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O Parto

Conceitos:
Parto a termo  entre 37 semanas completas e 42 incompletas

Parto pré-termo  entre 20-22 semanas e 37 semanas

Abortamento  termino da gestação antes de completadas 20-22 semanas ou


antes do feto atingir 500g.

Gestação prolongada ou pós-termo  gestação com 42 semanas ou mais

Pós-maturidade  síndrome clinica do RN de gestação prolongada

Pós-datismo  gestação que ultrapassa 40 semanas

Parto espontâneo  não há maiores interferências do obstetra

Parto induzido  desencadeado por medicamento ou manobras

Parto dirigido  há intervenção do obstetra

Parto operatório  Cesariana ou fórceps

Parto eutócico  ocorre de forma fisiológica

Parto distócico  presença de condições anômalas ou fenômenos patológicos

Trajeto mole  Segmento inferior do útero + colo + vagina + períneo

Trajeto duro  Ossos da pelve (ilíacos, sacro e pube)

Estreitos e Diâmetros:
 Estreito superior: delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha
terminal ou inominada e posteriormente pelo promontório.
 Diâmetro AP:
 Conjugata anatômica ou Vera Anatômica = 11cm
 Conjugata obstétrica ou Vera Obstétrica = 10,5cm
 Conjugata diagonal ou diagonalis = 12cm
 Diâmetro oblíquo = 12,5cm
 Diâmetro transverso = 13cm
 Estreito médio: plano que passa pelas espinhas ciáticas  Plano 0 de De Lee
 Diâmetro AP = 12cm
 Diâmetro Transverso = 10cm
 Estreito inferior:
 Diâmetro AP ou Conjugata Exitus = 9,5cm  11cm
 Diâmetro Transverso = 11cm
Tipos de bacias:
 Ginecoide: 50%
 Androide: 20% / “Coração”
 Platipelóide: DIAM TRANSV > AP
 Antropóide: DIAM AP > TRANSV

Planos da bacia:
 Planos de DeLee  Leva em consideração a altura da apresentação
 0 de DeLee = 3 de Hodge
 Planos de Hodge  Leva em consideração o maior diâmetro da apresentação

Insinuação: é a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelo estreito


superior da bacia materna.

Tocometria:
 Tonus uterino = 10mmHg
 Frequencia = numero de contrações em 10 min
 Intensidade = Pressão máxima da contração acima do tônus (repouso)
 Duração = medida em segundos
 Atividade uterina = Intensidade x Frequencia = unidades Montevidéu
 Triplice Gradiente Descendente = As contrações começam e são mais intensas
no fundo uterino e se propagam do fundo para o colo uterino.
 Trabalho de Parto: contrações com freqüência de 2-3/10 minutos, com
intensidade de 30-40mmHg e duração entre 30-40 segundos.

Hemostasia Puerperal: Miotamponagem + Trombotamponagem

Indução do Parto:
Indicações:
o Gravidez prolongada
o Amniorrexe prematura com sinais de infecção ovular
o Malformação fetal incompatível com a vida extrauterina
o Morte fetal

Contra-indicações:
o Gestação múltipla
o Desproporção cefalo-pélvica
o Apresentação fetal anômala
o Cesárea / Miomectomia prévia
o Macrossomia fetal / Sofrimento fetal
o Sorologia HIV positiva / Herpes genital ativo
Métodos:
o Descolamento digital das membranas amnióticas (liberação de
prostaglandinas)
o Infusão de ocitocina / prostaglandinas (Misoprostol)
o Amniotomia

Inibição da contração uterina ou Tocólise = Beta-adrenérgicos (salbutamol,


terbutalina), inibidores da síntese de prostaglandinas (Indometacina), bloqueadores de
canal de cálcio (Nifedipina) e Antagonistas da ocitocina (atosiban).

Índice de Bishop  Avaliar maturação do colo uterino


 Considera-se maduro quando > 9
 Parâmetros avaliados = Altura da apresentação + Colo Uterino (dilatação /
apagamento % / consistência / posição)

Estática Fetal:
 Atitude ou Postura fetal = Caracteriza-se pela relação das diversas partes fetais
entre si (Mais comum = Flexão generalizada – Ovóide fetal)
 Situação = relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nadegas) e o maior eixo
uterino (Longitudinal, transversa ou oblíqua)
 Posição = é a relação do dorso fetal com pontos de referencia do abdome
materno (direita, esquerda, anterior, posterior)
 Apresentação = é a relação entre o pólo fetal e o estreito superior da bacia
materna (cefálica, pélvica, córmica)
 Variedade de apresentação:

Situação Apresentação Variedade


Fletida Lambda
Bregma – 1° grau
Cefálica
Defletida Fronte – 2° grau
Face – 3° grau
Pelvipodálica ou Pélvica completa
Longitudinal
Pélvica simples ou Incompleta modo
nádegas
Pélvica
ou Agripina
Pélvica incompleta, variedade pés ou
joelhos ou com procedência
Transversa Córmica
 Variedade de posição = é a relação dos pontos de referencia fetais (occipito,
bregma, nariz, mento, pés, joelhos, acrômio) com os pontos de referencia da
bacia materna(pube-anterior, sacro-posterior, direita, esquerda)
 Sinclitismo = Representa o encaixamento do pólo fetal com a sutura sagital com
a mesma distancia entre a sínfise púbica e o sacro.
 Assinclitismo = é observada inclinação lateral da apresentação
o Anterior ou de Nagele = Sutura sagital prox ao sacro
o Posterior ou de Litzmann = Sutura sagital prox ao pube
Palpação abdominal -- Manobra de Leopold-Zweifel
o 1° tempo = Fundo uterino
o 2° tempo = Dorso fetal
o 3° tempo = Mobilidade da apresentação no estreito superior
o 4° tempo = Escava  avaliar o grau de insinuação

Mecanismo do Parto:
Conceito: é o conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na sua
passagem pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e
compulsórios, independem da vida do feto e são resultantes das forças que
impulsionam a apresentação de encontro aos planos da bacia materna.

Tempos:
o 1° tempo – Insinuação
 Movimento fetal de flexão ou deflexão
o 2° tempo – Descida da apresentação
 Movimento de rotação interna
o 3° tempo – Desprendimento
 Movimento de deflexão (Variedade OP)
o 4° Tempo – Restituição (Rotação externa)
 Desprendimento dos ombros/ espáduas

Mecanismo de parto na apresentação pélvica:


1° Tempo – Cintura pélvica
Insinuação  Descida e Rotação Interna  Desprendimento

2° Tempo – Cintura Escapular


Insinuação  Descida e Rotação Interna  Desprendimento
 *No momento que os ombros atingem o assoalho perineal
a cabeça está se insinuando.
 Manobras: Lovset / Rojas / Deventer-Muller / Pajot

3° Tempo – Cabeça derradeira


 Insinuação  Descida e Rotação Interna 
Desprendimento
 Manobras: Brachat / Liverpool / Mauriceau / Chapetier
de Ribes / Wiegand-Martin-Wieckel / Fórcipe de Piper
ou de Simpson

Avaliação da maturidade fetal  Amniocentese


 Dosagem de creatinina
 Percentual de células fetais maduras
 Teste de clements
 Relação Lecetina/Esfingomielina
 Dosagem de fosfatidilglicerol
Assistência clínica ao parto - Fases clínicas:
Período Pré-parto ou premunitório
1° Fase - Dilatação
 Contrações com freqüência de 2-3/10 minutos, com intensidade de
30-40mmHg e duração entre 30-40 segundos, formação da “bolsa das
águas”. Termina quando o colo está totalmente dilatado (10cm).
 Realizar punção venosa periférica para reposição volêmica e
administração de fármacos.
 A enteróclise, a ingestão de alimentos sólidos e a tricotomia devem
ser evitadas.
 A paciente deve deambular e assumir a posição mais confortável.
Caso esteja deitada deve ficar em decúbito lateral.
 Amniotomia não deve ser feita de rotina, estando reservada para
trabalhos de parto demorados ou em progresso anormal.

2° Fase – Expulsão
o Termina com o desprendimento do feto.
o Dura 50 minutos em primíparas e 20 minutos nas multíparas
o É considerado prolongado quando maior que 2 horas em primíparas e 1
horas em multíparas.
o Paciente deve assumir a posição de litotomia ou de Laborie-Duncan
o Deve ser feita assepsia do obstetra e da parturiente.
o Anestesia do nervo pudendo interno.
o Episiotomia:
 Mediana  Mais fisiológica, menos dor no PO, risco maior de
lacerações para o reto, reparo cirúrgico mais fácil.
 Médio-lateral  Mais comum, mais dor no PO, risco menor de
lacerações, mais sangramento, pior resultado estético, reparo
cirúrgico mais difícil.
 Músculos seccionados: transverso superficial do períneo, bulbo-
cavernoso e pubo-retal.
o Manobra de Kristeller e fórcipe são desconfortáveis para a mãe e feto
devendo ser reservadas a casos específicos.
o Manobras de liberação das espáduas:
 McRoberts  Hiperflexão das coxas
 Pressão suprapúbica
 Zavanelli: Normal  Cesariana
 Manobras rotacionais: Woods, Jacquemier
3° Fase – Secundamento
o Termina com o desprendimento da placenta e membranas fetais.
o Ocorre cerca de 10 e 20 minutos após o período expulsivo.
o É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos.
o Mecanismos:
 Baudelocque-Schultze (75%)  Fundo uterino (saisangra)
 Baudelocque-Duncan (25%)  Paredes laterais (sangrasai)
o Nenhuma manobra mais intempestiva deve ser feita, como tração do
cordão ou a compressão vigorosa do fundo uterino.

4° Fase – Primeira HORA pós-parto (Período de Greenberg)


o Neste período ocorrem com mais freqüência as hemorragias por atonia
uterina ou por lacerações do trajeto do parto. Também podem ocorrer
por retenção de restos placentários ou de membranas.
o Mecanismos de hemostasia:
 Miotamponagem  Contrações uterinas com conseqüente ligadura
de vasos uteroplacentários.
 Trombotamponagem  Formação de trombo e hematoma
 Indiferença uterina  Útero apático (contrai-relaxa)
 Contração uterina “fixa”  Globo de segurança de Pinard

Partograma:
*Só deve ser iniciado quando a paciente atingir a fase ativa do parto (dilatação
de 3 cm com 2 contrações regulares em 10 minutos)
 Fase ativa prolongada ou distócia funcional  A dilatação do colo ocorre
lentamente ou com uma velocidade menor que 1cm/hora.
 Parada secundária da dilatação  Diagnosticada por dois toques
sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de
parto ativo, com a dilatação do colo permanecendo a mesma. A causa
principal é a DCP.
 Parto precipitado  Diagnosticado quando a dilatação cervical e descida e
expulsão do feto ocorrem num período de 4 horas ou menos.
 Período pélvico prolongado  Descida progressiva da apresentação, mas
excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora
na descida e expulsão do feto.
 Para secundária da descida ou da apresentação  Diagnosticada por dois
toques sucessivos, com intervalos de 1 hora ou mais, sem que haja descida
da apresentação, desde que a dilatação do colo esteja completa.
Cesariana

Indicações de cesariana:

Maternas Fetais Materno-fetais


 Cesarianas  Anomalias de  Desproporção
prévias apresentação céfalo-pélvica
 Prolapso de cordão  Descolamento
 Deformidade umbilical prematuro de
s congênitas  Sorologia positiva para placenta
HIV  Placenta prévia
 Tumores  Infecção aguda pelo vírus central
obstrutivos herpes simples no 3°  Prenhez
trimestre gemelar com a
 Urgência  Anomalias congênitas primeira
compatíveis com a vida apresentação
extra-uterina não-cefálica
 BCF alterado

Absolutas Relativas
 Desproporção cefalo-pélvica  Feto não reativo
 Cicatriz uterina corporal prévia  Gestante HIV positiva
 Placenta previa total  Apresentação pélvica
 Descolamento prematuro de  Gemelar (depende)
placenta  Cesaria prévia com
 Situação transversa histerotomia segmentar
 Herpes genital ativo (mais de uma)
 Procedência de cordão ou de  Macrossomia fetal
membro fetal  Psicopatia
 Morte materna com feto vivo  Discinesia uterina
 Pré-eclampsia
 Oligodramnia
 Prematuridade extrema

Tipos de incisão:
 Transversa ou de Pfannenstiel
o Menor risco de herniação
o Melhor resultado estético
o Mais comum
 Mediana
o Menor risco de sangramento
o Menor chance de infecções graves da parede abdominal
o Melhor campo operatório
o Retirada mais rápida do feto
 Incisão de Maylard  Incisão transversa dos músculos reto-abdominais
o *Manobra de Geppert  Extração fetal na apresentação cefálica
Prematuridade

Conceitos:
 Parto pré-termo  É aquele ocorrido no período compreendido entre 20-22
semanas e 37 semanas completas (259 dias).
 Pequeno para a idade gestacional (PIG)  RN que nasce com peso abaixo do
percentil 10 para a IG.
 RN de baixo peso  RN com peso inferior a 2500g, independente da IG.
 Ameaça de trabalho de parto prematuro  Atividade uterina aumentada,
apagamento parcial ou total do colo, dilatação ausente ou discreta.
 Trabalho de parto prematuro franco  4 contrações em 20 minutos ou 8 em
60 minutos associadas a alteração do colo uterino + dilatação cervical maior que
2 cm + apagamento cervical maior ou igual a 80%.

Causas:
 Iatrogenia
 Sobredistensão uterina
 Amniorrexe prematura
 Hemorragias da 2° metade da gravidez
 Malformações uterinas
 Incompetência ístimocervical
 Infecções

Fatores de risco:
 Estresse
 Fadiga ocupacional
 Distensão uterina excessiva
 Fatores cervicais
 Infecções  E. coli, S. agalatie, Clamydia, Trichomonas, Gardnerella, Neisseria
 Patologia placentária
 Fatores fetais
 Historia de parto prematuro  Fator de risco mais significativo para um novo
evento.
SAR – Síndrome de Angustia Respiratória

Principal causa de morte no RN pré-termo

Clínica: Respiração laboriosa, taquipneia, tiragem intercostal, batimento de asa do


nariz, gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores. Pode evolui
para a Doença da Membrana Hialina.

Tratamento: Surfactante exógeno

Avaliação da maturidade fetal  Amniocentese:


o Dosagem de creatinina  Maturidade renal
o Percentual de células fetais maduras (Azul do Nilo)  Mat.
Epidérmica
o Teste de Clements  Etanol + LA
o Relação Lecitina / Esfingomielina  Maturidade pulmonar
o Dosagem de fosfatidilglicerol  Mat. Pulmonar

Conduta:
I – Prevenção:
o Eliminação ou redução dos fatores de risco: acompanhamento rigoroso do
pré-natal em mulheres com historia de parto prematuro anterior, com fatores
de risco e gestação gemelar, rastreio e tratamento de infecções, controle do
polidrâmnio, diminuição da atividade física, suplementação com
progestágenos (até 34 semanas).

o Circlagem  Procedimento utilizado para a correção da incompetência


ístimocervical em pacientes com alto risco de parto prematuro. A IIC ocorre
quando o útero não consegue manter o feto em seu interior até o termo, quer
seja por falha estrutural, anatômica ou funcional do colo uterino. A técnica
cirúrgica mais utilizada é a de MacDonald. Como contra-indicações cita-se:
dilatação do colo > 4 cm, malformações fetais, infecção cervical ou vaginal
purulenta, RPMO, atividade uterina, membranas protusas, gestação maior
que 24 semanas.
II – Conservadora  Tocólise: Inclui medidas capazes de interromper o trabalho de parto
prematuro e com isso prolongar a gestação, possibilitando a administração de corticóide para
promover a maturação pulmonar fetal. É importante que a vitalidade fetal seja avaliada antes do
inicio do tratamento tocolítico.
Contra-indicações:
 Absolutas  Doenças maternas de difícil controle (HAS, DPP),
corioamnionite, malformações fetais incompatíveis com a vida, óbito fetal,
sofrimento fetal agudo, maturidade pulmonar fetal comprovada.
 Relativas  Placenta prévia, colo com dilatação superior a 4 cm, RPMO. Não
é recomendada em gestações com mais de 34 semanas. Hidratação venosa e
ATB não são recomendados.

Drogas:
 Beta-miméticos  Atuam na musculatura lisa involuntária, causando
relaxamento. Promovem a elevação do AMP-c com conseqüente diminuição do
cálcio livre intracelular. Não devem ser considerados como tocolíticos de
primeira linha. Ex. Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol.
 Inibidores da síntese de prostaglandinas  Atua inibindo a cicloxigenase e
bloqueando a conversão do acido aracdônico livre em prostaglandina,
promovendo uma diminuição nas contrações. Ex. Indometacina. A
oligodramnia e o fechamento precoce do ducto arterioso estão associados ao
uso prolongado de indometacina (> 48-72h) e uso após a 32° semana.
 Bloqueadores de canais de cálcio  Apresentam menos efeitos colaterais e
são bastante eficazes. São considerados tocolíticos de primeira linha.
Nifedipina é o principal representante.
 Sulfato de magnésio  Não se observa benefício e há indícios de maior risco
de morte fetal.
 Antagonistas da ocitocina  É mais efetivo em idades gestacionais mais
avançadas. Ex. Atosiban.

Corticoterapia:
 Promove redução significativa da mortalidade neonatal e da incidência da
doença de membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite
necrotizante. A administração antenatal acelera o desenvolvimento dos
pneumócitos.
 As drogas recomendadas são a betametasona (12mg IM 1x ao dia por 2 dias) e
Dexametasona (6mg IM 2x ao dia por 2 dias). Deve ser utilizada em 24 e 34
semanas em toda gestante de risco de parto prematuro, independente da
presença de RPMO.
 São contra-indicações: presença de infecção ovular, infecções maternas, ulcera
péptica sangrante, disbetes descompensado, catarata e alcalose hipocalêmica.

III – Ativa:
o Deve ser a opção em casos de contra-indicações à tocólise e nos casos de idade
gestacional maior que 34 semanas.
o Rastreio e profilaxia para infecção por Streptococos do Grupo B.
o Assistência ao parto prematuro: Avaliação da vitalidade fetal, Escolha da via de parto,
Episiotomia.
Rotura Prematura de Membranas Ovulares – RPMO

Também chamada de amniorrexe prematura é definida como a rotura espontânea das


membranas amnióticas após 20 semanas de gravidez e antes do inicio do trabalho de
parto. é dita pré-termo quando ocorre antes de 37 semanas.

É uma importante causa de prematuridade. As principais causas são a inflamação e a


infecção. Os fatores de risco são semelhantes aos da prematuridade.

Diagnostico:
o Em 80% dos casos, o diagnostico é confirmado pela historia clínica e exame
físico.
o Detecção do pH vaginal  Teste do papel de Nitrazina  pH alcalino = LA
o Teste da cristalização da secreção vaginal  Presença da típica apresentação
em folha de samambaia (comum no muco cervical da 1° fase do ciclo menstrual
– fase estrogênica).
o Ultrassonografia  Oligodramnia = ILA < 5 cm ou Maior bolsão vertical <
2cm
o Alfafetoproteína  sua identificação na secreção vaginal é indicativa de perda
liquida.

Prognostico:
o Um terço das mulheres com RPMO desenvolve serias infecções, como
corioamnionite, endometriose e sepse.
o O feto e o neonato estão sob elevados risco de complicações.
o Está associado a risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de
cordão.
o Oligodramnia precoce e severa pode se associar com hipoplasia pulmonar,
deformidades faciais (sd. Potter) e ortopédicas.

Conduta:
o Na presença de infecção materna ou fetal é obrigatória a interrupção da
gravidez, independente da idade gestacional. Deve-se preferir a via vaginal,
visto os maiores riscos de infecção intra-abdominal com a cesariana.

o IG maior ou igual a 34 semanas  Mandatória a interrupção da gravidez. Não


esta indicado o uso de tocolíticos nem de corticóides.

o IG entre 24 e 34 semanas  Se não há sinais de sofrimento fetal, infecções,


metrossistoles, deve-se adotar a conduta conservadora, visando amadurecimento
pulmonar fetal. A paciente deve ser mantida hospitalizada, em repouso, com
hidratação abundante e submetida à pesquisa de infecção e sofrimento fetal.

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