Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________
Toxina Botulínica Preenchimento Facial
Terço Superior Tipo de preenchedor: Frontal: Terço Superior Glabela: Linhas Frontais: Orbicular: Glabela: Total UI: Total seringas: Terço Médio Terço Médio Nariz: Sulco nasogeniano: Sorriso: Olheiras: Total UI: Total seringas: Terço Inferior Terço Inferior Orbicular: Orbicular: Pescoço: Marionete: Total UI: Total seringas: Total Facial UI: Total Facial seringas:
Locais aplicação da toxina botulínica:_________________________________________________________
Marca da toxina botulínica:____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____
Locais aplicação do preenchimento:__________________________________________________________
Marca do preenchimento:_____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____
