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Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(5):345–350

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ARTÍCULO ORIGINAL

Complicaciones de la cirugı́a endoscópica nasosinusal

en un programa de entrenamiento de residentes
Luciano Sgambatti Celis, Marı́a Gil Melcón, Fernando Franco Calvo, Rebeca de la Fuente
Cañibano, Francisco del Rey Tomás-Biosca y Ángel Batuecas Caletrio

Departamento de Otorrinolaringologı́a y Patologı́a Cérvico-Facial, Hospital Clı́nico Universitario, Salamanca, España

Recibido el 24 de diciembre de 2009; aceptado el 24 de junio de 2010

Disponible en Internet el 3 de agosto de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Cirugı́a endoscopica Introducción: La cirugı́a endoscopica nasosinusal presenta una serie de complicaciones
nasosinusal; que varı́an en función de la técnica usada y la experiencia del cirujano. Esta técnica
Poliposis nasosinusal; requiere una curva de aprendizaje la cual se debe ir desarrollando a lo largo del programa
Programa de de formación del residente.
entrenamiento de Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo, se realizó una revisión de las historias
residentes; clı́nicas de 192 pacientes intervenidos de cirugı́a endoscopica por poliposis nasosinusal,
Complicaciones todas estas cirugı́as fueron realizadas por residentes de nuestro departamento, entre
enero de 2002 y enero de 2008. Se describe el sexo, edad, grado de poliposis,
complicaciones mayores y menores. Todos estos procedimientos fueron realizados por
residentes de 3.er y 4.1 año bajo la supervisión de un especialista.
Resultados: De 192 pacientes, 127 (66,14) eran varones y 65 (33,85%) mujeres, con
edades comprendidas entre 24 y 78 años, con una media de edad de 49 años. El grado de
poliposis por endoscopia era: grado I 19 (9,8%), grado II 55 (28,6%) y grado III 118 (61,45%).
Ocurrieron 44 (22,9%) complicaciones totales, 40 (20,8%) menores y 4 (2,08%) mayores. La
complicación menor mas frecuente fue la sinequia en 21 casos (10,93%) seguida de
sangrado sin necesidad de transfusión en 12 (6,25%) pacientes. La complicación mayor fue
ruptura de la lamina papiracea en 4 (2,08%) pacientes. No se presentó ningún caso de
ceguera, rinolicuorrea, o muerte.
Conclusión: La cirugı́a endoscopica nasosinusal en un programa de entrenamiento de
residentes es un procedimiento relativamente seguro especialmente cuando se realiza
bajo la supervisión de un especialista.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: sgambatti_luciano@hotmail.com (L. Sgambatti Celis).

0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2010.06.003
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346 L. Sgambatti Celis et al

Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program

KEYWORDS
Endoscopic sinus
Abstract
surgery;
Introduction: Endoscopic sinus surgery presents a series of complications that can vary
Nasal polyps;
depending on the technique used and the surgeon’s experience. This technique needs a
Residency training
learning curve, which must be developed during the residence training program.
program;
Methods: Descriptive and retrospective study, reviewing the medical records of
Complications
endoscopic sinus surgery for nasal polyps of 192 patients who had undergone operations
performed by residents at our department between January 2002 and January 2008.
Patient sex, age, affectation scale and minor and major complications were described. All
these procedures were performed by 3rd or 4th-year residents under the supervision of a
faculty member.
Results: Of the 192 patients, 127 (66.14%) were male and 65 (33.85%) female, aged
between 24 and 78 years old, with a mean age of 49 years old. Nasal endoscopy revealed
polyposis of grade I, 19 (9.8%) cases; grade II, 55 (28.6%); and grade III, 118 (61.45%). There
were 44 (22.9%) total complications, 40 (20.8%) minor and 4 (2.08%) major complications.
The most common minor complication was synechia formation in 21(10.93%) cases,
followed by bleeding without need for transfusion in 12 (6.25%). The major complication
was a breach of the lamina papyracea in 4 patients (2.08%). There were no cases of
blindness, cerebrospinal fluid rhinorrhea, or death.
Conclusions: Endoscopic sinus surgery in an otolaryngology residency training program is a
relatively safe procedure, especially when performed under faculty supervision.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción los especialistas en otorrinolaringologı́a. Hasta la fecha

La popularidad de la cirugı́a endoscópica nasosinusal (CENS)
se ha incrementado de forma importante desde su creación
por Messerklinger a finales de 19701, con una rápida
proliferación desde su introducción en América a finales de
los 80 por Stammberger y Kennedy2,3. Las técnicas endoscó-
picas nasosinusales, utilizadas en un principio en el
diagnóstico, constituyen en la actualidad una herramienta
muy importante en el tratamiento quirúrgico no solo de la
patologı́a inflamatoria nasosinusal, sino también de una gran
variedad de tumores y de lesiones de la base del cráneo4.
Los abordajes endoscópicos se utilizan ampliamente en el
tratamiento de mucoceles, tumores benignos, defectos de la
base de cráneo, descompresión óptica y orbitaria, en el
tratamiento de la obstrucción de la vı́a lacrimal (dacriocis-
torrinostomı́a), ası́ como en el tratamiento de algunas
neoplasias.
La CENS es una técnica quirúrgica mı́nimamente invasiva
que se utiliza para el tratamiento de la rinosinusitis con
pólipos cuando fracasa el tratamiento medico5. La CENS es
un procedimiento quirúrgico que requiere un alto nivel de
entrenamiento, con un conocimiento necesario de la
anatomı́a nasal y su correlación clı́nico-radiológica. Los
residentes, durante sus años de entrenamiento, deben ir de
forma progresiva y constante dirigidos por un especialista,
adquiriendo las habilidades necesarias para realizar esta
cirugı́a. De forma que al llegar al final de su periodo de
formación puedan realizar en su totalidad estas cirugı́as
como primer cirujano. Se han publicado múltiples artı́culos
que describen y explican las diferentes complicaciones de
esta técnica quirúrgica.
Algunas publicaciones incluyen y describen las complica-
ciones dentro de los programas de formación de los
residentes comparándolas con los resultados obtenidos por
existe bibliografı́a limitada respecto al proceso de entrena-
miento y desarrollo de habilidades de residentes en
formación.
El objetivo del presente estudio es describir el proceso de
entrenamiento, aprendizaje, y desarrollo de habilidades
necesarias para el desarrollo de la CENS en nuestro centro y
las complicaciones mayores y menores, que de este se han
derivado en un periodo de 6 años.
Materiales y métodos
El presente estudio es descriptivo y se realizó de forma
retrospectiva. Consiste en una revisión de las historias
clı́nicas de 192 pacientes intervenidos de cirugı́a endoscó-
pica nasosinusal, en todos los casos la indicación quirúrgica
era poliposis nasosinusal. Todos estos procedimientos fueron
realizados por residentes en el periodo comprendido entre
enero de 2002 y enero de 2008 en nuestro centro.
Se realiza una evaluación total de 6 cohortes de
residentes, las cuales son valoradas y descritas en conjunto.
Es necesario mencionar que diferentes cirujanos, tienen
diferentes curvas de aprendizaje de acuerdo a las habilidades
personales, pero cuando son valorados en conjunto, esta
adquisición de habilidades se describe como un todo en los
residentes en formación.
Las variables a estudio fueron la edad, el sexo, los
sı́ntomas, el grado de afectación según escala de Lidholdt y
las complicaciones mayores y menores.
Todos los pacientes fueron valorados en consulta por
residentes en formación bajo la supervisión de un especia-
lista en otorrinolaringologı́a de la sección de rinologı́a de
nuestro servicio. En todos los casos se completó el estudio
con una tomografı́a axial computarizada (TAC) de senos
paranasales. Los pacientes se sometı́an a cirugı́a si después
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Complicaciones de la cirugı́a endoscópica nasosinusal en un programa de entrenamiento de residentes 347

de un tratamiento con corticoides tópicos (furoato de De los pacientes pertenecientes a este estudio ya se
mometasona, acetonido de triamcinolona o fluticasona, habı́an operado con anterioridad de poliposis nasal 42 de
200 mcg/d) y corticoides sistémicos (deflazacort 1 mg/kg ellos (21,87) mediante polipectomı́a endonasal no endoscó-
de peso/d inicialmente, con pauta descendente durante pica, técnica de Caldwell-Luc o CENS.
14 dı́as) no se obtenı́a una respuesta mantenida durante más Los sı́ntomas predominantes fueron: insuficiencia venti-
de 3 meses. latoria nasal, que presentaban 172 pacientes (89,58%),
La intervención quirúrgica consistió en cirugı́a endoscó- hiposmia en 64 (33,3%), rinorrea en 111 (57,8%) y cefalea
pica con una extensión que dependı́a de los senos afectados en 53 de ellos (27,6%).
valorados en la TAC prequirúrgica. En todos los casos se En la exploración fı́sica endoscópica (escala de Lidholdt,
practicó una unciformectomı́a bilateral con apertura de fig. 1) se evidenciaba poliposis grado I en 19 de los pacientes
etmoides anterior y antrostomı́a maxilar. En los casos en los (9,8%), grado II en 55 (28,6%) y grado III en 118 (61,45%).
que se objetivó afectación del etmoides posterior, receso Se presentaron un número total de complicaciones de
frontoetmoidal y/o seno esfenoidal la cirugı́a se hizo 44 (22,9%), de ellas 32 casos (72,7%) en poliposis grado III,
extensiva a estas zonas, bajo anestesia general, de forma 9 (20,4%) grado II y 3 (6,8%) grado I, (fig. 3) siendo menores
similar a procedimiento descrito por Messerkilnger y deta- 40 de ellas (20,2%) (fig. 2), de las cuales:
llada por Stamberguer en los años 906,7. Se colocaron al
finalizar la cirugı́a taponamientos nasales con merocels de  Fueron sinequias 21 de ellas (10,93%). Se solucionaron de
8 cm de forma bilateral. forma ambulatoria con sección bajo anestesia tópica y
Todos los casos fueron operados por residentes de 3.er y taponamiento nasal.
4.1 año de formación bajo la supervisión estricta de un
especialista de la sección de rinologı́a de nuestro servicio.
Grado I
Los pacientes fueron dados de alta al dı́a siguiente de la 9,8%
cirugı́a, si no presentaban ninguna complicación postope-
ratoria inmediata, después de retirar los taponamientos
nasales.
Al alta se pauto tratamiento medico con un antibiótico de
amplio espectro (amoxicilinaþácido clavulanico) o (clari-
tromicina) en los pacientes alérgicos a penicilina y lavados
nasales con solución fisiológica cada 8 h de forma continua.
Se realizaron curas postoperatorias, limpieza de costras y
desbridamiento de forma semanal durante el primer mes. Grado II
Las complicaciones las clasificamos en mayores y menores 28,6%
según se han descrito en publicaciones previas. Las
complicaciones menores se definen como aquellas que no
causan secuelas permanentes al paciente dentro de estas se
encuentran: sinequias, sangrados menores, infecciones,
equimosis o enfisemas subcutáneos. Como complicaciones
mayores se consideran las siguientes: hematoma orbitario,
exposición de la grasa orbitaria, afectación o daño intra-
Grado III
craneal y sangrado que requiera actuación posquirúrgica, 68,1%
fı́stula de lı́quido cefalorraquı́deo, en la cual se pueden
tomar medidas conservadoras, o quirúrgicas recomendados Figura 1 Afectación según escala de Lindholdt.
por algunos autores mediante el cierre con el uso de
diferentes materiales como colgajos de injerto libre de
mucosa o fascia lata, por el riesgo de meningitis bacterianas 20,2%
40
ascendentes en torno al 30% aun muchos años después8,9.
En algunos casos hasta la muerte. Definir la verdadera 35
incidencia de complicaciones mayores o menores es com- 30
plicado por la variabilidad que reportan los diferentes
autores en cuanto a su clasificación (algunos consideran 25
10,9%
complicaciones mayores lo que otros consideran como 20
menores de acuerdo a su experiencia y algunos las pueden
considerar como resultados aceptables de la cirugı́a y no 15
6,25%
recogerlas como tales complicaciones)10.
10
3,64%
5
Resultados
0
Sinequias Hemorragias Equimosis Total
De 192 pacientes intervenidos 127 (66,14%) fueron de sexo
compliciones
masculino y 65 (33,85%), de sexo femenino, la edad estaba menores
comprendida entre los 24 y los 78 años, con una media de
edad de 49 años. Figura 2 Complicaciones menores.
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348
80
60
40
20,4
20
6,8%
0 nes totales que varı́an entre el 6% y el 22%, con un 0% a 1,4%
Grado I Grado II
Figura 3 Porcentaje de complicaciones totales de acuerdo con
el grado de afectación.
 Hubo 12 casos (6,25%) de hemorragia intra y postope-
ratoria menor de 300 cc sin necesidad de transfusiones,
que se resolvieron tras la colocación de taponamiento
nasal anterior.
 Siete de ellas (3,64%) fueron equimosis que se solucio-
naron de manera espontánea.
Como complicaciones mayores se registraron 4 casos
(2,08%) de perforación de la lámina papiracea del etmoides
sin lesión de la musculatura ocular, todas ellas en poliposis
grado III. No se presento ningún caso de enfisema orbitario,
ceguera, fı́stula del lı́quido cefalorraquı́deo, lesión de la
arteria carótida o muerte.
Discusión
La cirugı́a endoscópica nasosinusal es considerada el
tratamiento de elección de la rinosinusitis con pólipos
cuando falla el tratamiento médico. Es un procedimiento
dificultoso por la proximidad de estructuras vitales11 y por la
importancia de las complicaciones que de esta cirugı́a se
puedan derivar. Los otorrinolaringólogos en formación van
adquiriendo de forma progresiva responsabilidades durante
sus años de residencia, y sus progresos irán siendo
monitorizados por cirujanos expertos para que gradualmen-
te puedan incrementar la complejidad de las cirugı́as12. De
hecho inicialmente algunos programas de entrenamiento de
residentes consideraban la etmoidectomı́a como una técnica
muy peligrosa para ser impartida a los residentes y
recomendaban un abordaje externo13.
Nuestra serie de 192 pacientes intervenidos de CENS por
poliposis nasosinusal, muestra una distribución de la
incidencia en cuanto al sexo, edad media de diagnóstico,
clı́nica y grado de afectación según escala de Lidholdt muy
similar a lo descrito en la literatura14–17.
Se presentaron un total de 44 complicaciones (22,9%),
siendo menores 40 (20,2%) y mayores 4 (2,08%) es de
mencionar que todas las complicaciones mayores que se
presentaron, fue en cirugı́as realizadas en poliposis grado III.
Tan solo un porcentaje bajo del (6,08%) en poliposis grado I,
L. Sgambatti Celis et al
todas ellas menores, esperable en relación al grado de
72,4 afectación y la extensión de la cirugı́a realizada.
En una revisión de Cochrane, que incluye tres estudios
randomizados y controlados, cuatro estudios comparativos
no randomizados y 35 series de casos de mas de 50
pacientes, se recogen como complicaciones totales unas
cifras que oscilan entre 0,3% y 22,4%. Las complicaciones
menores oscilaban entre un 1,1% y un 20,8%, siendo la mas
frecuente las sinequias seguida de las reestenosis del meato
medio18. El número de complicaciones mayores oscilaba
entre un 0 y un 1,5%.
Lo publicado en la literatura en cuanto programas de
entrenamiento de residentes nos ofrece unas complicacio-
Grado III de complicaciones mayores, siendo la sinequia la complica-
ción mas frecuente19–22.
Una cirugı́a cuidadosa y sistemática es la clave para un
buen resultado, la cual requiere una apertura de los senos
afectados para restituir el drenaje natural y remover o
quitar la mucosa patológica23. Sin embargo múltiples auto-
res abogan por que los cuidados postoperatorios de limpieza
y retirada de costras son casi tan importantes como el
procedimiento quirúrgico mismo24–26. Ya que la formación
de costras, retención de sangre secreción y edema de la
mucosa, se observa en casi todos los casos durante las
primeras 4 semanas, por lo que se recomiendan las curas
postoperatorias semanales o quincenales el primer mes27–29.
La formación del residente en nuestro centro se basa en
sesiones de anatomı́a, sesiones clı́nicas y radiológicas, en las
cuales se presentan imágenes y videos de CENS. Se ha
demostrado que hay una reducción del número de com-
plicaciones totales en los cirujanos entrenados en los
programas de aprendizaje multimedia con el uso de
simuladores y de realidad virtual antes de realizar su
primera cirugı́a endoscópica, ası́ como también un menor
número de complicaciones orbitarias o menı́ngeas30–33.
En nuestro centro este tipo de cirugı́a es realizada por
residentes de 3.er y 4.1 año. El residente de 3.er año realiza
la polipectomı́a endonasal y aprende las relaciones tempo-
roespaciales y de movimiento de la cirugı́a endoscópica. Al
finalizar la polipectomı́a el residente de 4.1 año realiza la
unciformectomı́a, etmoidectomı́a anterior y antrostomı́a
bilateral, y en los casos necesarios apertura del etmoides
posterior, receso frontoetmoidal y esfenoides. Todo ello se
realiza bajo la supervisión del especialista, que interviene
en mayor o menor medida en la cirugı́a en función de la
curva de aprendizaje del residente, al final del año los
residentes van adquiriendo confianza y soltura suficiente
para que durante los últimos meses de la residencia puedan
realizar la mayorı́a de las cirugı́as endoscópicas nasosinusales
de principio a fin bajo la supervisión de un especialista.
Consideramos relevante el hecho de que al realizar nuestro
estudio apreciamos que la mayor parte de las complicacio-
nes ocurrieron en los primeros meses del año lectivo de
residencia y van disminuyendo a medida que se acerca el
final del mismo. En los estudios realizados por Stankiewicz
respecto a curvas de aprendizaje34,35 se observa una
incidencia del 5% de complicaciones mayores en los primeros
90 casos y de solo 0,7% en los siguientes 90. Es de mencionar
que no todos los autores coinciden que los cirujanos
inexpertos presenten aumento en el número de complica-
ciones al ser comparados con cirujanos expertos, ya que no
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Complicaciones de la cirugı́a endoscópica nasosinusal en un programa de entrenamiento de residentes
evidencian diferencias estadı́sticamente significativas al
valorar el porcentaje de complicaciones36.
En nuestro estudio no tomamos en consideración los
resultados de las CENS a largo plazo, ya que escaparı́a de los
objetivos del mismo, algunos autores consideran respecto a
los resultados a largo plazo de las CENS en los programas de
entrenamiento de residentes, que los resultados son
comparables entre los residentes bajo supervisión y un
especialista37.
De las publicaciones encontradas en sobre aprendizaje o
entrenamiento de residentes, la gran mayorı́a de estas están
referidas a un periodo de tiempo inferior a 2 años. Tan solo
se analizan resultados durante periodos mayores en dos
publicaciones. Una de ellas, al recoger las complicaciones
clasifica como menores lo que nosotros consideramos
complicaciones mayores, presentando un 12,6% de compli-
caciones totales. La serie que presentaba el mayor numero
de complicaciones totales (22%) es una serie de seguimiento
de 5 años que presenta resultados muy similares a los
expuestos en nuestro estudio (nosotros presentamos una
experiencia de 6 años o lo que es igual, 6 grupos distintos de
residentes que completan su periodo de formación en la
cirugı́a endoscópica nasosinusal dentro de la especialidad de
otorrinolaringologı́a y patologı́a cervico facial).
Conclusión
La cirugı́a endoscópica nasosinusal es un procedimiento
relativamente seguro cuando el aprendizaje de esta, es
realizado de forma sistemática en un programa de entrena-
miento de residentes, con el uso de sesiones anatómicas,
clı́nico-radiológicas y talleres de disección, mas aún si este
es realizado bajo la supervisión adecuada, valorando en
conjunto a grupos de cirujanos en su periodo de formación.
Es previsible que se produzca un leve aumento de las
complicaciones totales, fundamentalmente al inicio de la
formación en esta cirugı́a, ası́ como también en relación con
el grado de afectación de la poliposis, como describimos en
este estudio.
De todos modos la incidencia de las complicaciones va
disminuyendo a medida que va avanzando el periodo de
formación como apreciamos en los estudios sobre curvas de
aprendizaje realizados por Stankiewicz.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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