Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 75 Tahun
Suku : Banjar
Agama : Islam
B. KELUHAN UTAMA
pada saat pengkajian pada tanggal 22 November 2017 , klien mengeluh sakit
dan nyeri saat berjalan. Hal itu sudah dirasakan sejak lama. Terlebih saat berjalan
dan saat mau tidur . klien mengalami keterbatasan gerak terutama pada kaki.
klien mengetahui bahwa dirinya mengalami penyakit asam urat dari dokter.
Semenjak saat itu klien diberikan obat oleh perawat dipanti untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan karena penyakit yang dialami . tetapi sekarang hanya
diberikan vitamin saja oleh perawat. Klien mengatakan belum berhasil untuk
penyakit lainnya, serta dalam keluarga dengan keadaan sehat, tidak menderita
diabetes melitus, hipertensi, asma, seperti ayah, ibu, kakek, nenek, dan anak-
anaknya.
F. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum
HR :80./menit
RR :21x./menit
T :36,60C
2. Integumen
Inspeksi:
Tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+), peningkatan pigmen (-), dekubitus
Palpasi:
3. Hemopoiteik
Inspeksi:
(-).
4. Kepala
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, trauma (-), tidak ada
terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien tampak
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
Inspeksi:
mata terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
Palpasi:
6. Telinga
Inspeksi:
Kebersihan cukup, kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada
terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat
darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat
diajak bicara dan menjawab pertanyaan apabila ditanya oleh perawat, klien
Palpasi:
Inspeksi:
dikarenakan gigi klien sudah tidak ada lagi, tidak menggunakan gigi palsu,
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan asam, lidah
8. Leher
Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada
Palpasi:
Kelenjar limfe tidak teraba dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak
9. Payudara
Inspeksi:
berpigmen (aerola).
Palpasi:
Inspeksi:
Dada kiri dan kanan terlihat simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan.
Palpasi :
Pada dinding thorax tidak terdapat nyeri tekan dan adanya emfisema
subkutis
Perkusi:
Auskultasi:
Inspeksi:
Perkusi:
jantung.
Auskultasi:
Inspeksi :
Abdomen terlihat simetris, Gerakan abdomen normal saat inspirasi dan dan
ekspirasi, Kondisi kulit abdomen baik, tidak terdapat distensi, jaringan parut,
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pasien bisa BAK sendiri, frekuensi 3x/hari dan pasien tidak ada mengalami
masalah dengan BAK, warna urine kuning jernih, pasien masih bisa
Inspeksi:
minimum ± 600 cc, tidak ada darah, tidak ada odema, area genetalia bersih.
15. Sistem muskuluskeletal
Inspeksi:
mengenggam masih bisa dilakukan, otot ekstremitas bagian atas kiri dan
kanan cukup baik sedangkan otot ekstremitas bagian bawah kiri dan kanan
3 3
2 2
Inspeksi:
klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau bawang dan
minyak angin.
otot mata)
Gerakan bola mataklien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya
mengecil.
N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks
mata.
N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )
dengan garam.
klien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).
Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan
Palpasi
Auskultasi
luar ruangan, klien selalu berbaring di tempat tidur dan keluar ruangan untuk
sedangkan aktivitas lainnya seperti makan dan minum dapat dilakukan dengan
1. Psikososial
Hubungan klien dengan lansia yang lain tidak terlalu baik terbukti klien
saling acuh tak acuh terhadap klien yang lain walaupun sedang duduk
bersebelahan. Status emosi klien stabil dan kooperatif saat diajak bicara.
Pertanyaan tahap 1
klien mengatakan mengalami sukar tidur, apabila nyeri pada sendi yang
kuatir jika merasa nyeri saat malam hari atau bangun tidur.
Pertanyaan Tahap 2
Menurut penuturan klien, klien beragama islam, klien masih bisa beribadah
karena klien tidak mampu lagi untuk berjalan jauh karena ada masalah dibagian
kaki. klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Tuhan dan pasti
akan terjadi.
1. KATZ Indeks
mandiri meskipun masih ada aktivitas yang masih harus dibantu dengan
pengasuh/perawat ruangan.
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 Porsi habis
Jenis : Nasi + lauk pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : ± 4x/hari
Jumlah : ± 2,5 gelas
Jenis: 1 gelas teh (500 ml) +
1,5 gelas air putih (750 ml)
Jumlah 35 60
Skor : 35 + 60 = 95
Keterangan :
a. 130 Mandiri
b. 65 – 125 Ketergantungan sebagian
c. 60 Ketergantungan Total
Jumlahkan total nilai Pasien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini
Skor Total = 7
Interpertasi Hasil :
adalah :
ini :
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali.
tidak stabil.
(misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,
Beri nilai 0 jika klien tidakmenunjukkan kondisi dibawah ini atau beri
nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
klien) *(1)
menyentuh lantai.
6) Berbalik *(1)
Skor Total = 12
Interpretasi Hasil :
3. Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
HR: 80./menit
RR: 21x./menit
T: 36,60C
3 3
2 2
MASALAH)
NIC
Dx NOC (Nursing
No
Keperawatan (Nursing Outcome) Intervention
Classification )
1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan PAIN
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam MANAGEMENT:
Agen Injury diharapkan Nyeri Kronis pasien 1. Lakukan
(Biologis) dapat teratasi. pengkajian nyeri
Kriteria Hasil : secara
Indikator IR ER komprehensif
termasuk Lokasi,
1. Melaporkan 3 4
Karakteristik,
adanya nyeri.
Durasi, Frekuensi,
2. Luas bagian tubuh 3 4
Kualitas, dan
yang terpengaruhi.
Faktor Presipitasi.
3. Frekuensi nyeri. 3 4
2. Observasi reaksi
4. Pernyataan nyeri. 3 4
non verbal dari
5. Perubahan tekanan 3 4
ketidaknyamanan.
darah.
3. Gunakan teknik
6. Posisi tubuh 3 4
komunikasi
protektif.
terapeutik untuk
Keterangan:
mengetahui
1. Kuat
pengalaman nyeri
2. Berat
pasien.
3. Sedang
4. Ajarkan tentang
4. Ringan
teknik non
5. Tidak ada
farmakologi
(teknik
relaksasi:nafas
dalam)
5. Evaluasi
kefektifan kontrol.
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri Kronis 1. Melakukan pengkajian S:
berhubungan nyeri secara klien mengatakan nyeri di bagian
dengan komprehensif termasuk pergelangan sampai telapak kaki.
Agen Injury Lokasi, Karakteristik, P: klien mengatakan nyeri pada
(Biologis) Durasi, Frekuensi, pergelangan sampai telapak
Kualitas, dan Faktor kaki
Presipitasi. Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
Hasil: R: Pada pergelangan sampai
Lokasi:mulai dari telapak kaki
pergelangan sampai S: Skala nyeri sedang (3) (1-5)
telapak kaki Durasi : ± 5 T: Nyeri hilang timbuldengan
menit durasi ± 10 menit
Karakteristik: O:
P: Pasien mengatakan 1. Keadaan umum pasien lemah
nyeri pada 2. Tampak wajah menahan nyeri
pergelangan sampai 3. Sering memegang daerah yang
telapak kaki sakit
Q: Nyeri seperti di tusuk- Vital Sign:
tusuk TD: 130/70 mmHg
R: Pada pergelangan HR: 80./menit
sampai telapak kaki RR: 21x./menit
S: Skala nyeri sedang (3) T: 36,60C
(1-5)
T: Nyeri hilang timbul
dengan durasi ± 5 4. A:Masalah belum teratasi
menit Indikator IR ER
2. Mengobservasi reaksi 1. Melaporkan 3 4
non verbal dari adanya nyeri.
ketidaknyamanan. 2. Luas bagian 3 4
Hasil: tubuh yang
Pasien tampak meringis terpengaruhi. 3 4
menahan kesakitan saat 3. Frekuensi nyeri. 3 4
nyeri datang. 4. Pernyataan nyeri. 3 4
3. Menggunakan teknik 5. Perubahan
komunikasi terapeutik tekanan darah. 3 4
untuk mengetahui 6. Posisi tubuh
pengalaman nyeri protektif.
pasien.
Keterangan:
Hasil: 1. Kuat
Pasien dapat 2. Berat
berkomunikasi dengan 3. Sedang
baik dengan perawat 4. Ringan
pada saat 5. Tidak Ada
menyampaikan keluhan P : Lanjutkan Intervensi
yang dirasakan, serta (1 sampai 5)
berharap dapat
mengurangi nyeri yang
dialaminya.
4. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi.
Hasil:
Teknik relaksasi
(nafas dalam)
5. Mengevaluasi
keefektifan kontrol.
Hasil:
Pasien dapat
menggunakan terapi
yang diberikan dengan
baik untuk membantu
mengurangi nyeri yang
dirasakan.
2 Hambatan 1. Memonitoring vital sign S:
Mobilitas sebelum/sesudah latihan klien mengatakan susah untuk
Fisik dan lihat respon pasien melakukan aktivitas sehari-hari
berhubungan saat latihan. seperti yang kebanyakan orang
denganPenuru Hasil: normal lakukan, dikarenakan
nan Kekuatan Vital sign pasien kondisi yang sekarang Pergerakan
Otot. Sebelum melakukan yang dilakukan sangat terbatas
latihan:
O:
TD: 130/70 mmHg 1. Klien tampak lemah
HR: 80./menit 2. ADL sebagian dibantu (oleh
RR: 21x./menit orang/perawat)
T: 36,60C 3. Pergerakan terbatas
Vital sign pasien 4. Kekuatan skala otot:
Sesudah melakukan 3 3
latihan: 2 2
TD: 120/70 mmHg A:Masalah belum teratasi.
HR: 80x/m Indikator IR ER
RR: 20x/m
T: 36,6 0C 1. Pasien meningkat 3 4
2. Mengkaji kemampuan dalam aktivitas.
pasien dalam mobilisasi. 2. Mengerti tujuan 3 4
Hasil: dari penigkatan
klien belum mampu mobilitas.
melakukan mobilisasi 3. Memverbalisasikan 3 4
sepenuhnya secara perasaan dalam
mandiri tanpa di bantu meningkatkan
orang lain. kekuatan dan
3. Melatih pasien dalam kemampuan
pemenuhan kebutuhan berpindah.
ADL (Activity Daily 4. Memperagakan 3 4
Living) secara mandiri penggunaan alat
sesuai kemampuan. bantu untuk
Hasil: mobilisasi.
Melatih kemampuan Keterangan:
pasien dalam hal seperti 1. Keluhan ekstrem
memasang pakaian dan 2. Keluhan berat
berpindah posisi atau 3. Keluhan sedang
bergeser. 4. Keluhan ringan
4. Mendampingi dan bantu 5. Tidak ada keluhan
pasien saat mobilisasi P :Lanjutkan Intervensi
dan bantu penuhi (1 sampai 4)
kebutuhan ADL
(Activity Daily Living)
pasien.
Hasil:
Mendampingi pasien
pada saat berpindah
posisi atau bergeser di
tempat tidur, serta
membantu kebutuhan
ADL pasien pada saat
makan, minum,
memasang pakaian dan
mandi.
3 Gangguan 1. Memantau pola tidur S:
PolaTidur klien dan catat klien mengatakan tidak bisa tidur
berhubungan hubungan faktor-faktor karena nyeri yang dirasakan
dengan fisik (misalnya apnea muncul dan menggangu tidurnya
Ansietas saat tidur, sumbatan serta was-was pada saat malam
jalan nafas, nyeri atau hari.
ketidaknyamanan,dan O:
sering berkemih) atau 1. Klien tampak lemas
faktor-faktor psikologis 2. Klien tampak lesu dan tidak
yang dapat membantu bersemangat
pola tidur pasien. 3. Klien tampak berbaring saja
Hasil : diatas tempat tidur
klien mengatakan tidak A: Masalah belum teratasi.
bisa tidur pada saat
malam hari/siang hari
apabila nyeri tiba-tiba
mucul.
2. Menjelaskan pola tidur
yang adekuat selama
sakit. Indikator IR ER
Hasil: 1. Pola tidur 3 4
klien dapat mengetahui 2. Kualitas tidur 3 4
dan menerapkan 3. Efesiensi tidur 3 4
bagaimana kualitas tidur 4. Tidur hanya 3 4
yang efektif sebagai sebentar
pengaruh status 5. TTV dalam 3 4
kesehatan. rentang normal
Hari/Tanggal Dx
No Catatan Perkembangan Paraf
/Jam Keperawatan
1 08-nov-2017 Nyeri Kronis S:
berhubungan klien mengatakan nyeri di bagian
dengan pergelangan sampai telapak kaki.
Agen Injury P: klien mengatakan nyeri pada
(Biologis) pergelangan sampai telapak kaki
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Pada pergelangan sampai
telapak kaki
S: Skala nyeri sedang (3) (1-5)
T: Nyeri hilang timbuldengan
durasi ± 10 menit
O:
5. Keadaan umum pasien lemasi
6. Sering memegang daerah yang
sakit
Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
HR: 80./menit
RR: 21x./menit
T: 36,60C
A:Masalah belum teratasi
O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Tampak wajah menahan nyeri
3. Memegang daerah yang sakit
Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
RR: 21x/m
HR: 80x/m
T: 36,60C
7. A:Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh. 3 4
3. Frekuensi nyeri. 3 4
4. Pernyataan nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
6. Posisi tubuh
protektif.
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 6)
2 S:
Pasien mengatakan susah untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
seperti yang kebanyakan orang
normal lakukan, dikarenakan
kondisi yang sekarang tidak mampu
lagi untuk berjalan.
O:
1. Klien tampak lemah
2. ADL sebagian dibantu (oleh
orang/perawat)
3. Pergerakan terbatas
4. Kekuatan skala otot:
3 3
2 2
A:Masalah belum teratasi.
Indikator IR ER
1. Pasien meningkat 3 4
dalam aktivitas.
2. Mengerti tujuan 3 4
dari penigkatan
mobilitas.
3. Memverbalisasi- 3 4
kan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah. 3 4
5. Memperagakan
penggunaan alat
bantu untuk
mobilisasi.
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
3 S:
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri yang dirasakan muncul
dan menggangu tidurnya serta was-
was pada malam hari.
O:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak lesu dan tidak
bersemangat
3. Klien tampak berbaring saja
diatas tempat tidur
A: Masalah belum teratasi.
Indikator IR ER
1. Pola tidur 3 4
2. Kualitas tidur 3 4
3. Efesiensi tidur 3 4
4. Tidur hanya 3 4
sebentar
5. TTV dalam 3 4
rentang normal
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan Intervensi
( 1 sampai 5 )
4 09 November Nyeri Kronis S:
2017 berhubungan klien mengatakan nyeri di bagian
dengan Agen pergelangan sampai telapak kaki.
Injury P: klien mengatakan nyeri pada
(Biologis) pergelangan sampai telapak kaki
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Pada pergelangan sampai
telapak kaki
S: Skala nyeri sedang (3) (1-5)
T: Nyeri hilang timbuldengan
durasi ± 10 menit
O:
8. Keadaan umum pasien lemasi
9. Sering memegang daerah yang
sakit
Vital Sign:
TD: 120/70 mmHg
HR: 80./menit
RR: 21x./menit
T: 36,60C
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)