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Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):155-68

TRABAJOS DE REVISIÓN

Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey

METABOLISMO DE LA HOMOCISTEÍNA Y SU RELACIÓN


CON LA ATEROSCLEROSIS
Dr. Arturo Menéndez Cabezas y José E. Fernández-Britto Rodríguez

RESUMEN
Se realizó una revisión sobre los detalles del metabolismo de la homocisteína, aminoácido
azufrado que se forma normalmente a partir de la metionina durante el cumplimiento de su
función de donante de grupos metilos. Se analizaron sus posibles destinos metabólicos, en
particular la remetilación y la transulfuración, en las que están implicadas las formas
coenzimáticas de las vitaminas folacina, B12 y B 6; así como su oxidación con lo que se
origina la homocistina y disulfuros mixtos que incluyen a la llamada homocisteína ligada a
proteína, forma principal que circula en el plasma, y otros destinos descritos en la literatu-
ra. Se relacionan los métodos de estimación de su concentración plasmática y sus valores
de referencia. Se analizaron las posibles causas de hiperhomocisteinemia y los mecanis-
mos fisiopatológicos que vinculan a este estado con la aterogénesis y que tratan de explicar
la relación hiperhomocisteinemia-aterosclerosis, propuesta fundamentada por los resulta-
dos de estudios epidemiológicos y clínicos de los últimos 30 años.

Descriptores DeCS: HOMOCISTEINA/ metabolismo; ATEROSCLEROSIS.

En los últimos años aparecen cada vez y proteínas, desempeña una importante fun-
con más frecuencia en la literatura médica ción metabólica al participar en un sistema
mundial reportes, artículos originales y re- de transferencia de grupos metilos. En la
visiones acerca de la relación entre la figura 1 se representa la secuencia de reac-
hiperhomocisteinemia y la aterogénesis. Por ciones de este sistema. La metionina, luego
lo tanto, es de interés realizar una revisión de ser activada, sede su grupo metilo en una
reacción catalizada por una metil-transferasa,
sobre el metabolismo de este aminoácido,
y da lugar a la S-adenosilhomocisteína, la
los factores o circunstancias que pueden pro- cual se desembaraza por hidrólisis de la
vocar o evolucionar con elevación de su con- adenosina, y se obtiene homocisteína libre.
centración plasmática y los posibles meca-
nismos que lo relacionan con el complejo
fenómeno de la aterosclerosis. DESTINOS DE LA HOMOCISTEÍNA
La homocisteína es un aminoácido azu-
frado originado metabólicamente de la La homocisteína es metabolizada funda-
metionina, aminoácido esencial que, aparte mentalmente a través de 2 posibles vías: la
de ser precursor y componente de péptidos remetilación y la transulfuración.1,2,3

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ATP P- Pi + Pi
Metionina S - Adenosil Metionina
Metionina Adenosil Transferasa
X
Metil Transferasa
X - CH 3

S - Adenosil Homocisteína

H 2O

Adenosina

Homocisteína
NH 2
Fig. 1. Formación de homocisteína a
partir de metionina. HS - C H 2 - CH 2 - CH - COOH

La vía de remetilación permite la re- no se requiera su recuperación, y permite la


cuperación de metionina (fig.2). Se trata síntesis del aminoácido cisteína. En la figu-
de una reacción catalizada por la homo- ra 3 se representa la secuencia de reaccio-
cisteína metiltransferasa (también denomi- nes de esta vía. Su reacción clave es la
nada metionina sintasa) y representa un catalizada por la cistationina β-sintasa, que
punto metabólico con peculiaridades que tiene como grupo prostético al fosfato de
le confieren singular importancia: piridoxal (PLP), derivado de la vitamina B6.

1. Posee características de ciclo meta-


bólico con la participación de varios OTROS POSIBLES DESTINOS DE LA HOMOCISTEÍNA
cofactores y enzimas.
2. Se produce una interesante interrelación
El grupo tiol le confiere a este
entre cofactores derivados de vitaminas
metabolito la posibilidad de múltiples
del complejo B, la vitamina B12, que en
interacciones y por tanto diversos destinos
forma de metilcobalamina es el donante
directo del qrupo metilo a la homo- (fig. 3). Por oxidación 2 moléculas de
cisteína; la folacina, que en forma de homocisteína se condensan mediante la
N5-metiltetrahidrofolato sirve de fuente formación de un puente disulfuro, y se
del grupo metilo para la formación de la obtiene así la homocistina.
metilcobalamina; y la vitamina B6, en La formación de puentes disulfuro
la forma de fosfato de piridoxal (PLP), puede ocurrir con otros metabolitos que
como cofactor en el proceso de regene- posean grupo tiol, esto pasa fundamental-
ración del N5-metiltetrahidrofolato. mente con la cisteína, y se obtienen disul-
furos mixtos de homocisteína con cisteína
La vía de transulfuración representa libre o con restos de cisteína de péptidos y
la alternativa en el caso de que la metionina proteínas. A esta última variante se le cono-
esté en relativo exceso en el organismo y ce como homocisteína ligada a proteína,1,2

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5 10
N , N - metilen FH 4

+ Glicina
NADH + H
5 10
N , N - metilen FH 4 Serina hidroximetil
transferasa
reductasa
+ Serina
NAD
5
N - metilen FH 4 FH 4

Metilcobalamina Cobalamina

Homocisteína Metionina
Metionina sintasa
(Homocisteína metiltransferasa)

Fig. 2. Recuperación de metionina por la vía de remetilación.

M etion ina

M etion ina sinta sa


(F H 4, B 12)

- 2H
H O M O C IS TEÍNA H o mo cistina
+ 2H

S erin a C istatio n ina


C isteín a
H 2O β - S intasa
(P LP)

H o mo cisteín a - C istatio n ina D isulfu ro de cisteína


T iolac to na y ho m ocisteín a

C istatio n ina
γ - Liasa (P LP )

C isteín a H o mo serin a

N H3

Fig.3. Obtención de la homocistenía por oxidación de 2 moléculas de homocisteína, mediante la formación de un puente disulfuro.

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la forma predominante de la homocisteína glomérulos renales, la mayor parte es
circulante.4 Otra posibilidad es que por reabsorbida en los túbulos renales, por lo
pérdida de una molécula de agua se obten- que sólo muy pequeñas cantidades se
ga la tiolactona de homocisteína.2 excretan por la orina.7
En muchos de los artículos consulta- La homocisteína es por tanto un pro-
dos se utilizan los términos homocist(e)ina ducto normal del metabolismo de la
plasmática y homocist(e)inemia, se entien- metionina que no circula en grandes canti-
de por tal al conjunto o concentración en dades, pues puede ser reciclada a través de
plasma de homocisteína libre, homocistina, la vía de recuperación de la metionina o
disulfuros mixtos con cisteína, homocis- de la vía de formación de cisteína. Este
teína ligada a proteína y tiolactona de homo- metabolito en la circulación general y en los
cisteína.2,5,6 Coincidimos con Jacobsen 1 en tejidos, por su grupo tiol tiende a formar
que esta forma de designar a las múltiples puentes disulfuro, tanto entre sus moléculas
variantes de la homocisteína circulante es como con las de otros compuestos de
arcaica e incorrecta desde el punto de vis- grupo –SH. De modo que puede conside-
ta gramatical e incluso práctico, por tanto rarse a la homocisteína y los disulfuros que
lo correcto sería utilizar el término homo- ella forma como pares redox: forma reduci-
cisteína total plasmática u homocisteinemia. da–homocisteína, formas oxidadas–disul-
Como se verá más adelante, en la furos (homocistina, homocisteína-cisteína).
mayoría de los estudios clínicos relaciona- Aparte de estos destinos metabólicos
dos con este metabolito se determina la descritos, resulta de interés una vía espe-
concentración plasmática de homocisteína cífica en células endoteliales que implica
total, o sea, del referido pool, del cual casi al óxido nítrico.8 Este interesante mensa-
70 a 90 % corresponde a la ligada a pro- jero químico en presencia de oxígeno re-
teína, de 5 a 10 % a la homocistina, de 5 a acciona con el grupo sulfhidrilo de la
10 % a homocisteína-cisteína, y sólo alre- homocisteína y forma la S-nitroso homo-
dedor de 1 % a la homocisteína reducida.1,2 cisteína, y así se bloquean las posibles re-
La no ligada a proteína es filtrada en los acciones de ese grupo (fig. 4).

Células endoteliales

Homocisteína S - Nitrosohomocisteína
COOH COOH

H 2N - CH H 2N - CH

CH 2 CH 2 Vasodilatación

CH 2 CH 2
SH S-O-N O

Inhibición

Generación de H 2O 2 Trombocitos

Fig.4. Reacción del óxido nítrico (NO) en presencia de oxígeno

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DETERMINACIÓN DE LA HOMOCISTEÍNA Las personas con valores en ayunas
PLASMÁTICA Y VALORES DE REFERENCIA por encima de 15 µmol/L (el percentil 95)
son consideradas como portadoras de
Los métodos de estimación de los ni- hiperhomocisteinemia,3,6,17 la cual, según
veles plasmáticos o séricos de homocisteína Kang y otros puede ser clasificada en mo-
total comienzan a desarrollarse a media- derada (15 a 30 µmol/L), intermedia (31 a
dos de la década de los años 80 mediante 100 µmol/L y severa (>100 µmol/L ).17
No obstante, Jacobsen 1 plantea que se ha-
técnicas relativamente complejas y costo-
blaría de "valores deseables" que serían me-
sas que en general consisten en:1,9-15 nores que 10 µmol/L.
En los casos de pacientes en los que
1. Generar homocisteína libre por reduc- se sospecha la posibilidad de algún tras-
ción de los puentes disulfuros median- torno relacionado con este aminoácido y
te la utilización de diferentes agentes su nivel plasmático en ayunas se encuentra
reductores. dentro del rango "normal", se ha utilizado
2. Separar la homocisteína de otros la prueba de sobrecarga de metionina. En
metabolitos de bajo peso molecular con este caso, luego de la ayuna nocturna se
grupo tiol mediante cromatografía lí- mide la concentración plasmática basal y
quida de alta resolución o por pasadas 4 a 8 h del consumo de una solu-
cromatografía gaseosa capilar. ción de metionina (100 mg por kg de peso
3. Determinar la homocisteína mediante corporal). Se considera que el paciente es
detección electroquímica, espectro- portador de hiperhomocisteinemia, si el
valor plasmático luego de la sobrecarga
fotometría de masa o la fluorimetría
sobrepasa las 2 desviaciones estándar
previo marcaje con un fluorocro- (2DE) del valor de la media de las estima-
móforo. ciones en ayunas.18
4. Utilizar anticuerpos monoclonales por
inmunoensayo.
PATOGENIA DE LA HIPERHOMOCISTEINEMIA
Aunque aún no puede hablarse de va-
lores de referencia estandarizados sí hay En general se acepta que los determi-
consenso en aceptar, según los estudios nantes de la hiperhomocisteinemia son
realizados en países altamente desarrolla- complejos e incluyen factores muy diver-
dos, una media para adultos de concentra- sos de carácter demográfico, genético, ad-
ción plasmática de homocisteína total en quiridos y que tienen que ver con el estilo
ayunas de casi 10 mmol/L, con un rango de vida.1 En un intento de clasificación
de 5 a 15 mmol/L. Los valores tienden a patogénica pueden plantearse 3 grupos de
causas:
ser mayores en el sexo masculino y se ele-
van con la edad en ambos sexos.1,2,6
1. De origen genético.
En un reporte reciente del Institu- 2. Por deficiencias nutricionales.
to de Nutrición y Tecnología de los 3. Otras causas.
Alimentos de Chile, en 128 adultos
(22 a 78 años) supuestamente sanos,
los valores plasmáticos encontrados HIPERHOMOCISTEINEMIAS DE ORIGEN GENÉTICO
fueron de 9,7 ± 6,0 µmol/L para los
hombres y de 7,0 ± 3,1 µmol/L para Homocistinuria congénita (homo-
las mujeres. 16 cistinuria I o clásica): Se trata de un error

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congénito del metabolismo con patrón de hiperhomocisteinemia. Sin embargo, en
autosómico recesivo, bastante raro los heterocigóticos combinados en ambas
(1:200 000 nacimientos), en el cual hay mutaciones se observa una marcada reduc-
una deficiencia de la cistationina β-sintasa, ción de la actividad de la enzima e hiper-
la principal enzima de la vía de transul- homocisteinemia, y se reporta en 28 % de los
furación. Se caracteriza por una hiperhomo- recién nacidos estudiados con defectos del
cisteinemia severa de hasta 500 µmol/L en tubo neural.29 Estos y otros posibles ca-
ayunas, con homocistinuria y varias mani- sos de mutaciones del gen de la enzima
festaciones clínicas, entre las que se desta- MTHFR pueden presentar una interesante
can la aterosclerosis prematura con pro- combinación de factores patogénicos de
nóstico negativo. 19,20 Los pacientes carácter genético y ambiental, ya que si al
heterocigóticos desarrollan sólo una debilitamiento de la actividad de la enzi-
hiperhomocisteinemia entre moderada e ma se añade el déficit de la folacina, es
intermedia.20,21 lógico que se desarrolle una hiperho-
Deficiencia de la N 5, N10-metileno mocisteinemia con sus probables conse-
tetrahidrofolato reductasa (homocisti- cuencias.30,31
nuria II): Los pacientes homocigóticos con Errores innatos del metabolismo de la
deficiencia de esta enzima de la vía de vitamina B12: Se trata de alteraciones de ori-
remetilación desarrollan también una gen genético de la absorción, el transporte
hiperhomocisteinemia severa, con un pro- y la activación de la cobalamina, que traen
nóstico incierto por causa en parte de la como consecuencia una reducción de la ac-
ausencia total de una terapéutica efecti- tividad de la metionina sintasa y por ende
va.22,23 hiperhomocisteinemia.32 Aunque también
Variante termolábil de la N5, N10 -meti- se han descrito mutaciones del gen de la
leno tetrahidrofolato reductasa: En 1988 metionina sintasa, aún queda por aclarar
Kang y otros24,25 reportaron una variante su prevalencia y su contribución a la ele-
de la enzima N 5, N 10 -metileno tetra- vación plasmática de homocisteína en pa-
hidrofolato reductasa (∆−MTHFR) con cientes heterocigóticos.1
actividad disminuida, causada por una
mutación puntual (677 C T) que pro-
duce una sustitución de un resto de valina HIPERHOMOCISTEINEMIAS POR DEFICIENCIAS
por uno de alanina. Esta mutación ha sido NUTRICIONALES
encontrada en 38 % de los francoca-
nadienses, en 5 a 15 % de la población Hasta el presente se conoce que la
general de Canadá,2 en 25 a 39 % de otros deficiencia individual o combinada de 3
grupos poblacionales1,2,5,26 y en sólo 10 % vitaminas del complejo B, la B12, la fola-
de los afronorteamericanos.27 Los homo- cina y la B 6 puede ser causa de hiper-
cigóticos presentan hiperhomocisteinemia homocisteinemia, lo cual es lógico al con-
moderada o intermedia y se ha planteado siderar la participación de los cofactores
su posible relación con los defectos del tubo derivados de estas vitaminas en las 2 prin-
neural.28 Resulta interesante el hallazgo cipales vías metabólicas de la homocisteína.
reciente de otra variante de la enzima por Existen numerosos reportes de eleva-
una mutación 1298 A C, resultante en da concentración plasmática de homo-
la sustitución de un resto de glutamato por cisteína total en pacientes con deficiencia
uno de alanina y una disminución de la nutricional de cobalamina y folacina, así
actividad catalítica, pero no se acompaña como de la correlación negativa entre los

160
niveles séricos de folato, vitaminas B12 y pacientes hipotiroideos en comparación con
B6 y los valores plasmáticos de homo- pacientes hipertiroideos y con los indivi-
cisteína.33-35 Algnos autores han llegado a duos de un grupo control. Resulta intere-
sugerir que los niveles séricos bajos de 1 o sante que los pacientes con hipofunción
de las 3 vitaminas son factores coad- tiroidea también presentaron niveles supe-
yuvantes en casi dos terceras partes riores de creatinina sérica que los contro-
de todos los casos de hiperhomocis- les.
teinemia.34 Anemia perniciosa: Teniendo en cuen-
Por otra parte, la suplementación con ta el papel de la cobalamina en la vía de
una, fundamentalmente folacina, o diferen- remetilación, es lógico que en los pacien-
tes combinaciones de estas vitaminas ha tes con insuficiente absorción de esa vita-
resultado exitosa en la reducción de los mina se produzca elevación plasmática de
niveles plasmáticos de homocisteína to- homocisteína. 2
tal.36,37 Si tenemos en cuenta los principa- Cáncer: Se han reportado altos nive-
les alimentos que sirven de fuente de la les plasmáticos de homocisteína en pacien-
folacina y los hábitos alimentarios preva- tes con diferentes tipos de carcinoma, fun-
lentes en las sociedades occidentales, re- damentalmente de mama, ovario y pán-
sulta evidente que predomina la paradoja creas; así como en casos de leucemia
de bajo consumo de esa vitamina y el pre- linfoblástica aguda. Esto puede explicarse
dominio de alimentos relativamente ricos a partir de la observación experimental de
en metionina; con esto se propicia la ele- que células transformadas en cultivo no son
vación de homocisteína circulante en el capaces de metabolizar la homocis-
período posprandial, y, por tanto, la posi- teína.2,40,41
bilidad de deterioro de la función endotelial Drogas o fármacos: En el arsenal te-
de los vasos sanguíneos.1,38 rapéutico actual se cuenta con algunas dro-
gas que de una u otra forma pueden causar
elevación de la concentración plasmática
OTRAS CAUSAS DE HIPERHOMOCISTEINEMIA de homocisteína. El metotrexate, droga
anticancerosa, tiene potente acción
Enfermedad renal crónica: Los nive- inhibitoria de la folato reductasa, enzima
les plasmáticos de homocisteína se elevan clave en la activación de la folacina, de ahí
de 2 a 4 veces en pacientes con insuficien- que el consumo de este fármaco provoque
cia renal crónica, lo cual se correlaciona aumentos no permanentes de la homo-
con la concentración sérica de creatinina y cisteína circulante.42 La fenitoína (dife-
albúmina.7 No obstante, aún no está claro nilhidantoína), anticonvulsivante de acción
si la hiperhomocisteinemia de los pacien- en el nivel de la corteza motora, aparte de
tes renales en estadio final se debe a una su acción principal se ha establecido su
reducción de la excreción o a la alteración interferencia con el metabolismo del
de la metabolización del aminoácido en las folato, lo que explica la hiperhomocis-
células renales.2 teinemia moderada observada durante su
Hipotiroidismo: Se ha reportado la uso terapéutico.2,42La teofilina, de la fami-
presencia de hiperhomocisteinemia en pa- lia conocida de las metilxantinas, cuya ac-
cientes hipotiroideos sin que haya una ex- ción inhibitoria de la fosfodiesterasa es bien
plicación clara del porqué. 1,2 En un repor- conocida, puede causar hiperhomocis-
te reciente39 los autores encontraron valo- teinemia por interferir en la síntesis de
res mayores de homocisteína plasmática en piridoxal fosfato, la forma coenzimática de

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la vitamina B6.2 Se ha sugerido que el Por su parte Kronenberg,7 investiga-
colestipol y el ácido nicotínico, drogas dor estudioso de los factores metabólicos
reductoras del nivel circulante de lípidos, relacionados con las complicaciones
pueden elevar los niveles plas-máticos de cardiovasculares de los pacientes con en-
homocisteína por alteración de la absor- fermedad renal crónica, hace referencia a
ción de folato. 43 3 estudios prospectivos recientes que de-
Hábitos tóxicos : En el estudio muestran una asociación fuerte entre altas
Hordaland en Noruega se encontró asocia- concentraciones plasmáticas de homo-
ción entre el tabaquismo y excesivo consu- cisteína y alteraciones ateroscleróticas.
mo de café y la aparición de hiperho- Por lo tanto, más de 80 estudios de
mocisteinemia, probablemente por inter- carácter epidemiológico con enfoque de
ferencia con la síntesis de piridoxal riesgo en los últimos 10 años1 confirman
fosfato.44,45 También el alcoholismo cróni- esta relación; lo que aún queda por aclarar
co se ha reportado como causal de eleva- es si realmente la homocisteína, o más bien,
ción plasmática de homocisteína, esto pa- la hiperhomocisteinemia, es un factor cau-
rece deberse a los déficits nutricionales de sal o un elemento acompañante de la
esos pacientes.46 aterosclerosis, precisar cuáles son los me-
Pacientes con transplante cardíaco: canismos patofisiológicos subyacentes, y
Los receptores de transplante de corazón por último, si su corrección puede servir
presentan hiperhomocisteinemia modera- de prevención o de tratamiento eficaz de
da a intermedia, lo que en parte puede es- sus graves consecuencias, como son la en-
tar relacionado con insuficiencia renal.47 fermedad coronaria, los accidentes vascu-
lares encefálicos y los eventos vasculares
periféricos.
RELACIÓN DE LA HIPERHOMOCISTEINEMIA
CON LA ATEROSCLEROSIS
MECANISMOS PATOFISIOLÓGICOS PROBABLES
Aunque ya en 1968 Carey y otros,20 al
describir el cuadro clínico de 9 pacientes Numerosos estudios con modelos in
homocigóticos con homocistinuria I, ha- vitro, así como con animales de experimen-
bían destacado las complicaciones tación in vivo, y algunas investigaciones
aterotrombóticas de aparición temprana, no clínicas han tratado de establecer los me-
es hasta el año siguiente que KS McCully48 canismos íntimos de la posible relación
causa-efecto entre hiperhomocisteinemia y
plantea la hipótesis de que la hiperho-
aterogénesis. Es necesario aclarar que la
mocisteinemia puede tener relación causal
inmensa mayoría de los estudios in vitro,
con la aterosclerosis.
fundamentalmente con cultivos de células
En los casi 3 decenios transcurridos
endoteliales y musculares lisas de vasos
desde entonces han sido numerosos los sanguíneos obtenidos de animales y huma-
estudios que han tratado de esclarecer esta nos, utilizan concentraciones de homo-
posible asociación, sobre todo a partir del cisteína muy altas (5-10 nmol/L), muy por
desarrollo de métodos cada vez más sensi- encima de los valores fisiológicos y
bles y específicos para la estimación de patofisiológicos, además, en muchos falta
homocisteína. Welch y Loscalzo2 afirman la confirmación de la especificidad para la
que más de 20 estudios casos control y homocisteína de los cambios observados,
longitudinales han validado esta relación. y queda la duda de si el efecto se debe al

162
grupo tiol de cualquier molécula que lo EFECTOS DIRECTOS DE LA HOMOCISTEÍNA
posea;1 de ahí que toda esta información Y DE LA HOMOCISTINA
deba interpretarse con la necesaria cautela
Se ha reportado el efecto estimu-
y crítica. A partir del análisis de la litera-
lante de la homocisteína sobre la síntesis
tura revisada se ha intentado resumir y sis-
de ADN en células musculares lisas
tematizar el conjunto de evidencias y ha-
(CMLs) en cultivo, obtenidas de vasos san-
llazgos, los cuales se relacionan con los
guíneos de humanos.53 El efecto es bifásico,
aspectos etiológicos y fisiopatológicos más
o sea, primero se observa un incremento
aceptados del complejo fenómeno ateros-
de la intensidad de la biosíntesis de ADN,
clerótico, o sea, en correspondencia con
en la medida en que aumenta la concentra-
la hipótesis de Ross de "la respuesta a la
ción de homocisteína en el medio de culti-
lesión"49 que implica a las células endo- vo de CMLs, seguido de inhibición de este
teliales, las células musculares lisas, las proceso a concentraciones mucho mayo-
células blancas, los trombocitos y un con- res, que sobrepasan los límites patofi-
junto de biomoléculas que participan en siológicos.
un intrincado proceso crónico cada vez Un efecto bifásico de la homocisteína
mejor caracterizado. Aunque se examinan se ha observado también sobre la activi-
los posibles mecanismos por separado se dad colagenasa medida por zimografía en
hará evidente que más bien se trata de un la matriz extracelular de la pared vascular. 54
conjunto de vías y efectos concatenados. También se reporta la inhibición o el
bloqueo que ejerce la forma reducida de
este aminoácido sobre la interacción del
DAÑO OXIDATIVO activador tisular de plasminógeno con la
anexina II,55 esto puede provocar cambio
Durante la autoxidación de del patrón antitrombótico de las células
homocisteína se generan potentes especies endoteliales de la pared vascular.
reactivas del oxígeno, como son el anión En su reciente revisión Jacobsen1 es-
superóxido, el peróxido de hidrógeno y el pecula sobre un hallazgo de su grupo: cé-
anión hidroxilo,1,2,8,50,5 los que a su vez lulas endoteliales aórticas de humanos en
pueden provocar difunción endotelial, con cultivo no expresan la forma activa de la
el consiguiente daño de la pared vascular y cistationina β -sintasa (CBS), por lo que
sus graves consecuencias (regulación estas células no pueden iniciar el catabolismo
vasomotora alterada, cambio del fenotipo de la homocisteína por la vía de la transul-
antitrombótico, activación y agregación furación, haciéndolas más susceptibles a los
plaquetaria, activación de la elastasa, au- incrementos de su concentración.
mento de la deposición de Ca2+ en la ínti- El mismo autor reporta que su grupo
ma arterial) y peroxidación de los lípidos de investigación demostró que concentra-
de las lipoproteínas plasmáticas, fundamen- ciones de homocisteína del orden de los
talmente de las lipoproteínas de baja den- 10 a 50 µ mol/L estimulan la expresión
sidad (LDL), con la formación de hidroxi- de la proteína quimiotáctica-1 (PQ-1) en
colesteroles altamente aterogénicos, la de- células endoteliales aórticas en cultivo,
gradación de ácidos grasos polinsa-turados, efecto que no se logró con otros amino-
la formación de lisolecitina y la modifica- ácidos azufrados (cisteína, cistina, metio-
ción aldehídica de los restos de lisina de la nina y homocistina).1 La PQ-1 es un po-
Apo B 100, con los consiguientes efectos tente agente quimiotáctico para monocitos
citotóxicos y aterogénicos.51,52 de la familia de las Quimiocinas C-C, por

163
lo que este resultado apunta a uno de los tar la posibilidad de formar S-nitrosoho-
fenómenos fisiopatológicos de la ateros- mocisteína,8 con esto se crea una especie
clerosis, la respuesta inflamatoria de la de círculo vicioso que agrava aún más el
pared vascular, en este caso producida por daño oxidativo y bloquea el efecto vaso-
la elevada concentración de homocisteína. dilatador de este peculiar mensajero quí-
Por otro lado, resultan de interés los mico.
resultados experimentales de Tyagi,56 quien Sin embargo, en las células muscula-
trató de demostrar que la forma oxidada res lisas es otro el efecto, Welch y otros58
de la homocisteína, la homocistina, puede reportan que la homocisteína promueve
causar alteraciones ateroscleróticas prema- directamente o mediada por especies
turas en el corazón. El autor cultivó célu- reactivas del oxígeno, el aumento de la
las musculares lisas aisladas de las arte- producción de NO en estas células por in-
rias coronarias de corazones humanos con ducción de la sintetasa de óxido nítrico 2
cardiomiopatía idiopática. La adición de (NOS 2) medida por el NFkB, lo cual ha-
homocistina a los cultivos produjo un evi- bla a favor de la acción mitogénica de la
dente aumento del número de CMLs, o sea, homocisteína, pues se ha demostrado el
se estimuló la proliferación de estas célu- papel del mencionado factor de transcrip-
las, lo cual fue bloqueado por la adición ción para la proliferación de células mus-
del antioxidante N-acetil cisteína (NAC). culares lisas en cultivo.59
También la homocistina indujo la síntesis
de colágeno en una forma dependiente del
tiempo y de la dosis, efecto que se logró ALTERACIONES DEPENDIENTES DE LA TIOLACTONA
inhibir al añadir al medio de cultivo NAC DE HOMOCISTEÍNA
o glutatión reducido. Y, por último, logró
demostrar capacidad de ligar homocistina La tiolactona de homocisteína casi
por proteínas de 25 a 40 kDa encontradas siempre se produce en ínfimas cantidades,
en la membrana plasmática y el citosol de pero al aumentar significativamente la con-
estas células en cultivo, efecto que fue in- centración del aminoácido circulante pue-
hibido por la NAC. El autor sugiere que de incrementarse su formación y puede
estas proteínas pueden ser receptores es- conducir a las situaciones siguientes:
pecíficos para la homocisteína oxidada, con
− Combinación con las partículas de
esto se abre un interesante campo de inves-
tigacón. LDL, lo que trae como consecuencia
su agregación y captación por los
macrófagos de la ínfima arterial y las
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DEL ÓXIDO células espumosas de las placas de
NÍTRICO (NO) ateroma en formación.2,33
− Conjugación con proteínas intrace-
La exposición por largo tiempo de las lulares y de secreción, a través de la
células endoteliales a la homocisteína pue- acilación de restos de lisina por el
de producir una disminución de la dispo- carboxilo activado de la tiolactona, lo
nibilidad de NO por 2 vías: por afectación que conduce a alteraciones del meta-
de su síntesis,50,57 directamente o mediado bolismo oxidativo, con esto se refuerza
por especies reactivas del oxígeno o pro- el daño oxidativo, y cambios fibróticos
ductos de la peroxidación lipídica, y por y proliferativos de las CMLs de la pa-
agotamiento del gas ya formado al aumen- red vascular.60

164
McCully también ha sugerido el posi- bre. El conocimiento de las causas y fac-
ble estímulo de la formación de tores que favorecen la elevación de este
fosfoadenosina fosfosulfato por parte de la metabolito y sus derivados en la circula-
tiolactona de homocisteína, lo que favore- ción general y los tejidos, así como las
ce la producción por las CMLs y la depo- posibles vías de su corrección, en lo fun-
sición de glicosamino glicanos sulfatados damental a través de la suplementación
en la matriz extracelular en la pared vitamínica y de correctos hábitos dietéti-
vascular.61 cos y, en definitiva de un estilo de vida
No hay dudas de que a pesar de la sano -aunque no se haya probado científi-
enorme relación de hallazgos experimen- camente que la disminución de la concen-
tales, es aún arriesgado aseverar que hay tración plasmática de la homocisteína to-
una relación causa-efecto indiscutible en- tal logre detener los procesos ateroscle-
tre hiperhomocisteinemia y aterosclerosis, róticos y sus principales manifestaciones-
pero sí es incuestionable que esta condi- introduce nuevos retos a las Ciencias Mé-
ción puede ser considerada como un fac- dicas, al enfoque de este flagelo y sobre
tor de riesgo más de este complejo proce- todo a los aspectos de prevención y pro-
so patológico inherente a la vida del hom- moción de salud.

SUMMARY
A review on the details of the metabolism of homocysteine, a sulfur-containing amino acid that is normally
obtained from methionine during the accomplishment of its function as a donor of methyl groups was made. Its
possible metabolic destinations are analyzed, particularly the remethylation and the transsulfuration, in which the
coenzymatic forms of vitamins B6, B12 and folate are involved, as well as its oxidation with which homocystine and
mixed disulphides including the so-called homocystein attached to protcin, which is the main form circulating in
plasma and in other destinations described in literature, are originated. The methods for stimating its plasmatic
concentration and its reference values are related. The possible cause of hyperhomocysteinemia and the
physiopathological mechanisms that link this status to atherogenesis and that try to explain the proposed
hyperhomocysteinemia- atherosclerosis relation established by the results of epidemiological and clinical studies
during the last 30 years are analyzed.

Subject headings: HOMOCYSTEINE/metabolism; ATHEROSCLEROSIS.

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Recibido: 1 de junio de 1999. Aprobado: 15 de junio de 1999.


Dr. Arturo Menéndez Cabeza. Ave. Los Ancianos, Edificio No.13, Apto 21. Reparto Previsora, Camagüey.
Correo electrónico: artemen@finlay.cmw,sld.cu.

168
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):169-75

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana


Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de La Habana

ATEROSCLEROSIS, COLESTEROL Y PARED ARTERIAL:


ALGUNAS REFLEXIONES

Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez, Dr. José A. Castillo Herrera, Dr. Neptalí Taquechel Tusiente,
Dra. Aurora Barriuso Andino y Dr. Falcón Vilaú

RESUMEN
Los estudios que vinculan al colesterol con el desarrollo de la aterosclerosis, datan de la
década de los años 50, los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial,
la diabetes mellitus, el tabaquismo y la obesidad entre otros, han mostrado tener una fuerte
asociación con el colesterol. En el presente artículo se aborda los elementos básicos actua-
les de la fisiopatología de la aterosclerosis relacionados con el colesterol y la pared arterial,
se incluyó la fisiopatología de las lipoproteínas de baja densidad asociadas con el colesterol
(LDL-c), los factores que influyen en su concentración entre los fluidos de la íntima y los
extravasculares, el papel de las LDL-c modificadas en la íntima vascular, la contribución de
la Lp(a) al desarrollo de la aterosclerosis, así como la participación de lipoproteínas de alta
densidad asociados con el colesterol (HDL-c) y su transporte reverso como mecanismo que
se opone al proceso aterosclerótico.

Descriptores DeCS: ATEROSCLEROSIS/fisiopatología; LIPOPROTEINAS DEL


COLESTEROL HDL/fisiología; LIPOPROTEINAS DEL COLESTEROL LDL/fisiolo-
gía; FACTORES DE RIESGO.

La aterosclerosis y sus principales Desde la década de los años 50 se co-


consecuencias orgánicas, la enfermedad menzó a responsabilizar a los lípidos y
cardíaca coronaria o cardiopatía isquémica, dentro de ellos principalmente al colesterol
la enfermedad cerebro vascular y la enfer- como uno de los factores más importantes
medad vascular arterial periférica en la producción de aterosclerosis. Su me-
obstructiva, está considerada como la res- tabolismo, las enzimas que en el intervie-
ponsable de la primera causa de muerte en nen, su composición bioquímica y sus re-
todos aquellos países donde las infeccio- laciones intracelular y extracelular, han sido
nes no ocupan este lugar preponderante objeto de varios premios Nobel en los últi-
(Fernández-Britto JE. Atherosclerotic mos 40 años.2
lesion: a morphometric study applying a Los factores de riesgo cardiovascular,
biometric system [Thesis of doctor in además de las dislipidemias, como son la
Medical Sciences Promotion B]. Humbolt hipertensión,3,4 la diabetes,5,6 el tabaquis-
University of Berlin, 1987).1 mo,7 la obesidad y otros, se ha demostardo

169
que están muy asociados con el exceso de branas celulares.10 Las LDL circulantes del
colesterol y de triglicéricos. 3-7 plasma para llegar a las células
extrahepáticas tienen que atravesar el
endotelio capilar y penetrar en el fluido
EL COLESTEROL CIRCULANTE intersticial. La concentración de LDL en
los líquidos es casi siempre 1/10 menor
Es conocido que el colesterol acumu- que la del plasma;11 fisiológicamente esto
lado en las diferentes lesiones ateros- se debe, a que los receptores de membra-
cleróticas proviene en su mayoría de las na captan muy bien a las LDL y como re-
partículas de lipoproteínas de baja densi- sultado de esta captación intensa se produ-
dad (LDL) circulantes. Es aceptado que ce la baja concentración en esta localiza-
los valores elevados de LDL en el plasma
ción.12
se asocian fuertemente con la formación
La ruta más eficiente para eliminar las
de lesiones ateroscleróticas, lo mismo su-
LDL en los tejidos es su degradación lo-
cede con la hipercolesterolemia y con los
cal, mediada por sus receptores localiza-
bajos niveles de lipoproteínas de alta den-
dos en las células parenquimatosas.12 Éste
sidad (HDL), también con los valores ma-
yores que 5 del índice colesterol total/lipo- es el paso crítico para regular la concen-
proteínas de alta densidad asociadas con el tración de las LDL en los líquidos
colesterol (HDL-c) mientras que cuando extracelulares. El exceso de LDL no de-
estos valores son inferiores a 5 se asocian gradado por su no-incorporación a las cé-
con una baja incidencia de enfermedad lulas, es drenado hacia el exterior por los
cardíaca coronaria (ECC).8 De estos re- capilares linfáticos locales y después re-
sultados es que este índice se utiliza como gresa al torrente circulatorio.13
posible predictor de ECC.8 Como existe un gradiente de presio-
Se ha demostrado que el desbalance nes entre el torrente sanguíneo y el fluido
entre lipoproteínas de baja densidad aso- intersticial, la captación celular y el dre-
ciada con el colesterol (LDL-c) y la HDL-c naje linfático deben remover las LDL del
en el plasma prevalece en aquellos sitios líquido intersticial más rápido de lo que el
de la íntima de las coronarias donde el endotelio capilar les permite entrar, por lo
colesterol se acumula, acompañado ade- tanto el endotelio capilar es de hecho una
más de un desbalance similar de estas par- barrera funcional para el paso de las LDL
tículas en la pared arterial. entre los compartimientos intracelular y
extracelular. También algunas LDL del
plasma penetran a la íntima arterial para
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LDL garantizar la nutrición de las células del
parénquima intimal, como son entre otras
El papel fisiológico de las LDL circu- las células musculares lisas (CML) que allí
lantes es aportar el colesterol a las células se encuentran. 13-15
hepáticas.9 Las células extrahepáticas in- Debe resaltarse que en el líquido
corporan las LDL mediante los receptores extracelular de la íntima la concentración
de membranas, los ésteres del colesterol de LDL es 2 veces superior a la del plas-
son hidrolizados en los lisosomas, mien- ma sanguíneo, lo que quiere decir que
tras que el colesterol no esterificado lo usan es 20 veces mayor que la del líquido
estas células para la síntesis de las mem- intersticial.16

170
¿Qué factores son responsables de las LAS LP(a) Y SU CONTRIBUCIÓN
marcadas diferencias en la concentración A LA ATEROSCLEROSIS
de las LDL entre los fluidos de la íntima y
los extravasculares? Además de las LDL el colesterol del
plasma se introduce en la íntima arterial
La íntima arterial se diferencia del por las Lp(a), cada partícula de Lp(a) con-
resto de las otras estructuras en lo si- tiene un centro oleoso de ésteres del
guiente: colesterol y una cubierta hidrofílica com-
puesta de fosfolípidos, colesterol no
1. Ausencia de linfáticos.16 esterificado, apo B100 y apo (a), cada par-
2. Posee una barrera impermeable para tícula de Lp(a) contiene una proteína adi-
las LDL, la lámina elástica interna cional denominada apolipoproteína(a), la
(LEI).17 que no se encuentra en las LDL.19-22 Por el
3. Presencia de una matriz extracelular pequeño tamaño de las Lp(a), igual que el
densa y cargada negativamente.18 de las LDL, estas partículas cruzan el
endotelio y fluyen del torrente sanguíneo
En un tejido como la íntima arterial, hacia la íntima arterial. Las Lp(a) se en-
sin drenaje linfático, cualquier exceso de cuentran en la íntima normal y en las le-
las LDL, no degradado por su no-incor- siones ateroscleróticas, pero en estas últi-
poración a las células, retorna al torren- mas en mucha mayor cantidad, se almace-
te sanguíneo siguiendo una "contraco- nan en ellas.23 Las Lp(a) se unen a los
rriente" en la circulación intimal y por proteoglicanos de la pared arterial. Estas
tanto, cruzan el endotelio por segunda partículas también tienen otros papeles en
vez, en esta ocasión en sentido contra- la aterogénesis, no sólo el incorporar
rio a como lo hicieron al inicio. Este colesterol, sino además se une a la fibro-
movimiento resulta retardado, producto nectina y produce un enclave pro-
de las cargas negativas presentes en la teolítico.24
matriz extracelular de la íntima, las que
interactúan fuertemente con las cargas
positivas de las apolipoproteínas B pro- LAS LDL-MODIFICADAS: SU PAPEL
pias de las LDL.17 EN LA ÍNTIMA ARTERIAL
El fluido intimal con sus solutos de
bajo peso molecular fluye hacia la capa Antes de convertirse en aterogénicas
media de la arteria a través de la LEI, y las LDL en la íntima arterial tienen que
deja a las LDL en la íntima, las que impo- ser modificadas,24 estas modificaciones
sibilitadas de atravesar esta estructura, consisten en cualquier cambio en su com-
crean un efecto de tamiz por causa de la posición química o en su estado físico. Si
alta concentración de LDL en el fluido los fosfolípidos de la LDL resultan
intimal. hidrolizados, por fosfolipasas (enzimas
Las CML localizadas en la íntima hidrolíticas), las LDL se agregan.25 Si las
arterial tienen pocos receptores de mem- LDL se unen a los gránulos de heparina
branas para las LDL19 y en realidad éste es de los mastocitos y sus proteasas neutras
el único camino para eliminarlas, por lo degradan la apo B, las LDL aumentan de
que la íntima se convierte en un verdadero tamaño.15 Es suficiente la unión de las LDL
fondo de saco para colectar LDL. a los proteoglicanos de la íntima para cau-

171
sar inestabilidad, agregación, fusión y en les de colesterol no esterificados. La muerte
ocasiones alteraciones de las estructuras.18 de las células espumosas también contri-
Una vez modificadas, las LDL son buye al crecimiento del núcleo de colesterol
reconocidas por los macrófagos encarga- extracelular depositado. Los macrófagos
dos de la limpieza de la íntima arterial, localizados profundos en la íntima arterial
éstos son los que después se transforman entre la capa rica de proteoglicanos y la
en células espumosas o lipófagos.26 Existe musculoelástica, fagocitan mucho coles-
mucha controversia y aún se desconoce con terol y mueren prematuramente por sobre-
exactitud qué estructura o qué parte de la ingestión de esta sustancia. Las células
composición química de la LDL, es la que espumosas consumen mucho ATP en el
actúa como atractivo para su ingestión por
proceso de esterificación de los ésteres del
el macrófago. Las pequeñas partículas de
colesterol y tienen por lo tanto un alto re-
LDL oxidada penetran al interior de las
querimiento de oxígeno, pero la íntima
células mediante un proceso de endocitosis
específica mediada por receptores, pero arterial es poco oxigenada.
para los grandes agregados de LDL el
mecanismo de entrada a las células de es-
tos compuestos es mediante la fagocitosis.23 LAS HDL CIRCULANTES Y SU PASO
Estos agregados pueden circular libremente POR LA ÍNTIMA ARTERIAL
o pueden unirse a los proteoglicanos, el
resultado es el depósito del colesterol de- Las HDL también pasan constante-
rivado de las LDL en forma de gotas de mente del torrente sanguíneo a la pared
ésteres de colesterol en el citoplasma de arterial,24-26 estas partículas son menores
los macrófagos. que las LDL y no poseen cargas positivas
Por razones aún desconocidas algunas en su componente de apolipoproteína, lo
LDL no son ingeridas por los macrófagos que les permite moverse con libertad en la
y se depositan en la matriz extracelular en matriz extracelular de la íntima. Cuando
forma de pequeñas gotas de lípidos y vesí- estas HDL se encuentran una célula espu-
culas, las que se localizan en la parte más mosa, la penetran, le sustraen el colesterol
profunda de la íntima (musculoelástica). y lo devuelven a la sangre.27
Se cree que las LDL son modificadas en Pero para que estas acciones se pue-
el subendotelio (capa más superficial y rica
dan realizar es necesario que los ésteres
en proteoglicanos) y que la mayor parte de
del colesterol almacenados sean
las LDL son removidas por los macrófagos
hidrolizados para liberar el colesterol no
con la formación de las células espumosas
o lipófagos. Si las LDL están muy concen- esterificado y entonces éste sea transferi-
tradas en el fluido íntimal, algunas esca- do a las HDL.27 Este proceso es facilitado
pan del sistema macrofágico de limpieza y por las HDL y sus receptores celulares
emigran hacia la capa más profunda o específicos.28 El colesterol no esterificado
musculoelástica de la íntima donde se lo- es entonces transferido a los aceptores
calizan muy pocos macrófagos y se depo- extracelulares que no son más que las par-
sitan en el espacio extracelular. Con el tiem- tículas de HDL. Este proceso es facilitado
po las LDL-modificadas se transforman en por interacciones específicas entre las HDL
un centro de colesterol extracelular com- y sus receptores celulares.
puesto de gotas de ésteres del colesterol, Las HDL unidas a sus correspondien-
vesículas de colesterol-fosfolípidos y crista- tes receptores son internalizadas y

172
resecretadas por las células específicas y que la reacción de esterificación sólo se
resultan cargadas con colesterol derivado efectúa después que las HDL retornan al
de las células mientras recorre el camino torrente sanguíneo.30 También se ha suge-
de la retro-endocitosis.27 rido que la LCAT tiene una función pobre
En las HDL, la enzima lecitin-co- en el primer estadio.
lesterol-acyl-transferasa (LCAT) este- Existen 2 nuevas especies de HDL,
rifica las moléculas de colesterol deriva- ambas carecen de actividad de LCAT y se
das de las células.26 Los nuevos ésteres de han identificado como aceptadores tempo-
colesterol así formados, al alcanzar el to- rales del colesterol derivado de las célu-
rrente sanguíneo, son transportados o trans- las.31 Éstas constituyen sólo una pequeña
feridos de las HDL a las LDL por un trans- porción del total de las HDL en el torren-
portador denominado "proteína transpor- te, pero predominan en el líquido
tadora de los ésteres plasmáticos del extracelular de la íntima arterial.31 Estas
HDL entran fáciles en las células espu-
colesterol", éstos después resultan trans-
mosas y pueden regresar rápido al to-
portados al hígado para ser excretados
rrente, por lo tanto el transporte inverso
con la bilis dentro del tubo digestivo.28
del colesterol puede ser eficiente sin
actividad de la LCAT. Una cuestión aún
por resolver es si la reacción de
EL TRANSPORTE REVERSO DEL COLESTEROL esterificación catalizada por la enzima
LCAT se realiza en el estadio temprano
Esta ruta del colesterol de las célu- o en el tardío.
las periféricas, como son las células espu- Se ha planteado que existen varios pro-
mosas de la íntima hacia el hígado, es lo cesos capaces de modificar las HDL en el
que se conoce con el nombre de "transpor- espacio extravascular;10-17 si estas modifi-
te reverso del colesterol" (Glomset).29 Esta caciones impiden o dificultan la habilidad
ruta tiene 2 etapas, una temprana que ocu- de las HDL para transportar el colesterol
rre en los fluidos extracelulares de los teji- de los tejidos, entonces la formación de
dos extrahepáticos y otra tardía, después las HDL modificadas se convierten en un
que las partículas que transportan el problema crítico al igual que las LDL
colesterol derivado de las células han pe- modificadas en el desarrollo de la
netrado el torrente sanguíneo. Se sugiere aterosclerosis.

SUMMARY

The studies linking cholesterol to the development of atherosclerosis date back to the 1950s. The cardiovascular
risk factors such as hypertension, diabetes mellitus, smoking and obesity, among others, have proved to have a
strong association with cholesterol. In this paper the present basic elements of the physiopathology of atherosclerosis
related to cholesterol and to the arterial wall are approached. The physiopathology of the low density lipoproteins
cholesterol (LDL-c), the factors influencing on its concentration among the fluids of the intima and the extravascular
fluids, the role of the modified LDL-c in the vascular intima, the contribution of Lp(a) to the development of
atherosclerosis, as well as the participation of high density lipoproteins quit on cholesterol (HDL-c) and its
reverse transport as a mechanism opposing to the atherosclerotic process are also included.

Subject headings:ATHEROSCLEROSIS/physiopathology; LIPOPROTEINS, HDL CHOLESTEROL/physiology;


LIPOPROTEINS, LDL CHOLESTEROL/physiology; RISK FACTORS.

173
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Recibido: 1 de junio de 1999. Aprobado: 15 de junio de 1999.


Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez. Apartado 6493, La Habana. CP. 10600, Cuba.
Correo electrónico:jfbritto@infomed.sld.cu

175
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):176-88

TRABAJOS ORIGINALES

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana


Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclorosis de La Habana

IMPACTO DEL TABAQUISMO COMO FACTOR DE RIESGO


ATEROSCLERÓTICO EN EDADES TEMPRANAS

Dr. José E. Fernández-Britto, Dr. Roberto Wong, Dr. Daniel Contreras, Dra. Juana Delgado, Dra. Rosa Campos
y Dr. Porfirio Norder

RESUMEN

Se estudió el impacto del tabaquismo como factor de riesgo aterogénico en pacientes falle-
cidos y que se les había realizado autopsia, de edades comprendidas entre 5 y 34 años. Esta
investigación multinacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federa-
ción Internacional de Sociedades de Cardiología se desarrolló durante 10 años, desde 1986
hasta 1996. Del Centro de Coordinación General de esta investigación en Malmö, se
recibieron en el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana
(CIRAH) un total de 966 mitades izquierdas de la aorta torácica, 947 mitades izquierdas de
la aorta abdominal y 959 arterias coronarias derechas. Las arterias procedieron de 11
países localizados en 5 regiones de la OMS, América, África, Europa, Sudeste Asiático y
Sudoeste Asiático. Las arterias se procesaron con la utilización de la metodología propues-
ta por la OMS desde 1957 para la aplicación del sistema arterométrico (SA), conjunto de
métodos y procedimientos considerados idóneos para la caracterización patomorfológica y
morfométrica de la lesión aterosclerótica. La población de autopsias se dividió en 2 grupos
fumadores y no fumadores. Los datos se procesaron mediante análisis estadísticos des-
criptivos, comparativos y multivariados. Entre las conclusiones más importantes se men-
cionan las siguientes: la distribución de estrías adiposas y placas fibrosas en las 3 arterias
estudiadas, aorta torácica, aorta abdominal y coronaria derecha fue mayor en los fumado-
res que en los no fumadores. La transformación de estrías adiposas en placas fibrosas
comenzó más temprano y con mucha mayor intensidad en los fumadores. El estadístico
MANOVA entre fumadores y no fumadores mostró gran significación en las 3 arterias. El
resultado del estadístico ANOVA mostró significación de las estrías adiposas en la aorta
torácica, y de estas y las placas fibrosas en la aorta abdominal, y de las placas fibrosas en
la coronaria derecha. En esta investigación quedó claramente demostrado que el tabaquis-
mo es un fuerte factor de riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, de sus consecuencias
orgánicas, las enfermedades cardiovasculares en edades tempranas.

Descriptores DeCS: TABAQUISMO/efectos adversos; ATEROSCLEROSIS/etiología;


FACTORES DE RIESGO; AORTA TORACICA/patología; AORTA ABDOMINAL/pato-
logía; VASOS CORONARIOS/patología.

176
La aterosclerosis es una enfermedad tancia de estandarizar los criterios y la ter-
tan vieja como la historia conocida del minología clínica y patológica. Durante
hombre en la humanidad.1 En la actuali- 1957 y 1958 8 la OMS reunió otro grupo de
dad la aterosclerosis y sus consecuencias expertos para la clasificación de las lesio-
orgánicas constituyen la primera causa de nes ateros-cleróticas y la obtención de un
muerte y de morbilidad hospitalaria en to- método regular para la gradación de estas
dos los países donde las infecciones no lesiones. En 1976 un grupo de expertos de
ocupan este lugar preponderante, incluidos la OMS9 publica que "solamente el mate-
los países desarrollados y gran parte de los rial de autopsia puede proporcionar un cua-
países en vías de desarrollo.2 dro completo de la historia natural de la
Determinantes patobiológicas de la aterosclerosis e indicar la influencia de
aterosclerosis en la juventud (Pathobiological numerosos factores exógenos y endógenos,
Determinants of Atherosclerosis in Youth) como son la localización geográfica, el cli-
(PBDAY), es un estudio en colaboración ma, el tabaquismo, el alcoholismo, la obe-
multinacional realizado con el propósito de sidad y la realización de actividades físi-
explorar los cambios estructurales en las cas, entre otras. La autopsia también pue-
arterias, en especial en las primeras eta- de utilizarse para tener una idea de la pre-
pas de la vida, en distintas regiones y paí- valencia y la extensión de la aterosclerosis
ses de muy diferentes climas y costumbres. en habitantes de una comunidad en parti-
También se estudió la progresión de la cular".
aterosclerosis. En esta investigación se uti- Para obtener estos objetivos algu-
lizaron numerosos métodos y técnicas, en- nos factores deben tenerse en considera-
tre ellos: microscopia de luz y electrónica, ción, como son la metodología para el exa-
morfometría, aterometría, histoquímica, men de las arterias e identificar adecuada-
inmunohistoquímica, análisis bioquímicos, mente cada tipo de lesión aterosclerótica
métodos morfométricos automatizados y de manera uniforme.
otros de análisis de imagen semiautomáticos.3 El objetivo del presente trabajo es
Desde la década de los años 30 de este investigar el impacto que el tabaquismo,
siglo algunos investigadores comenzaron el considerado como un importante e inde-
estudio macroscópico de gradación de la pendiente factor de riesgo aterogénico,
gravedad de las lesiones ateroscleróticas en ejerce en el desarrollo de la lesión ate-
arterias de pacientes a los que se han rea- rosclerótica en la arteria coronaria dere-
lizado autopsias. Es bien conocido que el cha y en la aorta, en un grupo de autop-
tipo y extensión de la aterosclerosis varía sias de niños y adultos jóvenes cuyas eda-
considerablemente de una parte del cuer- des estaban comprendidas entre los 5 y los
po a otra.4 También se conoce que la dis- 34 años.
tribución de lesiones de acuerdo con la
edad y el sexo5,6 puede diferir no sólo en
las diferentes regiones arteriales, sino aun MÉTODOS
dentro de una misma arteria.
Un considerable número de diferentes LA POBLACIÓN DE AUTOPSIAS
métodos de estudio de las lesiones
ateroscleróticas está disponible en la lite- En el Centro de Investigaciones y Re-
ratura universal. La Organización ferencias de Aterosclerosis de La Habana
Mundialde la Salud (OMS) reunió un gru- (CIRAH) se recibieron del centro de con-
po de estudio para la aterosclerosis y la trol de los datos de la OMS un total
cardiopatía isquémica desde 1955 hasta de 1 278 modelos No. 1 y No. 2, con los
1957,7 los que concluyeron en la impor- datos primarios de cada una de las autop-

177
sias para su procesamiento estadístico. torácica en el nivel del orificio de las arte-
También se recibieron en el CIRAH del rias bronquiales y se desecha el cayado que
Centro Coordinador de Malmö las arte- no se estudia. La aorta se abre longi-
rias, mitad izquierda de la aorta torácica tudinalmente por su parte posterior entre
(AT), mitad izquierda de la aorta abdomi- los orificios de las arterias intercostales y
nal (AA) y la coronaria derecha (CD), para lumbares, desde el orificio de las arterias
la aplicación del sistema aterométrico (SA), bronquiales hasta la bifurcación de las
metodología considerada idónea para la ca- iliacas. En el nivel del orificio del tronco
racterización de la lesión aterosclerótica celiaco se secciona la aorta en 2 porcio-
(tablas 1 y 2).10-13 nes, la torácica y la abdominal. La mitad
derecha de la aorta se utilizó para estudios
histológicos y bioquímicos en otros cen-
TABLA 1. Distribución de las necropsias según grupos de eda- tros de referencia de esta investigación. La
des y sexo y de las arterias mitad izquierda de la aorta se adhiere por
su adventicia a un pedazo de cartón hume-
Grupos de decido con antelación. Cada arteria se iden-
edades/sexo 5-14 15-24 25-34 Masculino Femenino
Número de
tifica con el número que le corresponda de
autopsias 108 377 462 715 251 acuerdo con su registro central en la inves-
tigación, después se cubre con un pedazo
de algodón, nunca gasa para que no le in-
TABLA 2. Distribución del número de arterias investigadas
troduzcan deformidades en la superficie
intimal. A continuación se introduce en un
Arterias AT AA CD recipiente con formalina neutra 10 %. Se
Número de autopsias 966 947 959 deja fijar durante 48 h, se le quita el car-
AT: aorta torácica, AA: aorta abdominal, CD: coronaria derecha. tón y se almacena la arteria ya fijada en el
recipiente destinado para ello. Por último
la arteria se coloca en una bolsa plástica
PAÍSES Y REGIONES DE LA OMS PARTICIPANTES con alrededor de 30 mL de formol y se
sella. Las arterias así preparadas pueden
Desde 1985, al comienzo del pro- conservarse por mucho tiempo sin que se
yecto PBDAY de la OMS se incorpora- alteren sus condiciones anatómicas. De esta
ron 18 países, los que participaron en el manera la aorta ha quedado lista para su
estudio piloto. Desde 1987, 11 países con- transportación al Centro Coordinador de
tinuaron trabajando en la recolección de la investigación.
autopsias hasta el final de esta investiga-
ción (tabla 3). Arteria coronaria derecha (CD)

Antes de abrir el corazón, la CD se


PREPARACIÓN DE LAS ARTERIAS 14 abre a partir del ostium lo más longitudinal
y recto posible y se recomienda una fina
La aorta tijera de iris de punta roma para esta ope-
ración. Con discreta tracción desde su ter-
La grasa periadventicial y la vaina de minación la arteria se diseca y se separa
tejido conectivo fibroso que recubre la arte- del corazón con un mínimo de grasa
ria se diseca y se separa. Se corta la aorta epicárdica incluida. Después de remo-

178
TABLA 3. Centros colaboradores y su participación en el estuido piloto (P) y en el estudio final (F) y la cantidad de autopsias y de
arterias útiles para la investigación

Centros Estudio Estudio Autopsias


Colaboadores piloto principal Datos clínicos Arterias

Beijin, China P
Berlin, Alemania P
Budapest, Hungria P F 90 87
Calabar, Nigeria P
Chandigarh, India P F 104 33
Havana, Cuba P F 55 54
Heidelberg, Alemania P F 211 199
Hong Kong P F 32 30
Hong Kong, Shatin P
Ibadan, Nigeria P
Kaunas, Lituania P F 66 65
México City, México P F 155 59
Peradeniya,Sri Lanka P F 424 320
Riga, Latvia P F 48 44
Siena, Italia P F 19 13
Tashkent, Uzbakistan P
Tokyo, Japón P
Yaounde, Camerún P F 73 62

Total de países 18 11 1 277 966

vida a la CD se le realiza el mismo proce- El análisis macroscópico se realizó por


dimiento que se describió en la aorta para observación y palpación y cuando se con-
su fijación y almacenamiento. sideró necesario se utilizó el microscopio
estereoscópico. Este análisis representa el
Coloración de las arterias primer paso para la aplicación posterior
del sistema aterométrico. Las lesiones se
clasificaron de la forma siguiente:
Para el estudio de las lesiones
ateroscleróticas se utilizó la técnica de a) La estría adiposa y la placa adiposa se
Holman (Sudán IV).14 consideraron como la lesión
aterosclerótica tipo I con la denomi-
nación de estría adiposa.
ANÁLISIS CUALITATIVO Y CUANTITATIVO b) La lesión aterosclerótica tipo II, se
denominó placa fibrosa.
Análisis cualitativo c) Las placas complicadas y calcificadas se
consideraron juntas como la lesión gra-
do III, denominada como placa grave.
Este procedimiento se estableció en
1958 por el Comité de Expertos de la Análisis cuantitativo
OMS15 para el estudio de la aterosclerosis
con el objetivo de lograr uniformidad en Para el análisis cuantitativo se utilizó
los datos obtenidos en diferentes laborato- un plástico transparente colocado sobre la
rios en diversos países. superficie intimal de cada preparación

179
arterial. Sobre este plástico se calcaron los TABLA 4. Variables arteriales
contornos de la arteria (toda la superficie
S= Área total de superficie intimal (mm2 ): l=longitud de la
intimal) y en 4 diferentes colores los con- arteria (mm)
tornos de cada uno de los 4 tipos de lesio-
nes ateroscleróticas. Para la utilización del Lesión Variables Variables
aterosclerótica primarias relativas
SA las lesiones identificadas como placas Área de superficie intimal
complicadas y las calcificadas se conside- ocupada por:
raron como un solo tipo de lesión e identi-
Estría adiposa x X= x/S.
ficadas como placas graves. Para la Placa fibrosa y Y= y/S
cuantificación de cada una de las medidas Placa grave z Z= z/S
mencionadas (estría adiposa, placa fibrosa Aterosclerosis total s ∑= X + Y+ Z
Libre aterosclerosis s´ σ= s´/ S
y placa grave) se utilizó un digitalizador
acoplado a una PC-Pentium-133MHz.
Cada arteria fue medida en 3 ocasiones Índices ponderativos o de estimación de gravedad
por 3 diferentes investigadores con gran
Índices Obstrucción Estenosis Benignidad
experiencia en esta actividad y el prome- Ponderativos S= 2πrl
dio obtenido se introdujo en la PC como
dato primario. Los errores interobservador Fórmulas Ω = 2Y+ 3Z P = 4 Ω/r B =σ + X
e intraobservador fueron analizados para Para utilizar el sistema aterométrico se ha creado el software
prevenir datos falsos. Atherosoft.

SISTEMA ATEROMÉTRICO
(NCSS): a) para análisis descriptivos: me-
dia aritmética y desviación estándar; b) para
El sistema aterométrico10-13 es un con- análisis comparativo: prueba t de Student;
junto de métodos y procedimientos deriva- c) para análisis de correlación: Pearson,
dos de un grupo de variables interdepen- parcial, y de correlación canónica; d) para
dientes y fuertemente relacionadas, las que análisis multivariado:ANOVA y
resultan de ciertos razonamientos biofísicos MANOVA.
(reológicos, geométricos y hemodinámicos)
y matemáticos. Este método se basa en los
análisis cualitativos y cuantitativos de las RESULTADOS
lesiones ateroscleróticas en cualquier ar-
teria (variables arteriales) y en cualquier En la tabla 5 se puede observar que
órgano afectado por los resultados de la para ambas aortas, 99 % de todos los pa-
aterosclerosis, variables órgano-dependien- cientes presentaban estrías adiposas y el
te. En la tabla 4 se relacionan las fórmulas total de superficie intimal afectada fue
usadas en este trabajo. siempre mayor en los fumadores (37,2 %)
que en los no fumadores (27,8 %),en la
AT. En la AA de los fumadores, 44 % de
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS la superficie intimal estaba ocupado por
las estrías adiposas, mientras que los no
Se utilizó el paquete estadístico comer- fumadores tenían ocupado 32,4 %. En las
cial, Number Cruncher Statistical System CD los valores fueron muy similares en

180
ambos grupos con discreta mayoría en los En la AA se observaron muchas más
no fumadores (13,4 vs.12,1 %). Esto últi- placas fibrosas que en la AT. Los índices
mo se interpretó porque una mayor canti- ponderativos del SA exhibieron sus mayo-
dad de estrías adiposas se han transforma- res valores de obstrucción y estenosis en
do ya en placas fibrosas en los fumadores, los fumadores en la AA y en la CD. En
como se puede apreciar en esta tabla 5, completo acuerdo con estos resultados los
donde las placas fibrosas son más abun- menores valores del índice de benignidad
dantes en los fumadores, en la AA y en las se observaron en estas 2 arterias en los fu-
CD, con valores mayores notables. Las madores.
consideradas como lesiones elevadas, pla- En la tabla 6 en el segundo grupo de
cas fibrosas y graves exhibieron valores edades se observó que los valores de su-
muy similares a los ya descritos, porque perficie intimal ocupados por estrías
en estas edades las placas graves son muy adiposas en lo fumadores fueron siempre
escasas y los valores de las lesiones eleva- mayor que en los no fumadores en ambas
das están prácticamente representados por aortas, pero no así en las CD; esto se in-
los de las placas fibrosas. terpretó de igual manera al razonamiento

TABLA 5. Valores de las lesiones ateroscleróticas e índices aterométricos. Frecuencia de autopsias y valores medios de superficie
intimal afectada en las 3 arterias en fumadores y no fumadore

Lesiones Aorta Aorta Coronaria


ateroscleróticas torácica abdominal derecha
Fumador Afectados Afectados Afectados
Autopsias Área Autopsias Área Autopsias Área
n/ % % n/% % n/% %

Estrías adiposas Sí 303/99,6 37,2 298/99,0 44,0 229/75,8 12,1


No 362/96,2 27,8 347/95,0 34,2 222/59,5 13,4
Placas fibrosas Sí 39/12,7 0,8 71/23,6 3,6 82/27,1 3,7
No 42/11,1 0,9 36/9,8 1,8 56/15,0 1,8
Placas graves Sí 1/0,3 0,02 2/0,7 0,02 2/0,7 0,08
No 1/0,2 0,01 1/0,3 0,02 0/, 0
Placas elevadas Sí 37/12,1 0,86 66/21,9 3,84 77/25,5 3,91
No 42/11,2 0,97 36/9,86 1,81 56/15,0 1,82
Total aterosclerosis Sí 38,1 47,8 15,9
No 28,7 36,1 15,3

n= Sí n = 306 n = 301 n = 302


n= No n = 376 n = 365 n = 373

Índices aterométricos

Obstrucción Sí 1 7 7
No 1 3 3
Estenosis Sí 1 10 26
No 2 5 12
Benignidad Sí 99 96 96
No 99 98 98

181
realizado en el párrafo anterior. En rela- por la corta edad de los pacientes. En la
ción con la distribución de las placas CD las placas fibrosas mostraron fuerte
fibrosas en las CD los fumadores presen- significación y los 3 índices ponderativos.
taron valores 2 veces mayores que los no del SA también fueron muy significativos
fumadores. Esto se debió a la rápida trans- Los análisis multivariados de ANOVA
formación de las EA en placas fibrosas en y MANOVA entre los 2 grupos de fuma-
los fumadores. Idénticos resultados se ob- dores y no fumadores en la AT se observó
servaron en la tabla 6 para el tercer grupo que las estrías adiposas manifestaron muy
de edades. fuerte significación como variables indivi-
En la tabla 7 el resultado del análisis duales (ANOVA) y como variables en su
estadístico de comparación de la t de conjunto (MANOVA) las 3 variables exhi-
Student entre los 2 grupos se observó de la bieron fuerte significación. En la AA las
forma siguiente: en la AT las estrías estrías adiposas y las placas fibrosas fue-
adiposas y el total de aterosclerosis fueron ron significativas como variables individua-
significativas. En la AA sólo las placas les cada una de ellas y cuando se reunie-
graves no fueron significativas; este hecho ron las 3 también se observó significación.
en realidad no tiene importancia para su En la CD las placas fibrosas mostraron sig-
interpretación, pues se observaron muy nificación en ANOVA y las 3 variables en
pocas placas graves en esta investigación MANOVA.

TABLA 6. Valores de las lesiones ateroscleróticas e índices aterométricos. Frecuencia de autopsias y valores medios de superficie
intimal afectada en las 3 arterias en fumadores y no fumadores en los grupos de edad

Variables Grupo de edades = 2(15-24) Grupo de edades = 3(25-34)


Fumadores No-fumadores Fumadores No-Fumadores
TA AA RC TA AA RC TA AA RC TA AA RC

Estrías adiposas 37,7 40,1 8,5 31 33,6 11,8 38,1 47,2 12,9 34,0 45,0 19,6
Placas fibrosas 0,4 1,4 2,5 ,08 1,3 1,7 1,0 4,9 4,4 1,6 3,7 3,0
Placas graves ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,01 ,03 ,12 ,03 ,08 ,0
Lesiones ,4 1,4 2,4 ,8 1,2 1,7 1,7 4,8 4,57 1,7 3,7 3,0
Elevadas

Total
Aterosclerosis 38,1 41,6 11,1 31,9 37,9 13,7 39,2 52,2 17,5 35,7 49,3 22,6

Índices aterométricos

Obstrucción ,8 2,9 5 ,017 2,6 3,4 2,1 9,9 9,3 7,8 7,8 6,1
Estenosis ,9 4,8 7,3 ,021 4,3 12,8 2,3 14,1 32,2 12 12 17,9
Benignidad 99,5 98,5 97,4 99,1 98,6 98,2 98,9 95 95,3 96,1 96,1 96,9

Fumadores n = Sí n = 84 n = 194
No fumadores n = No n = 167 n =120

182
TABLA 7. Resultados de la prueba t de Student entre fumadores y no fumadores

Fudores n = 306 No Fumadores n = 376


media DE Media DE t p

X-AT 0,3798 0,209 0,278 0,2217 6,0168 0,001


Y-AT 0,0084 0,036 0,01 0,0524 -0,3408 0,733
Z-AT 0,0001 0,002 1E-04 0,0024 0,0045 0,996
Σ-AT 0,3885 0,211 0,288 0,226 5,8661 0,001
Ω-AT 0,0173 0,072 0,02 0,1067 0,3365 0,736
P-AT 0,0191 0,078 0,024 0,1249 -,5771 0,564
B-AT 0,9913 0,036 0,99 0,053 0,3382 0,735

X-AA 0,4493 0,25 0,343 0,2683 5,1838 0,001


Y-AA 0,0387 0,093 0,018 0,0795 2,8963 0,004
Z-AA 0,0002 0,003 2E-04 0,0051 -0,048 0,962
Σ-AA 0,4883 0,263 0,362 0,2775 5,8981 0,001
Ω-AA 0,0781 0,187 0,038 0,1628 2,8608 0,004
P-AA 0,1117 0,266 0,059 0,2546 2,515 0,012
B-AA 0,961 0,093 0,981 0,0807 -2,874 0,004

X-CD 0,1162 0,16 0,135 0,2322 -1,197 0,231


Y-CD 0,0387 0,099 0,019 0,0687 2,9231 0,004
Z-CD 0,1559 0,192 0 0 - -
Σ-CD 0,1559 0,192 0,153 0,2441 0,156 0,876
Ω-CD 0,0802 0,204 0,037 0,1375 3,0344 0,002
P-CD 0,275 0,674 0,121 0,3982 3,3799 0,004
B-D 0,9603 0,101 0,981 0,0687 -3,004 0,003

TABLA 8. ANOVA y MANOVA. Resultados del análisis entre los grupos de autopsias de afectados y no afectados por el tabaquismo en
las 3 arterias (AT, AA, CD), con el uso de las variables del sistema aterométrico que representan los 3 tipos de lesiones ateroscleróticas

a) Aorta torácica (AT)


Entre cuadrado media Dentro cuadrado media F P-ANOVA P-MANOVA

X-AT 0,595805 0,047445 12,56 0,0001


Y-AT 0,000114 0,002317 0,05 0,9854 0,0001
Z-AT 0,0000265 0,000023 1,14 0,3355

b)Aorta abdominal (AA)


Variable Entre cuadrado media Dentro cuadrado media F P-ANOVA P-MANOVA

X-AA 0,61223 0,067733 9,04 0,0001


Y-AA 0,04404 0,011062 3,98 0,0092 0,00001
Z-AA 0,00044 0,0004138 1,06 0,3664

c)Coronaria derecha (CD)


Variable Entre cuadrado media Dentro cuadrado media F P-ANOVA P-MANOVA

X-CD 0,08072 0,040262 2,01 0,1157


Y-CD 0,02257 0,006286 3,59 0,0152 0,03
Z-CD 0,00051 0,000686 0,75 0,5218

183
DISCUSIÓN Una de sus conclusiones más importantes,
de acuerdo con los efectos de fumar como
Desde 1944 Bowler16 describió un factor de riesgo aterogénico, fue su dra-
método para identificar tiocianato en sue- mático impacto en la prevalencia de las
ro como indicador del tabaquismo en la lesiones elevadas en la aorta abdominal y
persona. En los resultados de PDAY17 se la arteria coronaria derecha.
definió que un fumador tiene niveles de También otros investigadores20,21 han
tiocianato en el suero igual o mayor que publicado las ventajas de usar tiocianato
90 µmol/L. Estos valores fueron determi- del suero como indicador del nivel de fu-
nados por el laboratorio central de PDAY mador de una persona.
en un estudio de personas vivas fumadores En la investigación de la OMS de 5
y no fumadores. De acuerdo con Vogt18 y ciudades,9 Lifsic22 observó una asociación
Haley19 los niveles de tiocianato en suero positiva del hábito de fumar y las lesiones
constituyen un indicador más confiable de ateroscleróticas de la aorta, con la única
que la persona es un fumador que el inte- excepción de las estrías adiposas. Pero ellos
encontraron fuerte significación estadísti-
rrogatorio. En los resultados de PDAY17 se
ca con lesiones elevadas y lesiones cal-
encontró que la prevalencia de fumar, in-
cificadas. Lifsic22 mencionó que con el es-
dicada por los niveles de tiocianato en sue-
tímulo de la nicotina el sistema nervioso
ro, aumenta con la edad en ambos grupos
simpático contribuye a la movilización de
raciales, blancos y negros. En esta investi-
los ácidos grasos, del colesterol y otros
gación cuando se realizaron estadísticas de
lípidos procedentes de los depósitos de gra-
regresión múltiple con 4 variables como
sa, con la elevación de sus niveles en san-
predictores de las extensiones de las lesio-
gre. En la coronaria derecha también en-
nes, y una de éstas era precisamente el
contraron significación estadística entre la
fumar, los resultados fueron estadís- prevalencia de las lesiones elevadas de fu-
ticamente significativos. De acuerdo con madores y no fumadores. Este mismo au-
la distribución racial y el fumar en PDAY17 tor reportó que la influencia de fumar en
el coeficiente de regresión en general fue el desarrollo de la aterosclerosis fue simi-
positivo e indicó que los negros tienen lar a la del consumo de alcohol. Ambos
mayor extensión de lesiones que los blan- factores fueron encontrados positivamente
cos. La única excepción encontrada fue- correlacionados con lesiones elevadas de
ron las lesiones elevadas de los blancos en la aorta y la arteria coronaria derecha. Se
la coronaria derecha cuando los coeficien- realizó un análisis con la intención de de-
tes de regresión fueron de signo negativo. mostrar cuál de los 2 factores era el res-
También en esta investigación se ob- ponsable de la intensificación de la
servó que todos los coeficientes de regre- aterosclerosis de la aorta. La conclusión
sión de los fumadores fueron positivos y de este análisis señaló a fumar como el
demostraron que éstos tienen más lesiones peor factor.
que los no fumadores. El fumar estaba Strong y otros23 en 1969 y después en
positivamente asociado con la prevalencia 197624 publicaron resultados del Proyecto
de las lesiones elevadas en ambas aortas y Internacional de Aterosclerosis y en sus
la coronaria derecha. En estos resultados conclusiones quedó claramente demostra-
el fumar fue un fuerte predictor con signi- do la influencia de fumar en el desarrollo
ficación estadística de la prevalencia de las y progreso de esta enfermedad y sus con-
lesiones elevadas en la coronaria derecha. secuencias orgánicas.

184
Strong y otros en los resultados de Resulta aun más importante señalar
PDAY25 mencionan que la concentración que en la aorta abdominal y en la coronaria
de tiocianato del suero como marcador de derecha, arterias bien conocidas como las
fumar estaba muy asociada con la preva- más afectadas por la aterosclerosis en los
lencia de lesiones elevadas particularmen- adultos y adultos mayores, es precisamen-
te de la aorta abdominal, pero el efecto de te donde se presentan con mayor intensi-
fumar no se podía explicar por los niveles dad en el grupo de los fumadores las lesio-
sanguíneos de lipoproteínas. Ellos obser- nes más avanzadas, como son las placas
varon que los negros tienen mayor exten- fibrosas. Estas placas resultan muy impor-
sión de lesiones de la aorta abdominal y tantes para el desarrollo futuro de la enfer-
mayores valores del colesterol total. Se medad aterosclerótica y sus consecuencias
sugiere que esta asociación índica que la orgánicas, por su doble condición de ha-
concentración de las lipoproteínas del cer protrusión o saliencia hacia la luz
colesterol en el suero de los fumadores son arterial al reducir el volumen por donde
un importante indicador de la aterosclerosis tiene que pasar la sangre que nutre al ór-
en edades tempranas en adolescentes y gano, y por la posibilidad de su transpor-
hombres adultos jóvenes. tación en un plazo más o menos breve en
Berenson y otros26 en el estudio de placa grave causante directa de las gran-
corazón de Bogalusa observaron que en des crisis ateroscleróticas. El valor de
personas mayores de 20 años con placas ambas investigaciones PDAY y PBDAY se
fibrosas en la arterias coronarias los valo- demuestra con los resultados muy simila-
res más altos correspondieron a hombres res encontrados en poblaciones con múlti-
blancos fumadores. La relación de fumar ples condiciones muy diferentes donde se
con el desarrollo de la enfermedad en las exceptúan la edad y las causas de muerte.
arterias coronarias debe ser enfatizada. Se concluye que la prevalencia de las
Aunque en este estudio de Bogalusa la can- estrías adiposas y de la superficie intimal
tidad de pacientes no permite una evalua- cubierta por este tipo de lesión
ción definitiva de su significación, fumar aterosclerótica fue siempre mayor en los
impresiona como desempeño de un papel fumadores, la principal diferencia se ob-
muy importante en el desarrollo de estas servó en ambos segmentos de la aorta.
lesiones en los niños. El estudio comparativo con la utiliza-
En el estudio de PBDAY se encontra- ción de la t de Student entre fumadores y
ron 782 protocolos y sus respectivas arte- no fumadores mostró en la AT significa-
rias, aortas torácicas y abdominales y ción estadística solamente en las estrías
coronarias derechas, que reunían las con- adiposas, pero en la AA todas las arterias
diciones suficientes para estudiar con ri- y todas las variables ponderativas del SA
gor el impacto que fumar produce en la exhibieron significación estadística con la
aterosclerosis.27 única excepción de las placas graves. En la
Los resultados de la investigación de coronaria derecha las placas fibrosas, el
PBDAY aquí reportados en relación con el total de aterosclerosis y los 3 índices mos-
eventual impacto que fumar tiene sobre la traron significación. En las placas fibrosas
aterosclerosis desde las más tempranas y lesiones elevadas la prevalencia de la
edades, queda bien demostrado por los superficie intimal ocupada por los 3 tipos
mayores valores en los fumadores, de todo de lesiones ateroscleróticas se mostraron
los tipos de lesiones ateroscleróticas en las en la AA y la CD más de 2 veces en cada
3 arterias estudiadas. una de ellas.

185
Resultados interesantes se observaron de fumar está desarrollando las placas
en la CD. En esta arteria la superficie fibrosas y en general hacia las lesiones
intimal ocupada por los 3 tipos de lesiones elevadas.
Los índices ponderativos del SA ayu-
ateroscleróticas (total de ATS) fue casi
dan considerablemente para la interpreta-
exacto y en las estrías adiposas presenta- ción de estos interesantes resultados cuan-
ron un poco más de superficie intimal ocu- do los valores de estenosis y obstrucción
pada en los no fumadores, esto se puede en los fumadores son 2 y 3 veces mayores
interpretar como que el impacto principal que en los no fumadores.

ANEXO

(WHO/ISFC-PBDAY, 1986-96)
World Health Organization/International Society of Federation Cardiology
Proyect: Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PBDAY)

STEERING COMMITTEE: MEMBERS PBDAY REFERENCE CENTERS


M. Anker-Geneva, Switzerland Budapest, Hungary-Prof. A. Kadar and Dr. G. IIIyés
J. Cox-Geneva, Switzerland Geneva, Switzerland Profs. J. Cox and G. Gabbiani
J. E. Fernández-Britto-Havana, Cuba Havana, Cuba. Prof. J.E. Fernández-Britto
I.Gyarfas-WHO Geneva, Switzerland Heidelberg, Germany: Prof. G. Mall and Dr. I. Siemens
A. Kadar-Budapest, Hungary Malmö, Sweden: Prof. N.H. Stemby
G. Mall-Ileidelberg, Germany Moscow, Russian Federation Prof. A.M. Vikhert
P. Norder-WHO Geneva,Switzerland Siena, Italy: Prof. G. Webert,Drs P. Tanganelli and G.
N. H. Stemby-Malmö, Sweden Bianciardi.
A.M. Vikhert-Moscow, Russian Federation
G. Weber-Siena, Italy
Also invited:
E.G.J. Olsen-London, U.K.
M. Perry-St. Louis, Washington, USA
R. Wissler-Chicago, USA
J.P. Strong-New Orleans, USA

PBDAY COLLABORATING CENTERS PBDAY COLLABORATING CENTERS


Beijing: P:R: China: Drs. Wen-Ying Huang and Thao Kaunas, Lithuania Prof. E. Stalioraityte and Z.
Peizhen Januskevicius
Berlín, Germany, F.R.: Dr. F. Vollmar México, City, México. Drs. L. Cueto and C. Posadas R.
Budapest, Hungary. Prof. A. Kadar and Dr. G. IIyés Peradenitya, Sri Lanka: Dr. S. Mendis
Calabar, Nigaria: Prof. Ed. B. Attahj Provost Riga, Latvia: Dr. V. A. Volkov
Chandigarh, India: Dr. B. N. Datta Siena, Italy: Profs. G. Weber and G. Bianciardi and P.
Havana,Cuba: Prof. J.E. Fernández-Britto Tanganelli
Heidelberg, Germany Prof. G. Mall, Dr. I. Siemens Tashkent, Uzbekistan: Dr. M.S. Abdullakhodjaeva
Hong Kong: Prof. F.C.S: Ho and Dr. L.J. McGuire Tokyo, Japan: Dr. T. Ishii
Ibadan, Nigaria: Prof. T.A. Junaid Yaoundé, Cameroon: Dr. A. Mbakop.

SUMMARY
The impact of smoking as an atherogenic risk factor in dead patients aged 5-34 that underwent necropsy was
studied. This multinational investigation was carried out by the World Health Organization and the International
Federation of Cardiology Societies from 1986 to 1996. The Center for General Coordination of this research in
Malmö, sent 966 left halves of thoracica-orta, 947 left-halves of the abdominal aorta and 959 right coronary
arteries.The arteries came from ll countries located in 5 regions of the World Health Organization: America,
Africa, Europe, Southeastern and Southwestern Asia. These arteries were processed by using the methodology
proposed by the World Health Organization since 1957 for the application of the atherometric system (AS), a set
of methods and procedures considered as ideal for the pathomorphologic and morphometric characterization of
the atherosclerotic lesion. The population of autopsies was divided into 2 groups: smokers and non smokers. Data

186
were processed by statistical descriptive, comparative and multivariate analyses. Among the most important
conclusions are the following: the distribution of adipose strias and fibrous plaques in the 3 studied arteries,
thoracic aorta, abdominal aorta and right coronary artery was greater in smokers than in non smokers. The
transformation of adipose strias into fibrous plaques began earlier and with much more intensity among smokers.
The ANOVA statistical analysis between smokers and non smokers had a great signification in the 3 arteries. The
result of the ANOVA statistical analysis showed the importance of the adipose strias in the thoracic aorta and of
these strias and the fibrous plaques in the right coronary artery. It was clearly proved in this research that smoking
is a strong risk factor for atherosclerosis and, therefore, for its organic consequences, the cardiovascular diseases
at early ages.

Subject headings: SMOKING/adverse effects; ATHEROSCLEROSIS/etiology; RISK FACTORS; AORTA,


THORACIC/ pathology; AORTA, ABDOMINAL/pathology; CORONARY VESSELS/pathology.

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ISFC research project Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PBDAY). Proceeding of the
9th International Dresden Symposium on Lipoproteins and Atherosclerosis, June 27-29.1997;pp36-41.

Recibido: 1 de junio de 1999. Aprobado: 15 de junio de 1999.


Dr. José E. Fernández Britto. Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana,
Cuba.Apartado 6493, Habana 10600, Cuba.
Correo electrónico: jfbritto@infomed.Sld.cu

188
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):189-96

Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"


Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

EFECTOS DEL ALCOHOLISMO CRÓNICO SOBRE EL HÍGADO


DE RATAS ALBINAS ADOLESCENTES

Dra. Aleida Herrera Batista, Dra. Maritza González Bravo, Dra. Ela Céspedes Miranda y Lic. Sonia Sánchez
González

RESUMEN

Se estudiaron los efectos del alcoholismo crónico sobre el hígado de ratas albinas adoles-
centes. Se utilizaron 57 ratas de ambos sexos a las que se le suministraron 6 g de etanol
por kilogramo de peso corporal diariamente desde los 28 hasta los 90 d de nacidas. Se
estudiaron las variables: ganancia en peso corporal, concentraciones en suero de la enzima
transaminasa glutámico pirúvica, triacilglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad y
las características histológicas del hígado y el glucógeno hepático. Se comprobó que las
ratas alcohólicas: ganaron menos peso, presentaron valores significativamente mayores de
transaminasa glutámico pirúvica y menores de triacilglicéridos y lipoproteínas de muy
baja densidad que los controles. El hígado de las ratas alcohólicas presentó esteatosis
intensa, signos de muerte celular por apoptosis y necrosis, infiltrados leucocitarios, cuer-
pos de Mallory y megalomitocondrias. Los datos encontrados sugieren que las ratas ado-
lescentes son muy sensibles al etanol.

Descriptores DeCS: ALCOHOLISMO/patología; HIGADO/patología; AUMENTO DE


PESO; ALANINA TRANSAMINASA/sangre; TRIGLICERIDOS/sangre;
LIPOPROTEINAS VLDL/sangre.

El alcoholismo crónico representa un pante, el número de grandes bebedores ha


grave peligro para el hombre. El consumo alcanzado cifras elevadas en esta pobla-
frecuente de alcohol puede ocasionar daño ción.5,6
hepático,1 alteraciones en los sistemas ner- Durante la adolescencia se producen
vioso e inmunológico,2,3 así como un com- cambios en los sistemas endocrino y ner-
portamiento social inapropiado en el indi- vioso que llevan a transiciones significati-
viduo.4 vas en el desarrollo biológico, cognitivo,
En las últimas décadas se ha produci- psicológico y social del individuo.7,8 Todo
do un incremento en el consumo de alco- esto hace que la adolescencia posea carac-
hol por parte de menores de edad, sobre terísticas que la hacen diferente de otras
todo adolescentes; y lo que es más preocu- etapas de la vida.

189
En las ratas la adolescencia se define MÉTODOS
como la fase peripuberal de maduración
sexual; en la cual se producen transforma- Se utilizaron 57 ratas albinas de 28 d
ciones biológicas y conductuales en el ani- de nacidas provenientes de diferentes ca-
mal.7 Esta etapa comienza alrededor de madas y seleccionadas al azar con la utili-
los 28 d de nacida y culmina a los 50 d en zación de una tabla de números aleatorios,
la hembra y más allá de los 63 d en el se formaron 2 grupos: experimental y con-
macho.7 trol. El primero formado por 27 ratas, 13
El hígado es uno de los órganos que hembras y 14 machos. El segundo se for-
más se afecta como consecuencia de la mó con 30 animales, 15 de cada sexo.
ingestión irresponsable de alcohol, 1,9,10 A las ratas del grupo experimental se
se plantea que la enfermedad hepática les suministró etanol 40 % diluido en agua,
alcohólica se desarrolla en 3 etapas o desde los 28 hasta los 90 d de nacidas. La
estadios: esteatosis hepática, hepatitis dosis fue de 6 g por kilogramo de peso
tóxica o alcohólica, y cirrosis hepática.11 corporal dividido en 2 tomas con un inter-
Cada etapa se caracteriza por lesiones valo de 4 h entre una y otra. La vía de
anatomopatológicas diferentes. En la eta- elección fue la oral y se utilizó una cánula
pa de esteatosis se observa infiltración intraesofágica. Las ratas se colocaron en
grasa de los hepatocitos. En la hepatitis jaulas individuales.
alcohólica se añaden otras lesiones, Se les suministró agua y comida para
como son: infiltrados leucocitarios, cuer- ratas ad libitum, y se mantuvieron en igua-
pos de Mallory y necrosis celular. La les condiciones ambientales e higiénicas.
Las ratas fueron pesadas semanalmente
cirrosis se caracteriza por la presencia
para ajustar la dosis de alcohol. Al final
de extensas áreas de fibrosis y desorga-
de la experiencia se tomaron los valores
nización de la arquitectura lobulillar.11
de los pesos iniciales y finales para deter-
Se han utilizado marcadores bioquí-
minar la ganancia en el peso (σP). Para
micos efectivos para valorar la función
conocer el valor de σP se tomó el valor de
hepática; entre los más utilizados está
peso final (PF) y se le restó el valor del
la enzima transaminasa glutámico
peso inicial (PI), de este modo σP = PF-PI.
pirúvica (TGP).12 Los estudios de los Las pesadas se efectuaron en una balanza
triacilglicéridos en suero (TG) y las marca Yamato LW 3200.
lipoproteínas de muy baja densidad Al final de la experiencia los ani-
(VLDL) han sido utilizados como exce- males fueron colocados en atmósfera de
lentes predictores de daño hepático en éter con el auxilio de una campana. Se
el hombre.1 tomaron 5 cc de sangre directamente del
En la literatura no se reportan traba- seno orbicular para determinar TGP, TG
jos donde se estudien las alteraciones que y CT. Con esta maniobra el animal mu-
provoca el alcohol en el hígado de anima- rió y se procedió a extraer el hígado. Se
les de experimentación durante la adoles- tomaron fragmentos de 1 cm3 y se fija-
cencia. Por lo cual el objetivo del presente ron en líquido de Carnoy y formalina
trabajo fue estudiar los efectos que el alco- neutra tamponada 12 % y el material
holismo crónico ocasiona sobre el hígado obtenido fue procesado por el método
de ratas albinas adolescentes. de la parafina. Se obtuvieron cortes

190
histológicos a 4 µ con un micrótomo ver- Se realizaron determinaciones en sue-
tical marca Spencer. ro de la enzima transaminasa glutámico
Para realizar el estudio histológico se pirúvica (TGP) mediante el método alanin
tomaron 10 cortes de cada animal y se co- amino transferasa (ALAT) según Reitman-
lorearon con la técnica de hematoxilina y Frankel.14 Se realizaron determinaciones de
eosina. La esteatosis se evaluó mediante la triacilglicéridos (TG) en suero, por el mé-
presencia de vesículas (macrovesículas y todo GOP-PAP15 y se determinaron los
microvesículas) en el citoplasma de los valores de CT mediante el método de
hepatocitos. Se tomó la escala convencio- CHOP-PAP de la Boehringer Mannheim,
nal siguiente: Negativo (0): ninguna célula según Siedel,16 para obtener los valores de
afectada, Débil (x): células afectadas ais- VLDL.
ladas, Moderada (xx): la mitad de las cé- Para el procesamiento estadístico se
lulas afectadas, Intensa (xxx):la totalidad utilizó una ANOVA de 2 vías, se tomaron
o casi la totalidad de las células afectadas. las variables σP, TGP, TG y VLDL como
La inflamación se valoró de acuerdo variables dependientes y el grupo (alcohó-
con la presencia de células inflamatorias licas y controles) y el sexo (hembras y ma-
en el tejido hepático. Se evaluó de la for- chos) como variables independientes.
ma siguiente: Ausente (0): no hubo células
inflamatorias, Escasa (x): células inflama-
torias aisladas, Focal (xx): colección de RESULTADOS
células inflamatorias en el parénquima,
Inflamación difusa (xxx): áreas extensas El análisis de varianza para comparar
de células inflamatorias en el parénquima la ganancia de peso (σP) no resultó
y en los tractos portales. estadísticamente significativo entre ambos
La fibrosis se evaluó por la presencia sexos en ninguno de los 2 grupos, tampoco
de tejido conectivo. Los cuerpos de Mallory resultó significativa la interacción sexo/tra-
se reconocieron como estructuras redon- tamiento. La comparación de esta variable
deadas intensamente acidófilas en el cito- entre alcohólicos y controles fue
plasma celular. Las megalomitocondrias se estadísticamente significativa (tabla 1).
identificaron por la existencia de reacción
acidófila que rodeaba a los núcleos.
Para el estudio del glucógeno hepáti- TABLA 1. Valores de la ganancia de peso en gramos
co se tomaron 10 cortes de cada animal.
Ratas Alcohólicas Controles
Se utilizó la técnica de PAS según
Hotchkiss.13 Como control se tomaron 2 X 98,538 X 154,933
de los 10 cortes y se incubaron con amilasa Hembras DE 19,242 DE 28,739
salival a 37 °C, en la estufa, durante 3 h, n 13 n 15
antes de realizar la técnica de PAS. Se utili- X 104,857 X 166,533
Machos DE 18,292 DE 26,989
zó la escala convencional siguiente: Nega- n 14 n 15
tivo (0): no hay reacción, Débil (x): hasta
10 gránulos PAS + por célula, Intensa (xx): X: Media, DE: Desviación estándar, n= Número
más de 10 gránulos PAS + por célula. Efectos F P
Sexo 1,563 0,217
Todos los cortes fueron observados y Tratamiento 4,534 0,038
fotografiados en un microscopio Olympus. Interacción Sexo/Tratamiento 0,335 0,565

191
Los valores medios de TGP no pre- TABLA 3. Valores en triacilglicéridos (TG) en mmol/L
sentaron diferencias entre los sexos, ni se
Ratas Alcohólicas Controles
comprobó relación entre el sexo y el trata-
miento. Esta variable presentó diferencias X 2,830 X 3,018
estadísticamente significativas entre ratas Hembras DE 0,647 DE 0,530
alcohólicas y controles (tabla 2). n 13 n 10
X 2,528 X 3,020
Machos DE 0,486 DE 0,186
Tabla 2. Valores de transaminasa glutámico pirúvica (TGP) en n 10 n 12
UI/L
X: Media, DE: Desviación estándar, n: número
Ratas Alcohólicas Controles
Efectos F P
X 54,075 X 27,923 Sexo 0,400 0,531
Hembras DE 11,090 DE 12,048 Tratamiento 10,145 0,003
n 12 n 13 Interacción Sexo/Tratamiento 2,383 1,132
X 53,185 X 29,321
Machos DE 4,097 DE 4,249
n 13 n 14 no presentaron diferencias entre los sexos,
ni se observó interacción sexo/tratamien-
X: Media, DE: Desviación estándar, n: Número
to. Los valores de las medias fueron
Efectos F P significativamente diferentes entre ratas al-
Sexo 0,889 0,351 cohólicas y controles; aunque las ratas alco-
Tratamiento 2,168 0,019 hólicas mostraron valores inferiores.
Interacción Sexo/Tratamiento 0,324 0,372 En el estudio histológico de los híga-
dos se comprobó que todas las ratas alco-
hólicas presentaron esteatosis intensa (fig. 1)
Las ratas alcohólicas presentaron va- en los hepatocitos de las zonas periportal,
lores significativos inferiores de TG que intermedia y perivenosa. Se observaron
los de las ratas controles (tabla 3). No se focos de células necróticas acompañadas
comprobaron diferencias entre los sexos, de inflamación focal (fig. 2). No se obser-
ni interacción sexo/tratamiento. Las VLDL varon signos de fibrosis.

Fig 1. Rata alcohólica. Se observan


hepatocitos con esteatosis intensa.
Técnica hematoxilina y eosina. M.O.
120x.

192
Fig. 2. Rata alcohólica. Se observan
signos de inflamación focal con célu-
las necróticas. Técnica hematoxilina y
eosina. M.O. 120x.

Fig. 3 Rata control: Los hepatocitos


muestran aspecto normal; núcleos
eucromáticos y citoplasma basófilo y
vacuolado. Técnica hematoxilina y
eosina. M.O. 120x.

Se encontraron megalomitocondrias en hepático. Tampoco se observaron cuerpos


los hepatocitos de las 3 zonas del lobulillo de Mallory ni megalomitocondrias.
hepático. Los cuerpos de Mallory son poco En los hígados de las ratas alcohóli-
frecuentes y sólo se observaron en los cas, la reacción de PAS fue inferior a la
hepatocitos localizados próximos a las ve- presentada por las ratas controles. En la
nas centrolobulillares. zona perivenosa, la reacción fue débil o
Algunos hepatocitos de la zona ausente (fig. 4). En la zona intermedia
perivenosa presentaron signos de muerte la reacción fue débil en la mayoría de
por apoptosis. las células y algunas presentaron reac-
Los hepatocitos de las ratas controles ción intensa. Las células periportales
mostraron aspecto normal (fig. 3). No se presentaron reacción débil con un ma-
observaron células necróticas ni inflama- yor número de células con reacción in-
ción en ninguna de las 3 zonas del lobulillo tensa.

193
Fig. 4. Rata alcohólica. Técnica de
PAS. Se observan células que no re-
accionan y algunas con débil reacción
que rodean a la vena centrolobulillar.
Nótese que va aumentando la inten-
sidad de la reacción en la medida en
que se aleja de la vena. M.O. 120x.

Las ratas controles presentaron reac- y otras células inflamatorias. Según plan-
ción intensa en los hepatocitos periportales. tea la literatura, la esteatosis es un signo
En la zona intermedia la mayoría de las precoz de daño hepático y puede aparecer
células presentaron reacción intensa; algu- sola o presentarse con otras alteraciones
nas células mostraron reacción débil. Las anatomopatólogicas más severas.1
células perivenosas presentaron reacción Las ratas alcohólicas de la presente
débil; algunas células presentaron reacción serie mostraron concentraciones de
intensa. No se observaron diferencias en- triacilglicéridos y VLDL en suero inferio-
tre los sexos. res que las controles, con una diferencia
estadísticamente significativa.
Otros autores han encontrado que las
DISCUSIÓN cifras de los lípidos y lipoproteínas au-
mentan en las ratas alcohólicas en la me-
En el presente trabajo se observó que dida en que se prolonga el tratamiento y
las ratas alcohólicas ganaron menos peso que refieren que el etanol provoca un incremen-
las controles y que no hubo diferencias en- to en la síntesis de éstos.1,17
tre los sexos. Estos hallazgos resultaron di- Los hepatocitos exportan lípidos en
ferentes a los reportados por la literatura17 forma de lipoproteínas ricas en TG (las
donde se han encontrado diferencias signifi- VLDL) y se plantea que el etanol estimula
cativas en el peso de las ratas adultas sólo la síntesis de TG,1 por lo cual resulta atrac-
después de un tiempo prolongado de trata- tiva la hipótesis de que la esteatosis se
miento. Esto hace pensar que las ratas que debe a un aumento en la síntesis de TG y
ingieren alcohol durante la adolescencia son VLDL con una exportación deficiente de
más susceptibles al etanol que las adultas. estos compuestos. Esta hipótesis explica-
Los signos de daño hepático que con ría la presencia de esteatosis, así como las
más frecuencia se encontraron en las ratas bajas concentraciones de TG y VLDL en-
alcohólicas fueron: esteatosis intensa y contradas en las ratas adolescentes en el
necrosis focal con acúmulos de neutrófilos presente trabajo.

194
Las ratas de la presente serie presen- Se ha planteado que la muerte celular
taron además de esteatosis hepática otros por necrosis se produce ante un daño ma-
signos severos de daño hepático como son: sivo que provoca el colapso de la
necrosis focal, acúmulos de neutrófilos y homeostasis interna de la célula. 18 En el
otras células inflamatorias, cuerpos de presente trabajo la noxa que provocó este
Mallory, megalomitocondrias y marcada tipo de muerte celular fue el etanol.
disminución del glucógeno hepático. El En la zona perivenosa del lobulillo
daño hepático es corroborado con los va- hepático de las ratas alcohólicas adoles-
lores elevados de la TGP. Todo esto hace centes se encontraron algunos hepatocitos
pensar que estas ratas son portadoras de con características de células apoptóticas.
hepatitis alcohólica, una etapa avanzada de Este hecho ha sido reportado por otros
la enfermedad hepática alcohólica.1,11,12,17 autores en el hígado de ratas alcohólicas.18,19
Como se dijo en párrafos anteriores, Esto parece indicar que el alcohol no sólo
en la adolescencia el individuo es más ocasiona la muerte celular por necrosis,
susceptible al etanol que en etapas poste- sino que además, desencadena los meca-
riores del desarrollo. Esto hace que la in- nismos fisiológicos de la apoptosis; esto
gestión irresponsable de este tóxico resul- último debe ser corroborado con técnicas
te más peligrosa en esta etapa de la vida. inmunohistoquímicas más especializadas.

SUMMARY

The effects of chronic alcoholism on the liver of adolescent albinic rats were studied. 57 rats of both sexes were
administered 6 g of ethanol por kg of boby weight daily from the 28 th to the 90th day of life. The following
variables were studied: body weight gain, concentrations in serum of alanine transaminase, triglycerides, very
low density lipoproteins, the histological characteristics of the liver and the liver glycogen. It was proved that the
alcoholic rats gained less weight and presented significantly higher values of alanine transaminase and lower
values of triglycerides and of very low density lipoproteins than the controls. The liver of alcoholic rats showed
severe steatosis, signs of cellular death due to apoptosis and necropsy, leucocytic infiltrates, Mallory bodies and
megalomitochondria. The data found suggest that the adolescent rats are very sensitive to ethanol.

Subject headings: ALCOHOLISM/pathology; LIVER/pathology; WEIGHT GAIN; ALANINE


TRANSAMINASE/blood; TRIGLYCERIDES/blood; LIPOPROTEINS, VLDL/blood.

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Recibido: 11 de noviembre de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.


Dra. Aleida Herrera Batista. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Avenida 31 y Calle 146.
Reparto Cubanacán, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

196
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):197-202

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

SOBREDIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO DE AMEBIASIS INTESTINAL:


ENCUESTA A TÉCNICOS DE LABORATORIO

Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer, Lic. Lizet Sánchez Valdez, Dr. Humberto Marín Iglesias,
Téc. Ivón Montano Goodridge, Dr. Fidel Núñez Fernández, Lic. Yury Núñez López y Dr. Luis Fonte Galindo

RESUMEN

Empleando ENZYMEBA, procedimiento diagnóstico de amebiasis intestinal desarrollado


en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", se demostró que en la provincia
Cienfuegos el examen microscópico de heces se asocia con un marcado sobrediagnóstico
de esta parasitosis (de 424 muestras positivas a Entamoeba histolytica, por examen micros-
cópico, solo 61 lo fueron por ENZYMEBA). Para incursionar en los factores que podrían
estar incidiendo en la calidad del trabajo de los técnicos de laboratorio de esta provincia se
aplicó a la casi totalidad de ellos ( 96 de 102) un cuestionario (23 preguntas) sobre diversos
aspectos relacionados con este tipo de diagnóstico. El conjunto de los resultados de esta
encuesta sugiere que en la calidad del diagnóstico de amebiasis intestinal por examen
microscópico podría estar incidiendo, además de deficiencias técnico-organizativas y mate-
riales, una insuficiente preparación teórica de quienes la realizan.

Descriptores DeCS: HECES/parasitología; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/parasitología;


PERSONAL DE LABORATORIO/normas; RECOLECCION DE DATOS

El diagnóstico parasitológico de ces. La eficacia de este procedimiento fue


amebiasis intestinal se ha basado tradicio- probada en un estudio realizado en Mérida,
nalmente en el hallazgo de quistes o México (comunicación escrita, Comisión
trofozoitos de Entamoeba histolytica, en el de Expertos de la Universidad Autónoma
examen microscópico de heces.1 Este pro- de Yucatán, Mérida, México, 1992).
cedimiento, sin embargo, se asocia con Teniendo en cuenta las ventajas de
falsos diagnósticos frecuentes.2,3 ENZYMEBA, en especial el hecho de que
En 1988, Luaces y Barret4 describie- sus altos índices de sensibilidad y especi-
ron una proteasa de E. histolytica a la que ficidad no dependen de la subjetividad aso-
denominaron histolisina. Posteriormente, ciada con un observador,5 se decidió de-
Luaces y otros5 desarrollaron un ensayo mostrar con precisión la presencia, y su
inmunoenzimático (ENZYMEBA) para la cuantía, del sobrediagnóstico de amebiasis
detección de esta enzima (renombrada asociado con el examen microscópico de
histolisaína a partir de este trabajo) en he- heces en la provincia de Cienfuegos. Al

197
mismo tiempo se quiso incursionar en los una de ellas, se realizó ENZYMEBA, pro-
factores que podrían estar incidiendo en la cedimiento para la detección en heces de
calidad del trabajo de los técnicos que rea- este protozoo, basado en la captura de
lizan el diagnóstico parasitológico por ob- histolisaína, enzima proteolítica liberada
servación microscópica de heces. Para ello, por éste.
se aplicó una encuesta a técnicos de labo- ENZYMEBA se realizó según reporta-
ratorio de esta provincia, sobre aspectos ron Luaces y otros en 1992,5 con algunas
técnico-organizativos y cognoscitivos rela- modificaciones. Placas de poliestireno de
cionados con este tipo de diagnóstico. fondo plano y de 96 pocillos (Marxisorp,
NUNC) fueron sensibilizadas durante 16 h
a 4 °C con 125 µL/pocillo de una solución
MÉTODOS 0,1 M de carbonato de sodio pH 9,6,
contentiva de anticuerpos antihistolisaína
MUESTRAS DE HECES obtenidos en conejo (5 µg/mL). Los sitios
no recubiertos por el anticuerpo fue-
Durante 5 meses se colectaron en los ron bloqueados durante 2 h a 37 °C
hospitales Clinico-Quirúrgico "Gustavo con 150 µL/mL de seroalbúmina bovi-
Aldereguía" y Pediátrico "Paquito na (BSA) 0,1 %. Transcurrida esta incu-
González" de Cienfuegos y en casi todos bación, se eliminó el agente bloqueante y
los policlínicos (13 de 14) de la provincia, se añadieron las muestras de heces previa-
muestras fecales en las que habían sido mente diluidas en agua destilada (1 g de
detectados por observación microscópica heces en 3 mL de agua destilada).
uno o más estadios de E. histolytica. En Después de 4 h en contacto con la placa
todos los casos, E. histolytica fue identifi- a 4 °C el material no "capturado" fue
cada en las condiciones en que regularmen- desechado y tras 4 lavados con Tween-20 a
te se realiza el diagnóstico parasitológico, 0,05 % en tampón fosfato salino (PBS)
por examen morfológico en estos centros (PBS-T) en los pocillos fueron colocados
asistenciales. 100 µL de 100 mM benziloxicarbonil
Todas las muestras fueron conserva- L -Arginil L-Arginine 2-(4-metoxi)
das, congeladas, en las respectivas institu- naphthylamida (z-arg-arg Mna) Bachen,
ciones en que se realizó el diagnóstico pri- Suiza, en solución 50 mM glicina-EDTA
mario, y fueron transportadas, también pH 9,5 que contenía, además, L-cysteína
congeladas, al Centro Provincial de Higie- 2 mM.
ne y Epidemiología de la provincia Luego de 16 h de incubación a 37 °C,
Cienfuegos y de allí, en iguales condicio- la acción de la enzima capturada fue reve-
nes, al Instituto de Medicina Tropical "Pe- lada mediante la adición de 100 µL de una
dro Kourí" (IPK). solución que contenía p-cloro mercu-
ribenzoato 5 mM, Fast garnet 22,5 µg/µL,
ENSAYO INMUNOENZIMÁTICO EN FASE SÓLIDA EDTA 25 mM y Tween 20 a 1 % pH 6,0.
PARA LA DETECCIÓN DE HISTOLISAÍNA, La aparición inmediata de color rosado (de
PROTEASA DE E. HISTOLYTICA (ENZYMEBA) diferente intensidad) fue considerada como
un resultado positivo, y negativo en aque-
Una vez en el IPK, sobre todas las llos pocillos cuyo contenido continuó ama-
muestras de heces, con la intención de con- rillo. En cada ensayo se utilizaron 2 con-
firmar la presencia de E. histolytica en cada troles (positivo y negativo).

198
ENCUESTA A TÉCNICOS DE LABORATORIO DE sión 6.0, y se realizó un análisis de fre-
LA PROVINCIA CIENFUEGOS cuencia de las respuestas dadas con el uso
del mismo programa.
En la encuesta a técnicos de laborato-
rio, preparada para ser aplicada al univer-
so de éstos en la provincia de Cienfuegos, RESULTADOS
se recogieron datos generales de ellos, se
indagó en conocimientos acerca de los ele- Se colectaron en los 8 municipios de
mentos morfológicos que deben ser teni- la provincia Cienfuegos un total de 448
dos en cuenta para la identificación de cada muestras de heces en las que habían sido
uno de los estadios de E. histolytica y se detectados por examen microscópico uno
obtuvo información sobre aspectos técni- o más estadios de E. histolytica. De éstas,
co-organizativos de la actividad de cada uno 24 fueron descartadas por no haber sido
en relación con la calidad del diagnóstico transportadas en condiciones de congela-
parasitológico que realizan. ción.
Para la confección de esta encuesta, La tabla 1 muestra los resultados del
que se aplicó durante el mes de septiem- estudio de la eficacia del diagnóstico
bre de 1996, se tuvo en cuenta, además de morfológico en la provincia Cienfuegos.
las intenciones arriba mencionadas, la ex- Como puede observarse, de las 424 mues-
periencia acumulada en este tipo de en- tras incluidas en el estudio, sólo 61 (14,4 %)
cuestas en el Departamento de Parasitología fueron positivas a ENZYMEBA. No se
del Instituto de Medicina Tropical "Pedro observaron diferencias estadísticamente
Kourí" y las opiniones de especialistas re- significativas entre la calidad del diagnós-
lacionados con el tema en cuestión. tico en los hospitales (18,2 % de eficacia)
Una vez confeccionado el cuestiona- y la de los policlínicos (13,8 %) (p > 0,05).
rio (23 preguntas), éste se sometió a crite-
rio de expertos y la factibilidad de su em- TABLA 1. Resultados de la aplicación de ENZYMEBA a mues-
pleo fue demostrada mediante la aplica- tras de heces positivas a E. histolytica por examen microscópi-
ción a un pequeño grupo de técnicos de co en hospitales y policlínicos de la provincia Cienfuegos
similar categoría a los encuestados en el No. de ENZYMEBA
estudio. No se consideró necesario la pre- muestras positivas Porcentaje
paración de un instructivo para la aplica-
ción de la encuesta porque esta actividad Hospitales 55 10 18,2
fue realizada directamente por los autores. Policlínicos 369 51 13,8

Total 424 61 14,4


ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó un análisis de comparación Como puede observarse en la tabla 2,


de proporciones para comprobar la exis- se logró encuestar a la casi totalidad (92,4
tencia o no de diferencia estadístticamente %) de los técnicos de laboratorio que rea-
significativa entre la eficiencia del diag- lizaban el diagnóstico parasitológico por
nóstico en hospitales y policlínicos. examen microscópico de heces, durante el
Se confeccionó una base de datos con período en que se aplicó el cuestionario.
toda la información obtenida de las encues- Algunos de los encuestados no contestó la
tas mediante el programa EPI-INFO, ver- totalidad de las preguntas incluidas. Cuan-

199
do así ocurrió se registró el resto de las cada uno de los estadios de E. histolytica:
respuestas y no se anularon las encuestas. trofozoitos, 23 (35,9 %); quiste, 50 (61,7 %);
prequiste, 17 (54,8 %). Sólo 28 (38,9 %)
TABLA 2. Técnicos de laboratorio a encuestar y encuestados de los técnicos seleccionaron correcta-
en los hospitales y policlínicos de la provincia Cienfuegos mente al conjunto de características
Técnicos de laboratorio
morfológicas que correspondían a leu-
Tipo de Centro a encuestar encuestados cocitos. Esta última pregunta fue inclui-
da porque, como es bien conocido, son
Hospitales 24 24 estas células fáciles de confundir con
Policlínicos
(muncipio Cienfuegos) 35 34
trofozoitos de E. histolytica, de modo que
Policlínicos el buen conocimiento de su estructura pue-
(municipios periféricos) 43 38 de ayudar a evitar falsos diagnósticos de
amebiasis.
Total 102 96 Un grupo de preguntas de este cues-
tionario evaluaba aspectos técnico-
organizativos del trabajo de los técnicos de
De los 96 técnicos encuestados, 88 laboratorio encuestados. De las respues-
(91,7 %) eran menores de 50 años y 60 tas, los elementos más interesantes son los
(62,5 %) eran menores de 40 años de edad. que se relacionan a continunación:
Esto refleja que las personas que realizan
el examen morfológico de heces son aún - De los encuestados 81 (87,1 %) realiza-
en consideración jóvenes, y hace pensar ban el diagnóstico parasitológico de for-
que no son ineptitudes físicas (visuales, ma rotatoria y de éstos, 38 (50 %) lo
ortopédicas, u otras), causas importantes hacían con una frecuencia mensual o su-
de los errores diagnósticos detectados. perior.
Resultó paradójico que la inmensa mayoría - Del total de técnicos encuestados sólo
de los técnicos dijeron tener más de 5 años 19 (20,2 %) realizaban el diagnóstico
de experiencia en el trabajo de laborato- parasitológico como actividad única de
rio, en general, y en el diagnóstico parasi- su jornada laboral.
tológico, en particular (96,9 y 94,8 %, - En cuanto a los materiales necesarios
respectivamente), lo que de cierta manera para posibles consultas (manuales, grá-
sugiere, como se demostrará más adelan- ficos, esquemas, otros) la mayoría de los
te, que la forma de organizar el trabajo en técnicos, 84 (90,4 %), consideró que en
los años precedentes no ha permitido la sus respectivos laboratorios éstos no exis-
acumulación de conocimientos, ni el desa- ten o son insuficientes.
rrollo de habilidades suficientes para la - Según refirió la mayor parte de los téc-
realización de un trabajo más eficiente. nicos, en las unidades asistenciales en
En la encuesta, 4 preguntas a los téc- que laboraban no se realizaban contro-
nicos de laboratorio incursionaban en as- les de calidad internos y externos al diag-
pectos cognoscitivos de la actividad de nóstico parasitológico; 60 (72,9 %) y
éstos, relacionados con el diagnóstico 81 (86,2 %), respectivamente.
morfológico de amebiasis. De ellos, llamó - Sólo 8 (8,7 %) de los encuestados refi-
mucho la atención los bajos porcentajes de rieron poseer en sus respectivos labora-
encuestados que identificaron bien el con- torios muestras parasitológicas de refe-
junto de características que correspondía a rencia.

200
- En relación con los microscopios ópti- drogas amebicidas, se reporta cada vez con
cos que empleaban, 41 (45,1 %) de los más frecuencia más allá de nuestras fron-
técnicos consideraron que el número de teras.2,3,7 Para incursionar en los factores
éstos en su unidad era insuficiente y 31 posiblemente asociados con este
(34,1 %) refirieron que en el diagnósti- sobrediagnóstico de amebiasis intestinal por
co parasitológico se utilizaba uno de ca- examen microscópico de heces, se aplicó
lidad insuficiente o el de peores condi- un cuestionario sobre aspectos cognos-
ciones. citivos y técnico-organizativos relaciona-
- Previo a este estudio, se conoció que en dos con este tipo de diagnóstico.
ninguno de los laboratorios de los cen- Algunos comentarios a las respuestas
tros asistenciales de la provincia dadas a las preguntas que evaluaban as-
Cienfuegos empleaban métodos de con- pectos cognoscitivos relacionados con la
centración para mejorar la eficiencia del eficiente detección de E. histolytica por ob-
diagnóstico parasitológico que realiza- servación microscópica de heces, fueron
ban. Restaba entonces conocer el tipo realizados al exponer en el acápite ante-
de examen directo empleado (incluido rior los resultados. Analizadas de conjun-
tipo de coloración si era el caso). A la to estas respuestas, se podría concluir que
pregunta que indagaba en este aspecto, en relación con estos aspectos la prepara-
respondieron 41 (42,7 %) de los técni- ción teórica de los técnicos es insuficien-
cos encuestados. Sólo 27 (28,1 %) de te. En este sentido, se hace necesario un
los técnicos empleaban una coloración uso más eficiente de las actividades tradi-
(Lugol) que permitía una buena identifi- cionales de formación continuada (cursos,
cación de los núcleos de E. histolytica. readiestramientos, etc.) y el desarrollo de
- De los técnicos, 48 (55 % de los que nuevas herramientas docentes que, unidas
respondieron la pregunta) expresaron que a las ya existentes, permitan al sistema de
en su laboratorio las muestras de heces salud disponer de técnicos más calificados.
para el diagnóstico parasitológico no se La realización de un eficiente diagnós-
procesaban inmediatamente. tico parasitológico por el personal técnico
encargado de esta labor requiere, además
de una suficiente acumulación e integra-
DISCUSIÓN ción de conocimientos y habilidades, de
adecuadas condiciones técnico-organi-
De las 424 muestras incluidas en el zativas y materiales. El conjunto de los
estudio, sólo 61 (14,4 %) fueron positivas resultados de esta encuesta en relación con
a ENZYMEBA. Este resultado demuestra este segundo grupo de aspectos, hace pen-
que existe un marcado sobrediagnóstico de sar que posiblemente tras el marcado
amebiasis intestinal en la provincia estu- sobrediagnóstico de amebiasis demostra-
diada. Aunque no con la intencionalidad do en este trabajo existen, además de una
ni con las herramientas del presente traba- insuficiente preparación teórica, deficien-
jo, un estudio muy reciente6 demostró que cias técnico-organizativas y materiales. El
en otra provincia de Cuba, Ciudad de La estudio de control de la calidad realizado
Habana, también existía sobrediagnóstico en Ciudad de La Habana, al que se hizo
de esta parasitosis. Este problema, que referencia antes,6 también encontró algu-
conduce al uso innecesario y yatrógeno de nas de las dificultades ya mencionadas.

201
Los autores de este trabajo, al tener en que, en la medida en que la situación con-
cuenta las consecuencias yatrógenas y eco- creta de cada lugar lo permita, deben crear-
nómicas que el sobrediagnóstico de se las condiciones adecuadas para atenuar
amebiasis intestinal puede tener, consideran las dificultades evidenciadas en este estudio.

SUMMARY

By using ENZYMEBA, a disgnostic procedure of intestinal amebiasis devoloped at the “Pedro Kourí” Institute of
Tropical Medicine, it was proved that in the province of Cienfuegos the microscopic feces test is associated with
a marked overdiagnosis of this parasitosis (of 424 samples positive to Entamoeba histolytica by microscopic
examination, only 61 proved to be positive by ENZYMEBA). To determine the factors influencing on the quality
of the lab technicians´work in this province, most of these technicians (96 of 102) answered a questionnaire
containing 23 questions on different aspects related to this type of diagnosis. The results of this survey suggest
that in addition to the technical, organizational, and material deficiencies the inadequate theoretical training of
those who make the test may also influence on the quality of the diagnosis of intestinal amebiasis by microscopopic
examination.

Subject headings: FECES/parasitology; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/parasitology; LABORATORY


PERSONNEL/standards; DATA COLLECTION.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 7 de mayo de 1998. Aprobado: 9 de noviembre de 1999.


Dra. María de los Ángeles Fernández Ferrer. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601,
Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.

202
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):203-7

Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez"

BIOMATERIAL DE RESTAURACIÓN ÓSEA

Lic. Rolando J. Rodríguez Macías, Dr. Jaime Gómez Morales, Dr. Rafael Rodríguez Clemente y Dr. Francisco
Blardoni Folá

RESUMEN

Se estudió un biomaterial obtenido a partir del endoesqueleto poroso de un equinodermo


marino, que es transformado en condiciones hidrotermales con intercambio iónico a un
compuesto bifásico, básicamente formado por hidroxiapatita y una parte de carbonato
cálcico. El material presenta propiedades que lo hacen útil a emplear en forma granulada,
en sustituciones o restauraciones óseas de lesiones provenientes de quistes o tumoraciones
ortopédicas, o en preformas cóncavas en cráneo o piso y cielo de la bóveda ocular.

Descriptores DeCS: DURAPATITA; SUBSTITUTOS DE HUESOS.

Disponer de materiales con caracte- resultados se observan con materiales en


rísticas para la restauración o la sustitu- composición bifásica donde, al predomi-
ción del tejido óseo continúa siendo un re- nar la hidroxiapatita (HAP), se fijan pe-
clamo contemporáneo. Múltiples materia- queñas cantidades de carbonato cálcico o
les de diferente índole se utilizan con estos de fosfato tricálcico fase β (β-TCP) en fa-
fines y existe ya una apreciable cantidad ses minoritarias. Esto mejora la velocidad
de productos comerciales para ello. Sin de reabsorción, lo que favorece la forma-
embargo, todavía se tienen innumerables ción de nuevo hueso natural.6
limitaciones o insatisfacciones, que moti- Desde la propuesta de Nieseen7 y los
van sea un tema de actualidad en ciencia trabajos de Eugene W8 y Della M, Roy,9 se
de materiales biomédicos la búsqueda de un le da hasta la actualidad mucha atención a
biomaterial más satisfactorio o accesible. los biomateriales porosos, cuya base es la
La hidroxiapatita [ Ca10(PO4)6(OH) 2] hidroxiapatita obtenida a partir de corales
resulta química y cristalográficamente muy marinos de las familias Porites y
similar, aunque no idéntica, al hueso hu- Gonioporas por transformación hidrotermal
mano, y goza de satisfactorias propiedades con intercambio iónico. Este material pre-
mecánicas y de biocompatibilidad, por lo senta una macroestructura porosa con po-
que recibe una aceptación especial como ros comprendidos entre los 120 – 200 µm
sustituto óseo;1-5 sin embargo muestra una tridimensionalmente interconectadas, de
baja velocidad de reabsorción. Mejores manera similar al sistema haversiano del

203
hueso humano y que favorece la Así se obtuvo un material de partida
osteoconducción en la formación de nuevo con el que a continuación se transformó de
hueso luego de su aplicación en una im- carbonato cálcico a hidroxiapatita por in-
plantación ósea.10-13 tercambio iónico entre iones carbonatos
Al definirse como tamaño de poro CO32- por fosfatos PO43- en condiciones
óptimo para el crecimiento de las célu- hidrotermales (alta presión y temperatura),
en una autoclave de uso general.
las osteocitas y del tejido fibroso entre
los 40-100 µm y de 5-15 µ respectiva-
mente,14 el presente trabajo se propone am-
pliar estas investigaciones a un equino- RESULTADOS
dermo marino abundante en las costas cu-
La tabla muestra algunas de las trans-
banas denominado Clypeaster Rs., como formaciones obtenidas y los parámetros de
fuente base natural de transformación control del proceso de intercambio. Entre
hidrotermal a un biomaterial poroso y den- los 150-200 °C la reacción se efectuó sa-
so con propiedades biocompatibles y tisfactoriamente, mientras que la presión
osteoconductoras, potencialmente utiliza- desempeñó un papel importante en la di-
ble para restaurar o sustituir lesiones fusión de la solución fosfatada hacia el vo-
ortopédicas provenientes de quistes o tumo- lumen del sólido del material y facilitó el
raciones, cráneo y piso o cielo de la bóveda intercambio iónico. Un tiempo de 72 h re-
ocular. Las investigaciones fueron llevadas sultó suficiente para una alto grado de con-
a efecto bajo el Proyecto VIII.6 del Progra- versión. Los valores por debajo de 8 en el
ma CYTED español. pH de la solución fosfatada ocasionaron una
desviación a la fase β-TCP, lo que en cual-
quier caso es coadyuvado por la inevitable
presencia en estos endoesqueletos marinos
MÉTODOS de iones Mg2+ sustituidos en la estructura,
aunque de forma diferente a como ocurre
El equinodermo marino seleccionado se en el hueso humano. Efectuar la reacción
corresponde con la clasificación siguiente: a temperatura por debajo de los 150 °C tien-
de también a reforzar parcialmente esta des-
Clase: Equinoideos viación de la fase. No obstante, en cual-
Grupo: Equinodermos quier caso esta fase puede ser eliminada
Familia: Clypeasteridae fácil si se añaden iones flúor a la solución
Género: Clypeaster (1 g por cada 100 mL de cualquier sal
Especie: Clypeaster Rs. fluorada que aporte los iones F). La reac-
ción fue desarrollada para producir un alto
De ellos se utilizaron sus endoesque- grado de conversión pero no total.
letos porosos que fueron identificados como En dependencia de las condiciones
iniciales prefijadas para la transformación
carbonato de calcio (CaCO3) tipo calcita. El
se obtiene un material trifásico o bifásico;
material fue lavado y limpiado mecánicamente no obstante, investigaciones recientes mues-
de restos orgánicos y luego fue reducido a frac- tran resultados muy alentadores en aplica-
ciones mayores que 540 µm (0,54 mm). Des- ciones ortopédicas con materiales bifásicos
pués fue tratado durante 30 h en solución de de origen coralino con un remanente de
hipoclorito de sodio 7 % para eliminar por carbonato cálcico.
último los restos orgánicos. Luego fue la- El material resulta muy atractivo en
vado de nuevo con abundante agua cuanto a mostrar una solubilidad variable,
desionizada y bajo ultrasonido por 10 min. a esto se le añade el beneficio mecánico

204
TABLA. Parámetros de las transformaciones hidrotermales

Muestra Reactivo Temperatura (°C) Presión (atm) Tiempo (H) pH (Ca/P) Fases

1AT K2HPO4 180 8 24 8,5 1 60 % HAP


30 % CaCO3
10 % β-TCP
2AT K2HPO4 180 10 72 9 1 70 % HAP
+ NaF 30 % CaCO3
3AT K2HPO4 200 12 72 9 1 90 % HAP
+ NaF 105 CaCO3
4AT K2HPO4 160 10 72 9 2 97 % HAP
3 % β-TCP
2 100
0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Fig. 1. Espectro de difracción por rayos X. Aparece la hidroxiapatita (HAP) como fase mayoritaria, acompañada de carbonato cálcico y
fosfato tricálcico fase β (β-TCP).

(%)
P-O
40
T
R C-O
A
N 30 0-H P-O
S
M
I
C-O
T 20 0-H
A
N
C
I
Fig. 2 Banda de absorción infrarroja (IR). A 2 000 1 500 1 000 500

aportado por la HAP, junto con su estruc- de HAP en compañía de CaCO3 y β-TCP.
tura macroporosa osteoconductora del En todos los casos los contenidos fueron
endoesqueleto del equinodermo. determinados cuantitativamente por DRX.
La figura 1 muestra un espectro de La figura 2 muestra un espectro de
difracción de rayos X (DRX), en donde se espectrometría infrarroja (IR) con las ban-
manifiesta la presencia mayoritariamente das de absorción de los grupos CO 3 co-

205
rrespondientes a los intercambios CO3-OH ron determinados por cromatografia líqui-
y CO3-PO4. da de alta presión (HPLC):
El análisis químico de elementos tra-
zas indica los contenidos minoritarios si- a) Glicina 0,012 % ± 0,003 %
guientes: b) Prolina 0,012 % ± 0,0021 %
c) Alanina 0,003 % ± 0,001 %
d) Valanina 0,002 % ± 0,002 %
% en peso e) Fenilalanina 0,001 % ± 0,0005 %
f) Metionina < 10-3 %
Calcio (Ca) 41,7 ± 0,3
Fósforo (P) 17,3 ± 0,2 El material logrado presenta todas las
Magnesio (Mg) 01,4 ± 0,3 condiciones para ser usado como biomaterial
Sodio (Na) 0,09 ± 0,02 de implante o restauración ósea en forma
Hierro (Fe) 0,0013 ± 0,0006 granulada para el relleno de cavidades pro-
Cobre (Cu) 0,0012 ± 0,0002 ducidas por quistes o tumoraciones en orto-
pedia. Dada la forma inicial cóncava del
Plomo (Pb) 0,0018 ± 0,002
endoesqueleto del equinodermo, la cual es
Potasio (K) < 0,03 posible mantener durante la transformación
Niquel (Ni) < 10 -4 hidrotermal, también es recomendable me-
Cromo (Cr) < 10 -4 diante preformas, de su empleo en sustitu-
Cobalto (Co) < 10 -6 ción de trépanos del cráneo de intervencio-
Manganeso (Mn) < 10-5 nes neurológicas y para sustituciones del cielo
Estroncio (Sr) 0,2 ± 0,12 o piso de la bóveda ocular.

Las características físicas determi-


nadas fueron: a) tamaño de poro pro- AGRADECIMIENTOS
medio: 50 µm; b) módulo de Young:
A todas aquellas personas o institucio-
64,35 ± 2,25 Gpa; c) fracción hueca: nes que de una manera u otra hicieron posi-
33 ± 5 % y d) resistencia a la ruptura: ble la realización de esta investigación, en
78 ± 12,6 Mpa. especial a Proyecto español VIII.6 del Pro-
grama CYTED bajo cuya coordinación se
desempeñara ésta, al Instituto de Ciencias
DISCUSIÓN de Materiales de Barcelona, España y al
Instituto de Materiales y Reactivos de la Uni-
versidad de La Habana, quienes facilitaron
Como composición orgánica no se sus instalaciones. En particular al doctor
determinó la presencia de proteínas y sí se Rafael Rodríguez Clemente que en todo
manifestaron algunos aminoácidos que fue- momento observó y alentó las tareas.

SUMMARY
A biomaterial obtained from the porous endoskeleton of a sea echinoderm that under hydrothermal conditions
with ion exchange is transformed into a biphasic compound, which is basically compesed of hydroxyapatite and a
part of calcium carbonate, was studied. The material has properties that allow its use in form of granules in bone
substitutes or restorations of lesions caused by orthopedic cysts or tumors, or in concave preforms in skull or in
the floor and roof of the ocular fornix.

Subject headings: DURAPATITE, BONE SUBSTITUTES.

206
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1974;247:220-22.

Recibido: 19 de febrero de 1998. Aprobado: 31 de marzo de 1998.


Lic. Rolando J Rodríguez Macías. Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez". Calle G esquina 29 s/n
El Vedado. CP 10400. Ciudad de La Habana, Cuba.

207
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):208-14

Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"


Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

DOSIS ÓPTIMAS PARA LA INDUCCIÓN DEL BOSTEZO CON


APOMORFINA EN EL HUMANO SANO
Dr. José M Anías Calderón y Dr. Jorge Luis de la Osa Palacio

RESUMEN

Se estudió el efecto de la administración subcutánea de 4, 6, 8, 10, 12, 14 µg de apo-


morfina en 16 hombres voluntarios sanos, con el objetivo de encontrar las dosis óptimas
para la inducción del bostezo en el humano sano. Se dividieron en 2 subgrupos de 8 para
administrarles a cada grupo sólo 3 dosis. A todos se les administró suero fisiológico para
estudiar el bostezo espontáneo (situación control). Los resultados demuestran que el
rango de 8 a 10 µg es el más adecuado para la inducción del bostezo. Las dosis inferiores
tuvieron poco efecto inductor, las dosis superiores produjeron efectos indeseables.

Descriptores DeCS: APOMORFINA/administración & dosificación; BOSTEZO/efectos


de drogas.

En la actualidad se ha renovado el in- Recién se ha propuesto el estudio de


terés por la utilización de la apomorfina la inducción del bostezo con APO como
(APO) en el humano, al ser usada con fi- una prueba fácil y éticamente factible para
nalidades terapéuticas en la enfermedad de medir la sensibilidad de los receptores
parkinson;1-3 o como herramienta de diag- dopaminérgicos, basado en investigaciones
nóstico en enfermedades como la depre- sobre voluntarios sanos19,20 y en pacientes
sión,4,5 el alcoholismo, 6 la esquizofrenia,7 con parkinson.21 Todo esto destaca la im-
la impotencia, 8 la drogadicción, 9 el portancia del estudio del bostezo en el
parkinson,10 la distonía,11 y otros. humano sano para profundizar en sus me-
El bostezo también ha sido inducido canismos, así como conocer el rango
en el humano con APO desde hace más de óptimo de dosis para la inducción de la
una década,12,13 y ha sido relacionado con conducta.
diversas enfermedades como: corea de Al revisar los trabajos efectuados en
Huntington y parkinson,14 hemiplejias,15 la última década donde se ha estudiado el
esquizofrenia,16 y en el estudio de la mi- bostezo en humanos sanos se encuentran al-
graña17 y la impotencia.18 gunos aspectos que requieren atención: hay

208
discrepancias en que si bajas dosis facili- racterísticas de la droga que se les inyecta-
tan o inhiben el bostezo.18,20 ría, los efectos adversos que podrían su-
Los estudios efectuados en la induc- frir, así como los detalles de cómo se lle-
ción del bostezo no permiten establecer las varía a cabo el experimento. Este diseño
dosis óptimas para la inducción por haber fue aprobado por la comisión de ética del
sido efectuados con dosis totales o con un Instituto. Con la intención de no influir
rango muy estrecho. En este sentido sólo psicológicamente en la inducción del bos-
se encontró un trabajo con un rango más tezo, se les dijo que en la serie de experi-
ancho y con dosis referidas al peso corpo- mentos sólo se observarían los signos y
ral, esto sugiere que la dosis óptima es síntomas precedentes al vómito que indu-
7,5 µg, sin embargo no es concluyente cía la droga.
en este sentido.18 Tomando en considera- Teniendo en cuenta los otros estudios
ción todo lo antes planteado parece nece- efectuados, ya referidos, se seleccionaron
sario determinar el rango de dosis en que las dosis de 4, 6, 8, 10, 12, y 14 µg/kg de
se logra una mejor inducción del bostezo, peso corporal, y como control se utilizó
sin que se presenten los efectos indesea- una dosis de suero fisiológico de volumen
bles como las náuseas y el vómito que pue- semejante al volumen utilizado en la dosis
den manifestarse con algunas dosis de APO. de 10 µg de APO. Antes de iniciar el es-
En este trabajo se estudió el efecto de tudio cada una de las dosis fue administra-
6 dosis diferentes seleccionadas sobre la da a uno de los investigadores con inter-
base de trabajos anteriores. El rango en valo de 15 d, para conocer previamente
este estudio se inicia en 4 µg, se tomó en los efectos que se producirían en los vo-
cuenta que la contradicción de los efectos luntarios.
sobre el bostezo ya referida terminaba en Los sujetos fueron divididos en 2 gru-
14, donde se ha demostrado que se indu- pos experimentales de 8, a cada uno se les
cen náuseas.18 De esta manera se esperaba administró 3 de las dosis establecidas y a
identificar las dosis a las que era posible todos se les inyectó con suero fisiológico.
inducir la mayor frecuencia de bostezos sin Las dosis fueron distribuidas al azar
confrontar los efectos indeseables que pro- entre ambos grupos, se tuvo el cuidado de
duce la droga. dejar las 2 dosis mayores para el final del
estudio, de manera que al aproximarse a
los efectos de la droga no influyese negati-
MÉTODOS vamente en la conducta ante los experi-
mentos. Cada inyección fue separada por
El estudio se realizó con la colabora- un intervalo de 15 d de la precedente.
ción voluntaria de 16 sujetos adultos, mas- Los sujetos fueron observados en gru-
culinos, con edades entre 35 y 45 años. pos de 4, en el horario de 4:30 a 5:30 p.m.
Todos eran deportistas con un magnífico Para esto fueron ubicados en sillas confor-
estado de salud, por sus parámetros fun- tables, en un lugar con el relativo aisla-
cionales y por no haber tomado ningún tipo miento que usualmente se requiere para la
de medicamento o droga desde hacía más observación de conductas.
de 6 meses, ni padecer de enfermedad al- Se instruyó a los participantes de le-
guna. vantar la mano cada vez que sintieran náu-
Antes de iniciar el experimento todos seas y que las dejaran en esa posición mien-
fueron informados por escrito de las ca- tras la sensación durara. La observación

209
fue efectuada por 2 sujetos entrenados en ron a una frecuencia promedio de 4,8 du-
la observación del bostezo. Se consideró rante la hora de observación. No hubo dife-
vómito al cortejo conductual que compone rencias significativas al comparar los resul-
esta conducta, hubiese o no expulsión del tados obtenidos con las dosis de 4 y 6 µg
contenido estomacal. con respecto a la situación control
Todos los experimentos fueron filma- (fig.1).
dos en video para posterior confirmación Con la inyección de 8 µg se obtuvo un
de los resultados. promedio de 18 bostezos por hora. A la
Droga: La APO utilizada era proce- dosis de 10 µg, se observó la mayor canti-
dente de la firma Chimiexport de Hungría, dad de bostezos, promedio de 33 h. Am-
presentada en ámpulas de 2 mg en un vo- bos resultados fueron significativamente di-
lumen de 2 cc. Se administró con las indi-
ferentes a la situación control y al resto de
caciones que viene en el ámpula. La vía
utilizada fue la subcutánea tanto para APO las dosis de APO estudiadas, p < 0,01. A
como para el suero fisiológico. la dosis de 12 µg se obtuvo un promedio de
Proceder estadístico: Se utilizaron 7,6 bostezos, lo que no fue significativamente
pruebas no paramétricas. Wilcoxon´s para diferente a la situación control. Con 14 µg
estudiar las diferencias dentro de cada gru- el bostezo se redujo de forma notable con
po, y la U. De Mann-Whitney para com- una diferencia significativa en relación con
paraciones entre los diferentes grupos. la situación control.
En cuanto a la presentación temporal
del bostezo en las dosis de 4, 6, 8 y 10 µg,
RESULTADOS los bostezos se observaron como prome-
dio a los 4 a 8 min y su mayor frecuencia
Los sujetos al ser inyectados con sue- de presentación fue en los primeros 30 min.
ro fisiológico (situación control) bosteza- Esta situación fue totalmente diferente para

40 Curva dosis efecto de apomorfina en el hum ano


Promedio de bostezos

30

20 Experimental
Control
(N = 8)
10

Fig. 1. Relación dosis efecto de la


apomorfina sobre el bostezo en
4 6 8 10 12 14 Suero humanos sanos. Cada barra repre-
Dosis apomorfina ( µg) senta el promedio de 8 personas.

210
Apomorfina
µg/kg
0 * * = No des ea continuar

4
*
6 *
8

10
= Malestar, náuseas
12

14

15 30 45 60 min

Fig. 2. Cronograma de la aparición de los bostezos. Cada línea vertical corresponde al momento de aparición promedio de los bostezos
en los 8 sujetos estudiados en cada droga, (Λ ) momento de náuseas, ( ! ) momento de vómito.

las dosis de 12 y 14 µg donde la aparición de 12 µg uno de los sujetos presentó un


del bostezo se postergó hasta después de síncope vagal intenso.
los 25 min de iniciado el experimento, para
la dosis de 12 µg, y hasta los 48 min para
los 14 µg (fig. 2). DISCUSIÓN
En relación con las náuseas y el vó-
mito, no se refirieron sensaciones de náu- Los resultados obtenidos en relación
seas en las dosis de 4, 6 y 8 µg. Con la con el bostezo espontáneo son similares a
dosis de 10 µg su aparición se produjo de los reportados por otros autores con pro-
manera ligera y breve en los 4 primeros cederes semejantes,21,22 aunque se han re-
minutos de la administración de la dosis y portado cifras superiores.18 Esto se debe
quizás, a la diferente metodología utilizada.
sólo se presentó en 4 sujetos. Este efecto
Los valores promedios que se obtu-
fue más notable en la dosis de 12 µg, don-
vieron en la frecuencia de bostezos por la
de 6 de los sujetos tuvieron náuseas inten-
inyección de dosis de 4 y 6 µg son seme-
sas y más prolongadas. El vómito se pre- jantes a los datos de la literatura donde se
sentó en 2 sujetos. Con la dosis de 14 µg utilizaron dosis similares.21 Al comparar
las náuseas fueron aún más frecuentes y estos resultados con los obtenidos en la si-
duraderas en todos los sujetos y el vómito tuación control, no podemos demostrar que
se presentó en 5 sujetos por una vez y en 2 hubo un efecto facilitatorio pero sí fue evi-
sujetos, 2 y 3 veces. Hubo 3 sujetos que a dente que no hubo inhibición, como ha sido
esta dosis no presentaron ni náuseas ni vó- planteado para estas dosis.18 En un trabajo
mito, pero el bostezo fue postergado igual- donde se estudiaron eventos motores se
mente. Es necesario comentar que a la dosis administró una dosis de 10 µg de APO y

211
se indujeron frecuentes bostezos de mane- neurotransmisores o de los péptidos que
ra similar a estos resultados. 23 Se ha re- participan en la generación del bostezo.
portado que con dosis de 14 µg se indu- No se discutirá aquí la participación
cen náuseas, lo que explica su aparición de los receptores dopaminérgicos en la con-
en este trabajo.22 Por otro lado a la dosis ducta, pues es un tema ampliamente abor-
de 8 µg se obtuvo la primera inducción dado en la literatura,27,28 ni las hormonas
significativa del bostezo, lo que concuer- involucradas en esta conducta.29-31 Tampo-
da con resultados presentados por otros co este trabajo fue diseñado para tal efec-
autores.18 Todo lo referido permite plan- to, pues para profundizar en el tema serían
tear que la metodología utilizada en este necesarios estudios similares a los efectua-
trabajo fue correcta y los resultados dos en animales en relación con
confiables. autorreceptores y receptores posináp-
La aparición en el tiempo del bostezo ticos.27,28 Se prefirió comentar el posible pa-
ante cada una de las dosis administradas pel de las hormonas que se ha demostrado
resulta similar al cronograma obtenido ante en el animal que influyen en el bostezo.
dosis de apomorfina en la rata,24 esto nos La aparición de un síncope vagal en
hace pensar que mecanismos similares en uno de los sujetos estudiados con la dosis
ambas especies participan en la generación de 12 µg indica la necesidad de hacer este
del bostezo. En este trabajo en ratas los estudio con precauciones, pues se han re-
autores explican la diferente latencia en la portado eventos similares en la literatura.32,33
aparición de los bostezos, sobre los resul- Es evidente que la respuesta a la
tados de otro trabajo donde se estudió la apomorfina es particular de cada sujeto,
diferencia en el tiempo de la aparición de así lo demuestra el caso del síncope y los
estereotipias ante diferentes dosis de APO. casos que no presentaron ni náuseas ni
Se plantea que esto se debe a la diferente vómitos en la dosis más alta. Esto debe
concentración de apomorfina alcanzada a ser tomado en cuenta en otros estudios.
lo largo del tiempo en las distintas áreas En conclusión podemos señalar que las
involucradas en las diferentes conductas.25,26 dosis óptimas para la inducción del boste-
Eso explicaría en este trabajo cómo en la zo están entre 8 y 10 µg/kg de peso corpo-
medida en que se eleva la dosis la apari- ral. Dosis superiores implicarían efectos
ción del bostezo se retrasa, para dar lugar indeseables, dosis inferiores no permitirían
a las náuseas y al vómito. Sobre esta mis- explorar adecuadamente los mecanismos
ma base la aparición del bostezo espontá- involucrados en la conducta. Sin lugar a
neo se debería entonces a los cambios en dudas son necesarios otros estudios con
la actividad de áreas cerebrales involu- mayor número de sujetos para profundizar
cradas en el bostezo, ya sea a través de los en lo aquí planteado.

SUMMARY

The effect of the subcutaneous administration of 4, 6, 8, 10, 12, 14 µg of apomorphine in 16 volunteer sound
individuals was studied aimed at finding the optimal dose for the induction of yawning in the healthy human. The
subjects were divided into 2 subgroups of 8 to give cach of them only 3 doses. They were administered physiological
saline to study the spontaneous yawning (control situation). The results show that the range from 8 to 10 µg is the
most suitable for the induction of yawning. The lower doses had little inducing effect, whereas higher doses
produced undesirable effects.

Subject headings: APOMORPHINE/administration & dosage; YAWNING/drug effects.

212
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Recibido: 6 de septiembre de 1999. Aprobado: 5 de noviembre de 1999.


Dr. José M. Anías Calderón. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Calle 146 No. 3102 esquina
a 31, reparto Cubanacán, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 11600.

214
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):215-24

TÉCNICAS

Centro Nacional de Investigaciones Científicas


Centro de Neurociencias

CARACTERIZACIÓN ELECTROMIOGRÁFICA EN SUJETOS SANOS


MEDIANTE EL MÉTODO DE ANÁLISIS DE TURNS

Dra. Rebeca Hernández Toranzo

RESUMEN

Se realizó un estudio electromiográfico cuantitativo con electrodos de aguja concéntrica en


40 sujetos sanos voluntarios. Se utilizó el método de análisis de Turns cuyo software está
implementado en el equipo de fabricación cubana Neurónica 02, y se estudiaron los mús-
culos siguientes: deltoides, primer interóseo dorsal, tibial anterior y gemelo interno. Se
midieron las variables siguientes: turns/ segundo, actividad, amplitud media, upper centile
amplitude y number of small segments, además se hicieron comparaciones entre los 4
músculos estudiados. Se determinaron valores normativos de dichas variables por múscu-
los y se encontraron diferencias de amplitudes entre músculos de miembros superiores e
inferiores. Se constituyeron además curvas de normalidad en función de la fuerza de con-
tracción para cada músculo, se utilizaron para ello las relaciones entre variables siguientes:
turns/amplitud media, actividad /upper centill amplitude, amplitud media/upper centile
amplitude y turns /number of small segments. Esto se convierte en una herramienta prác-
tica para hacer comparaciones futuras entre individuos sanos y enfermos.

Descriptores DeCS: ELECTROMIOGRAFIA/métodos; CONTRACCION MUSCULAR.

El método de análisis de Turns consti- Utilidad del electromiograma automático


tuye uno de los métodos más conocidos y en el diagnóstico de enfermedades
utilizados para la cuantificación automáti- neuromusculares. [Trabajo para optar por
ca del patrón electromiográfico obtenido el título ce de Especialista de I Grado en
de contracciones voluntarias máximas.1-12 Fisiología Normal y Patológica]. Instituto
Este método ha demostrado utilidad en la de Neurología. La Habana, 1991).
caracterización electromiográfica con fina- Por esta razón, se estableció como ta-
lidades clínicas e investigativas de grupos rea estudiar un conjunto de individuos sa-
de sujetos sanos y enfermos, así como para nos para conocer las características de los
la evaluación terapéutica en determinados registros en diferentes músculos. Se apro-
tipos de afecciones.13-19 (Hernández T.R. vechó para ello la posibilidad que brinda

215
el software EMGLAB para electromio- No se utilizó ningún método cuantita-
grafía, del equipo cubano Neurónica 02. tivo para la medición de la fuerza de con-
tracción por 2 motivos fundamentales: en
primer lugar, lo engorroso que resulta me-
MÉTODOS dir la fuerza por métodos mecánicos en
los músculos estudiados y en segundo lu-
El estudio se realizó en una muestra gar, lo poco práctico que esto sería en las
de 40 sujetos sanos voluntarios, 22 hom- condiciones de un laboratorio clínico.
bres y 18 mujeres, con edades comprendi-
das entre los 18 y los 56 años (media de
40,6 años); sin síntomas ni signos de afec- NÚMERO DE DERIVACIONES REGISTRADAS
ciones del sistema nervioso ni de otras en-
fermedades sistémicas que lo puedan afec- En cada músculo se realizaron 2 ó 3
tar secundariamente. inserciones del electrodo de aguja y se re-
gistró el electromiograma (EMG) hasta un
total de casi 10 ó 12 derivaciones diferen-
ESTUDIO REALIZADO tes, aunque esto no fue posible en todos
los individuos, pues dependió de su grado
A todos los individuos incluidos en este de cooperación. Tampoco fue posible re-
estudio se les registró la actividad gistrar el máximo número de derivaciones
electromiográfica durante la contracción en los 4 músculos de un mismo individuo
voluntaria de los músculos deltoides, pri- en todos los casos.
mer interóseo dorsal (PI dorsal), tibial an- Se midieron las variables: turns/s, am-
terior y gemelo interno; se emplearon elec- plitud media (AMPM), upper centile
trodos de aguja concéntrica DANTEC amplitude (UCA), actividad (ACTIV) y
13L50 y 13L51. Para eso se utilizó el equi- number of small segments (NSS).10 Se es-
po de fabricación cubana Neurónica 02 tablecieron además algunas relaciones en-
adaptado para electromiografía. La banda tre las diferentes variables, medidas a par-
de filtros que se usó fue de 10 Hz a 8 kHz tir de las cuales se construyeron gráficos
y la frecuencia de muestreo de 16 kHz. que ilustraron el comportamiento de los
Previa asepsia de la piel se introdujo registros en el grupo de sujetos estudiados.
el electrodo en el músculo bajo estudio y En primer lugar está la relación turns/amplitud
se focalizó adecuadamente su posición de media, la cual ha sido la más usada en las
acuerdo con el sonido y la morfología de diferentes implementaciones de este tipo
los potenciales de unidad motora observa- de método cuantitativo. 1,2 En especial
dos en la pantalla del equipo, según es ha- Stalberg y otros (y todos los que usan
bitual en electromiografía convencional. A sus métodos) utilizan esta relación para
continuación se pidió al individuo que con- distinguir entre 3 grandes grupos: alte-
trajera de manera gradual el músculo en raciones miopáticas, neurógenas y suje-
cuestión hasta alcanzar la máxima contrac- tos sanos. Otra relación que representa
ción voluntaria. En ese momento se regis- bastante fielmente la diferencia entre estos
traba 1 s de actividad electromiográfica, y grandes grupos es actividad/UCA, con el
se trató de que durante este tiempo la con- uso en este caso de variables más cercanas
tracción se mantuviera lo más constante al análisis de EMG convencional.3,4 La ter-
posible. cera gráfica que se presenta es amplitud

216
media/UCA, o sea, la relación entre estas En el caso de las relaciones con trans-
2 maneras de medir la "amplitud" del pa- formación logarítmica se antitransformaron
trón de interferencia. Por último tenemos las ecuaciones para obtener una llamada
la relación turns/NSS, o sea, entre todos "nube" de normalidad, sobre la cual se
los turns/s contados y aquéllos que cum- plotearon los resultados. En todos los ca-
sos se calcularon los valores máximos nor-
plen con la doble condición de pertenecer
males como el 99 percentile de cada
a algún potencial de unidad motora y de parámetro para cada músculo, el gráfico
ser menor de 1 mV. se ajustó convenientemente por ambos ejes
para obtener las zonas de normalidad defi-
nitivas.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó el paquete estadístico com- RESULTADOS


plete statistical system (CSS) para la me-
dición de los estadígrafos más generales
(media y desviación estándar) de las 5 va- En la tabla 1 se presentan las medias
riables estudiadas y del análisis de varianza y desviaciones estándar de las variables
de cada variable entre los diferentes mús- analizadas en los músculos estudiados de
culos examinados. Se realizó además aná- los sujetos sanos durante la contracción
lisis de correlación y de regresión para las voluntaria máxima.
relaciones turns/amplitud media y activi- La media de los turns fue de 555 para
dad/UCA, ambas con transformación todos los músculos, resultó algo mayor en
logarítmica, y turns/NSS y amplitud me- el PI dorsal. La variable NSS tuvo una
dia/UCA a diferentes grados de contrac- media de 131 y se comportó más o menos
ción, con el objetivo de comprobar la rela- igual en todos los músculos. En cuanto a
ción de todas estas variables con la fuerza
la actividad, la media fue de 61 %, y re-
de contracción y de conocer la ecuación
que describe su comportamiento. A partir sultó algo superior en la musculatura de
de la recta de regresión se calculó una zona miembros superiores. La UCA y la ampli-
de normalidad mediante el error estándar tud media presentaron una media de 4,6 y
de la regresión, multiplicado por 2 para 95 % 1,2 mV respectivamente, fue mayor en los
de confianza.3 músculos de miembros superiores.

TABLA 1. Valores y desviaciones estándar de las variables analizadas en el patrón de contracción voluntaria máxima de todos los
músculos estudiados

Músculos N Turns NSS ACTIV UCA AMPM


(Hz) % (mV) (mV)
M DE M DE M DE M DE M DE

Deltoides 71 551 114 131 61 64 11 4,9 1,4 1,3 0,3


PI dorsal 110 580 116 131 50 63 11 5,1 1,5 1,3 0,4
Tibial anterior 64 538 107 131 41 55 11 4,0 1,4 1,0 0,3
Gemelo interno 37 549 114 132 42 62 12 4,1 1,0 1,0 0,2
Total 282 555 113 131 49 61 11 4,6 1,3 1,2 0,3

N: tamaño de la muestra (número de registros), M: media, DE: desviación estándar, NSS: number of small segmento, ACTV: actividad,
UCA: uper centile amplitude, AMPM: amplitud media, PI: primer interóseo.

217
En la tabla 2 se presenta el nivel de En la tabla 3 se muestran los resulta-
significación estadística de los resultados dos del análisis de correlación lineal sim-
del análisis de varianza realizado entre los ple entre las diferentes variables y en to-
diferentes músculos estudiados, para cada dos los músculos estudiados. Como se pue-
parámetro cuantitativo analizado. No se de observar existió en todos los casos una
encontró diferencia significativa entre los correlación lineal significativa entre todas
músculos deltoides y el PI dorsal. El las relaciones analizadas. A pesar de que
deltoides y el tibial anterior se diferencia- todas son significativas, es necesario des-
tacar el alto valor del coeficiente de corre-
ron en los resultados de las variables acti-
lación en la relación amplitud media/UCA
vidad, UCA y amplitud media. Entre el
en todos los músculos estudiados.
deltoides y el gemelo interno se observa- Las figuras de la 1 a la 4 muestran las
ron diferencias en cuanto a la UCA y la zonas de normalidad en las relaciones ana-
amplitud media. El PI dorsal se diferenció lizadas. El procedimiento que se utilizó
del tibial anterior en todas las variables para determinar el área de normalidad a
excepto en los NSS. Entre el músculo PI partir del análisis de regresión fue descrito
dorsal y el gemelo interno existieron dife- en métodos. En cada uno de los gráficos
rencias significativas sólo en las variables presentados en esas figuras, se plotearon
UCA y amplitud media. Por último, los los valores obtenidos en cada registro. Se
músculos de los miembros inferiores, tibial comprobó que más de 90 % cayeron den-
anterior y gemelo interno sólo se diferen- tro de ese espacio acorde con el criterio
ciaron en cuanto a la variable actividad. planteado por Stalberg.2

TABLA 2. Diferencias entre los músculos estudiados

Músculos Turns NSS ACTIV UCA AMPM

Deltoides-PI dorsal ns ns ns ns ns
Deltoides-Tibial anterior ns ns ** ** **
Deltoides-Gemelo interno ns ns ns ** **
PI dorsal-Tibial anterior * ns ** ** **
PI dorsal-Gemelo interno ns ns ns ** **
Tibial anterior-Gemelo interno ns ns ** ns ns

NSS: number of small segments, ACTIV: actividad, UCA: upper centile amplitude, AMPM: amplitud media, PI: primer interóseo, ns: no
significativo.
* p < 0,05, ** p < 0,01

TABLA 3. Coeficiente de correlación lineal y su nivel de significación estadística en las relaciones estudiadas por músculos

Músculos LnTurns/LnAMPM LnACTIV/LnUCA TURNS/NSS AMPM/UCA

Deltoides 0,56 0,80 0,86 0,95


PI dorsal 0,60 0,77 0,80 0,94
Tibial anterior 0,55 0,67 0,79 0,94
Gemelo/interno 0,53 0,73 0,91 0,97

Ln: correlación lineal, AMPM: amplitud media, ACTIV: actividad, UCA: upper centile amplitude, NSS: number of small segments, PI:
primer interóseo.

218
3 000 uV 6 00
M
E
A
N
N
S
S
A
M
P
L
I
T
U
D
E
TU R NS / S EC 1 200 TU R NS / S EC 1 200
12. 5 m V 12. 5 m V

U U
C C
A A

A CT IVIT Y 100 % M EA N A M PL ITUD E 3 000 uV


UCA: upper c entile am plitude. NSS: number of sm all segm ents. Turns / Sec: turns / segundos.

Fig. 1. Músculo deltoides (n=130).

3 000 uV 6 00
M
E
A
N

A
M
P
L
I
T
U
D
E
TU R NS / SE C 1 200 TU R NS / SE C 1 200
12. 5 mV 12. 5 mV

U U
C C
A A

A CT IVITY 100 % M EA N A MPLITU D E 3 000 uV


UCA: upper c entile am plitude. N S S: num ber of small se gme nts. Turns / Sec : turns / segundos.

Fig. 2. Músculo primer interóseo dorsal (n=193).

219
3 000 uV 6 00
M
E
A
N

A
M
P
L
I
T
U
D
E
TURNS / SEC 1 200 TURNS / SEC 1 200
12. 5 mV 12. 5 mV

U U
C C
A A

ACT IVIT Y 100 % MEAN AMPLITUDE 3 000 uV


UCA: upper centile am plitude. NS S: num ber of s mall segments. Turns / Sec : turns / segundos.

Fig. 3. Músculo tibial anterior (n=110).

3 000 uV 6 00
M
E
A
N

A
M
P
L
I
T
U
D
E
TU R NS / SE C 1 200 TU R NS / SE C 1 200
12. 5 mV 12. 5 mV

U U
C C
A A

A CT IVITY 100 % M EA N A MPLITU D E 3 000 uV


UCA: uppe r ce ntile am plitude. N SS : num ber of sm all segm ents. Turns / S ec: turns / se gundos.

Fig. 4. Músculo gemelo interno (n=64).

220
DISCUSIÓN do la fuerza de contracción como con-
trol de calidad cuando se quieren hacer
Aunque han sido reportados muy di- normas para su uso clínico.
versos métodos para la cuantificación del Como ya se explicó en métodos, en el
EMG, muy pocos han sido validados presente trabajo el control de la fuerza de
clínicamente, y dada la diferencia entre contracción fue hecho de forma subjetiva,
unos y otros es muy difícil hacer compara- esto puede introducir un cierto margen de
ciones entre los resultados de diferentes variabilidad entre sujetos al ejecutar lo que
laboratorios, aun con el uso del mismo se denominó "máxima" contracción volun-
método de análisis.7 taria. También influyó en la dispersión de
No existen reportes de estadística des- los datos la variabilidad de la intensidad
criptiva general y análisis de varianza en- de la contracción durante el tiempo de re-
tre las diferentes variables estudiadas en gistro (1 s); esto, como es de suponer, no
cada músculo, ni suelen ensayarse los mé- se comporta igual de sujeto a sujeto.
todos propuestos en más de 1 ó 2 múscu- Las variables que resultaron
los, con más frecuencia en el bíceps significativamente diferentes de forma rei-
braquial, por su facilidad para la explora- terativa entre los músculos de los miem-
ción y el control de la fuerza de contrac- bros superiores e inferiores según el análi-
ción. Por este motivo no se tenían refe- sis de varianza (tabla 2) fueron la amplitud
rencias para comparar el comportamiento media y la UCA, esto puede tener relación
de las variables analizadas en los múscu- con las diferencias propias entre múscu-
los de los sujetos sanos. los, en cuanto al tamaño y número de fi-
Analizando los datos que se mues- bras musculares contenidas en cada uni-
tran en la tabla 1 se observa que, en ge- dad motora. El hecho de que la variable
neral, existió una dispersión significati- actividad haya sido significativamente di-
va de los datos en torno a la media para ferente entre los músculos tibial anterior y
todas las variantes y en todos los mús- los demás, constituyen un hallazgo que no
culos. Esto se debió fundamentalmente se puede interpretar desde el punto de vis-
a determinados factores que influyen en ta fisiológico.
la variabilidad de la señal Los resultados obtenidos en el análi-
electromiográfica, entre los cuales se sis de correlación (tabla 3) entre las varia-
pueden mencionar la posición relativa de bles estudiadas corroboran la hipótesis de
la aguja respecto a las fibras que se con- que existe una relación lineal entre estos
traen y el control de la fuerza de con- parámetros numéricos o sus transformacio-
tracción por parte del paciente. Desde nes logarítmicas.
los primeros trabajos de Willison8,9 se Se ha demostrado que todas estas va-
utilizaron métodos que medían con exac- riables están relacionadas con la fuerza de
titud la fuerza de contracción durante el contracción.3,10 En la medida en que au-
registro, esto permitía comparar los re- menta la fuerza aumenta el número de uni-
sultados (número de turns, amplitud me- dades motoras activas y las que ya estaban
dia) con grupos control. A pesar de que descargando aumentan su frecuencia; por
a partir de los trabajos de Stalberg1-3,12 lo tanto, también aumenta la probabilidad
se independizó el control de la fuerza de que 2 ó más potenciales de unidad mo-
de la sensibilidad diagnóstica del análi- tora (PUMs) se superpongan en el tiem-
sis de turns/amplitud, se sigue midien- po.20 Todo esto provoca un aumento del

221
número de turns/s y de los NSS, estos úl- que la transformación logarítmica entre las
timos fundamentalmente por causa de la relaciones turns/amplitud media y activi-
superposición de potenciales que ocasio- dad/UCA se ajusta más a los resultados
nan la aparición de más segmentos con que se obtienen en sujetos sanos. La co-
amplitudes menores y quizás también al rrelación de este fenómeno con la realidad
aumento de la frecuencia de descarga de fisiológica del proceso de contracción mus-
las unidades motoras más pequeñas. De cular voluntaria parece no ser directa. Se
igual forma, al aumentar la fuerza se ha visto que el número de turns/s crece
reclutan unidades motoras de mayor tama- menos rápidamente en la medida en que
ño y la superposición de PUMs, al ocurrir aumenta la contracción;12 también se pue-
de manera aleatoria en el tiempo, trae con- de inferir que a altos niveles de contrac-
sigo la aparición de segmentos de mayor ción, los factores que contribuyen a la dis-
tamaño.20 En el caso de la actividad tam- persión de los resultados tienen mayor in-
bién está en dependencia de la fuerza de fluencia que a niveles más bajos.
contracción, pues esta variable es una ex- Como resultado de este análisis fue
presión de la presencia de PUMs dentro posible determinar las zonas en que se agru-
del patrón registrado.3 pan los valores de las relaciones entre va-
La dependencia entre estas variables riables a diferentes grados de contracción
y la fuerza de contracción hace que preci- en sujetos sanos (figs. 1-4), y de esta for-
samente los datos de cada una de ellas no ma lograron definir áreas de "normalidad"
sean del todo útiles para el diagnóstico, a para cada relación en cada uno de los mús-
menos que se determine con exactitud la culos estudiados. El procedimiento que se
fuerza de contracción con la que fueron utilizó para determinar el área de normali-
obtenidas. Por otra parte, esto permite afir- dad a partir del análisis de regresión fue
mar que existe una correlación entre cual- descrito en métodos.
quiera de estas variables 2 a 2, en la que En cada uno de los gráficos se
está implícito el grado de contracción. plotearon los valores obtenidos en cada
Los altos valores del coeficiente de co- registro, se comprobó que más de 90 %
rrelación que se muestran en la tabla 3 cons- cayeron dentro de este espacio acorde con
tituyen una expresión estadística de este el criterio planteado por Stalberg.2 Esto pro-
fenómeno. Es muy significativo el valor del porciona un patrón con el cual comparar
coeficiente de correlación entre la ampli- resultados que se obtengan en enfermos con
tud media y la UCA, donde se corrobora diferentes afecciones del aparato
un resultado esperado en sujetos sanos. Al neuromuscular, para determinar si su pa-
reclutarse unidades motoras de mayor ta- trón electromiográfico está dentro o fuera
maño aumenta la UCA y en proporción la de los límites de la normalidad, lo que
amplitud media. En trabajos de simulación constituye un instrumento de valor prácti-
hechos por Nandedkar y otros 21,22 se plan- co en la aplicación del EMG cuantitativo
tea la alta correlación que existe entre la al diagnóstico clínico y contribuye a dis-
amplitud media y la amplitud pico a pico minuir el subjetivismo en la interpretación
de los PUMs de mayor tamaño (reclutados de los resultados.
más tardíamente durante el proceso de con- Por último podemos concluir que se ob-
tracción). tuvieron valores de referencia para las varia-
En los trabajos consultados3,12 se plan- bles: turns, actividad, amplitud media, UCA
tea, y se corrobora en el presente estudio, y NSS en los músculos deltoides, PI dorsal,

222
tibial anterior y gemelo interno. Que existen bleció el rango de valores normales de las
diferencias electromiográficas entre múscu- relaciones entre variables en función de la
los de miembros superiores e inferiores en fuerza de contracción y se determinó el área
cuanto a las variables que miden amplitud: de normalidad de cada relación en cada uno
amplitud media y UCA. También se esta- de los músculos estudiados.

SUMMARY

A quantitative electromyographic study with electrodes of concentric needle was conducted in 40 healthy volunteer
subjects. It was used the method of analysis of Turns, whose software is used in the Neurónica 02 equipment made
in Cuba. The following muscles were studied: deltoid muscle, first interosseal dorsal muscle, anterior tibial
muscle and gemellus internal muscle. The following variables were measured: turns/second, activity, mean
amplitude, upper centile amplitude and number of small segments. Comparisons were also made among the 4
studied muscles. Normartive values of such variables by muscles were determined and differences of amplitudes
between the muscles of the upper and lower limbs were found. Curves of normality were obtained for each muscle
according to the force of contraction. To this end, the relations among the following variables were used: turns/
mean amplitude, activity/upper centile amplitude, mean amplitude/upper centile amplitude and turns/number of
small segments. This is a practical tool to make future comparisons between sound and sick individuals.

Subject headings: ELECTROMYOGRAPHY/methods; MUSCLE CONTRACTION

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Recibido: 5 de abril de 1999. Aprobado: 12 de mayo de 1999.


Dra. Rebeca Hernández Toranzo. Centro de Neurociencias. Centro Nacional de Investigaciones Científicas. Ave-
nida 25 y 15: Apartado 6990, Cubanacán, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

224
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):225-30

TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón"


Cibiomed

EL ESTRÉS OXIDATIVO EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL TRASPLANTE


RENAL

Dr. Alberto Saldaña Bernabeu, Dra. Bárbara Elena García Triana, Dr. Antonio Enamorado Casanova y Dr.
José Carlos García Piñeiro

RESUMEN

Se recopilaron las principales evidencias aparecidas en la literatura de los últimos años que
vinculan a las especies reactivas del oxígeno con los mecanismos fisiopatológicos que se
presentan como resultado del trasplante de riñon. Estos hallazgos demostraron que la
acción deletérea de los metabolitos tóxicos derivados del oxígeno se encontraba implicada
tanto en el fenómeno de isquemia-reperfusión propio de cualquier tipo de trasplante, como
en los episodios de rechazo agudo al injerto. Se analizó también la posible relación entre la
generación de especies reactivas del oxígeno y la terapia inmunosupresora o los cambios
vasculares tardíos que atentan contra la supervivencia del injerto.

Descriptores DeCS: TRASPLANTACION DE RIÑON. TRAUMATISMO POR


REPERFUSIÓN/fisíopatología; ESPECIES DE OXIGENO REACTIVO/metabolismo;
ESTRÉS OXIDATIVO; SUPERVIVENCIA DE INJERTO

Los resultados de los trasplantes generado diseños más racionales de los


han mejorado notablemente en los úl- esquemas de inmunosupresión.2 A pesar
timos 20 años. El progreso que se ha pro- de ello se discute con un enfoque mul-
ducido en este campo se manifiesta en el tilateral sobre los desafíos que aún enfren-
incremento de los índices de superviven- ta el trasplante, que van más allá de la res-
cia registrados en diferentes países en el primer puesta inmunológica al tejido trasplanta-
año.1 Los avances recientes en inmunobiología do. Se han convertido también en impor-
e inmunofarmacología han desempeñado un tantes líneas de investigación en esta rama
papel esencial en el incremento de estas del conocimiento, las técnicas de conser-
tasas, pues han conducido a una mejor com- vación del órgano a trasplantar,3 el fenó-
prensión de las acciones de las drogas meno del daño tisular por isquemia-
inmunosupresoras y por esta razón han reperfusión,4 la sepsis,5 y los cambios

225
vasculares que originan la disfunción tar- permeabilidad mitocondrial (TPM) detie-
día del injerto.6 ne la producción de ATP y desencadena la
Existen evidencias de que el daño ce- producción de ERO. En el caso del tras-
lular oxidativo está implicado en todos es- plante estos eventos adquieren una mayor
tos procesos.7 Este tipo de alteración tisular, relevancia, si se tiene en cuenta que la
que se ha estudiado en múltiples enferme- ciclosporina A (CsA), una droga muy usa-
dades en las últimas décadas,8 puede cons- da en la inmunosupresión, es un inhibidor
tituir un punto de contacto entre diferentes específico de la TPM.9
aristas fisiopatológicas del cuadro del pa- Durante la isquemia el ATP se degra-
ciente sometido al reemplazo de un órga- da en las células endoteliales y
no sólido, y en particular el riñón. El aná- parenquimatosas a ADP y AMP. Las célu-
lisis de estos hallazgos abre la posibilidad las epiteliales son relativamente impermea-
de nuevas perspectivas terapéuticas dirigi- bles a estos nucleótidos. Si la falta de oxí-
das a enfrentar la sobrecarga de especies geno se prolonga el AMP se metaboliza a
reactivas del oxígeno (ERO) con un esque- nucleósidos e hipoxantina. Estas purinas
ma antioxidante equilibrado. sí pueden difundir al exterior de las célu-
las renales isquémicas. Esto provoca una
FENÓMENO DE ISQUEMIA- pérdida de metabolitos de reserva para la
-REPERFUSIÓN resíntesis de ATP. Se han detectado altas
concentraciones de hipoxantina tanto en la
Al extraer un riñón para trasplante se sangre venosa como en el tejido renal.
somete a un período variable de Además se produce una redistribución del
hipoperfusión e isquemia. La depleción hierro almacenado hacia formas de mayor
energética es la responsable de una casca- disponibilidad. El hierro libre en el espa-
da de eventos bioquímicos que conducen a cio urinario se considera un importante
la disfunción celular, al daño subletal y promotor de la producción de radicales li-
eventualmente a la muerte. Las consecuen- bres, lo que concuerda con la protección
cias fundamentales derivan de la disminu- que ofrece a las células tubulares el com-
ción del transporte activo dependiente de puesto quelante deferroxamina.10 Así mis-
adenosintrifosfato (ATP) con pérdida de los mo, se ha reconocido que los eliminadores
gradientes iónicos que determinan la pola- de ERO que se filtran en el glomérulo o se
ridad del epitelio tubular, la activación no secretan por los túbulos, como la
regulada de sistemas enzimáticos nocivos superóxidación dismutasa (SOD) y el
como las fosfolipasas y las proteasas, el oxipurinol, protegen la función renal; mien-
daño oxidativo causado por el incremento tras moléculas de elevado peso molecular
de especies reactivas del oxígeno (ERO), como la catalasa (CAT), que no se filtran,
y las alteraciones del citoesqueleto. Se ha pueden ser poco efectivas en la protección
demostrado que el incremento del calcio glomérulo-tubular ante el daño radicálico
intracelular se asocia con un aumento en (Haraldsson G. Radical production after
la producción de ERO. La acumulación de warm ischaemia.[Thesis]. Goteborg,
este ion en el interior de la mitocondria y 1993:14).
el estrés oxidativo, pueden disparar la or- En esta etapa se debilitan los meca-
ganización y apertura de un poro de alta nismos de defensa antioxidante en el tejido
conductancia en su membrana interna. Este renal. Disminuye la concentración de
fenómeno conocido como transición de la glutatión reducido, lo que puede reflejar

226
una disminución de su síntesis o un au- observan en el tejido renal posisquémico
mento de su consumo. También se ha de- se han logrado atenuar mediante el
mostrado la disminución de la vitamina E pretratamiento con alopurinol, SOD o CAT.
en la corteza en un modelo de riñones de Las ERO también constituyen impor-
conejo, conservados en una solución Euro- tantes mediadores de la señalización
Collins en condiciones de hipotermia.11 intercelular lo que se manifiesta en el efecto
La reperfusión garantiza el aporte de quimiotáctico del anión superóxido. La li-
oxígeno necesario para restablecer la acti- beración de ERO por los PMN activados
vidad metabólica normal, pero a su vez es amplifica la señal y causa una activación
el factor desencadenante de un incremento adicional. 16 Se ha considerado a los
del daño celular. Así, la llegada del oxíge- neutrófilos como una de las fuentes prin-
no completa los requisitos para la produc- cipales de ERO en el período temprano
ción masiva de ERO, al reperfundir el ri- postrasplante.17
ñón trasplantado. La formación de ERO se No sólo están deprimidos los sistemas
debe a una cadena de reacciones iniciada antioxidantes del riñón isquémico a tras-
con la formación del radical superóxido por plantar, también se plantea que en la insu-
la xantina oxidasa o los polimorfonucleares ficiencia renal crónica terminal que pade-
(PMN) activados. Como consecuencia de ce el receptor aumenta el estrés oxidativo.18
la formación de aniones superóxido por la El receptor del trasplante tiene una pro-
xantina oxidasa se forman el peróxido de ducción incrementada de radicales libres,
hidrógeno y el radical hidroxilo. Éstos depleción de los sistemas antioxidantes y
pueden aparecer en diferentes localizacio- cambios en la composición de las
nes en el riñón isquémico. Varias eviden- lipoproteínas, producto del fallo renal. Esto
cias apuntan a que la mayor parte de las conduce a un incremento en la oxidación
ERO se generan durante la reperfusión en de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
el espacio intravascular, el intersticio o en y por lo tanto favorece el desarrollo de
la orina, donde los sistemas antioxidantes aterosclerosis acelerada. Se sospecha que
se encuentran más deprimidos.11 Estos la hemodiálisis exacerba el flujo de ERO y
metabolitos pueden dañar todas las molé- aumenta el daño oxidativo,19 por lo que al
culas biológicas. El ataque radicálico a los implantar el órgano renal, éste será tam-
lípidos genera su peroxidación. Esto ha sido bién blanco del ataque radicálico. Esto
corroborado por varios autores que han puede comprobarse por un incremento en
informado un aumento de las concentra- el daño a sus principales macromoléculas.18
ciones plasmáticas de malondialdehído.12
Estos elementos justifican el empleo
de sustancias antioxidantes en las solucio- RESPUESTA INMUNE
nes de conservación de más probada efica-
cia y las que se encuentran en fase de en- El daño resultante del fenómeno de
sayo.3 De esta manera pueden minimizar- isquemia-reperfusión predispone al recha-
se los cambios citados durante el período zo agudo y crónico del injerto, al aumen-
de conservación.13 Por ejemplo, la adición tar la inmunogenicidad del tejido trasplan-
de eliminadores de la formación de ERO a tado por un aumento de la expresión de
la solución empleada en la Universidad de moléculas del sistema principal de
Wisconsin evita la peroxidación lipídica.14,15 histocompatibilidad y moléculas de adhe-
Las alteraciones morfofuncionales que se sión. 20 Las ERO generadas durante la

227
reperfusión son importantes inductores de fección por microorganismos como el
la apoptosis de células tubulares, por lo citomegalovirus (CMV). El estrés oxidativo
que este mecanismo también ha sido im- estimula su replicación en células endo-
plicado como consecuencia del fenómeno teliales humanas e incrementa la esti-
de isquemia y reperfusión.21 mulación de dichas células por las cito-
Entre las células involucradas en el re- quinas, así como la expresión de molécu-
chazo agudo se encuentran los leucocitos las del sistema principal de histocom-
de la familia monocito/macrófago, que se patibilidad y moléculas de adhesión. De
incrementan en los glomérulos y el inters- esta forma puede contribuir a la disemina-
ticio renal y aumentan la expresión de ción de la infección. Así, las ERO pueden
antígenos MHC clase II. Durante la acti- estimular una respuesta inmune específica
vación fagocítica de estas células manifies- contra el CMV, que estimularía la infla-
tan un intenso incremento de consumo de mación del injerto y consecuentemente
oxígeno, denominado explosión respirato- generaría un círculo de retroalimentación
ria que depende del sistema enzimático positiva con un incremento adicional del
NADPH oxidasa, capaz de generar gran- estrés oxidativo. En este sentido se ha pro-
des cantidades de ERO.21,22 Se ha sugerido puesto que la terapéutica antioxidante pue-
también que durante el rechazo agudo la de tener un efecto inmunomodulador y
formación del anión peroxinitrito puede ser antiviral.27
responsable de la inactivación de la enzi-
ma SOD.23
RECHAZO CRÓNICO

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Las tasas de supervivencia del injerto


después del primer año no han experimen-
La introducción de la CsA para el uso tado los adelantos de los índices observados
clínico ha favorecido grandemente la evo- durante el primero. Es por ello que hoy se
lución de los trasplantes de órganos. Sin presta una gran atención a los factores que
embargo, la CsA puede causar limitan la supervivencia de los injertos a largo
nefrotoxicidad. El mecanismo molecular plazo. El rechazo crónico se ha convertido
responsable de este efecto no se ha esta- en el mayor desafío en este sentido.28 El de-
blecido aún, pero se sabe que disminuye la sarrollo de hiperplasia de la íntima se reco-
noce como uno de los impedimentos princi-
filtración glomerular y el flujo sanguíneo
pales al funcionamiento normal de los injer-
renal. Se ha sugerido que la generación de
tos.28,29 Estudios recientes indican que el daño
ERO y la consiguiente peroxidación lipídica
mediado por la infiltración de PMN y ERO
pueden contribuir a su potencial está implicado en el desarrollo temprano de
nefrotóxico. 24,25 Esta hipótesis se apoya en este proceso.30 Por ejemplo los indicadores
que los cambios en el patrón electroforético de estrés oxidativo están incrementados en
de las proteínas renales inducidos por la los receptores de trasplante que sufren re-
droga pueden evitarse, al menos en parte, chazo crónico,31y el tratamiento antioxidante
mediante la coadministración de los con lazaroides es útil en el control del de-
eliminadores de radicales vitamina C y vi- sarrollo de dicho trastorno.32 La hiperplasia
tamina E.26 puede desancadenar la aterosclerosis acele-
El compromiso inmunológico provo- rada, que se acompaña de alteraciones de
cado por este medicamento favorece la in- la contractilidad de la célula muscular lisa.28

228
Las ERO tienen efectos mitogénicos CONSIDERACIONES FINALES
potentes y pueden inducir el crecimiento
de las células musculares lisas vasculares Queda clara la participación de las
(CMLV) y las células mesangiales ERO en los principales eventos
glomerulares (CMG), por la vía de la pro- fisiopatológicos del trasplante como cau-
teína quinasa activada por mitógeno. El santes de diferentes mecanismos de daño
estrés oxidativo activa la vía de señaliza- tisular. Las investigaciones futuras debe-
ción que involucra a los receptores del fac- rán encaminarse a delinear de manera más
tor de crecimiento derivado de plaquetas, precisa, el comportamiento cinético del
que contribuyen a los efectos mitogénicos complejo conjunto de componentes del
de las ERO. También estas especies pue- equilibrio prooxidante/antioxidante a lo
den producir la oxidación de lipoproteínas largo de la evolución del paciente que se le
y dañar las células endoteliales e inducir ha realizado un trasplante. Esto permitiría
el crecimiento tanto de CMLV como CMG. el diseño de estrategias específicas y segu-
El incremento de las lipoproteínas oxida- ras de intervención con moléculas
das, otro efecto de las ERO, se asocia con antioxidantes que garanticen el restableci-
aterosclerosis y glomeruloesclerosis.33 miento del balance perdido.

SUMMARY

The main evidences that have appeared in literature during the last years and that link the reactive oxygen spedes
to the physiopathological mechanism that result from kidney transplantation vere collected in this paper. These
findings showed that the deleterous action of the toxic metabolites derived from oxygen is involved in the ischemia-
reperfusion phenomenon that is characteristic of any type of transplantation and in the episodes of acute rejection
to graft. It was also analyzed the possible relationship between the generation of reactive oxygen species and the
immunosupressing therapy or the late vascular changes that are against the graft survival.

Subject headings: KIDNEY TRANSPLANTATION; REPERFUSION INJURY/physiopathology; REACTIVE


OXYGEN SPECIES/metabolism; OXIDATIVE STRESS; GRAFT SURVIVAL.

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Recibido: 12 de mayo de 1999. Aprobado: 21 de mayo de 1999.


Dr. Alberto Saldaña Bernabeu. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumen-
tal. Habana del Este. Ciudad de La Habana.

230
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):231-5

Hospital General "Ciro Redondo García"

EL PIE DEL DIABÉTICO


Dr. Mayque Guzmán Cayado

RESUMEN

Se revisaron algunas publicaciones recientes sobre el tema que ponen de manifiesto la


magnitud del problema desde un enfoque social, médico y familiar. Se expusieron los
principales mecanismos implicados en la patogenia: neuropatía periférica, macroangiopatía
y microangiopatía, sepsis y deformidades podálicas, así como los principales elementos a
tener en cuenta por parte del personal de salud para la prevención de las amputaciones. Se
concluyó que la educación diabetológica, como vía de prevención desde la atención prima-
ria, constituye la piedra angular para el logro de los acuerdos de San Vicente de reducir en
50 % las amputaciones relacionadas con la diabetes.

Descriptores DeCS: PIE DIABETICO/prevención & control EDUCACION DEL PACIEN-


TE; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

MAGNITUD DEL PROBLEMA los miembros inferiores son los que con
mayor frecuencia ocupan los servicios de
En las Américas viven alrededor de cirugía general.4,5
30 000 000 de diabéticos según datos de la La amputación menor o mayor consti-
Organización Panamericana de la Salud tuye el desenlace más desagradable y te-
(OPS). 1 En Cuba, según datos de mido por el paciente diabético, su costo
dispensarización del año 1996, la preva- afecta emocional y económicamente al
lencia de la enfermedad fue de 1,9 %,2 lo paciente, sus familiares, los médicos de
que indica que el número de pacientes so- asistencia y a la sociedad.6,8
brepasa los 200 000, más aún si se consi- Se ha descrito que la diabetes
dera el subregistro que existe de la enfer- incrementa en 40 veces el riesgo de ampu-
medad. tación al ser comparado con sujetos no dia-
En Virginia (EE.UU.), en un estudio béticos.9 El costo de los ingresos por
retrospectivo de 14 años, las úlceras de los amputaciones en el estado de California
miembros inferiores constituyeron 14 % en los EE.UU., en 1991, fue de 141 000 000
de todos los ingresos por diabetes y 14 % de dólares (27 930 por paciente) y la esta-
de los pacientes fueron amputados.3 Los día media 15,9 d; resultó mayor en los
pacientes diabéticos con complicaciones de pacientes sometidos a amputaciones múl-

231
tiples (44 731 dólares por paciente y 23,4 d).7 patía simétrica distal, en sus formas sensi-
En Australia la estadía media por motivo tiva y motora, es otro elemento clave en la
de amputaciones en diabéticos entre 1992 génesis del pie diabético. La pérdida de la
y 1994 fue de 48 d.10 El costo promedio sensibilidad condiciona que el paciente no
por una amputación en los EE.UU. en 1992 se percate de pequeños traumas mecáni-
fue de 11 000 y 27 000 dólares por pacien- cos, químicos o térmicos que dañan la in-
te en el programa Medicare y en las clíni- tegridad de la piel y pueden convertirse en
cas privadas, respectivamente. 11 puertas de entrada para las infecciones.
La tasa de supervivencia fue baja (ape- Hace poco se ha descrito que hasta el co-
nas 40 % a los 5 años) después de una am- lor del calzado puede influir en los trau-
putación, resultaron predictores negativos mas térmicos.19
la edad del paciente y las amputaciones Aunque la diabetes mellitus (DM) es
múltiples.12-15 una enfermedad bioquímica tiene conse-
cuencias biomecánicas en las extremida-
des inferiores. La neuroartropatía de
MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS Charcot se debe, en la mayoría de las oca-
siones, a la DM y predispone a las
Cuando se hace referencia al pie dia- ulceraciones e infecciones.20 La toma mo-
bético (PD) debemos incluir en este con- tora provoca atrofia muscular lo que altera
cepto una serie de alteraciones: la marcha y provoca deformidades en el
neurológicas, vasculares, infecciosas y pie, con aparición de nuevos puntos de pre-
óseas que a pesar de su origen variado con- sión plantar y el riesgo de ulceraciones.
vergen en los miembros inferiores y pue-
den ocasionar su amputación. MACROANGIOPATÍA

NEUROPATÍA Junto a los lechos vasculares cerebral


y cardíaco, la circulación hacia los miem-
Se ha observado que existe una aso- bros inferiores es también afectada en los
ciación significativa entre la percepción pacientes con DM. La enfermedad consti-
vibratoria (Razón de ventaja [RV]= 4,38), tuye un elemento clave en la aterogénesis,
el examen clínico alterado (RV = 2,3) y la toda vez que la glicoxidación de las
hemoglobina glicosilada (HbA1C) (RV = 1,30) lipoproteínas, el hiperinsulinismo y las al-
y el desarrollo posterior de complicaciones en teraciones hemorreológicas favorecen la
miembros inferiores.16 En un estudio rea- formación de la placa de ateroma.
lizado en Inglaterra (1998) se detectó que La ausencia de una irrigación eficien-
42 % de los diabéticos tipo 2 presentaban te hacia los miembros inferiores impide que
evidencias clínicas de afectación los mecanismos de defensa ante infeccio-
neurológica periférica.17 nes funcionen, retarda la cicatrización de
La toma autonómica predispone a la las heridas e interfiere en que los
anhidrosis y sequedad secundaria lo que antimicrobianos puedan llegar al área in-
favorece la formación de fisuras y la infec- fectada. De esta forma, desencadenan, la
ción. Se ha descrito incluso asociación entre gangrena y la amputación subsecuente.
la presencia de neuropatía autonómica El láser y la radioterapia antiin-
cardiovascular y la aparición de úlceras en flamatoria han probado ser útiles en la re-
los miembros inferiores.18 La polineuro- ducción de las amputaciones al mejorar la

232
microcirculación.21,22 La revascularización metabólicas, la antibioticoterapia, la
autógena constituye un proceder que, apli- debridación quirúrgica precoz y enérgica
cado precozmente en los casos en que se o la resección del hueso infectado.28,32-38
constate la isquemia o cuando el tratamien-
to conservador no surte efecto, disminuye
la incidencia de las amputaciones.23-25 DEFORMIDADES PODÁLICAS

Diversas alteraciones en el pie (hallux


SEPSIS valgus, dedos en martillo, en garra, en
maza, subluxaciones de dedos, pie equino,
Wahid y otros, 1988, al buscar lesio- pie varo, valgo o sus combinaciones) así
nes dermatológicas en diabéticos encon- como los trastornos de la marcha condi-
traron que 49 % presentaban infecciones y cionan la aparición de nuevos puntos de
30 % de éstas incluían los pies.26 La DM presión en el pie, por demás desprotegido,
predispone a las infecciones por varios me- y ocasionan la aparición de úlceras. Esto
canismos: metabólicos (hiperglicemia, des- ha determinado que estas alteraciones sean
hidratación por diuresis osmótica, pobre consideradas, junto a la neuropatía y a la
estado nutricional, cetoacidosis), factores macroangiopatía de miembros inferiores,
de defensa del huésped (función alterada un factor de mayor riesgo de amputación.37
de los leucocitos polimorfonucleares La corrección quirúrgica de las defor-
-quimiotaxis, fagocitosis y actividad midades óseas del pie es una alternativa
bactericida-, disminución en la producción viable en aquellos casos que no puedan ser
de radicales superóxido) y otros sometidos a una amputación. 38
(microangiopatía, macroangiopatía, y
neuropatía).27
La presencia de potenciales patógenos CONSIDERACIONES FINALES
como el Staphylococcus aureus se encuen-
tra incrementada en diabéticos tipo 1, lo
A pesar de los recientes avances en el
que aumenta la susceptibilidad a infeccio-
tratamiento del PD en los últimos años, no
nes locales posteriores a traumas menores
ha sucedido lo mismo con su prevención.
de la piel. Este microorganismo ha sido el
La concientización de este fenómeno por
más comúnmente aislado en las
parte de los proveedores de salud en la aten-
osteomielitis, seguido por otros cocos
ción primaria constituye un elemento vi-
grampositivos aerobios, anaerobios y ba-
cilos gramnegativos.28 El estreptococo, no tal. El pie del diabético ha de ser enfocado
del grupo A, también ha aumentado su in- desde una visión multidisciplinaria que
cidencia en las infecciones necrotizantes.29 agrupe a una serie de trabajadores de la
La afectación ósea por la sepsis salud: endocrinólogos, internistas, orto-
(osteomielitis) es un evento grave que anun- pédicos, angiólogos, cirujanos, quirope-
cia la amputación.30 En centros especiali- distas y enfermeras, con una meta co-
zados se usan medios diagnósticos mún: evitar la amputación.
sofisticados en su detección como la El conocimiento de los elementos im-
gammagrafía con el uso de leucocitos mar- plicados en su patogenia debe sobrepasar
cados con Indio 111 y la RMN. 28,31 Una todo obstáculo que impliquen las clasifi-
vez hecho el diagnóstico de la osteomielitis caciones, muchas veces divergentes y
no deben hacerse esperar las correcciones carentes de equivalencia.

233
Resulta de vital importancia el diagnós- pies, el cuidado de las uñas, el uso de
tico y tratamiento precoces de los casos con un calzado adecuado, la corrección de
DM del tipo 2, pues muchos de ellos ya ha- las deformidades podálicas y las
brán transitado años de hiperglicemia pre- callosidades, la supresión del alcoholis-
vio al diagnóstico, lo que pudiera constituir mo y el hábito de fumar, así como el
un freno para el cumplimiento de los acuer- diagnóstico y tratamiento precoces de la
dos de la declaración de San Vicente de re- neuropatía, las dislipidemias y la
ducir, en 50 % o más, las amputaciones re- vasculopatía periférica constituyen la
lacionadas con la DM. piedra angular en la prevención de algo
La educación del paciente diabético, tan desagradable como una amputa-
el control metabólico, la higiene de los ción.

SUMMARY

Some recent publications on the topic of diabetic foot that show the magnitude of the problem from a social,
medical and family point of view were reviewed. The main mechanisms involved in the pathogeny: peripheral
neuropathy, macroangiopathy and microangiopathy, sepsis and foot deformities; as well as the most important
elements to be taken into account by the health personne to prevent amputations were explained. It was concluded
that diabetes education as a way of prevention from the primary health care level is the milestone to attain a 50 %
reduction of the amputations related to diabetes, as it was agreed upon in San Vicente.

Subject headings: DIABETIC FOOT/prevention & control; PATIENT EDUCATION; PRIMARY HEALTH CARE.

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Recibido: 21 de julio de 1999. Aprobado: 3 de agosto de 1999.


Dr. Mayque Guzmán Cayado. Hospital "Ciro Redondo García". Artemisa 33800. La Habana. Cuba.

235
Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):236-40

COMUNICACIÓN CORTA

Hospital Clínico Quirúgico "General Calixto García"

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI:


COMENTARIO AL RESPECTO

Dr. Noel Padrón Pérez, Dra. Eulalia Fernández Vallín-Cárdenas y Dra. Dianelys Quiñones Pérez

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica sobre las pautas de tratamiento recomendadas en la


infección causada por Helicobacter pylori. Las altas tasas de erradicación logradas por
los esquemas triple y cuádruple, hacen que éstos sean utilizados como primera y segunda
línea de tratamiento respectivamente. Se relacionan las afecciones asociadas con la infec-
ción, en las que se debe utilizar el tratamiento erradicador. El uso de antimicrobianos, en
zonas donde la resistencia era elevada, redujo la eficacia del esquema utilizado. La vacuna
anti-H. pylori constituyó una novedosa opción de tratamiento. La utilización de diferentes
sitios mucosos de vacunación con adyuvantes de baja toxicidad, también se trataron en este
trabajo. La efectividad terapéutica de la vacuna, según los autores, resultó alta en modelos
experimentales y alcanzó 100 % de protección frente a la infección por esta bacteria
gramnegativa.

Descriptores DeCS: INFECCIONES POR HELICOBACTER /terapia; HELICOBACTER


PYLORI.

La infección causada por Helicobacter neta. Es países desarrollados afecta a 50 %


pylori, bacteria gramnegativa espiral, se de los adultos, pero las naciones en vías de
asocia con: gastritis crónica tipo B, úlcera desarrollo alcanzan cifras de 90 % (e in-
péptica, carcinoma gástrico y linfoma tipo cluso mayores) de habitantes infectados.3,4
MALT (mucosa-associated lymphoid En el caso de la enfermedad péptica
tissue). También se investiga la posible ulcerosa, la erradicación del microorganis-
implicación de este microorganismo pa- mo patógeno conduce a la curación, redu-
tógeno como causa de dispepsia y otros ce significativamente las recurrencias pos-
trastornos extraintestinales, entre los terior al tratamiento y disminuye el costo
cuales se pueden mencionar la enferme- de la terapia.5,6 Es por esta razón que en
dad arterial coronaria, la urticaria y el re- una reunión de consenso de los Institutos
traso del crecimiento en niños.1,2 Reportes Nacionales de Salud de los EE.UU., cele-
epidemiológicos señalan que la infección brada en 1994, se recomendó utilizar el
por este microorganismo constituye una de tratamiento erradicador en todos los pa-
las infecciones más prevalentes en el pla- cientes con úlceras pépticas asociadas con

236
H. pylori.7 En otra reunión, realizada en das, úlceras gástricas y estadio temprano
1996, pero del Grupo Europeo para el es- de linfoma tipo MALT. Por otra parte, los
tudio del Helicobacter pylori, se llegó al métodos no invasivos (test del aliento, prue-
consenso de administrar el tratamiento bas serológicas) son recomendados para el
erradicador, además, a los pacientes que seguimiento de los pacientes con úlceras
presentaran úlceras pépticas sangrantes y duodenales no complicadas.6,12,13
a los casos que se encontraran en estadio Se han realizado varios estudios con
temprano del linfoma tipo MALT. 8 el empleo de las diferentes pautas para erra-
Aunque hay necesidad de erradicar la dicar la infección por H. pylori. Todas es-
infección en los pacientes con úlceras tas investigaciones buscan obtener un tra-
pépticas, existen elementos que justifican tamiento erradicador que alcance tasas de
la administración del tr atamiento éxito superior a 90 % posterior a su cul-
erradicador en formas avanzadas y graves minación, de fácil cumplimiento para el
de gastritis con H. pylori positivo, como: paciente, de corta duración, de bajo costo
metaplasia intestinal, atrofia glandular y y con resultados reproducibles. Los múlti-
variedades hipertróficas erosivas de gas- ples ensayos clínicos realizados han demos-
tritis. Son conocidas las múltiples combi- trado que la terapia triple y cuádruple pro-
naciones de antimicrobianos y porcionan las más altas tasas de erradica-
antisecretores para combatir la infección ción, en general por encima de 90 %, aun-
por esta bacteria gramnegativa; sin embar- que con mayor incidencia de efectos ad-
go, no se dispone de un esquema de trata- versos.14-17 La terapia dual, propuesta como
miento que logre erradicar la infección en primera línea de tratamiento en 1994, dis-
100 % de los pacientes tratados. Las pau- minuye la incidencia de efectos adversos,
tas utilizadas en la actualidad que alcan- pero no es eficaz y no logra tasas de erra-
zan las más altas tasas de erradicación, en dicación como la terapia triple y cuádru-
general por encima de 90 %, son las com- ple. Varios ensayos indican que no debe
binaciones de 3 o 4 drogas. Estas modali- ser recomendada por las razones antes ex-
dades de terapia reducen las recurrencias puestas.17-19
posterior a la culminación del esquema La asociación de 1 inhibidor de la
utilizado, pero no logran la curación total bomba de protones (omeprazol,
y condicionan a la aparición de resisten- lansoprazol) y 2 antibióticos (generalmen-
cias.9,10 Sin embargo, algunos autores han te amoxicilina, claritromicina o
obtenido resultados contradictorios. Van der metronidazol) constituye la estrategia te-
Hulst demostró, en un estudio prospectivo, rapéutica de mayor uso en la actualidad, y
que las lesiones histológicas, el grado de alcanza tasas de erradicación alrededor de
metaplasia intestinal y la atrofia, se man- 90 %. Se recomienda como segunda línea
tuvieron inalterables a pesar de una erra- de tratamiento el esquema de 4 drogas, si
dicación exitosa.11 el anterior fracasa.13-17 Un elemento de ex-
El control de la infección por este mi- traordinaria importancia, que influye en la
croorganismo comprende su diagnóstico, eficacia del esquema triple y cuádruple,
su tratamiento y el seguimiento posterior. es la aparición de cepas resistentes a los
La confirmación de la erradicación de la derivados imidazólicos, y más reciente
infección por H. pylori, con el uso de mé- a la claritromicina.20-22 Si en el esquema de
todos endoscópicos, está indicada en los 3 drogas se combina un inhibidor de la
pacientes con úlceras pépticas complica- bomba de protones con metronidazol y

237
claritromicina en un área de alta prevalen- go, la vía rectal generó los más altos nive-
cia de resistencia al metronidazol, según les de IgA antiureasa gástrica, en compa-
Buckley y otros,21 esto conduce a un incre- ración con los otros sitios de vacunación.
mento de la resistencia a la claritromicina, La efectividad de la inmunización oral
independientemente de la reducción de la fue comprobada por Gómez-Duarte y
eficacia del tratamiento. otros, 26 que utilizaron una vacuna
La infección por H. pylori rara vez recombinante de Salmonella typhimurium
recurre después de una erradicación (viva, atenuada), que expr esa las
exitosa.23,24 Abu-Mahfouz y otros,24 en un subunidades A y B de la enzima ureasa. A
período de 5 años posterior a un tratamiento las 5 semanas después los ratones
exitoso, demostraron que la recurrencia es inmunizados fueron infectados con cepas
baja en EE.UU., casi de 1 % por año. Es de H. pylori adaptadas a este modelo ex-
por ello que hoy día se utiliza la triple te- perimental, y a las 6 semanas se sacrifica-
rapia como primera pauta de tratamiento, ron. Se comprobó 100 % de protección en
basada en 1 inhibidor de la bomba de los ratones inmunizados, por otro lado se
protones y 2 antimicrobianos. Esta moda- observó 100 % de infección en los no
lidad es recomendada en el informe del con- inmunizados. La respuesta inmune, en los
senso de Maastricht; se tiene en cuenta que niveles local y sistémico, se demostró por
es sencilla, bien tolerada por los pacien- la presencia de anticuerpos contra la
tes, costeable y que logra altas tasas de subunidad A y B de la enzima ureasa.
erradicación, en general alrededor de 90 % Sin dudas, las investigaciones recien-
en rigurosos estudios.8,14-17 tes acercan más hacia la posibilidad de
combatir la infección por H. pylori me-
diante la inmunización. La administración
VACUNA ANTI-H. PYLORI por vía mucosa de subunidades proteicas
recombinantes, junto con adyuvantes
La inmunización, como en conocidas mucosos, constituye una estrategia mo-
enfermedades infecciosas, vislumbra nue- derna de tratamiento que previene y cura
vos horizontes en el tratamiento de la in- la infección en modelos animales, y mues-
fección por Helicobacter pylori. Varias han tra actividad terapéutica parcial en huma-
sido las vías utilizadas para administrar la nos.28,29
vacuna anti-H. pylori. Las rutas oral, En la búsqueda por lograr una vacuna
intranasal, rectal e incluso intravaginal, se eficaz en 100 % se ha aislado el genoma
han empleado en modelos animales con el de la bacteria para obtener nuevos
uso de vacunas recombinantes con antígenos. El aislamiento de nuevos
adyuvantes mucosos. 25-9 Kleanthous y antígenos, en combinación con adyuvantes
otros25 emplearon una vacuna de ureasa mucosos seguros (baja toxicidad), podrían
recombinante en ratones con el objetivo de ser usados en forma de vacuna oral para
obtener, mediante la utilización de las 3 ser administrados en niños antes de la ex-
primeras vías antes mencionadas, el sitio posición al microorganismo. La adminis-
de vacunación que ofrece mayor protección. tración del tratamiento erradicador con la
Según el estudio, todas las vías ofrecen vacuna, es una alternativa de tratamiento
protección contra la infección, sin embar- cuya eficacia está aún en fase investigativa.30

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SUMMARY

A bibliographic review on the schedules of treatment recommended in the infection caused by Helicobacter pylori
was made. The high rates of erradication attained by the triple and quadruple therapies allow their use as first and
second line treatment, respectively. Those affections associated with the infection, in which the erradicating
treatment should be applied, are related. The utilization of antimicrobials in areas where the resistance was high
reduced the efficacy of the therapy used. The anti-H. pylori vaccine became a new option of treatment. The use of
different mucous sites of vaccination with adjuvants of low toxicity was also dealt with in this paper. The therapeutic
effectiveness of the vaccine according to the authors proved to be high in experimental models and achieved 100 %
of protection against the infection caused by this gramnegative bacterium.

Subject headings: HELICOBACTER INFECTIONS/therapy; HELICOBACTER PYLORI.

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Recibido 10 de mayo de 1999. Aprobado: 5 de noviembre de 1999.


Dr. Noel Padrón Pérez. Edificio SP-21, Apartamento 23-E. Micro 10, Alamar, municipio Habana del Este,
Ciudad de La Habana, Cuba.

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