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c apítulo

Medicina Baseada em Evidências


1 Bruce B. Duncan
Maria Inês Schmidt

Sumário /^ O grande número de opções diagnosticas, terapêuticas e preventivas hoje disponí-


vel exige do médico e do paciente uma escolha criteriosa visando obter o máximo benefí-
Níveis de evidências e graus de cio com o mínimo risco. A complexidade dessas escolhas levou ao desenvolvimento de
recomendações 31
Princípios para a hierarquização
um conjunto de princípios, regras e informações de apoio à decisão clínica em prol de
dos níveis das evidências 31 uma nova forma de prática médica, referida como Medicina Baseada em Evidências.1'2
Níveis de evidências ,...32 A Medicina Baseada em Evidências é o uso consciente, explícito e judicioso das
Graus de recomendação de melhores evidências atuais disponíveis para a tomada de decisões acerca do cuidado
condutas 32 com os pacientes. Isso exige mais do que entender a fisiopatologia da doença, ter
A prática da medicina baseada
em evidências 33 experiência clínica (pessoal ou do serviço) ou contar com a opinião de peritos (pro-
Formulando boas questões fessores, palestrantes de congressos, autores de capítulos de livros-texto bem-concei-
clínicas , 33 tuados). Sempre que possível, as decisões devem ser baseadas em evidências de inves-
Investigando as evidências 34 tigações clínicas que quantificam benefícios, riscos e custos.
Analisando criticamente as Até uma década atrás, metade das intervenções médicas vigentes havia sido
: evidências 36
Aplicando as evidências no
avaliada sob esse prisma metodológico e, dessas, menos da metade mostrava-se efeti-
contexto clínico 36 va. 3 Hoje o quadro está mudando: um estudo observacional inglês demonstrou que
A prática institucional da medicina 8 2 % das decisões tomadas em um serviço de clínica médica de um hospital universi-
baseada em evidências 38 tário orientado pela Medicina Baseada em Evidências eram adequadamente baseadas
Evidências de custo-efetividade .... 38 em evidências, sendo 5 3 % delas provenientes de ensaios clínicos randomizados. 4
Estimulando a adoção de uma
Outro estudo de um serviço universitário de cirurgia geral inglês mostrou que 9 5 %
prática baseada em evidências. 38
Considerações finais 39 dos tratamentos realizados em uma série de 100 pacientes foram adequadamente
baseados em evidências, 2 4 % delas, de ensaios clínicos randomizados. 5
Bibliografia 39 Há poucos estudos dessa natureza em atenção primária. Embora a base de evi-
dências para a atenção primária seja adequada, as evidências ainda são pouco aplica-
das na prática clínica. 6 Este capítulo aborda a prática da Medicina Baseada em Evi-
dências, apresentando a hierarquia das evidências e a forma de obtê-las e de integrá-
las ao processo de decisão clínica. A obtenção e a integração de evidências sobre o
exame clínico são abordadas no Capítulo "Semiologia Baseada em Evidências". Con-
ceitos básicos da epidemiologia clínica aplicáveis na prática da Medicina Baseada em
Evidências são abordados no Capítulo "Aplicando Evidências em Decisões Clínicas:
Conceitos de Epidemiologia Clínica".

NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS E GRAUS DE RECOMENDAÇÕES

Princípios para a Hierarquização dos Níveis das Evidências

A efetividade da medicina moderna deve-se largamente aos resultados de investigações


experimentais em animais ou em fragmentos de tecidos ou células de seres humanos. No
entanto, os resultados dessas pesquisas não respondem diretamente a questões clínicas.
Evidências de aplicação mais direta derivam de investigações sistematizadas (pesquisas)

31
MEDICINA AMBULATORIAL
sobre questões clínicas específicas. Em contraposição à experiên- Níveis de Evidencias
cia clínica (investigação não-sistematizada), essas pesquisas exi-
gem um rigor metodológico para o controle de vieses típicos do Os sistemas em uso para classificação de evidências variam
contexto clínico de investigação. Por exemplo, elas apresentam enormemente entre si. O sistema apresentado nas Tabelas 1.2
objetivos e hipóteses definidos apriori, padronização de medidas e 1.3 baseia-se no proposto atualmente pelo Centre for Evi-
e desfechos, busca ativa de participantes que não retornam ao dence Based Medicine de Oxford. Os níveis de evidências apre-
serviço, análise estatística de controle para fatores geradores de sentados na Tabela 1.2 são os adotados para a fundamentação
confusão, etc. das condutas terapêuticas e preventivas abordadas nesta ter-
ceira edição de Medicina Ambulatorial. Sua classificação dife-
A Tabela 1.1 mostra os três princípios básicos para a hi-
re de vários outros sistemas em voga no Brasil, por exigir defi-
erarquização das evidências a partir dessas pesquisas.
nição mais precisa de certos aspectos dos ensaios clínicos ran-
Priorizar evidências de pesquisas em seres humanos ba-
domizados (a definição do desfecho como um desfecho clínico
seadas em desfechos de saúde-doença com significado real para
ou meramente como um desfecho substituto, por exemplo).
o paciente e para a sociedade, como morte (vida), doença (cura,
saúde), recidiva, perda de órgão ou função, dor, custo, e t c , é Critérios para avaliação de estudos de condutas diagnos-
o princípio fundamental para assegurar a efetividade da práti- ticas estão listados na Tabela 1.3. Por serem menos desenvol-
ca médica. Entretanto, como esses desfechos podem ser raros, vidos e utilizados, optou-se, nesta edição, por não destacar
contados em 100, 1.000, ou até 10.000 indivíduos, as pesqui- sistematicamente o nível de evidência para tais condutas nos
sas capazes de produzir essas evidências podem requerer um capítulos do livro.
número enorme de pacientes, às vezes inviável. Por isso, são Níveis de evidência para condutas sobre prognóstico, diag-
freqüentes as pesquisas com desfechos intermediários na cau- nóstico diferencial e análises econômicas ou de decisões são en-
salidade de doença (fisiopatológicos, bioquímicos, etc), cha- contrados na página do Centre for Evidence Based Medicine.
mados de desfechos substitutos {surrogate endpoints). Dados
dessas pesquisas, embora fundamentais para justificar a neces-
Graus de Recomendação de Condutas
sidade de estudos maiores, com desfechos clínicos mais con-
vincentes e mais relevantes, não configuram, em geral, evi- Livros-texto, diretrizes ou outros documentos sobre condutas
dência convincente de que o benefício clínico justifica o risco. clínicas baseadas em evidências costumam apresentar, além
Primeiro, porque desfechos clínicos necessários para tal ava- dos níveis de evidências, graus de recomendações para as con-
liação não são efetivamente medidos. Segundo, porque a ava- dutas sugeridas. Uma forma freqüentemente usada é ordenar
liação dos riscos fica limitada a efeitos adversos comuns e de
curto prazo, típicos de tais pesquisas; efeitos crônicos e alguns
efeitos graves, mas raros, não são, via de regra, detectados. TABELA 1.2 Níveis de evidência científica nos enfoques de tera-
pia, prevenção e etiologia/risco
O princípio do rigor metodológico do delineamento da
<T> Ensaio clínico randomizado (ECR) ou revisão siste-
pesquisa visa assegurar que os resultados apresentados são, de
mática (RS) de ECRs com desfechos clínicos*
fato, verdadeiros. Almeja-se a melhor evidência hoje disponí- <S> ECR ou RS de ECR de menor qualidade:
vel, salvaguardando-se dos potenciais vieses típicos do contex- • com desfechos substitutos validadost
• com análise de subgrupos ou de hipóteses a
to clínico de investigação. O aspecto metodológico que me-
posteriorí
lhor distingue a capacidade de uma pesquisa clínica em apre- • com desfechos clínicos, mas de menor rigor
sentar dados confiáveis é o delineamento da pesquisa; é a par- metodológico
tir dele que se explicita o caráter preliminar ou conclusivo dos Estudo observacional de reconhecido peso científico
(estudo de coorte ou de caso-controie aninhado em
dados e outros níveis de certeza possíveis entre esses dois ex- uma coorte, séries temporais múltiplas) ou revisão
tremos. sistemática desses estudos
<új> ECR com desfechos substitutos não-validadost
Por último, é dada importância para estudos cujas evi- Estudo de caso-controle
dências possam expressar quantitativamente o potencial im- <§> Estudo com desfecho clínico, mas com maior poten-
pacto da conduta médica em termos de benefícios, riscos e cial de viés (tal como experimento não-comparado
e demais estudos observacionais)
custos, permitindo a escolha da melhor opção disponível.
<2> Fórum representativo ou opinião de especialista sem
evidências dos níveis supracitados
* Para ser considerado evidência - \ p > , o ECR deve, em geral, atender quesitos de
qualidade, como ser duplo-cego, ter alocação sigilosa, completar acompanhamento
TABELA 1.1 Princípios para a hierarquização das evidências na de > 80% e explicitar poder adequado (< 0,80, a=0,05) para um desfecho clinico. Em
tomada de decisões clínicas casos raros, evidências não-geradas por ECR podem alcançar < J ^ > quando a nova
terapia traz benefício e a convencional é aceita como ineficaz (p. ex., desfibrilação
• Prioridade a pesquisas em seres humanos, em especial àque- para fibrilação ventricular) ou então quando há sucesso terapêutico inquestionável e a
las com desfechos clínicos de significância para o paciente e terapia convencionai é pouco eficaz.
para a sociedade. t Desfechos substitutos são considerados validados quando há demonstração, em
• Valorização do rigor metodológico no delineamento da pesqui- ECR de longa duração, de que mudanças entre os desfechos substitutos e clínicos
sa. são correlacionadas e de que o substituto capta plenamente todos os efeitos da tera-
• Importância da capacidade de estimar o potencial impacto das pia (p. ex., a contagem de células CD4 foi validada como preditiva de incidência e
mortalidade de AIDS).
condutas clínicas.

32
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
«

1.3 Níveis de evidência no enfoque diagnóstico A PRATICA DA MEDICINA BASEADA EM


EVIDÊNCIAS
Estudo diagnóstico ou revisão sistemática de alta qua-
lidade metodológica sobre testes/regras de predi-
ção clínica* previamente avaliadost A prática do uso consciente, explícito e judicioso das melho-
Estudo diagnóstico exploratório de alta qualidade res evidências atuais disponíveis para a tomada de decisões
metodológica sobre o cuidado dos pacientes exige um constante e autocríti-
Geração e avaliação de regra de predição clínica* em co perguntar-responder. Quando as incertezas sobre uma de-
amostras aleatórias distintas dos pacientes em es-
terminada conduta justificam a busca de maiores informações,
tudo (split sample)
Estudo diagnóstico: essa prática requer acesso a um sistema para obter essas infor-
• em amostra não-consecutiva mações. A busca geralmente segue os passos enumerados na
• em que o teste-padrão não é aplicado a todos Tabela 1.4 e desenvolvidos a seguir. Para garantir efetividade,
os pacientes eficiência e praticidade nessa busca, deve-se fazer auto-avalia-
Geração de regra de predição clínica sem validação ções freqüentes, implementando os ajustes necessários.
Estudo diagnóstico com teste-padrão não-independen-
te e/ou cego
Estudo de caso-controle
Fórum representativo ou opinião de especialista sem TABELA 1.4 Passos na prática da Medicina Baseada em
evidências dos níveis supracitados Evidências

= -e c -edição clínica {clinicai decision rule ou clinicaiprediction mie): um algorit- Formular boas questões clínicas: converter a necessidade
3u escore que junta diferentes eíementos clínicos para produzir uma classificação de informação (sobre diagnóstico, tratamento, prevenção,
33-csíJca ou prognostica. etc.) em uma questão padronizada que possa ser efetiva-
Esajdo transversal (ou de coorte): (1) em espectro adequado de pacientes, (2) sele-
mente respondida.
s consecutivamente e (3) com teste avaliado de forma cega e independente
3 um padrão-ouro válido. Investigar as evidências: rastrear a literatura em busca das
5 com menor rigor metodológico podem gerar evidência < T > quando: (1) a melhores evidências para responder à questão formulada.
3 do exame é tão alta que um resultado positivo faz sistematicamente o Analisar criticamente as evidências: avaliar criticamente as
3 da doença (referido em inglês como SpPin, ou seja, hiah Specificitv. Posi- evidências em relação à validade (veracidade), ao impacto
:effectively rules in the diagnosis), como um sinal de piparote positivo para o
) de ascite; ou (2) a sensibilidade do exame é íão alta que um resultado
(magnitude do efeito) e à aplicabilidade (no contexto clínico
> sistematicamente afasta {rules out) o diagnóstico da doença (referido em específico em questão).
í como SnNout, ou seja, high Sensítivíty, Negative test effectively rules out the Aplicar as evidências no contexto clínico: aplicar as evidên-
is):a presença de pulsação venosa espontânea na retina (um teste negativo) cias obtidas na prática clínica integrando-as à experiência
ia possibilidade de hipertensão intracraniana, por exemplo.
clínica e às características específicas do paciente e suas
preferências.

1. Formulando Boas Questões Clínicas


ecomendações de A até E, desde altamente recomendável
L A), passando por recomendável (Grau B), sem evidência O trabalho clínico diário gera inúmeras dúvidas; cinco a seis
vr ou contra (Grau C), até chegar a desaconselhável (Grau questões por médico por turno trabalhado, segundo estudo
e claramente contra-indicada (Grau E). Outra forma bas- realizado com 47 médicos. 1 Uma fração importante delas são
• comum é não distinguir recomendações favoráveis de des- questões diretas sobre como proceder no manejo clínico dos
oráveis, indicando apenas o grau da recomendação: por exem- pacientes. Algumas, pela importância do problema ou pelo
>, Grau A - recomendação forte (a favor ou contra o uso da grau de incerteza na evidência a favor ou contra uma conduta,
oduta), Grau B - recomendação moderada (a favor ou contra) e requerem esclarecimento posterior.
t C — sem evidência clara para recomendação. Identificada uma dúvida que requer esclarecimento, o
Um dos principais critérios para a graduação das recomen- primeiro passo é redigi-la como uma questão clínica padroni-
> é o nível das evidências. Tanto é assim que publicações de zada capaz de orientar a busca das evidências. Essas questões
; ou livros embasados em evidências costumam apresen- englobam, em geral, três partes principais: o fator em estudo
ir um sistema de ordenamento de níveis de evidências acompa- (comparado com o grupo-controle), o desfecho clínico e a si-
hado de graus de recomendação (p. ex., evidência < ! > , reco- tuação clínica do paciente.
idação grau A, ou então < n > , grau B). Nas questões terapêuticas, as três partes são, respectiva-
Deve-se ressaltar que outros fatores, às vezes mais im- mente, o tratamento proposto (comparado com o do grupo-
ites que o nível da evidência, podem influenciar uma controle), o desfecho e a caracterização dos pacientes (p. ex.,
>mendação terapêutica. Entre eles, cita-se a gravidade da os inibidores da enzima conversora da angiotensina, comparados
ioença, a magnitude do efeito (potenciais benefícios e danos), aos outros anti-hipertensivos, reduzem as complicações do diabe-
iiacilidade de aplicação, a razão custo-efetividade, os recursos tes em pacientes com diabetes e hipertensão?).
nsponíveis e as prioridades dos que fazem as recomendações. No enfoque diagnóstico, as três partes são o teste diagnósti-
Por isso, optou-se por não definir graus de recomenda- co, a doença e a caracterização dos pacientes (p. ex., a oftalmosco-
do neste livro, indicando apenas o nível das evidências para pia direta normal, feita por um clínico, afasta o diagnóstico de
; condutas. retinopatia diabética proliferativa em pacientes com diabetes?).

33
MEDICINA AMBULATORIAL
2. Investigando as Evidências porativistas, as diretrizes recentes podem ser a fonte de maior
valor para o clínico. Infelizmente, a maioria das diretrizes não
esclarecimento da questão clínica pode ser buscado junto a possui essas características7: muitas delas recomendam com
i ou a partir de um livro-texto, mas a qualidade desse escla- grau A condutas pouco custo-efetivas ou até mesmo não apoia-
mento dependerá do grau de atualização da fonte, bem como das por evidências < ^ > > sem explicitar essas fraquezas.
I sua capacidade de avaliação crítica das evidências. Outras fon- • Revista que Sintetiza Artigos Clinicamente Relevantes:
í. como as publicações discutidas a seguir, vêm tornando-se Algumas revistas estão publicando sínteses de artigos relevantes
bastante acessíveis, sendo ágeis e efetivas na resolução das ques- ao esclarecimento das questões clínicas atuais, como, por
tões clínicas do dia-a-dia. O uso da internet aumentou a veloci- exemplo, a ACP Journal Club e a Evidence-Based Medicine.
dade de acesso a elas, fazendo com que não se passe mais de seis Tais revistas, quando norteadas pelos princípios da Medicina
meses sem que se observe alguma inovação de importância. Baseada em Evidências, podem ser de grande utilidade, em
especial quando lidas regularmente para atualização crítica de
tópicos clinicamente relevantes. A estratégia editorial da
Tipos de Publicações ACP Journal Club, a primeira revista dessa natureza e um
padrão de excelência metodológica, é rastrear mensalmente
• Artigos Originais: Os artigos originais, por relatarem os re- mais de 100 revistas relevantes para medicina interna. Os
sultados de uma pesquisa, formam a parte principal das boas editores identificam os artigos de maior relevância (em geral
revistas médicas. Embora os artigos originais sejam uma fonte com evidências <Tj> e < C[D > ) e sumarizam em meia página,
lógica de consulta para as questões clínicas, localizar exata- de forma padronizada, os resultados; na outra metade,
mente aqueles capazes de responder às perguntas, sem muita apresentam uma avaliação feita por um perito sobre a
perda de tempo, nem sempre é uma tarefa simples. Mesmo importância dos achados. Essas revistas possuem também
com buscas bem-feitas, pode-se gastar muito tempo e até mes- editoriais de alta qualidade sobre tópicos de Medicina Baseada
mo perder-se no volume de informações encontradas. Por isso, em Evidências.
essa estratégia é menos utilizada no dia-a-dia. • Avaliação Crítica de Tópicos: Uma fonte de fácil aces-
• Revisões Sistemáticas: Artigos de revisão sobre vá- so que merece menção é a Avaliação Crítica de Tópicos (Criti-
rios arrigos originais fazem parte das revistas médicas há cally Appraised Topic, ou CAT). Consiste em sínteses de evi-
muito tempo, em geral com o objetivo de atualizar conhe- dências sobre uma questão gerada no cotidiano da clínica, com
cimentos sobre uma doença ou problema específico de saú- base nas fontes anteriormente apresentadas. Essas sínteses são
de. Nos últimos 1 0 a 1 5 anos, surgiu um novo modelo de organizadas de forma muito semelhante aos artigos sumariza-
revisão com o objetivo precípuo de responder questões com dos nas revistas ACP Journal Club e Evidence-Based Medici-
aplicabilidade clínica direta. Essas revisões desenvolveram- ne. Bancos eletrônicos de avaliações conduzidas por peritos
se sob a ótica de que uma revisão da literatura é um tipo de de várias parres do mundo estão disponíveis na internet. Re-
pesquisa (em que a unidade de pesquisa, em vez de ser um centemente, um conjunto de CATs foi publicado no livro Evi-
paciente, é um artigo original), exigindo o mesmo rigor dence-Based Medicine On Call (ver Endereços Eletrônicos).
metodológico da pesquisa clínica. Elas são chamadas de re- • Livro-Texto: Fonte tradicional sobre condutas clínicas,
visão sistemática, por aplicarem técnicas específicas e ex- tem a vantagem de apresentar grande densidade de condutas
plícitas de identificação de pesquisas originais e de abstra- de forma organizada, sendo facilmente acessível se disponível
ção de dados da literatura com o objetivo de evitar, ou ao no local de trabalho. A maior desvantagem é sua rápida desa-
menos minimizar, vieses capazes de distorcer os resultados. tualização, especialmente naquelas áreas de maior investiga-
A maioria dessas revisões aborda questões terapêuticas ou ção recente.
preventivas. Um livro-texto baseado em evidências que merece desta-
Um passo adiante das revisões sistemáticas é a metanálise, que é o Clinicai Evidence, publicado semestralmente. Esse livro
uma análise estatística que sumariza as medidas de efeito de di- revisa as evidências sobre intervenções terapêuticas e preventivas
versos estudos em uma única medida de efeito. Essa análise, ao que são apoiadas por evidências de níveis mais altos, em geral
juntar dados de vários estudos com número insuficiente de pa- <CD> e <CÍJ>. Um número crescente de outros livros-texto, por
cientes arrolados, isto é, sem o carimbo "P < 0,05", ganha poder exemplo, o Evidence-Based Cardiology, o Evidence-Based Hyper-
estatístico na detecção de diferenças clinicamente importantes. tension Management, o Evidence-Based Child Health, o Evi-
• Diretrizes: As diretrizes {guidelines) são um conjunto dence-Based Diabetes e o Evidence-Based Gastroenterology and
de recomendações clínicas para o manejo de um determinado Hepatology, também já incorporou os princípios da Medicina
problema clínico, em geral produzido por iniciativa de uma agên- Baseada em Evidências.
cia governamental ou de uma sociedade médica. A complexidade
atual da literatura e sua velocidade de mudança geraram, nos úl-
Acesso às Publicações
timos anos, uma verdadeira indústria na produção de diretrizes.
Quando apoiadas em revisões sistemáticas da literatura A revolução da informática e das telecomunicações está tor-
e isentas de vieses induzidos por interesses comerciais ou cor- nando o processo eletrônico de rastreamento e obtenção das

A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS


cada vez mais ágil e simples. As ferramentas neces- da ferramenta Limits restringe o tipo de publicação desejado,
> um computador com acesso à internet, de preferên- no caso, Review ou Meta-analysis. Revisões sistemáticas po-
conexão rápida, e um mínimo de conhecimentos de dem também ser buscadas a partir da página Clinicai Queries
A Tabela 1.5 lista os principais endereços eletrô- do PubMed.
irjalmente disponíveis. Há também alguns que dispo- Outra fonte para tópicos terapêuticos ou preventivos é a
livros gratuita ou comercialmente (ver Endereços página da Cochrane Collaboration - organização não-gover-
) • namental, composta por profissionais de saúde de várias par-
Artigos Originais: Para identificar artigos originais, re- tes do mundo, que assumiu a tarefa de identificar todos os
ida-se o portal PubMed da U.S. National Library of ensaios clínicos randomizados já conduzidos, mantendo-os em
ie, que dá acesso gratuito ao Medline, principal banco um registro de acesso eletrônico. Mais importante do que isso,
títulos e resumos de artigos da área médica. E de fácil aces- o grupo promove, de forma padronizada e atualizada, a elabo-
o e de atualização constante. Para os iniciantes, o serviço ofe- ração de revisões sistemáticas dos ensaios clínicos identifica-
sce um tutorial on-line sobre seu funcionamento. dos. Atualmente, é possível acessar a Cochrane Library gra-
Para buscar artigos nesse portal e em outros, é necessário tuitamente no Brasil via Bireme, que fornece suas revisões em
armar os elementos da pergunta clínica em palavras de texto integral, atingindo um total aproximado de 1.450 no
asca. geralmente em inglês. O uso do MeSH Browser permi- final de 2002, além do registro de bem mais de 300.000 refe-
L identificação das palavras-chave dentro do sistema MeSH rências de ensaios clínicos específicos. Fornece ainda uma lista
'iad Subject Headings) do Medline, tornando a busca de comentada de forma padronizada de aproximadamente 3.000
s mais sensível (ampla), isto é, menos propensa a deixar revisões sistemáticas produzidas fora da Collaboration. Essa
: -_::_: irdgos fundamentais. lista também pode ser encontrada no seu endereço origi-
ara captar apenas artigos de maior relevância clínica, nal: o Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
:-se adicionar às palavras-chave alguns limitadores, por (DARE), uma página da Universidade de York, sede do
>, tipo de publicação (ensaio clínico randomizado, Centre for Reviews and Dissemination do sistema nacio-
málise, etc), faixa etária de interesse, o que pode ser feito nal de saúde inglês.
meio da ferramenta Limits do PubMed. Outra forma ágil • Diretrizes: Diretrizes podem ser obtidas de diversas fon-
dicar filtros metodológicos, como os Clinicai Queries do tes, incluindo as páginas de várias sociedades profissionais. Uma
Síed Services, que são específicos para cada um dos enfo- fonte que armazena diretrizes em inglês de várias partes do
; terapêutico, diagnóstico, prognóstico e etiológico. mundo é o National Guideline Clearinghouse (NGC), do
D PubMed tem um sistema eficiente para baixar (doivn- governo norte-americano. O N G C fornece duas formas de
listas das referências identificadas (com ou sem os resu- resumo de cada diretriz listada: a sumária e a completa. A for-
. A qualidade na apresentação dos resumos está permi- ma sumária apresenta os tópicos abordados e as recomenda-
toje o esclarecimento de muitas dúvidas clínicas. Quando ções principais das diretrizes. A completa oferece ainda in-
necessário adquirir o artigo, deve-se identificar uma fonte formações que permitem avaliar aspectos metodológicos e
L sua aquisição. Muitas revistas fornecem cópia eletrôni- potenciais vieses (p. ex., se as diretrizes foram construídas a
: seus artigos em suas páginas. O PubMed fornece um partir de uma revisão sistemática, e quais entidades organi-
:de acesso junto ao resumo quando o texto integral é dis- zaram e financiaram o empreendimento). Oferece ainda em
ivel eletronicamente. A maioria das revistas exige assina- seus resumos o endereço eletrônico de acesso ao texto integral
i ou pagamento avulso mediante cartão de crédito para das diretrizes.
raecer a cópia eletrônica do artigo. Uma fração pequena, Várias entidades internacionais, especialmente no Rei-
i7.z:t Z-ÍS o BMJ, está disponível como texto integral na rede. no Unido, estão empenhadas na geração de diretrizes produ-
ígumas revistas brasileiras também estão disponíveis integral- zidas explicitamente dentro do paradigma da Medicina Ba-
BK pelo portal SciELO. A Faculdade de Medicina da Uni- seada em Evidências. Um portal para acessá-las é o National
mantém em sua página na internet uma lista informativa Electronic Library for Health do National Health System
distas que disponibilizam eletronicamente artigos gra- (NHS), embora elas também sejam localizáveis pelo National
s. algumas delas apenas para artigos publicados há mais Guideline Clearinghouse.
de um ou dois anos. • Buscas Integradas: Um endereço bastante prático é o
Quando o artigo não está disponível eletronicamente, o SumSearch, que permite busca unificada e gratuita de diretrizes,
viço SCAD da Bireme, a Biblioteca Regional de Medicina revisões sistemáticas e artigos originais. Além disso, a exemplo do
a Organização Pan-Americana da Saúde, é em geral a melhor PubMed, apresenta filtros para a busca de artigos de enfoques
o para aquisição. Por meio desse serviço, artigos podem clínicos específicos que permitem identificar somente publica-
encomendados eletronicamente e recebidos por correio, ções de maior utilidade clínica. Dentro da lógica de que, havendo
oue-mail. O próprio PubMed pode ser configurado para diretrizes adequadas e atualizadas, não é necessário buscar revi-
lücirar diretamente à Bireme a compra de cópias de artigos. sões sistemáticas e, havendo uma revisão sistemática boa e atuali-
• Revisões Sistemáticas: Artigos de revisão sistemática zada, não é necessário buscar artigos originais, o SumSearch pode
i também ser identificados pelo portal PubMed. O uso ser o meio mais prático para localização de evidências de interesse

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MEDICINA AMBULATORIAL
clínico. O portal permite o uso de palavras-chave via MeSHterms 4. Aplicando as Evidências no Contexto Clínico
e buscas com múltiplas palavras-chave. O Trip Database é outro
mecanismo de busca unificada de evidências, apresentando um É importante salientar que a prática da Medicina Baseada em
leque maior de fontes geradoras. Evidências não substitui o raciocínio integral do médico por
• Análises Econômicas: A página do N H S Economic uma abordagem do tipo livro de receitas. Identificadas e ava-
Evaluation Database, da Universidade de York, fornece uma liadas as evidências, elas precisam ser integradas à situação in-
lista de estudos econômicos, com um sumário padronizado de dividual do paciente — uma habilidade que se desenvolve à
seus métodos e achados. Essa lista é acessível também pela medida que cresce a experiência clínica.
página da Cochrane Library. A seguir, é apresentado um modelo de aplicação de evidên-
cias sobre intervenções terapêuticas. Considerações idênticas são
feitas na aplicação de evidências sobre intervenções preventivas;'
3. Analisando Criticamente as Evidências raciocínio semelhante pode ser feito nas decisões diagnosticas.

Os avanços metodológicos das pesquisas clínicas e epidemiológi-


cas resultaram em um aumento quantitativo e qualitativo das A Evidência: Efetividade da Intervenção
evidências clinicamente relevantes. Com isso, também aumen-
tou consideravelmente a complexidade do processo crítico em O conteúdo principal de uma evidência sobre um tratamento
sua análise, usualmente referido como avaliação crítica da litera- é a efetividade desse tratamento, expressa pela magnitude dos
tura médica {criticaiappraisal). Esse tema vem sendo tratado den- potenciais benefícios e danos, bem como pelo nível dessa evi-
tro de uma disciplina básica na formação do médico, a Epide- dência. O Capítulo "Aplicando Evidências em Decisões Clí-
miologia Clínica, não havendo espaço suficiente para abordá-lo nicas: Conceitos de Epidemiologia Clínica" aborda as medi-
neste livro. Aos interessados em desenvolver essas habilidades, há das quantitativas padrões usadas para expressar essas magnitudes.
diversas publicações que descrevem os passos da avaliação crítica É desejável que a comprovação dessa evidência seja < X > .
de artigos originais e de revisões sistemáticas (ver Endereços Ele- No entanto, muitas questões clínicas, especialmente aquelas rela-
trônicos e Leitura Complementar). cionadas ao manejo de doenças crônicas, não apresentam ainda
Cada vez mais, no entanto, o clínico está deixando essa condutas embasadas em evidências desse nível. Muitas delas são
tarefa laboriosa para os autores de revisões sistemáticas e dire- investigadas apenas por ensaios clínicos randomizados com des-
trizes. Nesse caso, o papel crítico do clínico reside na avaliação fechos substitutos. Outras ainda estão sendo investigadas somen-
criteriosa da qualidade desses dois tipos de publicações. Guias te por estudos observacionais (estudo de coorte, por exemplo),
orientadoras para análise crítica de ambas são apresentadas nas por dificuldades éticas ou operacionais. Muitas condutas ainda
Tabelas 1.6 e 1.7. são adotadas com base apenas em consenso « v > ) .

TABELA 1.5 Portais gratuitos que localizam evidências para embasar condutas clínicas

Portal Endereço eletrônico (URL)

Artigos originais
Resumos
PubMed (Medline) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
Tutorial PubMed http://www.nlm.nih.gov/bsd/pubmed_tutorial/m1001 .html
Texto integral
Capes (acesso restrito a certas instituições de ensino superior) http://www.periodicos.capes.gov.br
Unifesp http://www.unifesp.br/dis/bibliotecas/revistas.htm
SciELO http://www.scielo.org/index_p.html
SCAD (Bireme) http://www.bireme.br/bvs/P/pscad.htm
Revisões sistemáticas
Cochrane Collaboration (texto integral) http://www.bireme.br/cochrane/
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), U. York http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm
Análises econômicas
NHS Economic Evaluation Database, U. York http://agatha.york.ac.uk/nhsdhp.htm
Diretrizes
National Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov
Health Services Technology Assessment Text (HSTAT) http://text.nlm.nih.gov
U.K. National Electronic Library for Health http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder/
Buscas integradas
SumSearch http://sumsearch.uthscsa.edu
TRIP Database http://www.tripdatabase.com

36
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
"•V5ELA 1,6 Critérios metodológicos para avaliação crítica de de evidência obtido com as demais informações clínicas dis-
?>'SD6S sistemáticas nos enfoques de terapia e prevenção poníveis para cada paciente.
K -evisão é de ensaios clínicos randomizados com desfechos
Tendo em vista que existem inúmeras condutas com emba-
dncos relevantes? samento <^f> e que muitas delas não podem ser aplicadas em
I = ~s"dos de localização de artigos captaram todos os en- função da escassez de recursos em muitos contextos brasileiros, é
saos relevantes? São atuais, incorporando evidências recen-
importante que não se exagere na aplicação de condutas embasa-
A determinação dos efeitos da intervenção foi feita de manei- das em níveis menos convincentes, especialmente quando se tra-
ra objetiva e reprodutível? ta de condutas preventivas em pacientes assintomáticos.
Houve homogeneidade entre artigos em termos de magnitu-
ae e de direção do efeito?
A integração clínica da melhor evidência obtida sobre a efe-
V magnitude do efeito da terapia era estatisticamente signifi- tividade de uma intervenção é esquematizada na Figura 1.1. A
cativa? Era clinicamente relevante? decisão depende de um juízo de valor sobre aspectos particulares
A abrangência dos efeitos demonstrada (em termos de bene-
fícios, efeitos colaterais e custos) permite uma avaliação sobre
do caso clínico, como a gravidade clínica (unha encravada ou
os benefícios e/ou danos reais da intervenção na prática? diabetes), o risco basal (probabilidade de complicações) e as pre-
Os resultados podem ser generalizados ao seu paciente? Qual ferências (valores e recursos pessoais) do paciente. Além disso,
se-ía a magnitude dos potenciais benefícios/danos para ele?
: depende da disponibilidade e facilidade de aplicação da interven-
ção proposta em relação às alternativas.
O benefício/dano esperado, ou seja, a magnitude do efei-
TABELA 1.7 Critérios metodológicos para avaliação crítica de
to em termos de benefício/dano, por exemplo, o número ne-
cessário tratar para alcançar um benefício (NNT) ou causar
Os objetivos das diretrizes, as condutas clínicas e os desfe- um dano (NNH) a um paciente, pode ser estimado pela lite-
íros clínicos alvo foram especificados?
3s potenciais usuários das diretrizes foram identificados an- ratura ou então ser particularizado para cada caso específico,
ss do seu desenvolvimento? considerando o risco basal do paciente.
As recomendações foram desenvolvidas por médicos espe- Note-se que essa integração é essencialmente qualitati-
cialistas em colaboração com um grupo multidisciplinar? O
grjpo incluía representantes daqueles que serão alvo das re- va, tendo como meta sempre a melhor decisão possível para
comendações, por exemplo, médicos de outras especialida- cada paciente. Aos interessados em abordagens quantitativas,
des e outros profissionais da saúde? há opções simplificadas de como fazê-las.1
Foi empregado um processo de revisão sistemática para iden-
tificar, selecionar e sintetizar a evidência?
As diretrizes são atuais e incorporam evidências recentes?
Citem a evidência que fundamenta as recomendações, indi- Aplicando Recomendações de Diretrizes
cando seu nível?
Os métodos utilizados para estabelecer recomendações fo-
ram explicitados? As diretrizes apresentavam, tradicionalmente, apenas recomen-
As diretrizes passaram por revisão externa por pares e/ou por dações clínicas, sem qualquer explicitação de níveis de evidên-
potenciais usuários? Foram pré-testadas entre usuários?
Avaliaram, além da efetividade, também os custos? cias ou graus de recomendação. A tendência hoje é explicitá-
As evidências sobre efetividade (e custos) podem ser gene- los, embora em graus variados de detalhamento. Algumas di-
ralizadas aos seus pacientes? retrizes, embora explicitando graus de recomendação, não apre-
As recomendações podem ser implementadas no seu con-
texto? São suficientemente flexíveis para permitir o julgamen- sentam os critérios classificatórios adotados. Outras explici-
to por pacientes e médicos envolvidos na escolha de opções? tam que as recomendações são baseadas apenas nos níveis de
evidência, como é o caso do padrão atual da Associação Médi-
ca Brasileira.8
Deve-se ressaltar que, independentemente do grau de
Evidências < | y > ou < v > não contra-indicam automati- explicitação, os juízos de valor aplicados podem ser inapro-
camente uma conduta, nem tampouco evidências < T > priados para uma realidade específica. Nesses casos, pode-se
automaticamente a indicam. Em outras palavras, o nível aproveitar os níveis das evidências sobre efetividade indicados
da evidência não indica se uma terapia tem ou não efeito, na diretriz e particularizar a decisão clínica no contexto clíni-
nem tampouco se esse efeito é benéfico ou adverso. Sim- co específico, conforme diagramado na Figura 1.1.
plesmente indica a segurança que se pode ter de que os A cautela em adotar recomendações de diretrizes no
áados sobre esse efeito são confiáveis. contexto local deve ser maior quando se tratar de recomen-
dações estrangeiras. Intervenções de alto custo podem re-
Adotar ou não uma conduta requer um juízo clínico que querer evidências sobre custo-efetividade, quase nunca ex-
zteçra múltiplas informações, o que é discutido a seguir. plicitadas em diretrizes. Quando uma diretriz se posiciona
sobre custo-efetividade, é importante julgar o limite do que
foi considerado custo-efetivo no país em que a diretriz foi
Integrando as Informações realizada, pois esse limite pode diferir daquele considerado
reconhecer que as condutas médicas não são sempre em- adequado para a realidade local. Considere-se, por exem-
osadas em evidência <^>, cabe ao médico integrar o nível plo, o que aconteceria se o Sistema Único de Saúde (SUS)

37
MEDICINA AMBULATORIAL
adotasse no Brasil as recomendações para o manejo farma-
Evidência: Efetividade
cológico da dislipidemia do III Adult Treatment Panei do
Magnitude benefício/dano Nível de evidência
National Cholesterol Education Program dos Estados Uni-
dos. 9 Mesmo supondo um custo de somente R$1/dia/pa-
ciente para os hipocolcsterolemiantes, pode-se estimar que Benefício/dano
o SUS gastaria, apenas com a aquisição das estatinas, um esperado
valor maior do que o total de verbas repassadas no ano de
Risco basal do
2002 para a Região Nordeste. paciente
DECISÃO Disponibilidade
CLÍNICA
A PRATICA INSTITUCIONAL DA MEDICINA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Preferências do paciente
Alternativas
Valores disponíveis
A complexidade das análises que subsidiam as decisões e a
Recursos Gravidade do
importância da racionalidade na escolha de opções diagnosti- problema
cas e terapêuticas têm motivado a incorporação desse paradig-
FIGURA 1.1 Integração de informações sobre evidência no contexto
ma na prática institucional de sistemas de saúde. 10,11 clínico: a decisão clínica sobre uma conduta terapêutica.
Um bom exemplo é o investimento maciço do sistema
nacional de saúde inglês (NHS) nessa prática, por meio de
parcerias com universidades e várias organizações não-gover-
namentais. Entre as várias formas de investimento, citam-se fácil para um administrador ver a utilidade para sua institui-
atividades centrais da Cochrane Collaboration, a elaboração ção. Ela é a base racional para definir que condutas disponibi-
de sumários de revisões sistemáticas e de análises econômicas lizar entre as inúmeras que competem pelos recursos fixos da
e a produção de diretrizes explicitamente baseadas em evidên- instituição. Seu uso correto pode evitar distorções causadas
cias, além da disseminação de revisões sistemáticas, diretrizes, pelo emprego inadequado de condutas de alto custo e baixa
avaliações econômicas e outros materiais relacionados. efetividade.
Quando hospitais e serviços de saúde adotam essa práti-
ca ao desenvolverem protocolos assistenciais, podem embasá-
los em evidências integradas ao contexto clínico local, pois, ao Estimulando a Adoção de uma Prática Baseada
aplicarem as melhores evidências sobre efetividade e custo- em Evidências
efetividade, podem levar em conta os recursos disponíveis e as
preferências institucionais. Nesse processo, não é necessário O papel institucional, contudo, vai além de organizar e disse-
duplicar a análise crítica da evidência sobre efetividade, uma minar revisões sistemáticas, diretrizes e protocolos assisten-
vez que ela já foi feita nas diretrizes internacionais e nacionais. ciais. É cada vez mais comum serviços adotarem mecanismos
que estimulam ativamente a prática da Medicina Baseada em
Evidências, pois a simples disponibilidade de sumários das
Evidências de Custo-Efetividade evidências não garante sua incorporação adequada.
Uma série de técnicas está sendo investigada favora-
As análises econômicas são fundamentais para a prática ins- velmente por ensaios clínicos para avaliar a utilidade de
titucional da Medicina Baseada em Evidências. A avaliação reforçar práticas consideradas essenciais. Entre elas, citam-
econômica de condutas médicas, genericamente chamada se discussões individuais entre clínicos e peritos, estágios
de análise de custo-efetividade, é discutida no Capítulo docente-assistenciais, alertas e lembretes computadorizados,
"Aplicando Evidências em Decisões Clínicas: Conceitos de orientações por clínicos de liderança e auditorias com re-
Epidemiologia Clínica". É assunto novo e complexo. Cabe troalimentação direcionadas a práticas específicas. Restri-
aqui ressaltar um aspecto relevante na aplicação clínica des- ções na prescrição de certos remédios e até mesmo incenti-
sas análises — a relatividade do patamar estabelecido para vos financeiros também têm sido avaliados favoravelmen-
considerar uma conduta custo-efetiva. Entretanto, a neces- te. 1 2
sidade de racionalização no uso de recursos da saúde (seja Nascem, com isso, as novas disciplinas de efetividade
do SUS, de planos de saúde privados ou de outros) exige, clínica e governança clínica {clinicai governancé). Embora
cada vez mais, que a disponibilização das condutas diag- possa parecer uma simples invasão no direito individual de
nosticas e terapêuticas seja embasada em análise de custo- praticar o melhor julgamento, esse processo é inevitável na
efetividade. realidade atual. É importante a participação do clínico nas
Se pode ser difícil para o clínico perceber a relevância decisões institucionais para garantir a excelência das con-
direta de uma razão de custo-efetividade para seu paciente, é dutas estabelecidas.

38
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
CONSIDERAÇÕES FINAIS • Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou P. For the Evidence-
Based Medicine Working Group. How to use a tteatment recom-
O acesso universal aos cuidados básicos de saúde, a eqüi- mendation. JAMA 1999; 281:1836-43.
dade na distribuição desses cuidados e a resolubilidade Uma abordagem mais detalhada da determinação formal de uma reco-
mendação de terapia, utilizando o NNT.
dos serviços são metas buscadas para a prática médica no
• Norheim OF. Healthcare rationing: are additional criteria needed
Brasil. O paradigma da Medicina Baseada em Evidências, for assessing evidence-based clinicai practice guidelines? BMJ 1999;
se desenvolvido sob um plano político (e científico) ade- 319:1426-9.
quado, pode auxiliar nessa busca, viabilizando uma práti- Discussão sobre desenvolvimento de diretrizes quando há limitações de
ca médica efetiva e equânime. recursos disponíveis.
• Guyatt G, Rennie D. Users' guides to the medicai literature: essen-
tials of evidence-based clinicai practice. Chicago: AMA Press; 2001.
p.496 e Guyatt G, Rennie D. Users' guides to the medicai literatu-
BIBLIOGRAFIA re: a manual for evidence-based clinicai practice. Chicago: AMA
Press; 2001. p.706.
Referências Bibliográficas Versão atualizada dos Users'guides to the medicai literature publicados
originalmente na revista JAMA, com exemplos clínicos e contribuições
1. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes adicionais do Evidence-Based Medicine Working Group.
RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM.
2nd.ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.
2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson Endereços Eletrônicos
WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isrít. BMJ
1996; 312:71-2. • Centre for Evidence Based Medicine
3. Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinicai http://cebm.jr2.ox.ac.uk
journals and clinicai practice. Ann Intern Med 1990; 113:724- Diversas informações sobre a prática da Medicina Baseada em Evidên-
8. cias, incluindo tutoriais, glossário de termos, banco de critically
4. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medici- appraised topics, links para outros endereços de relevância e tabela
ne is evidence-based. A-Team, Nuffield Department of Clinicai com sugestões em níveis de evidência em diversos enfoques clínicos.
Medicine. Lancet 1995; 346:407-10. • Centre of Evidence Based Medicine, University of Toronto
5. Howes N, Chagla L, Thorpe M, McCulloch P. Surgical practice is http://www.cebm.utoronto.ca
evidence-based. Br J Surg 1997; 84:1220-3. Diversas informações sobre a prática da Medicina Baseada em Evidências,
6. Booth A. What proportion of healthcare is evidence-based? Re- incluindo tutoriais, glossário de termos, links para outros endereços.
source guide. Disponível em: http://www.shef.ac.uk/-scharr/ir/ • SCHAAR Netting the Evidence
percent.html. Acesso em: 2 setembro 2002. http://www.shef.ac.uk/-scharr/ir/netting
J. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between Excelente lista de páginas de Medicina Baseada em Evidências, en-
authors of clinicai practice guidelines and the pharmaceutical in- globando endereços para a busca de evidência, revistas, avaliação
[ dustry. JAMA 2002; 287:612-7. crítica de evidência, software, bancos de dados, tutoriais e mate-
8. Associação Médica Brasileira. Projeto Diretrizes, Associação Mé- riais de instrução em epidemiologia clínica e Medicina Baseada em
dica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Disponível em: Evidências.
http://amb.connectmed.com.br/site/diretrizes/index_branco. • Google
php3. Acesso em: 3 fevereiro 2002. http://www.google.com
. Expert Panei on Detection, Evaluation, and Treatment of High Uma entre várias ferramentas de busca (search engines) que permite
Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third localização rápida de endereços de revistas médicas, PubMed, socieda-
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) des médicas, por exemplo.
Expert Panei on Detection, Evaluation, and Treatment of High • Centro de Epidemiologia Clínica, UFRGS
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panei III). JAMA http://www.famed.ufrgs.br/ppg/PPG_Epi/epicentro
2002; 285:2486-97. Página do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da
. Muir Gray JA. Evidence-based health care, how to make health UFRGS, que fornece links atualizados de endereços de interesse para
policy and management decisions. 2nd.ed. London: Churchill epidemiologia clínica, Medicina Baseada em Evidências e efetivi-
Livingstone; 2002. dade clínica.
. Evans D, Haines A. Implementing evidence-based changes in he- • BMJ
althcare. Oxford: Radcliffe Medicai Press; 2000. http://www.bmj.com
- Guyatt GH, Meade M O , Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Página da revista BMJ que, além de todo seu acervo de artigos or-
Practitioners of evidence-based care. Not ali clinicians need to ganizado por fascículo de publicação, contém compêndios específi-
appraise evidence from scratch but ali need some skills. BMJ 2000; cos sobre diversos tópicos metodológicos (como leitura crítica de ar-
320:954-5. tigos médicos, estatística em saúde, metanálise) e livros-texto de epi-
demiologia e bioestatística. Tudo disponível em texto integral, gra-
tuitamente.
Leitura Complementar • Evidencias.com
http://www.evidencias.com
• Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Portal que contém cada um dos itens relacionados: a) acesso a informa-
Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd.ed. ção; b) avaliação crítica da literatura; c) principais desenhos de pesqui-
Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. sa clínica; d) métodos estatísticos; e) planejamento de pesquisas clíni-
Recurso básico para a prática e ensino da Medicina Baseada em Evi- cas; f) diretrizes para a prática clínica (practice guidelines); eg) deci-
dências. são clínica.

39
MEDICINA AMBULATORIAL
c apítulo
Semiologia Baseada em
2 Evidências
Otávio Berwanger da Silva
Bruce B. Duncan

Sumário /$/
Caso Clínico
A prática da semiologia baseada
em evidências 41 C.L., homem, 30 anos, em bom estado geral, queixa-se de tosse produtiva inicia-
Primeiro passo: estruturando a da há três dias, sem história de doença cardíaca ou respiratória crônica. Encon-
questão clínica 42 tra-se febril (38,9°C de temperatura axilar), com freqüência cardíaca de 108 bpm
Segundo passo: localizando as
e freqüência respiratória de 20 mpm. Na ausculta respiratória, nota-se a presença de
evidências 42
Terceiro passo: avaliando estertores crepitantes e diminuição do murmúrio vesicular à direita.
criticamente as evidências 43
3uarto passo: aplicando o Considerando que métodos diagnósticos complementares não estão disponí-
resultado de estudos no veis prontamente no local do atendimento, uma questão clínica relevante é saber se
processo diagnóstico 43
os dados do exame clínico (história + exame físico) são suficientes para confirmar ou
Dgrafia 44 excluir o diagnóstico de pneumonia neste momento.
No atendimento ambulatorial, são extremamente comuns situações como essa,
em que decisões clínicas precisam ser tomadas com base apenas em dados semiológi-
cos. Mesmo quando métodos diagnósticos complementares estão disponíveis, pode
haver atraso na sua realização ou na liberação dos resultados. Nesses casos, se o ganho
diagnóstico decorrente dos exames subsidiários é pequeno, não há justificativa para
sua realização. Outros fatores que se contrapõem ao ganho diagnóstico dos exames
subsidiários são seus custos e potenciais riscos (principalmente no caso de exames
invasivos). Dados da história e do exame físico, ao contrário, possuem disponibilida-
de universal, não acarretam maiores riscos (além de leve desconforto para alguns
pacientes) e sua aplicação é de baixíssimo custo. Por essa razão, é importante fortale-
cer a capacidade diagnostica do exame clínico, valorizando adequadamente os acha-
dos semiológicos de maior acurácia diagnostica. 1 " 3
Com esse objetivo, desenvolveu-se a Semiologia Baseada em Evidências, que
visa integrar as melhores evidências da literatura aos dados obtidos na anamnese e no
exame físico.1 Sua prática exige, além do domínio correto de técnicas de entrevista e
exame físico, uma familiaridade com conceitos clínico-epidemiológicos, como sensi-
bilidade, especificidade, likelihood ratios e probabilidades pré e pós-teste dos sinais e
sintomas.
Vale lembrar que a utilidade do exame clínico não se limita apenas ao enfoque
diagnóstico. Achados clínicos podem ser úteis também para estabelecer o prognósti-
co e o plano terapêutico.

A PRATICA DA SEMIOLOGIA BASEADA EM EVIDENCIAS

A prática da semiologia baseada em evidências exige que o diagnóstico de pneumo-


nia a partir dos dados da história e do exame físico seja feito com base nas proprieda-

41
MEDICINA AMBULATORIAL
des diagnosticas desses achados. Quando não se sabe quais são Juntando as diferentes partes da questão clínica, cons-
essas evidências, pode-se buscá-las na literatura, passando pe- trói-se a seguinte questão estruturada:
los quatro passos a seguir4: "Em um paciente adulto com sintomas respiratórios, qual
a acurácia dos achados da anamnese e do exame físico no diag-
1. transformar a dúvida clínica em uma questão estrutu- nóstico da pneumonia (definida pelo raio X de tórax)?"
rada, A estruturação da questão clínica orienta o caminho na
2. buscar evidências que possam responder essa questão, busca da literatura pertinente sem perder o foco do problema
3. analisar criticamente as evidências encontradas e clínico que a gerou, um risco comum na pletora da literatura
4. aplicar as evidências, se válidas, no processo diagnóstico. médica atual. Por isso, estruturá-la é considerado o passo mais
importante na prática da Semiologia Baseada em Evidências.

Primeiro Passo: Estruturando a Questão Clínica


Segundo Passo: Localizando as Evidências
A questão diagnostica estruturada (Tabela 2.1) compõe-se de
três partes fundamentais: A busca de evidências sobre a utilidade de dados da história e
do exame físico pode ser feita por meio de diferentes fontes de
• problema clínico, consulta (Tabela 2.2).
• teste diagnóstico, no caso, dados do exame clínico e Várias entidades estão fornecendo essas informações para
• doença (juntamente com o padrão-ouro que a define). uso em computadores de bolso (como Palms e Pocket PCs).
Tais recursos permitem uma consulta rápida de evidências sobre
o tema, com possibilidade de aplicação imediata das informa-
ções junto ao paciente.
TABELA 2.1 Exemplo dos elementos de uma questão A escolha por uma ou outra fonte de evidências depende
diagnostica estruturada de diversos fatores como tempo disponível para a pesquisa,
Doença (definida acesso gratuito, objetivo da busca e familiaridade do clínico
Problema clínico Teste(s) em estudo pelo padrão-ouro)
com seu uso.
Pacientes adultos Dados da história e Pneumonia Sempre que possível, o melhor é acessar uma base de
com sintomas do exame físico (definida pelo raio X
respiratórios de tórax)* dados que forneça a informação previamente analisada e resu-
mida, como é o caso do portal do Centre for Evidence Based
* O raio X de tórax não é um padrão-ouro ideal do ponto de vista estrita-
mente científico, mas, clinicamente, confere a certeza diagnostica reque- Medicine - University of Toronto, que disponibiliza gratuita-
rida no manejo da pneumonia no ambulatório. mente uma pequena biblioteca eletrônica de escores de predi-

! !
: ' : — " ' ; : — — — - — ' — " " — — — — • • • • • • — • — • ! ' ' ; ^ — — — — — — — —

TABELA 2.2 Fontes de busca de evidências sobre anamnese e exame físico

Fonte Endereço eletrônico


Livros-texto (ver Leitura Complementar)
Evidence-Based Physical Diagnosis
Diagnostic Strategies for Common Medicai Problems
Evidence-Based Diagnosis
Portais de grupos de pesquisa específicos
Clinicai Examination Research Interest Group http://www.sgirn.0rg/clinexam.cfm#RCE
Care Study Group http://www.carestudy.com
Busca por artigos em bancos de dados eletrônicos*
PubMed (utilizar a ferramenta Clinicai Quer/es, diagnosis) http://www.pubmed.gov
SumSearch (utilizar a ferramenta Physical Findings) http://sumsearch.uthscsa.edu
Recursos eletrônicos para uso em computadores de bolso
EBM Tables http://www.cebm.utoronto.ca
MedRules http://pbrain.hypermart.net/medrules.html
Portais para busca eletrônica de regras de predição clínica
InfoRetriever http://www.infopoems.com
Mount Sinai Centre for EBM http://med.mssm.edu/ebm
The Medicai Algorithms Project http://www.medal.org
Clinicai Decision Rules http://www.ohri.ca/programs/clinicai_epidemiology/OHDEC/clinical.asp
Busca de sinopses
Evidence Based On Call http://www.eboncall.co.uk/
* Ver também Tabela 1.5 do Capítulo "Medicina Baseada em Evidências".

42
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
ção clínica.5 A unidade básica de saúde em que C L . está sen- TABELA 2.3 Probabilidade de pneumonia com base em dados
ão atendido tem acesso rápido à internet. Ao consultar esse da anamnese e do exame físico (escore de Heckerling)
xtrtal, identifica-se um escore de predição clínica de pneu-
Achado clínico Pontos
monia proposto por Heckerling e colaboradores, baseado ape-
rtas na história e no exame físico, que pode responder a dúvi- Temperatura > 38,7°C
Pulso > 100 bpm
da nesse caso de suspeita de pneumonia.
Estertores crepitantes
Quando for necessário consultar uma base de dados como Diminuição do murmúrio
o PubMed, a questão clínica estruturada tem a vantagem de Ausência de asma
orientar a seleção das palavras-chave que serão utilizadas na Soma de pontos Probabilidade pós-teste de pneumonia
busca das evidências. (Considerando uma prevalência de 20%)
1,6%
5%
Terceiro Passo: Avaliando Criticamente 14%
as Evidências 35%
63%
85%
O ideal é que os portais ou as outras fontes acessadas forne-
çam os níveis de evidência ou, então, forneçam dados que per-
mitam avaliá-los. Se a análise crítica dos artigos que definem
os níveis de evidências não tiver sido feita, você terá que fazê- o paciente estar com pneumonia (probabilidade pós-teste) a
la. Uma forma simplificada de fazê-lo baseia-se nos níveis de partir de um escore de 5 é de 84%. Essa probabilidade parece
evidência apresentados na Tabela 1.3 do Capítulo "Medicina alta o suficiente para justificar o tratamento empírico de pneu-
Baseada em Evidências". O detalhamento da leitura crítica de monia bacteriana, mesmo sem o auxílio de métodos diagnós-
artigos diagnósticos, incluindo aqueles sobre escores de predi- ticos complementares. Como o paciente se encontra em bom
ção clínica, encontra-se na série de artigos do JAMA do Evi- estado geral, é possível manejá-lo em nível ambulatorial, pres-
dence-Based Medicine Working Group 6 " 8 (ver também Guyatt crevendo eritromicina na dose de 500 mg, por via oral, três
et ai., na Leitura Complementar). vezes por dia, por duas semanas, e agendando uma nova con-
No portal de escores de predição clínica do Centre for sulta em três dias para reavaliação.
Evidence Based Medicine — University of Toronto, é forneci- A Figura 2.1 ilustra os passos nesse diagnóstico clínico
da uma avaliação crítica do artigo de Heckerling e colabora- baseado em evidências.
dores, 9 o qual deu origem à regra de predição clínica de pneu-
monia. Assim, pelos critérios de níveis de evidência do Centre
ror Evidence Based Medicine, essa evidência seria considerada
< n > (acurácia demonstrada em estudo prospectivo grande in- PROBLEMA CLÍNICO: Suspeita de pneumonia
cluindo um espectro amplo de pacientes e diagnosticadores). i
PRIMEIRO PASSO: ESTRUTURANDO A QUESTÃO CLÍNICA

Problema clínico Teste em estudo Doença/padrão-ouro


Quarto Passo: Aplicando o Resultado de "Em pacientes adultos qual a acurácia no diagnóstico
Estudos no Processo Diagnóstico com sintomas diagnostica de dados de pneumonia?"
respiratórios da história e do
exame físico
Dentro do conceito de raciocínio probabilístico, a função de um i
reste diagnóstico é redefinir a probabilidade prévia de uma doen- SEGUNDO PASSO: BUSCA DE EVIDENCIAS
ça. (Ver Capítulo "Aplicando Evidências em Decisões Clínicas:
Fonte de evidências consultada: Centre for Evidence Based
Conceitos de Epidemiologia Clínica" para maiores detalhes.) As- Medicine - University of Toronto
sim, a decisão de realizar um determinado teste pressupõe que os
resultados irão modificar de forma clinicamente relevante a pro- Principal evidência identificada: Escore de pneumonia de
Heckerling e colaboradores9
babilidade prévia de a doença estar presente ou ausente.10 Consi-
i
derando-se que o estudo de Heckerling e colaboradores9 possui
TERCEIRO PASSO: AVALIAÇÃO CRÍTICA DA EVIDÊNCIA
validade interna e externa, e que seus resultados permitem um Validade interna: Sim
ganho diagnóstico importante, é possível aplicar o escore na reso- Resultados importantes: Sim
lução do caso clínico. O escore é apresentado na Tabela 2.3. Aplicabilidade externa: Sim

O paciente em questão apresenta febre, taquicardia, di- i


QUARTO PASSO: APLICAÇÃO DOS RESULTADOS
minuição do murmúrio vesicular, estertores crepitantes e nega Paciente com probabilidade de pneumonia de 85%
toisódios de asma, o que corresponde a um escore de 5 pon-
tos. Partindo de uma prevalência de pneumonia de cerca de FIGURA 2.1 Integração das evidências da literatura no diagnóstico
2 0 % n (probabilidade prévia ou pré-teste), a probabilidade de clínico.

43
MEDICINA AMBULATORIAL
Neste capítulo foram enfatizados principalmente aspec- 10. Reid MC, Lachs MS, Feinstein AR. Use of methodological stan-
tos de localização, interpretação e aplicação de evidências as- dards in diagnostic test research. Getting better but still not good.
JAMA 1995; 274:645-51.
sociadas a dados semiológicos. Destaca-se, no entanto, que a
11. Consenso brasileiro de pneumonias. Sociedade Brasileira de Pneu-
prática de uma estratégia diagnostica baseada em evidências mologia e Tisiologia. Disponível em: http//:www.sbpt.org.br. Aces-
depende também da qualidade do exame clínico e do conhe- so em: 25 maio 2003.
cimento sobre as freqüências locais de doenças e dos recursos
laboratoriais existentes. Um exame clínico cuidadoso e basea-
do em evidências, aliado ao bom uso dos conceitos de demora Leitura Complementar
permitida e achado casual, dará a excelência clínica exigida para
• McGee S. Evidence-based physical exam. Philadelphia: WB Saun-
a tomada de decisões diagnosticas em atenção primária, evi-
ders;2001.
tando os riscos decorrentes do excesso de solicitação de exa- Excelente livro sobre o tópico Semiologia Baseada em Evidências. Traz
mes complementares. (Ver Capítulo "O Diagnóstico Clínico: um apêndice em que resume o desempenho diagnóstico de dados de
Estratégia e Táticas".) exame clínico e que pode ser de grande utilidade para a prática clínica
diária.
• Ebell M. Evidence-based diagnosis. New York: Springer; 2001.
Uma coletânea sobre as principais regras de predição clínicas publica-
BIBLIOGRAFIA das até o momento. Juntamente com o livro, ê disponibilizado um CD-
ROM com as regras incluídas nessa publicação.
Referências Bibliográficas • Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic strategies
for common medicai problems. Philadelphia: American College of
1. Sackett DL, Rennie D. The science of the art of the clinicai exa- Physicians; 1999.
mination. JAMA 1992; 267:2650-2. Baseado em dados da literatura, este livro propõe estratégias diagnosti-
2. McAlister FA, Straus SE, Sackett DL. Why we need large, simple cas para problemas comuns (como cardiopatia isquêmica, faringite, nó-
studies of the clinicai examination: the problem and a proposed dulos de tireóide, infecção urinaria, entre vários outros), contemplando
solution. CARE-COAD1 group. Clinicai Assessment of the Reli- dados de probabilidade pré-teste.
ability of the Examination - Chronic Obstructive Airways Di- • Guyatt G, Rennie D. Users' guides to the medicai literature: essen-
sease Group. Lancet 1999; 354:1721 -4. tials of evidence-based clinicai practice. Chicago: AMA Press; 2001.
3. Simel DL, Rennie D. The clinicai examination. An agenda to make p. 496, e Guyatt G, Rennie D. Users' guide to the medicai literatu-
it more rational. JAMA 1997; 277:572-4. re: a manual for evidence-based clinicai practice. Chicago: AMA
4. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach Press; 2001. p. 706.
to clinicai problem-solving. BMJ 1995; 310:1122-6. Versão atualizada dos Users' guides to the medicai literature publicados
5. Clinicai prediction rules. Centre for evidence based medicine - originalmente na revista JAMA, com exemplos clínicos e contribuições
University ofToronto. Disponível em: http://www.mssm.edu/me- adicionais do Evidence-Based Medicine Working Group. São aborda-
dicine/general-medicine/ebm. Acesso em: 25 maio 2003. dos vários aspectos do processo diagnóstico.
6. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medicai
literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A.
Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Endereços Eletrônicos
Working Group. JAMA 1994; 271:389-91.
7. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medicai
• Centre for Evidence Based Medicine, Mount Sinai Hospital/Uni-
literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What
versity of Toronto
are the results and will they help me in caring for my patients? Evi-
http://www.cebm.utoronto.ca
dence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271:703-7.
Fornece lista de SpPins e SnNouts, achados clínicos de sensibilidade
8. McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Ri-
ou especificidade suficientemente altas que permitem afastar ou diag-
chardson WS. Users' guides to the medicai literature. XXII. How
nosticar (SpPin = Specificity high, Positive rules in, SnNout = Sen-
to use articles about clinicai decision rules. Evidence-Based Medi-
sitivity high, Negative rules out) uma doença. (Busca internamente
cine Working Group. JAMA 2000; 284:79-84.
no portal com as palavras SpPins e SnNoutsJ.
9. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK, Leikin JB,
Ornato JP et ai. Clinicai prediction rule for pulmonary infiltrates.
Ann Intern Med 1990; 113:664-70.

A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS


€ apítulo
Aplicando Evidências em
Decisões Clínicas: Conceitos
3 de Epidemiologia Clínica
Maria Inês Schmidt
Bruce B. Duncan

Sumário £$7 Caso Clínico


Evidências para decisões M.S., mulher, branca, 55 anos, consulta serviço ambulatória! do SUS por fraqueza e
diagnosticas.......
emagrecimento. A história da doença atual revela que essas queixas se iniciaram há 3
Validade de um teste
diagnóstico 46 ou 4 meses, sendo acompanhadas por poliúria e polidipsia. A história médica pre-
Raciocínios diagnósticos 46 gressa revela tabagismo, parto com macrossomia fetal e presença de diabetes tanto
Estimando a probabilidade de em familiares maternos quanto paternos. O exame clínico mostra obesidade com
doença a partir do resultado localização central (índice de massa corporal 30, cintura de 96 cm) e pressão arterial
de um teste diagnóstico 48
de 130/80 mmHg. A urina apresenta glicosúria acentuada, sem cetonúria. A glice-
Testes compostos de múltiplos
elementos diagnósticos 49 mia de jejum realizada no dia seguinte é de 242 mg/dL, quando é feito o diagnóstico
imbasando decisões de diabetes melito. O eletrocardiograma é normal, e a paciente não apresenta angina.
terapêuticas 50 O exame de fundo de olho não-dilatado é normal. São prescritos dieta para diabetes
Evidências de eficácia/ (hipocalórica) e exercícios físicos. São solicitados exame de microalbuminúria ca-
efetividade 50
sual e de glico-hemoglobina. Nova consulta é marcada para o próximo mês, com
Evidências de eficiência. 52
Embasando decisões sobre orientação sobre jejum para coleta de novos exames. Na reconsulta, constata-se
prevenção 54 que ela perdeu 3,9 kg (índice de massa corporal atual 28,5 e cintura de 92 cm).
Oportunidades para A glico-hemoglobina inicial foi de 10,5% e a microalbuminúria normal (20 mg/
prevenção 54 g de creatinina). A glicemia de jejum está em 172 mg/dL, o colesterol total em
Embasando a prevenção no 190 mg/dL, o H D L em 49 mg/dL e os triglicerídeos em 145 mg/dL. A pressão
contexto clínico 54
^ arterial está em 125/75 mmHg.
Bibliografia 55 Em nova reconsulta um mês depois, não mostrou perda adicional de peso,
a glicemia de jejum estava em 182 mg/dL e a glico-hemoglobina, em 9,5%.

O manejo clínico resolutivo de um paciente resulta de um perguntar-responder


sobre questões básicas para a tomada de decisões clínicas. Algumas questões típicas
do manejo das primeiras consultas de pacientes com diagnóstico recente de diabetes
tipo 2 são listadas a seguir:

1. O paciente tem diabetes? Que certeza diagnostica autoriza informar o paciente


e iniciar seu manejo clínico específico?
2. Há necessidade de investigar se ele já apresenta alguma complicação do diabe-
tes, como, por exemplo, retinopatia, que exigiria ação preventiva específica?
3. Como estimar o risco de complicações cardiovasculares de modo a orientar a
decisão de iniciar, ou não, ações preventivas?
4. Se o tratamento inicial com dieta e exercícios não alcançar as metas glicêmicas,
o paciente, mesmo assintomático, deveria receber algum tipo de hipoglicemiante,
visando prevenir complicações futuras, como doença renal?
5. Que outras terapias para prevenir complicações poderiam ser instituídas?
Se alguma dessas questões não puder ser respondida, é preciso buscar a melhor
resposta disponível, para então tomar as decisões necessárias ao manejo clínico. A

45
MEDICINA AMBULATORIAL

•a •
busca, apuração e integração das evidências da literatura fo- vo). Esse conceito de correção/incorreção do teste pode ser
ram discutidas no Capítulo "Medicina Baseada em Evidên- expresso por duas propriedades diagnosticas básicas, indicati-
cias". Neste capítulo, abordam-se alguns conceitos e medidas vas da validade do teste: a sensibilidade [A/(A+C)], ou seja, a
quantitativas de epidemiologia clínica necessários para respon- capacidade do teste acertar em indivíduos com aquela doença
der questões sobre diagnóstico, tratamento e prevenção, usan- (proporção de verdadeiro-positivos), e a especificidade [D/
do o caso de M.S. como ilustração. (B+D)], ou seja, a capacidade do teste acertar em indivíduos
sem aquela doença (proporção de verdadeiro-negativos).
Testes altamente sensíveis detectam todos (ou quase to-
EVIDENCIAS PARA DECISÕES DIAGNOSTICAS dos) os doentes. Usa-se um teste de máxima sensibilidade quan-
do o ônus de não fazer o diagnóstico é alto. Um exemplo é o
O diagnóstico de uma determinada doença é uma decisão rastreamento de doenças em doadores de sangue, as quais, caso
médica baseada na avaliação de um conjunto de informações não detectadas, podem contaminar os receptores.
clínicas obtidas de um paciente em uma ou mais ocasiões. Testes altamente específicos, por sua vez, identificam
Essas informações podem referir-se aos dados iniciais dos pa- somente (ou quase somente) os que têm a doença em investi-
cientes, aos resultados de exames complementares ou mesmo gação. Usa-se um teste específico quando o ônus de um diag-
aos dados de evolução clínica com ou sem tratamento. Saber nóstico errôneo é alto, como rotular incorretamente um pa-
quanto cada uma dessas informações auxilia na detecção de ciente como portador de doença de Hodgkin, com seu conse-
uma doença ou condição pode ser de grande utilidade. qüente tratamento com rádio e quimioterapia.
Em suma, testes sensíveis têm poucos falso-negativos e
testes específicos, poucos falso-positivos. Essas propriedades
Validade de um Teste Diagnóstico dos testes, de uma forma ou de outra, são usadas nos diversos
raciocínios diagnósticos conduzidos na prática clínica.
A validação de um teste diagnóstico é feita contra o desempe- Cabe ressaltar que nem sempre os resultados de um teste
nho de outro teste, consagrado como válido (embora em geral são expressos pela dicotomia "positivo-negativo". Com freqüên-
mais invasivo ou de maior custo), o denominadopadrão-ouro. cia, são expressos em vários níveis de positividade-negativida-
A Figura 3.1 mostra os resultados do teste (positivo ou negati- de, cada um com sensibilidade e especificidade próprias.
vo) e os resultados do padrão-ouro (doente ou não-doente)
obtidos na classificação da doença.
Supondo que o padrão-ouro seja válido, o resultado do Raciocínios Diagnósticos
teste pode ser considerado correto (verdadeiro-positivo e ver-
dadeiro-negativo) ou incorreto (falso-positivo e falso-negati- Conforme Kassirer,1 há três formas de raciocínio diagnóstico:
o causai, o probabilístico e o determinístico.
Doença
(Teste-padrão)
Sim Não Raciocínio Causai
Verdadeiro Falso Probabilidade
+ + A+B Quase sempre presente no processo diagnóstico, o raciocínio
pós-teste
positivo* A+B causai baseia-se na capacidade de explicar os achados de um
A B
paciente a partir de conhecimentos clínicos e fisiopatológicos
C D sobre uma determinada doença. A estratégia diagnostica hipo-
Probabilidade
pós-teste tético-dedutiva, de uso comum na prática ambulatorial, fun-
Falso Verdadeiro C+D
negativo* C+D damenta-se no raciocínio causai. Com base nela, o clínico le-
vanta hipóteses diagnosticas iniciais e, a partir delas, deduz
que outros elementos clínicos deveriam ser encontrados na
A+C B+D A+B+C+D
anamnese, no exame físico e em exames complementares.
A Encontrar algum desses achados fortalece a hipótese cor-
A+C
Sensibilidade =
Probabilidade pré-teste =
respondente; não encontrar um achado altamente sensível per-
A+C (Prevalência da doença) A + B + C + [ mite descartá-la. Isso é feito repetidamente, até que uma ou
D mais das hipóteses diagnosticas "expliquem melhor o caso".
Especificidade =
M.S. aparentava 50 a 60 anos e tinha uma localização cen-
B+D
tral de gordura, o que, por si só, poderia sugerir diabetes ou hi-
* O valor preditivo positivo (A/A + B) é exatamente igual è probabilidade pós- pertensão, duas doenças comuns. Assim, apenas vendo a pacien-
teste positivo; o valor preditivo negativo (D/C + D) é igual a 1 menos a probabi- te, antes mesmo de conhecer suas queixas, já é possível gerar hi-
lidade pós-teste negativo.
póteses diagnosticas e preparar questões a serem resolvidas du-
FIGURA 3.1 Propriedades do teste diagnóstico. rante o exame clínico. As queixas de fraqueza e emagrecimento

46
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
poderiam ser explicadas pelo diabetes, mas não pela hipertensão, afastado o diagnóstico, ele é tão improvável que torna desne-
mas também poderiam ser explicadas por infecção crônica (p. cessária maior investigação no momento. Pode-se então le-
ex., tuberculose), depressão ou mesmo câncer. Com esse leque de vantar outras hipóteses diagnosticas ou suspender o processo
hipóteses, é possível deduzir que o exame clínico deveria mostrar diagnóstico, ao menos temporariamente. Na zona central, a
manifestações típicas dessas doenças. A ausência de sinais e sinto- probabilidade de doença é dúbia, requerendo investigação
mas sugestivos de infecção, depressão ou câncer e a presença de adicional, como um exame complementar ou mesmo obser-
poliúria, polidipsia e polifagia fortalecem a hipótese de diabetes. vação clínica por alguns dias (a observação clínica também
Isso leva a deduzir que ela poderia apresentar outros indícios de operará como um teste diagnóstico, aliás muito útil na prática
diabetes, como história de criança nascida com macrossomia; esse ambulatorial). Resultados positivos para os testes diagnósticos
achado fortalece ainda mais a hipótese de diabetes. Juntando as aumentam a probabilidade de doença e resultados negativos a
informações em um quadro recente de emagrecimento e fraque- diminuem. A coleta de informações vai continuando até que
za, acompanhado de sintomas de poliúria e polidipsia, é possível a probabilidade da doença atinja uma das zonas extremas, onde
deduzir que M.S. tenha um quadro de hiperglicemia crônica, uma classificação - doente ou não-doente - é possível.
provavelmente em níveis diabéticos, o que a levaria a excretar Cada doença ou situação clínica apresenta limites dife-
glicose na urina (glicosúria). Constatada a glicosúria, é possível rentes para essas zonas de decisão, pois eles dependem dos
formular a hipótese diagnostica de diabetes melito. No entanto, benefícios associados aos diagnósticos corretos e dos custos
para evitar um rótulo incorreto de diabetes, com prejuízos im- associados aos diagnósticos incorretos (falso-positivos e falso-
portantes para a vida de M.S., é preciso confirmar esse diag- negativos). Por exemplo, como já mencionado, o custo (hu-
nóstico com um exame altamente específico, como a glicemia de mano e financeiro) de um paciente sem doença de Hodgkin
jejum: um resultado igual ou superior a 200 mg/dL, em paciente receber erroneamente esse rótulo de doença é enorme, porque
com queixas típicas de diabetes, constitui-se em certeza diagnos- o tratamento é invasivo, caro e acarreta risco de efeitos adver-
tica consensual, o que exige notificação do paciente e pronto sos graves, requerendo um limite superior (B) próximo de
manejo clínico. 100%. Um limite inferior próximo de 0 pode ser necessário
Em alguns casos, a especificidade alcançada pelos dados para evitar o não-reconhecimento de uma doença de grande
clínicos no raciocínio causai hipotético-dedutivo é tão alta que potencial de gravidade, como infarto agudo do miocárdio.
dispensa exames complementares, como no caso do tétano por Outra questão diagnostica levantada para o caso de M.
falta de cálcio no pós-operatório de tireoidectomia. Em ou- S. — a presença ou não de retinopatia diabética — pode exem-
tros casos, a sensibilidade dos achados clínicos é tão alta que plificar o raciocínio probabilístico. Estima-se que por volta de
dispensa a realização de exames complementares, como inves- 4 0 % dos casos de diabetes tipo 2 recém-diagnosticados têm
tigação de câncer em M.S. algum tipo de retinopatia e que 4 a 8% dos casos têm alto
risco de cegueira, 2 que pode ser prevenida por diagnóstico
precoce e tratamento. A probabilidade de 40%, embora à es-
Raciocínio Probabilístico querda no espectro, está ainda em zona de incerteza, reque-
rendo investigação adicional. Para tanto, o clínico precisa sa-
Bem diferente do raciocínio causai, o raciocínio probabilísti- ber se a oftalmoscopia feita por ele mesmo é suficientemente
co tenta estimar de forma quantitativa a probabilidade de doen- sensível/específica para direcionar a probabilidade para uma
ça (entre 0 e 100%) nos vários momentos do processo diag- das zonas extremas. Para responder essa questão, é preciso ava-
nóstico. Essa probabilidade de doença é julgada contra um liar as evidências sobre o desempenho da oftalmoscopia feita
espectro de probabilidades para decisões clínicas, simplificado por um clínico para o diagnóstico da retinopatia diabética,
pelas três zonas de decisão ilustradas na Figura 3.2. quando testada contra um exame considerado padrão-ouro.
Na zona de alta probabilidade (à direita), o diagnóstico A Figura 3.3 ilustra os resultados de uma pesquisa clínico-
da doença, mesmo não sendo 100% certo, é tão provável que epidemiológica sobre essa questão, em que uma fundoscopia di-
nenhuma avaliação adicional é exigida, podendo, muitas ve- latada feita por não-oftalmologista foi comparada com uma este-
zes, indicar a necessidade de tratamento imediato. Na zona de reofotografia em sete campos, um padrão-ouro da retinopatia
baixa probabilidade (à esquerda), embora não completamente diabética proliferativa.3 Embora a especificidade do exame seja

Não Testar
Não Tratar Testar Tratar

T--H \ - ~ - \ T----I" •f-


10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

FIGURA 3.2 Zonas de decisão


no espectro de probabilidades.
Probabilidade de doença X (%)

47
MEDICINA AMBULATORIAL
Retinopatia proliferativa por estereofotografia Outra abordagem de transformação de probabilida-
do fundo em sete campos
des, baseada nos mesmos princípios e muito empregada
Sim Não
atualmente, é a de usar a likelihood ratio (razão de probabi-
Fundoscopia Probabilidade lidades diagnosticas) do teste. A likelihood ratio (LR) ex-
: =:=:= Positivo 72 47 119 pós-teste =72 -5-119 = 61%
por positivo pressa a relação entre sensibilidade e especificidade do teste
não- Negativo 74 245 316 e, dessa forma, é calculada para resultados positivos e nega-
especialista
tivos:
146 292 438 Probabilidade
pós-teste =74-4-316 = 23%
negativo LR(+): Sensibilidade
1 - Especificidade
Sensibilidade = 72 + 146 = 49%
Especificidade = 245 + 292 = 84%
que é a razão da probabilidade do teste ser positivo em doen-
Probabilidade pré-teste (prevalência da doença) = 146 + 438 = 33%
te, contra a probabilidade do teste ser positivo em não-
FIGURA 3.3 Propriedades diagnosticas da fundoscopia dilatada feita doente; e
por não-oftalmologista para o diagnóstico de retinopatia diabética pro-
liferativa. Reconstruída de dados de Sussman. 3
LR(-) 1 - Sensibilidade
Especificidade

razoável (84%), a sensibilidade (49%) é muito baixa, pois o teste que é a razão da probabilidade do teste ser negativo em doen-
detecta apenas a metade dos casos de retinopatia proliferativa. te, contra a probabilidade do teste ser negativo em não-doen-
te. A matemática dessa transformação não é complicada, 4 po-
rém na prática é mais simples usar um nomograma como o
Estimando a Probabilidade de Doença a partir do ilustrado na Figura 3.4. Partindo da probabilidade pré-teste
Resultado de um Teste Diagnóstico (coluna à esquerda) e seguindo em linha reta, passando pela
likelihood ratio (coluna no meio), chega-se à probabilidade pós-
Pelo exposto, fica evidente que as probabilidades de doenças teste (coluna à direita). Partindo de uma probabilidade pré-
mudam à medida que são introduzidas novas informações clí- teste de 3 3 % (relatada na amostra dessa pesquisa) e usando
nicas. O raciocínio probabilístico permite estimar essa varia- LR(+) de 0,49/(1,00-0,84)=3,l eLR(-) de (l-0,49)/0,84=0,61,
ção em cada momento. Convencionou-se chamar de probabi- calculadas a partir da sensibilidade e especificidade do teste
lidade pré-teste a melhor estimativa de probabilidade de uma para a retinopatia, chega-se às probabilidades pós-teste positi-
doença antes de aplicar um novo teste e de probabilidade pós- vo de 6 1 % e pós-teste negativo de 2 3 % . Esses cálculos tam-
teste aquela resultante do achado do novo teste. bém podem ser feitos por calculadoras clínicas eletrônicas (ver
Na ausência de dados clínicos, a probabilidade pré-teste Endereços Eletrônicos).
pode ser expressa pela prevalência da doença no serviço. A O raciocínio probabilístico com cálculo direto da pro-
medida que informações clínicas específicas vão surgindo, a babilidade pós-teste tem maior utilidade quando o teste é apli-
probabilidade pré-teste aumenta ou diminui, dependendo da cado com muita freqüência, quando a estimativa da probabi-
sensibilidade/especificidade dessas informações. Grande parte lidade pré-teste é relativamente confiável e quando os limites
da arte clínica reside na capacidade de intuir sobre como trans- das três zonas do espectro de probabilidades são bem defini-
formar uma probabilidade dúbia em uma que alcance as zo- dos. Ele é de suma importância nas decisões sobre a necessidade
nas laterais de decisão. O raciocínio probabilístico permite es- de um teste invasivo ou caro.
timar, de modo quantitativo, a capacidade de um teste diag- É importante salientar que todos esses cálculos baseiam-
nóstico em direcionar uma probabilidade dúbia (pré-teste) para se em estimativas de sensibilidade e especificidade derivadas
uma das extremidades (pós-teste), o que pode ser de grande de pesquisas clínicas. Ao usá-las, é fundamental assegurar-se
utilidade ao se decidir sobre a importância de pedir ou não de que as estimativas sejam válidas (derivadas de pesquisas com
um exame complementar caro ou invasivo. metodologias adequadas) e precisas (amplitude pequena dos
intervalos de confiança).
Para estimar uma probabilidade pós-teste a partir de uma
probabilidade pré-teste e do resultado de um teste, é preciso Voltando ao caso de M.S., a baixa sensibilidade do
conhecer a sensibilidade e especificidade do teste para essa exame clínico na detecção da retinopatia resulta em uma
doença. A transformação da probabilidade pré-teste em pro- probabilidade estimada de retinopatia, mesmo em um exa-
babilidade pós-teste pode ser feita a partir do teorema de Bayes. me normal, da ordem de 2 3 % , o que é elevado demais para
Por exemplo, para um teste positivo, a equação seria: permitir descartar seu diagnóstico. Embasadas em dados
como esses, autoridades internacionais passaram a recomen-
dar a não-realização de rastreamento pelo clínico, optando
Probabilidade Sensibilidade x Probabilidade pré-teste de doença
; por uma retinografia padronizada ou um exame realizado
' - -' - (Sensibilidade x Probabilidade pré-teste de doença) +
positivo (1 - Probabilidade pré-teste de doença) por oftalmologista ou optometrista certificado. 2 ' 5 Assim,
(1 - Especificidade) um resultado negativo da fundoscopia feita pelo clínico não

48
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
M.S., as complicações cardiovasculares do diabetes são as de
maior importância preventiva. A probabilidade de que, sem
intervenção, ela venha a sofrer complicações cardiovasculares
pode ser estimada a partir de uma regra composta de múlti-
plos fatores de risco. Quanto maior esse risco, maior será o
benefício das intervenções preventivas, e maior a justificativa
(e o ganho) da terapia farmacológica preventiva. Aplicando
Teste uma regra de predição desenvolvida no estudo UKPDS, 7 o
positivo risco de infarto ou acidente vascular cerebral para M.S. pode
ser estimado pelas seguintes características: ser mulher, ser bran-
ca, ter 55 anos, ser fumante, ter pressão arterial de 130/80
mmHg, colesterol total de 190 mg/dL, H D L de 49 mg/dL e
Teste glico-hemoglobina de 10,5%, e não ter fibrilação arterial. A
negativo partir de uma calculadora de risco disponível eletronicamen-
te, 8 estima-se que seu risco de eventos cardiovasculares seja de
cerca de 15% em dez anos (Figura 3.5).

Raciocínio Determinístico

Às vezes, a apresentação do paciente é tão específica que o


diagnóstico é feito instantaneamente, sem que o diagnostica-
dor se dê conta de que usou um raciocínio diagnóstico. Um
exemplo é o diagnóstico de herpes simples labial, feito a partir
do conjunto de características de lesões — vesiculares, doloro-
sas, localizadas no lábio, em forma de cacho de uvas e com
Probabilidade
uma base eritematosa. Nesse caso, o diagnóstico é feito pela
Likelihood Probabilidade
pré-teste ratio pós-teste análise dos elementos em conjunto, como uma regra clínica:
"na presença de tais sintomas, o diagnóstico é herpes labial".
FIGURA 3.4 Nomograma para o cálculo da probabilidade pós-teste. A
probabilidade pré-teste de retinopatia (33%) aumentou para 6 1 % com Essa estratégia diagnostica de reconhecimento imediato de um
teste positivo e baixou para 2 3 % com teste negativo. 6 padrão é conhecida como gestalt, e pode ser vista como um
exemplo de raciocínio determinístico. Esse raciocínio aplica
afasta com segurança o diagnóstico de retinopatia e M.S. regras predeterminadas no processo diagnóstico. A probabili-
precisa ser encaminhada a um serviço especializado para dade pré-teste e os limites das zonas de decisão são predefini-
rastreamento.

Testes Compostos de Múltiplos Elementos


Diagnósticos
55 J - r HisMs:
Diabetes duraton | 0 j«a« . • .'.
Vários testes envolvem mais de um elemento clínico para o
diagnóstico de uma condição, como, por exemplo, a medida S«K " Mewí '' ~~,n-~ '• í- '

de pressão arterial sistólica e diastólica para definir hiperten- AtiialíMõtcri fi No f ¥«s IDLc otes:ero! 1 . '

são, ou a combinação de peso e altura para definir obesidade, Etrti5t|(


usando o índice de massa corporal. Quando mais do que dois
Smoking Opíttrr?!» !;
ou três elementos são usados em conjunto, pode-se criar equa-
ções matemáticas para facilitar a integração dos dados. Essas üutpu!—~—
equações são derivadas de análises de estudos clínico-epide- 10 JW* njk - "• i ,

miológicos, como regressão logística. Escores e regras são cria- j____ ^


dos, a partir dessas equações, para uso em calculadora clínica Sfttei Í2Z J 20S I IK
eletrônica, ou simplificados, para permitir memorização. As
estimativas de sensibilidade e especificidade de valores desses
escores são então usadas para gerar probabilidades diagnosti- Casulas Help £ai;
cas pós-teste (freqüentemente a partir de uma probabilidade
FIGURA 3.5 Calculadora de risco de complicações cardiovasculares.
pré-teste fixa, não explicitada na regra). Por exemplo, para UKPDS. 8

49
MEDICINA AMBULATORIAL
dos, de modo que os resultados da regra alcançam diretamen- benefício terapêutico desejado? (uma questão de eficácia/efe-
te uma das três zonas de decisão. tividade) Segundo, qual a melhor opção farmacológica? (uma
Contudo, em muitas situações clínicas, o diagnóstico é questão de eficiência).
menos chamativo do que nesse exemplo de herpes, exigindo o
auxílio de regras definidas a partir de evidências clínico-epi-
demiológicas. As regras resultantes podem ser expressas de for- Evidências de Eficácia/Efetividade
ma simples (elementos diagnósticos presentes = doença pre-
sente) ou mais complexas (escores, algoritmos ou fluxogra- Embora eficácia/efetividade sejam sinônimos - referem-se à
mas). evidência clínica de que um tratamento funciona -, os termos
Um exemplo prático do uso do raciocínio determinísti- têm sido usados de modo diferenciado. A eficácia de um trata-
co é o diagnóstico de amigdalite estreptocócica em adultos mento é a evidência de que ele realmente funciona (traz mais
que apresentam dor de garganta. Para decidir quem deveria benefícios do que riscos) em pacientes com uma determinada
receber antibióticos, foi proposta uma regra que utiliza quatro doença, em condições experimentais rigorosas, em geral, um
elementos clínicos: história de febre, linfonodos anteriores ensaio clínico randomizado. A efetividade é a evidência de que
edemaciados e dolorosos à palpação, exsudatos sobre as amíg- a intervenção funciona (traz mais benefícios do que riscos)
dalas e ausência de tosse. 9 Uma análise de decisão mostra que, quando oferecida em condições usuais da prática clínica. A
quando existe a possibilidade de reconsulta para revisão do certeza de que um tratamento realmente funciona (eficácia)
paciente, mas não para realização de exames complementares, pode exigir metodologia tão rigorosa que o contexto da pes-
um adulto com probabilidade de amigdalite estreptocócica quisa acaba sendo muito diferente daquele da prática clínica.
maior que 12% deveria receber antibiótico. Estudos mostram Nesses casos, evidências sobre efetividade também são impor-
prevalências de amigdalite estreptocócica de 5 a 10% nesses tantes na prescrição, especialmente em relação à aceitabilida-
pacientes em serviços de atendimento ambulatorial geral. A de do tratamento e aos fatores associados à adesão ao trata-
partir dessa probabilidade pré-teste da doença, a análise suge- mento. Evidências de eficácia são geralmente demonstradas
re que somente os que apresentam três ou mais dos quatro por ensaios clínicos randomizados, mas as de efetividade são
elementos terão probabilidade (pós-teste) de amigdalite estrep- fornecidas por vários tipos de delineamentos de pesquisa, en-
tocócica maior que 12%. Assim, a regra poderia ser: "na pre- tre os quais o ideal seria um ensaio clínico randomizado con-
sença de três dos quatro elementos clínicos em adulto ambu- duzido em contexto clínico usual.
latorial com dor de garganta, tratar com antibiótico". A eficácia/efetividade dos agentes hipoglicemiantes no
A vantagem dessas regras é que elas organizam as infor- tratamento intensivo (visando à "normalização" glicêmica) do
mações do exame clínico de modo a alcançar definições diag- diabetes tipo 2 consagrou-se com ensaios de curta duração,
nosticas que, de outra forma, iriam requerer exames comple- tendo como desfecho a própria normalização glicêmica — a
mentares. Há muito espaço para essas regras na prática clínica exigência mínima para lançar um hipoglicemiante no merca-
ambulatorial, especialmente quando os recursos para exames do. A questão clínica relevante, no entanto, é saber se a nor-
complementares são escassos. malização glicêmica obtida por esse hipoglicemiante é acom-
panhada da redução das complicações futuras do diabetes. O
United Kingdom Prospectíve Diabetes Study (UKPDS) abor-
EMBASANDO DECISÕES TERAPÊUTICAS dou diretamente essa questão. 10
O UKPDS 1 1 é um ensaio clínico randomizado em pa-
A terapia prescrita para uma doença tem como meta a melho- cientes com diabetes tipo 2 de diagnóstico recente que apre-
ra de seu curso clínico, o que pode significar a melhora de sentavam glicemia de jejum entre 110 e 270 mg/dL. O estudo
sintomas já manifestados ou a prevenção de outros ainda la- comparou, contra um grupo-controle, um conjunto de três
tentes. Alcançar essa meta, contudo, nem sempre é fácil. O formas de otimização glicêmica intensiva (alvo de glicemia de
processo pode ser prejudicado pelos efeitos indesejáveis do tra- jejum < 108 mg/dL), compreendendo dieta mais um dos se-
tamento e por seu custo financeiro. Prescrever ou não um de- guintes hipoglicemiantes: insulina, glibenclamida e clorpro-
terminado tratamento depende, pois, do balanço adequado pamida. O grupo-controle recebeu um tratamento conven-
entre benefício e risco/custo, julgado a partir de evidências cional vigente: inicialmente apenas dieta, com prescrição de
clínico-epidemiológicas. hipoglicemiante quando o controle glicêmico fosse julgado ina-
No caso da paciente M.S., a dieta hipocalórica e o exer- ceitável (glicemia de jejum > 270 mg/dL). Em um subgrupo dos
cício melhoraram a sintomatologia aguda apresentada, mas participantes obesos (N= 1.706, índice de massa corporal > 25,6
não normalizaram a glicemia. A questão formulada no início kg/m 2 ), a randomizaçlo incluiu ainda a metformina. Os pacien-
deste capítulo indaga sobre a prescrição de um fármaco hipo- tes foram seguidos por uma média de 10,7 anos.
glicemiante em paciente assintomático para "normalização da Os parâmetros quantitativos empregados na avaliação
glicemia", visando prevenir complicações futuras do diabetes. de evidências de eficácia/efetividade são definidos a seguir e
A resposta a essa questão pode ser dividida em duas partes. contextualizados no caso da prescrição de um hipoglicemian-
Primeiro, o tratamento farmacológico é capaz de alcançar o te a M.S.

A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS


Medidas de Efeito na Avaliação de uma Às vezes, o objetivo de um tratamento não é reduzir o
Intervenção risco de complicações, mas, sim, aumentar a probabilidade de
um desfecho desejável, aliviar sintomas, ou mesmo curar uma
O benefício terapêutico pode ser avaliado por medidas relati- doença. Nesse caso, se a terapia funciona, o risco relativo é
vas (divisão entre os riscos do grupo experimental e do grupo- maior do que 1, não fazendo sentido o cálculo de redução
controle) ou absolutas (baseadas na diferença entre os riscos relativa de risco (1 - RR). Calcula-se, então, o aumento relati-
do grupo experimental e do grupo-controle). As medidas rela- vo de beneficio (ARB), a partir de RR - 1.
tivas expressam a força terapêutica, e as absolutas, o impacto
terapêutico, como demonstrado a seguir, na Tabela 3.1.
A mais tradicional das medidas, o risco relativo (RR) (Ta- Medidas de Impacto (Magnitude Absoluta) na
bela 3.1), compara (divide) o risco do evento que se quer evi- Avaliação de uma Intervenção
tar entre o grupo experimental e o grupo-controle. Por exem-
plo, se as incidências de complicações associadas ao diabetes Para a grande maioria das doenças, o risco de um desfecho
em dez anos forem de 29,8% no grupo metformina e de 43,3% varia de paciente para paciente. Por essa razão, as medidas
no grupo-controle, o risco relativo seria de aproximadamente relativas de efeito recém-apresentadas, e que expressam ape-
0,68. Isso significa que apenas 6 8 % das complicações previs- nas a força ou poder terapêutico, não são suficientes para ca-
tas pela incidência no grupo-controle ocorreram no grupo racterizar o benefício de uma terapia em situações específicas.
metformina, sugerindo que os outros 3 2 % foram evitados pelo Outras medidas, chamadas genericamente de expressões ab-
tratamento. Diz-se que houve uma redução relativa de risco solutas de benefício, levam em conta esse risco basal.
!RRR) de complicações de 0,32 (ou 32%) com a interven- Uma forma de expressão do efeito absoluto é a redução
ção (RRR = 1 - RR). Essas estimativas costumam ser rela- absoluta de risco (RAR), ou seja, o número de eventos evitados
tadas com seus respectivos intervalos de confiança (IC, em (expresso, por exemplo, em termos de 1.000 indivíduos trata-
geral de 95%), o que dá uma idéia de sua precisão e signi- dos). Por exemplo, no estudo UKPDS, 4 3 , 3 % do grupo-con-
ficância estatística. trole sofreram uma complicação, e apenas 29,8% do grupo
Análises baseadas em desfechos clínicos específicos reve- metformina; houve, portanto, uma diferença de 13,5% (43,3-
laram que os pacientes alocados à metformina, quando com- 29,8%) de eventos evitados com uso de metformina.
parados ao grupo-controle, também tiveram redução relativa Uma maneira bastante difundida de expressar a magni-
de risco para óbito associado ao diabetes da ordem de 4 2 % tude de um efeito terapêutico em termos absolutos é o núme-
(IC 9 5 % , 9-63%) e para morte de qualquer natureza, de 36% ro de pacientes que precisa receber tratamento para evitar um
(IC 95%, 9-55%). Além disso, entre os agentes hipoglicemi- evento {Número Necessário Tratar, ou N N T ) , que é o inverso
antes testados em obesos, a metformina, comparada à insuli- da redução absoluta de risco. 6 Seguindo o mesmo exemplo,
na ou à sulfbniluréia, demonstrou uma redução relativa de para evitar 13,5 complicações, seria necessário tratar 100 in-
risco de 2 2 % (6-35%) de desfechos relacionados ao diabetes e divíduos por aproximadamente dez anos (duração média de
de 27% (3-45%) para mortalidade total. seguimento no ensaio). Assim, o número de pessoas que ne-

—;TABELA 3.1 Medidas de avaliação de benefício ou impacto de um tratamento ou medida preventiva

Medida Definição Abreviação/fórmula para cálculo Exemplo*

Risco relativo Razão entre a incidência de eventos Incidência intervenção


dos tratados e dos não-tratados RR. R R = f | = 0,68
Incidência,Controle
(IC 95%, 0,53-0,87)
Redução relativa Proporção de eventos que deixam de RRR = 1 - RR 1 - 0,68 = 0,32 <=> 32%
de risco ocorrer com o tratamento
(IC95%, 13-47%)

Redução absoluta Número de eventos que deixam de RAR = RiscoComro|e - Riscolnte[VençSo 43,3% - 29,8% = 13,5%
de risco acontecer nos indivíduos tratados
Número necessário Número de indivíduos a serem tratados 100
NNT = 100 NNT (UKPDS) = -^r = 7,4 = 8
tratar por determinado tempo para evitar um RAR 13,5
evento
100
100 NNT (M.S.) 14,9 s 15
NNT = 21 ' 0,32
Risco Basal * RRR
* Intervenção: terapia intensificada com metformina; Controle: terapia convencional; Desfecho: qualquer desfecho associado com diabetes.10
IC = intervalo de confiança; UKPDS = no estudo UKPDS; M.S. = para pacientes com risco basal equivalente ao risco de M.S.

51
MEDICINA AMBULATORIAL
cessitariam tratamento (para evitar um evento) é de 8 pessoas experiência prévia com a medida terapêutica e aceitabilidade
(100/13,5=7,4). pelo paciente. Esse processo de comparação entre prós e con-
Essa estimativa de 8 é válida para pacientes com risco tras na busca da melhor opção - a mais eficiente - é chamado
semelhante aos dos pacientes do UKPDS. Se o risco de com- de análise de eficiência. Análises formais quantitativas de cus-
plicações em determinado paciente é considerado diferente, tos e benefícios são chamadas de análises econômicas em saú-
pode-se estimar um N N T específico para esse paciente. Há de. Esse tipo de análise leva em conta eficácia!efetividade, cus-
duas abordagens correntes para obter o N N T desejado. tos financeiros e, às vezes, preferências dos pacientes.
Na primeira, multiplica-se o risco de eventos estimado Os dados do UKPDS demonstraram redução de compli-
para esse paciente (em inglês, PEER, Patient Estimated Event cações futuras com metformina 10 e, em menor proporção, tam-
Rate) pela redução relativa de risco (RRR) da literatura, ob- bém com insulina e sulfoniluréias. 11 Esses três tipos de hipo-
tendo a redução absoluta de risco (RAR) para esse paciente.
Então, procede-se como de costume, invertendo-se o valor
obtido para chegar ao N N T para o paciente. Isso pode ser - 1000
800-
feito, também, utilizando um nomograma como o da Figura - 700
600-
3.6. Quando as estimativas de efeito partem de uma metaná- -500
400-
lise em que o efeito-sumário é dado por uma razão de chances - 350
300-
(odds ratio), utiliza-se a Tabela 3.2 para chegar ao N N T . -250
200-
A segunda abordagem é ajustar o N N T obtido do en-
- 150
saio clínico. Primeiro se expressa a razão do risco basal do pa- 120-
ciente pelo risco basal dos pacientes no estudo e, depois, divi- - 100
90 - : 80
de-se o N N T relatado pelo estudo por essa razão obtida. Por 70-
-60
exemplo, estimando que o risco de seu paciente seja o dobro 50-
-40
daquele dos pacientes no estudo, então o NNT, para seu pa- 0,1 -
30-
ciente, seria 4 (8/2). Para maiores detalhes sobre o uso do NNT, -0,2 -25
0,3- 20-
ver Sackett et ai. 6 -,5 17
15" :
O N N T é uma expressão rápida e clinicamente intuitiva 1- - 12
10-
sobre o quanto precisa ser feito em cada contexto para alcan- -2 -8
çar um determinado benefício. Ele pode, dessa forma, ser uti- 7-
3- -6
lizado para obter uma estimativa grosseira da efetividade para -5 5-
7- -4
ser cotejado com os custos e riscos da terapia, ou para compa- -10
15- 3-
rar várias opções terapêuticas. Uma técnica mais sofisticada -20
30- ~2
para avaliar, em termos quantitativos, a utilidade de uma de-
-50
terminada intervenção é a análise de decisão (Decision Analy- 70-
100 ; \ 90 -100 1-
sis), que, por sua complexidade, foge do escopo deste livro. 80 : :
70
Aos interessados, recomenda-se o livro de Sackett et ai. 6 60 -
-50
Voltando ao caso de M.S., estima-se que pessoas como 40 : :
ela teriam um risco basal menor do que o do estudo, por ser 35
30 -
-25
mulher e por apresentar poucos fatores de risco além do dia- 20 -
betes. Como mencionado anteriormente, seu risco de eventos -15
cardiovasculares foi estimado, por dados do UKPDS, em apro- 12 -
- 10
ximadamente 1 5 % em dez anos. Ainda a partir do UKPDS, 9 ; 8
estima-se que por volta de 70% dos desfechos do diabetes se-
7- i
-6
5-
jam cardiovasculares, de modo que seu risco de qualquer com- -4
plicação do diabetes seria por volta de 2 1 % . Assim, a metfior- 3-
-2,5
mina teria de ser administrada a 15 (1/(0,21*0,32) pacientes 2 -
como M.S. para evitar que um tivesse uma complicação ao -1,5
longo de aproximadamente dez anos, um número maior do 1 -
que o estimado para a população do estudo. -0,8
0,7 -
-0,6
0,5 -
Risco 6 bsoluto Redução Núr nero
Evidências de Eficiência na ausência de relativa de necessário
tratar nento ris CO tra tar
Quando várias medidas terapêuticas são comprovadamente
FIGURA 3.6 Nomograma para o cálculo do número necessário tratar
eficazes/efetivas, é preciso escolher a(s) mais adequada(s) em (NNT) a partir do risco basal específico de um paciente. Adaptada de
termos de magnitude de benefício, riscos, custos financeiros, Chatellier et ai. 12

52
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
( "A3ELA 3,2 Derivação do número necessário tratar (NNT) a
partir de uma razão de chances (odds ratio)
=xa de eventos Intervenção terapêutica (odds ratio)
Quando o próprio ensaio clínico não produz dados sobre
custos, pode-se estimar razões de custo-efetividade por meio
de modelos matemáticos que integram as taxas de desfechos
em controles
esperadas sem a intervenção (obtidas de estudos de coorte), a
diminuição esperada nessas taxas a partir de intervenções (ob-
0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9
tida de ensaios clínicos) e os custos decorrentes das interven-
0,05 41 46 52 59 69 83 104 139 209
0,1 21 24 27 31 36 43 54 73 110 ções e das complicações da doença (obtidos de inquéritos sobre
0,2 11 13 14 17 20 24 30 40 61 despesas).
0,3 8 9 10 12 14 18 22 30 46 Nesse processo, é recomendável juntar tipos diferentes
0,4 7 8 9 10 12 15 19 26 40 de benefícios. Por exemplo, seria melhor calcular uma razão
0,5 6 7 8 9 11 14 18 25 38
de benefícios e custos para os desfechos combinados de mor-
0,7 6 7 9 10 13 16 20 28 44
0,9 12 15 18 22 27 34 46 64 101 talidade e cegueira, em vez de calcular uma razão separada-
mente para cada desfecho. Isso originou os estudos de custo-
Adaptada de Guyatt e Rennie.13
utilidade, que geram expressões de utilidade integrando os
benefícios advindos da prevenção de diversos desfechos — por
gücemiantes são bem conhecidos dos clínicos, de baixo custo exemplo, no caso do diabetes, complicações microvasculares
% em geral, têm boa aceitabilidade por parte dos pacientes. (cegueira, insuficiência renal, etc), macrovasculares (angina,
Qual a melhor opção para manejar a hiperglicemia de M.S.? impotência sexual) e morte - para compará-los com os custos
A resposta a essa questão pode basear-se em estudos de custo- envolvidos. As expressões que incorporam o conceito de utili-
ttetividade, que contabilizam as evidências sobre benefícios e dade mais comuns são o DALY {disability-adjusted life years) e
paraefeitos, incluindo também o custo da terapia e do manejo o QALY {quality-adjusted life years), conhecidos em português
das eventuais complicações. como "anos de vida perdidos ajustados para incapacidade" e
"anos de vida perdidos ajustados para qualidade de vida", res-
pectivamente. Essas expressões são, em geral, construídas a
Análises Econômicas em Saúde partir de juízos de valor de pacientes com diferentes condi-
ções de vida. Se um ano de plena saúde vale 1, e a morte 0,
Os principais tipos de análises econômicas para avaliação de estima-se a partir de pesquisas sobre esses juízos de valor que
uma intervenção clínica são análises de custo-efetividade, de um ano de vida com cegueira vale, relativamente, 0,69, ou em
custo-utilidade e de custo-minimização. hemodiálise, 0,61. 1 4
Os estudos de custo-efetividade integram as estimativas Uma publicação do C D C Diabetes Cost-Effectiveness
de benefícios e de custos para as opções terapêuticas em estu- Group 1 4 fornece um bom exemplo de um estudo de custo-
do, chegando a uma razão de custo-efetividade indicativa da utilidade. Seus autores integraram os benefícios estimados no
opção que produz o maior benefício. Para calcular essa razão, UKPDS e em outros ensaios clínicos randomizados com da-
usa-se, no numerador, a diferença nos desfechos entre os gru- dos sobre os custos do tratamento e sobre desfechos esperados
pos e, no denominador, a diferença em custos entre os grupos. usando um modelo que estima a trajetória de uma coorte hi-
Em geral, a terapia de maior benefício custa mais, e a diferen- potética de pacientes diabéticos norte-americanos. Esses da-
ça entre as razões de custo-efetividade expressa quanto teria dos mostraram que a intensificação da terapia anti-hipertensi-
de se pagar a mais para alcançar esse maior benefício. va com fi-bloqueador ou inibidor da enzima conversora da
No UKPDS, os desfechos sofridos pelos pacientes trata- angiotensina, além de fornecer benefícios, reduziria custos. Por
dos intensivamente com metformina podem ser comparados outro lado, a intensificação do tratamento hipoglicemiante
com os sofridos pelos pacientes tratados por terapia não-in- com sulfoniluréia ou insulina custaria US$ 41.384 a mais
tensificada. Uma comparação análoga pode ser feita em rela- por QALY ganho, e a terapia hipocolesterolemiante custaria
ção aos custos da terapia e do manejo das complicações em US$ 51.889 a mais por QALY ganho.
cada grupo. Para a metformina, a análise demonstrou maior Um terceiro tipo de análise econômica, o estudo de cus-
benefício (maior expectativa de vida, em média, 0,4 anos que to-minimização, é uma variação de um estudo de custo-efeti-
o grupo-controle) e menor custo (£ 258 a menos no custo vidade, em que o desfecho é idêntico (p. ex., o manejo, por
total de remédios, médicos e hospitais ao longo da vida do um ano, de dor torácica não-cardíaca em pacientes em bom
que o grupo-controle). Em contraposição, foi estimado que estado geral de saúde sem anemia ou perda de peso), mas o
o uso de insulina e/ou sulfoniluréia na intensificação do que se calcula é quanto custaria um regime terapêutico contra
controle glicêmico custaria f 1.166 a mais por ano de vida o outro. Por exemplo, um estudo norte-americano demons-
sem complicações, um benefício de natureza semelhante. trou que manejar empiricamente um paciente como portador
Embora não haja na literatura uma análise econômica que de refluxo gastresofágico, a causa mais freqüente de dor torá-
compare a metformina contra as outras opções diretamen- cica não-cardíaca, para então investigar outras causas quando
te, esses dados apontam claramente a metformina como a ainda necessário, custava US$ 166 a menos que tratar o reflu-
melhor opção. < ^ > xo após investigação etiológica com endoscopia e raio X. 15

MEDICINA AMBULATORIAL
A importância dessas análises econômicas na aplicação nóstico clínico (prevenção secundária) e antes da instalação
racional de recursos para a saúde está crescendo. Por exemplo, das complicações da doença, incapacitação ou óbito (preven-
Vieira e colaboradores conduziram um estudo descritivo sobre ção terciária).
custos, partindo de dados de um ensaio clínico randomizado A prevenção primordial da doença objetiva evitar a insta-
feito no exterior, para estimar que 208 pacientes com hiperco- lação de seus fatores de risco. A prevenção primária da doença
lesterolemia e outros fatores de risco cardiovasculares, mas sem visa eliminar seus fatores de risco. Kprevenção secundária bus-
manifestações clínicas de doença arterial coronariana, necessi- ca a detecção e o manejo precoce da doença, em sua fase assin-
tam ser tratados com estatinas por um ano para evitar um tomática. Kprevenção terciária promove a reabilitação e a pre-
evento cardíaco. A partir desse número e do preço das estati- venção de complicações em indivíduos já doentes.
nas no Brasil em 2000, estimaram que seria necessário gastar As instruções específicas sobre dieta e exercício e a pres-
um total de R$ 252.000,00 em estatinas para prevenir um crição de fármacos hipoglicemiantes a M.S., com o intuito de
evento cardíaco. 16 Essa estimativa não leva em conta o benefí- evitar futuros eventos, são exemplos de prevenção terciária. Se
cio financeiro dos eventos evitados, mas um estudo recente ela não tivesse apresentado sintomas e a glicemia tivesse sido
sugere que esse benefício seria pequeno quando comparado feita para rastreamento do diabetes (para tratar precocemente a
ao custo da intervenção. 17 doença, como na Campanha Nacional de Detecção do Diabetes
A aplicação, no Brasil, de resultados de estudos feitos Mellitus, do Ministério da Saúde em 2001), seria um exemplo de
em outros países precisa levar em conta diferenças nos custos prevenção secundária, bastante discutida no Capítulo "Promo-
locais da terapia. Além disso, o patamar do que é considerado ção da Saúde e Detecção Precoce de Doenças no Adulto".
custo-efetivo pode variar de um local para outro. Alguns auto- Recomendações dietéticas ou de exercícios físicos a um
res caracterizam terapias como custo-efetivas quando o custo, paciente obeso, sem diabetes, ou a portadores de tolerância
relativo ao alternativo, é menor que US$ 50.000 por QALY diminuída à glicose são exemplos de prevenção primária. Ações
adicional. No Brasil, onde a renda média per capita dificil- visando prevenir o início da obesidade e do sedentarismo em
mente suportaria esse ônus, tal valor parece muito alto. adolescentes e adultos jovens são exemplos de prevenção pri-
A metodologia das análises de custo-efetividade é, em mordial. O termo "prevenção secundária" tem sido emprega-
geral, complexa, e uma abordagem mais detalhada pode ser do também de forma mais ampla, englobando as intervenções
encontrada na Leitura Complementar. Na prática, essas análi- recém-definidas como terciárias, especialmente na prevenção
ses servem mais para as decisões coletivas dos gestores para a de complicações das doenças cardiovasculares.
disponibilização de terapias, ações preventivas e procedimen- As intervenções preventivas podem ser dirigidas a indi-
tos diagnósticos nos serviços de saúde. Para quem presta aten- víduos - estratégias clínicas - ou a comunidades ou popula-
dimento nesses serviços, a decisão de aplicar uma dessas con- ções — estratégias comunitárias. A Tabela 3.3 ilustra com o
dutas é mais simples: se disponível no serviço, depende ape- caso do diabetes os tipos de prevenção discutidos, usando es-
nas de sua efetividade e de que seu uso esteja de acordo com a tratégias clínicas e comunitárias. Fica evidente que, nas estra-
experiência do clínico e a preferência do paciente. tégias clínicas, a ênfase é maior na prevenção terciária e, nas
estratégias comunitárias, na prevenção primordial.
As estratégias clínicas e comunitárias, quando bem pla-
EMBASANDO DECISÕES SOBRE PREVENÇÃO nejadas e implementadas, podem se complementar. Um mé-
dico criativo é capaz de articular esse esforço na comunidade,
Oportunidades para Prevenção ampliando o benefício aos seus pacientes e à sociedade.

Uma ação preventiva pode ocorrer em momentos diferentes


na história da doença e, dependendo de quando é feita, as- Embasando a Prevenção no Contexto Clínico
sume características específicas. Como ilustrado na Figura 3.7,
há quatro momentos básicos na prevenção de doenças: antes O raciocínio utilizado na aplicação das evidências para uma
da instalação dos fatores de risco (prevenção primordial), an- ação preventiva é o mesmo usado nas decisões terapêuticas. E
tes da instalação da doença (prevenção primária), antes do diag- importante notar, no entanto, que intervenções de risco e cus-

Prevenção Prevenção Prevenção Prevenção


primordial primária secundária terciária

Fatores Instalação Sintomas e detecção Complicações


de risco da doença clínica da doença da doença

FIGURA 3.7 Diferentes tipos de prevenção ao longo da história natural da doença.

54
A PRÁTICA DA MEDICINA AMBULATORIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
JELA 3J3 Exemplos de ações preventivas no diabetes melito Não há ensaios clínicos randomizados que avaliem o efei-
to de parar de fumar sobre o risco cardiovascular de indiví-
Estratégia
TSf Clínica Comunitária
duos com diabetes. Estimativas indiretas sugerem que, para
cada 18 pacientes com diabetes que parassem de fumar por
Conselho ao Agita Brasil
dez anos, seria possível evitar um óbito (NNT=18). 2 0 <Cg>
paciente jovem:
manter seu nível Para priorizar essas três intervenções, é necessário avaliar,
de atividade física ainda, os custos por paciente tratado e os recursos disponíveis. A
=--=- = Tratamento da Programas populacionais análise desses dados clínico-epidemiológicos sugere que a inter-
obesidade para redução de peso venção cardioprotetora de melhor rendimento, mesmo que em-
; • = - : . - : ; • 3 Glicemia de jejum Campanha Nacional de basada em evidências de grau científico menos fortes, seria ajudar
em paciente obeso Detecção de Diabetes M.S. a parar de fumar. Além de requerer um número relativa-
mas assintomático Mellitus (CNDDM), 2001 mente pequeno de pacientes orientados a parar de fumar (e que
~~z ="" = Inibidores da enzima Facilidades de transporte, alcançam o objetivo) para evitar um óbito, os paraefeitos das in-
conversora da lazer e trabalho para tervenções (conselho, encontros em grupos, talvez uso de nicoti-
angiotensina para pessoas com deficiência
evitar eventos física; melhor acesso aos
na ou outros fármacos2) são mínimos e o custo por paciente é
cardiovasculares serviços de saúde relativamente pequeno, até menor do que o gasto evitado dos
cigarros. Ajudar M.S. a parar de fumar, nesse momento, parece
uma escolha razoável.2'21 Na ausência de uma avaliação de custo-
efetividade baseada em custos brasileiros, um posicionamento
•dívíduos assintomáticos requerem evidências mais definitivo sobre o uso da aspirina e do inibidor da enzima conver-
ara serem implementadas do que aquelas em indiví- sora da angiotensina fica prejudicado. Diretrizes do Reino Unido
Mnáticos que procuraram o médico exatamente para recomendam aspirina para prevenção somente em pacientes com
*io desses sintomas. diabetes com risco acima de 20% em dez anos, 2 o que não é o
üomo exposto, o risco de M.S. sofrer um evento cardio- caso de M.S. Recomendam ainda terapia com inibidor da enzi-
ir nos próximos dez anos está em torno de 15%. 6 A ma conversora da angiotensina em pacientes com diabetes que
' preventiva é até que ponto esse risco poderia ser redu- fumam, como M.S. 2 Como seu risco não é desprezível (15% em
r terapia antiagregante plaquetária, por uso de um ini- dez anos), na disponibilidade dos medicamentos e havendo inte-
r da enzima conversora da angiotensina e por ajudar a resse de M.S., a farmacoterapia pode ser considerada.
:; = : arar de fumar.
A eficácia dessa prevenção em pacientes com diabetes
o pouco estudada, especialmente em mulheres. Uma BIBLIOGRAFIA
lise sugeriu um N N T de 360 pacientes-ano em terapia
pirina para prevenir um evento cardiovascular.18 Em Referências Bibliográficas
xalavras, seria necessário tratar 36 pessoas com diabe-
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n aspirina por dez anos para evitar que uma tenha um
Williams &Wilkins; 1991.
ledio cardiovascular. <CX> Nessa análise, é fundamental 2. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Management of dia-
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MEDICINA AMBULATORIAL