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I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
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2. Antecedentes Escolares:
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4. Intereses y pasatiempos:
5. Desarrollo Psicosexual:
Preadolescencia y adolescencia:
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
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6. Síntomas Neuróticos:
7. Castigos:
8. Observaciones finales:
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