Você está na página 1de 1

FICHA DE INVENTARIO DE TECNOLOGÍAS.

Se aplica al Jefe de Hogar según el Padrón de usuarios.

Cuadro Nº 2. Ficha de Inventario de Tecnologías del Hogar

NEC Fecha:

NE Centro Poblado

Nombre del Desarrollo Proyecto Productivo:

Datos del Hogar y su Predio

Nombre y Apellidos del(la) jefe(a) de la familia:

Fecha de Nacimiento: Edad:


DNI:

Sexo: F………….. M………… Celular N°……………………….

Ocupación

Nombre y Apellidos del(la) Cónyugue:

Fecha de Nacimiento: Edad:


DNI:

Sexo: F………….. M………… Celular N°……………………….

Ocupación

Número de miembros del Hogar.


Hombres Mujeres

De 0-5 años De 6-18 años Más de 18 años

Dirección del Hogar.

¿Algún miembro del hogar tiene discapacidad SI………….NO ¿Cuántos? …………………………………………

¿Algun integrande del hogar es beneficiario del Programa JUNTOS?:


SI………….NO Nombres y apellidos:………………………

¿Cantidad de área cultivable con que cuenta el hogar?


Bajo Riego:………Ha. Secano:………Ha.

¿Con qué tipo de fuente de agua para uso agricola cuenta la parcela del hogar?:

Tiene Necesidades para implementar o Contraparte de la


PRODUCTO Descripción del estado actual Producciòn actual OBSERVACIONES
Si/No mejorar con el proyecto familia

1. PRODUCTO 1: DESARROLLO DE CAPACIDADES PRODUCTIVAS

1. 1 Infraestructura de riego presurizado.

1. 2 Huerto fijo de hortalizas a campo abierto.

1.3. Parcela de pastos asociados

1.4. Miniparcelas para la producción de granos


y tubérculos

1.5. Agroforestería

1.6. Módulo de abonos orgánicos

1.7. Módulo de crianza de gallinas

1.8. Módulo de crianza de cuyes

1.9. Otras

2. PRODUCTO 2: GESTION DE EMPRENDIMIENTOS RURALES

2.1. Negocios Rurales

¿Tiene alguna otra actividad o negocio?

2.2. Capacitacion Financiera

¿A recibido capacitación sobre temas


finacieros?

¿Cuenta con algún servicio financiero: ahorro,


tarjeta de crédito, seguro, etc.?

Nota: De acuerdo a la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales, expreso mi consentimiento para que el MIDIS y FONCODES puedan hacer uso de mi información personal e imágenes y la de los miembros de
mi hogar a fin de verificar la veracidad de la misma , así como pueda ser utilizada para mejorar los servicios que se nos brinda.
En ese sentido se declara que la información expresada en el presente formato es verdadera.

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Nombres y Apellidos del declarante Nombres y Apellidos del proyectista
Firma Firma

Você também pode gostar