colgajo de Avance endorectal: ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de fistulas anales complejas. El
principio básico de este procedimiento es lograr un cierre adecuado del orificio primario, evitando la división del
aparato esfinteriano.

4. . Setón Existen otras técnicas, como son la colocación de sedal o setón. En la actualidad se manejan tres
modalidades, que son el sedal, el setón de corte y el setón de drenaje. El sedal se basa en la colocación de un
cuerpo extraño en el trayecto fistuloso, con objeto de promover fibrosis y en una segunda cirugía se retira el
sedal; con ello, se evita la sección esfinteriana y la pérdida de la fuerza de contracción. El setón de corte tiene el
mismo principio que el sedal, pero el material empleado es diferente, en la actualidad se utiliza silastic. El setón
de drenaje sirve únicamente para evitar la formación de nuevos abscesos. Las tres técnicas están indicadas en
fístulas complejas, como las supraesfintéricas, que comprometen el aparato esfinteriano.
 5. Fibrina Otra modalidad utilizada para la atención de una fístula anal es la fibrina, con el objeto de sellar el
trayecto fistuloso sin sección de la musculatura esfinteriana. Inicialmente se formuló pegamento autólogo del
propio plasma del paciente o crioprecipitados que se activaron con trombina. En la actualidad existen varios
preparados comerciales que mezclan solución de fibrinógeno con trombina y calcio en una jeringa doble. La
técnica se realiza en quirófanos, bajo anestesia epidural y en posición proctológica. Esta técnica, a corto y a
mediano plazo, ha fallado hasta en un 40%.

6. Tapón de colágeno biodegradable En la reunión de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto de

2004, se presentó en la sesión de póster, la eficacia del tapón de colágena biodegradable para el tratamiento de
la fístula anal. En este trabajo se obtuvo un 65% de éxito, y sus conclusiones fueron que es un procedimiento
seguro, eficaz, fácil de realizar, que requiere un mayor número de pacientes con un seguimiento más largo.32 El
tapón de colágeno biodegradable consiste en un dispositivo cónico, que se obtiene de la submucosa del
intestino delgado del cerdo. Una vez colocado en el trayecto fistuloso, el tapón actúa como armazón biológico
que facilita la regeneración tisular bien organizada y, con ello, la oclusión y la curación de la fístula.

Conclusión, manejo de cada fistula.

Manejo de la fístula interesfintérica:
 Localización de los dos orificios
 Setón cortante.

Manejo de la fístula transesfintérica:

 Identifico el orificio y el trayecto.
 Realización de una fistulotomía.
 Fibrina

Manejo de la fístula supraesfintérica:

 Se realiza en varios tiempos quirúrgicos, debido a que está demasiado alta.
 Generalmente se hace un avance de colgajo, debido al gran tamaño del trayecto fistuloso.

Manejo de la fístula extraesfintérica:

 Avance del colgajo mucoso.
 Colostomía, porque es muy alta y tiene comunicación con el colon. Si yo no hago la colostomía y sigue pasando
heces por ahí, nunca se va a cerrar.
 Corregir la patología abdominal que me causa la fístula.

FISURA ANAL
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

 Una fisura anal es un desgarro o rotura que ocurre en la piel del canal anal distal o por debajo de la línea
dentada.
 Tiene forma longitudinal o elíptica y se extiende entre el margen anal y la línea pectínea sin sobrepasarla.
 La localización es bastante constante y es en la línea media posterior en el 99% de los hombres y en el 90% de
las mujeres. En el 1% de los hombres y en el 10% de las mujeres la localización es en la línea media anterior. En
caso de fisuras de localización lateral, debe sospecharse la presencia de patologías secundarias.
 La extensión de la fisura es variable pero es característica su pequeña longitud (1 a 5 cm) y el importante dolor
con que se manifiesta a pesar del tamaño reducido.
 Afecta a todos los grupos etarios pero predominan en la tercera y cuarta década de la vida.
 Los dos sexos son afectados en igual proporción.

CLASIFICACIÓN
Las fisuras se pueden clasificar de acuerdo a la condición de aparición en:
  Primarias: Presentes en pacientes sanos, son las más frecuentes y no se asocian a ningún tipo de patología
digestiva o infecciosa.
 Secundarias: Relacionadas a otras patologías (enfermedad de Crohn, TBC, gonorrea, sífilis, clamidia herpes,
SIDA, etc) u operaciones anales o rectales como la hemorroidectomía o fistulectomía.
De acuerdo a la forma de presentación clínica y las características anatomopatológicas, existen dos fases o formas de
presentación:
 Fisura aguda: El desgarro es exclusivamente en la piel que cubre el canal anal. Los bordes de esta lesión están
bien definidos, limpios, suaves y flexibles. Puede sanar rápidamente de manera espontánea.
 Fisura crónica: Es una lesión más profunda, tanto como para ser considerada una úlcera. Se observan las fibras
transversas del esfínter interno y está asociada a hipertrofia pronunciada en su extremo inferior, formando así
“la hemorroide centinela”, edema y fibrosis.

ETIOLOGÍA
La etiología de la fisura anal no es clara y posiblemente sea multifactorial.
En la mayoría de los pacientes la fisura anal aguda se instala por un traumatismo del anodermo que actuaría como
factor desencadenante y puede suceder cuando un enfermo severamente constipado evacua con esfuerzo cilindros
fecales duros que laceran la mucosa anal o en casos de diarrea, la cual puede causar un efecto similar y la alcalinidad de
las heces líquidas actúan como factor irritante (quemadura química), lo que contribuye al mantenimiento y tendencia a
la cronicidad.

Se propone el hecho de que el epitelio escamoso del canal anal se encuentra firmamente unido a la pared subyacente, al
contrario de la mucosa por encima de la línea dentada, que mantiene una unión mucho menos firme; esto, junto con la
dilatación forzada del canal anal, y el aumento consecuente de la presión del canal anal, conllevan a la formación de una
fisura; lo que explica la mejoría del cuadro clínico luego de una esfinterotomía interna.
En cuanto a su localización, habitualmente es en la línea media posterior y el motivo de esta ubicación preferencial no es
clara y es motivo de controversias. En las primeras décadas del siglo XX se postuló que el hemiano posterior presenta un
área triangular de debilidad por la disposición anatómica entre el esfinter externo que es de forma elipsoide y el esfínter
interno que es cilíndrico. También el anodermo, a ese nivel, se adhiere más a los tejidos subyacentes y es por lo tanto
menos móvil y proclive a los traumatismos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

Fisura anal aguda:
La forma de presentación clínica se basa en una triada: Dolor, contractura y ulceración.
El dolor durante y después de la evacuación es el síntoma principal. Generalmente es severo y lacerante, con sensación
de desgarro, durante el pasaje de la materia fecal o tras una deposición dura y una evacuación difícil. Posteriormente
puede ser menos doloroso y puede describirse como un ardor o quemazón que puede persistir pocos minutos o varias
horas.

Por saber sobre el dolor que tendrá, el paciente posterga la evacuación. Lo que lleva a la desecación y endurecimiento
de las heces que hace más dolorosa la evacuación. Una vez establecido este círculo vicioso el dolor se perpetúa.

Adicionalmente el paciente experimenta una sensación de tenesmo que es la expresión subjetiva de la contractura
esfinteriana y hematoquecia de color rojo brillante, aunque en poca cantidad, descrito muchas veces como sangre en el
papel sanitario. Además se incluyen síntomas como secreciones seropurulentas anales, de poca cantidad y prurito,
probablemente secundario a la persistencia de las evacuaciones y las secreciones anales.
Generalmente el paciente tiene mucha aprehensión por el examen debido al dolor, por lo que se debe ser muy cautos
con las maniobras y corresponde hacer una explicación detallada del mismo y la posibilidad de no efectuarlo o
suspenderlo si el dolor no lo permite.

Preferimos utilizar la posición en decúbito lateral izquierdo (Sims) cubriendo el paciente con una sábana fenestrada que
deje expuesto sólo el periné. Estos gestos disminuyen el pudor y relajan físicamente al enfermo.
Generealmente no es posible realizar el tacto rectal por el dolor y espasmo esfinteriano. La inspección mediante simple
y cuidadosa separación suave de las nalgas y el margen anal, permite ver la fisura y el esfínter hipertónico.

Fisura anal crónica:

La fisura crónica se caracteriza por el mantenimiento de una proctalgia defecatoria que puede ser continua o
presentarse con crisis agudas como intercurrencias.
En el examen físico, además del espasmo y contractura, se puede visualizar en el lecho fisurario las fibras del esfínter
interno y todas las características descriptas en la anatomía patológica. Así mismo, la falta de respuesta al tratamiento
médico inicial en la fisura aguda o la consulta tardía con una fisura crónica establecida permite observar los elementos
característicos de la cronicidad y que junto a la fisura constituyen una triada diagnóstica: La papila hipertrófica y la
hemorroide centinela.

Ambas estructuras son engrosamientos probablemente vinculados a un grado leve de infección y edema linfático. La mal
llamada hemorroide centinela es en realidad un repliegue cutáneo en forma de capuchón que oculta parcialmente el
extremo externo de la fisura. A menudo éste repliegue de piel está muy inflamado, tenso y con aspecto edematoso y
puede llegar a medir 3 - 4 cm. Evolutivamente puede ir a la fibrosis y permanecer como un repliegue engrosado aun
cuando la fisura cicatrice. La papila hipertrófica se localiza en el vértice proximal de la fisura y también evoluciona con
edema y fibrosis. Puede macroscopicamente simular un tumor y eventualmente la biopsia establecerá el diagnóstico

TRATAMIENTO MÉDICO
Puede dividirse en: 1) Método clásico y 2) Tratamiento con relajantes farmacológicos del EAI.

1. Método clásico:
El primer objetivo terapéutico en la fisura anal aguda es romper el círculo vicioso de materia fecal dura – dolor -
espasmo esfinteriano; por lo que básicamente hay que corregir la constipación y disminuir el espasmo esfinteriano.
Debería ser aplicado como primera medida terapéutica ya que "virtualmente no tiene efectos colaterales y a menudo
disminuye el sangrado y el dolor".
El mayor consumo de líquidos y la incorporación de una dieta rica en fibra permite aumentar el volumen de las heces y
ablandar su consistencia a través de la absorción de agua por el componente soluble de la fibra, lo que hace que el
cilindro fecal actúe como un dilatador fisiológico Simultáneamente la fibra disminuye la tensión superficial del cilindro
fecal fragmentándolo, lo que facilita la evacuación.
Las fibras más útiles y fáciles de incorporar son el salvado de trigo molido grueso y las semillas de plantagoovata y
psyllium. La dieta con fibra debería prescribirse aún luego de la resolución del episodio agudo, sobre todo en los
pacientes con tendencia a la constipación, para prevenir las recidivas.
La disminución del espasmo esfinteriano puede facilitarse con baños de asiento calientes pues disminuye la presión de
reposo del canal anal. Las cremas y pomadas con anestésicos pueden ofrecer un alivio transitorio pero deben ser
introducidos en el conducto anal y ello es una dificultad. Los supositorios son otra alternativa. En general contienen,
como las cremas y pomadas, una variada combinación de anestésicos, analgésicos y agentes antiinflamatorios
(usualmente hidrocortisona). Obviamente es necesario introducirlos en el conducto anal lo que puede provocar dolor y
grados variables de disconfort.

2. Tratamiento con relajantes farmacológicos del EAI:

El tratamiento farmacológico se fundamenta en 2 premisas: 1) la hipertonía esfinteriana está asociada a la persistencia
de la fisura y 2) los tratamientos quirúrgicos para disminuir el tono esfinteriano pueden asociarse a disfunciones
permanentes. Entre ellos los más notorios son los nitratos orgánicos, los bloqueadores de los canales de calcio y la
toxina botulínica.
a. Nitratos orgánicos: El óxido nítrico es un modulador del sistema nervioso entérico que actúa desde el
esófago al ano y también es un neurotransmisor inhibidor del EAI. Determina una esfinterotomía
química que alivia la hipertonía anal y en consecuencia mejora el flujo sanguíneo en el anodermo. Esta
secuencia de disminución de la presión de reposo, relajación del esfinter y normalización del flujo
sanguíneo, posibilita la cicatrización del proceso fisurario.
Los nitratos exógenos, como el trinitrato de glicerol (nitroglicerina) y el dinitrato de isosorbide, liberan óxido nítrico in
vivo y han sido usados clínicamente como donadores de óxido nitrico. Se hallan disponibles como pomada, spray o en
parches dérmicos.
Tienen la desventaja de que pueden acarrear cefaleas, hipotensión ortostática y sensación de escotomas, y los pacientes
que no responden a este tratamiento tópico deben ser operados.

b. Bloqueadores de los canales de calcio: La contracción del EAI es mediada por el incremento de los
niveles de calcio extracelular y de su flujo a través de las células.
La acción farmacológica de bloqueantes de los canales de calcio es la reducción del tono de EAI y, drogas como la
nifedipina y el diltiazem, utilizadas en patología cardiovascular, tienen estos efectos. Por ello se han utilizado en el
tratamiento de la fisura anal, en forma oral o como gel de acción tópica.
Su acción se logra entre 3 y 5 horas luego de la aplicación tópica y con una administración de 8 semanas. Sin embargo,
se sabe que el efecto de cicatrización es mayor en las aplicaciones tópicas (65%) con respecto a las formas orales que
presentan mayores efectos colaterales (cefaleas y ocasionalmente hipotensión).
Ambas drogas tienen una vida media más baja y una mayor estabilidad, en comparación con la NTG o el dinitrato de
isosorbide, y promueven la cicatrización de las fisuras crónicas entre el 65 - 95% por disminución de la presión anal de
reposo.
c. Toxina botulínica: Se aplica por inyección intraesfinteriana y actúa a nivel de la placa neuromuscular
evitando que las fibras presinápticas autónomas liberen acetilcolina bloqueando de esta manera la
neurotransmisión.
Este efecto se traduce como una parálisis temporaria del esfínter (esfinterotomía química) que se mantiene
habitualmente por un período no mayor a 3 meses. Entre sus ventajas se encuentra la simplicidad del método, que es
ambulatorio, y la buena respuesta terapéutica. Sin embargo, el costo de la droga es elevado y puede ser una limitante.
Con una simple inyección posibilita la cicatrización en el 60 - 80% y con pocos efectos colaterales. Hay una incontinencia
transitoria para gases menor al 10% y para materia fecal menor al 5%. Las recurrencias son comunes pero pueden ser
retratadas con éxito.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las indicaciones básicas del tratamiento quirúrgico son: 1) Persistencia del dolor y de la proctorragia y 2) falta de
respuesta al tratamiento médico.
El objetivo fundamental de la cirugía es brindar alivio sintomático con una tasa baja de recidivas y ningún caso de
incontinencia anal. Para ello se debe modificar la función del esfínter interno para evitar su espasmo y aumentar el
diámetro del conducto anal para disminuir la resistencia al pasaje de material fecal y reducir el grado de trauma anal
asociado con la defecación.
El procedimiento que elige la mayoría de los cirujanos es una esfinterotomía interna lateral y básicamente, en esta
intervención se secciona de forma lateral alrededor de 30% de las fibras del esfínter interno mediante una técnica
abierta o cerrada. Con esta técnica se obtiene la cicatrización en más de 95% de los individuos y en casi todos se alivia de
inmediato el dolor. Hay recurrencias en menos de 10% de los enfermos y el riesgo de incontinencia (por lo regular de
flatos) varía de 5 a 15%.