gestión

✒ Carlos A. Kerguelén B. M.D., M.A.

GESTIÓN CLÍNICA
La clave está en los procesos
GESTIÓN CLÍNICA: ¿QUÉ ES?

G
estión clínica es la gerencia sistemá-
tica de los procesos clínicos, es
decir, un esquema de pensa-
miento gerencial que incluye
una serie de herramientas y me-
todologías –similares a las que
se aplican a los procesos no clí-
nicos– que tienen como fin ayudar a
mantener o mejorar los estándares de los
procesos clínicos. En este orden de ideas, es
evidente que la gestión clínica hace parte de un todo
mucho más grande: la gestión integral por calidad, compe-
titividad y productividad. Ello hace necesario –condición sine
qua non– que la organización interesada en implementarla ten-
ga un direccionamiento claro y explícito al respecto. En otras
palabras, la planeación de la organización debe contemplar la La anterior cita, descrita en el Informe Bristol (2001)1 describe
política de la gestión clínica como hecho estratégico, es decir, una de las grandes conclusiones que permanentemente se citan
como característica diferenciadora positiva frente a sus pacien- en variados artículos frente al tema del error médico. No pocos auto-
tes y frente al resto de organizaciones de atención en salud. res muestran su interés en centrar la atención al tema de mejo-
ramiento en los procesos de atención más que en mecanismos de
EL ENFOQUE CENTRADO EN LO HUMANO VERSUS EL castigo a las personas. Veamos varios de ellos, para posteriormente
ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO describir algunos datos de interés frente a los procesos de atención.

El problema de Bristol no es de malas personas, o de personas que no
cuidaron de sus pacientes. Tampoco es de personas que quisieron
dañar a sus pacientes. Se trata, entre otras cosas, de problemas de
comunicación entre los profesionales que no trabajaban en equipo.
También es un problema del sistema de salud como tal, lo que hace
que en Bristol la cirugía cardiaca se dé en dos sitios separados, sin
camas específicas de UCI pediátrica, sin cirujanos cardiacos pedia-
tras de tiempo completo y pocas enfermeras pediátricas entrenadas.
Hay problemas de no contar, para la época, con mecanismos y es-
tándares de evaluación de la calidad de los procedimientos, así como
quién era el responsable dentro del NHS de la medición de la cali-
dad. Existe el problema de una cultura dentro de Bristol de mucho
poder concentrado en pocas manos.
• West (2000)2 comenta que muchos de los eventos adversos
no se deben a problemas humanos sino a fallas del sistema.
No es justo atribuir todos los errores a la ignorancia, incom-
petencia o inmoralidad de los individuos.
• Bates (2000)3 comenta que en salud se han enfocado los es-
fuerzos en identificar a la persona responsable del error, todo
esto soportado por el andamiaje médico-legal. En otras in-
dustrias tradicionalmente consideradas de alto riesgo se han
enfocado los esfuerzos en mejorar los procesos y rediseñar los
sistemas para hacerlos menos probables al error humano.
• Leape (1998)4 reporta que los procesos en salud no han sido
diseñados para garantizar la seguridad y que más bien se han
soportado en recursos humanos libres de errores, lo cual lleva

20 víaSALUD número 21
 necesariamente al castigo. Este método de trabajo ha sido
abandonado por otras industrias hace tiempo.
• En otro artículo del mismo autor (Leape 2000)5, cuando se le
pregunta por los cambios en los paradigmas para crear siste-
mas que ayuden a reducir los errores, este dice que lo primor-
dial es entender que los errores son causados por un mal siste-
ma, no por malas personas. Eso no niega que existan errores
causados por la gente, como los casos de negligencia.
• El mismo Leape (1999)6 afirma que castigar y retirar a una
persona no previene que la próxima que venga no cometa el
mismo error.
• El Safety and Quality Council (2001)7, dice que castigar a las
personas por errores o eventos adversos no causados por ne-
gligencia, en nada ayuda a mejorar los sistemas de atención,
como tampoco asegura que las lecciones sean aprendidas cuan-
do las cosas salen mal. Para ir más allá del castigo se requiere
más énfasis en el “porqué” de los errores y en mirar los facto-
res que afectan el contexto del cuidado.
Para muchos gerentes, adoptar la actitud de culpar a las perso-
nas es más fácil, dado que resulta factible identificar a alguien
que en ese momento estaba cerca u ofrecía un servicio a un
paciente, o tenía un precedente antes de que el evento adverso
apareciera. Así mismo, es mucho más visible sacar a una perso-
na que arreglar un proceso.
Las anteriores ideas forzosamente plantean una pregunta: si las
personas no son exclusivamente las culpables de los errores en
los procesos de atención, ¿dónde se combinan los errores para
que resulten en un evento adverso? Muchas explicaciones y
modelos parten del supuesto que en un proceso de atención en
salud se conjuga una intrincada red de interrelaciones entre
individuos (de diferente nivel y diverso entrenamiento) y siste-
mas, máquinas, tecnologías y sitios de provisión, lo cual hace
que un proceso, por simple que parezca, cuente con un cierto
grado de complejidad.
Uno de los modelos más sencillos, pero a la vez más poderosos
para entender las causas de los errores y sus posteriores nefastas
consecuencias está dado por Reason (1997)8, quien presenta
en su libro algo que metafóricamente llama el modelo del queso
suizo, representado gráficamente (gráfico 1) como una serie su-
cesiva de capas de queso con una serie de orificios, que simboli-
zan una serie de fallas en cada paso del proceso. Estas fallas son
categorizadas a su vez en dos tipos fundamentales:
• Fallas activas, relacionadas con la contribución del factor hu-
mano al error por medio de la ruptura de los límites permiti-
dos dentro de los procesos.
• Fallas o condiciones latentes, relacionadas con fallas inhe-
rentes al diseño o a las políticas del proceso, y que pueden
permanecer por años antes que se hagan evidentes.
número 21 víaSALUD
GRÁFICO 1
EL MODELO DEL QUESO SUIZO DE REASON
Algunos agujeros durante la
falla activa (Ej: errores,
violaciones de procedimiento
Otros agujeros de condiciones
de latencia (Ej: fallas del equipo,
deficiencias del entrenamiento o
expreriencia del personal)
La conjugación de los orificios de las tajadas del queso, que para
nuestro caso son la sumatoria de pequeñas pero consecutivas
violaciones o defectos del factor humano, alineadas con las fa-
llas del proceso mismo, tienen como consecuencia un efecto, a ve-
ces trágico o fatal, con nuestros pacientes. Un ejemplo citado por
Berwick (1998)9 ayuda a entender de manera numérica lo que signi-
fica una falla no contenida a tiempo dentro de un proceso.
Este autor hace un sencillo cálculo: si un proceso de atención
en salud, que cuenta con 25 pasos, cada uno independiente en
su accionar pero que sirve como insumo para uno subsecuente,
y trabaja cada uno con 99% de efectividad, dará como resulta-
do final que el proceso en su conjunto tiene una efectividad de
78%. Esto significa que el paciente tiene 22% de probabilida-
des de sufrir un potencial efecto negativo como consecuencia
de esta serie concatenada de pequeñas fallas dentro de su aten-
ción. Ahora, imaginemos el resultado al final del día para un
paciente internado en una unidad de cuidados intensivos don-
de en promedio se realizan 170 intervenciones por día. El cál-
culo final no deja mucho optimismo a la vista. La idea central,
llegando a este punto, indaga por la cultura que se debería ge-
nerar dentro de una organización. Se debe pasar de una cultura
patológica (“dispárele al mensajero”) o de una burocrática
(“redacte una nueva regla”) a una de aprendizaje (“entienda dónde
está el error, cuáles son sus implicaciones y cómo solucionarlo”).
ALGUNOS REPORTES DE FALLAS EN LOS PROCESOS
Si bien no es fácil encontrar estudios que identifiquen y cuanti-
fiquen la contribución que puede ser atribuida a un paso especí-
fico de un proceso dentro del total de los eventos adversos, al-
gunos trabajos tratan de entender este fenómeno más a fondo.
• En AHRQ (2000)10 se cita un estudio donde se demostró que
incluir a un químico farmacéutico en las rondas médicas, re-
duce 66% de los errores en las fórmulas diligenciadas por los
médicos. Igualmente, cita como ejemplo a la especialidad de
21
 gestión
anestesia, donde se han reducido las tasas de error siete veces
(de 25 a 50 por millón a 5,4 por millón) estandarizando sus
guías de práctica o los equipos.
• Tokarski (2000)11, partiendo de la pregunta de cuál es el pa-
pel de la tecnología en la ocurrencia de los errores médicos, y
citando fuentes del Emergency Care Research Institute
(ECRI), concluye que 5% de los errores médicos involucran
una máquina como factor contribuyente al error, tomando
como base una investigación de más de 24.000 reportes des-
de el año 1971. Llama la atención que en salud se cuenta con
más de 5.000 diferentes tecnologías y máquinas usadas por
una serie innumerable de especialistas con diferente grado de
conocimiento y experticia.
• Bates (1995)12 por su parte, evalúa la incidencia y posibilidad
de prevenir y desarrollar estrategias frente a los eventos ad-
versos medicamentosos, tomando como muestra 4.031 admi-
siones de adultos en una muestra de 11 unidades quirúrgicas y
no quirúrgicas durante un período de 6 meses. Dentro de los
resultados encontrados (247 eventos adversos medicamento-
sos y 194 potenciales eventos adversos medicamentosos) se
observó que 56% de estos se debieron a problemas en las fases
de generación de la orden médica; 34% en la administración;
6% en la transcripción, y 4% en la dispensación.
• El mismo Bates (1999)13 desarrolla un estudio aleatorio con-
trolado sobre un sistema automatizado de recordatorio a los
médicos que estén ordenando exámenes de laboratorio apa-
rentemente duplicados durante un lapso de estudio de 15 se-
manas. Dentro de los resultados obtenidos en el grupo inter-
venido se logró cancelar 69% de los laboratorios gracias al
sistema, mientras que en el grupo de control se realizaron
51% de dichos exámenes. El costo anual estimado de la re-
ducción de exámenes no necesarios fue de 35.000 dólares.
• Runciman (2001)14, en un estudio dirigido a identificar la
dimensión del problema de los incidentes relacionados con
medicamentos y sus eventos adversos en Australia, encontró
que estos eventos adversos medicamentosos constituían en-
tre 10% y 20% del total de eventos adversos, y generaban un
22
costo de 500 millones de dólares australianos por año. Den-
tro de las contribuciones que hacían los sistemas en la gene-
ración de estos eventos adversos se encontró que en 36% no
había sistemas para detectar el problema causado, en 29% se
identificaban tardíamente y en 13% eran respondidos inade-
cuadamente. Otras causas menores eran las fallas en respon-
der al problema o las fallas en seguir el régimen de tratamien-
to. Cuando intentaron describir las causas inherentes al fac-
tor humano y caracterizarlas por tipo de medicamento, se ob-
servó que la falta de orientación al personal que suministraba
el medicamento era la causa principal de los eventos adver-
sos para la administración de heparina, warfarina, codeína,
enalapril, furosemida, paracetamol e insulina. En la adminis-
tración de morfina se encontró que la causa principal de los
reportes de eventos adversos se debía a un inadecuado entre-
namiento, conocimiento o calificación del personal.
La pregunta lógica que surge de los anteriores argumentos es: si
la falla está en los procesos, ¿qué hacer entonces? Echemos un
rápido vistazo a la siguiente sección.
QUÉ HACER PARA GARANTIZAR
LA SEGURIDAD DE LOS PROCESOS
Si bien existen varias aproximaciones a cómo garantizar la se-
guridad en los procesos –tema que será motivo de futuro análi-
sis–, es útil presentar dos visiones sencillas frente a esto.
La primera proviene de Berwick (1998), quien mediante un
símil con los automóviles, resalta que cada sistema está diseña-
do para obtener los resultados que se merece; si uno quiere un
desempeño mejor, entonces debe mejorar el sistema. Es necesa-
rio cambiar la tecnología del automóvil en la medida en que se
requiera mayor velocidad de transporte. Aquí la analogía indi-
ca que la velocidad del automóvil es la seguridad del proceso de
atención en salud y el cambio del automóvil es el cambio en los
procesos para garantizar esta seguridad. De aquí se colige su pri-
mera recomendación: si usted quiere hacer más seguro su pro-
ceso de atención, tiene que mirar el diseño actual de su sistema.
Su segunda recomendación es cómo gerenciamos el sistema en
el día a día. El sistema debería contemplar mecanismos para
prevenir el error. En la prevención de los errores, lo primero
que se debe tener en cuenta es que hay que hacer los sistemas
simples. La mayor causa de que cometan errores son los siste-
mas complejos, y su simplificación es la medida más poderosa
para eliminar errores. Lo segundo es hacer los errores más visi-
bles y notificables lo antes posible, por ejemplo, las pantallas de
los monitores de farmacia que alertan cuando se producen inconsis-
tencias en las órdenes. Lo tercero es diseñar procedimientos para
mitigar los efectos del error cuando este ocurre, intentando con-
tar con “antídotos” a la mano para la minimización del efecto.
víaSALUD número 21
Según el Institute of Medicine (IOM)15 las recomendaciones
para garantizar la calidad de todo el proceso se centra en:
• Liderazgo. Implica una política donde la seguridad sea una
prioridad organizacional, responsabilidad de todos los funciona-
rios de la empresa. Debe garantizar los recursos humanos y finan-
cieros para el análisis de los errores y rediseño de sistemas.
• Respetar el límite humano en el diseño de los procesos. El diseño
de los trabajos debe estar acorde con la capacidad humana
(por ejemplo, la vigilia), evitando el uso de la memoria y ba-
sándose más en una serie de funciones que refuercen perma-
nentemente el seguimiento a los estándares (Forcing
Functions), simplificando los procesos clave y estandarizando
dichos procesos.
• Promover el funcionamiento en equipos. El entrenamiento debe
ser realizado en equipos para aquellas actividades que se eje-
cuten en equipo. El entrenamiento debe incluir las percep-
ciones del paciente.
• Anticipe lo inesperado. Adopte un enfoque proactivo en don-
de se examine la seguridad de nuevas tecnologías y procesos
de atención antes que los accidentes ocurran, y mejore en los
participantes del proceso de atención su acceso a informa-
ción de los pacientes para prevenir futuras complicaciones.
Esto último puede hacerse a través de alarmas de colores para
alergias, por ejemplo.
• Cree un ambiente de aprendizaje. Use simulacros para novatos
o profesionales en formación, fortalezca el reporte de los erro-
res y asegure que no hay castigo por reportar errores. Así mis-
mo, implemente mecanismos para retroalimentar y aprender
de los errores dentro de una cultura en donde la comunicación
fluya libre e independientemente del nivel de autoridad.
Frente a las ideas expresadas por estos dos autores, se hace im-
prescindible tocar dos temas de especial relevancia en la litera-
tura; el primero de ellos es el papel que cumple la cultura orga-
nizacional, y el segundo es el papel de los reportes de errores o
eventos adversos dentro de las organizaciones.
EL PAPEL DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL
EN LOS ERRORES DEL PROCESO
Algo que tradicionalmente no está pensado dentro de los dise-
ños de los procesos es el papel de la cultura en el desempeño del
mismo. Un interesante artículo de West (2000)16 intenta acla-
rar este intrincado tema. Comenta que en las organizaciones se
presenta una serie de fenómenos interesantes, de donde es útil
resaltar dos.
• La división del trabajo y el secreto estructural en las organiza-
ciones complejas. Las organizaciones son cada vez más gran-
des y complejas, lo cual ha generado que la información y
coordinación sea cada vez también más compleja. Así mis-
número 21 víaSALUD
mo, la educación de las profesiones en salud se hace separa-
damente, no para trabajar en equipos. Esta compartimentali-
zación de la información y del conocimiento se denomina
secreto estructural, lo cual implica que la información será
siempre parcial e incompleta, que la potencialidad de que
algo salga mal se incrementa cuando se cruzan las barreras
internas del departamento, y que el conocimiento segregado
minimiza la habilidad de identificar las desviaciones de las
cosas normativas. El secreto organizacional impone la nece-
sidad de trabajar en mecanismos formales de comunicación,
en formalización y estandarización.
• El principio de “Homofilia”17 y las barreras sociales y estruc-
turales de la comunicación. Este principio se basa en la ten-
dencia a formar relaciones con otras personas que son como
nosotros en una serie de dimensiones específicas, como edu-
cación o género. Esto implica que dentro de las organizacio-
nes de salud existen barreras de comunicación entre diferen-
tes grupos de profesionales y en el interior de grupos, ya que
se crean clanes de personas que comparten ciertas cualidades
comunes, donde la información fluye más libremente. Estas
redes crean un fenómeno de aislamiento social y de imposibi-
lidad de que alguien diferente al grupo o de menor status sea
capaz de cambiar una orden.
EL PAPEL DE LOS SISTEMAS DE REPORTES
Otro de los temas de actual debate es cómo los sistemas de re-
porte de errores y eventos adversos dentro de las organizaciones
operan como mecanismos generadores de conocimiento para
el mejoramiento de los procesos.
Stanhope (1999)18 trabajando en una serie de 250 casos de par-
tos en dos unidades de ginecobstetricia en Londres, se propuso
revisar la confiabilidad de los sistemas de reporte de eventos
adversos. Comparó el número de casos reportados al gerente de
riesgos de cada unidad, el número de casos encontrados por este
profesional que no estuviesen reportados por los funcionarios
de la organización, y los casos encontrados por un evaluador
externo. Es útil anotar que las dos unidades no cuentan con
diferencias significativas en el número de casos atendidos en el
año ni de Casemix.
El primer hallazgo en las dos unidades señaló que existía un
gran número (107 casos) de eventos adversos no reportados por
el staff ni captados por el gerente de riesgos, que sí identificaron
los evaluadores externos. Sólo 45 casos fueron reportados por el
staff y 44 casos no reportados por el staff fueron reconocidos por
el gerente de riesgos. Un dato interesante es que los casos que
más se reportaban eran los más graves.
Con este mismo estudio, Vincent (1999)19 pretende identificar
por qué los profesionales no reportan todos los eventos adver-
23
 gestión

sos, para lo cual distribuye un cuestiona-

rio a 42 médicos y 156 enfermeras con
el fin de explorar las razones de las bajas
coberturas de este reporte; les propone
12 razones para no reportar y trabaja en
una escala de calificación de 1 a 5 (1 es
en franco desacuerdo y 5 es franco acuer-
do). En estudios previos citados en este
artículo se demuestra que parte de las
razones radican en el miedo a la cen-
sura, el estigma asociado al error y
las implicaciones legales. Otra de las
razones señala que la gente puede no
reportarlo si cree que puede tratar de re-
solverlo por sus propios medios. Así
mismo, no se reportan otros casos cuan-
do los profesionales creen que actúan
en contra de las mejores prácticas.

Como resultado, este estudio observó que las razones más fre-
cuentes para no reportar, en su orden, fueron: las condiciones
del caso hacen que sean innecesarios los reportes (con una
media de 2,8), incremento de la carga de trabajo (media de
2,5) y miedo al castigo injustificado hacia los médicos juniors
(media de 2,7).
COMENTARIOS FINALES
Ya para cerrar este artículo, es útil traer a colación algunas ideas
interesantes de hacia dónde deben apuntar los trabajos en un
futuro inmediato, tomando como base comentarios de algunos
autores ya citados.
• El IOM (2000) propone que el crear seguridad en los proce-
sos de atención es una vía más efectiva para reducir los erro-
res, en vez de castigar a las personas. El foco debe centrarse
en cambiar de castigar a las personas por errores pasados, a
prevenir futuros errores diseñando seguridad en los sistemas.
Esto no implica que la gente deba ser descuidada. La gente
debe estar vigilante y tener responsabilidades sobre sus ac-
ciones. Pero cuando un error ocurre, castigar a una persona
ayuda poco para hacer un sistema más seguro y prevenir que
alguien más cometa el mismo error.
• El Safety and Quality Council (2001)20 dice que uno de los
aprendizajes en Australia es creer que el énfasis en el mejora-
miento de los sistemas constituye un fundamento crítico para
los cambios, y que se hace más relevante a medida que los
modernos sistemas de atención en salud evolucionan. No se
cree que la cultura de castigo sirva para resolver los proble-
mas y una de las áreas prioritarias para Australia es centrarse
en el rediseño de los sistemas y en facilitar una cultura de
seguridad, dado que los procesos y entrenamiento de los pro-
fesionales deben ir de la mano del avance en los sistemas de
salud; así mismo, este cambio parte desde la misma concep-
ción de la cultura. Se debe pasar de castigar a los profesiona-
les en salud cuando algo sale mal, a mirar cómo rediseñar los
procesos de atención para hacerlos más simples, a fin de pre-
venir y mitigar los errores.
• Según Leape (1998) el imperativo médico es claro: para ha-
cer seguro el cuidado en salud, necesitamos rediseñar nues-
tros sistemas con el fin de que sea difícil cometer errores, y
crear una cultura en la cual la existencia de la prevención del
riesgo y de la lesión sea reconocida como una responsabilidad
de todo el mundo. Hay que generar un nuevo entendimiento
de la responsabilidad. Si se quiere progresar hay que estar más
allá de castigar a los individuos cuando cometen errores. Igual-
mente, para la identificación temprana de los riesgos en las
organizaciones, resulta indispensable una cultura de honesti-
dad, integridad y comunicación abierta y de una interacción
entre el cuerpo del conocimiento acerca de la seguridad y
una infraestructura que soporte este desarrollo.
• El mismo Leape (2000) sugiere que cuando ocurre un error
en una organización, no se debe castigar a la persona, sino
realizar una investigación para saber dónde se rompió el pro-
ceso y hacer cambios para que las cosas no ocurran de nuevo.
Es así como se hace necesario el desarrollo de una gran fortaleza
como sistema de salud y como organización de atención en sa-
lud para generar un gran esfuerzo común para el aprendizaje de
los factores que inciden en la generación de los eventos adver-
sos y desarrollar, probar y validar metodologías innovadoras e
integrales para su correcta solución.❙

24 víaSALUD número 21
 REFERENCIAS Y NOTAS
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