FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre JLDR
Sexo Masculino
Edad 21 años
Ocupación estudiante
Domicilio Calle Juárez número 210 col. Ruiz Cortines
Escolaridad Universidad
Interrogatorio Directo
Fecha de elaboración de 18/02/18
historia:
Motivo de consulta: Dolor en la parte baja de la espalda

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno Vivo, aparentemente sano
Abuela paterna Finado en la senectud, se desconoce la causa de la muerte
Abuelo materno: Finado en la senectud, se desconoce la causa de la muerte
Abuela materna Viva, padece hipertensión tipo sistémica de hace 20 años
Padre Vivo de 45 años, desconoce su estado de salud
Madre Viva de 41 años, diabética tipo 2 de 20 años de evolución
Hermanos ----

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda Habita una casa del tipo urbano construida de ladrillo y
cemento, bien ventilada y cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, Con servicio de recolección de basura de 3
o 4 veces por semana. Niega mascotas. Vive con dos personas

Alimentación Su alimentación es regular en calidad, y buena en cantidad,

come 3 veces al día. A base de carbohidratos y masas
(chilaquiles, tacos, refrescos (diariamente))

Deportes No practica deportes

Inmunizaciones Esquema completo de vacunación

Grupo sanguíneo O+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicas Interrogado y negado.

Traumáticas: Interrogado y negado.

Alérgicos: Interrogado y negado.

Inmunológicos: Varicela a los 7 años

Transfusiones Interrogado y negado.

Tabaquismo Interrogado y negado.

Alcoholismo Interrogado y negado.

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES

 PADECIMIENTO ACTUAL
Varón de 21 años de edad, acude a consulta hacia las 7:00 de la
mañana, con dolor en región lumbar con 8 horas de evolución
desde su llegada. Refiere que el dolor comenzó inmediatamente
después de levantar del suelo un objeto pesado. Manifiesta que el
dolor es punzante, agudo, y se irradia hacia la zona paravertebral
derecha y se extiende hacia el glúteo derecho cuando ejerce
movimientos bruscos. Menciona que el dolor disminuye en estado
de reposo y se exacerba al intentar levantarse de la silla o de la
cama lo que limita su movilidad.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales Refiere malestar general. Niega diaforesis, fiebre y escalofríos.

Piel y faneras Niega prurito

Órganos de los sentidos Niega fotofobia, diplopía, hiposmia, hipoacusia, acufenos,

vértigo.

Sistema nervioso Niega perdida de equilibrio, mareos, y debilidad

Sistema músculo esquelético Refiere dolor en región lumbosacra que irradia a la región glútea

Sistema cardiovascular Niega disnea, acufenos, fosfenos

Aparato respiratorio Niega disnea, niega tos o expectoración

Aparato digestivo Niega náuseas y vómito

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES

Aparato renal y urinario Niega poliuria, oliguria, anuria, hematuria. Refiere disuria

Aparato genital Niega dolor

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

Peso 75kg
Talla 180cm
IMC 23.14
FC 75 x’

FR 18x’

Temperatura: 36 °C

EXPLORACIÓN FÍSICA

Habitus externo: Paciente de sexo masculino de 21 años cuya

edad aparente concuerda con la real,
despierto, consciente, cooperador, tranquilo,
orientado en persona, tiempo y espacio,
aparente buen estado de nutrición,
constitución fuerte, compleción normolínea,
actitud instintiva debida a dolor en región
lumbar, marcha coordinada, asimétrica y lenta

Cabeza y órganos de los sentidos A la inspección presenta; cráneo Normocéfalo,

simétrico. Cabello abundante bien implantado.
Sin cicatrices, Ojos simétricos, pupilas
normorreflexivas, narinas permables,
orofaringe bien hidratada, labios levemente
pálidos, pabellones auriculares bien
implantados.

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES

 A la palpación: no presenta endostosis,
exostosis, depresiones por traumatismos.

A la percusión: sin sonido excesivo o peculiar

resonancia en cráneo

Cuello: A la inspección presenta forma Cilíndrica,

tamaño regular, con arcos de movilidad
conservados.
A la palpación no presenta adenomegalias,
quistes, o masas anormales. Pulsos carotideos
presentes con ritmicidad regular y amplitud
normal. Glándula tiroides con buen tamaño.
A la auscultación no presenta soplos en
carótida
Abdomen: A la inspección denota forma cilíndrica
ligeramente aplastado en sentido
anteroposterior, no presenta cicatrices,
hernias ni hematomas, presenta buena
coloración.
A la auscultación presenta peristaltismo
normal con 16 gorgoteos por minuto con
alternancias poco frecuentes de borborigmos,
no presenta ruidos hidroaereos
A la palpación presenta abdomen blando y
depresible, sin signos de irritación peritoneal.
No se palpan masas ni megalias, ni tampoco
hernias.
A la percusión presenta un discreto dolor en
fosa ilíaca izquierda, la puño-percusión renal
bilateral es negativa

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES

Tórax A la Inspección presenta una forma estéanica,
simétrica con buena coloración sin edema, ni
cicatrices, con expansibilidad de la caja
torácica normal.
A la auscultación presenta ligero murmullo
vesical sin presencia de estertores o sibilancias
a la palpación la sensibilidad e intensidad de
las vibraciones vocales se perciben normales.
Columna vertebral A la inspección posterior denota en el área
lumbar, ligera desviación a la derecha. A la
inspección lateral no muestra anormalidades
en curvaturas (sionfosis o lordosis) en la
inspección dinámica presenta asimetría en la
marcha con ligera desviación en la región
lumbar hacia la derecha. Presenta
movimientos de flexión, extensión, rotación,
lateralización izquierda y derecha disminuidos.
A la palpación no refiere dolor.
Presenta positivo para maniobra de lassegue
Presenta negativo para la maniobra de Patrick

Extremidades; A la inspección se muestran extremidades

simétricas, sin edemas, ni anormalidades en
tonicidad de piel
Sus movimientos, tono, fuerza, sensibilidad
están conservada
A la palpación se perciben los pulsos distales
con buena fuerza
A la percusión muestra buena reacción en
reflejos; Bicipital, estiloradial, tricipital,
patelar, Aquíleo

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES

Ano y recto A la inspección, ano sin lesiones, eritemas,
fisuras, úlceras, pólipos o hemorroides.

Genitales: A la inspección presenta el pene y el teste

derecho absolutamente normales. No
presenta alteraciones inflamatorias en la piel
del escroto
A la palpación no refiere dolor en teste. El
reflejo cremastérico es positivo.

Diagnostico Lumbalgia mecánica

Tratamiento Analgésico (paracetamol)

JACK BRANDON FAJARDO ANGELES