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I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos:
Fecha de nacimiento: Rut:
Edad: Lateralidad:
Estado Civil: Nivel académicos/escolaridad:
Hijos: Nº de hijos:
Domicilio: Informantes:
Lengua materna: Lengua de uso habitual:
Examinador: Fecha de evaluación:
II.MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere, si informa sobre alguna indicación
específica por parte del médico tratante se escribe entre comillas.
III.ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Antecedentes mórbidos previos o en comorbilidad al problema actual, información respecto a fármacos, HÁBITOS Y CONSUMOS.
IV.PROBLEMA ACTUAL
Descripción previa del cliente respecto a la patología, se debe enfatizar autopercepción del hándicap.
o En qué consiste
o Desde cuándo (tiempo de aparición).
o Trastornos asociados (hemiplejia, hemiparesia, hemianopsia)
o Exámenes realizados
o Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia.
o Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.
o Qué hace para resolverlo.
o Expectativas
VI.HÁBITOS E INTERESES.
¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
¿Tiene amigos?
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