Clinical Skills IV

Instructional Book

Neurobehaviour System:
Neurologic Examination

Clinical Skills Center

Faculty of Medicine
Pelita Harapan University
Karawaci – Tangerang
Semester V
2013
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui dan mampu melakukan pemeriksaan neurologi dasar dengan baik
dan benar pada orang dewasa

Tujuan Khusus
Pada akhir latihan, mahasiswa diharapkan mampu melakukan pemeriksaan neurologi dasar
dengan baik dan benar yang meliputi:
1. Pemeriksaan derajat kesadaran dan status mental *)
2. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal
3. Pemeriksaan 12 saraf kranial
4. Pemeriksaan motorik
5. Pemeriksaan refleks
6. Pemeriksaan sensorik
7. Pemeriksaan keseimbangna dan koordinasi (fungsi serebelar)
*)Pemeriksaan status mental akan dijelaskan pada buku penuntun khusus

III. Metode :
1. Presentasi
2. Demonstrasi
3. Latihan sendiri

IV. Fasilitas :
1. Tutor
2. Buku panduan

V. Evaluasi : OSCE

VI. Peralatan yang dibutuhkan:

1. Tempat tidur

1
 2. Alat Reflex Hammer
3. Tongue spatle
4. Kapas
5. Peniti/ujung jarum yang tumpul
6. Bahan: serbuk kopi, tembakau, kulit jeruk
7. Tabung kecil berisi air panas, dingin
8. Garpu tala
9. Penlight
10. Ophtalmoskop

2
 CNS MALFORMATION & INFECTION

NEUROLOGICAL EXAMINATION ON NEWBORN & INFANTS

Neurological examination of newborns and infants is based on the same scheme that is
used for older children and adults:
1) CN
2) Motor function
3) Reflexes
4) Sensation
5) Meningeal signs
It should be noted that neurological status of the newborns has some special features. The
mainstay of investigation is the analysis of congenital reflexes which reflect the maturity if CNS,
viability of the newborn and adaptation potential.
The following conditions should be fulfilled during examination: comfortable room T (25-26),
and it is not recommended to examine the child immediately postprandial or before feeding because
feeding determinant can change the level of his congenital reflexes.
It should be noted that congenital reflexes of newborns are very labile and are easily
fatigued. One should elicit reflexes quickly and turn the child only after cranial and facial skeleton
and cranial nerves have been already tested.
It is important to look for dysembryological stigmata, which can be frequently encountered:
abnormal earlobes (low amount of helixes, absence of earlobes, elongated upper part – rabbit's ear,
low set ears), wide nose bridge (hypertelorism), prognatism, low hair border.
Much attention should be paid to the head shape: dolicocephaly, brachiocephaly, tower-like
skull, left or right inclination are all variants of normal skull. Sometimes head deformities are caused
by cephalohematoma or birth swelling. Associated asymmetry of head and face bones suggests
intrauterine pathology most frequently of embryonic stage of development.
HC should is measured. HC varies significantly from 33 to 37.5 cm. Analyzing HC one
should take into consideration height, weight and HC to chest diameter ration. At birth HC should not
exceed chest diameter by more than 1-2 cm. Average HC in a newborn whose weight=3000-3500 g;
height=50-52 is 36 cm. In newborns HC may actually be less because of overriding of skull sutures.
HC should increase by 4 cm in first 3 month, i.e. HC at 3 month = 40 cm. In first month HC
increases by 2 cm, in second month by 1.0-1.5 cm and in third one by 1.0 cm. During the next 3

3
month HC increases by 3 cm and at 6 month = 43 cm and at 1 year =46 cm (i.e. +3 cm within the
next 6 month).
During the first year of life HC increases by 10 cm.
Normal head growth
Age Newborn 3 month 6 month 1 year
HC 36 cm 40 cm 43 cm 46 cm
Increase of HC + 4 cm + 7 cm + 10 cm

Frontal fontanel should be palpated, its size should not exceed 2.5 x 3.0 cm. Coronal and
saggital sutures should be palpated as well. Coronal suture is normally closed at birth. Saggital
suture is sometimes open at birth but should not be wider than 0.5 cm.
When tense and bulging anterior fontanel, or opening of the saggital suture is for more than 0.5
cm is present one should suspect intracranial hypertension. Other symptoms suggestive of
intracranial hypertension are:
a) Tower-like skull with high forehead (Socrat's head)
b) Dolichocephalic skull with prominent occipit. Child tends to hyperextend his neck (due to
increased tone of extensors)
c) Wrist tremor with tendency to finger extension
d) Grefe's sign
e) Setting sun sign
The latter two signs should be distinguished from each other in spite of the fact that they have
similar presentation: Grefe's sign is a band of white sclera above the iris when eyeballs are not
moving. In the absence of other symptoms Grefe's sign is not indicative of intracranial hypertension.
It is frequently seen in premature children with exophthalmosis and hypotrophia.
Setting sun sign is elicited by repeated head nods. It presents as a down deviation of eyeballs
and a white band of sclera appears above the iris. If intracranial hypertension is pronounced and
when hyperbilirubinemia is present (especially in premature babies) this sign sometimes appear
spontaneously without a head nod. It originates from tectum of mesencephalon and signifies local
hypertension in the 3rd ventricle and Sylvian aqeduct, irritation of the 3rd cranial nerve nucleus and its
connections to the 8th nerve.

Cranial nerves

4
 1st: In response to any strong odor the child wrinkles his nose, shuts his eyes and
sometimes sneezes.
2nd: Light makes the newborn to shut his eyes. If this is not seen optic nerve damage should
be suspected and ophthalmologist consultation is essential.
3, 4, 6th: Width and symmetry of eyes should be checked. Bilateral ptosis present at birth
signifies embryonic defect (underdevelopment of oculomotor nucleus) which can have genetic
cause.
Posterior longitudinal fasciculus is not developed fully at birth, that is why newborns
frequently do not demonstrate coordinated eyeball movements and sometimes have short periods of
esotropia and nystagmic movements. Pronounced esotropia is a sign of intracranial trauma. Marked
nystagmus is a sign of poor vision or blindness especially if wide pupils and absence of eye closing
at light are seen.
By the end of the first month of life when cortex and its interconnections between frontal,
parietal and occipital lobes are present children start to concentrate in response to a sound or a light
sources following the object with their eyes. Insufficient of absent concentration reaction can be
caused by abnormal psychic development secondary to intrauterine or intranatal damage of cortex or
damage of visual or acoustic nerves. Exo- eso or microphthalmos can be noted (microphalmos is
characteristic of infectious fetopathies: toxoplasmosis, CMV, etc). Horner's sign can be present. It is
usually caused by irritation of cervical sympathetic ganglion in peripheral arm paralysis, TB infection.
Pupils react to light since birth. Examiner should note shape of the pupils. Normally pupils
are round and symmetrical. Irregular form should raise suspicion of coloboma of cataract (defect of
embriologic period).
Epipsoid pupils, especially if paradox reaction to light is present (Argyl-Robinson reaction)
can be a sign of congenital syphilis. Characteristic atrophy seen on fundi (salt and pepper) should
further increase suspicion of congenital syphilis even if VDRL is negative.
5th: Trigeminal nerve function is important for sucking (together with 7 th and 12th nerve).
Normally mandibule is in tight contact with maxilla and is symmetrical. Low position of mandibule,
food falling out, absence of smaking sounds indicates pathology (trauma or underdevelopment) of
the motor nucleus of the trigeminal nerve. Difference in sweating and color of half of the face
(Harlequin’s sign) should raise the suspicion about sensitive branch involvement. Combined
pathology of the motor branch of the 5th nerve and the facial nerve is characterized by a group of
congenital reflexes of oral automatisms, which will be discussed later.

5
 7th nerve: one should differentiate congenital face asymmetry and nerve damage.
Asymmetrical face muscles are usually seen along with bone asymmetry: both facial and skull
bones. Nasolabial folds are notable only in hypotrophic children, therefore, to diagnose central facial
paresis (which is characterized by paresis of lower facial muscles) ipsilateral hemiparesis should be
sought.
Only the presence of hemiparesis (sometimes, mild) plus facial muscle asymmetry allows to
diagnose central facial nerve palsy. In central palsy the angle of the mouth is depressed and the lips
are thin at the side of damage. If the damage is extensive scout reflex is weak at the ipsilateral side,
when crying mouth is displaced to the undamaged side. Peripheral facial palsy is easy to diagnose.
This type of palsy can be caused by intrauterine pathology (genetic or exogenous) or more
frequently by birth trauma when newborn's head stays long in the birth canal, facial presentation or
obstetrician-assisted delivery can be other causes. Clinical picture is similar despite multiple
etiologies: eye does not close fully at sleep, sometimes lagophthalomosis is present; when crying
asymmetry of palpebral fissures with more opening at the injured side, deviation of the mouth to the
uninjured side are noted. At the injured side food falls out of the angle of the mouth and scout reflex
is weak. Sometimes newborns have alternating Miiar-Gubler's syndrome: peripheral palsy of the
facial nerve and contralateral hemiparesis. This syndrome is characteristic of the intranatal
hemorrhage in the pons.
8th. At birth the normal child reacts to sounds: loud noise cause him to shut his eyes. Eye
closing is a universal reaction when checking peripheral analyzers: olfaction, vision, and acoustic. If
there is now eye closing to loud sounds acoustic abnormalities due to embryologic or fetal period
injury should be suspected. Sometimes loud sounds cause the child to shudder or abduct his arms
(first phase of Moro's reflex). Abrupt shuddering (the so-called start reflex) can signify low seizure
threshold (irritation of brain-stem structures with reflex arc closing at the level of tectum of
mesenchaphalon.
Vestibular portion of the nerve can be assessed by several congenital reflexes: Moro's
reflex, cervical-tonic reflex, tonic labyrinth reflex, and protective reflex. All them involve connections
of vestibular nerve and reticular formation, accessory nerve and anterior horns of cervical and
lumbar intumescences.
9-10. One of the most important functions of these nerves is swallowing which is performed
by the muscles of pharynx and soft palate innervated by a common motor nucleus of these nerves.
Pathology of development of this nucleus makes child non-viable. As soon as feeding via NG tube
stopped the child dies because of absence of swallowing reflex and swallowing itself.

6
 When different intrauterine abnormalities of brain are present due to circulation problems
intranatally, children sometimes demonstrate clinical picture of nuclear pathology (the so-called
bulbar palsy) or supranuclear damage of corticonuclear pathways leading to the above mentioned
nucleus (pseudobulbar palsy). It is very difficult to differentiate those conditions in newborns but the
correct diagnosis is very important because of different prognosis.
Bulbar and pseudobulbar palsy are characterized by difficulty swallowing and abnormal
phonation. The child cannot swallow milk, chokes and coughs, milk pours out through his nose.
Voice changes are present: child’s cry is muffled, low modulated and “nasal”.
Bulbar palsy also causes shortness of breath with abnormal rhythm with no (especially at the
early stages) changes in lungs. Arrhythmias are seen, periodic bradycardia is characteristic.
Underlying pathologic process of bulbar syndrome is damage to caudal parts of brain (medulla
oblongata) where nucleuses of vagus and hypoglossus are in vicinity of respiratory and vasomotor
centers. Damage to these structures is life threatening. Pseudobulbar palsy is not.
Pseudobulbar palsy, however, may the cause of aspiration pneumonia. Dx of pseudobulbar
palsy can be confirmed when central palsy of n. hypoglossus is present characterized by limited
motion of the tongue. Reflexes of oral automatism are normal for newborns but pathological for
adults and are included in the pseudobulbar syndrome in adults.
11th innervates neck and shoulder muscles performing head turning and head lifting in older
children. When child is lying on his abdomen this nerve is responsible for protective reflex. When this
nerve is damaged torticollis occurs causing redistribution of the tone and elements of neck-tonic
reflex appear. Not infrequently children demonstrate head tics (hyperkynesis caused by damage of
cortico-nuclear pathways. Sometimes torticollis associated with flaccid paresis of arms as a result of
spinal and brachial plexus trauma. The most frequent type of torticollis the intranatal trauma of
sternocleidomatoideus with resulting intramuscular hemorrhage (the muscle is indurated and tender).
This type of torticollis should be followed by orthopedist. Neurological status should be checked
carefully to rule out possible damage of the accessory
12th innervates tongue. In the normal awake child tongue is in active movement. Flaccid
paresis is rarely seen and is due to underdevelopment of hypoglossal nucleus. Central paresis is
much more frequent manifesting by limited motion of the tongue. It becomes tense and indurated
(folded in a wad), initiation of sucking is poor.

7
Motor activity
The examination of the motor activity starts with noting the child’s posture. Unrestrained
healthy newborn is in constant chaotic movement with predominant flexion. Arms and legs are flexed
and adducted. Wrists are flexed into fist with the thumb opposed, feet are moderately extended (180
degrees to the shins). This position is called “embryo’s posture”. In contrast to intrauterine posture
child extends his head because of extensors hypertonus. Limb movement should also be noted.
Pre- and intra-natal pathologies can cause changes in posture. Open wrist (seal’ paws) are
frequent in pathology of brain circulation with intracranial hypertension. If the examiner sees an
extended arm with internally rotated wrist he should suspect flaccid palsy. Legs in extension with
tendency to crossing, feet in varus position with plantar hyperflexion (sometimes they even reach the
shins) are characteristic for spastic paresis.
Extended arms (in internal rotation) and legs (with abducted hips and sometimes with
dropped feet) (frog’s posture) are frequently seen in low-neuron paresis. It is obvious that motor
function in all above cases is impaired. Not infrequently motor function is abnormal even in the
absence of posture changes. In this case one should suspect diffuse inhibition of motor function
which often caused by pathology of brain circulation (SAH or hypertension syndrome). Asymmetric
movements prompt for searching latent paresis (monoparesis, hemiparesis, etc.)
It is important to estimate muscle tone. Normally tone is greater in limb flexors and neck extensors
before 1.5-2 month of life that is why it is difficult to differentiate normal tone from pathological one.
Intrauterine pathology sometimes lead to hypertonicity in hip adductors. When passive abduction
meets resistance the examiner should differentiate between dysplasia, congenital dyslocation and
spastic muscles. This differentiation requires orthopedist consultation. Frequently newborns have
muscle hypotone caused by meningeal and cerebral hemorrhages due to diashise ? . Hypotone can
transform into hypertone. Diffuse hypotonia with severely limited ROM (especially in proximal limbs)
suggests congenitalneuro-muscular diseases or various congenital metabolic abnormalities.
Tendon reflexes are very labile in newborns. The can be elicited only in 25-30% of children.
It is advised to fix child’s knee in a kind of lock: the thumb stabilizes the shin, the index fixes the hip
and the middle finger is put in the patellar fossa. Knee is bend 120 degrees (Fig. 1).
By using the light vibration the pediatrician can relax the child’s leg and find the most
productive position. The stroke should be made by index or middle finger but not by a hammer.
Sensation: the newborns react to hot and cold stimulus by changing their motor activity, sometimes
they show undifferentiated verbal reaction.
Meningeal signs in newborns and in several month old infants have some characteristic features.

8
 There is no nuchal rigidity because due to open fontanels and sutures there is no tension of
meninges. It is necessary to remember that nuchal rigidity checking requires stabilization of the
thorax simultaneously with neck flexure to overcome physiologic hypertonicity of neck flexors.
Positive Kernig and lower Brudzinsky are normal until 4-6 month old.
Involvement of meninges can be suspected with tense, pulsating fontanel, general
hyperestesia, opisthotonus, hanging symptom increasing opisthotonus and leg flexion when
vertically lifting the child.

Congenital reflexes
Congenital reflexes are the hallmarks of maturity of CNS, viability and adaptation resources.
Arcs of these reflexes end at different levels of the spine and brain stem and reflect function of
cranial nerves and motor systems. It is useful to know only those reflexes, which are the most
representative since first hours of life. For maximum convenience we list reflexes not by anatomy but
by child’s posture.
Reflexes elicited when child is lying on his back
1. Oral group of reflexes (5, 7, 12th CN)
a) Scout reflex (Kussmaul’s reflex): touching with a finger of a pacifier of an angle of the
mouth makes child to open his mouth and protrude his tongue trying to reach the
stimulus.
b) Sucking reflex: finger, pacifier or nipple put in the mouth are compressed by child’s lips
and sucking begins. Pathology of cranial nerves responsible for sucking cause
insufficient degree of vacuum within the oral cavity.
c) Palm-mouth reflex of Babkin: pressing on both thenars makes child to open his mouth,
slightly flex his head, sometimes protrude his tongue. Babkin’s reflex is sensitive and it
disappears when CNS damage is present, especially after intranatanl circulation
problems. Rapid return of this reflex is a good prognostic sign.
2. Hugging reflex (Moro’s reflex)
Vestibular portion of 8th nerve is responsible for this reflex. It is elicited by sharp blow to the table
20-30 cm from child’ head. Child should abduct his arms, extends his legs, which were
previously flexed and drawn to the abdomen. Moro’s reflex consists of two phases: first phase is
arm abduction, second phase is arm adduction with a tendency towards hugging himself. That is
why French scientist Moro called it a “hugging reflex”.

9
 Normally both phases are present. Sometimes initially in first weeks of life only first phase is
present and the second phase appears later, this is also normal. Absence of Moro’s reflex or
absence of the second phase raise suspicion of pre- or intranatal pathology involving vestibular
nerve. Moro’s reflex is effected by low motor neuron at the level of cervical intumescences (arms
movement) and if traumatic low motor neuron palsies are present Moro’s reflex will not be
elicited in spite of the intact vestibular apparatus. Moro’s reflex is also absent in other low motor
palsies. Spastic paresis cause absence of Moro’s reflex initially later it becomes exaggerated
and persists.
Exaggeration of Moro’s reflex, spontaneous Moro’s reflex (to sound or with no reason) is a
reflexion of tectum of mesencephalonf “start-reflex” and speaks for low seizure threshold.
3. Cervical clonic asymmetrical reflex (Magnus-Klein’s reflex) reflects maturity of 8th and 9th
nerves and their connections to motor centers.
It is elicited by passively turning the child’s head. Extremities to which the head is turned extend,
arm is frequently elevated. The contralateral extremities flex. The child’s posture is called the
“swordsman posture”. Extenors’ tone is increased. Not infrequently children have torticollis (the
etiologies are listed above) in responce asymmetrical cervical clonic reflex develops leading to
redistribution of tone in extremities which is normal. Pre- and intranatal abnormalities can cause
late development of this reflex.
4. Grasping reflex
When examiner presses on child’s palm the child grasps the examiner’s finger. Sometimes it is
possible to lift the child that way. IT is important to estimate the symmetry of this reflex. Flaccid
paralysis causes absent or diminished reflex of the ipsilateral side. Different types of brain
circulation abnormalities causing motor insufficiency can lead to diminished reflex which can be
bilaterally (suspect cerebral palsy with bilateral hemiplegia) or unilateral (often these children
have hemiplegic form of cerebral palsy).
5. Plantar reflex is the analogue of the grasping reflex.
Pressing at the middle of the plantar side of the foot makes child to flex his toes. Symmetricity of
this reflex is also important.
6. Babinski’s reflex.
It is elicited by gentle tickling of the foot. In response child extends the big toe and puts his other
toes in a fan-like fashion. The examiner should note symmetricity and strength of this reflex.
When motor abnormality is present Babinsky can be spontaneous and be present earlier on the
involved side.

10
REFLEXES IN THE VERTICAL POSITION
Child is supported under armpits from the back, and thumbs of the examiner support the child’s
head.
1. Support reflex is elicited when child’s feet touch the examining table. It consists of 2 stages.
First stage: when child’s feet touch the table he flexes his legs. Second stage: child extends his
leg against the table planting his feet. If child puts only his toes on the table one should suspect
motor dysfunction. Planting of toe and crossing of legs speak for spastic paresis.
2. Automated ambulation can be viewed as a third stage of the support reflex. When child’s body
is slightly flexed (propulsion position) child begins to move his legs, making steps. If legs stuck
against each other, leaning on the toes (ballet dancer’s posture) is present or if automated
ambulation is absent then motor insufficiency is present with various degrees of spastic paresis.

REFLEXES IN A LYING ON THE ABDOMEN POSITION

1. Protective reflex: when lying on the abdomen healthy newborn immediately turns his head to the
side sometimes nodding several times trying to elevate his head. When children grow 1-1.5
month old protective reflex transforms into head elevation reflex. Ante- and intranatal pathologies
of CNS protective reflex appears late or even is absent. Absence of the protective reflex and
later – absence of head elevation signify the poor prognosis because it speaks for impairment of
8th and 11th CNs with delay or absence of verticalization and motor functions.
2. Crawling reflex (Bauer’s reflex): when child’s feet leans against examiner’s palms the child
makes swimming-like movements and crawls. Sometimes child makes crawling movements
spontaneously. In motor function abnormalities crawling reflex can be diminished, any palsies
(low or upper neuron) cause it’s absence.
3. Spinal reflex of Galant: light stroking parallel to the spine makes child flex his body in an arc
looking away from stimulation and flex ipsilateral limbs. This reflex is diminished or absent in
flaccid or spastic palsies of any etiology.
There are many other reflexes described by different authors checking the same functions and
maturity of CNS. Newborn reflexes are very labile and easily fatigued that is why we decided to
choose the most representative ones for each group, which allow to describe CNS condition of the
infants and newborns. All the above reflexes can be elicited since first or second day of life, normally
are brisk and persist until 1.5-2 month old except for sucking reflex, which persist until 1 year. With
any pathology of CNS reflexes are delayed and later they can persist for years being one of the
symptoms of cerebral palsy.

11
 PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN, TANDA RANGSANG MENINGEAL,
REFLEKS BATANG OTAK

PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN

Kesadaran dapat dinilai dari 2 segi yaitu kualitas dan kuantitas. Secara kualitas derajat kesadaran
dapat dibedakan menjadi:
Compomentis
sadar
Somnolence/drowsiness
cenderung tidur, dapat dibangunkan
Stupor
tidak sadar tetapi dapat dibangunkan, masih terdapat gerakan yang bertujuan sebagai
respon terhadap stimulus.
Coma
Kondisi tidak sadar dimana tidak ada respon maupun refleks terhadap stimulus luar.

Untuk menilai derajat kesadaran secara kuantitatif, digunakan Glascgow Coma Scale (GCS) yang
terdiri dari komponen membuka mata (Eye=E), respon motorik (M), dan respon verbal (V). Cara
penilaian GCS:
E Buka mata spontan 4
Buka mata bila disuruh 3
Buka mata bila ada stimulus nyeri 2
Tidak ada respon buka mata 1

M Mengikuti perintah verbal 6

Bila diberi stimulus nyeri, mampu melokalisir 5
Bila diberi stimulus nyeri, terdapat gerakan fleksi 4
Bila diberi stimulus nyeri, terdapat postur dekortifikasi 3
Postur desebrasi (extension posturing) 2
Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri 1

V Orientasi baik 5
12
 Bingung, gangguan orientasi 4
Hanya mampu mengeluarkan kata-kata ‘inappropriate’ 3
Hanya mampu mengerang 2
Tidak ada respon verbal sama sekali 1

PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku Kuduk :
- Pasien dalam kondisi berbaring
- Tangan kanan pemeriksa pada dada pasien di bawah dagu, tangan kiri di bawah kepala
pasien
- Dengan tangan kiri, kepala pasien dirotasikan ke kiri dan kanan kemudian difleksikan
sampai dagu menyentuh dada. Rasakan apakah terdapat tahanan atau tidak.
- Kaku kuduk positif bila terdapat tahanan saat kepala rotasi/difleksikan
- Perhatikan juga apakah saat kepala difleksikan terdapat fleksi pada panggul dan lutut (
Brudzinski I)
- Pemeriksaan ini tidak dilakukan pada pasien trauma cervical atau terdapat rheumatoid
arthritis.

Tanda Lasegue (straight leg raising)

- Untuk menilai ada tidaknya iritasi/kompresi radiks
- Pasien dalam kondisi berbaring di tempat tidur
- Sambil satu tangan menahan pada lutut, tungkai diangkat
- Normal : tungkai dapat diangkat > 70° dari garis horizontal, abnormal bila timbul tahanan
atau nyeri sebelum mencapai sudut 70°
- Lakukan pada tungkai lainnya

Tanda Kernig
- Pasien dalam kondisi berbaring
- Tungkai kanan atas difleksikan pada sendi panggul membentuk sudut 90°, tungkai bawah
posisi fleksi pada sendi lutut
- Tungkai bawah digerakkan ekstensi pada sendi lutut
- Normal bila ekstensi tungkai bawah terhadap sendi lutut > 135° dari garis vertical, abnormal
bila timbul tahanan atau nyeri sebelum sudut 135°
- Lakukan pada tungkai kiri

13
Tanda Brudzinski I
- Sudah dijelaskan di atas

Tanda Brudzinski II
- Dalam posisi berbaring, satu tungkai pasien dan panggul sesisi difleksikan sementara sisi
lain ekstensi
- Positif bila timbul fleksi pada tungkai yang tidak digerakkan

REFLEKS BATANG OTAK

Refleks dibedakan menjadi :

a. Refleks fisiologis yaitu refleks yang muncul dalam kondisi normal, dibagi 2 :
refleks dalam (muscle stretch reflex) dan refleks superficial. Yang termasuk
refleks dalam adalah : refleks biceps, triceps, lutut (KPR), Achilles (APR).
Sedangkan yang termasuk refleks superficial/permukaan adalah : refleks
kremaster
b. Refleks patologis yaitu refleks yang muncul karena adanya kelainan pada
system saraf, contohnya Refleks Babinski dan Refleks Hoffman Tromer

Untuk membangkitkan suatu refleks regangan, Anda harus menyokong sendi yang diperiksa
sehingga ototnya rileks. Palu refleks dipegang di antara ibu jari dan jari telunjuk, dan diayunkan
dengan gerakan pada pergelangan tangan, bukan siku. Pada umumnya yang dipakai adalah ujung
runcing palu refleks berbentuk segitiga. Ketukan ringan pada tendo yang diperiksa seharusnya
menimbulkan kontraksi otot. Sering kali Anda juga harus mempalpasi, disamping mengamati otot itu
untuk menilai kontraksinya. Periksalah setiap refleks dan bandingkan dengan sisi lainnnya. Refleks
harus sama secara simetris.
Ada variasi yang luas dalam respons refleks. Hanya dengan pengalaman pemeriksa akan
dapat membuat penilaian yang baik tentang refleks normal.

Refleks biasanya dinilai berdasakan skala 0 – 4 + sebagai berikut:

0 : Tidak ada respons
+ atau 1+ : Berkurang
++ atau 2+ : Normal

14
+++ atau 3+ : Meningkat
++++ atau 4+ : Hiperaktif

Refleks hiperaktif merupakan ciri penyakit traktus ekstrapiramidalis. Kelainan elektrolit,

hipertiroidisme, dan kelainan metabolic lainnya dapat pula menjadi penyebab refleks hiperaktif.
Berkurangnya refleks merupakan ciri kelainan sel kornu anterior dan miopati. Pemeriksa harus
selalu mempertimbangkan kekuatan refleks dengan besarnya masa otot. Seorang pasien mungkin
mempunyai refleks yang berkurang sebagai akibat penurunan masa ototnya.
Pada pasien dengan refleks yang berkurang, tehnik memperkuat mungkin berguna. Dengan
meminta pasien untuk melakukan kontraksi isometrik pada otot-otot lain, aktifitas refleks secara
umum mungkin meningkat. Pada pemeriksaan refleks ekstremitas atas, suruhlah pasien
mengatupkan gigi atau menekan kebawah tempat tidur dengan kedua pahanya. Pada pemeriksaan
refleks ekstremitas bawah, suruhlah pasien mengunci jari-jarinya dan berusaha menariknya pada
waktu pemeriksaan. Prosedur ini kadang-kadang disebut Manuver Jendrassik. Pemeriksaan ini
dilukiskan dalam Gambar 38.

Gambar.38.Tidakan jendrasik.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 530).

Cara menggunakan palu refleks dengan tepat :

Ayunan palu refleks bertumpu pada sendi pergelangan tangan dengan kekuatan sedang (tidak terlalu lemah
dan tidak terlalu kuat).

Refleks tendo dalam yang diperiksa secara rutin adalah:

 Biseps
 Brakioradialis

15
  Triseps
 Patella
 Achilles

Pemeriksaan Refleks Biceps

Gambar.39.Refleks Tendo biseps.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 530).

 Penderita duduk dengan santai

 Lengan dalam keadan lemas, lengan bawah dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta
sedikit pronasi.
 Siku penderita diletakkan pada lengan/tangan pemeriksa.
 Pemeriksa meletakkan ibu jari tadi dengan palu refleks yang telah tersedia.
 Reaksi utama adalah kontraksi otot biseps berupa fleksi lengan bawah.
 Oleh karena biseps juga merupakan supinator untuk lengan bawah maka sering kali muncul
pula gerakan supinasi.
 Apabila refleks meninggi maka zona refleksogen akan meluas dan refleks biseps ini dapat
dimunculkan dengan mengetuk daerah klavikula.
 Apabila refleks ini meninggi maka akan disertai juga dengan gerakan fleksi pergelangan tangan
serta jari-jari dan aduksi ibu jari.
Catatan : M. Biseps brachii dipersarafi oleh n. Musculocutaneus.

Pemeriksaan reflex triceps

16
 Gambar.40.Refleks tendo triseps.(dari Mark H. Swartz,1998, hal 531).

 Penderita duduk santai

 Lengan penderita diletakkan diatas lengan/tangan pemeriksa
 Posisi penderita sama dengan posisi pada pemeriksaan refleks biseps.
 Lengan penderita dalam keadaan lemas, relaksasi sempurna.
 Apabila telah dipastikan bahwa lengan penderita sudah benar-benar relaksasi sempurna, ketukkan
palu refleks pada tendo m. Triceps.
 Maka triseps akan berkontraksi dengan sedikit menyentak, gerakan ini dapat dilihat dan sekaligus
dirasakan oleh lengan pemeriksa yang menopang lengan penderita sebagai ekstensi lengan
bawah.
Catatan :
M. triseps dipersarafi oleh nervus radialis (C6 – C8), proses refleks melalui C7
Pemeriksaan Refleks brachioradialis

Gambar.41.Refleks tendo brakioradialis.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 531).

17
 Pemeriksaan Refleks patela

Gambar.42.Refleks tendo patella.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 532).

 Penderita dalam posisi dengan tungkai menjuntai.

 Daerah kanan-kiri tendo patella terlebih dahulu diraba, untuk menetapkan daerah yang tepat.
 Tangan pemeriksa yang satu memegang paha diraba bagian distal, dan tangan yang lain
memukul tendo patella tadi dengan palu refleks secara cepat (ayunan palu refleks bertumpu
pada sendi pergelangan tangan)
 Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot kuadriseps, dan pemeriksa
dapat melihat tungkai bawah yang bergerak secara menyentak untuk kemudian berayun
sejenak.
 Apabila ada kesulitan dengan pemeriksa refleks patella, maka pakailah cara reinforcement
(gambar 1 b) :
- Tangan penderita saling berpegangan.
- Kemudian penderita diminta untuk menarik kedua tangannya
- Pukullah tendo patella ketika menarik kedua tangan
 Apabila penderita tak mampu duduk, maka pemeriksan refleks patella dapat dilakukan dengan
posisi berbaring (gambar 1 C).

Pemeriksaan Refleks Achilles

18
 Penderita dapat duduk dengan tungkai menjuntai (gambar 2 a), atau berbaring (gambar 2b),
atau dapat pula penderita berlutut dimana sebagian tungkai bawah dan kakinya terjulur diluar
meja pemeriksa.
 Pada dasarnya pemeriksa sedikit meregangkan tendo Achiles dengan cara menahan ujung
kaki kearah dorsofleksi.
 Tendo Achilles dipukul dengan gerakan fleksi kaki yang menyentak.
 Bila perlu dapat dikerjakan reinforcement sebagaimana dilakukan pada pemeriksaan refleks
patella.

Gambar.43.Refleks tendo Achiles

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 533)

Gambar.44. A, Tehnik alternatif untuk memeriksa refleks tendo Achiles.

B, Tehnik memeriksa refleks tendo Achiles, jika refleks ini kelihatannnya tertekan.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 533).

19
Pemeriksaan Refleks Abnormal atau Refleks Patologis
Tanda atau refleks Babinski adalah suatu refleks patologis. Biasanya kalau sisi lateral telapak kaki
digores dari tumit ke arah pangkal jari-jari kaki, melengkung kemedial melintasi kaput-kaput tulang
metatarsal, akan terjadi fleksi plantar pada ibu jari kaki. Prosedur ini menguji radiks saraf pada L5 –
S2. Kakinya harus digores dengan rangsang yang cukup kuat seperti sebuah kunci. Jangan
memakai peniti! Kalau ada penyakit traktus piramidalis, dan gerakan yang telah diuraikan diatas
dilakukan, akan terjadi dorsifleksi ibu jari kaki dengan penyebaran jari-jari lainnya. Refleks ini
adalah refleks Babinski. Karena tanda Babinski merupakan suatu refleks abnormal, kita hanya
menyatakan bahwa ada tanda Babinski. Adalah benar bila kita menuliskan refleks plantar sebagai
fleksi plantar (normal) atau dorsifleksi (abnormal, Babinski). Tehnik memeriksa refleks plantar
diperlihatkan dalam Gambar 45.

Gambar.45. Refleks plantar.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 534).

Dugaan akan adanya penyakit traktus piramidalis juga timbul kalau terjadi dorsifleksi ibu jari kaki
ketika sisi lateral kaki digores. Reaksi yang timbul merupakan tanda Chaddock. Kalau ada penyakit
traktus piramidalis, penekanan ke bawah sepanjang tulang kering juga akan menyebabkan
dorsifleksi ibu jari kaki. Reaksi ini dikenal sebagai tanda Oppenheim. Kedua tanda ini kurang
sensitive dibandingkan penggoresan permukaan plantar.

20
Refleks abnormal lainya yang berkaitan dengan penyakit traktus piramidalis adalah tanda Hoffman.
Untuk membangkitkan tanda ini, tangan pasien dipronasikan dan pemeriksa memegang falangs
terminal jari tengah pasien di antara ibu jari dan jari telunjuk. Falangs itu secara pasif difleksikan
dengan sentapan tajam dan tiba-tiba dilepaskan. Respons positif terdiri dari adukasi dan fleksi ibu
jari, dan juga fleksi jari-jari lain.

21
 PEMERIKSAAN MOTORIK

PEMERIKSAAN MOTORIK
Yang dinilai dalam pemeriksaan sistem motorik adalah :
 Massa otot
 Kekuatan otot
 Tonus otot
 Refleks
Cara pemeriksaan :
1. Inspeksi massa otot
Pemeriksaan motorik dimulai dengan inspeksi tiap daerah yang diperiksa. Bandingkan
kontur masa otot simetris. Inspeksi dipakai untuk menentukan atrofi otot dan adanya
fasikulasi.
2. Tonus
Tonus dapat didefenisikan sebagai sedikit ketegangan residual pada otot yang rileks secara
volunter. Tonus dinilai dengan resistensi terhadap gerak pasif. Mintalah pasien untuk rileks.
Lakukan gerak pasif pada otot itu. Bandingkanlah satu sisi dengan sisi lainya. Harus dingat
bahwa lesi neuron motorik atas menimbulkan spastisitas, hiperrefleksi, klonus, dan tanda
Babinski. Lesi neuron motorik bawah menimbulkan atrofi, fasikulasi, penurunan tonus, dan
hiporefleksi. Kedua macam lesi ini dapat menimbukan kelemahan. Fasikulasi dapat menjadi
lebih jelas kalau otot itu diketuk perlahan-lahan dengan palu refleks.
Menggerakkan ekstremitas pasien secara pasif. Perhatikan keadaan kontraksi atau regangan yang
terasa pada otot. Peningkatan tonus disebut Hipertonia, penurunan tonus disebut Hipotonia
3. Kekuatan
Periksa kekuatan otot dengan menyuruh pasien bergerak secara aktif melawan tahanan
Anda. Jika menemukan kelemahan otot, perbandingan kekuatan proksimal dan distal
penting. Pada umumnya kelemahan proksimal berkaitan dengan penyakit otot; kelemahan
distal berkaitan dengan penyakit neurologik.
Tingkat kekuatan menurut Medical Research Council (MRC):
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan
2 : gerakan horisontal, dapat menggeser anggota gerak tetapi tidak dapat
mengangkat

22
 3 : dapat menahan gaya berat/dapat mengangkat anggota gerak
4 : dapat melawan sejumlah tahanan
5 : dapat melawan tahanan maksimal

Salah satu cara mudah untuk menilai ada tidaknya kelemahan pada ekstremitas atas:
Pasien diminta merentangkan kedua lengannya ke depan dengan posisi kedua tangan supinasi
(telapak tangan menghadap ke atas), kedua mata ditutup, posisi dipertahankan sampai sekitar 1
menit, perhatikan posisi kedua lengan. Bila terdapat kelemahan pada satu sisi maka sisi yang lemah
perlahan-lahan akan turun dan cenderung ke posisi pronasi.

Cara menilai kekuatan otot :

Gambar 21. Menilai kekuatan abduksi sendi bahu

Gambar 22. Menilai kekuatan ekstensi sendi siku Gambar 23. Menilai kekuatan fleksi sendi siku

Gambar 24. Menilai kekuatan ekstensi pergelangan tangan Gambar 25. Menilai kekuatan fleksi pergelangan tangan

23
Gambar 26. Menilai kekuatan fleksi jari tangan Gambar 27. Menilai kekuatan abduksi jari tangan

Gambar 28. Menilai kekuatan ekstensi sendi panggul. Gambar 29. Menilai kekuatan fleksi sendi panggul

Gambar 30. Menilai kekuatan abduksi panggul Gambar 31. Menilai kekuatan adduksi panggul

Gambar 32. Menilai kekuatan fleksi sendi lutut Gambar 33. Menilai kekuatan ekstensi sendi lutut

24
Gambar 34. Menilai kekuatan plantar fleksi pergelangan kaki Gambar 35. Menilai kekuatan dorso-fleksi pergelangan kaki

Gambar 36. Menilai kekuatan dorso-fleksi ibu jari kaki Gambar 37. Menilai kekuatan plantar-fleksi ibu jari kaki

25
 PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS

Pemeriksaan saraf kranialis harus dilakukan secara berurutan dan tidak perlu dilakukan
semua secara lengkap. Beberapa pemeriksaan hanya dilakukan sesuai indikasi. Tabel berikut
memuat daftar saraf/nervus kranialis, fungsinya, dan penemuan klinis kalau ada lesi.

Tabel Nervus Kranialis

Nervus kranialis Fungsi Penemuan klinis dengan lesi

I: Olfaktorius Penciuman Anosmia
II: Optikus Penglihatan Amourosis
III:Okulomotorius Gerak mata, konstriksi pupil; akomodasi Diplopia; ptosis; midriasis; hilangnya
akomodasi
IV:Troklearis Gerak mata Diplopia
V: Trigeminus Sensasi umum pada wajah, kulit kepala, dan gigi; “mati rasa”pada wajah; kelemahan otot
gerak mengunyah rahang
VI: Abdusens Gerak mata Diplopia
VII: Fasialis Pengecapan; sensasi umum pada Hilanya kemampuan mengecap pada
palatum dan telinga luar; sekresi kelenjar lakrimalis, dua pertiga anterior lidah; mulut
submandibula dan sublingual; kering; hilangnya lakrimasi; paralysis
Ekspresi wajah otot wajah
VIII: Vestibuloko Pendengaran; keseimbangan Tuli; tinnitus; vertigo; nistagmus
klearis
IX: Glosofaringeus Pengecapan; sensasi umum pada farings dan telinga; Hilangnya daya pengecapan pada
mengangkat palatum; sekresi kelenjar parotis sepertiga posterior lidah; anestesi
pada farings; mulut kering sebagian.
X: Vagus Pengecapan; sensasi umum pada faring Disfagia; suara parau; paralisis
gs; larings dan telinga; menelan; fona palatum
si; parasimpatis untuk jantung dan
visera abdomen
XI: Asesorius Fonasi; gerakan kepala; leher Suara parau; kelemahan otot kepala,
Spinal Dan bahu leher dan bahu
XII: Hipoglosus Gerak lidah Kelemahan dan pelayuan lidah

N. I (Nervus Olfaktorius)

26
 Nervus olfaktorius mensuplai ujung saraf ke konka nasal superior dan sepertiga atas septum
nasal. Nervus olfaktorius tidak rutin diperiksa. Tetapi harus diperiksa pada setiap pasien yang
dicurigai menderita gangguan pada lobus frontalis.

Fungsi : Sensorik khusus menghidu

Cara Pemeriksaaan :
 Periksa kemampuan pasien dalam persepsi, identifikasi dan menamakan zat yang akan dites
 Gunakan zat pengetes yang dikenal sehari-hari (misalnya kopi, tembakau, jeruk), jangan
menggunakan zat yang merangsang mukosa hidung seperti mentol, amoniak, alcohol atau cuka.
 Pasien diminta menutup mata, salah satu lubang hidung ditutup. Suruh pasien mencium . Tanyakan
apakah dia dapat mencium bau tersebut dan mengidentifikasinya.
 Periksa lubang hidung yang lain dengan cara yang sama.
 Tes ini merupakan tes yang subyektif berdasarkan penilaian kualitatif tergantung dari laporan yang
diberikan oleh pasien.

Gambar 1. Pemeriksaan kemampuan menghidu (dari Kenneth W. Lindsay, 2004)

N. II ( Nervus Optikus)

27
Fungsi: Sensorik khusus melihat

Cara Pemeriksaan :
Mata diperiksa secara bergantian, pastikan bahwa bila satu mata diperiksa, mata yang lain ditutup.
Pemeriksaan akan lebih akurat bila pasien dalam keadaan sadar penuh dan kooperatif. Jika pasien tidak
mempunyai keluhan yang berhubungan dengan N.II dan pemeriksa juga tidak mencurigai adanya gangguan,
maka biasanya hanya dilakukan pemeriksaan N.II secara kasar (ketajaman penglihatan dan lapang
pandang).
Pemeriksaan N.II terdiri dari :
1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan (visual acuity)
2. Pemeriksaan warna
3. Pemeriksaan Lapang pandang
4. Funduskopi
5. Pemeriksaan Reflex cahaya

1. Ketajaman penglihatan , menggunakan :

- Snellen Chart dengan jarak 6 m (Normal : 6/6) → untuk melihat jauh
- Jaeger reading cards dengan jarak 35,5 m → untuk melihat dekat
- Bila pasien menggunakan kacamata, tes dilakukan dengan dan tanpa kacamata
- Tes dilakukan di dalam ruangan dengan penerangan yang cukup
- Untuk bedside test: gunakan bacaan dari buku, bandingkan dengan ketajaman penglihatan
dari pemeriksa (dalam hal ini visus pemeriksa harus normal).
Hanya dapat menghitung jari → 1/60 (jarak pasien dan pemeriksa sekitar 1 meter)
Hanya dapat melihat gerakan objek → 1/300
Hanya dapat membedakan terang dan gelap → 1/∞
- Pinhole test : menentukan apakah gangguan visus disebabkan kelainan refraksi atau
kelainan di jalur visual. Pinhole digunakan agar hanya sinar sentral saja yang masuk ke
mata. Pada kelainan ocular atau optikal, visus akan membaik bila ditest dengan pinhole.
2. Warna → menggunakan Ishihara card test (tidak rutin dilakukan)
3. Lapangan pandang
TES KONFRONTASI dilakukan untuk melihat adanya kelainan pada lapang pandang perifer.
Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien pada jarak ± ½ meter sambil memandang hidung
orang di depannya. Tutup mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien. Pemeriksa menggerakkan
tangan dari tepian lapangan pandang ke pusat lapangan pandang dan pasien diminta untuk

28
 memberitahukan bila dia melihat gerakan obyek pertama kali. Tes melalui berbagai meridian
penglihatan (temporal atas-bawah, medial atas-bawah), Ulangi untuk mata sebelah.
4. Pemeriksaan fundus (menggunakan alat ophtalmoskop)
- Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan gelap
- Suruh pasien melihat jauh ke depan dalam jarak tertentu dan fiksasi matanya dengan
melihat benda di depannya. Pasien tidak boleh menggerakkan bola matanya, tetapi boleh
mengedipkan matanya.
- Pegang ophtalmoskop dengan tangan kanan. Lihat mata kanan pasien dengan
optalmoskop pada jarak 30 cm dan 15° horizontal dari garis fiksasi.
- Perlahan dekatkan optalmoskop 1-2 cm dari mata pasien
- Perhatikan optic disc, pembuluh darah, retina.

Gambaran fundus normal (Gambar 2): cupping (cekungan) berbatas tegas, berwarna jingga,
diameter pembuluh darah arteri dibanding vena = 2:3

Gambar.2.

N. III (Nervus okulomotorius)

N. IV (Nervus trokhlearis)
29
N. VI ( Nervus abdusen)
Fungsi : - pergerakan bola mata
- posisi bola mata
- pupil dan kelopak mata (khusus N.III)

N.III : - m. levator palpebra : untuk mengangkat kelopak mata

- m. rektus superior: untuk gerakan mata ke lateral atas
- m. rektus inferior: untuk gerakan mata ke lateral bawah
- m. rektus medialis: untuk gerakan mata ke medial
- m. oblik inferior: untuk gerakan mata ke medial atas
- m. konstriktor pupil: untuk konstriksi pupil
- m. siliaris: untuk akomodasi

N IV : m. oblik superior: untuk gerakan mata ke medial bawah

N VI : m. rektus lateralis: untuk gerakan mata ke lateral

Gambar.3. Fungsi gerakan bola mata

Menilai reaksi pupil terhadap cahaya (REFLEKS CAHAYA) :

30
 - Minta pasien menatap objek tertentu di kejauhan
- Sinari satu pupil dengan cahaya, perhatikan ukuran pupil sebelum dan sesudah stimulus
cahaya. Pupil normal akan mengecil diameternya begitu diberi stimulus cahaya. Ini disebut
Refleks Cahaya Langsung. Perhatikan ukuran pupil mata sebelah sebelum dan sesudah
stimulus cahaya. Bila ukuran pupil mengecil bersamaan dengan mata yang diberi stimulus
cahaya, disebut Refleks Cahaya Tidak Langsung/Konsensual.
- Ulangi prosedur pada mata sebelah

Pemeriksaan kelopak mata :

- Lihat posisi kelopak mata, bandingkan celah kelopak mata kanan dan kiri
Ptosis : posisi kelopak mata atas turun akibat kelumpuhan m.levator palbebra (kelumpuhan
N.III)
Lagopthalmos : kelopak mata tidak dapat menutup akibat kelumpuhan m.orbicularis okuli
(kelumpuhan N.VII)

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata:

- Pasien dan pemeriksa berhadapan
- Pasien diminta melihat ke jari pemeriksa yang diletakkan sekitar 50 cm dari tengah pasien,
sejajar dengan pandangan mata pasien.
- Pasien diminta mengikuti jari telunjuk pemeriksa tanpa menggerakkan kepalanya, dan
tanyakan apakah dia melihat dobel. Gerakkan jari pemeriksa ke kiri-ke atas- ke bawah,
kemudian ke kanan-ke atas- ke bawah (seperti membentuk huruf H). Perhatikan apakah
kedua mata bergerak dengan mulus dan serempak, atau ada yang tertinggal.

N. V ( Nervus Trigeminus)
31
Fungsi :
- motorik : otot mengunyah, membuka dan menutup mulut dan menggerakkan rahang.
- sensorik : sensibilitas wajah, mukosa hidung, mulut dan gigi

Ada tiga cabang utama nervus trigeminus: oftalmik, maksilar, dan mandibular. Cabang-cabang ini
diperlihatkan dalam gambar di bawah ini:

Gambar.4. Cabang-cabang nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 509).

Cabang oftalmik mensuplai sensasi sinus frontalis, konjungtiva, kornea, kelopak mata atas,
pangkal hidung, dahi dan kulit kepala sampai sejauh puncak kepala. Cabang maksilar mensuplai
sensasi pipi, sinus maksilaris, aspek lateral hidung, gigi atas, nasofaring, palatum durum, dan uvula.
Cabang mandibularis mensuplai sensasi dagu, rahang bawah, dua pertiga anterior lidah, gigi bawah,
gusi dan lantai mulut, dan mukosa bukal pipi. Cabang motoriknya mensuplai otot-otot untuk
mengunyah dan tensor timpani.
Cara Pemeriksaan :
1. Motorik :
- Inpeksi kening dan pipi, apakah ada atrofi dari otot-otot masseter dan
temporalis
- Palpasi otot-otot tersebut sambil pasien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin.
Perhatikan tonus dan kontraksinya.
- Suruh pasien untuk menggigit ‘tongue depressor’ . Bila tedapat paralysis otot, maka
pemeriksa dapat menarik tongue depressor tersebut dengan mudah pada sisi yang lemah

32
 - Suruh pasien membuka mulutnya. Paralisis otot pterygoideus lateralis ditandai dengan
deviasi rahang ke arah sisi lesi. Adanya deviasi ditandai dengan cara pemeriksa
meletakkan pena atau penggaris di depan hidung pasien secara vertical, kemudian diambil
patokan gigi incissivus atas dan bawah, bila ada deviasi maka ada pergeseran dari posisi
gigi semula sewaktu membuka mulut. Jangan berpatokan pada posisi bibir.
- Suruh pasien untuk menggerakkan rahangnya dari satu sisi ke sisi lain melawan tahanan.
Paralisis otot di satu sisi, akan menyebabkan pasien tidak mampu menggerakkan
rahangnya ke sisi yang berlawanan arah dengan otot yang lumpuh.

2. Sensorik
Pemeriksaan sensorik dilakukan dalam berbagai modalitas sesuai dengan distribusi daerah seperti
yang ditunjukkan pada gambar

Refleks kornea
- Pasien diminta melirik ke arah yang berlawanan dengan arah yang akan dirangsang.
- Pemeriksa merangsang dengan mengadakan sentuhan ringan langsung ke kornea
menggunakan ujung kapas.
- Perhatikan refleks kornea langsung dan refleks konsensual pada mata kontralateral. Positif
jika terdapat kedipan palpebra.

Gambar.5.Tehnik memeriksa refleks kornea (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 515).

33
Gambar.6.Tehnik memeriksa cabang sensorik nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 515).

Gambar.7.Tehnik memeriksa cabang motorik nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 516)

34
 N. VII ( Nervus Facialis)

Nervus fasialis mempersarafi otot-otot wajah dan pengecapan pada dua pertiga anterior
lidah.Sebagian sangat kecil mensuplai sensasi umum pada telinga luar.Nervus facialis juga
mengandung serabut motorik parasimpatis ke kelenjar ludah dan korda timpani.
Fungsi :
- menggerakan otot-otot wajah
- sekresi kelenjar submaksilaris, sublingual dan lakrimalis.
- pengecapan 2/3 anterior lidah

Cara Pemeriksaan:
1. Pemeriksaan otot-otot wajah
- Perhatikan muka penderita simetris atau tidak
- Perhatikan kerutan pada dahi, plika nasolabialis, sudut mulut, fisura (celah) palpebra
- Perhatikan gerakan spontan sewaktu tersenyum, mengedipkan mata.
- Suruh pasien mengangkat alis dan mengerutkan dahi, lihat kerutannya simetris atau tidak.
Pada sisi yang lumpuh kerutan berkurang atau menghilang.
- Suruh pasien memejamkan mata, kemudian pemeriksa mengangkat kelopak mata pasien
sementara pasien diminta untuk menahan kelopak matanya jangan sampai terbuka. Jika
terjadi kelumpuhan maka pasien tidak dapat mempertahankan pejamannya pada sisi yang
lumpuh.
- Suruh pasien menyeringai, mencucurkan bibir, menggembungkan pipi. Pada sisi yang
lumpuh sudut mulut tertinggal. Pada pasien yang tidak sadar, dapat diberikan rangsang
nyeri dengan menekan sudut rahangnya, lihat apakah simetris atau tidak.

2. Fungsi sekresi kelenjar

- Schimer’s test (Lacirmal reflex) → dengan meletakkan kertas saring atau litmus di bawah
kelopak mata bawah. Bandingkan sekresi air mata pada kedua sisi, sama atau tidak.
- Salivary reflex → letakkan substansi yang merangsang (lemon drop) di atas lidah,
kemudian suruh penderita untuk menaikkan lidahnya. Jika tidak ada gangguan pada fungsi
sekretorik, maka terlihat aliran saliva dari duktus submaksilaris.

3. Fungsi pengecapan
- Gunakan 4 macam rasa dalam larutan : gula, garam, acetic acid. Quinine

35
 - Pasien disuruh untuk menjulurkan lidahnya keluar dan taruh pada lidahnya ke-4 macam
rasa tadi secara bergantian. Pastikan bahwa substansi itu ditaruh hanya 2/3 anterior lidah.
Gunakan cotton applicator untuk menaruh substansi tadi
- Apabila cairan ditaruh, penderita tidak boleh menarik lidahnya ke dalam mulut. Pasie
disuruh menyatakan pengecapan yang dirasakannya dengan isyarat atau dengan menulis
di atas kertas.
- Mulut harus dibersihkan dengan air antara tes rasa yang satu dengan lainnya. Rasa pahit
sebaiknya dites terakhir karena meninggalkan rasa yang lebih lama.

4. Reflex
- Chovstek sign : lakukan ketokan ringan di bagian depan telinga. Bila positif, terjadi
kontraksi otot yang dipersarafinya. (dapat normal atau tetani)
- Refleks orbikularis oris → Lakukan ketokan di atas bibir atas, terjadi kontraksi bibir atas
ipsilateral. Bila ketokan dilakukan pada mentalis, terjadi elevasi dan protrusi bibir bawah
dan kerutan kulit pada dagu = perioral, oral, bucal, nasomental reflex.

Gambar.8.Pemeriksaan nervus fasialis. Gambar.9.Pemeriksaan cabang bawah.

(dari Mark H. Swartz, 1998, hal 517). (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 517).

36
 Gambar .10.Pemeriksaan cabang atas (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 517).

Gambar.11.Pemeriksaan kekuatan penutupan kelopak mata Gambar.12.Pemeriksaan kekuatan penutupan kelopak mata
(Respons normal perhatikan bahwa kelopak mata tidak (Pemeriksaan pada pasien dengan stroke yang mengenai nucleus nervus
dapat dibuka oleh pemeriksa). fasialis. Perhatikan hilangnya kekuatan otot disekitar mata kiri).
(dari Mark H. Swartz, 1998, hal 517). (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 517).

37
 Kelemahan fasial
Ada dua macam kelemahan fasial.Lesi neuron motorik atas seperti stroke yang
melibatkan lintasan kortikobulbar akan menimbulkan kelemahan kontralateral pada bagian
bawah wajah dengan bagian atas wajah yang tetap berfungsi dengan normal.Pasien masih
dapat mengerutkan dahinya.Ini berkaitan dengan persarafan bilateral wajah atas oleh
serabut-serabut kortikobulbar.Wajah bawah hanya mempunyai persarafan unilateral dari
pusat kortikal kontralateral.Jenis lesi neuron motorik atas ini dilukiskan oleh lesi “A” dalam
Gambar 13. Jenis kedua kelemahan wajah akan menimbulkan gangguan total pada otot-otot
wajah ipsilateral tanpa ada daerah yang tidak terganggu.Gangguan ini dapat disebabkan
oleh lesi pada saraf itu ketika ia meninggalkan kepala atau oleh gangguan pada nucleus
fasialis di pons, seperti dilukiskan oleh lesi “B” pada Gambar 13.

Gambar.13.Jenis-jenis kelemahan wajah. Lesi ”A” menimbulkan kelumpuhan neuron motorik atas yang menyebabkan kelemahan kontralateral pada
wajah bawah tetapi tidak mengganggu dahi kontralateral. Lesi ”B” menimbulkan kelumpuhan neuron motorik bawah yang menyebabkan paralisis total
pada wajah ipsilateral. (dari Mark H. Swartz, 1998, hal 518).

38
 N. VIII ( Nervus Vestibulo-koklearis)

Nervus vestibulo-koklear bertanggung jawab untuk pendengaran, keseimbangan, dan

pengetahuan tentang posisi tubuh. Pemeriksaan vestibuler saraf kranialis VIII tidak umum dilakukan.
Fungsi :
- N. koklearis → pendengaran
- N. Vestibularis → keseimbangan, koordinasi

Cara Pemeriksaan :
1. Pendengaran
- Lakukan tes secara kasar dahulu dengan menyuruh pasien mendengarkan bisikan pada
jarak tertentu atau gosokan ibu jari dan telunjuk. Bila terdapat perbedaan gunakan tes
Rinne, Weber, Schwabach, audiogram
- Gunakan garpu tala berfrekuensi 128, 256, 512 Hz
- Tes Rinne → untuk membandingkan konduksi tulang dan udara
Getarkan garpu tala, ujung garpu tala diletakkan di atas tulang mastoid, minta pasien
mengatakan saat getaran hilang, kemudian garpu tala didekatkan ke liang telinga, tanyakan
apakah suara getaran masih ada.
Tes Rinne  bila konduksi udara lebih baik daripada tulang
 bila konduksi tulang lebih baik daripada udara
- Tes Weber → lateralisasi suara ke arah telinga yang lebih keras
Getarkan garpu tala, ujung garpu tala di taruh di atas tulang vertex (pada garis tengah), lalu
tanyakan kepada pasien apakah terdengar bunyi yang simetris atau terdapat bunyi yang
lebih keras pada satu sisi telinga.

Penilaian : Tuli perseptif : Rinne +, lateralisasi ke telinga sehat

Tuli konduktif: Rinne -, lateralisasi ke telinga sakit

39
Gambar.14. Test Rinne (dari Kenneth W. Lindsay, 2004)

Normal Tuli konduktif Tuli Perseptif

Gambar.15. Test Weber (dari Kenneth W. Lindsay, 2004)

2. Keseimbangan, koordinasi
- Fukuda’s stepping test → pasien diminta berjaln di tempat dengan mata tertutup selama
± 1 menit (50x) . Normalnya rotasi badan < 30° dan pergerakan maju atau mundur < 1
meter
- Romberg test → Dengan mata terbuka pasien berdiri dengan merapatkan kedua kakinya,
perhatikan jatuh ke sisi mana. Setelah itu dengan mata tertutup, tangan dilipat pada dada
atau direntangkan ke depan. Jika terdapat kelainan akan jatuh.
- Berjalan tandem → pasien berjalan dengan tumit kaki yang satu di depan jari-jari kaki yang
lainnya. Perhatikan apakah ada penyimpangan.

40
 N. IX ( Nervus Glosofaringeus)
N. X ( Nervus Vagus)

Nervus glosofaringeus mensuplai sensasi untuk faring, sepertiga posterior lidah, membrane
timpani, dan serabut-serabut sekresi ke kelenjar parotis. Sedangkan nervus vagus mensuplai
serabut-serabut parasimpatis ke visera dada dan abdomen, serabut-serabut motorik ke faring dan
laring, dan sensasi ke kanal telinga luar.
Cara Pemeriksaan :
1. Fungsi motorik:
- Pasien disuruh menyebutka “aaaa…..”Perhatikan kualitas suara pasien apakah disfonia
(suara sengau) atau afonia (tidak dapat bersuara)
- Penderita disuruh memakan makanan, apakah ada disfagia (gangguan menelan) terutama
bila menelan cairan
- Pasien diminta membuka mulutnya, perhatikan palatum molle, faring, arkus faring dan
uvula, apakah kedudukan simetris. Kemudian pasien disuruh untuk menyebut “aaaa….”
Bila terjasi kelumpuhan maka palatum molle, uvula dan arkus faring sisi yang lumpuh
letaknya lebih rendah dari yang sehat dan seolah-olah uvula tertarik ke bagian yang sehat.
- Fungsi viseromotorik: mengatur kelenjar untuk saliva
2. Fungsi sensorik
- Pemeriksaan somatosensorik sulit untuk dites secara spesifik, karena banyak persarafan
yang overlapping
- Fungsi viserosensorik → 1/3 posterior lidah. Tidak diperiksa secara rutin karena sukar
3. Refleks
Refleks faring (gag reflex) : berikan rangsangan ringan dinding faring atau tonsil atau lidah belakang
dengan tongue spatel. Refleks positif bila terjadi elevasi dan konstriksi otot faring, disertai dengan
retraksi lidah. Jika rangsang cukup kuat dapat membangkitkan refleks muntah. Bagian sensorik
lingkaran refleks ini adalah melalui nervus glosofaringeus; bagian motorik melalui nervus
vagus.
Palatum kiri-kanan simetris Palatum kiri paralisis

Gambar 16. Pemeriksaan uvula dan palatum (dari Kenneth W. Lindsay, 2004)

41
 N. XI ( Nervus Aksesorius)

Nervus asesorius spinalis adalah nervus motorik yang mensuplai muskulus

sternokleidomastoideus dan trapezius.
Fungsi :
- pergerakan rotasi leher, memiringkan kepala
- pergerakan mengangkat bahu

Otot Sternokleidomastoideus
- Lakukan inspeksi : perhatikan apakah ada atrofi
- Periksa kekuatan otot antara kedua sisi. Kita suruh pasien menoleh ke kanan, kemudian
kita tahan dengan tangan kita yang ditempatkan di dagu. Kita palpasi otot yang
berkontraksi. Lakukan juga pada sisi yang lain. Bandingkan kekuatan dan kontraksi otot
keduanya.

Otot Trapezius
- Pada isnpeksi : perhatikan apakah ada atrofi dan bagaimana kontur otot. Periksa apakah
posisi bahu simetris atau ada yang lebih rendah
- Kemudian lakukan palpasi untuk mengetahui konsistensinya
- Tempatkan tangan pemeriksa pada bahu pasien. Kemudian pasien disuruh mengangkat
kedua bahunya. Bandingkan kekuatan kiri dan kanan.

Gambar.17.Tehnik memeriksa nervus asesorius spinalis.(dari Kenneth W. Lindsay, 2004 dan Mark H.
Swartz,1998, hal 520).

42
 Gambar.18.Tehnik lain untuk memeriksa nervus asesorius spinalis.
(dari Kenneth W. Lindsay, 2004 dan Mark H. Swartz,1998, hal 520).

N. XII ( Nervus Hypoglossus)

Nervus hipoglosus mensuplai serabut motorik ke otot-otot lidah

Fungsi : pergerakan dan artikulasi lidah

Cara Pemeriksaan:
- Suruh penderita membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dalam mulut.
Perhatikan apakah terdapat atrofi lidah, fasikulasi dan tremor. Bila ada kelumpuhan, maka
lidah akan berdeviasi ke arah yang sehat.
- Suruh penderita untuk menjulurkan lidahnya. Jika terdapat kelumpuhan, lidah akan
mencong ke sisi yang lumpuh
- Kita juga menilai kekuatan lidah. Suruh penderita untuk menekankan lidahnya pada pipinya.
Kita nilai kekuatannya dengan menekankan jari kita pada pipi sebelah luar. Bila terdapat
kelumpuhan lidah bagian kiri, maka lidah tidak dapat ditekankan ke pipi sebelah kanan.
- Jika terdapat kelumpuhan bilateral (kedua sisi), lidah tidak dapat digerakkan atau dijulurkan.

43
Gambar.19.Tehnik memeriksa nervus hipoglosus.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 521).

Gambar 20. Paralisis N. Hypoglossus kanan

44
 PEMERIKSAAN SENSORIK, KESEIMBANGAN, KOORDINASI

PEMERIKSAAN SENSORIK
Pemeriksaan sensorik terdiri dari :
 Sentuhan ringan
 Sensasi nyeri
 Sensasi getaran
 Propriosepsi (sensasi posisi)
 Lokalisasi taktil
Sensasi diskriminatif (termasuk diskriminasi dua titik, stereognosis, grafestesi, dan lokalisasi
titik). Pada pasien tanpa tanda atau gejala penyakit neurologist, pemeriksaan fungsi sensorik dapat
dilakukan dengan cepat, dengan memeriksa adanya sensasi normal pada ujung jari tangan dan kaki.
Pemeriksa dapat memilih apakah ia mau memeriksa sentuhan ringan, nyeri dan sensasi getaran.
Jika ini semuanya normal, pemeriksa sensorik lainnya tidak diperlukan. Jika ada tanda atau gejala
yang menunjukkan gangguan neurologik, harus dilakukan pemeriksaan yang lengkap.
Seperti pada pemeriksaan motorik, pemeriksa membandingkan sisi dengan sisi, dan proksimal
dengan distal. Gangguan neurologik biasanya menyebabkan gangguan sensorik yang mula-mula
terlihat di bagian lebih distal dibandingkan di bagian proksimal.

Gambar.46.Sensasi tangan
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 535)

45
 Pemeriksaan sensorik merupakan pemeriksaan yang bersifat subyektif, tergantung dari
respon pasien sehingga harus dilakukan pada pasien yang kooperatif atau dapat diajak bekerjasama
dan mengerti perintah kita. Saat pemeriksaan sebaiknya pasien diminta menutup matanya. Tes
dilakukan dengan membandingkan sisi kanan dan kiri.
Pemeriksaan sensorik terdiri dari :
1. Sentuhan lembut (light-touch)
Dinilai dengan seberkas kapas , dinilai kanan dan kiri, hindari bagian tubuh dengan rambut
banyak
2. Nyeri (pin prick), menggunakan jarum tumpul yang bersih
3. Suhu, menggunakan tabung reaksi berisi air hangat dan dingin
4. Sensasi posisi tubuh (joint position), dinilai dengan menahan sendi proksimal jari tangan
atau kaki, kemudian sendi distal digerakkan dan tanyakan pasien kea rah mana ujung jari
tersebut digerakkan.
5. Sensasi getaran (vibration), menggunakan garpu tala yang digetarkan kemudian ujung
garpu tala diletakkan

Gambar.47.Tehnik memeriksa sentuhan ringan.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 536).

46
 A

Gambar.48.Tehnik memeriksa sensasi nyeri. Pemeriksa harus memegang peniti seperti diperlihatkan dalam A dan mengatakan, “Ini
tajam.” Ini tumpul dalam B. (dari Mark H. Swartz,1998, hal 538)

Gambar.49.Distribusi segmenttal saraf-saraf spinalis. A, Distribusi di bagian depan. B, Distribusi di bagian belakang.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 537).

47
Gambar.50.Tehnik memeriksa sensasi getaran. A, Posisi yang tepat untuk pemeriksaan sensasi getaran di jari tangan. B, Tehnik untuk jari kaki.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 539).

Gambar.51.Tehnik pemeriksaan propriosepsi. A, cara yang benar memegang jari, B,

Tehnik untuk jari kaki.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 539).

Gambar.52.Tehnik pemeriksaan lokalisasi taktil

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 540)

48
PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI

Serebelum berfungsi untuk keseimbangan dan koordinasi.

Cara pemeriksaan:
 Tes Romberg
 Tes jari ke hidung
 Tes tumit ke lutut
 Gerakan yang berganti-ganti dengan cepat/diadokokinesis
 Stepping test
 Gaya berjalan

Tes Romberg
 Pasien diminta untuk bediri dengan kedua kaki , pertama dengan mata terbuka kemudian
dengan mata tertutup.
 Perhatikan apakah tubuh pasien cenderung jatuh ke satu sisi
 Dikatakan positif (+) bila pasien tubuh pasien cenderung jatuh ke satu sisi
 Pada ataksia sensorik (akibat gangguan proioseptif) maka pasien dapat mempertahankan
keseimbangan saat mata terbuka dan terganggu saat menutupkan mata. Sedangkan pada
gangguan serebelum, pasien mengalami gangguan keseimbangan pada saat mata tertutup
maupun terbuka.

Test tunjuk jari-hidung

 Dapat dilakukan saat pasien posisi tidur, duduk atau berdiri.
 Pasien menyentuhkan jari ke hidungnya kemudian ke jari pemeriksa. Jari pemeriksa
bergerak selama pemeriksaan. Diperhatikan kemulusan dan ketepatan gerakan tangan.
 Dikatakan tidak normal jika : terdapat tremor saat gerakan tangan mendekati objek, gerakan
lambat dan sulit mencapai hidung, jatuh tidak tepat di hidung, atau jari tangan menyentuh
terlalu cepat dan tekanan besar

Tes tumit lutut

 Pasien berbaring dengan kedua tungkai diluruskan, kemudian diminta menempatkan tumit
pada lutut kaki yang lain.

49
  Kaki diluncurkan dari lutut sampai ke ibu jari, kemudian kaki diangkat untuk mengulangi
gerakan tersebut.
 Perhatikan apakah gerakan mulus atau tidak teratur ?
 Jika pasien tidak dapat melakukan dengan baik maka terdapat gangguan pada system
koordinasi (serebelum)

Tes disdiadokokinesis
 Kedua tangan melakukan gerakan supinasi dan pronasi secara bergantian tapi dalam waktu
bersamaan. Gerakan dilakukan secepat mungkin
 Dapat juga pasien diperintahkan untuk mengepalkan dan membuka kepalan tangan secara
bergantian pada tangan kanan dan kiri

Gambar.53Tes jari ke hidung.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 541).

Gambar.54.Tes tumit ke lutut.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 542).

50
 Gambar.55.Tehnik memeriksa gerakan yang berganti-ganti dengan cepat.
(dari Mark H. Swartz,1998, hal 543).

Stepping test
 Pasien berjalan di tempat selama 1 menit dengan mata tertutup
 Jika terdapat kelainan serebelum atau vestibuler maka pasien akan berdeviasi ke arah sisi
lesi

Menilai Gaya Berjalan

Yang terpenting dalam pemeriksaan fungsi serebelum adalah pengamatan gaya berjalan.
Pasien diminta untuk berjalan lurus ke depan sementara pemeriksa memperhatikan gaya
berjalannya. Ia kemudian disuruh kembali dengan berjalan di ujung jari kaki; berjalan menjauh
kembali hanya dengan tumit yang menyentuh lantai; dan akhirnya kembali ke pemeriksa engan
berjalan melompat-lompat dengan satu kaki di letakkan didepan kaki lainnya; tumit satu kaki
menyentuh menyentuh jari-jari kaki pada setiap langkah. Pemeriksa seharusnya memperlihatkan
gaya berjalan ini kepada pasien. Pasien seharusnya memiliki sikap tubuh normal, dan seharusnya
ada gerakan lengan yang berkaitan. Pemeriksa harus memberikan perhatian khusus kepada cara
pasien membalikkan tubuh. Tindakan ini sering memperjelas ataksia serebelum dan juga
menunjukkan kelemahan pada ekstremitas bawah.

51
Banyak kelainan neurologist menimbulkan gaya berjalan yang menyolok dan khas. Pasien dengan
hemiplegia cenderung menyeret atau memutar tungkainya yang lemah dan dan spastik. Lengannya
seringkali difleksikan disiku, menyilang perut ketika pasien ini berjalan. Pasien dengan Penyakit
Parkinson berjalan dengan langkah-langkah pendek, diseret, dan tergesa-gesa. Kepalanya
menunduk, dengan punggung membungkuk. Pasien dengan ataksia serebelum berjalan dengan
langkah kaki berdasar lebar. Kedua kakinya sangat jauh terpisah ketika ia berjalan sempoyongan
dari sisi ke sisi. Pasien dengan foot drop mempunyai gaya berjalan seperti menampar yang khas,
yang disebabkan oleh kelemahan dorsifleksor pergelangan kaki. Pasien dengan ataksia sensoris
berjalan dengan langkah-langkah yang tinggi. Ia menampar dengan kakinya ke bawah seakan-akan
ia tidak merasa yakin akan lokasinya. Gambar 56 melukiskan gaya berjalan ini.

Gambar.56.Jenis-jenis gaya berjalan yang lazim dijumpai.

(dari Mark H. Swartz,1998, hal 539)

52
REFERENSI
1. Campbell WW. De Jong’s: The Neurologic Examination. 6 th ed. New York: JB Lipincott Company
2005
2. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik, Pemeriksan fisik dan mental. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
2000.
3. Fuller G. Neurological examination made easy. 2- nd ed. New York: Churchill Livingstone 1999.
4. T Juwono. Pemeriksaan Klinik Neurologik dalam praktek. EGC 1996
5. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Fourth Edition. Churchil Livingstone, 2004
6. Mark H. Swartz, Buku Ajar Diagnostik Fisik, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995.
7. Mark H. Swartz, Physical Diagnosis History and Examination, Third Edition, W.B Saunders
Company, 1998.
8. NJ Talley. Clinical Examination. 5-th ed.Philadelphia , Elsevier 2006.
9. M Mumenthaler. Fundamental of Neurology. Thieme 2006

53
 WAWANCARA PSIKIATRIK

I. Tujuan pemeriksaan :

1. Mahasiswa diharapkan mengetahui dan mampu melakukan pemeriksaan psikiatri dasar

“History Taking “ secara autoanamnesis maupun alloanamnesis.
2. Diharapkan mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan Status Mental dengan baik dan
benar.

II. Metode :

1. Demonstrasi dengan pemutaran film / DVD

2. Diskusi kelompok
3. Latihan dalam bentuk ”Role Play”

III. Fasilitas :

1. Tutors
2. Buku panduan Skill Lab
 Mini Mental Status Examination
 History taking and Mental Status
 DSM-IV TR Criteria Diagnostic for Schizophrenia
 DSM-IV TR Criteria Diagnostic for Depression
IV. Evaluasi : OSCE

54
 The Mini-Mental State Exam

Patient___________________________________ Examiner ____________________________

Date____________

Maximum Score

Orientation
5 ( ) What is the (year) (season) (date) (day) (month)?
5 ( ) Where are we (state) (country) (town) (hospital) (floor)?

Registration
3 ( ) Name 3 objects: 1 second to say each. Then ask the patient
all 3 after you have said them. Give 1 point for each correct answer.
Then repeat them until he/she learns all 3. Count trials and record.
Trials ___________

Attention and Calculation

5 ( ) Serial 7’s. 1 point for each correct answer. Stop after 5 answers.
Alternatively spell “world” backward.

Recall
3 ( ) Ask for the 3 objects repeated above. Give 1 point for each correct
answer.

Language
2 ( ) Name a pencil and watch.
1 ( ) Repeat the following “No ifs, ands, or buts”
3 ( ) Follow a 3-stage command
:
“Take a paper in your hand, fold it in half, and put it on the floor.”
1 ( ) Read and obey the following: CLOSE YOUR EYES

55
1 ( ) Write a sentence
1 ( ) Copy the design

_____ Total Score

ASSESS level of consciousness along a continuum ____________

Alert Drowsy Stupor Coma
"MINI-MENTAL STATE." A PRACTICAL METHOD FOR GRADING THE COGNITIVE STATE OF
PATIENTS FOR THE CLINICIAN. Journal of Psychiatric Research, 12(3): 189-198, 1975. Used by
permission. A series provided by The Hartford Institute for Geriatric Nursing (hartford.ign@nyu.edu)
www.hartfordign.org

56
 SCHIZOPHRENIA

DSM-IV- TR Diagnostic Criteria for Schizophrenia

A. Characteristic symptoms: two (or more) of the following, each present for a significant
portion of time during a 1 month period (or less if successfully treated):
1. delusions
2. hallucinations
3. disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence)
4. grossly disorganized or catatonic behavior
5. negative symptoms, i.e., affective flattening, alogia, or avolition.
Note: Only one criterion A symptom is required if delusions are bizarre or hallucinations
consist of a voice keeping up a running commentary on the person’s behavior or thoughts,
or two or more voices conversing with each other.
B. Social/occupational dysfunction: for a significant portion of the time since the
onset of the disturbance, one or more major areas of functioning such as work,
interpersonal relations, or self care are markedly below the level achieved prior to
onset (or when the onset is in childhood or adolescence, failure to achieve
expected
level of international, academic, or occupational achievement.)
C. Duration: Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 6-
month period must include at least I month of symptoms (or less if successfully
treated ) that meet criterion A (i.e., active-phase symptoms) and may include
periods
of prodromal or residual periods, the signs of the disturbance may be manifested by
only negative symptoms or two or more symptoms listed in criterion A present in
an attenuated form (e.g., odd beliefs, unusual perceptual experiences).
D. Schizoaffective and mood disorder with psychotic features have been ruled out
because either (i) no major depressive, manic, or mixed episodes have occurred
concurrently with the active-phase symptoms; or (2) if mood episodes have
occurred during active-phase symptoms, their total duration has been brief relative
to the duration of the active and residual periods.

57
 E. Substance/general medical condition exclusion: The disturbance is not due to the
direct physiological effects of substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a
general medical condition.
F. Relationship to a pervasive developmental disorder. If there is a history of autistic
disorder or another pervasive developmental disorder, the additional diagnosis of
schizophrenia is made only if prominent delusions or hallucinations are also
present for at least a month (or less if successfully treated).

Classification of longitudinal course (can be applied only after at least 1 year has
elapsed since the initial onset of active-phase symptoms):
-Episodic with interepisode residual symptoms (episodes are defined by the
reemergence of prominent psychotic symptoms): also specify if: with prominent
negative symptoms.

- Episodic with no interepisode residual symptoms

. Continuous (prominent psychotic symptoms are present throughout the period of
observation): also specify if: with prominent negative symptoms.
. Single episode in partial remission: also specify if : with prominent negative symptoms.
. Single episode in full remission.
. Other or unspecified pattern.

Subtypes of Schizophrenia

Paranoid type
Type A of schizophrenia in which the following criteria are met
A. Preoccupation with one or more delusions or frequent auditory hallucinations
B. None of the following is prominent: disorganized speech, disorganized or catatonic
behavior, or flat or inappropriate affect

Disorganized type
Type A of schizophrenia in which the following criteria are met:

58
A. All of the following are prominent:
(1) disorganized speech
(2) disorganized behavior
(3) flat or inappropriate affect
B. The criteria are not met for catatonic type.

Catatonic type
Type A of schizophrenia in which the clinical picture is dominated by at least two of the
following:
(1) motoric immobility as evidence by catalepsy (including waxy flexibility) or stupor (2) excessive
motor activity (that is apparently purposeless and not influenced by
external stimuli)
(3) extreme negativism (an apparently motiveless resistance to all instructions or
maintenance of a rigid posture against attempts to be moved) or mutism
(4) peculiarities of voluntary movement as evidenced by posturing (voluntary assumption
of inappropriate or bizarre postures), stereotyped movements, prominent mannerisms,
or prominent grimacing
(5) echolalia or echopraxia

Undifferentiated type
Type A of schizophrenia in which symptoms that meet criterion A are present, but the
criteria are not met for the paranoid, disorganized, or catatonic type.

Residual type
Type A of schizophrenia in which the following criteria are met:
A. Absence of prominent delusions, hallucinations, disorganized speech, and grossly
disorganized or catatonic behavior
B. There is continuing evidence of the disturbance, as indicated by the presence of
negative symptoms are two or more symptoms listed in criterion A for schizophrenia,
present in an attenuated form (e.g., odd beliefs, unusual perceptual experiences).

( From American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th
ed. Text rev. Washington, DC:American Psycatric Association; Copyright 2000, with permission.)

59
 DEPRESSION

DSM-IV-TR Criteria for Major Depressive Episode

A. Five (or more) of the following symptoms have been present during the same 2- week period
and represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1)
(depressed mood or (2) loss of interest or pleasure.

Note: Don’t include symptoms that are clearly due to a general medical condition,
or mood- incongruent delusions or hallucinations.
(1) depressed mood most of the day, nearly every day, as indicated by either subjective
report (.e.g., appears tearful). Note: In children and adolescents, can be irritable
mood
(2) Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities most of the
day, nearly every day (as indicated by either subjective account or observation
made by others)
(3) Significant weight loss when not dieting or weight gain (e.g., a change of more than
5% of body weight in month), or decrease or increase in appetite nearly every day.
Note: In children, consider failure to make expected weight gains.
(4) Insomnia or hypersomia nearly every day
(5) Psychomotor agitation or retarditation nearly every day (observable by others, not
merely subjective feelings of restlessness or being slowed down)
(6) Fatigue or loss of energy nearly every day
(7) Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be
delusional) nearly every day (not merely self-reproach or guilt about being sick)
(8) Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day (either
by subjective account or as observed by others)
(9) Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation
without a specific plan, or a suicide attempt or a specific plan for committing suicide.

B. The symptoms do not meet criteria for mixed episode.

C. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or
other important areas of functioning.

60
 D. The symptoms are not due to the direct physiological effect of a substance (e.g., drug of
abuse, a medication) or a general medication condition( e.g., hypothyroidism)
E. The symptoms are not better accounted for by bereavement, i.e., after the loss of a loved
one, the symptoms persist for longer than two months or are characterized by marked
functional impairment, morbid preoccupation with worthlessness, suicidal ideation, psychotic
symptoms, or psychomotor retarditation

( From American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th
ed. Text rev. Washington, DC:American Psycatric Association; Copyright 2000, with permission.)

61
 Check List Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
A. PEMERIKSAAN KAKU KUDUK

1. Pasien dalam kondisi berbaring

2. Tangan kanan pemeriksa pada dada pasien di bawah dagu

3. Tangan kiri pemeriksa di bawah kepala pasien

4. Dengan tangan kiri, kepala pasien sedikit diangkat, dirotasikan ke

arah kiri dan kanan kemudian difleksikan sampai dagu menyentuh
dada. Menilai apakah terdapat tahanan atau tidak.

5. Melaporkan hasil pemeriksaan

. B. PEMERIKSAAN TANDA LASEQUE

1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

2. Pasien diminta berbaring di tempat tidur

3. Sambil satu tangan menahan pada lutut, tungkai diangkat

Normal : tungkai dapat diangkat > 70° dari garis horizontal,
abnormal bila timbul tahanan atau nyeri sebelum mencapai sudut
70°

4. Melakukan hal yang sama pada tungkai lainnya

5. Melaporkan hasil pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN TANDA KERNIG

1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

2. Pasien diminta berbaring di tempat tidur

3. Tungkai kanan atas difleksikan pada sendi panggul membentuk

sudut 90°, tungkai bawah posisi fleksi pada sendi lutut

4. Tungkai bawah digerakkan ekstensi pada sendi lutut

Normal bila ekstensi tungkai bawah terhadap sendi lutut > 135°
dari garis vertical, abnormal bila timbul tahanan atau nyeri

62
 sebelum sudut 135°

5. Melakukan hal yang sama pada tungkai lainnya

6. Melaporkan hasil pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN TANDA BRUDZINSKI I

1. Pasien dalam kondisi berbaring

2. Tangan kanan pemeriksa pada dada pasien di bawah dagu

3. Tangan kiri pemeriksa di bawah kepala pasien

4. Dengan tangan kiri, kepala pasien difleksikan sampai dagu

menyentuh dada. Menilai apakah terdapat fleksi pada panggul dan
lutut

5. Melaporkan hasil pemeriksaan

E. PEMERIKSAAN TANDA BRUDZINSKI II

1. Pasien dalam posisi berbaring

2. Satu tungkai pasien dan panggul sesisi difleksikan sementara sisi

lain ekstensi. Menilai apakah timbal fleksi pada tungkai yang tidak
digerakkan.

3. Melaporkan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0= Tidak dilakukan
1= Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan cara yang benar

63
 Check List Pemeriksan Refleks Fisiologis

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
A. PEMERIKSAAN REFLEKS BISEPS

1. Menyapa lawan bicara dan memperkenalkan diri.

2. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

3. Meminta penderita duduk dengan rileks.

4. Memfleksikan lengan penderita dan lengan bawah dalam posisi

antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi.

5. Meletakkan siku penderita pada tangan pemeriksa.

6. Meletakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps.

7. Memukul ibu jari dengan palu refleks.

8. Melakukan hal yang sama untuk sisi yang lain.

9. Melaporkan hasil pemeriksaan

B. PEMERIKSAAN REFLEKS TRISEPS

1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

2. Meminta penderita duduk dengan relaks.

3. Meletakkan lengan penderita di atas lengan/tangan pemeriksa.

4. Menempatkan lengan bawah penderita dalam posisi antara fleksi

dan ekstensi serta sedikit pronasi.

5. Meminta penderita untuk merelaksasikan lengan bawah

sepenuhnya.

6. Memukul tendo otot triseps pada fosa olekrani.

7. Melakukan hal yang sama untuk sisi yang lain.

8. Melaporkan hasil pemeriksaan.

64
 C. PEMERIKSAAN REFLEKS BRAKIORADIALIS

1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

2. Meminta penderita duduk dengan relaks.

Menempatkan lengan bawah penderita dalam posisi antara fleksi
dan ekstensi serta sedikit pronasi.

3. Meminta penderita untuk merelaksasikan lengan bawah

sepenuhnya.

4. Memukul tendo otot brakioradialis pada lengan bawah.

5. Melakukan hal yang sama untuk sisi yang lain.

6. Melaporkan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan, tetapi kurang benar
2 : Dilakukan dengan benar

65
 Check List Pemeriksan Refleks Fisiologis
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2
D. PEMERIKSAN REFLEKS TENDO PATELLA

1. Menyapa lawan bicara dan memperkenalkan diri.

2. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

3. Meminta lawan bicara untuk relaks.

4. Meminta lawan berbicara untuk berbaring.

5. Memastikan tendo patella tidk terhalang baju yang tebal.

6. Memfleksikan sendi lutut lawan bicara dengan cara menempatkan

tangan dibawah sendi lutut tersebut dan mengangkatnya.

7. Mengetukkan palu refleks pada tendo patella.

8. Melihat adanya ekstensi tungkai bawah.

9. Melakukan hal yang sama untuk sisi yang lain.

10. Melaporkan hasil pemeriksaan

E. PEMERIKSAAN REFLEKS ACHILES

1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

2. Meminta lawan bicara untuk relaks.

3. Memfleksikan tungkai bawah diatas tungkai lainnya.

4. Medorsofleksikan telapak kaki yang akan diperiksa.

5. Mengetukkan palu refleks pada tendo Achiles dan melihat adanya

hentakkan plantar fleksi.

6. Melakukan hal yang sama untuk sisi yang lain.

7. Melaporkan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan cara yang benar

66
 Check List Pemeriksaan Fungsi Sensorik

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
A. PEMERIKSAAN SENSASI TAKTIL

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2. Memilih dengan benar alat yang akan digunakan

3. Memberikan rangsangan secara ringan tanpa memberi tekanan

jaringan subkutan

4. Meminta penderita untuk menyatakan “Ya” atau “Tidak” pada setiap

perangsangan

5. Meminta penderita untuk menyebutkan daerah yang dirangsang

6. Meminta penderita untuk membedakan dua titik yang dirangsang

B. SENSASI NYERI SUPERFISIAL

1. Memilih dengan benar alat yang akan dipakai

2. Menutup mata penderita

3. Mencoba jarum terhadap dirinya sendiri

4. Melakukan rangsangan dengan intensitas minimal tanpa

menimbulkan luka/perdarahan

5. Melakukan rangsangan dengan ujung tajam dan tumpul secara

bergantian

6. Meminta penderita untuk menyebutkan apakah rangsangannya tajam

atau tumpul

7. Menanyakan apakah ada perbedaan intensitas ketajaman rangsangan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan cara yang ben

67
 Check List Pemeriksaan Saraf Kranial

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2

A. PEMERIKSAAN GERAKAN BOLA MATA (N. III, IV, VI )

1. Menyapa pasien dan memperkenalkan diri.

2. Menjelaskan cara dan tujuan pemeriksaan.

3. Jari telunjuk pemeriksa ditempatkan di depan pasien ( jarak sekitar 1

meter) sejajar dengan mata pada garis tengah.

4. Meminta pasien mengikuti gerakan jari telunjuk pemeriksa tanpa

menggerakkan kepalanya dengan urutan arah seperti membentuk
huruf ‘H’ ( ke arah kanan, kanan atas, kanan bawah, kembali ke
tengah kemudian ke kiri, kiri atas, kiri bawah)

5. Melaporkan hasil pemeriksaan

TOTAL____________

Keterangan :
0= Tidak dilakukan
1= Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan cara yang benar

68
No Aspek yang dinilai Skor
0 1 2
B. PEMERIKSAAN SARAF FASIALIS (Nervus VII)

1. Menyapa lawan bicara dan memperkenalkan diri.

2. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

3. Inspeksi : Menilai apakah wajah penderita simetris atau tidak kiri

dibandingkan kanan, yang dinilai :
- Fisura/celah palpebra
- Plika nasolabialis

4. Melaporkan hasil inspeksi wajah kiri dibanding kanan

5. Meminta penderita mengangkat kedua alis mata, amati dan

bandingkan kerutan/lipatan kulit pada dahi kiri dengan kanan.

6. Melaporkan hasil pemeriksaan

7. Meminta penderita memejamkan kedua mata dengan kuat, kemudian

pemeriksa berusaha mengangkat kedua kelopak mata pasien sementara
pasien diminta untuk menahan kelopak matanya jangan sampai terbuka.
Menilai kekuatan kedua kelopak mata dalam melawan tahanan.

9. Melaporkan hasil pemeriksaan

10. Meminta penderita menyeringai, menunjukkan deretan gigi

depannya, menilai apakah terdapat sisi yang tertinggal

11. Melaporkan hasil pemeriksaan

12. Meminta penderita menggembungkan pipi, menilai sisi mana yang

lemah.

13. Melaporkan hasil pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN SARAF HIPOGLOSUS (Nervus XII)

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

2. Meminta penderita membuka mulutnya, perhatikan lidah penderita

(inspeksi), apakah simetris, apakah terdapat atrofi otot lidah, apakah
terdapat fasikulasi

3. Melaporkan hasil pemeriksaan

4. Meminta penderita menjulurkan lidahnya sejauh mungkin,

69
 perhatikan apakah terdapat deviasi ke satu sisi

5. Melaporkan hasil pemeriksaan

6. Meminta penderita mendorong dengan ujung lidahnya pipi bagian

dalam sementara pemeriksa menahannya dengan ujung jari
pemeriksa dari bagian luar pipi, bandingkan kekuatan lidah kanan
dan kiri.

7. Melaporkan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan cara yang benar

70
 Check List Pemeriksaan Refleks Patologis

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2

PEMERIKSAAN REFLEKS BABINSKI

1. Menyapa pasien dan memperkenalkan diri.

2. Menjelaskan prosedur pemeriksaan.

3. Memegang pergelangan kaki yang akan diperiksa dengan tangan

kiri pemeriksa

4. Dengan menggunakan bagian runcing dari ujung palu reflex,

menggores telapak kaki bagian lateral dari arah bawah ke atas
kemudian berbelok ke medial pada tepi atas telapak kaki ,
sampai di bawah ibu jari. Menilai respon plantar-fleksi atau
dorso-fleksi

5. Melakukan hal yang sama untuk sisi lainnya.

6. Melaporkan hasil pemeriksaan.

TOTAL ____________

Keterangan :
0= Tidak dilakukan
1= Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan cara yang benar

71