Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):155-68

TRABAJOS DE REVISIÓN

Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey

METABOLISMO DE LA HOMOCISTEÍNA Y SU RELACIÓN

CON LA ATEROSCLEROSIS
Dr. Arturo Menéndez Cabezas y José E. Fernández-Britto Rodríguez

RESUMEN
Se realizó una revisión sobre los detalles del metabolismo de la homocisteína, aminoácido
azufrado que se forma normalmente a partir de la metionina durante el cumplimiento de su
función de donante de grupos metilos. Se analizaron sus posibles destinos metabólicos, en
particular la remetilación y la transulfuración, en las que están implicadas las formas
coenzimáticas de las vitaminas folacina, B12 y B 6; así como su oxidación con lo que se
origina la homocistina y disulfuros mixtos que incluyen a la llamada homocisteína ligada a
proteína, forma principal que circula en el plasma, y otros destinos descritos en la literatu-
ra. Se relacionan los métodos de estimación de su concentración plasmática y sus valores
de referencia. Se analizaron las posibles causas de hiperhomocisteinemia y los mecanis-
mos fisiopatológicos que vinculan a este estado con la aterogénesis y que tratan de explicar
la relación hiperhomocisteinemia-aterosclerosis, propuesta fundamentada por los resulta-
dos de estudios epidemiológicos y clínicos de los últimos 30 años.

Descriptores DeCS: HOMOCISTEINA/ metabolismo; ATEROSCLEROSIS.

En los últimos años aparecen cada vez
con más frecuencia en la literatura médica
mundial reportes, artículos originales y re-
visiones acerca de la relación entre la
hiperhomocisteinemia y la aterogénesis. Por
lo tanto, es de interés realizar una revisión
sobre el metabolismo de este aminoácido,
los factores o circunstancias que pueden pro-
vocar o evolucionar con elevación de su con-
centración plasmática y los posibles meca-
nismos que lo relacionan con el complejo
fenómeno de la aterosclerosis.
La homocisteína es un aminoácido azu-
frado originado metabólicamente de la
metionina, aminoácido esencial que, aparte
de ser precursor y componente de péptidos
y proteínas, desempeña una importante fun-
ción metabólica al participar en un sistema
de transferencia de grupos metilos. En la
figura 1 se representa la secuencia de reac-
ciones de este sistema. La metionina, luego
de ser activada, sede su grupo metilo en una
reacción catalizada por una metil-transferasa,
y da lugar a la S-adenosilhomocisteína, la
cual se desembaraza por hidrólisis de la
adenosina, y se obtiene homocisteína libre.
DESTINOS DE LA HOMOCISTEÍNA
La homocisteína es metabolizada funda-
mentalmente a través de 2 posibles vías: la
remetilación y la transulfuración.1,2,3

155

Metionina
Metionina Adenosil Transferasa
Fig. 1. Formación de homocisteína a
partir de metionina.
La vía de remetilación permite la re-
cuperación de metionina (fig.2). Se trata
de una reacción catalizada por la homo-
cisteína metiltransferasa (también denomi-
nada metionina sintasa) y representa un
punto metabólico con peculiaridades que
le confieren singular importancia:
1. Posee características de ciclo meta-
bólico con la participación de varios
cofactores y enzimas.
2. Se produce una interesante interrelación
entre cofactores derivados de vitaminas
del complejo B, la vitamina B12, que en
forma de metilcobalamina es el donante
directo del qrupo metilo a la homo-
cisteína; la folacina, que en forma de
N5-metiltetrahidrofolato sirve de fuente
del grupo metilo para la formación de la
metilcobalamina; y la vitamina B6, en
la forma de fosfato de piridoxal (PLP),
como cofactor en el proceso de regene-
ración del N5-metiltetrahidrofolato.
La vía de transulfuración representa
la alternativa en el caso de que la metionina
esté en relativo exceso en el organismo y
156
ATP P- Pi + Pi
S - Adenosil Metionina
X
Metil Transferasa
X - CH 3
S - Adenosil Homocisteína
H 2O
Adenosina
Homocisteína
NH 2
HS - C H 2 - CH 2 - CH - COOH
no se requiera su recuperación, y permite la
síntesis del aminoácido cisteína. En la figu-
ra 3 se representa la secuencia de reaccio-
nes de esta vía. Su reacción clave es la
catalizada por la cistationina β-sintasa, que
tiene como grupo prostético al fosfato de
piridoxal (PLP), derivado de la vitamina B6.
OTROS POSIBLES DESTINOS DE LA HOMOCISTEÍNA
El grupo tiol le confiere a este
metabolito la posibilidad de múltiples
interacciones y por tanto diversos destinos
(fig. 3). Por oxidación 2 moléculas de
homocisteína se condensan mediante la
formación de un puente disulfuro, y se
obtiene así la homocistina.
La formación de puentes disulfuro
puede ocurrir con otros metabolitos que
posean grupo tiol, esto pasa fundamental-
mente con la cisteína, y se obtienen disul-
furos mixtos de homocisteína con cisteína
libre o con restos de cisteína de péptidos y
proteínas. A esta última variante se le cono-
ce como homocisteína ligada a proteína,1,2
 5 10
N , N - metilen FH 4

+ Glicina
NADH + H
5 10
N , N - metilen FH 4 Serina hidroximetil
transferasa
reductasa
+ Serina
NAD
5
N - metilen FH 4 FH 4

Metilcobalamina Cobalamina

Homocisteína Metionina
Metionina sintasa
(Homocisteína metiltransferasa)

Fig. 2. Recuperación de metionina por la vía de remetilación.

M etion ina

M etion ina sinta sa

(F H 4, B 12)

- 2H
H O M O C IS TEÍNA H o mo cistina
+ 2H

S erin a C istatio n ina

C isteín a
H 2O β - S intasa
(P LP)

H o mo cisteín a - C istatio n ina D isulfu ro de cisteína

T iolac to na y ho m ocisteín a

C istatio n ina
γ - Liasa (P LP )

C isteín a H o mo serin a

N H3

Fig.3. Obtención de la homocistenía por oxidación de 2 moléculas de homocisteína, mediante la formación de un puente disulfuro.

157
la forma predominante de la homocisteína
circulante.4 Otra posibilidad es que por
pérdida de una molécula de agua se obten-
ga la tiolactona de homocisteína.2
En muchos de los artículos consulta-
dos se utilizan los términos homocist(e)ina
plasmática y homocist(e)inemia, se entien-
de por tal al conjunto o concentración en
plasma de homocisteína libre, homocistina,
disulfuros mixtos con cisteína, homocis-
teína ligada a proteína y tiolactona de homo-
cisteína.2,5,6 Coincidimos con Jacobsen 1 en
que esta forma de designar a las múltiples
variantes de la homocisteína circulante es
arcaica e incorrecta desde el punto de vis-
ta gramatical e incluso práctico, por tanto
lo correcto sería utilizar el término homo-
cisteína total plasmática u homocisteinemia.
Como se verá más adelante, en la
mayoría de los estudios clínicos relaciona-
dos con este metabolito se determina la
concentración plasmática de homocisteína
total, o sea, del referido pool, del cual casi
70 a 90 % corresponde a la ligada a pro-
teína, de 5 a 10 % a la homocistina, de 5 a
10 % a homocisteína-cisteína, y sólo alre-
dedor de 1 % a la homocisteína reducida.1,2
La no ligada a proteína es filtrada en los
Células endoteliales
Homocisteína
COOH
H 2N - CH
CH 2
CH 2
SH
Generación de H 2O 2
Fig.4. Reacción del óxido nítrico (NO) en presencia de oxígeno
158
glomérulos renales, la mayor parte es
reabsorbida en los túbulos renales, por lo
que sólo muy pequeñas cantidades se
excretan por la orina.7
La homocisteína es por tanto un pro-
ducto normal del metabolismo de la
metionina que no circula en grandes canti-
dades, pues puede ser reciclada a través de
la vía de recuperación de la metionina o
de la vía de formación de cisteína. Este
metabolito en la circulación general y en los
tejidos, por su grupo tiol tiende a formar
puentes disulfuro, tanto entre sus moléculas
como con las de otros compuestos de
grupo –SH. De modo que puede conside-
rarse a la homocisteína y los disulfuros que
ella forma como pares redox: forma reduci-
da–homocisteína, formas oxidadas–disul-
furos (homocistina, homocisteína-cisteína).
Aparte de estos destinos metabólicos
descritos, resulta de interés una vía espe-
cífica en células endoteliales que implica
al óxido nítrico.8 Este interesante mensa-
jero químico en presencia de oxígeno re-
acciona con el grupo sulfhidrilo de la
homocisteína y forma la S-nitroso homo-
cisteína, y así se bloquean las posibles re-
acciones de ese grupo (fig. 4).
S - Nitrosohomocisteína
COOH
H 2N - CH
CH 2 Vasodilatación
CH 2
S-O-N O
Inhibición
Trombocitos
DETERMINACIÓN DE LA HOMOCISTEÍNA
PLASMÁTICA Y VALORES DE REFERENCIA
Los métodos de estimación de los ni-
veles plasmáticos o séricos de homocisteína
total comienzan a desarrollarse a media-
dos de la década de los años 80 mediante
técnicas relativamente complejas y costo-
sas que en general consisten en:1,9-15
1. Generar homocisteína libre por reduc-
ción de los puentes disulfuros median-
te la utilización de diferentes agentes
reductores.
2. Separar la homocisteína de otros
metabolitos de bajo peso molecular con
grupo tiol mediante cromatografía lí-
quida de alta resolución o por
cromatografía gaseosa capilar.
3. Determinar la homocisteína mediante
detección electroquímica, espectro-
fotometría de masa o la fluorimetría
previo marcaje con un fluorocro-
móforo.
4. Utilizar anticuerpos monoclonales por
inmunoensayo.
Aunque aún no puede hablarse de va-
lores de referencia estandarizados sí hay
consenso en aceptar, según los estudios
realizados en países altamente desarrolla-
dos, una media para adultos de concentra-
ción plasmática de homocisteína total en
ayunas de casi 10 mmol/L, con un rango
de 5 a 15 mmol/L. Los valores tienden a
ser mayores en el sexo masculino y se ele-
van con la edad en ambos sexos.1,2,6
En un reporte reciente del Institu-
to de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos de Chile, en 128 adultos
(22 a 78 años) supuestamente sanos,
los valores plasmáticos encontrados
fueron de 9,7 ± 6,0 µmol/L para los
hombres y de 7,0 ± 3,1 µmol/L para
las mujeres. 16
Las personas con valores en ayunas
por encima de 15 µmol/L (el percentil 95)
son consideradas como portadoras de
hiperhomocisteinemia,3,6,17 la cual, según
Kang y otros puede ser clasificada en mo-
derada (15 a 30 µmol/L), intermedia (31 a
100 µmol/L y severa (>100 µmol/L ).17
No obstante, Jacobsen 1 plantea que se ha-
blaría de "valores deseables" que serían me-
nores que 10 µmol/L.
En los casos de pacientes en los que
se sospecha la posibilidad de algún tras-
torno relacionado con este aminoácido y
su nivel plasmático en ayunas se encuentra
dentro del rango "normal", se ha utilizado
la prueba de sobrecarga de metionina. En
este caso, luego de la ayuna nocturna se
mide la concentración plasmática basal y
pasadas 4 a 8 h del consumo de una solu-
ción de metionina (100 mg por kg de peso
corporal). Se considera que el paciente es
portador de hiperhomocisteinemia, si el
valor plasmático luego de la sobrecarga
sobrepasa las 2 desviaciones estándar
(2DE) del valor de la media de las estima-
ciones en ayunas.18
PATOGENIA DE LA HIPERHOMOCISTEINEMIA
En general se acepta que los determi-
nantes de la hiperhomocisteinemia son
complejos e incluyen factores muy diver-
sos de carácter demográfico, genético, ad-
quiridos y que tienen que ver con el estilo
de vida.1 En un intento de clasificación
patogénica pueden plantearse 3 grupos de
causas:
1. De origen genético.
2. Por deficiencias nutricionales.
3. Otras causas.
HIPERHOMOCISTEINEMIAS DE ORIGEN GENÉTICO
Homocistinuria congénita (homo-
cistinuria I o clásica): Se trata de un error
159
congénito del metabolismo con patrón
autosómico recesivo, bastante raro
(1:200 000 nacimientos), en el cual hay
una deficiencia de la cistationina β-sintasa,
la principal enzima de la vía de transul-
furación. Se caracteriza por una hiperhomo-
cisteinemia severa de hasta 500 µmol/L en
ayunas, con homocistinuria y varias mani-
festaciones clínicas, entre las que se desta-
can la aterosclerosis prematura con pro-
nóstico negativo. 19,20 Los pacientes
heterocigóticos desarrollan sólo una
hiperhomocisteinemia entre moderada e
intermedia.20,21
Deficiencia de la N 5, N10-metileno
tetrahidrofolato reductasa (homocisti-
nuria II): Los pacientes homocigóticos con
deficiencia de esta enzima de la vía de
remetilación desarrollan también una
hiperhomocisteinemia severa, con un pro-
nóstico incierto por causa en parte de la
ausencia total de una terapéutica efecti-
va.22,23
Variante termolábil de la N5, N10 -meti-
leno tetrahidrofolato reductasa: En 1988
Kang y otros24,25 reportaron una variante
de la enzima N 5, N 10 -metileno tetra-
hidrofolato reductasa (∆−MTHFR) con
actividad disminuida, causada por una
mutación puntual (677 C T) que pro-
duce una sustitución de un resto de valina
por uno de alanina. Esta mutación ha sido
encontrada en 38 % de los francoca-
nadienses, en 5 a 15 % de la población
general de Canadá,2 en 25 a 39 % de otros
grupos poblacionales1,2,5,26 y en sólo 10 %
de los afronorteamericanos.27 Los homo-
cigóticos presentan hiperhomocisteinemia
moderada o intermedia y se ha planteado
su posible relación con los defectos del tubo
neural.28 Resulta interesante el hallazgo
reciente de otra variante de la enzima por
una mutación 1298 A C, resultante en
la sustitución de un resto de glutamato por
uno de alanina y una disminución de la
actividad catalítica, pero no se acompaña
160
de hiperhomocisteinemia. Sin embargo, en
los heterocigóticos combinados en ambas
mutaciones se observa una marcada reduc-
ción de la actividad de la enzima e hiper-
homocisteinemia, y se reporta en 28 % de los
recién nacidos estudiados con defectos del
tubo neural.29 Estos y otros posibles ca-
sos de mutaciones del gen de la enzima
MTHFR pueden presentar una interesante
combinación de factores patogénicos de
carácter genético y ambiental, ya que si al
debilitamiento de la actividad de la enzi-
ma se añade el déficit de la folacina, es
lógico que se desarrolle una hiperho-
mocisteinemia con sus probables conse-
cuencias.30,31
Errores innatos del metabolismo de la
vitamina B12: Se trata de alteraciones de ori-
gen genético de la absorción, el transporte
y la activación de la cobalamina, que traen
como consecuencia una reducción de la ac-
tividad de la metionina sintasa y por ende
hiperhomocisteinemia.32 Aunque también
se han descrito mutaciones del gen de la
metionina sintasa, aún queda por aclarar
su prevalencia y su contribución a la ele-
vación plasmática de homocisteína en pa-
cientes heterocigóticos.1
HIPERHOMOCISTEINEMIAS POR DEFICIENCIAS
NUTRICIONALES
Hasta el presente se conoce que la
deficiencia individual o combinada de 3
vitaminas del complejo B, la B12, la fola-
cina y la B 6 puede ser causa de hiper-
homocisteinemia, lo cual es lógico al con-
siderar la participación de los cofactores
derivados de estas vitaminas en las 2 prin-
cipales vías metabólicas de la homocisteína.
Existen numerosos reportes de eleva-
da concentración plasmática de homo-
cisteína total en pacientes con deficiencia
nutricional de cobalamina y folacina, así
como de la correlación negativa entre los
niveles séricos de folato, vitaminas B12 y
B6 y los valores plasmáticos de homo-
cisteína.33-35 Algnos autores han llegado a
sugerir que los niveles séricos bajos de 1 o
de las 3 vitaminas son factores coad-
yuvantes en casi dos terceras partes
de todos los casos de hiperhomocis-
teinemia.34
Por otra parte, la suplementación con
una, fundamentalmente folacina, o diferen-
tes combinaciones de estas vitaminas ha
resultado exitosa en la reducción de los
niveles plasmáticos de homocisteína to-
tal.36,37 Si tenemos en cuenta los principa-
les alimentos que sirven de fuente de la
folacina y los hábitos alimentarios preva-
lentes en las sociedades occidentales, re-
sulta evidente que predomina la paradoja
de bajo consumo de esa vitamina y el pre-
dominio de alimentos relativamente ricos
en metionina; con esto se propicia la ele-
vación de homocisteína circulante en el
período posprandial, y, por tanto, la posi-
bilidad de deterioro de la función endotelial
de los vasos sanguíneos.1,38
OTRAS CAUSAS DE HIPERHOMOCISTEINEMIA
Enfermedad renal crónica: Los nive-
les plasmáticos de homocisteína se elevan
de 2 a 4 veces en pacientes con insuficien-
cia renal crónica, lo cual se correlaciona
con la concentración sérica de creatinina y
albúmina.7 No obstante, aún no está claro
si la hiperhomocisteinemia de los pacien-
tes renales en estadio final se debe a una
reducción de la excreción o a la alteración
de la metabolización del aminoácido en las
células renales.2
Hipotiroidismo: Se ha reportado la
presencia de hiperhomocisteinemia en pa-
cientes hipotiroideos sin que haya una ex-
plicación clara del porqué. 1,2 En un repor-
te reciente39 los autores encontraron valo-
res mayores de homocisteína plasmática en
pacientes hipotiroideos en comparación con
pacientes hipertiroideos y con los indivi-
duos de un grupo control. Resulta intere-
sante que los pacientes con hipofunción
tiroidea también presentaron niveles supe-
riores de creatinina sérica que los contro-
les.
Anemia perniciosa: Teniendo en cuen-
ta el papel de la cobalamina en la vía de
remetilación, es lógico que en los pacien-
tes con insuficiente absorción de esa vita-
mina se produzca elevación plasmática de
homocisteína. 2
Cáncer: Se han reportado altos nive-
les plasmáticos de homocisteína en pacien-
tes con diferentes tipos de carcinoma, fun-
damentalmente de mama, ovario y pán-
creas; así como en casos de leucemia
linfoblástica aguda. Esto puede explicarse
a partir de la observación experimental de
que células transformadas en cultivo no son
capaces de metabolizar la homocis-
teína.2,40,41
Drogas o fármacos: En el arsenal te-
rapéutico actual se cuenta con algunas dro-
gas que de una u otra forma pueden causar
elevación de la concentración plasmática
de homocisteína. El metotrexate, droga
anticancerosa, tiene potente acción
inhibitoria de la folato reductasa, enzima
clave en la activación de la folacina, de ahí
que el consumo de este fármaco provoque
aumentos no permanentes de la homo-
cisteína circulante.42 La fenitoína (dife-
nilhidantoína), anticonvulsivante de acción
en el nivel de la corteza motora, aparte de
su acción principal se ha establecido su
interferencia con el metabolismo del
folato, lo que explica la hiperhomocis-
teinemia moderada observada durante su
uso terapéutico.2,42La teofilina, de la fami-
lia conocida de las metilxantinas, cuya ac-
ción inhibitoria de la fosfodiesterasa es bien
conocida, puede causar hiperhomocis-
teinemia por interferir en la síntesis de
piridoxal fosfato, la forma coenzimática de
161
la vitamina B6.2 Se ha sugerido que el
colestipol y el ácido nicotínico, drogas
reductoras del nivel circulante de lípidos,
pueden elevar los niveles plas-máticos de
homocisteína por alteración de la absor-
ción de folato. 43
Hábitos tóxicos : En el estudio
Hordaland en Noruega se encontró asocia-
ción entre el tabaquismo y excesivo consu-
mo de café y la aparición de hiperho-
mocisteinemia, probablemente por inter-
ferencia con la síntesis de piridoxal
fosfato.44,45 También el alcoholismo cróni-
co se ha reportado como causal de eleva-
ción plasmática de homocisteína, esto pa-
rece deberse a los déficits nutricionales de
esos pacientes.46
Pacientes con transplante cardíaco:
Los receptores de transplante de corazón
presentan hiperhomocisteinemia modera-
da a intermedia, lo que en parte puede es-
tar relacionado con insuficiencia renal.47
RELACIÓN DE LA HIPERHOMOCISTEINEMIA
CON LA ATEROSCLEROSIS
Aunque ya en 1968 Carey y otros,20 al
describir el cuadro clínico de 9 pacientes
homocigóticos con homocistinuria I, ha-
bían destacado las complicaciones
aterotrombóticas de aparición temprana, no
es hasta el año siguiente que KS McCully48
plantea la hipótesis de que la hiperho-
mocisteinemia puede tener relación causal
con la aterosclerosis.
En los casi 3 decenios transcurridos
desde entonces han sido numerosos los
estudios que han tratado de esclarecer esta
posible asociación, sobre todo a partir del
desarrollo de métodos cada vez más sensi-
bles y específicos para la estimación de
homocisteína. Welch y Loscalzo2 afirman
que más de 20 estudios casos control y
longitudinales han validado esta relación.
162
Por su parte Kronenberg,7 investiga-
dor estudioso de los factores metabólicos
relacionados con las complicaciones
cardiovasculares de los pacientes con en-
fermedad renal crónica, hace referencia a
3 estudios prospectivos recientes que de-
muestran una asociación fuerte entre altas
concentraciones plasmáticas de homo-
cisteína y alteraciones ateroscleróticas.
Por lo tanto, más de 80 estudios de
carácter epidemiológico con enfoque de
riesgo en los últimos 10 años1 confirman
esta relación; lo que aún queda por aclarar
es si realmente la homocisteína, o más bien,
la hiperhomocisteinemia, es un factor cau-
sal o un elemento acompañante de la
aterosclerosis, precisar cuáles son los me-
canismos patofisiológicos subyacentes, y
por último, si su corrección puede servir
de prevención o de tratamiento eficaz de
sus graves consecuencias, como son la en-
fermedad coronaria, los accidentes vascu-
lares encefálicos y los eventos vasculares
periféricos.
MECANISMOS PATOFISIOLÓGICOS PROBABLES
Numerosos estudios con modelos in
vitro, así como con animales de experimen-
tación in vivo, y algunas investigaciones
clínicas han tratado de establecer los me-
canismos íntimos de la posible relación
causa-efecto entre hiperhomocisteinemia y
aterogénesis. Es necesario aclarar que la
inmensa mayoría de los estudios in vitro,
fundamentalmente con cultivos de células
endoteliales y musculares lisas de vasos
sanguíneos obtenidos de animales y huma-
nos, utilizan concentraciones de homo-
cisteína muy altas (5-10 nmol/L), muy por
encima de los valores fisiológicos y
patofisiológicos, además, en muchos falta
la confirmación de la especificidad para la
homocisteína de los cambios observados,
y queda la duda de si el efecto se debe al
grupo tiol de cualquier molécula que lo
posea;1 de ahí que toda esta información
deba interpretarse con la necesaria cautela
y crítica. A partir del análisis de la litera-
tura revisada se ha intentado resumir y sis-
tematizar el conjunto de evidencias y ha-
llazgos, los cuales se relacionan con los
aspectos etiológicos y fisiopatológicos más
aceptados del complejo fenómeno ateros-
clerótico, o sea, en correspondencia con
la hipótesis de Ross de "la respuesta a la
lesión"49 que implica a las células endo-
teliales, las células musculares lisas, las
células blancas, los trombocitos y un con-
junto de biomoléculas que participan en
un intrincado proceso crónico cada vez
mejor caracterizado. Aunque se examinan
los posibles mecanismos por separado se
hará evidente que más bien se trata de un
conjunto de vías y efectos concatenados.
DAÑO OXIDATIVO
Durante la autoxidación de
homocisteína se generan potentes especies
reactivas del oxígeno, como son el anión
superóxido, el peróxido de hidrógeno y el
anión hidroxilo,1,2,8,50,5 los que a su vez
pueden provocar difunción endotelial, con
el consiguiente daño de la pared vascular y
sus graves consecuencias (regulación
vasomotora alterada, cambio del fenotipo
antitrombótico, activación y agregación
plaquetaria, activación de la elastasa, au-
mento de la deposición de Ca2+ en la ínti-
ma arterial) y peroxidación de los lípidos
de las lipoproteínas plasmáticas, fundamen-
talmente de las lipoproteínas de baja den-
sidad (LDL), con la formación de hidroxi-
colesteroles altamente aterogénicos, la de-
gradación de ácidos grasos polinsa-turados,
la formación de lisolecitina y la modifica-
ción aldehídica de los restos de lisina de la
Apo B 100, con los consiguientes efectos
citotóxicos y aterogénicos.51,52
EFECTOS DIRECTOS DE LA HOMOCISTEÍNA
Y DE LA HOMOCISTINA
Se ha reportado el efecto estimu-
lante de la homocisteína sobre la síntesis
de ADN en células musculares lisas
(CMLs) en cultivo, obtenidas de vasos san-
guíneos de humanos.53 El efecto es bifásico,
o sea, primero se observa un incremento
de la intensidad de la biosíntesis de ADN,
en la medida en que aumenta la concentra-
ción de homocisteína en el medio de culti-
vo de CMLs, seguido de inhibición de este
proceso a concentraciones mucho mayo-
res, que sobrepasan los límites patofi-
siológicos.
Un efecto bifásico de la homocisteína
se ha observado también sobre la activi-
dad colagenasa medida por zimografía en
la matriz extracelular de la pared vascular. 54
También se reporta la inhibición o el
bloqueo que ejerce la forma reducida de
este aminoácido sobre la interacción del
activador tisular de plasminógeno con la
anexina II,55 esto puede provocar cambio
del patrón antitrombótico de las células
endoteliales de la pared vascular.
En su reciente revisión Jacobsen1 es-
pecula sobre un hallazgo de su grupo: cé-
lulas endoteliales aórticas de humanos en
cultivo no expresan la forma activa de la
cistationina β -sintasa (CBS), por lo que
estas células no pueden iniciar el catabolismo
de la homocisteína por la vía de la transul-
furación, haciéndolas más susceptibles a los
incrementos de su concentración.
El mismo autor reporta que su grupo
de investigación demostró que concentra-
ciones de homocisteína del orden de los
10 a 50 µ mol/L estimulan la expresión
de la proteína quimiotáctica-1 (PQ-1) en
células endoteliales aórticas en cultivo,
efecto que no se logró con otros amino-
ácidos azufrados (cisteína, cistina, metio-
nina y homocistina).1 La PQ-1 es un po-
tente agente quimiotáctico para monocitos
de la familia de las Quimiocinas C-C, por
163
lo que este resultado apunta a uno de los
fenómenos fisiopatológicos de la ateros-
clerosis, la respuesta inflamatoria de la
pared vascular, en este caso producida por
la elevada concentración de homocisteína.
Por otro lado, resultan de interés los
resultados experimentales de Tyagi,56 quien
trató de demostrar que la forma oxidada
de la homocisteína, la homocistina, puede
causar alteraciones ateroscleróticas prema-
turas en el corazón. El autor cultivó célu-
las musculares lisas aisladas de las arte-
rias coronarias de corazones humanos con
cardiomiopatía idiopática. La adición de
homocistina a los cultivos produjo un evi-
dente aumento del número de CMLs, o sea,
se estimuló la proliferación de estas célu-
las, lo cual fue bloqueado por la adición
del antioxidante N-acetil cisteína (NAC).
También la homocistina indujo la síntesis
de colágeno en una forma dependiente del
tiempo y de la dosis, efecto que se logró
inhibir al añadir al medio de cultivo NAC
o glutatión reducido. Y, por último, logró
demostrar capacidad de ligar homocistina
por proteínas de 25 a 40 kDa encontradas
en la membrana plasmática y el citosol de
estas células en cultivo, efecto que fue in-
hibido por la NAC. El autor sugiere que
estas proteínas pueden ser receptores es-
pecíficos para la homocisteína oxidada, con
esto se abre un interesante campo de inves-
tigacón.
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DEL ÓXIDO
NÍTRICO (NO)
La exposición por largo tiempo de las
células endoteliales a la homocisteína pue-
de producir una disminución de la dispo-
nibilidad de NO por 2 vías: por afectación
de su síntesis,50,57 directamente o mediado
por especies reactivas del oxígeno o pro-
ductos de la peroxidación lipídica, y por
agotamiento del gas ya formado al aumen-
164
tar la posibilidad de formar S-nitrosoho-
mocisteína,8 con esto se crea una especie
de círculo vicioso que agrava aún más el
daño oxidativo y bloquea el efecto vaso-
dilatador de este peculiar mensajero quí-
mico.
Sin embargo, en las células muscula-
res lisas es otro el efecto, Welch y otros58
reportan que la homocisteína promueve
directamente o mediada por especies
reactivas del oxígeno, el aumento de la
producción de NO en estas células por in-
ducción de la sintetasa de óxido nítrico 2
(NOS 2) medida por el NFkB, lo cual ha-
bla a favor de la acción mitogénica de la
homocisteína, pues se ha demostrado el
papel del mencionado factor de transcrip-
ción para la proliferación de células mus-
culares lisas en cultivo.59
ALTERACIONES DEPENDIENTES DE LA TIOLACTONA
DE HOMOCISTEÍNA
La tiolactona de homocisteína casi
siempre se produce en ínfimas cantidades,
pero al aumentar significativamente la con-
centración del aminoácido circulante pue-
de incrementarse su formación y puede
conducir a las situaciones siguientes:
− Combinación con las partículas de
LDL, lo que trae como consecuencia
su agregación y captación por los
macrófagos de la ínfima arterial y las
células espumosas de las placas de
ateroma en formación.2,33
− Conjugación con proteínas intrace-
lulares y de secreción, a través de la
acilación de restos de lisina por el
carboxilo activado de la tiolactona, lo
que conduce a alteraciones del meta-
bolismo oxidativo, con esto se refuerza
el daño oxidativo, y cambios fibróticos
y proliferativos de las CMLs de la pa-
red vascular.60
 McCully también ha sugerido el posi-
ble estímulo de la formación de
fosfoadenosina fosfosulfato por parte de la
tiolactona de homocisteína, lo que favore-
ce la producción por las CMLs y la depo-
sición de glicosamino glicanos sulfatados
en la matriz extracelular en la pared
vascular.61
No hay dudas de que a pesar de la
enorme relación de hallazgos experimen-
tales, es aún arriesgado aseverar que hay
una relación causa-efecto indiscutible en-
tre hiperhomocisteinemia y aterosclerosis,
pero sí es incuestionable que esta condi-
ción puede ser considerada como un fac-
tor de riesgo más de este complejo proce-
so patológico inherente a la vida del hom-
bre. El conocimiento de las causas y fac-
tores que favorecen la elevación de este
metabolito y sus derivados en la circula-
ción general y los tejidos, así como las
posibles vías de su corrección, en lo fun-
damental a través de la suplementación
vitamínica y de correctos hábitos dietéti-
cos y, en definitiva de un estilo de vida
sano -aunque no se haya probado científi-
camente que la disminución de la concen-
tración plasmática de la homocisteína to-
tal logre detener los procesos ateroscle-
róticos y sus principales manifestaciones-
introduce nuevos retos a las Ciencias Mé-
dicas, al enfoque de este flagelo y sobre
todo a los aspectos de prevención y pro-
moción de salud.

SUMMARY
A review on the details of the metabolism of homocysteine, a sulfur-containing amino acid that is normally
obtained from methionine during the accomplishment of its function as a donor of methyl groups was made. Its
possible metabolic destinations are analyzed, particularly the remethylation and the transsulfuration, in which the
coenzymatic forms of vitamins B6, B12 and folate are involved, as well as its oxidation with which homocystine and
mixed disulphides including the so-called homocystein attached to protcin, which is the main form circulating in
plasma and in other destinations described in literature, are originated. The methods for stimating its plasmatic
concentration and its reference values are related. The possible cause of hyperhomocysteinemia and the
physiopathological mechanisms that link this status to atherogenesis and that try to explain the proposed
hyperhomocysteinemia- atherosclerosis relation established by the results of epidemiological and clinical studies
during the last 30 years are analyzed.

Subject headings: HOMOCYSTEINE/metabolism; ATHEROSCLEROSIS.

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Recibido: 1 de junio de 1999. Aprobado: 15 de junio de 1999.

Dr. Arturo Menéndez Cabeza. Ave. Los Ancianos, Edificio No.13, Apto 21. Reparto Previsora, Camagüey.
Correo electrónico: artemen@finlay.cmw,sld.cu.

168
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):169-75

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de La Habana

ATEROSCLEROSIS, COLESTEROL Y PARED ARTERIAL:

ALGUNAS REFLEXIONES

Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez, Dr. José A. Castillo Herrera, Dr. Neptalí Taquechel Tusiente,
Dra. Aurora Barriuso Andino y Dr. Falcón Vilaú

RESUMEN
Los estudios que vinculan al colesterol con el desarrollo de la aterosclerosis, datan de la
década de los años 50, los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial,
la diabetes mellitus, el tabaquismo y la obesidad entre otros, han mostrado tener una fuerte
asociación con el colesterol. En el presente artículo se aborda los elementos básicos actua-
les de la fisiopatología de la aterosclerosis relacionados con el colesterol y la pared arterial,
se incluyó la fisiopatología de las lipoproteínas de baja densidad asociadas con el colesterol
(LDL-c), los factores que influyen en su concentración entre los fluidos de la íntima y los
extravasculares, el papel de las LDL-c modificadas en la íntima vascular, la contribución de
la Lp(a) al desarrollo de la aterosclerosis, así como la participación de lipoproteínas de alta
densidad asociados con el colesterol (HDL-c) y su transporte reverso como mecanismo que
se opone al proceso aterosclerótico.

Descriptores DeCS: ATEROSCLEROSIS/fisiopatología; LIPOPROTEINAS DEL

COLESTEROL HDL/fisiología; LIPOPROTEINAS DEL COLESTEROL LDL/fisiolo-
gía; FACTORES DE RIESGO.

La aterosclerosis y sus principales Desde la década de los años 50 se co-

consecuencias orgánicas, la enfermedad
cardíaca coronaria o cardiopatía isquémica,
la enfermedad cerebro vascular y la enfer-
medad vascular arterial periférica
obstructiva, está considerada como la res-
ponsable de la primera causa de muerte en
todos aquellos países donde las infeccio-
nes no ocupan este lugar preponderante
(Fernández-Britto JE. Atherosclerotic
lesion: a morphometric study applying a
biometric system [Thesis of doctor in
Medical Sciences Promotion B]. Humbolt
University of Berlin, 1987).1
menzó a responsabilizar a los lípidos y
dentro de ellos principalmente al colesterol
como uno de los factores más importantes
en la producción de aterosclerosis. Su me-
tabolismo, las enzimas que en el intervie-
nen, su composición bioquímica y sus re-
laciones intracelular y extracelular, han sido
objeto de varios premios Nobel en los últi-
mos 40 años.2
Los factores de riesgo cardiovascular,
además de las dislipidemias, como son la
hipertensión,3,4 la diabetes,5,6 el tabaquis-
mo,7 la obesidad y otros, se ha demostardo

169
que están muy asociados con el exceso de
colesterol y de triglicéricos. 3-7
EL COLESTEROL CIRCULANTE
Es conocido que el colesterol acumu-
lado en las diferentes lesiones ateros-
cleróticas proviene en su mayoría de las
partículas de lipoproteínas de baja densi-
dad (LDL) circulantes. Es aceptado que
los valores elevados de LDL en el plasma
se asocian fuertemente con la formación
de lesiones ateroscleróticas, lo mismo su-
cede con la hipercolesterolemia y con los
bajos niveles de lipoproteínas de alta den-
sidad (HDL), también con los valores ma-
yores que 5 del índice colesterol total/lipo-
proteínas de alta densidad asociadas con el
colesterol (HDL-c) mientras que cuando
estos valores son inferiores a 5 se asocian
con una baja incidencia de enfermedad
cardíaca coronaria (ECC).8 De estos re-
sultados es que este índice se utiliza como
posible predictor de ECC.8
Se ha demostrado que el desbalance
entre lipoproteínas de baja densidad aso-
ciada con el colesterol (LDL-c) y la HDL-c
en el plasma prevalece en aquellos sitios
de la íntima de las coronarias donde el
colesterol se acumula, acompañado ade-
más de un desbalance similar de estas par-
tículas en la pared arterial.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LDL
El papel fisiológico de las LDL circu-
lantes es aportar el colesterol a las células
hepáticas.9 Las células extrahepáticas in-
corporan las LDL mediante los receptores
de membranas, los ésteres del colesterol
son hidrolizados en los lisosomas, mien-
tras que el colesterol no esterificado lo usan
estas células para la síntesis de las mem-
170
branas celulares.10 Las LDL circulantes del
plasma para llegar a las células
extrahepáticas tienen que atravesar el
endotelio capilar y penetrar en el fluido
intersticial. La concentración de LDL en
los líquidos es casi siempre 1/10 menor
que la del plasma;11 fisiológicamente esto
se debe, a que los receptores de membra-
na captan muy bien a las LDL y como re-
sultado de esta captación intensa se produ-
ce la baja concentración en esta localiza-
ción.12
La ruta más eficiente para eliminar las
LDL en los tejidos es su degradación lo-
cal, mediada por sus receptores localiza-
dos en las células parenquimatosas.12 Éste
es el paso crítico para regular la concen-
tración de las LDL en los líquidos
extracelulares. El exceso de LDL no de-
gradado por su no-incorporación a las cé-
lulas, es drenado hacia el exterior por los
capilares linfáticos locales y después re-
gresa al torrente circulatorio.13
Como existe un gradiente de presio-
nes entre el torrente sanguíneo y el fluido
intersticial, la captación celular y el dre-
naje linfático deben remover las LDL del
líquido intersticial más rápido de lo que el
endotelio capilar les permite entrar, por lo
tanto el endotelio capilar es de hecho una
barrera funcional para el paso de las LDL
entre los compartimientos intracelular y
extracelular. También algunas LDL del
plasma penetran a la íntima arterial para
garantizar la nutrición de las células del
parénquima intimal, como son entre otras
las células musculares lisas (CML) que allí
se encuentran. 13-15
Debe resaltarse que en el líquido
extracelular de la íntima la concentración
de LDL es 2 veces superior a la del plas-
ma sanguíneo, lo que quiere decir que
es 20 veces mayor que la del líquido
intersticial.16
 ¿Qué factores son responsables de las
marcadas diferencias en la concentración
de las LDL entre los fluidos de la íntima y
los extravasculares?
La íntima arterial se diferencia del
resto de las otras estructuras en lo si-
guiente:
1. Ausencia de linfáticos.16
2. Posee una barrera impermeable para
las LDL, la lámina elástica interna
(LEI).17
3. Presencia de una matriz extracelular
densa y cargada negativamente.18
En un tejido como la íntima arterial,
sin drenaje linfático, cualquier exceso de
las LDL, no degradado por su no-incor-
poración a las células, retorna al torren-
te sanguíneo siguiendo una "contraco-
rriente" en la circulación intimal y por
tanto, cruzan el endotelio por segunda
vez, en esta ocasión en sentido contra-
rio a como lo hicieron al inicio. Este
movimiento resulta retardado, producto
de las cargas negativas presentes en la
matriz extracelular de la íntima, las que
interactúan fuertemente con las cargas
positivas de las apolipoproteínas B pro-
pias de las LDL.17
El fluido intimal con sus solutos de
bajo peso molecular fluye hacia la capa
media de la arteria a través de la LEI, y
deja a las LDL en la íntima, las que impo-
sibilitadas de atravesar esta estructura,
crean un efecto de tamiz por causa de la
alta concentración de LDL en el fluido
intimal.
Las CML localizadas en la íntima
arterial tienen pocos receptores de mem-
branas para las LDL19 y en realidad éste es
el único camino para eliminarlas, por lo
que la íntima se convierte en un verdadero
fondo de saco para colectar LDL.
LAS LP(a) Y SU CONTRIBUCIÓN
A LA ATEROSCLEROSIS
Además de las LDL el colesterol del
plasma se introduce en la íntima arterial
por las Lp(a), cada partícula de Lp(a) con-
tiene un centro oleoso de ésteres del
colesterol y una cubierta hidrofílica com-
puesta de fosfolípidos, colesterol no
esterificado, apo B100 y apo (a), cada par-
tícula de Lp(a) contiene una proteína adi-
cional denominada apolipoproteína(a), la
que no se encuentra en las LDL.19-22 Por el
pequeño tamaño de las Lp(a), igual que el
de las LDL, estas partículas cruzan el
endotelio y fluyen del torrente sanguíneo
hacia la íntima arterial. Las Lp(a) se en-
cuentran en la íntima normal y en las le-
siones ateroscleróticas, pero en estas últi-
mas en mucha mayor cantidad, se almace-
nan en ellas.23 Las Lp(a) se unen a los
proteoglicanos de la pared arterial. Estas
partículas también tienen otros papeles en
la aterogénesis, no sólo el incorporar
colesterol, sino además se une a la fibro-
nectina y produce un enclave pro-
teolítico.24
LAS LDL-MODIFICADAS: SU PAPEL
EN LA ÍNTIMA ARTERIAL
Antes de convertirse en aterogénicas
las LDL en la íntima arterial tienen que
ser modificadas,24 estas modificaciones
consisten en cualquier cambio en su com-
posición química o en su estado físico. Si
los fosfolípidos de la LDL resultan
hidrolizados, por fosfolipasas (enzimas
hidrolíticas), las LDL se agregan.25 Si las
LDL se unen a los gránulos de heparina
de los mastocitos y sus proteasas neutras
degradan la apo B, las LDL aumentan de
tamaño.15 Es suficiente la unión de las LDL
a los proteoglicanos de la íntima para cau-
171
sar inestabilidad, agregación, fusión y en
ocasiones alteraciones de las estructuras.18
Una vez modificadas, las LDL son
reconocidas por los macrófagos encarga-
dos de la limpieza de la íntima arterial,
éstos son los que después se transforman
en células espumosas o lipófagos.26 Existe
mucha controversia y aún se desconoce con
exactitud qué estructura o qué parte de la
composición química de la LDL, es la que
actúa como atractivo para su ingestión por
el macrófago. Las pequeñas partículas de
LDL oxidada penetran al interior de las
células mediante un proceso de endocitosis
específica mediada por receptores, pero
para los grandes agregados de LDL el
mecanismo de entrada a las células de es-
tos compuestos es mediante la fagocitosis.23
Estos agregados pueden circular libremente
o pueden unirse a los proteoglicanos, el
resultado es el depósito del colesterol de-
rivado de las LDL en forma de gotas de
ésteres de colesterol en el citoplasma de
los macrófagos.
Por razones aún desconocidas algunas
LDL no son ingeridas por los macrófagos
y se depositan en la matriz extracelular en
forma de pequeñas gotas de lípidos y vesí-
culas, las que se localizan en la parte más
profunda de la íntima (musculoelástica).
Se cree que las LDL son modificadas en
el subendotelio (capa más superficial y rica
en proteoglicanos) y que la mayor parte de
las LDL son removidas por los macrófagos
con la formación de las células espumosas
o lipófagos. Si las LDL están muy concen-
tradas en el fluido íntimal, algunas esca-
pan del sistema macrofágico de limpieza y
emigran hacia la capa más profunda o
musculoelástica de la íntima donde se lo-
calizan muy pocos macrófagos y se depo-
sitan en el espacio extracelular. Con el tiem-
po las LDL-modificadas se transforman en
un centro de colesterol extracelular com-
puesto de gotas de ésteres del colesterol,
vesículas de colesterol-fosfolípidos y crista-
172
les de colesterol no esterificados. La muerte
de las células espumosas también contri-
buye al crecimiento del núcleo de colesterol
extracelular depositado. Los macrófagos
localizados profundos en la íntima arterial
entre la capa rica de proteoglicanos y la
musculoelástica, fagocitan mucho coles-
terol y mueren prematuramente por sobre-
ingestión de esta sustancia. Las células
espumosas consumen mucho ATP en el
proceso de esterificación de los ésteres del
colesterol y tienen por lo tanto un alto re-
querimiento de oxígeno, pero la íntima
arterial es poco oxigenada.
LAS HDL CIRCULANTES Y SU PASO
POR LA ÍNTIMA ARTERIAL
Las HDL también pasan constante-
mente del torrente sanguíneo a la pared
arterial,24-26 estas partículas son menores
que las LDL y no poseen cargas positivas
en su componente de apolipoproteína, lo
que les permite moverse con libertad en la
matriz extracelular de la íntima. Cuando
estas HDL se encuentran una célula espu-
mosa, la penetran, le sustraen el colesterol
y lo devuelven a la sangre.27
Pero para que estas acciones se pue-
dan realizar es necesario que los ésteres
del colesterol almacenados sean
hidrolizados para liberar el colesterol no
esterificado y entonces éste sea transferi-
do a las HDL.27 Este proceso es facilitado
por las HDL y sus receptores celulares
específicos.28 El colesterol no esterificado
es entonces transferido a los aceptores
extracelulares que no son más que las par-
tículas de HDL. Este proceso es facilitado
por interacciones específicas entre las HDL
y sus receptores celulares.
Las HDL unidas a sus correspondien-
tes receptores son internalizadas y
resecretadas por las células específicas y
resultan cargadas con colesterol derivado
de las células mientras recorre el camino
de la retro-endocitosis.27
En las HDL, la enzima lecitin-co-
lesterol-acyl-transferasa (LCAT) este-
rifica las moléculas de colesterol deriva-
das de las células.26 Los nuevos ésteres de
colesterol así formados, al alcanzar el to-
rrente sanguíneo, son transportados o trans-
feridos de las HDL a las LDL por un trans-
portador denominado "proteína transpor-
tadora de los ésteres plasmáticos del
colesterol", éstos después resultan trans-
portados al hígado para ser excretados
con la bilis dentro del tubo digestivo.28
EL TRANSPORTE REVERSO DEL COLESTEROL
Esta ruta del colesterol de las célu-
las periféricas, como son las células espu-
mosas de la íntima hacia el hígado, es lo
que se conoce con el nombre de "transpor-
te reverso del colesterol" (Glomset).29 Esta
ruta tiene 2 etapas, una temprana que ocu-
rre en los fluidos extracelulares de los teji-
dos extrahepáticos y otra tardía, después
que las partículas que transportan el
colesterol derivado de las células han pe-
netrado el torrente sanguíneo. Se sugiere
que la reacción de esterificación sólo se
efectúa después que las HDL retornan al
torrente sanguíneo.30 También se ha suge-
rido que la LCAT tiene una función pobre
en el primer estadio.
Existen 2 nuevas especies de HDL,
ambas carecen de actividad de LCAT y se
han identificado como aceptadores tempo-
rales del colesterol derivado de las célu-
las.31 Éstas constituyen sólo una pequeña
porción del total de las HDL en el torren-
te, pero predominan en el líquido
extracelular de la íntima arterial.31 Estas
HDL entran fáciles en las células espu-
mosas y pueden regresar rápido al to-
rrente, por lo tanto el transporte inverso
del colesterol puede ser eficiente sin
actividad de la LCAT. Una cuestión aún
por resolver es si la reacción de
esterificación catalizada por la enzima
LCAT se realiza en el estadio temprano
o en el tardío.
Se ha planteado que existen varios pro-
cesos capaces de modificar las HDL en el
espacio extravascular;10-17 si estas modifi-
caciones impiden o dificultan la habilidad
de las HDL para transportar el colesterol
de los tejidos, entonces la formación de
las HDL modificadas se convierten en un
problema crítico al igual que las LDL
modificadas en el desarrollo de la
aterosclerosis.

SUMMARY

The studies linking cholesterol to the development of atherosclerosis date back to the 1950s. The cardiovascular
risk factors such as hypertension, diabetes mellitus, smoking and obesity, among others, have proved to have a
strong association with cholesterol. In this paper the present basic elements of the physiopathology of atherosclerosis
related to cholesterol and to the arterial wall are approached. The physiopathology of the low density lipoproteins
cholesterol (LDL-c), the factors influencing on its concentration among the fluids of the intima and the extravascular
fluids, the role of the modified LDL-c in the vascular intima, the contribution of Lp(a) to the development of
atherosclerosis, as well as the participation of high density lipoproteins quit on cholesterol (HDL-c) and its
reverse transport as a mechanism opposing to the atherosclerotic process are also included.

Subject headings:ATHEROSCLEROSIS/physiopathology; LIPOPROTEINS, HDL CHOLESTEROL/physiology;

LIPOPROTEINS, LDL CHOLESTEROL/physiology; RISK FACTORS.

173
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Recibido: 1 de junio de 1999. Aprobado: 15 de junio de 1999.

Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez. Apartado 6493, La Habana. CP. 10600, Cuba.
Correo electrónico:jfbritto@infomed.sld.cu

175
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):176-88

TRABAJOS ORIGINALES

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclorosis de La Habana

IMPACTO DEL TABAQUISMO COMO FACTOR DE RIESGO

ATEROSCLERÓTICO EN EDADES TEMPRANAS

Dr. José E. Fernández-Britto, Dr. Roberto Wong, Dr. Daniel Contreras, Dra. Juana Delgado, Dra. Rosa Campos
y Dr. Porfirio Norder

RESUMEN

Se estudió el impacto del tabaquismo como factor de riesgo aterogénico en pacientes falle-
cidos y que se les había realizado autopsia, de edades comprendidas entre 5 y 34 años. Esta
investigación multinacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federa-
ción Internacional de Sociedades de Cardiología se desarrolló durante 10 años, desde 1986
hasta 1996. Del Centro de Coordinación General de esta investigación en Malmö, se
recibieron en el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana
(CIRAH) un total de 966 mitades izquierdas de la aorta torácica, 947 mitades izquierdas de
la aorta abdominal y 959 arterias coronarias derechas. Las arterias procedieron de 11
países localizados en 5 regiones de la OMS, América, África, Europa, Sudeste Asiático y
Sudoeste Asiático. Las arterias se procesaron con la utilización de la metodología propues-
ta por la OMS desde 1957 para la aplicación del sistema arterométrico (SA), conjunto de
métodos y procedimientos considerados idóneos para la caracterización patomorfológica y
morfométrica de la lesión aterosclerótica. La población de autopsias se dividió en 2 grupos
fumadores y no fumadores. Los datos se procesaron mediante análisis estadísticos des-
criptivos, comparativos y multivariados. Entre las conclusiones más importantes se men-
cionan las siguientes: la distribución de estrías adiposas y placas fibrosas en las 3 arterias
estudiadas, aorta torácica, aorta abdominal y coronaria derecha fue mayor en los fumado-
res que en los no fumadores. La transformación de estrías adiposas en placas fibrosas
comenzó más temprano y con mucha mayor intensidad en los fumadores. El estadístico
MANOVA entre fumadores y no fumadores mostró gran significación en las 3 arterias. El
resultado del estadístico ANOVA mostró significación de las estrías adiposas en la aorta
torácica, y de estas y las placas fibrosas en la aorta abdominal, y de las placas fibrosas en
la coronaria derecha. En esta investigación quedó claramente demostrado que el tabaquis-
mo es un fuerte factor de riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, de sus consecuencias
orgánicas, las enfermedades cardiovasculares en edades tempranas.

Descriptores DeCS: TABAQUISMO/efectos adversos; ATEROSCLEROSIS/etiología;

FACTORES DE RIESGO; AORTA TORACICA/patología; AORTA ABDOMINAL/pato-
logía; VASOS CORONARIOS/patología.

176
 La aterosclerosis es una enfermedad
tan vieja como la historia conocida del
hombre en la humanidad.1 En la actuali-
dad la aterosclerosis y sus consecuencias
orgánicas constituyen la primera causa de
muerte y de morbilidad hospitalaria en to-
dos los países donde las infecciones no
ocupan este lugar preponderante, incluidos
los países desarrollados y gran parte de los
países en vías de desarrollo.2
Determinantes patobiológicas de la
aterosclerosis en la juventud (Pathobiological
Determinants of Atherosclerosis in Youth)
(PBDAY), es un estudio en colaboración
multinacional realizado con el propósito de
explorar los cambios estructurales en las
arterias, en especial en las primeras eta-
pas de la vida, en distintas regiones y paí-
ses de muy diferentes climas y costumbres.
También se estudió la progresión de la
aterosclerosis. En esta investigación se uti-
lizaron numerosos métodos y técnicas, en-
tre ellos: microscopia de luz y electrónica,
morfometría, aterometría, histoquímica,
inmunohistoquímica, análisis bioquímicos,
métodos morfométricos automatizados y
otros de análisis de imagen semiautomáticos.3
Desde la década de los años 30 de este
siglo algunos investigadores comenzaron el
estudio macroscópico de gradación de la
gravedad de las lesiones ateroscleróticas en
arterias de pacientes a los que se han rea-
lizado autopsias. Es bien conocido que el
tipo y extensión de la aterosclerosis varía
considerablemente de una parte del cuer-
po a otra.4 También se conoce que la dis-
tribución de lesiones de acuerdo con la
edad y el sexo5,6 puede diferir no sólo en
las diferentes regiones arteriales, sino aun
dentro de una misma arteria.
Un considerable número de diferentes
métodos de estudio de las lesiones
ateroscleróticas está disponible en la lite-
ratura universal. La Organización
Mundialde la Salud (OMS) reunió un gru-
po de estudio para la aterosclerosis y la
cardiopatía isquémica desde 1955 hasta
1957,7 los que concluyeron en la impor-
tancia de estandarizar los criterios y la ter-
minología clínica y patológica. Durante
1957 y 1958 8 la OMS reunió otro grupo de
expertos para la clasificación de las lesio-
nes ateros-cleróticas y la obtención de un
método regular para la gradación de estas
lesiones. En 1976 un grupo de expertos de
la OMS9 publica que "solamente el mate-
rial de autopsia puede proporcionar un cua-
dro completo de la historia natural de la
aterosclerosis e indicar la influencia de
numerosos factores exógenos y endógenos,
como son la localización geográfica, el cli-
ma, el tabaquismo, el alcoholismo, la obe-
sidad y la realización de actividades físi-
cas, entre otras. La autopsia también pue-
de utilizarse para tener una idea de la pre-
valencia y la extensión de la aterosclerosis
en habitantes de una comunidad en parti-
cular".
Para obtener estos objetivos algu-
nos factores deben tenerse en considera-
ción, como son la metodología para el exa-
men de las arterias e identificar adecuada-
mente cada tipo de lesión aterosclerótica
de manera uniforme.
El objetivo del presente trabajo es
investigar el impacto que el tabaquismo,
considerado como un importante e inde-
pendiente factor de riesgo aterogénico,
ejerce en el desarrollo de la lesión ate-
rosclerótica en la arteria coronaria dere-
cha y en la aorta, en un grupo de autop-
sias de niños y adultos jóvenes cuyas eda-
des estaban comprendidas entre los 5 y los
34 años.
MÉTODOS
LA POBLACIÓN DE AUTOPSIAS
En el Centro de Investigaciones y Re-
ferencias de Aterosclerosis de La Habana
(CIRAH) se recibieron del centro de con-
trol de los datos de la OMS un total
de 1 278 modelos No. 1 y No. 2, con los
datos primarios de cada una de las autop-
177
sias para su procesamiento estadístico.
También se recibieron en el CIRAH del
Centro Coordinador de Malmö las arte-
rias, mitad izquierda de la aorta torácica
(AT), mitad izquierda de la aorta abdomi-
nal (AA) y la coronaria derecha (CD), para
la aplicación del sistema aterométrico (SA),
metodología considerada idónea para la ca-
racterización de la lesión aterosclerótica
(tablas 1 y 2).10-13
TABLA 1. Distribución de las necropsias según grupos de eda-
des y sexo y de las arterias
Grupos de
edades/sexo 5-14 15-24 25-34 Masculino Femenino
Número de
autopsias 108 377 462 715
TABLA 2. Distribución del número de arterias investigadas
Arterias AT AA
Número de autopsias 966 947
AT: aorta torácica, AA: aorta abdominal, CD: coronaria derecha.
PAÍSES Y REGIONES DE LA OMS PARTICIPANTES
Desde 1985, al comienzo del pro-
yecto PBDAY de la OMS se incorpora-
ron 18 países, los que participaron en el
estudio piloto. Desde 1987, 11 países con-
tinuaron trabajando en la recolección de
autopsias hasta el final de esta investiga-
ción (tabla 3).
PREPARACIÓN DE LAS ARTERIAS 14
La aorta
La grasa periadventicial y la vaina de
tejido conectivo fibroso que recubre la arte-
ria se diseca y se separa. Se corta la aorta
178
torácica en el nivel del orificio de las arte-
rias bronquiales y se desecha el cayado que
no se estudia. La aorta se abre longi-
tudinalmente por su parte posterior entre
los orificios de las arterias intercostales y
lumbares, desde el orificio de las arterias
bronquiales hasta la bifurcación de las
iliacas. En el nivel del orificio del tronco
celiaco se secciona la aorta en 2 porcio-
nes, la torácica y la abdominal. La mitad
derecha de la aorta se utilizó para estudios
histológicos y bioquímicos en otros cen-
tros de referencia de esta investigación. La
mitad izquierda de la aorta se adhiere por
su adventicia a un pedazo de cartón hume-
decido con antelación. Cada arteria se iden-
tifica con el número que le corresponda de
251 acuerdo con su registro central en la inves-
tigación, después se cubre con un pedazo
de algodón, nunca gasa para que no le in-
troduzcan deformidades en la superficie
intimal. A continuación se introduce en un
CD recipiente con formalina neutra 10 %. Se
959 deja fijar durante 48 h, se le quita el car-
tón y se almacena la arteria ya fijada en el
recipiente destinado para ello. Por último
la arteria se coloca en una bolsa plástica
con alrededor de 30 mL de formol y se
sella. Las arterias así preparadas pueden
conservarse por mucho tiempo sin que se
alteren sus condiciones anatómicas. De esta
manera la aorta ha quedado lista para su
transportación al Centro Coordinador de
la investigación.
Arteria coronaria derecha (CD)
Antes de abrir el corazón, la CD se
abre a partir del ostium lo más longitudinal
y recto posible y se recomienda una fina
tijera de iris de punta roma para esta ope-
ración. Con discreta tracción desde su ter-
minación la arteria se diseca y se separa
del corazón con un mínimo de grasa
epicárdica incluida. Después de remo-
TABLA 3. Centros colaboradores y su participación en el estuido piloto (P) y en el estudio final (F) y la cantidad de autopsias y de
arterias útiles para la investigación

Centros Estudio Estudio Autopsias

Colaboadores piloto principal Datos clínicos Arterias

Beijin, China P
Berlin, Alemania P
Budapest, Hungria P F 90 87
Calabar, Nigeria P
Chandigarh, India P F 104 33
Havana, Cuba P F 55 54
Heidelberg, Alemania P F 211 199
Hong Kong P F 32 30
Hong Kong, Shatin P
Ibadan, Nigeria P
Kaunas, Lituania P F 66 65
México City, México P F 155 59
Peradeniya,Sri Lanka P F 424 320
Riga, Latvia P F 48 44
Siena, Italia P F 19 13
Tashkent, Uzbakistan P
Tokyo, Japón P
Yaounde, Camerún P F 73 62

Total de países 18 11 1 277 966

vida a la CD se le realiza el mismo proce- El análisis macroscópico se realizó por

dimiento que se describió en la aorta para
su fijación y almacenamiento.
Coloración de las arterias
Para el estudio de las lesiones
ateroscleróticas se utilizó la técnica de
Holman (Sudán IV).14
ANÁLISIS CUALITATIVO Y CUANTITATIVO
Análisis cualitativo
Este procedimiento se estableció en
1958 por el Comité de Expertos de la
OMS15 para el estudio de la aterosclerosis
con el objetivo de lograr uniformidad en
los datos obtenidos en diferentes laborato-
rios en diversos países.
observación y palpación y cuando se con-
sideró necesario se utilizó el microscopio
estereoscópico. Este análisis representa el
primer paso para la aplicación posterior
del sistema aterométrico. Las lesiones se
clasificaron de la forma siguiente:
a) La estría adiposa y la placa adiposa se
consideraron como la lesión
aterosclerótica tipo I con la denomi-
nación de estría adiposa.
b) La lesión aterosclerótica tipo II, se
denominó placa fibrosa.
c) Las placas complicadas y calcificadas se
consideraron juntas como la lesión gra-
do III, denominada como placa grave.
Análisis cuantitativo
Para el análisis cuantitativo se utilizó
un plástico transparente colocado sobre la
superficie intimal de cada preparación

179
arterial. Sobre este plástico se calcaron los TABLA 4. Variables arteriales
contornos de la arteria (toda la superficie
S= Área total de superficie intimal (mm2 ): l=longitud de la
intimal) y en 4 diferentes colores los con- arteria (mm)
tornos de cada uno de los 4 tipos de lesio-
nes ateroscleróticas. Para la utilización del Lesión Variables Variables
aterosclerótica primarias relativas
SA las lesiones identificadas como placas Área de superficie intimal
complicadas y las calcificadas se conside- ocupada por:
raron como un solo tipo de lesión e identi-
Estría adiposa x X= x/S.
ficadas como placas graves. Para la Placa fibrosa y Y= y/S
cuantificación de cada una de las medidas Placa grave z Z= z/S
mencionadas (estría adiposa, placa fibrosa Aterosclerosis total s ∑= X + Y+ Z
Libre aterosclerosis s´ σ= s´/ S
y placa grave) se utilizó un digitalizador
acoplado a una PC-Pentium-133MHz.
Cada arteria fue medida en 3 ocasiones Índices ponderativos o de estimación de gravedad
por 3 diferentes investigadores con gran
Índices Obstrucción Estenosis Benignidad
experiencia en esta actividad y el prome- Ponderativos S= 2πrl
dio obtenido se introdujo en la PC como
dato primario. Los errores interobservador Fórmulas Ω = 2Y+ 3Z P = 4 Ω/r B =σ + X
e intraobservador fueron analizados para Para utilizar el sistema aterométrico se ha creado el software
prevenir datos falsos. Atherosoft.

SISTEMA ATEROMÉTRICO
El sistema aterométrico10-13 es un con-
junto de métodos y procedimientos deriva-
dos de un grupo de variables interdepen-
dientes y fuertemente relacionadas, las que
resultan de ciertos razonamientos biofísicos
(reológicos, geométricos y hemodinámicos)
y matemáticos. Este método se basa en los
análisis cualitativos y cuantitativos de las
lesiones ateroscleróticas en cualquier ar-
teria (variables arteriales) y en cualquier
órgano afectado por los resultados de la
aterosclerosis, variables órgano-dependien-
te. En la tabla 4 se relacionan las fórmulas
usadas en este trabajo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Se utilizó el paquete estadístico comer-
cial, Number Cruncher Statistical System
(NCSS): a) para análisis descriptivos: me-
dia aritmética y desviación estándar; b) para
análisis comparativo: prueba t de Student;
c) para análisis de correlación: Pearson,
parcial, y de correlación canónica; d) para
análisis multivariado:ANOVA y
MANOVA.
RESULTADOS
En la tabla 5 se puede observar que
para ambas aortas, 99 % de todos los pa-
cientes presentaban estrías adiposas y el
total de superficie intimal afectada fue
siempre mayor en los fumadores (37,2 %)
que en los no fumadores (27,8 %),en la
AT. En la AA de los fumadores, 44 % de
la superficie intimal estaba ocupado por
las estrías adiposas, mientras que los no
fumadores tenían ocupado 32,4 %. En las
CD los valores fueron muy similares en

180
ambos grupos con discreta mayoría en los
no fumadores (13,4 vs.12,1 %). Esto últi-
mo se interpretó porque una mayor canti-
dad de estrías adiposas se han transforma-
do ya en placas fibrosas en los fumadores,
como se puede apreciar en esta tabla 5,
donde las placas fibrosas son más abun-
dantes en los fumadores, en la AA y en las
CD, con valores mayores notables. Las
consideradas como lesiones elevadas, pla-
cas fibrosas y graves exhibieron valores
muy similares a los ya descritos, porque
en estas edades las placas graves son muy
escasas y los valores de las lesiones eleva-
das están prácticamente representados por
los de las placas fibrosas.
En la AA se observaron muchas más
placas fibrosas que en la AT. Los índices
ponderativos del SA exhibieron sus mayo-
res valores de obstrucción y estenosis en
los fumadores en la AA y en la CD. En
completo acuerdo con estos resultados los
menores valores del índice de benignidad
se observaron en estas 2 arterias en los fu-
madores.
En la tabla 6 en el segundo grupo de
edades se observó que los valores de su-
perficie intimal ocupados por estrías
adiposas en lo fumadores fueron siempre
mayor que en los no fumadores en ambas
aortas, pero no así en las CD; esto se in-
terpretó de igual manera al razonamiento

TABLA 5. Valores de las lesiones ateroscleróticas e índices aterométricos. Frecuencia de autopsias y valores medios de superficie
intimal afectada en las 3 arterias en fumadores y no fumadore

Lesiones Aorta Aorta Coronaria

ateroscleróticas torácica abdominal derecha
Fumador Afectados Afectados Afectados
Autopsias Área Autopsias Área Autopsias Área
n/ % % n/% % n/% %

Estrías adiposas Sí 303/99,6 37,2 298/99,0 44,0 229/75,8 12,1

No 362/96,2 27,8 347/95,0 34,2 222/59,5 13,4
Placas fibrosas Sí 39/12,7 0,8 71/23,6 3,6 82/27,1 3,7
No 42/11,1 0,9 36/9,8 1,8 56/15,0 1,8
Placas graves Sí 1/0,3 0,02 2/0,7 0,02 2/0,7 0,08
No 1/0,2 0,01 1/0,3 0,02 0/, 0
Placas elevadas Sí 37/12,1 0,86 66/21,9 3,84 77/25,5 3,91
No 42/11,2 0,97 36/9,86 1,81 56/15,0 1,82
Total aterosclerosis Sí 38,1 47,8 15,9
No 28,7 36,1 15,3

n= Sí n = 306 n = 301 n = 302

n= No n = 376 n = 365 n = 373

Índices aterométricos

Obstrucción Sí 1 7 7
No 1 3 3
Estenosis Sí 1 10 26
No 2 5 12
Benignidad Sí 99 96 96
No 99 98 98

181
realizado en el párrafo anterior. En rela-
ción con la distribución de las placas
fibrosas en las CD los fumadores presen-
taron valores 2 veces mayores que los no
fumadores. Esto se debió a la rápida trans-
formación de las EA en placas fibrosas en
los fumadores. Idénticos resultados se ob-
servaron en la tabla 6 para el tercer grupo
de edades.
En la tabla 7 el resultado del análisis
estadístico de comparación de la t de
Student entre los 2 grupos se observó de la
forma siguiente: en la AT las estrías
adiposas y el total de aterosclerosis fueron
significativas. En la AA sólo las placas
graves no fueron significativas; este hecho
en realidad no tiene importancia para su
interpretación, pues se observaron muy
pocas placas graves en esta investigación
por la corta edad de los pacientes. En la
CD las placas fibrosas mostraron fuerte
significación y los 3 índices ponderativos.
del SA también fueron muy significativos
Los análisis multivariados de ANOVA
y MANOVA entre los 2 grupos de fuma-
dores y no fumadores en la AT se observó
que las estrías adiposas manifestaron muy
fuerte significación como variables indivi-
duales (ANOVA) y como variables en su
conjunto (MANOVA) las 3 variables exhi-
bieron fuerte significación. En la AA las
estrías adiposas y las placas fibrosas fue-
ron significativas como variables individua-
les cada una de ellas y cuando se reunie-
ron las 3 también se observó significación.
En la CD las placas fibrosas mostraron sig-
nificación en ANOVA y las 3 variables en
MANOVA.

TABLA 6. Valores de las lesiones ateroscleróticas e índices aterométricos. Frecuencia de autopsias y valores medios de superficie
intimal afectada en las 3 arterias en fumadores y no fumadores en los grupos de edad

Variables Grupo de edades = 2(15-24) Grupo de edades = 3(25-34)

Fumadores No-fumadores Fumadores No-Fumadores
TA AA RC TA AA RC TA AA RC TA AA RC

Estrías adiposas 37,7 40,1 8,5 31 33,6 11,8 38,1 47,2 12,9 34,0 45,0 19,6
Placas fibrosas 0,4 1,4 2,5 ,08 1,3 1,7 1,0 4,9 4,4 1,6 3,7 3,0
Placas graves ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,01 ,03 ,12 ,03 ,08 ,0
Lesiones ,4 1,4 2,4 ,8 1,2 1,7 1,7 4,8 4,57 1,7 3,7 3,0
Elevadas

Total
Aterosclerosis 38,1 41,6 11,1 31,9 37,9 13,7 39,2 52,2 17,5 35,7 49,3 22,6

Índices aterométricos

Obstrucción ,8 2,9 5 ,017 2,6 3,4 2,1 9,9 9,3 7,8 7,8 6,1
Estenosis ,9 4,8 7,3 ,021 4,3 12,8 2,3 14,1 32,2 12 12 17,9
Benignidad 99,5 98,5 97,4 99,1 98,6 98,2 98,9 95 95,3 96,1 96,1 96,9

Fumadores n = Sí n = 84 n = 194
No fumadores n = No n = 167 n =120

182
TABLA 7. Resultados de la prueba t de Student entre fumadores y no fumadores

Fudores n = 306 No Fumadores n = 376

media DE Media DE t p

X-AT 0,3798 0,209 0,278 0,2217 6,0168 0,001

Y-AT 0,0084 0,036 0,01 0,0524 -0,3408 0,733
Z-AT 0,0001 0,002 1E-04 0,0024 0,0045 0,996
Σ-AT 0,3885 0,211 0,288 0,226 5,8661 0,001
Ω-AT 0,0173 0,072 0,02 0,1067 0,3365 0,736
P-AT 0,0191 0,078 0,024 0,1249 -,5771 0,564
B-AT 0,9913 0,036 0,99 0,053 0,3382 0,735

X-AA 0,4493 0,25 0,343 0,2683 5,1838 0,001

Y-AA 0,0387 0,093 0,018 0,0795 2,8963 0,004
Z-AA 0,0002 0,003 2E-04 0,0051 -0,048 0,962
Σ-AA 0,4883 0,263 0,362 0,2775 5,8981 0,001
Ω-AA 0,0781 0,187 0,038 0,1628 2,8608 0,004
P-AA 0,1117 0,266 0,059 0,2546 2,515 0,012
B-AA 0,961 0,093 0,981 0,0807 -2,874 0,004

X-CD 0,1162 0,16 0,135 0,2322 -1,197 0,231

Y-CD 0,0387 0,099 0,019 0,0687 2,9231 0,004
Z-CD 0,1559 0,192 0 0 - -
Σ-CD 0,1559 0,192 0,153 0,2441 0,156 0,876
Ω-CD 0,0802 0,204 0,037 0,1375 3,0344 0,002
P-CD 0,275 0,674 0,121 0,3982 3,3799 0,004
B-D 0,9603 0,101 0,981 0,0687 -3,004 0,003

TABLA 8. ANOVA y MANOVA. Resultados del análisis entre los grupos de autopsias de afectados y no afectados por el tabaquismo en
las 3 arterias (AT, AA, CD), con el uso de las variables del sistema aterométrico que representan los 3 tipos de lesiones ateroscleróticas

a) Aorta torácica (AT)

Entre cuadrado media Dentro cuadrado media F P-ANOVA P-MANOVA

X-AT 0,595805 0,047445 12,56 0,0001

Y-AT 0,000114 0,002317 0,05 0,9854 0,0001
Z-AT 0,0000265 0,000023 1,14 0,3355

b)Aorta abdominal (AA)

Variable Entre cuadrado media Dentro cuadrado media F P-ANOVA P-MANOVA

X-AA 0,61223 0,067733 9,04 0,0001

Y-AA 0,04404 0,011062 3,98 0,0092 0,00001
Z-AA 0,00044 0,0004138 1,06 0,3664

c)Coronaria derecha (CD)

Variable Entre cuadrado media Dentro cuadrado media F P-ANOVA P-MANOVA

X-CD 0,08072 0,040262 2,01 0,1157

Y-CD 0,02257 0,006286 3,59 0,0152 0,03
Z-CD 0,00051 0,000686 0,75 0,5218

183
DISCUSIÓN
Desde 1944 Bowler16 describió un
método para identificar tiocianato en sue-
ro como indicador del tabaquismo en la
persona. En los resultados de PDAY17 se
definió que un fumador tiene niveles de
tiocianato en el suero igual o mayor que
90 µmol/L. Estos valores fueron determi-
nados por el laboratorio central de PDAY
en un estudio de personas vivas fumadores
y no fumadores. De acuerdo con Vogt18 y
Haley19 los niveles de tiocianato en suero
constituyen un indicador más confiable de
que la persona es un fumador que el inte-
rrogatorio. En los resultados de PDAY17 se
encontró que la prevalencia de fumar, in-
dicada por los niveles de tiocianato en sue-
ro, aumenta con la edad en ambos grupos
raciales, blancos y negros. En esta investi-
gación cuando se realizaron estadísticas de
regresión múltiple con 4 variables como
predictores de las extensiones de las lesio-
nes, y una de éstas era precisamente el
fumar, los resultados fueron estadís-
ticamente significativos. De acuerdo con
la distribución racial y el fumar en PDAY17
el coeficiente de regresión en general fue
positivo e indicó que los negros tienen
mayor extensión de lesiones que los blan-
cos. La única excepción encontrada fue-
ron las lesiones elevadas de los blancos en
la coronaria derecha cuando los coeficien-
tes de regresión fueron de signo negativo.
También en esta investigación se ob-
servó que todos los coeficientes de regre-
sión de los fumadores fueron positivos y
demostraron que éstos tienen más lesiones
que los no fumadores. El fumar estaba
positivamente asociado con la prevalencia
de las lesiones elevadas en ambas aortas y
la coronaria derecha. En estos resultados
el fumar fue un fuerte predictor con signi-
ficación estadística de la prevalencia de las
lesiones elevadas en la coronaria derecha.
184
Una de sus conclusiones más importantes,
de acuerdo con los efectos de fumar como
factor de riesgo aterogénico, fue su dra-
mático impacto en la prevalencia de las
lesiones elevadas en la aorta abdominal y
la arteria coronaria derecha.
También otros investigadores20,21 han
publicado las ventajas de usar tiocianato
del suero como indicador del nivel de fu-
mador de una persona.
En la investigación de la OMS de 5
ciudades,9 Lifsic22 observó una asociación
positiva del hábito de fumar y las lesiones
ateroscleróticas de la aorta, con la única
excepción de las estrías adiposas. Pero ellos
encontraron fuerte significación estadísti-
ca con lesiones elevadas y lesiones cal-
cificadas. Lifsic22 mencionó que con el es-
tímulo de la nicotina el sistema nervioso
simpático contribuye a la movilización de
los ácidos grasos, del colesterol y otros
lípidos procedentes de los depósitos de gra-
sa, con la elevación de sus niveles en san-
gre. En la coronaria derecha también en-
contraron significación estadística entre la
prevalencia de las lesiones elevadas de fu-
madores y no fumadores. Este mismo au-
tor reportó que la influencia de fumar en
el desarrollo de la aterosclerosis fue simi-
lar a la del consumo de alcohol. Ambos
factores fueron encontrados positivamente
correlacionados con lesiones elevadas de
la aorta y la arteria coronaria derecha. Se
realizó un análisis con la intención de de-
mostrar cuál de los 2 factores era el res-
ponsable de la intensificación de la
aterosclerosis de la aorta. La conclusión
de este análisis señaló a fumar como el
peor factor.
Strong y otros23 en 1969 y después en
197624 publicaron resultados del Proyecto
Internacional de Aterosclerosis y en sus
conclusiones quedó claramente demostra-
do la influencia de fumar en el desarrollo
y progreso de esta enfermedad y sus con-
secuencias orgánicas.
 Strong y otros en los resultados de
PDAY25 mencionan que la concentración
de tiocianato del suero como marcador de
fumar estaba muy asociada con la preva-
lencia de lesiones elevadas particularmen-
te de la aorta abdominal, pero el efecto de
fumar no se podía explicar por los niveles
sanguíneos de lipoproteínas. Ellos obser-
varon que los negros tienen mayor exten-
sión de lesiones de la aorta abdominal y
mayores valores del colesterol total. Se
sugiere que esta asociación índica que la
concentración de las lipoproteínas del
colesterol en el suero de los fumadores son
un importante indicador de la aterosclerosis
en edades tempranas en adolescentes y
hombres adultos jóvenes.
Berenson y otros26 en el estudio de
corazón de Bogalusa observaron que en
personas mayores de 20 años con placas
fibrosas en la arterias coronarias los valo-
res más altos correspondieron a hombres
blancos fumadores. La relación de fumar
con el desarrollo de la enfermedad en las
arterias coronarias debe ser enfatizada.
Aunque en este estudio de Bogalusa la can-
tidad de pacientes no permite una evalua-
ción definitiva de su significación, fumar
impresiona como desempeño de un papel
muy importante en el desarrollo de estas
lesiones en los niños.
En el estudio de PBDAY se encontra-
ron 782 protocolos y sus respectivas arte-
rias, aortas torácicas y abdominales y
coronarias derechas, que reunían las con-
diciones suficientes para estudiar con ri-
gor el impacto que fumar produce en la
aterosclerosis.27
Los resultados de la investigación de
PBDAY aquí reportados en relación con el
eventual impacto que fumar tiene sobre la
aterosclerosis desde las más tempranas
edades, queda bien demostrado por los
mayores valores en los fumadores, de todo
los tipos de lesiones ateroscleróticas en las
3 arterias estudiadas.
Resulta aun más importante señalar
que en la aorta abdominal y en la coronaria
derecha, arterias bien conocidas como las
más afectadas por la aterosclerosis en los
adultos y adultos mayores, es precisamen-
te donde se presentan con mayor intensi-
dad en el grupo de los fumadores las lesio-
nes más avanzadas, como son las placas
fibrosas. Estas placas resultan muy impor-
tantes para el desarrollo futuro de la enfer-
medad aterosclerótica y sus consecuencias
orgánicas, por su doble condición de ha-
cer protrusión o saliencia hacia la luz
arterial al reducir el volumen por donde
tiene que pasar la sangre que nutre al ór-
gano, y por la posibilidad de su transpor-
tación en un plazo más o menos breve en
placa grave causante directa de las gran-
des crisis ateroscleróticas. El valor de
ambas investigaciones PDAY y PBDAY se
demuestra con los resultados muy simila-
res encontrados en poblaciones con múlti-
ples condiciones muy diferentes donde se
exceptúan la edad y las causas de muerte.
Se concluye que la prevalencia de las
estrías adiposas y de la superficie intimal
cubierta por este tipo de lesión
aterosclerótica fue siempre mayor en los
fumadores, la principal diferencia se ob-
servó en ambos segmentos de la aorta.
El estudio comparativo con la utiliza-
ción de la t de Student entre fumadores y
no fumadores mostró en la AT significa-
ción estadística solamente en las estrías
adiposas, pero en la AA todas las arterias
y todas las variables ponderativas del SA
exhibieron significación estadística con la
única excepción de las placas graves. En la
coronaria derecha las placas fibrosas, el
total de aterosclerosis y los 3 índices mos-
traron significación. En las placas fibrosas
y lesiones elevadas la prevalencia de la
superficie intimal ocupada por los 3 tipos
de lesiones ateroscleróticas se mostraron
en la AA y la CD más de 2 veces en cada
una de ellas.
185
 Resultados interesantes se observaron
en la CD. En esta arteria la superficie
intimal ocupada por los 3 tipos de lesiones
ateroscleróticas (total de ATS) fue casi
exacto y en las estrías adiposas presenta-
ron un poco más de superficie intimal ocu-
pada en los no fumadores, esto se puede
interpretar como que el impacto principal
de fumar está desarrollando las placas
fibrosas y en general hacia las lesiones
elevadas.
Los índices ponderativos del SA ayu-
dan considerablemente para la interpreta-
ción de estos interesantes resultados cuan-
do los valores de estenosis y obstrucción
en los fumadores son 2 y 3 veces mayores
que en los no fumadores.

ANEXO

(WHO/ISFC-PBDAY, 1986-96)
World Health Organization/International Society of Federation Cardiology
Proyect: Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PBDAY)

STEERING COMMITTEE: MEMBERS PBDAY REFERENCE CENTERS

M. Anker-Geneva, Switzerland Budapest, Hungary-Prof. A. Kadar and Dr. G. IIIyés
J. Cox-Geneva, Switzerland Geneva, Switzerland Profs. J. Cox and G. Gabbiani
J. E. Fernández-Britto-Havana, Cuba Havana, Cuba. Prof. J.E. Fernández-Britto
I.Gyarfas-WHO Geneva, Switzerland Heidelberg, Germany: Prof. G. Mall and Dr. I. Siemens
A. Kadar-Budapest, Hungary Malmö, Sweden: Prof. N.H. Stemby
G. Mall-Ileidelberg, Germany Moscow, Russian Federation Prof. A.M. Vikhert
P. Norder-WHO Geneva,Switzerland Siena, Italy: Prof. G. Webert,Drs P. Tanganelli and G.
N. H. Stemby-Malmö, Sweden Bianciardi.
A.M. Vikhert-Moscow, Russian Federation
G. Weber-Siena, Italy
Also invited:
E.G.J. Olsen-London, U.K.
M. Perry-St. Louis, Washington, USA
R. Wissler-Chicago, USA
J.P. Strong-New Orleans, USA

PBDAY COLLABORATING CENTERS PBDAY COLLABORATING CENTERS

Beijing: P:R: China: Drs. Wen-Ying Huang and Thao
Peizhen
Berlín, Germany, F.R.: Dr. F. Vollmar
Budapest, Hungary. Prof. A. Kadar and Dr. G. IIyés
Calabar, Nigaria: Prof. Ed. B. Attahj Provost
Chandigarh, India: Dr. B. N. Datta
Havana,Cuba: Prof. J.E. Fernández-Britto
Heidelberg, Germany Prof. G. Mall, Dr. I. Siemens
Hong Kong: Prof. F.C.S: Ho and Dr. L.J. McGuire
Ibadan, Nigaria: Prof. T.A. Junaid
Kaunas, Lithuania Prof. E. Stalioraityte and Z.
Januskevicius
México, City, México. Drs. L. Cueto and C. Posadas R.
Peradenitya, Sri Lanka: Dr. S. Mendis
Riga, Latvia: Dr. V. A. Volkov
Siena, Italy: Profs. G. Weber and G. Bianciardi and P.
Tanganelli
Tashkent, Uzbekistan: Dr. M.S. Abdullakhodjaeva
Tokyo, Japan: Dr. T. Ishii
Yaoundé, Cameroon: Dr. A. Mbakop.

SUMMARY
The impact of smoking as an atherogenic risk factor in dead patients aged 5-34 that underwent necropsy was
studied. This multinational investigation was carried out by the World Health Organization and the International
Federation of Cardiology Societies from 1986 to 1996. The Center for General Coordination of this research in
Malmö, sent 966 left halves of thoracica-orta, 947 left-halves of the abdominal aorta and 959 right coronary
arteries.The arteries came from ll countries located in 5 regions of the World Health Organization: America,
Africa, Europe, Southeastern and Southwestern Asia. These arteries were processed by using the methodology
proposed by the World Health Organization since 1957 for the application of the atherometric system (AS), a set
of methods and procedures considered as ideal for the pathomorphologic and morphometric characterization of
the atherosclerotic lesion. The population of autopsies was divided into 2 groups: smokers and non smokers. Data

186
were processed by statistical descriptive, comparative and multivariate analyses. Among the most important
conclusions are the following: the distribution of adipose strias and fibrous plaques in the 3 studied arteries,
thoracic aorta, abdominal aorta and right coronary artery was greater in smokers than in non smokers. The
transformation of adipose strias into fibrous plaques began earlier and with much more intensity among smokers.
The ANOVA statistical analysis between smokers and non smokers had a great signification in the 3 arteries. The
result of the ANOVA statistical analysis showed the importance of the adipose strias in the thoracic aorta and of
these strias and the fibrous plaques in the right coronary artery. It was clearly proved in this research that smoking
is a strong risk factor for atherosclerosis and, therefore, for its organic consequences, the cardiovascular diseases
at early ages.

Subject headings: SMOKING/adverse effects; ATHEROSCLEROSIS/etiology; RISK FACTORS; AORTA,

THORACIC/ pathology; AORTA, ABDOMINAL/pathology; CORONARY VESSELS/pathology.

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9th International Dresden Symposium on Lipoproteins and Atherosclerosis, June 27-29.1997;pp36-41.

Recibido: 1 de junio de 1999. Aprobado: 15 de junio de 1999.

Dr. José E. Fernández Britto. Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana,
Cuba.Apartado 6493, Habana 10600, Cuba.
Correo electrónico: jfbritto@infomed.Sld.cu

188
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):189-96

Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

EFECTOS DEL ALCOHOLISMO CRÓNICO SOBRE EL HÍGADO

DE RATAS ALBINAS ADOLESCENTES

Dra. Aleida Herrera Batista, Dra. Maritza González Bravo, Dra. Ela Céspedes Miranda y Lic. Sonia Sánchez
González

RESUMEN

Se estudiaron los efectos del alcoholismo crónico sobre el hígado de ratas albinas adoles-
centes. Se utilizaron 57 ratas de ambos sexos a las que se le suministraron 6 g de etanol
por kilogramo de peso corporal diariamente desde los 28 hasta los 90 d de nacidas. Se
estudiaron las variables: ganancia en peso corporal, concentraciones en suero de la enzima
transaminasa glutámico pirúvica, triacilglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad y
las características histológicas del hígado y el glucógeno hepático. Se comprobó que las
ratas alcohólicas: ganaron menos peso, presentaron valores significativamente mayores de
transaminasa glutámico pirúvica y menores de triacilglicéridos y lipoproteínas de muy
baja densidad que los controles. El hígado de las ratas alcohólicas presentó esteatosis
intensa, signos de muerte celular por apoptosis y necrosis, infiltrados leucocitarios, cuer-
pos de Mallory y megalomitocondrias. Los datos encontrados sugieren que las ratas ado-
lescentes son muy sensibles al etanol.

Descriptores DeCS: ALCOHOLISMO/patología; HIGADO/patología; AUMENTO DE

PESO; ALANINA TRANSAMINASA/sangre; TRIGLICERIDOS/sangre;
LIPOPROTEINAS VLDL/sangre.

El alcoholismo crónico representa un pante, el número de grandes bebedores ha

grave peligro para el hombre. El consumo
frecuente de alcohol puede ocasionar daño
hepático,1 alteraciones en los sistemas ner-
vioso e inmunológico,2,3 así como un com-
portamiento social inapropiado en el indi-
viduo.4
En las últimas décadas se ha produci-
do un incremento en el consumo de alco-
hol por parte de menores de edad, sobre
todo adolescentes; y lo que es más preocu-
alcanzado cifras elevadas en esta pobla-
ción.5,6
Durante la adolescencia se producen
cambios en los sistemas endocrino y ner-
vioso que llevan a transiciones significati-
vas en el desarrollo biológico, cognitivo,
psicológico y social del individuo.7,8 Todo
esto hace que la adolescencia posea carac-
terísticas que la hacen diferente de otras
etapas de la vida.

189
 En las ratas la adolescencia se define
como la fase peripuberal de maduración
sexual; en la cual se producen transforma-
ciones biológicas y conductuales en el ani-
mal.7 Esta etapa comienza alrededor de
los 28 d de nacida y culmina a los 50 d en
la hembra y más allá de los 63 d en el
macho.7
El hígado es uno de los órganos que
más se afecta como consecuencia de la
ingestión irresponsable de alcohol, 1,9,10
se plantea que la enfermedad hepática
alcohólica se desarrolla en 3 etapas o
estadios: esteatosis hepática, hepatitis
tóxica o alcohólica, y cirrosis hepática.11
Cada etapa se caracteriza por lesiones
anatomopatológicas diferentes. En la eta-
pa de esteatosis se observa infiltración
grasa de los hepatocitos. En la hepatitis
alcohólica se añaden otras lesiones,
como son: infiltrados leucocitarios, cuer-
pos de Mallory y necrosis celular. La
cirrosis se caracteriza por la presencia
de extensas áreas de fibrosis y desorga-
nización de la arquitectura lobulillar.11
Se han utilizado marcadores bioquí-
micos efectivos para valorar la función
hepática; entre los más utilizados está
la enzima transaminasa glutámico
pirúvica (TGP).12 Los estudios de los
triacilglicéridos en suero (TG) y las
lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL) han sido utilizados como exce-
lentes predictores de daño hepático en
el hombre.1
En la literatura no se reportan traba-
jos donde se estudien las alteraciones que
provoca el alcohol en el hígado de anima-
les de experimentación durante la adoles-
cencia. Por lo cual el objetivo del presente
trabajo fue estudiar los efectos que el alco-
holismo crónico ocasiona sobre el hígado
de ratas albinas adolescentes.
190
MÉTODOS
Se utilizaron 57 ratas albinas de 28 d
de nacidas provenientes de diferentes ca-
madas y seleccionadas al azar con la utili-
zación de una tabla de números aleatorios,
se formaron 2 grupos: experimental y con-
trol. El primero formado por 27 ratas, 13
hembras y 14 machos. El segundo se for-
mó con 30 animales, 15 de cada sexo.
A las ratas del grupo experimental se
les suministró etanol 40 % diluido en agua,
desde los 28 hasta los 90 d de nacidas. La
dosis fue de 6 g por kilogramo de peso
corporal dividido en 2 tomas con un inter-
valo de 4 h entre una y otra. La vía de
elección fue la oral y se utilizó una cánula
intraesofágica. Las ratas se colocaron en
jaulas individuales.
Se les suministró agua y comida para
ratas ad libitum, y se mantuvieron en igua-
les condiciones ambientales e higiénicas.
Las ratas fueron pesadas semanalmente
para ajustar la dosis de alcohol. Al final
de la experiencia se tomaron los valores
de los pesos iniciales y finales para deter-
minar la ganancia en el peso (σP). Para
conocer el valor de σP se tomó el valor de
peso final (PF) y se le restó el valor del
peso inicial (PI), de este modo σP = PF-PI.
Las pesadas se efectuaron en una balanza
marca Yamato LW 3200.
Al final de la experiencia los ani-
males fueron colocados en atmósfera de
éter con el auxilio de una campana. Se
tomaron 5 cc de sangre directamente del
seno orbicular para determinar TGP, TG
y CT. Con esta maniobra el animal mu-
rió y se procedió a extraer el hígado. Se
tomaron fragmentos de 1 cm3 y se fija-
ron en líquido de Carnoy y formalina
neutra tamponada 12 % y el material
obtenido fue procesado por el método
de la parafina. Se obtuvieron cortes
histológicos a 4 µ con un micrótomo ver- Se realizaron determinaciones en sue-
tical marca Spencer. ro de la enzima transaminasa glutámico
Para realizar el estudio histológico se pirúvica (TGP) mediante el método alanin
tomaron 10 cortes de cada animal y se co- amino transferasa (ALAT) según Reitman-
lorearon con la técnica de hematoxilina y Frankel.14 Se realizaron determinaciones de
eosina. La esteatosis se evaluó mediante la triacilglicéridos (TG) en suero, por el mé-
presencia de vesículas (macrovesículas y todo GOP-PAP15 y se determinaron los
microvesículas) en el citoplasma de los valores de CT mediante el método de
hepatocitos. Se tomó la escala convencio- CHOP-PAP de la Boehringer Mannheim,
nal siguiente: Negativo (0): ninguna célula según Siedel,16 para obtener los valores de
afectada, Débil (x): células afectadas ais- VLDL.
ladas, Moderada (xx): la mitad de las cé- Para el procesamiento estadístico se
lulas afectadas, Intensa (xxx):la totalidad utilizó una ANOVA de 2 vías, se tomaron
o casi la totalidad de las células afectadas. las variables σP, TGP, TG y VLDL como
La inflamación se valoró de acuerdo variables dependientes y el grupo (alcohó-
con la presencia de células inflamatorias licas y controles) y el sexo (hembras y ma-
en el tejido hepático. Se evaluó de la for- chos) como variables independientes.
ma siguiente: Ausente (0): no hubo células
inflamatorias, Escasa (x): células inflama-
torias aisladas, Focal (xx): colección de RESULTADOS
células inflamatorias en el parénquima,
Inflamación difusa (xxx): áreas extensas El análisis de varianza para comparar
de células inflamatorias en el parénquima la ganancia de peso (σP) no resultó
y en los tractos portales. estadísticamente significativo entre ambos
La fibrosis se evaluó por la presencia sexos en ninguno de los 2 grupos, tampoco
de tejido conectivo. Los cuerpos de Mallory resultó significativa la interacción sexo/tra-
se reconocieron como estructuras redon- tamiento. La comparación de esta variable
deadas intensamente acidófilas en el cito- entre alcohólicos y controles fue
plasma celular. Las megalomitocondrias se estadísticamente significativa (tabla 1).
identificaron por la existencia de reacción
acidófila que rodeaba a los núcleos.
Para el estudio del glucógeno hepáti- TABLA 1. Valores de la ganancia de peso en gramos
co se tomaron 10 cortes de cada animal.
Ratas Alcohólicas Controles
Se utilizó la técnica de PAS según
Hotchkiss.13 Como control se tomaron 2 X 98,538 X 154,933
de los 10 cortes y se incubaron con amilasa Hembras DE 19,242 DE 28,739
salival a 37 °C, en la estufa, durante 3 h, n 13 n 15
antes de realizar la técnica de PAS. Se utili- X 104,857 X 166,533
Machos DE 18,292 DE 26,989
zó la escala convencional siguiente: Nega- n 14 n 15
tivo (0): no hay reacción, Débil (x): hasta
10 gránulos PAS + por célula, Intensa (xx): X: Media, DE: Desviación estándar, n= Número
más de 10 gránulos PAS + por célula. Efectos F P
Sexo 1,563 0,217
Todos los cortes fueron observados y Tratamiento 4,534 0,038
fotografiados en un microscopio Olympus. Interacción Sexo/Tratamiento 0,335 0,565

191
 Los valores medios de TGP no pre- TABLA 3. Valores en triacilglicéridos (TG) en mmol/L
sentaron diferencias entre los sexos, ni se
Ratas Alcohólicas Controles
comprobó relación entre el sexo y el trata-
miento. Esta variable presentó diferencias X 2,830 X 3,018
estadísticamente significativas entre ratas Hembras DE 0,647 DE 0,530
alcohólicas y controles (tabla 2). n 13 n 10
X 2,528 X 3,020
Machos DE 0,486 DE 0,186
Tabla 2. Valores de transaminasa glutámico pirúvica (TGP) en n 10 n 12
UI/L
X: Media, DE: Desviación estándar, n: número
Ratas Alcohólicas Controles
Efectos F P
X 54,075 X 27,923 Sexo 0,400 0,531
Hembras DE 11,090 DE 12,048 Tratamiento 10,145 0,003
n 12 n 13 Interacción Sexo/Tratamiento 2,383 1,132
X 53,185 X 29,321
Machos DE 4,097 DE 4,249
n 13 n 14 no presentaron diferencias entre los sexos,
ni se observó interacción sexo/tratamien-
X: Media, DE: Desviación estándar, n: Número
to. Los valores de las medias fueron
Efectos F P significativamente diferentes entre ratas al-
Sexo 0,889 0,351 cohólicas y controles; aunque las ratas alco-
Tratamiento 2,168 0,019 hólicas mostraron valores inferiores.
Interacción Sexo/Tratamiento 0,324 0,372 En el estudio histológico de los híga-
dos se comprobó que todas las ratas alco-
hólicas presentaron esteatosis intensa (fig. 1)
Las ratas alcohólicas presentaron va- en los hepatocitos de las zonas periportal,
lores significativos inferiores de TG que intermedia y perivenosa. Se observaron
los de las ratas controles (tabla 3). No se focos de células necróticas acompañadas
comprobaron diferencias entre los sexos, de inflamación focal (fig. 2). No se obser-
ni interacción sexo/tratamiento. Las VLDL varon signos de fibrosis.

Fig 1. Rata alcohólica. Se observan

hepatocitos con esteatosis intensa.
Técnica hematoxilina y eosina. M.O.
120x.

192
Fig. 2. Rata alcohólica. Se observan
signos de inflamación focal con célu-
las necróticas. Técnica hematoxilina y
eosina. M.O. 120x.
Fig. 3 Rata control: Los hepatocitos
muestran aspecto normal; núcleos
eucromáticos y citoplasma basófilo y
vacuolado. Técnica hematoxilina y
eosina. M.O. 120x.
Se encontraron megalomitocondrias en
los hepatocitos de las 3 zonas del lobulillo
hepático. Los cuerpos de Mallory son poco
frecuentes y sólo se observaron en los
hepatocitos localizados próximos a las ve-
nas centrolobulillares.
Algunos hepatocitos de la zona
perivenosa presentaron signos de muerte
por apoptosis.
Los hepatocitos de las ratas controles
mostraron aspecto normal (fig. 3). No se
observaron células necróticas ni inflama-
ción en ninguna de las 3 zonas del lobulillo
hepático. Tampoco se observaron cuerpos
de Mallory ni megalomitocondrias.
En los hígados de las ratas alcohóli-
cas, la reacción de PAS fue inferior a la
presentada por las ratas controles. En la
zona perivenosa, la reacción fue débil o
ausente (fig. 4). En la zona intermedia
la reacción fue débil en la mayoría de
las células y algunas presentaron reac-
ción intensa. Las células periportales
presentaron reacción débil con un ma-
yor número de células con reacción in-
tensa.
193

Las ratas controles presentaron reac-
ción intensa en los hepatocitos periportales.
En la zona intermedia la mayoría de las
células presentaron reacción intensa; algu-
nas células mostraron reacción débil. Las
células perivenosas presentaron reacción
débil; algunas células presentaron reacción
intensa. No se observaron diferencias en-
tre los sexos.
DISCUSIÓN
En el presente trabajo se observó que
las ratas alcohólicas ganaron menos peso que
las controles y que no hubo diferencias en-
tre los sexos. Estos hallazgos resultaron di-
ferentes a los reportados por la literatura17
donde se han encontrado diferencias signifi-
cativas en el peso de las ratas adultas sólo
después de un tiempo prolongado de trata-
miento. Esto hace pensar que las ratas que
ingieren alcohol durante la adolescencia son
más susceptibles al etanol que las adultas.
Los signos de daño hepático que con
más frecuencia se encontraron en las ratas
alcohólicas fueron: esteatosis intensa y
necrosis focal con acúmulos de neutrófilos
194
Fig. 4. Rata alcohólica. Técnica de
PAS. Se observan células que no re-
accionan y algunas con débil reacción
que rodean a la vena centrolobulillar.
Nótese que va aumentando la inten-
sidad de la reacción en la medida en
que se aleja de la vena. M.O. 120x.
y otras células inflamatorias. Según plan-
tea la literatura, la esteatosis es un signo
precoz de daño hepático y puede aparecer
sola o presentarse con otras alteraciones
anatomopatólogicas más severas.1
Las ratas alcohólicas de la presente
serie mostraron concentraciones de
triacilglicéridos y VLDL en suero inferio-
res que las controles, con una diferencia
estadísticamente significativa.
Otros autores han encontrado que las
cifras de los lípidos y lipoproteínas au-
mentan en las ratas alcohólicas en la me-
dida en que se prolonga el tratamiento y
refieren que el etanol provoca un incremen-
to en la síntesis de éstos.1,17
Los hepatocitos exportan lípidos en
forma de lipoproteínas ricas en TG (las
VLDL) y se plantea que el etanol estimula
la síntesis de TG,1 por lo cual resulta atrac-
tiva la hipótesis de que la esteatosis se
debe a un aumento en la síntesis de TG y
VLDL con una exportación deficiente de
estos compuestos. Esta hipótesis explica-
ría la presencia de esteatosis, así como las
bajas concentraciones de TG y VLDL en-
contradas en las ratas adolescentes en el
presente trabajo.
 Las ratas de la presente serie presen-
taron además de esteatosis hepática otros
signos severos de daño hepático como son:
necrosis focal, acúmulos de neutrófilos y
otras células inflamatorias, cuerpos de
Mallory, megalomitocondrias y marcada
disminución del glucógeno hepático. El
daño hepático es corroborado con los va-
lores elevados de la TGP. Todo esto hace
pensar que estas ratas son portadoras de
hepatitis alcohólica, una etapa avanzada de
la enfermedad hepática alcohólica.1,11,12,17
Como se dijo en párrafos anteriores,
en la adolescencia el individuo es más
susceptible al etanol que en etapas poste-
riores del desarrollo. Esto hace que la in-
gestión irresponsable de este tóxico resul-
te más peligrosa en esta etapa de la vida.
Se ha planteado que la muerte celular
por necrosis se produce ante un daño ma-
sivo que provoca el colapso de la
homeostasis interna de la célula. 18 En el
presente trabajo la noxa que provocó este
tipo de muerte celular fue el etanol.
En la zona perivenosa del lobulillo
hepático de las ratas alcohólicas adoles-
centes se encontraron algunos hepatocitos
con características de células apoptóticas.
Este hecho ha sido reportado por otros
autores en el hígado de ratas alcohólicas.18,19
Esto parece indicar que el alcohol no sólo
ocasiona la muerte celular por necrosis,
sino que además, desencadena los meca-
nismos fisiológicos de la apoptosis; esto
último debe ser corroborado con técnicas
inmunohistoquímicas más especializadas.

SUMMARY

The effects of chronic alcoholism on the liver of adolescent albinic rats were studied. 57 rats of both sexes were
administered 6 g of ethanol por kg of boby weight daily from the 28 th to the 90th day of life. The following
variables were studied: body weight gain, concentrations in serum of alanine transaminase, triglycerides, very
low density lipoproteins, the histological characteristics of the liver and the liver glycogen. It was proved that the
alcoholic rats gained less weight and presented significantly higher values of alanine transaminase and lower
values of triglycerides and of very low density lipoproteins than the controls. The liver of alcoholic rats showed
severe steatosis, signs of cellular death due to apoptosis and necropsy, leucocytic infiltrates, Mallory bodies and
megalomitochondria. The data found suggest that the adolescent rats are very sensitive to ethanol.

Subject headings: ALCOHOLISM/pathology; LIVER/pathology; WEIGHT GAIN; ALANINE

TRANSAMINASE/blood; TRIGLYCERIDES/blood; LIPOPROTEINS, VLDL/blood.

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Recibido: 11 de noviembre de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.

Dra. Aleida Herrera Batista. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Avenida 31 y Calle 146.
Reparto Cubanacán, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

196
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):197-202

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

SOBREDIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO DE AMEBIASIS INTESTINAL:

ENCUESTA A TÉCNICOS DE LABORATORIO

Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer, Lic. Lizet Sánchez Valdez, Dr. Humberto Marín Iglesias,
Téc. Ivón Montano Goodridge, Dr. Fidel Núñez Fernández, Lic. Yury Núñez López y Dr. Luis Fonte Galindo

RESUMEN

Empleando ENZYMEBA, procedimiento diagnóstico de amebiasis intestinal desarrollado

en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", se demostró que en la provincia
Cienfuegos el examen microscópico de heces se asocia con un marcado sobrediagnóstico
de esta parasitosis (de 424 muestras positivas a Entamoeba histolytica, por examen micros-
cópico, solo 61 lo fueron por ENZYMEBA). Para incursionar en los factores que podrían
estar incidiendo en la calidad del trabajo de los técnicos de laboratorio de esta provincia se
aplicó a la casi totalidad de ellos ( 96 de 102) un cuestionario (23 preguntas) sobre diversos
aspectos relacionados con este tipo de diagnóstico. El conjunto de los resultados de esta
encuesta sugiere que en la calidad del diagnóstico de amebiasis intestinal por examen
microscópico podría estar incidiendo, además de deficiencias técnico-organizativas y mate-
riales, una insuficiente preparación teórica de quienes la realizan.

Descriptores DeCS: HECES/parasitología; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/parasitología;

PERSONAL DE LABORATORIO/normas; RECOLECCION DE DATOS

El diagnóstico parasitológico de ces. La eficacia de este procedimiento fue

amebiasis intestinal se ha basado tradicio-
nalmente en el hallazgo de quistes o
trofozoitos de Entamoeba histolytica, en el
examen microscópico de heces.1 Este pro-
cedimiento, sin embargo, se asocia con
falsos diagnósticos frecuentes.2,3
En 1988, Luaces y Barret4 describie-
ron una proteasa de E. histolytica a la que
denominaron histolisina. Posteriormente,
Luaces y otros5 desarrollaron un ensayo
inmunoenzimático (ENZYMEBA) para la
detección de esta enzima (renombrada
histolisaína a partir de este trabajo) en he-
probada en un estudio realizado en Mérida,
México (comunicación escrita, Comisión
de Expertos de la Universidad Autónoma
de Yucatán, Mérida, México, 1992).
Teniendo en cuenta las ventajas de
ENZYMEBA, en especial el hecho de que
sus altos índices de sensibilidad y especi-
ficidad no dependen de la subjetividad aso-
ciada con un observador,5 se decidió de-
mostrar con precisión la presencia, y su
cuantía, del sobrediagnóstico de amebiasis
asociado con el examen microscópico de
heces en la provincia de Cienfuegos. Al

197
mismo tiempo se quiso incursionar en los
factores que podrían estar incidiendo en la
calidad del trabajo de los técnicos que rea-
lizan el diagnóstico parasitológico por ob-
servación microscópica de heces. Para ello,
se aplicó una encuesta a técnicos de labo-
ratorio de esta provincia, sobre aspectos
técnico-organizativos y cognoscitivos rela-
cionados con este tipo de diagnóstico.
MÉTODOS
MUESTRAS DE HECES
Durante 5 meses se colectaron en los
hospitales Clinico-Quirúrgico "Gustavo
Aldereguía" y Pediátrico "Paquito
González" de Cienfuegos y en casi todos
los policlínicos (13 de 14) de la provincia,
muestras fecales en las que habían sido
detectados por observación microscópica
uno o más estadios de E. histolytica. En
todos los casos, E. histolytica fue identifi-
cada en las condiciones en que regularmen-
te se realiza el diagnóstico parasitológico,
por examen morfológico en estos centros
asistenciales.
Todas las muestras fueron conserva-
das, congeladas, en las respectivas institu-
ciones en que se realizó el diagnóstico pri-
mario, y fueron transportadas, también
congeladas, al Centro Provincial de Higie-
ne y Epidemiología de la provincia
Cienfuegos y de allí, en iguales condicio-
nes, al Instituto de Medicina Tropical "Pe-
dro Kourí" (IPK).
ENSAYO INMUNOENZIMÁTICO EN FASE SÓLIDA
PARA LA DETECCIÓN DE HISTOLISAÍNA,
PROTEASA DE E. HISTOLYTICA (ENZYMEBA)
Una vez en el IPK, sobre todas las
muestras de heces, con la intención de con-
firmar la presencia de E. histolytica en cada
198
una de ellas, se realizó ENZYMEBA, pro-
cedimiento para la detección en heces de
este protozoo, basado en la captura de
histolisaína, enzima proteolítica liberada
por éste.
ENZYMEBA se realizó según reporta-
ron Luaces y otros en 1992,5 con algunas
modificaciones. Placas de poliestireno de
fondo plano y de 96 pocillos (Marxisorp,
NUNC) fueron sensibilizadas durante 16 h
a 4 °C con 125 µL/pocillo de una solución
0,1 M de carbonato de sodio pH 9,6,
contentiva de anticuerpos antihistolisaína
obtenidos en conejo (5 µg/mL). Los sitios
no recubiertos por el anticuerpo fue-
ron bloqueados durante 2 h a 37 °C
con 150 µL/mL de seroalbúmina bovi-
na (BSA) 0,1 %. Transcurrida esta incu-
bación, se eliminó el agente bloqueante y
se añadieron las muestras de heces previa-
mente diluidas en agua destilada (1 g de
heces en 3 mL de agua destilada).
Después de 4 h en contacto con la placa
a 4 °C el material no "capturado" fue
desechado y tras 4 lavados con Tween-20 a
0,05 % en tampón fosfato salino (PBS)
(PBS-T) en los pocillos fueron colocados
100 µL de 100 mM benziloxicarbonil
L -Arginil L-Arginine 2-(4-metoxi)
naphthylamida (z-arg-arg Mna) Bachen,
Suiza, en solución 50 mM glicina-EDTA
pH 9,5 que contenía, además, L-cysteína
2 mM.
Luego de 16 h de incubación a 37 °C,
la acción de la enzima capturada fue reve-
lada mediante la adición de 100 µL de una
solución que contenía p-cloro mercu-
ribenzoato 5 mM, Fast garnet 22,5 µg/µL,
EDTA 25 mM y Tween 20 a 1 % pH 6,0.
La aparición inmediata de color rosado (de
diferente intensidad) fue considerada como
un resultado positivo, y negativo en aque-
llos pocillos cuyo contenido continuó ama-
rillo. En cada ensayo se utilizaron 2 con-
troles (positivo y negativo).
ENCUESTA A TÉCNICOS DE LABORATORIO DE
LA PROVINCIA CIENFUEGOS
En la encuesta a técnicos de laborato-
rio, preparada para ser aplicada al univer-
so de éstos en la provincia de Cienfuegos,
se recogieron datos generales de ellos, se
indagó en conocimientos acerca de los ele-
mentos morfológicos que deben ser teni-
dos en cuenta para la identificación de cada
uno de los estadios de E. histolytica y se
obtuvo información sobre aspectos técni-
co-organizativos de la actividad de cada uno
en relación con la calidad del diagnóstico
parasitológico que realizan.
Para la confección de esta encuesta,
que se aplicó durante el mes de septiem-
bre de 1996, se tuvo en cuenta, además de
las intenciones arriba mencionadas, la ex-
periencia acumulada en este tipo de en-
cuestas en el Departamento de Parasitología
del Instituto de Medicina Tropical "Pedro
Kourí" y las opiniones de especialistas re-
lacionados con el tema en cuestión.
Una vez confeccionado el cuestiona-
rio (23 preguntas), éste se sometió a crite-
rio de expertos y la factibilidad de su em-
pleo fue demostrada mediante la aplica-
ción a un pequeño grupo de técnicos de
similar categoría a los encuestados en el
estudio. No se consideró necesario la pre-
paración de un instructivo para la aplica-
ción de la encuesta porque esta actividad
fue realizada directamente por los autores.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó un análisis de comparación
de proporciones para comprobar la exis-
tencia o no de diferencia estadístticamente
significativa entre la eficiencia del diag-
nóstico en hospitales y policlínicos.
Se confeccionó una base de datos con
toda la información obtenida de las encues-
tas mediante el programa EPI-INFO, ver-
sión 6.0, y se realizó un análisis de fre-
cuencia de las respuestas dadas con el uso
del mismo programa.
RESULTADOS
Se colectaron en los 8 municipios de
la provincia Cienfuegos un total de 448
muestras de heces en las que habían sido
detectados por examen microscópico uno
o más estadios de E. histolytica. De éstas,
24 fueron descartadas por no haber sido
transportadas en condiciones de congela-
ción.
La tabla 1 muestra los resultados del
estudio de la eficacia del diagnóstico
morfológico en la provincia Cienfuegos.
Como puede observarse, de las 424 mues-
tras incluidas en el estudio, sólo 61 (14,4 %)
fueron positivas a ENZYMEBA. No se
observaron diferencias estadísticamente
significativas entre la calidad del diagnós-
tico en los hospitales (18,2 % de eficacia)
y la de los policlínicos (13,8 %) (p > 0,05).
TABLA 1. Resultados de la aplicación de ENZYMEBA a mues-
tras de heces positivas a E. histolytica por examen microscópi-
co en hospitales y policlínicos de la provincia Cienfuegos
No. de ENZYMEBA
muestras positivas Porcentaje
Hospitales 55 10 18,2
Policlínicos 369 51 13,8
Total 424 61 14,4
Como puede observarse en la tabla 2,
se logró encuestar a la casi totalidad (92,4
%) de los técnicos de laboratorio que rea-
lizaban el diagnóstico parasitológico por
examen microscópico de heces, durante el
período en que se aplicó el cuestionario.
Algunos de los encuestados no contestó la
totalidad de las preguntas incluidas. Cuan-
199
do así ocurrió se registró el resto de las
respuestas y no se anularon las encuestas.
TABLA 2. Técnicos de laboratorio a encuestar y encuestados
en los hospitales y policlínicos de la provincia Cienfuegos
Técnicos de laboratorio
Tipo de Centro a encuestar encuestados
Hospitales 24 24
Policlínicos
(muncipio Cienfuegos) 35 34
Policlínicos
(municipios periféricos) 43 38
Total 102 96
De los 96 técnicos encuestados, 88
(91,7 %) eran menores de 50 años y 60
(62,5 %) eran menores de 40 años de edad.
Esto refleja que las personas que realizan
el examen morfológico de heces son aún
en consideración jóvenes, y hace pensar
que no son ineptitudes físicas (visuales,
ortopédicas, u otras), causas importantes
de los errores diagnósticos detectados.
Resultó paradójico que la inmensa mayoría
de los técnicos dijeron tener más de 5 años
de experiencia en el trabajo de laborato-
rio, en general, y en el diagnóstico parasi-
tológico, en particular (96,9 y 94,8 %,
respectivamente), lo que de cierta manera
sugiere, como se demostrará más adelan-
te, que la forma de organizar el trabajo en
los años precedentes no ha permitido la
acumulación de conocimientos, ni el desa-
rrollo de habilidades suficientes para la
realización de un trabajo más eficiente.
En la encuesta, 4 preguntas a los téc-
nicos de laboratorio incursionaban en as-
pectos cognoscitivos de la actividad de
éstos, relacionados con el diagnóstico
morfológico de amebiasis. De ellos, llamó
mucho la atención los bajos porcentajes de
encuestados que identificaron bien el con-
junto de características que correspondía a
200
cada uno de los estadios de E. histolytica:
trofozoitos, 23 (35,9 %); quiste, 50 (61,7 %);
prequiste, 17 (54,8 %). Sólo 28 (38,9 %)
de los técnicos seleccionaron correcta-
mente al conjunto de características
morfológicas que correspondían a leu-
cocitos. Esta última pregunta fue inclui-
da porque, como es bien conocido, son
estas células fáciles de confundir con
trofozoitos de E. histolytica, de modo que
el buen conocimiento de su estructura pue-
de ayudar a evitar falsos diagnósticos de
amebiasis.
Un grupo de preguntas de este cues-
tionario evaluaba aspectos técnico-
organizativos del trabajo de los técnicos de
laboratorio encuestados. De las respues-
tas, los elementos más interesantes son los
que se relacionan a continunación:
- De los encuestados 81 (87,1 %) realiza-
ban el diagnóstico parasitológico de for-
ma rotatoria y de éstos, 38 (50 %) lo
hacían con una frecuencia mensual o su-
perior.
- Del total de técnicos encuestados sólo
19 (20,2 %) realizaban el diagnóstico
parasitológico como actividad única de
su jornada laboral.
- En cuanto a los materiales necesarios
para posibles consultas (manuales, grá-
ficos, esquemas, otros) la mayoría de los
técnicos, 84 (90,4 %), consideró que en
sus respectivos laboratorios éstos no exis-
ten o son insuficientes.
- Según refirió la mayor parte de los téc-
nicos, en las unidades asistenciales en
que laboraban no se realizaban contro-
les de calidad internos y externos al diag-
nóstico parasitológico; 60 (72,9 %) y
81 (86,2 %), respectivamente.
- Sólo 8 (8,7 %) de los encuestados refi-
rieron poseer en sus respectivos labora-
torios muestras parasitológicas de refe-
rencia.
- En relación con los microscopios ópti-
cos que empleaban, 41 (45,1 %) de los
técnicos consideraron que el número de
éstos en su unidad era insuficiente y 31
(34,1 %) refirieron que en el diagnósti-
co parasitológico se utilizaba uno de ca-
lidad insuficiente o el de peores condi-
ciones.
- Previo a este estudio, se conoció que en
ninguno de los laboratorios de los cen-
tros asistenciales de la provincia
Cienfuegos empleaban métodos de con-
centración para mejorar la eficiencia del
diagnóstico parasitológico que realiza-
ban. Restaba entonces conocer el tipo
de examen directo empleado (incluido
tipo de coloración si era el caso). A la
pregunta que indagaba en este aspecto,
respondieron 41 (42,7 %) de los técni-
cos encuestados. Sólo 27 (28,1 %) de
los técnicos empleaban una coloración
(Lugol) que permitía una buena identifi-
cación de los núcleos de E. histolytica.
- De los técnicos, 48 (55 % de los que
respondieron la pregunta) expresaron que
en su laboratorio las muestras de heces
para el diagnóstico parasitológico no se
procesaban inmediatamente.
DISCUSIÓN
De las 424 muestras incluidas en el
estudio, sólo 61 (14,4 %) fueron positivas
a ENZYMEBA. Este resultado demuestra
que existe un marcado sobrediagnóstico de
amebiasis intestinal en la provincia estu-
diada. Aunque no con la intencionalidad
ni con las herramientas del presente traba-
jo, un estudio muy reciente6 demostró que
en otra provincia de Cuba, Ciudad de La
Habana, también existía sobrediagnóstico
de esta parasitosis. Este problema, que
conduce al uso innecesario y yatrógeno de
drogas amebicidas, se reporta cada vez con
más frecuencia más allá de nuestras fron-
teras.2,3,7 Para incursionar en los factores
posiblemente asociados con este
sobrediagnóstico de amebiasis intestinal por
examen microscópico de heces, se aplicó
un cuestionario sobre aspectos cognos-
citivos y técnico-organizativos relaciona-
dos con este tipo de diagnóstico.
Algunos comentarios a las respuestas
dadas a las preguntas que evaluaban as-
pectos cognoscitivos relacionados con la
eficiente detección de E. histolytica por ob-
servación microscópica de heces, fueron
realizados al exponer en el acápite ante-
rior los resultados. Analizadas de conjun-
to estas respuestas, se podría concluir que
en relación con estos aspectos la prepara-
ción teórica de los técnicos es insuficien-
te. En este sentido, se hace necesario un
uso más eficiente de las actividades tradi-
cionales de formación continuada (cursos,
readiestramientos, etc.) y el desarrollo de
nuevas herramientas docentes que, unidas
a las ya existentes, permitan al sistema de
salud disponer de técnicos más calificados.
La realización de un eficiente diagnós-
tico parasitológico por el personal técnico
encargado de esta labor requiere, además
de una suficiente acumulación e integra-
ción de conocimientos y habilidades, de
adecuadas condiciones técnico-organi-
zativas y materiales. El conjunto de los
resultados de esta encuesta en relación con
este segundo grupo de aspectos, hace pen-
sar que posiblemente tras el marcado
sobrediagnóstico de amebiasis demostra-
do en este trabajo existen, además de una
insuficiente preparación teórica, deficien-
cias técnico-organizativas y materiales. El
estudio de control de la calidad realizado
en Ciudad de La Habana, al que se hizo
referencia antes,6 también encontró algu-
nas de las dificultades ya mencionadas.
201
 Los autores de este trabajo, al tener en que, en la medida en que la situación con-
cuenta las consecuencias yatrógenas y eco- creta de cada lugar lo permita, deben crear-
nómicas que el sobrediagnóstico de se las condiciones adecuadas para atenuar
amebiasis intestinal puede tener, consideran las dificultades evidenciadas en este estudio.

SUMMARY

By using ENZYMEBA, a disgnostic procedure of intestinal amebiasis devoloped at the “Pedro Kourí” Institute of
Tropical Medicine, it was proved that in the province of Cienfuegos the microscopic feces test is associated with
a marked overdiagnosis of this parasitosis (of 424 samples positive to Entamoeba histolytica by microscopic
examination, only 61 proved to be positive by ENZYMEBA). To determine the factors influencing on the quality
of the lab technicians´work in this province, most of these technicians (96 of 102) answered a questionnaire
containing 23 questions on different aspects related to this type of diagnosis. The results of this survey suggest
that in addition to the technical, organizational, and material deficiencies the inadequate theoretical training of
those who make the test may also influence on the quality of the diagnosis of intestinal amebiasis by microscopopic
examination.

Subject headings: FECES/parasitology; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/parasitology; LABORATORY

PERSONNEL/standards; DATA COLLECTION.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 7 de mayo de 1998. Aprobado: 9 de noviembre de 1999.

Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601,
Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.

202
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):203-7

Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez"

BIOMATERIAL DE RESTAURACIÓN ÓSEA

Lic. Rolando J. Rodríguez Macías, Dr. Jaime Gómez Morales, Dr. Rafael Rodríguez Clemente y Dr. Francisco
Blardoni Folá

RESUMEN

Se estudió un biomaterial obtenido a partir del endoesqueleto poroso de un equinodermo

marino, que es transformado en condiciones hidrotermales con intercambio iónico a un
compuesto bifásico, básicamente formado por hidroxiapatita y una parte de carbonato
cálcico. El material presenta propiedades que lo hacen útil a emplear en forma granulada,
en sustituciones o restauraciones óseas de lesiones provenientes de quistes o tumoraciones
ortopédicas, o en preformas cóncavas en cráneo o piso y cielo de la bóveda ocular.

Descriptores DeCS: DURAPATITA; SUBSTITUTOS DE HUESOS.

Disponer de materiales con caracte- resultados se observan con materiales en

rísticas para la restauración o la sustitu-
ción del tejido óseo continúa siendo un re-
clamo contemporáneo. Múltiples materia-
les de diferente índole se utilizan con estos
fines y existe ya una apreciable cantidad
de productos comerciales para ello. Sin
embargo, todavía se tienen innumerables
limitaciones o insatisfacciones, que moti-
van sea un tema de actualidad en ciencia
de materiales biomédicos la búsqueda de un
biomaterial más satisfactorio o accesible.
La hidroxiapatita [ Ca10(PO4)6(OH) 2]
resulta química y cristalográficamente muy
similar, aunque no idéntica, al hueso hu-
mano, y goza de satisfactorias propiedades
mecánicas y de biocompatibilidad, por lo
que recibe una aceptación especial como
sustituto óseo;1-5 sin embargo muestra una
baja velocidad de reabsorción. Mejores
composición bifásica donde, al predomi-
nar la hidroxiapatita (HAP), se fijan pe-
queñas cantidades de carbonato cálcico o
de fosfato tricálcico fase β (β-TCP) en fa-
ses minoritarias. Esto mejora la velocidad
de reabsorción, lo que favorece la forma-
ción de nuevo hueso natural.6
Desde la propuesta de Nieseen7 y los
trabajos de Eugene W8 y Della M, Roy,9 se
le da hasta la actualidad mucha atención a
los biomateriales porosos, cuya base es la
hidroxiapatita obtenida a partir de corales
marinos de las familias Porites y
Gonioporas por transformación hidrotermal
con intercambio iónico. Este material pre-
senta una macroestructura porosa con po-
ros comprendidos entre los 120 – 200 µm
tridimensionalmente interconectadas, de
manera similar al sistema haversiano del

203
hueso humano y que favorece la
osteoconducción en la formación de nuevo
hueso luego de su aplicación en una im-
plantación ósea.10-13
Al definirse como tamaño de poro
óptimo para el crecimiento de las célu-
las osteocitas y del tejido fibroso entre
los 40-100 µm y de 5-15 µ respectiva-
mente,14 el presente trabajo se propone am-
pliar estas investigaciones a un equino-
dermo marino abundante en las costas cu-
banas denominado Clypeaster Rs., como
fuente base natural de transformación
hidrotermal a un biomaterial poroso y den-
so con propiedades biocompatibles y
osteoconductoras, potencialmente utiliza-
ble para restaurar o sustituir lesiones
ortopédicas provenientes de quistes o tumo-
raciones, cráneo y piso o cielo de la bóveda
ocular. Las investigaciones fueron llevadas
a efecto bajo el Proyecto VIII.6 del Progra-
ma CYTED español.
MÉTODOS
El equinodermo marino seleccionado se
corresponde con la clasificación siguiente:
Clase: Equinoideos
Grupo: Equinodermos
Familia: Clypeasteridae
Género: Clypeaster
Especie: Clypeaster Rs.
De ellos se utilizaron sus endoesque-
letos porosos que fueron identificados como
carbonato de calcio (CaCO3) tipo calcita. El
material fue lavado y limpiado mecánicamente
de restos orgánicos y luego fue reducido a frac-
ciones mayores que 540 µm (0,54 mm). Des-
pués fue tratado durante 30 h en solución de
hipoclorito de sodio 7 % para eliminar por
último los restos orgánicos. Luego fue la-
vado de nuevo con abundante agua
desionizada y bajo ultrasonido por 10 min.
204
Así se obtuvo un material de partida
con el que a continuación se transformó de
carbonato cálcico a hidroxiapatita por in-
tercambio iónico entre iones carbonatos
CO32- por fosfatos PO43- en condiciones
hidrotermales (alta presión y temperatura),
en una autoclave de uso general.
RESULTADOS
La tabla muestra algunas de las trans-
formaciones obtenidas y los parámetros de
control del proceso de intercambio. Entre
los 150-200 °C la reacción se efectuó sa-
tisfactoriamente, mientras que la presión
desempeñó un papel importante en la di-
fusión de la solución fosfatada hacia el vo-
lumen del sólido del material y facilitó el
intercambio iónico. Un tiempo de 72 h re-
sultó suficiente para una alto grado de con-
versión. Los valores por debajo de 8 en el
pH de la solución fosfatada ocasionaron una
desviación a la fase β-TCP, lo que en cual-
quier caso es coadyuvado por la inevitable
presencia en estos endoesqueletos marinos
de iones Mg2+ sustituidos en la estructura,
aunque de forma diferente a como ocurre
en el hueso humano. Efectuar la reacción
a temperatura por debajo de los 150 °C tien-
de también a reforzar parcialmente esta des-
viación de la fase. No obstante, en cual-
quier caso esta fase puede ser eliminada
fácil si se añaden iones flúor a la solución
(1 g por cada 100 mL de cualquier sal
fluorada que aporte los iones F). La reac-
ción fue desarrollada para producir un alto
grado de conversión pero no total.
En dependencia de las condiciones
iniciales prefijadas para la transformación
se obtiene un material trifásico o bifásico;
no obstante, investigaciones recientes mues-
tran resultados muy alentadores en aplica-
ciones ortopédicas con materiales bifásicos
de origen coralino con un remanente de
carbonato cálcico.
El material resulta muy atractivo en
cuanto a mostrar una solubilidad variable,
a esto se le añade el beneficio mecánico
TABLA. Parámetros de las transformaciones hidrotermales

Muestra Reactivo Temperatura (°C) Presión (atm) Tiempo (H) pH (Ca/P) Fases

1AT K2HPO4 180 8 24 8,5 1 60 % HAP

30 % CaCO3
10 % β-TCP
2AT K2HPO4 180 10 72 9 1 70 % HAP
+ NaF 30 % CaCO3
3AT K2HPO4 200 12 72 9 1 90 % HAP
+ NaF 105 CaCO3
4AT K2HPO4 160 10 72 9 2 97 % HAP
3 % β-TCP
2 100
0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Fig. 1. Espectro de difracción por rayos X. Aparece la hidroxiapatita (HAP) como fase mayoritaria, acompañada de carbonato cálcico y
fosfato tricálcico fase β (β-TCP).

(%)
P-O
40
T
R C-O
A
N 30 0-H P-O
S
M
I
C-O
T 20 0-H
A
N
C
I
Fig. 2 Banda de absorción infrarroja (IR). A 2 000 1 500 1 000 500

aportado por la HAP, junto con su estruc-
tura macroporosa osteoconductora del
endoesqueleto del equinodermo.
La figura 1 muestra un espectro de
difracción de rayos X (DRX), en donde se
manifiesta la presencia mayoritariamente
de HAP en compañía de CaCO3 y β-TCP.
En todos los casos los contenidos fueron
determinados cuantitativamente por DRX.
La figura 2 muestra un espectro de
espectrometría infrarroja (IR) con las ban-
das de absorción de los grupos CO 3 co-

205
rrespondientes a los intercambios CO3-OH ron determinados por cromatografia líqui-
y CO3-PO4. da de alta presión (HPLC):
El análisis químico de elementos tra-
zas indica los contenidos minoritarios si- a) Glicina 0,012 % ± 0,003 %
guientes: b) Prolina 0,012 % ± 0,0021 %
c) Alanina 0,003 % ± 0,001 %
d) Valanina 0,002 % ± 0,002 %
% en peso e) Fenilalanina 0,001 % ± 0,0005 %
f) Metionina < 10-3 %
Calcio (Ca) 41,7 ± 0,3
Fósforo (P) 17,3 ± 0,2 El material logrado presenta todas las
Magnesio (Mg) 01,4 ± 0,3 condiciones para ser usado como biomaterial
Sodio (Na) 0,09 ± 0,02 de implante o restauración ósea en forma
Hierro (Fe) 0,0013 ± 0,0006 granulada para el relleno de cavidades pro-
Cobre (Cu) 0,0012 ± 0,0002 ducidas por quistes o tumoraciones en orto-
pedia. Dada la forma inicial cóncava del
Plomo (Pb) 0,0018 ± 0,002
endoesqueleto del equinodermo, la cual es
Potasio (K) < 0,03 posible mantener durante la transformación
Niquel (Ni) < 10 -4 hidrotermal, también es recomendable me-
Cromo (Cr) < 10 -4 diante preformas, de su empleo en sustitu-
Cobalto (Co) < 10 -6 ción de trépanos del cráneo de intervencio-
Manganeso (Mn) < 10-5 nes neurológicas y para sustituciones del cielo
Estroncio (Sr) 0,2 ± 0,12 o piso de la bóveda ocular.

Las características físicas determi-

nadas fueron: a) tamaño de poro pro-
medio: 50 µm; b) módulo de Young:
64,35 ± 2,25 Gpa; c) fracción hueca:
33 ± 5 % y d) resistencia a la ruptura:
78 ± 12,6 Mpa.
DISCUSIÓN
Como composición orgánica no se
determinó la presencia de proteínas y sí se
manifestaron algunos aminoácidos que fue-
AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas o institucio-
nes que de una manera u otra hicieron posi-
ble la realización de esta investigación, en
especial a Proyecto español VIII.6 del Pro-
grama CYTED bajo cuya coordinación se
desempeñara ésta, al Instituto de Ciencias
de Materiales de Barcelona, España y al
Instituto de Materiales y Reactivos de la Uni-
versidad de La Habana, quienes facilitaron
sus instalaciones. En particular al doctor
Rafael Rodríguez Clemente que en todo
momento observó y alentó las tareas.

SUMMARY
A biomaterial obtained from the porous endoskeleton of a sea echinoderm that under hydrothermal conditions
with ion exchange is transformed into a biphasic compound, which is basically compesed of hydroxyapatite and a
part of calcium carbonate, was studied. The material has properties that allow its use in form of granules in bone
substitutes or restorations of lesions caused by orthopedic cysts or tumors, or in concave preforms in skull or in
the floor and roof of the ocular fornix.

Subject headings: DURAPATITE, BONE SUBSTITUTES.

206
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 19 de febrero de 1998. Aprobado: 31 de marzo de 1998.

Lic. Rolando J Rodríguez Macías. Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez". Calle G esquina 29 s/n
El Vedado. CP 10400. Ciudad de La Habana, Cuba.

207
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):208-14

Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

DOSIS ÓPTIMAS PARA LA INDUCCIÓN DEL BOSTEZO CON

APOMORFINA EN EL HUMANO SANO
Dr. José M Anías Calderón y Dr. Jorge Luis de la Osa Palacio

RESUMEN

Se estudió el efecto de la administración subcutánea de 4, 6, 8, 10, 12, 14 µg de apo-

morfina en 16 hombres voluntarios sanos, con el objetivo de encontrar las dosis óptimas
para la inducción del bostezo en el humano sano. Se dividieron en 2 subgrupos de 8 para
administrarles a cada grupo sólo 3 dosis. A todos se les administró suero fisiológico para
estudiar el bostezo espontáneo (situación control). Los resultados demuestran que el
rango de 8 a 10 µg es el más adecuado para la inducción del bostezo. Las dosis inferiores
tuvieron poco efecto inductor, las dosis superiores produjeron efectos indeseables.

Descriptores DeCS: APOMORFINA/administración & dosificación; BOSTEZO/efectos

de drogas.

En la actualidad se ha renovado el in- Recién se ha propuesto el estudio de

terés por la utilización de la apomorfina
(APO) en el humano, al ser usada con fi-
nalidades terapéuticas en la enfermedad de
parkinson;1-3 o como herramienta de diag-
nóstico en enfermedades como la depre-
sión,4,5 el alcoholismo, 6 la esquizofrenia,7
la impotencia, 8 la drogadicción, 9 el
parkinson,10 la distonía,11 y otros.
El bostezo también ha sido inducido
en el humano con APO desde hace más de
una década,12,13 y ha sido relacionado con
diversas enfermedades como: corea de
Huntington y parkinson,14 hemiplejias,15
esquizofrenia,16 y en el estudio de la mi-
graña17 y la impotencia.18
la inducción del bostezo con APO como
una prueba fácil y éticamente factible para
medir la sensibilidad de los receptores
dopaminérgicos, basado en investigaciones
sobre voluntarios sanos19,20 y en pacientes
con parkinson.21 Todo esto destaca la im-
portancia del estudio del bostezo en el
humano sano para profundizar en sus me-
canismos, así como conocer el rango
óptimo de dosis para la inducción de la
conducta.
Al revisar los trabajos efectuados en
la última década donde se ha estudiado el
bostezo en humanos sanos se encuentran al-
gunos aspectos que requieren atención: hay

208
discrepancias en que si bajas dosis facili-
tan o inhiben el bostezo.18,20
Los estudios efectuados en la induc-
ción del bostezo no permiten establecer las
dosis óptimas para la inducción por haber
sido efectuados con dosis totales o con un
rango muy estrecho. En este sentido sólo
se encontró un trabajo con un rango más
ancho y con dosis referidas al peso corpo-
ral, esto sugiere que la dosis óptima es
7,5 µg, sin embargo no es concluyente
en este sentido.18 Tomando en considera-
ción todo lo antes planteado parece nece-
sario determinar el rango de dosis en que
se logra una mejor inducción del bostezo,
sin que se presenten los efectos indesea-
bles como las náuseas y el vómito que pue-
den manifestarse con algunas dosis de APO.
En este trabajo se estudió el efecto de
6 dosis diferentes seleccionadas sobre la
base de trabajos anteriores. El rango en
este estudio se inicia en 4 µg, se tomó en
cuenta que la contradicción de los efectos
sobre el bostezo ya referida terminaba en
14, donde se ha demostrado que se indu-
cen náuseas.18 De esta manera se esperaba
identificar las dosis a las que era posible
inducir la mayor frecuencia de bostezos sin
confrontar los efectos indeseables que pro-
duce la droga.
MÉTODOS
El estudio se realizó con la colabora-
ción voluntaria de 16 sujetos adultos, mas-
culinos, con edades entre 35 y 45 años.
Todos eran deportistas con un magnífico
estado de salud, por sus parámetros fun-
cionales y por no haber tomado ningún tipo
de medicamento o droga desde hacía más
de 6 meses, ni padecer de enfermedad al-
guna.
Antes de iniciar el experimento todos
fueron informados por escrito de las ca-
racterísticas de la droga que se les inyecta-
ría, los efectos adversos que podrían su-
frir, así como los detalles de cómo se lle-
varía a cabo el experimento. Este diseño
fue aprobado por la comisión de ética del
Instituto. Con la intención de no influir
psicológicamente en la inducción del bos-
tezo, se les dijo que en la serie de experi-
mentos sólo se observarían los signos y
síntomas precedentes al vómito que indu-
cía la droga.
Teniendo en cuenta los otros estudios
efectuados, ya referidos, se seleccionaron
las dosis de 4, 6, 8, 10, 12, y 14 µg/kg de
peso corporal, y como control se utilizó
una dosis de suero fisiológico de volumen
semejante al volumen utilizado en la dosis
de 10 µg de APO. Antes de iniciar el es-
tudio cada una de las dosis fue administra-
da a uno de los investigadores con inter-
valo de 15 d, para conocer previamente
los efectos que se producirían en los vo-
luntarios.
Los sujetos fueron divididos en 2 gru-
pos experimentales de 8, a cada uno se les
administró 3 de las dosis establecidas y a
todos se les inyectó con suero fisiológico.
Las dosis fueron distribuidas al azar
entre ambos grupos, se tuvo el cuidado de
dejar las 2 dosis mayores para el final del
estudio, de manera que al aproximarse a
los efectos de la droga no influyese negati-
vamente en la conducta ante los experi-
mentos. Cada inyección fue separada por
un intervalo de 15 d de la precedente.
Los sujetos fueron observados en gru-
pos de 4, en el horario de 4:30 a 5:30 p.m.
Para esto fueron ubicados en sillas confor-
tables, en un lugar con el relativo aisla-
miento que usualmente se requiere para la
observación de conductas.
Se instruyó a los participantes de le-
vantar la mano cada vez que sintieran náu-
seas y que las dejaran en esa posición mien-
tras la sensación durara. La observación
209
fue efectuada por 2 sujetos entrenados en
la observación del bostezo. Se consideró
vómito al cortejo conductual que compone
esta conducta, hubiese o no expulsión del
contenido estomacal.
Todos los experimentos fueron filma-
dos en video para posterior confirmación
de los resultados.
Droga: La APO utilizada era proce-
dente de la firma Chimiexport de Hungría,
presentada en ámpulas de 2 mg en un vo-
lumen de 2 cc. Se administró con las indi-
caciones que viene en el ámpula. La vía
utilizada fue la subcutánea tanto para APO
como para el suero fisiológico.
Proceder estadístico: Se utilizaron
pruebas no paramétricas. Wilcoxon´s para
estudiar las diferencias dentro de cada gru-
po, y la U. De Mann-Whitney para com-
paraciones entre los diferentes grupos.
RESULTADOS
Los sujetos al ser inyectados con sue-
ro fisiológico (situación control) bosteza-
40 Curva dosis efecto de apomorfina en el hum ano
Promedio de bostezos
30
20
(N = 8)
10
4 6 8 10 12
Dosis apomorfina ( µg)
210
ron a una frecuencia promedio de 4,8 du-
rante la hora de observación. No hubo dife-
rencias significativas al comparar los resul-
tados obtenidos con las dosis de 4 y 6 µg
con respecto a la situación control
(fig.1).
Con la inyección de 8 µg se obtuvo un
promedio de 18 bostezos por hora. A la
dosis de 10 µg, se observó la mayor canti-
dad de bostezos, promedio de 33 h. Am-
bos resultados fueron significativamente di-
ferentes a la situación control y al resto de
las dosis de APO estudiadas, p < 0,01. A
la dosis de 12 µg se obtuvo un promedio de
7,6 bostezos, lo que no fue significativamente
diferente a la situación control. Con 14 µg
el bostezo se redujo de forma notable con
una diferencia significativa en relación con
la situación control.
En cuanto a la presentación temporal
del bostezo en las dosis de 4, 6, 8 y 10 µg,
los bostezos se observaron como prome-
dio a los 4 a 8 min y su mayor frecuencia
de presentación fue en los primeros 30 min.
Esta situación fue totalmente diferente para
Experimental
Control
Fig. 1. Relación dosis efecto de la
apomorfina sobre el bostezo en
14 Suero humanos sanos. Cada barra repre-
senta el promedio de 8 personas.
 Apomorfina
µg/kg
0 *
4
6 *
8
10
12
14
15
Fig. 2. Cronograma de la aparición de los bostezos. Cada línea vertical corresponde al momento de aparición promedio de los bostezos
en los 8 sujetos estudiados en cada droga, (Λ ) momento de náuseas, ( ! ) momento de vómito.
las dosis de 12 y 14 µg donde la aparición
del bostezo se postergó hasta después de
los 25 min de iniciado el experimento, para
la dosis de 12 µg, y hasta los 48 min para
los 14 µg (fig. 2).
En relación con las náuseas y el vó-
mito, no se refirieron sensaciones de náu-
seas en las dosis de 4, 6 y 8 µg. Con la
dosis de 10 µg su aparición se produjo de
manera ligera y breve en los 4 primeros
minutos de la administración de la dosis y
sólo se presentó en 4 sujetos. Este efecto
fue más notable en la dosis de 12 µg, don-
de 6 de los sujetos tuvieron náuseas inten-
sas y más prolongadas. El vómito se pre-
sentó en 2 sujetos. Con la dosis de 14 µg
las náuseas fueron aún más frecuentes y
duraderas en todos los sujetos y el vómito
se presentó en 5 sujetos por una vez y en 2
sujetos, 2 y 3 veces. Hubo 3 sujetos que a
esta dosis no presentaron ni náuseas ni vó-
mito, pero el bostezo fue postergado igual-
mente. Es necesario comentar que a la dosis
* = No des ea continuar
*
= Malestar, náuseas
30 45 60 min
de 12 µg uno de los sujetos presentó un
síncope vagal intenso.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en relación
con el bostezo espontáneo son similares a
los reportados por otros autores con pro-
cederes semejantes,21,22 aunque se han re-
portado cifras superiores.18 Esto se debe
quizás, a la diferente metodología utilizada.
Los valores promedios que se obtu-
vieron en la frecuencia de bostezos por la
inyección de dosis de 4 y 6 µg son seme-
jantes a los datos de la literatura donde se
utilizaron dosis similares.21 Al comparar
estos resultados con los obtenidos en la si-
tuación control, no podemos demostrar que
hubo un efecto facilitatorio pero sí fue evi-
dente que no hubo inhibición, como ha sido
planteado para estas dosis.18 En un trabajo
donde se estudiaron eventos motores se
administró una dosis de 10 µg de APO y
211
se indujeron frecuentes bostezos de mane-
ra similar a estos resultados. 23 Se ha re-
portado que con dosis de 14 µg se indu-
cen náuseas, lo que explica su aparición
en este trabajo.22 Por otro lado a la dosis
de 8 µg se obtuvo la primera inducción
significativa del bostezo, lo que concuer-
da con resultados presentados por otros
autores.18 Todo lo referido permite plan-
tear que la metodología utilizada en este
trabajo fue correcta y los resultados
confiables.
La aparición en el tiempo del bostezo
ante cada una de las dosis administradas
resulta similar al cronograma obtenido ante
dosis de apomorfina en la rata,24 esto nos
hace pensar que mecanismos similares en
ambas especies participan en la generación
del bostezo. En este trabajo en ratas los
autores explican la diferente latencia en la
aparición de los bostezos, sobre los resul-
tados de otro trabajo donde se estudió la
diferencia en el tiempo de la aparición de
estereotipias ante diferentes dosis de APO.
Se plantea que esto se debe a la diferente
concentración de apomorfina alcanzada a
lo largo del tiempo en las distintas áreas
involucradas en las diferentes conductas.25,26
Eso explicaría en este trabajo cómo en la
medida en que se eleva la dosis la apari-
ción del bostezo se retrasa, para dar lugar
a las náuseas y al vómito. Sobre esta mis-
ma base la aparición del bostezo espontá-
neo se debería entonces a los cambios en
la actividad de áreas cerebrales involu-
cradas en el bostezo, ya sea a través de los
neurotransmisores o de los péptidos que
participan en la generación del bostezo.
No se discutirá aquí la participación
de los receptores dopaminérgicos en la con-
ducta, pues es un tema ampliamente abor-
dado en la literatura,27,28 ni las hormonas
involucradas en esta conducta.29-31 Tampo-
co este trabajo fue diseñado para tal efec-
to, pues para profundizar en el tema serían
necesarios estudios similares a los efectua-
dos en animales en relación con
autorreceptores y receptores posináp-
ticos.27,28 Se prefirió comentar el posible pa-
pel de las hormonas que se ha demostrado
en el animal que influyen en el bostezo.
La aparición de un síncope vagal en
uno de los sujetos estudiados con la dosis
de 12 µg indica la necesidad de hacer este
estudio con precauciones, pues se han re-
portado eventos similares en la literatura.32,33
Es evidente que la respuesta a la
apomorfina es particular de cada sujeto,
así lo demuestra el caso del síncope y los
casos que no presentaron ni náuseas ni
vómitos en la dosis más alta. Esto debe
ser tomado en cuenta en otros estudios.
En conclusión podemos señalar que las
dosis óptimas para la inducción del boste-
zo están entre 8 y 10 µg/kg de peso corpo-
ral. Dosis superiores implicarían efectos
indeseables, dosis inferiores no permitirían
explorar adecuadamente los mecanismos
involucrados en la conducta. Sin lugar a
dudas son necesarios otros estudios con
mayor número de sujetos para profundizar
en lo aquí planteado.

SUMMARY

The effect of the subcutaneous administration of 4, 6, 8, 10, 12, 14 µg of apomorphine in 16 volunteer sound
individuals was studied aimed at finding the optimal dose for the induction of yawning in the healthy human. The
subjects were divided into 2 subgroups of 8 to give cach of them only 3 doses. They were administered physiological
saline to study the spontaneous yawning (control situation). The results show that the range from 8 to 10 µg is the
most suitable for the induction of yawning. The lower doses had little inducing effect, whereas higher doses
produced undesirable effects.

Subject headings: APOMORPHINE/administration & dosage; YAWNING/drug effects.

212
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Recibido: 6 de septiembre de 1999. Aprobado: 5 de noviembre de 1999.

Dr. José M. Anías Calderón. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Calle 146 No. 3102 esquina
a 31, reparto Cubanacán, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 11600.

214
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):215-24

TÉCNICAS

Centro Nacional de Investigaciones Científicas

Centro de Neurociencias

CARACTERIZACIÓN ELECTROMIOGRÁFICA EN SUJETOS SANOS

MEDIANTE EL MÉTODO DE ANÁLISIS DE TURNS

Dra. Rebeca Hernández Toranzo

RESUMEN

Se realizó un estudio electromiográfico cuantitativo con electrodos de aguja concéntrica en

40 sujetos sanos voluntarios. Se utilizó el método de análisis de Turns cuyo software está
implementado en el equipo de fabricación cubana Neurónica 02, y se estudiaron los mús-
culos siguientes: deltoides, primer interóseo dorsal, tibial anterior y gemelo interno. Se
midieron las variables siguientes: turns/ segundo, actividad, amplitud media, upper centile
amplitude y number of small segments, además se hicieron comparaciones entre los 4
músculos estudiados. Se determinaron valores normativos de dichas variables por múscu-
los y se encontraron diferencias de amplitudes entre músculos de miembros superiores e
inferiores. Se constituyeron además curvas de normalidad en función de la fuerza de con-
tracción para cada músculo, se utilizaron para ello las relaciones entre variables siguientes:
turns/amplitud media, actividad /upper centill amplitude, amplitud media/upper centile
amplitude y turns /number of small segments. Esto se convierte en una herramienta prác-
tica para hacer comparaciones futuras entre individuos sanos y enfermos.

Descriptores DeCS: ELECTROMIOGRAFIA/métodos; CONTRACCION MUSCULAR.

El método de análisis de Turns consti- Utilidad del electromiograma automático

tuye uno de los métodos más conocidos y
utilizados para la cuantificación automáti-
ca del patrón electromiográfico obtenido
de contracciones voluntarias máximas.1-12
Este método ha demostrado utilidad en la
caracterización electromiográfica con fina-
lidades clínicas e investigativas de grupos
de sujetos sanos y enfermos, así como para
la evaluación terapéutica en determinados
tipos de afecciones.13-19 (Hernández T.R.
en el diagnóstico de enfermedades
neuromusculares. [Trabajo para optar por
el título ce de Especialista de I Grado en
Fisiología Normal y Patológica]. Instituto
de Neurología. La Habana, 1991).
Por esta razón, se estableció como ta-
rea estudiar un conjunto de individuos sa-
nos para conocer las características de los
registros en diferentes músculos. Se apro-
vechó para ello la posibilidad que brinda

215
el software EMGLAB para electromio-
grafía, del equipo cubano Neurónica 02.
MÉTODOS
El estudio se realizó en una muestra
de 40 sujetos sanos voluntarios, 22 hom-
bres y 18 mujeres, con edades comprendi-
das entre los 18 y los 56 años (media de
40,6 años); sin síntomas ni signos de afec-
ciones del sistema nervioso ni de otras en-
fermedades sistémicas que lo puedan afec-
tar secundariamente.
ESTUDIO REALIZADO
A todos los individuos incluidos en este
estudio se les registró la actividad
electromiográfica durante la contracción
voluntaria de los músculos deltoides, pri-
mer interóseo dorsal (PI dorsal), tibial an-
terior y gemelo interno; se emplearon elec-
trodos de aguja concéntrica DANTEC
13L50 y 13L51. Para eso se utilizó el equi-
po de fabricación cubana Neurónica 02
adaptado para electromiografía. La banda
de filtros que se usó fue de 10 Hz a 8 kHz
y la frecuencia de muestreo de 16 kHz.
Previa asepsia de la piel se introdujo
el electrodo en el músculo bajo estudio y
se focalizó adecuadamente su posición de
acuerdo con el sonido y la morfología de
los potenciales de unidad motora observa-
dos en la pantalla del equipo, según es ha-
bitual en electromiografía convencional. A
continuación se pidió al individuo que con-
trajera de manera gradual el músculo en
cuestión hasta alcanzar la máxima contrac-
ción voluntaria. En ese momento se regis-
traba 1 s de actividad electromiográfica, y
se trató de que durante este tiempo la con-
tracción se mantuviera lo más constante
posible.
216
No se utilizó ningún método cuantita-
tivo para la medición de la fuerza de con-
tracción por 2 motivos fundamentales: en
primer lugar, lo engorroso que resulta me-
dir la fuerza por métodos mecánicos en
los músculos estudiados y en segundo lu-
gar, lo poco práctico que esto sería en las
condiciones de un laboratorio clínico.
NÚMERO DE DERIVACIONES REGISTRADAS
En cada músculo se realizaron 2 ó 3
inserciones del electrodo de aguja y se re-
gistró el electromiograma (EMG) hasta un
total de casi 10 ó 12 derivaciones diferen-
tes, aunque esto no fue posible en todos
los individuos, pues dependió de su grado
de cooperación. Tampoco fue posible re-
gistrar el máximo número de derivaciones
en los 4 músculos de un mismo individuo
en todos los casos.
Se midieron las variables: turns/s, am-
plitud media (AMPM), upper centile
amplitude (UCA), actividad (ACTIV) y
number of small segments (NSS).10 Se es-
tablecieron además algunas relaciones en-
tre las diferentes variables, medidas a par-
tir de las cuales se construyeron gráficos
que ilustraron el comportamiento de los
registros en el grupo de sujetos estudiados.
En primer lugar está la relación turns/amplitud
media, la cual ha sido la más usada en las
diferentes implementaciones de este tipo
de método cuantitativo. 1,2 En especial
Stalberg y otros (y todos los que usan
sus métodos) utilizan esta relación para
distinguir entre 3 grandes grupos: alte-
raciones miopáticas, neurógenas y suje-
tos sanos. Otra relación que representa
bastante fielmente la diferencia entre estos
grandes grupos es actividad/UCA, con el
uso en este caso de variables más cercanas
al análisis de EMG convencional.3,4 La ter-
cera gráfica que se presenta es amplitud
media/UCA, o sea, la relación entre estas
2 maneras de medir la "amplitud" del pa-
trón de interferencia. Por último tenemos
la relación turns/NSS, o sea, entre todos
los turns/s contados y aquéllos que cum-
plen con la doble condición de pertenecer
a algún potencial de unidad motora y de
ser menor de 1 mV.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En el caso de las relaciones con trans-
formación logarítmica se antitransformaron
las ecuaciones para obtener una llamada
"nube" de normalidad, sobre la cual se
plotearon los resultados. En todos los ca-
sos se calcularon los valores máximos nor-
males como el 99 percentile de cada
parámetro para cada músculo, el gráfico
se ajustó convenientemente por ambos ejes
para obtener las zonas de normalidad defi-
nitivas.

Se utilizó el paquete estadístico com- RESULTADOS

plete statistical system (CSS) para la me-
dición de los estadígrafos más generales
(media y desviación estándar) de las 5 va-
riables estudiadas y del análisis de varianza
de cada variable entre los diferentes mús-
culos examinados. Se realizó además aná-
lisis de correlación y de regresión para las
relaciones turns/amplitud media y activi-
dad/UCA, ambas con transformación
logarítmica, y turns/NSS y amplitud me-
dia/UCA a diferentes grados de contrac-
ción, con el objetivo de comprobar la rela-
ción de todas estas variables con la fuerza
de contracción y de conocer la ecuación
que describe su comportamiento. A partir
de la recta de regresión se calculó una zona
de normalidad mediante el error estándar
de la regresión, multiplicado por 2 para 95 %
de confianza.3
En la tabla 1 se presentan las medias
y desviaciones estándar de las variables
analizadas en los músculos estudiados de
los sujetos sanos durante la contracción
voluntaria máxima.
La media de los turns fue de 555 para
todos los músculos, resultó algo mayor en
el PI dorsal. La variable NSS tuvo una
media de 131 y se comportó más o menos
igual en todos los músculos. En cuanto a
la actividad, la media fue de 61 %, y re-
sultó algo superior en la musculatura de
miembros superiores. La UCA y la ampli-
tud media presentaron una media de 4,6 y
1,2 mV respectivamente, fue mayor en los
músculos de miembros superiores.

TABLA 1. Valores y desviaciones estándar de las variables analizadas en el patrón de contracción voluntaria máxima de todos los
músculos estudiados

Músculos N Turns NSS ACTIV UCA AMPM

(Hz) % (mV) (mV)
M DE M DE M DE M DE M DE

Deltoides 71 551 114 131 61 64 11 4,9 1,4 1,3 0,3

PI dorsal 110 580 116 131 50 63 11 5,1 1,5 1,3 0,4
Tibial anterior 64 538 107 131 41 55 11 4,0 1,4 1,0 0,3
Gemelo interno 37 549 114 132 42 62 12 4,1 1,0 1,0 0,2
Total 282 555 113 131 49 61 11 4,6 1,3 1,2 0,3

N: tamaño de la muestra (número de registros), M: media, DE: desviación estándar, NSS: number of small segmento, ACTV: actividad,
UCA: uper centile amplitude, AMPM: amplitud media, PI: primer interóseo.

217
 En la tabla 2 se presenta el nivel de
significación estadística de los resultados
del análisis de varianza realizado entre los
diferentes músculos estudiados, para cada
parámetro cuantitativo analizado. No se
encontró diferencia significativa entre los
músculos deltoides y el PI dorsal. El
deltoides y el tibial anterior se diferencia-
ron en los resultados de las variables acti-
vidad, UCA y amplitud media. Entre el
deltoides y el gemelo interno se observa-
ron diferencias en cuanto a la UCA y la
amplitud media. El PI dorsal se diferenció
del tibial anterior en todas las variables
excepto en los NSS. Entre el músculo PI
dorsal y el gemelo interno existieron dife-
rencias significativas sólo en las variables
UCA y amplitud media. Por último, los
músculos de los miembros inferiores, tibial
anterior y gemelo interno sólo se diferen-
ciaron en cuanto a la variable actividad.
En la tabla 3 se muestran los resulta-
dos del análisis de correlación lineal sim-
ple entre las diferentes variables y en to-
dos los músculos estudiados. Como se pue-
de observar existió en todos los casos una
correlación lineal significativa entre todas
las relaciones analizadas. A pesar de que
todas son significativas, es necesario des-
tacar el alto valor del coeficiente de corre-
lación en la relación amplitud media/UCA
en todos los músculos estudiados.
Las figuras de la 1 a la 4 muestran las
zonas de normalidad en las relaciones ana-
lizadas. El procedimiento que se utilizó
para determinar el área de normalidad a
partir del análisis de regresión fue descrito
en métodos. En cada uno de los gráficos
presentados en esas figuras, se plotearon
los valores obtenidos en cada registro. Se
comprobó que más de 90 % cayeron den-
tro de ese espacio acorde con el criterio
planteado por Stalberg.2

TABLA 2. Diferencias entre los músculos estudiados

Músculos Turns NSS ACTIV UCA AMPM

Deltoides-PI dorsal ns ns ns ns ns
Deltoides-Tibial anterior ns ns ** ** **
Deltoides-Gemelo interno ns ns ns ** **
PI dorsal-Tibial anterior * ns ** ** **
PI dorsal-Gemelo interno ns ns ns ** **
Tibial anterior-Gemelo interno ns ns ** ns ns

NSS: number of small segments, ACTIV: actividad, UCA: upper centile amplitude, AMPM: amplitud media, PI: primer interóseo, ns: no
significativo.
* p < 0,05, ** p < 0,01

TABLA 3. Coeficiente de correlación lineal y su nivel de significación estadística en las relaciones estudiadas por músculos

Músculos LnTurns/LnAMPM LnACTIV/LnUCA TURNS/NSS AMPM/UCA

Deltoides 0,56 0,80 0,86 0,95

PI dorsal 0,60 0,77 0,80 0,94
Tibial anterior 0,55 0,67 0,79 0,94
Gemelo/interno 0,53 0,73 0,91 0,97

Ln: correlación lineal, AMPM: amplitud media, ACTIV: actividad, UCA: upper centile amplitude, NSS: number of small segments, PI:
primer interóseo.

218
 3 000 uV 6 00
M
E
A
N
N
S
S
A
M
P
L
I
T
U
D
E
TU R NS / S EC 1 200 TU R NS / S EC 1 200
12. 5 m V 12. 5 m V

U U
C C
A A

A CT IVIT Y 100 % M EA N A M PL ITUD E 3 000 uV

UCA: upper c entile am plitude. NSS: number of sm all segm ents. Turns / Sec: turns / segundos.

Fig. 1. Músculo deltoides (n=130).

3 000 uV 6 00
M
E
A
N

A
M
P
L
I
T
U
D
E
TU R NS / SE C 1 200 TU R NS / SE C 1 200
12. 5 mV 12. 5 mV

U U
C C
A A

A CT IVITY 100 % M EA N A MPLITU D E 3 000 uV

UCA: upper c entile am plitude. N S S: num ber of small se gme nts. Turns / Sec : turns / segundos.

Fig. 2. Músculo primer interóseo dorsal (n=193).

219
 3 000 uV 6 00
M
E
A
N

A
M
P
L
I
T
U
D
E
TURNS / SEC 1 200 TURNS / SEC 1 200
12. 5 mV 12. 5 mV

U U
C C
A A

ACT IVIT Y 100 % MEAN AMPLITUDE 3 000 uV

UCA: upper centile am plitude. NS S: num ber of s mall segments. Turns / Sec : turns / segundos.

Fig. 3. Músculo tibial anterior (n=110).

3 000 uV 6 00
M
E
A
N

A
M
P
L
I
T
U
D
E
TU R NS / SE C 1 200 TU R NS / SE C 1 200
12. 5 mV 12. 5 mV

U U
C C
A A

A CT IVITY 100 % M EA N A MPLITU D E 3 000 uV

UCA: uppe r ce ntile am plitude. N SS : num ber of sm all segm ents. Turns / S ec: turns / se gundos.

Fig. 4. Músculo gemelo interno (n=64).

220
DISCUSIÓN
Aunque han sido reportados muy di-
versos métodos para la cuantificación del
EMG, muy pocos han sido validados
clínicamente, y dada la diferencia entre
unos y otros es muy difícil hacer compara-
ciones entre los resultados de diferentes
laboratorios, aun con el uso del mismo
método de análisis.7
No existen reportes de estadística des-
criptiva general y análisis de varianza en-
tre las diferentes variables estudiadas en
cada músculo, ni suelen ensayarse los mé-
todos propuestos en más de 1 ó 2 múscu-
los, con más frecuencia en el bíceps
braquial, por su facilidad para la explora-
ción y el control de la fuerza de contrac-
ción. Por este motivo no se tenían refe-
rencias para comparar el comportamiento
de las variables analizadas en los múscu-
los de los sujetos sanos.
Analizando los datos que se mues-
tran en la tabla 1 se observa que, en ge-
neral, existió una dispersión significati-
va de los datos en torno a la media para
todas las variantes y en todos los mús-
culos. Esto se debió fundamentalmente
a determinados factores que influyen en
la variabilidad de la señal
electromiográfica, entre los cuales se
pueden mencionar la posición relativa de
la aguja respecto a las fibras que se con-
traen y el control de la fuerza de con-
tracción por parte del paciente. Desde
los primeros trabajos de Willison8,9 se
utilizaron métodos que medían con exac-
titud la fuerza de contracción durante el
registro, esto permitía comparar los re-
sultados (número de turns, amplitud me-
dia) con grupos control. A pesar de que
a partir de los trabajos de Stalberg1-3,12
se independizó el control de la fuerza
de la sensibilidad diagnóstica del análi-
sis de turns/amplitud, se sigue midien-
do la fuerza de contracción como con-
trol de calidad cuando se quieren hacer
normas para su uso clínico.
Como ya se explicó en métodos, en el
presente trabajo el control de la fuerza de
contracción fue hecho de forma subjetiva,
esto puede introducir un cierto margen de
variabilidad entre sujetos al ejecutar lo que
se denominó "máxima" contracción volun-
taria. También influyó en la dispersión de
los datos la variabilidad de la intensidad
de la contracción durante el tiempo de re-
gistro (1 s); esto, como es de suponer, no
se comporta igual de sujeto a sujeto.
Las variables que resultaron
significativamente diferentes de forma rei-
terativa entre los músculos de los miem-
bros superiores e inferiores según el análi-
sis de varianza (tabla 2) fueron la amplitud
media y la UCA, esto puede tener relación
con las diferencias propias entre múscu-
los, en cuanto al tamaño y número de fi-
bras musculares contenidas en cada uni-
dad motora. El hecho de que la variable
actividad haya sido significativamente di-
ferente entre los músculos tibial anterior y
los demás, constituyen un hallazgo que no
se puede interpretar desde el punto de vis-
ta fisiológico.
Los resultados obtenidos en el análi-
sis de correlación (tabla 3) entre las varia-
bles estudiadas corroboran la hipótesis de
que existe una relación lineal entre estos
parámetros numéricos o sus transformacio-
nes logarítmicas.
Se ha demostrado que todas estas va-
riables están relacionadas con la fuerza de
contracción.3,10 En la medida en que au-
menta la fuerza aumenta el número de uni-
dades motoras activas y las que ya estaban
descargando aumentan su frecuencia; por
lo tanto, también aumenta la probabilidad
de que 2 ó más potenciales de unidad mo-
tora (PUMs) se superpongan en el tiem-
po.20 Todo esto provoca un aumento del
221
número de turns/s y de los NSS, estos úl-
timos fundamentalmente por causa de la
superposición de potenciales que ocasio-
nan la aparición de más segmentos con
amplitudes menores y quizás también al
aumento de la frecuencia de descarga de
las unidades motoras más pequeñas. De
igual forma, al aumentar la fuerza se
reclutan unidades motoras de mayor tama-
ño y la superposición de PUMs, al ocurrir
de manera aleatoria en el tiempo, trae con-
sigo la aparición de segmentos de mayor
tamaño.20 En el caso de la actividad tam-
bién está en dependencia de la fuerza de
contracción, pues esta variable es una ex-
presión de la presencia de PUMs dentro
del patrón registrado.3
La dependencia entre estas variables
y la fuerza de contracción hace que preci-
samente los datos de cada una de ellas no
sean del todo útiles para el diagnóstico, a
menos que se determine con exactitud la
fuerza de contracción con la que fueron
obtenidas. Por otra parte, esto permite afir-
mar que existe una correlación entre cual-
quiera de estas variables 2 a 2, en la que
está implícito el grado de contracción.
Los altos valores del coeficiente de co-
rrelación que se muestran en la tabla 3 cons-
tituyen una expresión estadística de este
fenómeno. Es muy significativo el valor del
coeficiente de correlación entre la ampli-
tud media y la UCA, donde se corrobora
un resultado esperado en sujetos sanos. Al
reclutarse unidades motoras de mayor ta-
maño aumenta la UCA y en proporción la
amplitud media. En trabajos de simulación
hechos por Nandedkar y otros 21,22 se plan-
tea la alta correlación que existe entre la
amplitud media y la amplitud pico a pico
de los PUMs de mayor tamaño (reclutados
más tardíamente durante el proceso de con-
tracción).
En los trabajos consultados3,12 se plan-
tea, y se corrobora en el presente estudio,
222
que la transformación logarítmica entre las
relaciones turns/amplitud media y activi-
dad/UCA se ajusta más a los resultados
que se obtienen en sujetos sanos. La co-
rrelación de este fenómeno con la realidad
fisiológica del proceso de contracción mus-
cular voluntaria parece no ser directa. Se
ha visto que el número de turns/s crece
menos rápidamente en la medida en que
aumenta la contracción;12 también se pue-
de inferir que a altos niveles de contrac-
ción, los factores que contribuyen a la dis-
persión de los resultados tienen mayor in-
fluencia que a niveles más bajos.
Como resultado de este análisis fue
posible determinar las zonas en que se agru-
pan los valores de las relaciones entre va-
riables a diferentes grados de contracción
en sujetos sanos (figs. 1-4), y de esta for-
ma lograron definir áreas de "normalidad"
para cada relación en cada uno de los mús-
culos estudiados. El procedimiento que se
utilizó para determinar el área de normali-
dad a partir del análisis de regresión fue
descrito en métodos.
En cada uno de los gráficos se
plotearon los valores obtenidos en cada
registro, se comprobó que más de 90 %
cayeron dentro de este espacio acorde con
el criterio planteado por Stalberg.2 Esto pro-
porciona un patrón con el cual comparar
resultados que se obtengan en enfermos con
diferentes afecciones del aparato
neuromuscular, para determinar si su pa-
trón electromiográfico está dentro o fuera
de los límites de la normalidad, lo que
constituye un instrumento de valor prácti-
co en la aplicación del EMG cuantitativo
al diagnóstico clínico y contribuye a dis-
minuir el subjetivismo en la interpretación
de los resultados.
Por último podemos concluir que se ob-
tuvieron valores de referencia para las varia-
bles: turns, actividad, amplitud media, UCA
y NSS en los músculos deltoides, PI dorsal,
tibial anterior y gemelo interno. Que existen
diferencias electromiográficas entre múscu-
los de miembros superiores e inferiores en
cuanto a las variables que miden amplitud:
amplitud media y UCA. También se esta-
bleció el rango de valores normales de las
relaciones entre variables en función de la
fuerza de contracción y se determinó el área
de normalidad de cada relación en cada uno
de los músculos estudiados.

SUMMARY

A quantitative electromyographic study with electrodes of concentric needle was conducted in 40 healthy volunteer
subjects. It was used the method of analysis of Turns, whose software is used in the Neurónica 02 equipment made
in Cuba. The following muscles were studied: deltoid muscle, first interosseal dorsal muscle, anterior tibial
muscle and gemellus internal muscle. The following variables were measured: turns/second, activity, mean
amplitude, upper centile amplitude and number of small segments. Comparisons were also made among the 4
studied muscles. Normartive values of such variables by muscles were determined and differences of amplitudes
between the muscles of the upper and lower limbs were found. Curves of normality were obtained for each muscle
according to the force of contraction. To this end, the relations among the following variables were used: turns/
mean amplitude, activity/upper centile amplitude, mean amplitude/upper centile amplitude and turns/number of
small segments. This is a practical tool to make future comparisons between sound and sick individuals.

Subject headings: ELECTROMYOGRAPHY/methods; MUSCLE CONTRACTION

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Recibido: 5 de abril de 1999. Aprobado: 12 de mayo de 1999.

Dra. Rebeca Hernández Toranzo. Centro de Neurociencias. Centro Nacional de Investigaciones Científicas. Ave-
nida 25 y 15: Apartado 6990, Cubanacán, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

224
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):225-30

TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"

Cibiomed

EL ESTRÉS OXIDATIVO EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL TRASPLANTE

RENAL

Dr. Alberto Saldaña Bernabeu, Dra. Bárbara Elena García Triana, Dr. Antonio Enamorado Casanova y Dr.
José Carlos García Piñeiro

RESUMEN

Se recopilaron las principales evidencias aparecidas en la literatura de los últimos años que
vinculan a las especies reactivas del oxígeno con los mecanismos fisiopatológicos que se
presentan como resultado del trasplante de riñon. Estos hallazgos demostraron que la
acción deletérea de los metabolitos tóxicos derivados del oxígeno se encontraba implicada
tanto en el fenómeno de isquemia-reperfusión propio de cualquier tipo de trasplante, como
en los episodios de rechazo agudo al injerto. Se analizó también la posible relación entre la
generación de especies reactivas del oxígeno y la terapia inmunosupresora o los cambios
vasculares tardíos que atentan contra la supervivencia del injerto.

Descriptores DeCS: TRASPLANTACION DE RIÑON. TRAUMATISMO POR

REPERFUSIÓN/fisíopatología; ESPECIES DE OXIGENO REACTIVO/metabolismo;
ESTRÉS OXIDATIVO; SUPERVIVENCIA DE INJERTO

Los resultados de los trasplantes generado diseños más racionales de los

han mejorado notablemente en los úl-
timos 20 años. El progreso que se ha pro-
ducido en este campo se manifiesta en el
incremento de los índices de superviven-
cia registrados en diferentes países en el primer
año.1 Los avances recientes en inmunobiología
e inmunofarmacología han desempeñado un
papel esencial en el incremento de estas
tasas, pues han conducido a una mejor com-
prensión de las acciones de las drogas
inmunosupresoras y por esta razón han
esquemas de inmunosupresión.2 A pesar
de ello se discute con un enfoque mul-
tilateral sobre los desafíos que aún enfren-
ta el trasplante, que van más allá de la res-
puesta inmunológica al tejido trasplanta-
do. Se han convertido también en impor-
tantes líneas de investigación en esta rama
del conocimiento, las técnicas de conser-
vación del órgano a trasplantar,3 el fenó-
meno del daño tisular por isquemia-
reperfusión,4 la sepsis,5 y los cambios

225
vasculares que originan la disfunción tar-
día del injerto.6
Existen evidencias de que el daño ce-
lular oxidativo está implicado en todos es-
tos procesos.7 Este tipo de alteración tisular,
que se ha estudiado en múltiples enferme-
dades en las últimas décadas,8 puede cons-
tituir un punto de contacto entre diferentes
aristas fisiopatológicas del cuadro del pa-
ciente sometido al reemplazo de un órga-
no sólido, y en particular el riñón. El aná-
lisis de estos hallazgos abre la posibilidad
de nuevas perspectivas terapéuticas dirigi-
das a enfrentar la sobrecarga de especies
reactivas del oxígeno (ERO) con un esque-
ma antioxidante equilibrado.
FENÓMENO DE ISQUEMIA-
-REPERFUSIÓN
Al extraer un riñón para trasplante se
somete a un período variable de
hipoperfusión e isquemia. La depleción
energética es la responsable de una casca-
da de eventos bioquímicos que conducen a
la disfunción celular, al daño subletal y
eventualmente a la muerte. Las consecuen-
cias fundamentales derivan de la disminu-
ción del transporte activo dependiente de
adenosintrifosfato (ATP) con pérdida de los
gradientes iónicos que determinan la pola-
ridad del epitelio tubular, la activación no
regulada de sistemas enzimáticos nocivos
como las fosfolipasas y las proteasas, el
daño oxidativo causado por el incremento
de especies reactivas del oxígeno (ERO),
y las alteraciones del citoesqueleto. Se ha
demostrado que el incremento del calcio
intracelular se asocia con un aumento en
la producción de ERO. La acumulación de
este ion en el interior de la mitocondria y
el estrés oxidativo, pueden disparar la or-
ganización y apertura de un poro de alta
conductancia en su membrana interna. Este
fenómeno conocido como transición de la
226
permeabilidad mitocondrial (TPM) detie-
ne la producción de ATP y desencadena la
producción de ERO. En el caso del tras-
plante estos eventos adquieren una mayor
relevancia, si se tiene en cuenta que la
ciclosporina A (CsA), una droga muy usa-
da en la inmunosupresión, es un inhibidor
específico de la TPM.9
Durante la isquemia el ATP se degra-
da en las células endoteliales y
parenquimatosas a ADP y AMP. Las célu-
las epiteliales son relativamente impermea-
bles a estos nucleótidos. Si la falta de oxí-
geno se prolonga el AMP se metaboliza a
nucleósidos e hipoxantina. Estas purinas
sí pueden difundir al exterior de las célu-
las renales isquémicas. Esto provoca una
pérdida de metabolitos de reserva para la
resíntesis de ATP. Se han detectado altas
concentraciones de hipoxantina tanto en la
sangre venosa como en el tejido renal.
Además se produce una redistribución del
hierro almacenado hacia formas de mayor
disponibilidad. El hierro libre en el espa-
cio urinario se considera un importante
promotor de la producción de radicales li-
bres, lo que concuerda con la protección
que ofrece a las células tubulares el com-
puesto quelante deferroxamina.10 Así mis-
mo, se ha reconocido que los eliminadores
de ERO que se filtran en el glomérulo o se
secretan por los túbulos, como la
superóxidación dismutasa (SOD) y el
oxipurinol, protegen la función renal; mien-
tras moléculas de elevado peso molecular
como la catalasa (CAT), que no se filtran,
pueden ser poco efectivas en la protección
glomérulo-tubular ante el daño radicálico
(Haraldsson G. Radical production after
warm ischaemia.[Thesis]. Goteborg,
1993:14).
En esta etapa se debilitan los meca-
nismos de defensa antioxidante en el tejido
renal. Disminuye la concentración de
glutatión reducido, lo que puede reflejar
una disminución de su síntesis o un au-
mento de su consumo. También se ha de-
mostrado la disminución de la vitamina E
en la corteza en un modelo de riñones de
conejo, conservados en una solución Euro-
Collins en condiciones de hipotermia.11
La reperfusión garantiza el aporte de
oxígeno necesario para restablecer la acti-
vidad metabólica normal, pero a su vez es
el factor desencadenante de un incremento
del daño celular. Así, la llegada del oxíge-
no completa los requisitos para la produc-
ción masiva de ERO, al reperfundir el ri-
ñón trasplantado. La formación de ERO se
debe a una cadena de reacciones iniciada
con la formación del radical superóxido por
la xantina oxidasa o los polimorfonucleares
(PMN) activados. Como consecuencia de
la formación de aniones superóxido por la
xantina oxidasa se forman el peróxido de
hidrógeno y el radical hidroxilo. Éstos
pueden aparecer en diferentes localizacio-
nes en el riñón isquémico. Varias eviden-
cias apuntan a que la mayor parte de las
ERO se generan durante la reperfusión en
el espacio intravascular, el intersticio o en
la orina, donde los sistemas antioxidantes
se encuentran más deprimidos.11 Estos
metabolitos pueden dañar todas las molé-
culas biológicas. El ataque radicálico a los
lípidos genera su peroxidación. Esto ha sido
corroborado por varios autores que han
informado un aumento de las concentra-
ciones plasmáticas de malondialdehído.12
Estos elementos justifican el empleo
de sustancias antioxidantes en las solucio-
nes de conservación de más probada efica-
cia y las que se encuentran en fase de en-
sayo.3 De esta manera pueden minimizar-
se los cambios citados durante el período
de conservación.13 Por ejemplo, la adición
de eliminadores de la formación de ERO a
la solución empleada en la Universidad de
Wisconsin evita la peroxidación lipídica.14,15
Las alteraciones morfofuncionales que se
observan en el tejido renal posisquémico
se han logrado atenuar mediante el
pretratamiento con alopurinol, SOD o CAT.
Las ERO también constituyen impor-
tantes mediadores de la señalización
intercelular lo que se manifiesta en el efecto
quimiotáctico del anión superóxido. La li-
beración de ERO por los PMN activados
amplifica la señal y causa una activación
adicional. 16 Se ha considerado a los
neutrófilos como una de las fuentes prin-
cipales de ERO en el período temprano
postrasplante.17
No sólo están deprimidos los sistemas
antioxidantes del riñón isquémico a tras-
plantar, también se plantea que en la insu-
ficiencia renal crónica terminal que pade-
ce el receptor aumenta el estrés oxidativo.18
El receptor del trasplante tiene una pro-
ducción incrementada de radicales libres,
depleción de los sistemas antioxidantes y
cambios en la composición de las
lipoproteínas, producto del fallo renal. Esto
conduce a un incremento en la oxidación
de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
y por lo tanto favorece el desarrollo de
aterosclerosis acelerada. Se sospecha que
la hemodiálisis exacerba el flujo de ERO y
aumenta el daño oxidativo,19 por lo que al
implantar el órgano renal, éste será tam-
bién blanco del ataque radicálico. Esto
puede comprobarse por un incremento en
el daño a sus principales macromoléculas.18
RESPUESTA INMUNE
El daño resultante del fenómeno de
isquemia-reperfusión predispone al recha-
zo agudo y crónico del injerto, al aumen-
tar la inmunogenicidad del tejido trasplan-
tado por un aumento de la expresión de
moléculas del sistema principal de
histocompatibilidad y moléculas de adhe-
sión. 20 Las ERO generadas durante la
227
reperfusión son importantes inductores de
la apoptosis de células tubulares, por lo
que este mecanismo también ha sido im-
plicado como consecuencia del fenómeno
de isquemia y reperfusión.21
Entre las células involucradas en el re-
chazo agudo se encuentran los leucocitos
de la familia monocito/macrófago, que se
incrementan en los glomérulos y el inters-
ticio renal y aumentan la expresión de
antígenos MHC clase II. Durante la acti-
vación fagocítica de estas células manifies-
tan un intenso incremento de consumo de
oxígeno, denominado explosión respirato-
ria que depende del sistema enzimático
NADPH oxidasa, capaz de generar gran-
des cantidades de ERO.21,22 Se ha sugerido
también que durante el rechazo agudo la
formación del anión peroxinitrito puede ser
responsable de la inactivación de la enzi-
ma SOD.23
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
La introducción de la CsA para el uso
clínico ha favorecido grandemente la evo-
lución de los trasplantes de órganos. Sin
embargo, la CsA puede causar
nefrotoxicidad. El mecanismo molecular
responsable de este efecto no se ha esta-
blecido aún, pero se sabe que disminuye la
filtración glomerular y el flujo sanguíneo
renal. Se ha sugerido que la generación de
ERO y la consiguiente peroxidación lipídica
pueden contribuir a su potencial
nefrotóxico. 24,25 Esta hipótesis se apoya en
que los cambios en el patrón electroforético
de las proteínas renales inducidos por la
droga pueden evitarse, al menos en parte,
mediante la coadministración de los
eliminadores de radicales vitamina C y vi-
tamina E.26
El compromiso inmunológico provo-
cado por este medicamento favorece la in-
228
fección por microorganismos como el
citomegalovirus (CMV). El estrés oxidativo
estimula su replicación en células endo-
teliales humanas e incrementa la esti-
mulación de dichas células por las cito-
quinas, así como la expresión de molécu-
las del sistema principal de histocom-
patibilidad y moléculas de adhesión. De
esta forma puede contribuir a la disemina-
ción de la infección. Así, las ERO pueden
estimular una respuesta inmune específica
contra el CMV, que estimularía la infla-
mación del injerto y consecuentemente
generaría un círculo de retroalimentación
positiva con un incremento adicional del
estrés oxidativo. En este sentido se ha pro-
puesto que la terapéutica antioxidante pue-
de tener un efecto inmunomodulador y
antiviral.27
RECHAZO CRÓNICO
Las tasas de supervivencia del injerto
después del primer año no han experimen-
tado los adelantos de los índices observados
durante el primero. Es por ello que hoy se
presta una gran atención a los factores que
limitan la supervivencia de los injertos a largo
plazo. El rechazo crónico se ha convertido
en el mayor desafío en este sentido.28 El de-
sarrollo de hiperplasia de la íntima se reco-
noce como uno de los impedimentos princi-
pales al funcionamiento normal de los injer-
tos.28,29 Estudios recientes indican que el daño
mediado por la infiltración de PMN y ERO
está implicado en el desarrollo temprano de
este proceso.30 Por ejemplo los indicadores
de estrés oxidativo están incrementados en
los receptores de trasplante que sufren re-
chazo crónico,31y el tratamiento antioxidante
con lazaroides es útil en el control del de-
sarrollo de dicho trastorno.32 La hiperplasia
puede desancadenar la aterosclerosis acele-
rada, que se acompaña de alteraciones de
la contractilidad de la célula muscular lisa.28
 Las ERO tienen efectos mitogénicos
potentes y pueden inducir el crecimiento
de las células musculares lisas vasculares
(CMLV) y las células mesangiales
glomerulares (CMG), por la vía de la pro-
teína quinasa activada por mitógeno. El
estrés oxidativo activa la vía de señaliza-
ción que involucra a los receptores del fac-
tor de crecimiento derivado de plaquetas,
que contribuyen a los efectos mitogénicos
de las ERO. También estas especies pue-
den producir la oxidación de lipoproteínas
y dañar las células endoteliales e inducir
el crecimiento tanto de CMLV como CMG.
El incremento de las lipoproteínas oxida-
das, otro efecto de las ERO, se asocia con
aterosclerosis y glomeruloesclerosis.33
CONSIDERACIONES FINALES
Queda clara la participación de las
ERO en los principales eventos
fisiopatológicos del trasplante como cau-
santes de diferentes mecanismos de daño
tisular. Las investigaciones futuras debe-
rán encaminarse a delinear de manera más
precisa, el comportamiento cinético del
complejo conjunto de componentes del
equilibrio prooxidante/antioxidante a lo
largo de la evolución del paciente que se le
ha realizado un trasplante. Esto permitiría
el diseño de estrategias específicas y segu-
ras de intervención con moléculas
antioxidantes que garanticen el restableci-
miento del balance perdido.

SUMMARY

The main evidences that have appeared in literature during the last years and that link the reactive oxygen spedes
to the physiopathological mechanism that result from kidney transplantation vere collected in this paper. These
findings showed that the deleterous action of the toxic metabolites derived from oxygen is involved in the ischemia-
reperfusion phenomenon that is characteristic of any type of transplantation and in the episodes of acute rejection
to graft. It was also analyzed the possible relationship between the generation of reactive oxygen species and the
immunosupressing therapy or the late vascular changes that are against the graft survival.

Subject headings: KIDNEY TRANSPLANTATION; REPERFUSION INJURY/physiopathology; REACTIVE

OXYGEN SPECIES/metabolism; OXIDATIVE STRESS; GRAFT SURVIVAL.

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Recibido: 12 de mayo de 1999. Aprobado: 21 de mayo de 1999.

Dr. Alberto Saldaña Bernabeu. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumen-
tal. Habana del Este. Ciudad de La Habana.

230
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):231-5

Hospital General "Ciro Redondo García"

EL PIE DEL DIABÉTICO

Dr. Mayque Guzmán Cayado

RESUMEN

Se revisaron algunas publicaciones recientes sobre el tema que ponen de manifiesto la

magnitud del problema desde un enfoque social, médico y familiar. Se expusieron los
principales mecanismos implicados en la patogenia: neuropatía periférica, macroangiopatía
y microangiopatía, sepsis y deformidades podálicas, así como los principales elementos a
tener en cuenta por parte del personal de salud para la prevención de las amputaciones. Se
concluyó que la educación diabetológica, como vía de prevención desde la atención prima-
ria, constituye la piedra angular para el logro de los acuerdos de San Vicente de reducir en
50 % las amputaciones relacionadas con la diabetes.

Descriptores DeCS: PIE DIABETICO/prevención & control EDUCACION DEL PACIEN-

TE; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

MAGNITUD DEL PROBLEMA
En las Américas viven alrededor de
30 000 000 de diabéticos según datos de la
Organización Panamericana de la Salud
(OPS). 1 En Cuba, según datos de
dispensarización del año 1996, la preva-
lencia de la enfermedad fue de 1,9 %,2 lo
que indica que el número de pacientes so-
brepasa los 200 000, más aún si se consi-
dera el subregistro que existe de la enfer-
medad.
En Virginia (EE.UU.), en un estudio
retrospectivo de 14 años, las úlceras de los
miembros inferiores constituyeron 14 %
de todos los ingresos por diabetes y 14 %
de los pacientes fueron amputados.3 Los
pacientes diabéticos con complicaciones de
los miembros inferiores son los que con
mayor frecuencia ocupan los servicios de
cirugía general.4,5
La amputación menor o mayor consti-
tuye el desenlace más desagradable y te-
mido por el paciente diabético, su costo
afecta emocional y económicamente al
paciente, sus familiares, los médicos de
asistencia y a la sociedad.6,8
Se ha descrito que la diabetes
incrementa en 40 veces el riesgo de ampu-
tación al ser comparado con sujetos no dia-
béticos.9 El costo de los ingresos por
amputaciones en el estado de California
en los EE.UU., en 1991, fue de 141 000 000
de dólares (27 930 por paciente) y la esta-
día media 15,9 d; resultó mayor en los
pacientes sometidos a amputaciones múl-

231
tiples (44 731 dólares por paciente y 23,4 d).7
En Australia la estadía media por motivo
de amputaciones en diabéticos entre 1992
y 1994 fue de 48 d.10 El costo promedio
por una amputación en los EE.UU. en 1992
fue de 11 000 y 27 000 dólares por pacien-
te en el programa Medicare y en las clíni-
cas privadas, respectivamente. 11
La tasa de supervivencia fue baja (ape-
nas 40 % a los 5 años) después de una am-
putación, resultaron predictores negativos
la edad del paciente y las amputaciones
múltiples.12-15
MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS
Cuando se hace referencia al pie dia-
bético (PD) debemos incluir en este con-
cepto una serie de alteraciones:
neurológicas, vasculares, infecciosas y
óseas que a pesar de su origen variado con-
vergen en los miembros inferiores y pue-
den ocasionar su amputación.
NEUROPATÍA
Se ha observado que existe una aso-
ciación significativa entre la percepción
vibratoria (Razón de ventaja [RV]= 4,38),
el examen clínico alterado (RV = 2,3) y la
hemoglobina glicosilada (HbA1C) (RV = 1,30)
y el desarrollo posterior de complicaciones en
miembros inferiores.16 En un estudio rea-
lizado en Inglaterra (1998) se detectó que
42 % de los diabéticos tipo 2 presentaban
evidencias clínicas de afectación
neurológica periférica.17
La toma autonómica predispone a la
anhidrosis y sequedad secundaria lo que
favorece la formación de fisuras y la infec-
ción. Se ha descrito incluso asociación entre
la presencia de neuropatía autonómica
cardiovascular y la aparición de úlceras en
los miembros inferiores.18 La polineuro-
232
patía simétrica distal, en sus formas sensi-
tiva y motora, es otro elemento clave en la
génesis del pie diabético. La pérdida de la
sensibilidad condiciona que el paciente no
se percate de pequeños traumas mecáni-
cos, químicos o térmicos que dañan la in-
tegridad de la piel y pueden convertirse en
puertas de entrada para las infecciones.
Hace poco se ha descrito que hasta el co-
lor del calzado puede influir en los trau-
mas térmicos.19
Aunque la diabetes mellitus (DM) es
una enfermedad bioquímica tiene conse-
cuencias biomecánicas en las extremida-
des inferiores. La neuroartropatía de
Charcot se debe, en la mayoría de las oca-
siones, a la DM y predispone a las
ulceraciones e infecciones.20 La toma mo-
tora provoca atrofia muscular lo que altera
la marcha y provoca deformidades en el
pie, con aparición de nuevos puntos de pre-
sión plantar y el riesgo de ulceraciones.
MACROANGIOPATÍA
Junto a los lechos vasculares cerebral
y cardíaco, la circulación hacia los miem-
bros inferiores es también afectada en los
pacientes con DM. La enfermedad consti-
tuye un elemento clave en la aterogénesis,
toda vez que la glicoxidación de las
lipoproteínas, el hiperinsulinismo y las al-
teraciones hemorreológicas favorecen la
formación de la placa de ateroma.
La ausencia de una irrigación eficien-
te hacia los miembros inferiores impide que
los mecanismos de defensa ante infeccio-
nes funcionen, retarda la cicatrización de
las heridas e interfiere en que los
antimicrobianos puedan llegar al área in-
fectada. De esta forma, desencadenan, la
gangrena y la amputación subsecuente.
El láser y la radioterapia antiin-
flamatoria han probado ser útiles en la re-
ducción de las amputaciones al mejorar la
microcirculación.21,22 La revascularización
autógena constituye un proceder que, apli-
cado precozmente en los casos en que se
constate la isquemia o cuando el tratamien-
to conservador no surte efecto, disminuye
la incidencia de las amputaciones.23-25
SEPSIS
Wahid y otros, 1988, al buscar lesio-
nes dermatológicas en diabéticos encon-
traron que 49 % presentaban infecciones y
30 % de éstas incluían los pies.26 La DM
predispone a las infecciones por varios me-
canismos: metabólicos (hiperglicemia, des-
hidratación por diuresis osmótica, pobre
estado nutricional, cetoacidosis), factores
de defensa del huésped (función alterada
de los leucocitos polimorfonucleares
-quimiotaxis, fagocitosis y actividad
bactericida-, disminución en la producción
de radicales superóxido) y otros
(microangiopatía, macroangiopatía, y
neuropatía).27
La presencia de potenciales patógenos
como el Staphylococcus aureus se encuen-
tra incrementada en diabéticos tipo 1, lo
que aumenta la susceptibilidad a infeccio-
nes locales posteriores a traumas menores
de la piel. Este microorganismo ha sido el
más comúnmente aislado en las
osteomielitis, seguido por otros cocos
grampositivos aerobios, anaerobios y ba-
cilos gramnegativos.28 El estreptococo, no
del grupo A, también ha aumentado su in-
cidencia en las infecciones necrotizantes.29
La afectación ósea por la sepsis
(osteomielitis) es un evento grave que anun-
cia la amputación.30 En centros especiali-
zados se usan medios diagnósticos
sofisticados en su detección como la
gammagrafía con el uso de leucocitos mar-
cados con Indio 111 y la RMN. 28,31 Una
vez hecho el diagnóstico de la osteomielitis
no deben hacerse esperar las correcciones
metabólicas, la antibioticoterapia, la
debridación quirúrgica precoz y enérgica
o la resección del hueso infectado.28,32-38
DEFORMIDADES PODÁLICAS
Diversas alteraciones en el pie (hallux
valgus, dedos en martillo, en garra, en
maza, subluxaciones de dedos, pie equino,
pie varo, valgo o sus combinaciones) así
como los trastornos de la marcha condi-
cionan la aparición de nuevos puntos de
presión en el pie, por demás desprotegido,
y ocasionan la aparición de úlceras. Esto
ha determinado que estas alteraciones sean
consideradas, junto a la neuropatía y a la
macroangiopatía de miembros inferiores,
un factor de mayor riesgo de amputación.37
La corrección quirúrgica de las defor-
midades óseas del pie es una alternativa
viable en aquellos casos que no puedan ser
sometidos a una amputación. 38
CONSIDERACIONES FINALES
A pesar de los recientes avances en el
tratamiento del PD en los últimos años, no
ha sucedido lo mismo con su prevención.
La concientización de este fenómeno por
parte de los proveedores de salud en la aten-
ción primaria constituye un elemento vi-
tal. El pie del diabético ha de ser enfocado
desde una visión multidisciplinaria que
agrupe a una serie de trabajadores de la
salud: endocrinólogos, internistas, orto-
pédicos, angiólogos, cirujanos, quirope-
distas y enfermeras, con una meta co-
mún: evitar la amputación.
El conocimiento de los elementos im-
plicados en su patogenia debe sobrepasar
todo obstáculo que impliquen las clasifi-
caciones, muchas veces divergentes y
carentes de equivalencia.
233
 Resulta de vital importancia el diagnós-
tico y tratamiento precoces de los casos con
DM del tipo 2, pues muchos de ellos ya ha-
brán transitado años de hiperglicemia pre-
vio al diagnóstico, lo que pudiera constituir
un freno para el cumplimiento de los acuer-
dos de la declaración de San Vicente de re-
ducir, en 50 % o más, las amputaciones re-
lacionadas con la DM.
La educación del paciente diabético,
el control metabólico, la higiene de los
pies, el cuidado de las uñas, el uso de
un calzado adecuado, la corrección de
las deformidades podálicas y las
callosidades, la supresión del alcoholis-
mo y el hábito de fumar, así como el
diagnóstico y tratamiento precoces de la
neuropatía, las dislipidemias y la
vasculopatía periférica constituyen la
piedra angular en la prevención de algo
tan desagradable como una amputa-
ción.

SUMMARY

Some recent publications on the topic of diabetic foot that show the magnitude of the problem from a social,
medical and family point of view were reviewed. The main mechanisms involved in the pathogeny: peripheral
neuropathy, macroangiopathy and microangiopathy, sepsis and foot deformities; as well as the most important
elements to be taken into account by the health personne to prevent amputations were explained. It was concluded
that diabetes education as a way of prevention from the primary health care level is the milestone to attain a 50 %
reduction of the amputations related to diabetes, as it was agreed upon in San Vicente.

Subject headings: DIABETIC FOOT/prevention & control; PATIENT EDUCATION; PRIMARY HEALTH CARE.

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Recibido: 21 de julio de 1999. Aprobado: 3 de agosto de 1999.

Dr. Mayque Guzmán Cayado. Hospital "Ciro Redondo García". Artemisa 33800. La Habana. Cuba.

235
 Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):236-40

COMUNICACIÓN CORTA

Hospital Clínico Quirúgico "General Calixto García"

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI:

COMENTARIO AL RESPECTO

Dr. Noel Padrón Pérez, Dra. Eulalia Fernández Vallín-Cárdenas y Dra. Dianelys Quiñones Pérez

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica sobre las pautas de tratamiento recomendadas en la

infección causada por Helicobacter pylori. Las altas tasas de erradicación logradas por
los esquemas triple y cuádruple, hacen que éstos sean utilizados como primera y segunda
línea de tratamiento respectivamente. Se relacionan las afecciones asociadas con la infec-
ción, en las que se debe utilizar el tratamiento erradicador. El uso de antimicrobianos, en
zonas donde la resistencia era elevada, redujo la eficacia del esquema utilizado. La vacuna
anti-H. pylori constituyó una novedosa opción de tratamiento. La utilización de diferentes
sitios mucosos de vacunación con adyuvantes de baja toxicidad, también se trataron en este
trabajo. La efectividad terapéutica de la vacuna, según los autores, resultó alta en modelos
experimentales y alcanzó 100 % de protección frente a la infección por esta bacteria
gramnegativa.

Descriptores DeCS: INFECCIONES POR HELICOBACTER /terapia; HELICOBACTER

PYLORI.

La infección causada por Helicobacter neta. Es países desarrollados afecta a 50 %

pylori, bacteria gramnegativa espiral, se
asocia con: gastritis crónica tipo B, úlcera
péptica, carcinoma gástrico y linfoma tipo
MALT (mucosa-associated lymphoid
tissue). También se investiga la posible
implicación de este microorganismo pa-
tógeno como causa de dispepsia y otros
trastornos extraintestinales, entre los
cuales se pueden mencionar la enferme-
dad arterial coronaria, la urticaria y el re-
traso del crecimiento en niños.1,2 Reportes
epidemiológicos señalan que la infección
por este microorganismo constituye una de
las infecciones más prevalentes en el pla-
de los adultos, pero las naciones en vías de
desarrollo alcanzan cifras de 90 % (e in-
cluso mayores) de habitantes infectados.3,4
En el caso de la enfermedad péptica
ulcerosa, la erradicación del microorganis-
mo patógeno conduce a la curación, redu-
ce significativamente las recurrencias pos-
terior al tratamiento y disminuye el costo
de la terapia.5,6 Es por esta razón que en
una reunión de consenso de los Institutos
Nacionales de Salud de los EE.UU., cele-
brada en 1994, se recomendó utilizar el
tratamiento erradicador en todos los pa-
cientes con úlceras pépticas asociadas con

236
H. pylori.7 En otra reunión, realizada en
1996, pero del Grupo Europeo para el es-
tudio del Helicobacter pylori, se llegó al
consenso de administrar el tratamiento
erradicador, además, a los pacientes que
presentaran úlceras pépticas sangrantes y
a los casos que se encontraran en estadio
temprano del linfoma tipo MALT. 8
Aunque hay necesidad de erradicar la
infección en los pacientes con úlceras
pépticas, existen elementos que justifican
la administración del tr atamiento
erradicador en formas avanzadas y graves
de gastritis con H. pylori positivo, como:
metaplasia intestinal, atrofia glandular y
variedades hipertróficas erosivas de gas-
tritis. Son conocidas las múltiples combi-
naciones de antimicrobianos y
antisecretores para combatir la infección
por esta bacteria gramnegativa; sin embar-
go, no se dispone de un esquema de trata-
miento que logre erradicar la infección en
100 % de los pacientes tratados. Las pau-
tas utilizadas en la actualidad que alcan-
zan las más altas tasas de erradicación, en
general por encima de 90 %, son las com-
binaciones de 3 o 4 drogas. Estas modali-
dades de terapia reducen las recurrencias
posterior a la culminación del esquema
utilizado, pero no logran la curación total
y condicionan a la aparición de resisten-
cias.9,10 Sin embargo, algunos autores han
obtenido resultados contradictorios. Van der
Hulst demostró, en un estudio prospectivo,
que las lesiones histológicas, el grado de
metaplasia intestinal y la atrofia, se man-
tuvieron inalterables a pesar de una erra-
dicación exitosa.11
El control de la infección por este mi-
croorganismo comprende su diagnóstico,
su tratamiento y el seguimiento posterior.
La confirmación de la erradicación de la
infección por H. pylori, con el uso de mé-
todos endoscópicos, está indicada en los
pacientes con úlceras pépticas complica-
das, úlceras gástricas y estadio temprano
de linfoma tipo MALT. Por otra parte, los
métodos no invasivos (test del aliento, prue-
bas serológicas) son recomendados para el
seguimiento de los pacientes con úlceras
duodenales no complicadas.6,12,13
Se han realizado varios estudios con
el empleo de las diferentes pautas para erra-
dicar la infección por H. pylori. Todas es-
tas investigaciones buscan obtener un tra-
tamiento erradicador que alcance tasas de
éxito superior a 90 % posterior a su cul-
minación, de fácil cumplimiento para el
paciente, de corta duración, de bajo costo
y con resultados reproducibles. Los múlti-
ples ensayos clínicos realizados han demos-
trado que la terapia triple y cuádruple pro-
porcionan las más altas tasas de erradica-
ción, en general por encima de 90 %, aun-
que con mayor incidencia de efectos ad-
versos.14-17 La terapia dual, propuesta como
primera línea de tratamiento en 1994, dis-
minuye la incidencia de efectos adversos,
pero no es eficaz y no logra tasas de erra-
dicación como la terapia triple y cuádru-
ple. Varios ensayos indican que no debe
ser recomendada por las razones antes ex-
puestas.17-19
La asociación de 1 inhibidor de la
bomba de protones (omeprazol,
lansoprazol) y 2 antibióticos (generalmen-
te amoxicilina, claritromicina o
metronidazol) constituye la estrategia te-
rapéutica de mayor uso en la actualidad, y
alcanza tasas de erradicación alrededor de
90 %. Se recomienda como segunda línea
de tratamiento el esquema de 4 drogas, si
el anterior fracasa.13-17 Un elemento de ex-
traordinaria importancia, que influye en la
eficacia del esquema triple y cuádruple,
es la aparición de cepas resistentes a los
derivados imidazólicos, y más reciente
a la claritromicina.20-22 Si en el esquema de
3 drogas se combina un inhibidor de la
bomba de protones con metronidazol y
237
claritromicina en un área de alta prevalen-
cia de resistencia al metronidazol, según
Buckley y otros,21 esto conduce a un incre-
mento de la resistencia a la claritromicina,
independientemente de la reducción de la
eficacia del tratamiento.
La infección por H. pylori rara vez
recurre después de una erradicación
exitosa.23,24 Abu-Mahfouz y otros,24 en un
período de 5 años posterior a un tratamiento
exitoso, demostraron que la recurrencia es
baja en EE.UU., casi de 1 % por año. Es
por ello que hoy día se utiliza la triple te-
rapia como primera pauta de tratamiento,
basada en 1 inhibidor de la bomba de
protones y 2 antimicrobianos. Esta moda-
lidad es recomendada en el informe del con-
senso de Maastricht; se tiene en cuenta que
es sencilla, bien tolerada por los pacien-
tes, costeable y que logra altas tasas de
erradicación, en general alrededor de 90 %
en rigurosos estudios.8,14-17
VACUNA ANTI-H. PYLORI
La inmunización, como en conocidas
enfermedades infecciosas, vislumbra nue-
vos horizontes en el tratamiento de la in-
fección por Helicobacter pylori. Varias han
sido las vías utilizadas para administrar la
vacuna anti-H. pylori. Las rutas oral,
intranasal, rectal e incluso intravaginal, se
han empleado en modelos animales con el
uso de vacunas recombinantes con
adyuvantes mucosos. 25-9 Kleanthous y
otros25 emplearon una vacuna de ureasa
recombinante en ratones con el objetivo de
obtener, mediante la utilización de las 3
primeras vías antes mencionadas, el sitio
de vacunación que ofrece mayor protección.
Según el estudio, todas las vías ofrecen
protección contra la infección, sin embar-
238
go, la vía rectal generó los más altos nive-
les de IgA antiureasa gástrica, en compa-
ración con los otros sitios de vacunación.
La efectividad de la inmunización oral
fue comprobada por Gómez-Duarte y
otros, 26 que utilizaron una vacuna
recombinante de Salmonella typhimurium
(viva, atenuada), que expr esa las
subunidades A y B de la enzima ureasa. A
las 5 semanas después los ratones
inmunizados fueron infectados con cepas
de H. pylori adaptadas a este modelo ex-
perimental, y a las 6 semanas se sacrifica-
ron. Se comprobó 100 % de protección en
los ratones inmunizados, por otro lado se
observó 100 % de infección en los no
inmunizados. La respuesta inmune, en los
niveles local y sistémico, se demostró por
la presencia de anticuerpos contra la
subunidad A y B de la enzima ureasa.
Sin dudas, las investigaciones recien-
tes acercan más hacia la posibilidad de
combatir la infección por H. pylori me-
diante la inmunización. La administración
por vía mucosa de subunidades proteicas
recombinantes, junto con adyuvantes
mucosos, constituye una estrategia mo-
derna de tratamiento que previene y cura
la infección en modelos animales, y mues-
tra actividad terapéutica parcial en huma-
nos.28,29
En la búsqueda por lograr una vacuna
eficaz en 100 % se ha aislado el genoma
de la bacteria para obtener nuevos
antígenos. El aislamiento de nuevos
antígenos, en combinación con adyuvantes
mucosos seguros (baja toxicidad), podrían
ser usados en forma de vacuna oral para
ser administrados en niños antes de la ex-
posición al microorganismo. La adminis-
tración del tratamiento erradicador con la
vacuna, es una alternativa de tratamiento
cuya eficacia está aún en fase investigativa.30
SUMMARY

A bibliographic review on the schedules of treatment recommended in the infection caused by Helicobacter pylori
was made. The high rates of erradication attained by the triple and quadruple therapies allow their use as first and
second line treatment, respectively. Those affections associated with the infection, in which the erradicating
treatment should be applied, are related. The utilization of antimicrobials in areas where the resistance was high
reduced the efficacy of the therapy used. The anti-H. pylori vaccine became a new option of treatment. The use of
different mucous sites of vaccination with adjuvants of low toxicity was also dealt with in this paper. The therapeutic
effectiveness of the vaccine according to the authors proved to be high in experimental models and achieved 100 %
of protection against the infection caused by this gramnegative bacterium.

Subject headings: HELICOBACTER INFECTIONS/therapy; HELICOBACTER PYLORI.

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240