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Identificação:
Nome:
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( )
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiático ( )
Estado dvil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outros ( )
Profissão:
Local de trabalho:
Naturalidade: Procedência:
Residênda:
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/arompanhante (emcaso de criança, adolescente, idoso ou incapaz):

Religião: Plano de saúde:


Queixa prindpal:
(Queixa principal que levou opaciente aprocurar omédico, repetindo, se possfve/, as expressões por ele utilizadas).

História da doença atual:


(Permita ao paciente falar de sua doença. Determine osintoma-guia. Desaeva osintoma com suas caraderísticas eanalise-o minuciosamente. Use osintoma-guia como um fio
condutor da hist6ria eestabeleça relações das outras queixas com ele em ordem crono16gica. Verifique se ahistória obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução,
exames etratamentosjá realizados).

Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema; anasarca.

Pele efâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de
sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas.

Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.

Cabeça: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.


64 Parte 1 I Semiologia Geral

Olhos: dor ocular;ardência; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.

Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; último exame de vista.

Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos,
pelo médico).

Narizecavidadesparanasois:dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.

Cavidade bucal eanexos:sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM).

Promoção da saúde: escovação (dentes e língua)- vezes ao dia; último exame odontológico.

Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alterações na voz.

Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).

Vasos e linfonodos: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.

Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papila r(especificar qual mama).

Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade> 40 anos).

Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.

Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual); última radiografia de tórax:

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose
progressiva; sudorese fria.

Promoção da saúde: exposição afatores estressantes; último check-up cardiológico:

Sistemadigest6rio: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal;
epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas;vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia;
melena; sangramento anal;tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.

Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.

Sistema urin6rio: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria;
urina com mau cheiro; edema; anasarca.
6 I Anamnese 65

Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretra I; fimose; disfunções sexuais.

Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos.

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia,
mastalgia, dor baixo ventre epernas, irritação, nervosismo einsônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de
contracepção.

Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos.

Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a
calor efrio; relação apetite epeso; nervosismo; tremores; alterações pele efâneros; ginecomastia; hirsutismo.

Sistema osteoartkular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais
inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia.

Promoção de saúde: cuidados com a postura, hábito de levantar peso, como pega utensmos em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos;
pratica ginástica laboral.

Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos
do sono; tremores; incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.

Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psíquico e condições emocionais: consciência; atenção; orientação (tempo eespaço); pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo); memória; inteligência;
sensopercepção; vontade; humor; alucinações visuais eauditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angústia; sensação de medo constante;
dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); hábito de roer unhas (ornicofagia); hábito de comer cabelos (tricofagia); tiques;
vômitos induzidos.

Antecedentes pessoais:
Fisio/6gicos
Gestação enascimento: gestação (normal/complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesário/gemelar/uso de fórceps); ordem de nascimento;
quantidade de irmãos.

Desenvolvimento psicomotor eneural (idade que iniciou adentição; o engatinhar; oandar; ofalar econtrole de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):

Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).

Patol6gicos
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):

Traumas/acidentes:
66 Parte 1 I Semiologia Geral

Doenças graves e/ou aônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras):

Cirurgias:
Transfusões sanguíneas (na/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
Gesta Pa~ Aborto (espontâneo ou provocado) Prematuro Cesária
Paternidade: filhos
Imunizações (qual vacina/quando/doses):

Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):

Antecedentes familiares:
Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge efilhos):

Hábitos de vida:
Alimentação:
Ocupação atualeocupações anteriores:
Viagens recentes (onde, período de estadia):
Atividades físicas diárias eregulares:
Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):
Manutenção do peso:
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):

Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):

Uso de outras drogas ilícftas (tipo, quantidade, frequência, du~ção do vício; abstinência):

Uso de outras substâncias:

Condições socioeconômicas eculturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo):

Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):

Vida conjugal eajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos):

Condições econômicas (rendimento mensal, dependênda econômica, aposentadoria):