“Año de la Consolidación Democrática del mar del Grau”

Docente:
Rosario Tuesta Sanchez
Asignatura:
Enfermería en la Salud del Niño

Alumna :
Isabel Cristina Caballero

Ciclo :
V

Año 2016

TARAPOTO – PERU
TEMA: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
PACIENTES PEDIATRIOS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN FRACTURAS

• Dolor agudo r/c lesión ósea y en tejidos blandos en el lugar

del traumatismos/fractura m/p queja verbal de dolor.

• Deterioro de la movilidad física r/c incapacidad para movilizar miembros s/a

fractura m/p miembro edematizado, deformado y a cualquier movimiento se
muestra hipersensible.

• Riesgo de deterioro del auto cuidado r/c incapacidad para realizar las
actividades de la vida diaria s/a fractura.

• Alteración de la imagen corporal r/c traumatismo m/p cambio real en el

funcionamiento y estructura de miembros, traumatismo de la parte no
funcionante.

• Interrupción de los procesos familiares r/c cambio en el estado de salud m/p

menor (hijo) de familia hospitalizado.

• Deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico: traumatismo m/p

discontinuidad de la piel.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad s/a fractura

CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIÓN
Informar al paciente sobre la técnica, propósito y consecuencias. Repetir la información y
reforzarla con frecuencia.
• Animar al enfermo a que participe en las decisiones que afectan a su atención,
ya que así el individuo reducirá los sentimientos de impotencia y se fomentará el
afrontamiento.
• Fomentar actividades de distracción que puedan realizarse
• Proporcionar al paciente un colchón firme a fin de minimizar úlceras por presión.
• Favorecer giros y cambios de posición del cuerpo y brindar comodidad dentro de
los límites de la tracción.
• Ayudar a satisfacer necesidades como comer, bañarse, vestirse y evacuar.
• Fomentar que la persona ejercite las articulaciones no inmovilizadas para evitar
su deterioro.
• Valorar el estado neurovascular.

TRACCIÓN CUTÁNEA
• Evitar arrugas y deslizamientos del vendaje de tracción
• Mantener una posición adecuada para que la pierna o el brazo permanezcan en
posición neutral
• Evitar que lo fragmentos óseos se muevan uno contra otro.
• Evitar que el paciente gire de lado a lado, más bien cambie de posición
ligeramente con ayuda.

TRACCIÓN ESQUELÉTICA

 Comprobar que las cuerdas estén en los carriles de las poleas, que las pesas
cuelguen con libertad y que los nudos de las cuerdas se aten de forma segura.
• Alinear el cuerpo del paciente según lo prescrito.
• Proteger e inspeccionar los codos y tobillos en busca de zonas de presión.
• Colocar un trapecio sobre la cama del sujeto y al alcance de éste.
• En el caso de que no pueda moverse para ningún lado, la enfermera
proporcionará el máximo confort a la espalda de su paciente librándole de
arrugas de migajas.
• Valorar el estado neurovascular de la extremidad inmovilizada por lo menos
cada hora.
• Valorar las zonas de presión cutánea
• Valorar la temperatura corporal
• Animar al paciente a realizar ejercicios activos de flexión y extensión del tobillo y
contracciones isométricas de los músculos de la pantorrilla.
 • Evitar el desarrollo de osteomielitis en los sitios de los tornillos.
• Valorar el drenaje y el sitio del tornillo en busca de signos de infección, como
inflamación, dolor y drenaje purulento.

CUIDADOS A PACIENTES ENYESADOS.

Cuidados generales:
• Informar sobre el problema patológico y el propósito, así como las expectativas.
• Preparar a la persona para la aplicación del enyesado, describirle apariencia,
sonidos y sensaciones anticipadas.
• Se aliviará el dolor mediante elevación de la parte afectada, aplicación de hielo y
las dosis usuales de analgésicos prescritos.
• Fomentar la movilidad de las articulaciones que no estén inmovilizadas.
• Vigilar la circulación, movimiento y sensación de la extremidad afectada al
valorar los dedos de la mano o pie y compararlos con los de la extremidad
opuesta.
• Enseñar al paciente a detectar síntomas de complicaciones
• Elevación de extremidad inmovilizada por encima del corazón, para promover el
retorno venoso
• Enseñar a ejercitar las articulaciones por encima y por debajo el yeso

Enyesados del brazo: La persona que tiene el brazo inmovilizado a causa de un yeso,
tiene que reajustar la manera de desempeñar las tareas cotidianas. Puede experimentar
fatiga debido a las actividades modificadas y al peso del enyesado. Se requieren
períodos de reposo frecuentes.
Actividades:
• Para controlar la hinchazón producida, la enfermera eleva el brazo inmovilizado.
Cuando la persona está acostada, el brazo se eleva de modo que cada
articulación está colocada en un sitio más alto que la articulación proximal
precedente.
• Usar un cabestrillo cuando la persona ambula. Para evitar la presión sobre los
nervios, el cabestrillo debe distribuir el peso que apoya sobre una gran zona y no
solo en la parte posterior del cuello.

Enyesados de la pierna: Un enyesado en las piernas implica cierta pérdida de

movilidad de la persona.
• La enfermera apoya la pierna del sujeto sobre almohadas al nivel del corazón
para controlar la hinchazón.
• Valoración neurovascular de la pierna (observando color, temperatura,
capacidad de movilización)
 • Enseñar a deambular con seguridad utilizando dispositivos de apoyo, como
muletas.
• Aconsejar al paciente que mantenga reposo y eleve la pierna enyesada.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE PEDIATRICO QUEMADO

DEFINICION : Son aquellas lesiones producidas por la acción del calor”. Actualmente,
esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura “las lesiones producidas
por alteraciones de origen térmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatogénico y la
presentación de dichas lesiones”
ETIOLOGIA
Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse
en :
1. Térmicos: calor- frio
2. sólidos: líquidos, fuego directo, vapores
3. Eléctricos: electricidad domestica, atmosférica o industrial
4. radiantes: sol, energía atómica, rayos x
5. Agentes biológicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA
La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos
fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio,
nervioso, endocrino, renal y otros .En relación directa con la superficie quemada, el
agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más importantes son:

Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de

plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca
un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las
zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste presenta un
elevado tanto por ciento de SCQ.

 Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca

aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede
ser de 200 g/m 2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock
hipovolémico característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a
hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.

 Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de

hematíes.
 Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen
 minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.

 Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes en

el organismo.
 Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido
inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

OBJETIVO GENERAL
Al finalizar el curso los estudiantes de enfermería estarán en capacidad de:
Proporcionar cuidado y atención multidisciplinaria con calidez humana a la persona con
trastorno del sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su
proceso de tratamiento, rehabilitación, readaptación y paliación a través del proceso de
enfermería
OBJETIVO ESPECIFICO:

 Conocer la fisiopatología de las quemaduras

 Describir y analizar el sistema de clasificación de las lesiones por quemaduras y
los efectos locales y sistémicos de las mismas

CLASIFICACIÓN
Según la profundidad
Epidérmicas o de 1er. grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa
más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo
tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se
presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de
prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas.
Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas.
Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al
sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama;
Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque
térmico.

Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En

ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del
epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo
de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas
sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho
de estos elementos.

Las quemaduras de 2°grado se subdividen:

1. Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
2. Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)

2DO. GRADO SUPERFICIAL O DE ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL– Este tipo de

quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas
quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a
flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el
factor diagnóstico más influyente.El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color
rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el
fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una
sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21
días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación. En
este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de
presión tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías

Quemaduras de 2" grado Superficial

1. Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis
2. Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico
3. Doloroso al aire ambiental
4. Blanquean a la presión local
5. Al halar el pelo, este levanta un sección de piel
6. Escaroromía no necesaria
7. Remisión en 14-21 días
8. Secuela de Despigmentación de la piel

Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la

piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender
hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será
rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de
despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años.
Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán
cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.

2do. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2°

grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a
inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no
flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido
en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de
forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de
tres semanas.

Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de

reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy
calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es
blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido
a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas
superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en
las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad
por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas
profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos,
tendones periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un
tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria
mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer
grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos

Quemaduras de 3° Grado

1. Indolora, blanquecina o marrón oscura

2. Apergaminada, correosa e inelástica
3. Trombosis venosa superficial
4. Afecta la totalidad de la piel
5. Requiere de escarotomías
6. Puede requerir de amputaciones

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

 Alteración de bienestar, dolor relacionado con quemadura, evidenciado por:

irritabilidad, taquicardia, llanto, expresión o descripción de dolor.

 Riesgo potencial de shock hipovolémico secundario a quemadura profunda o

extensa (en niños mayores de 2 años: mayor de un 10%; en niños menores de 2
años: mayor del 8%
 Riesgo potencial de infección de herida secundaria a : procedimientos médicos ,
catéteres periféricos , sondas vesicales , evolución mayor a seis horas o
presencia de enfermedades asociadas o recientes.

 Déficit de sueño RC malestar

 alteración de la temperatura RC con malestar.

 Riesgo de desnutrición RC falta de apetito.

 Alteración del bienestar RC permanencia prolongada en el hospital.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES QUEMADOS

 Valoración del dolor

 Permitir presencia de padres
 Priorizar sedación del dolor·
 Permeabilizar acceso venoso·
 Valorar y monitorizar signos de deshidratación yshock hipovolémico·
 Aislar y proteger quemaduras: posición, inmovilización y protección de
zonas cruentas·
 Abrigar
ENFERMEDADES DIARREICAS
Se define como un aumento brusco en el número y volumen de las deposiciones o un
cambio en su consistencia. La OMS, la define como la eliminación de tres o más
evacuaciones intestinales

CLASIFICACIÓN.
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA. Es aquella que dura no menos de 14 días,
cualquiera que sea la causa que la produce. Tiene entre sus síntomas más importantes la
diarrea y que puede o no acompañarse de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
ácido – base.

DIARREAS AGUDAS ACUOSAS OSMÓTICAS: Es una diarrea acuosa alternante, la

madre refiere como pastosa, con una cantidad moderada de líquido que se expulsa al
final, es muy ácida y produce marcado eritema perianal en ocasiones severo que puede
llegar al escroto figurarse y mostrar sangre en forma de “punticos” o rayitas” que no
tienen trascendencia.
Etiología. Déficit en la absorción de lactosa producida por desalimentación debido al
exceso de lactosa ingerida en relación con la cantidad que debe de ingerir acorde a la
edad y muy superior a la capacidad de absorción del tracto digestivo del niño. Ej. Niño
que esta lactando y que al terminar continua llorando y la madre cree que se quedo con
hambre y le administra un biberón de leche o sucedáneos y por ende aumenta la
cantidad de lactosa.

- DIARREAS AGUDAS ACUOSAS SECRETORAS. Se caracteriza por diarrea aguda de

comienzo brusco. Se caracteriza por diarreas líquidas o semilíquidas, sin sangre visible
en número de tres deposiciones o más que pueden acompañarse de vómitos, fiebre
moderada, anorexia e irritabilidad. En ocasiones son abundantes en cantidad y
frecuencia, y se acompañan de trastornos en el equilibrio hidromineral y ácido base,
capaces de causar la muerte del paciente. Duración menor de 14 días y resuelven por lo
general en un período entre 7 y 10 días.
Etiología. Producidas principalmente por el vibrio colerae 01 y 0139, vibrios non 01,
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigellas en su inicio, Rotavirus
Diarreas agudas con sangre. (Se conocen dos tipos)
1.- INVASIVA (DISENTERÍA). Se caracteriza por sangre visible en las heces fecales, es
una diarreas muco-pío sanguinolenta acompañada de pujos y tenesmo, en ocasiones se
presenta prolapso rectal, fiebre elevada, anorexia intensa, pérdida de peso rápida, daño
de la mucosa producida por bacterias invasoras. Etiología. - Shigella. - Escherichia coli
enteroinvasora. - Entamoeba hystolitica. - Ballantidiun coli. - Salmonella. - Otros.

2.- NO INVASIVA. Se caracteriza por la aparición de diarreas con sangre, por lo general
con el antecedente de haber ingerido horas o días antes carne de vacunos (contaminada
en los mataderos), mal cocida, productos derivados de este ganado Ej leche, quesos, jugo
de manzanas contaminadas con las excretas de vacunos. Ocasionalmente se presenta
fiebre ligera y aparecen signos y síntomas de anemia severa en un paciente previamente
sano, con oliguria o anuria y presencia de hematíes crenados en lámina periférica de
sangre, lo que indica un síndrome hemolítico uremico.
Etiología. Escherichia coli entero hemorrágica, causante de verotóxinas. Enfermedad
diarreica persistente. Es aquella que se prolonga por más de 14 días, aunque en realidad
puede extenderse por más de 30 días. Enfermedad diarreica recurrente. Es cuando
existe la diarrea con período de calma intestinal. Enfermedad diarreica crónica. Es
aquella que dura más de 30 días y se vincula con otras entidades como la enfermedad
celíaca, enfermedad de crohn y otras.
Factores de riesgos enfermedad diarreicas agudas.
1.- No aplicar lactancia materna exclusiva durante los 4 o 6 meses primeros de vida.
2.- No esterilizar los biberones para alimentar a sus hijos.
3.- Guardar los alimentos a temperatura ambiente.
4.- No hervir el agua de consumo.
5.- No lavarse las manos después de defecar, limpiar las heces de los niños o de lavar
los pañales y antes y después de manipular o servir los alimentos.

Etiología de las diarreas infecciosas. Pueden ser de dos tipos. Parenterales: Producidas
por una infección extraintestinal. -Infección del tracto respiratorio: rinofaringitis, otitis
media, mastoiditis, bronconeumonía, etc. - Infección del tracto urinario.
Entérales: - Bacterias. Salmonella, Shiguella, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
E. coli enteroinvasiva (ECEI), E. coli Enterohemorrágica o productora de citoverotoxina,
etc. - Virus. Rotavirus, Adenovirus, Agente del Norwalk, Agentes parecidos al Norwalk,
Coranovirus, Aphtovirus, Enterovirus (ECHO virus, Coxsackie A), etc. - Parásitos. Giardia
lambía, Entomoeba hystolitica, cryptosporidium parvum, balantidium coli, T. Trichiura, etc.
- Hongos. Candida albicans, Histoplasma en forma diseminada, etc. - Vibrios. Cólera y
parahemolítico.
Cuidados de enfermería en niños/as con enfermedad diarreica aguda.

1- Recibir al niño por un personal capacitado valorando el estado del mismo así
como orientar a la madre las normas de la sala.
2- Educación, orientación y apoyo psicológico al niño y familiares ya que se
encuentran en un medio desconocido para los mismos.
3- Pesar y tallar al niño con la técnica correcta es imprescindible para el cálculo de la
medicación.
4- Mantener higiene personal y ambiental en estos niños es muy importante para
evitar las complicaciones y las infecciones cruzadas, es por eso que la técnica
correcta del lavado de manos en el personal de enfermería, antes y después de la
manipulación de estos niños, en cada tratamiento que se realice así como
también en las madres, el baño diario es importante no se debe realizar con la
técnica de inmersión.
5- Si es necesario canalizar vena se debe de hacer con la técnica correcta, siguiendo
los principios de asepsia y antisepsia.
6- Al instalar la venoclisis si es indicada se debe tener estricto cumplimiento en el
cálculo del goteo y rótulo que refleje la cantidad de líquidos y electrólitos, fecha,
hora, escala y personas que lo preparará e instalará.
7- Mantener limpia la cuna o cama del niño con el cambio de ropa las veces que
sean necesarias (desinfección concurrente) así como eliminar cualquier tipo de
suciedad y movilizarlo para evitar escaras o úlceras por decúbito, cuando el niño
es muy pequeño y no puede movilizarse.
8- Mantener las medidas establecidas para la limpieza y fregado de pisos, paredes,
cunas, camas, mesitas y otros (desinfección terminal).
9- Ofrecer rehidratación oral, EN CASO que el niño no tenga vómitos, se le dará 2
onzas por cada deposición líquida.
10- Observar estrictamente a los niños prematuros y desnutridos para evitar
hipoglucemias.
11- Realizar las técnicas correctas y adecuadas en la administración de alimentos
para valorar tolerancia, alergia y otros.
12- El servicio de EDA debe de ajustarse a las normas orientadas para los mismos y
la enfermera jefa de sala deberá cooperar con el resto del equipo de salud en su
cumplimiento.
13- Anotación correcta en la HC de las observaciones y cumplimiento de lo que se
realiza al niño con letra clara y legible.
14- Mantener ablactación correcta. En el destete comenzar la aglactación con cereales
simples (arroz o avena), puré de viandas (papa, malanga y plátano) en cantidades
normales para la edad y siempre a partir de los 6 meses.
15- Ejecutar medidas antitérmicas si son necesarias.
16- Llevar el control del balance hídrico por vía parenteral o enteral, así como los
egresos de líquidos producidos por diarreas y diuresis.
17- Anotar el número y consistencia de las deposiciones.
18- Vigilar el estado de hidratación, palpando la fontanela anterior y valorando los
globos oculares, el estado de humedad de la mucosa bucal y presencia o no de
pliegue cutáneo.
19- Vigilar y anotar vómitos y presencia de distensión abdominal (íleo paralítico).
20- Pesar y tallar al niño para valorar las perdidas producidas por las diarreas.
21- vigilar, anotar y comunicar sangramiento a cualquier nivel.
22- Controlar y exigir la toma de muestras para exámenes de laboratorio.
 DIAGNOSTICOS EN ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON EDAS

Riesgo a presentar enfermedad diarreica aguda r/c desconocimiento de la madre sobre

la importancia de higiene/lavado de manos y conservación de alimentos.

Objetivo: usuario disminuirá el riesgo a presentar diarrea.

Acciones:
 Educar a la madre y/o cuidador sobre la importancia de la prevención de las EDAS.
 Educación sobre prácticas de higiene corporal, vestido y vivienda.
 Enseñar y redemostrar la correcta técnica de lavado de manos.
 Concientizar sobre la importancia de realizar una correcta eliminación de residuos y
conservación de los alimentos.
 Educación a la madre sobre los signos de DH en su niño.
 Promover la colocación oportuna de las vacunas respectivas.

II NIVEL.

· Diarrea R/C proceso inflamatorio/ infeccioso / mala absorción / irritación intestinal

/parásitos s/a EDA e/p deposiciones liquidas.

Objetivo: usuario mejorara su proceso diarreico progresivamente.

· Déficit de volumen hídrico electrolítico R/C perdida activa del volumen de líquidos a
través de las heces s/a EDA e/p deposiciones liquidas.

Objetivo: usuario mejorara el déficit de volumen hidroelectrolítico.

Acciones:
 CFV.
 Control de peso diario.
 Control de BHE.
 Valorar signos de hidratación.
 Ofrecer líquidos a tolerancia.
 Administrar y controlar los líquidos IV.
 Reponer volumen a volumen las perdidas con SRO y/o SPE según sea el caso.
 Peso del pañal y registro de las evacuaciones anotando las características.
· Deterioro de la integridad cutánea r/c irritación causada por heces frecuentes y
suelta- y/ o humedad s/a EDA e/p eritema de pañal, factores biológicos.

Objetivo: el usuario lograra mantener la integridad cutánea.

Acciones:
 Cambiar pañal del niño cada vez que sea necesario, previa limpieza de genitales.
 Aplicar pomada o cremas protectoras según la necesidad del niño: hipoglos o
nistaglos.
 Valorar las características de las lesiones de la zona perineal.

· Ansiedad / miedo R/C separación de los padres, el ambiente desconocido o

procedimientos estresantes s/a hospitalización e/p llanto.

Objetivo: usuario disminuirá su nivel de ansiedad.

Acciones:

 Fomentar las visitas de la familia y su participación en la atención, siempre que

sea posible.
 Tocar, coger y hablar con el niño en lo posible.
 Proporcionar estímulos y diversiones sensoriales apropiadas para su nivel
de desarrollo.
SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN.
Síndrome que se caracteriza por presentar trastornos ya sean digestivos o de absorción
de nutrientes, que llevan al paciente a afectaciones del estado nutricional, caracterizado
por: desnutrición proteica energética, distensión abdominal y diarreas. Deposiciones
anormales caracterizadas por ser voluminosas, fétidas y grasosas.
FISIOPATOLOGÍA.
1.- Alteración de la digestión, donde los nutrientes no son descompuestos de forma tal
que puedan ser transportados a través de las membranas celulares de las vellosidades.
2.- Alteración del transporte de nutrientes a través de las células de las microvellosidades
de manera que los nutrientes no puedan absorberse.
3.- Alteración del transporte de nutrientes (grasas especialmente) desde las vellosidades
hacia los sistemas circulatorios o linfáticos. La intolerancia al gluten de los cereales
produce atrofia de las vellosidades y microvellosidades intestinales, el yeyuno proximal es
el más afectado. La lactosa que no se digiere por un defecto pancreático actúa como un
agente osmótico que extrae agua hacia la luz intestinal y produce un substrato para la
fermentación bacteriana, que provoca distensión abdominal y dolor.
Etiología. Síndrome de mala absorción.
1.- Trastornos digestivos. - Insuficiencia hepática. Cirrosis, hepatitis y obstrucción biliar.
- Insuficiencia pancreática. Pancreatitis y fibrosis quística. - Insuficiencia gástrica.
Gastrectomía y gastritis crónica. -Trastornos de la absorción. Etiología variada. a)
Enteritis. b) Enfermedad celíaca. c) Esclerodermia. d) Linfoma. e) Uso de citostáticos.
Síntomas y signos que debe observar el personal de enfermería en esta patología.

 Deposiciones anormales (voluminosas, fétidas y grasosas).}

 Distensión y dolores abdominales.
 Debilidad y pérdida de tejido muscular
 Retardo pondoestatural.
 Dependencia.
 Mal humor, irritabilidad, timidez, tristeza.
 Anorexia o apetito caprichoso.
 Palidez, anemia.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN SINDROME DE MALA ABSORCION

1. Potencial de lesión relacionado con desequilibrio hidroelectrolítico.

Objetivo :Disminuya riesgo de lesión conservando estables las concentraciones de

electrolitos en sangre.

Acciones de enfermería:
o Observar signos y síntomas de deshidratación.
o Mantener un estado de hidratación adecuado.
o Aumentar el aporte de sal en todas las comidas.
o Vigilar la frecuencia respiratoria y cardiaca.
o Control de ELP segun indicación médica.

2. Alteración de los procesos familiares relacionado con hospitalización y/o

enfermedad crónica.

Objetivo : Restablezca la familia su ritmo normal observando la participación positiva de la

misma en el cuidado del paciente

Acciones de enfermería:
o Reconocer la preocupación familiar y la necesidad de información y apoyo.
o Explicar el tratamiento y la conducta del paciente.
o Proporcionar ayuda necesaria.
o Animar a la familia a participar en la atención del paciente.
o Vigilar los signos de rechazo o de sobreprotección de la familia.
o Utilizar cualquier oportunidad para que el paciencte y su familia entiendan mejor su
enfermedad y su tratamiento.
o Remitir a la familia a grupos de apoyos y a servicios sociales adecuados.
o Vigilar posibles signos de depresión en el paciente o miembros de la familia.
o Intervenir para que proceda de forma adecuada, cuando resulte evidente una mala
adaptación.
3. Déficit de conocimiento relacionado con los cuidados que requiere el niño en la
casa.

Objetivos: Conozca la familia y personas allegadas los cuidados a tener con el niño fuera
del hospital.

Acciones de enfermería:
o Enseñar a los familiares cómo administrar tratamiento y explicarles los posibles
efectos adversos de los mismos.
o Enseñar al paciente, familia y amigos, etc., cuales son los síntomas y signos que
sugieren dificultad respiratoria.
o Insistir en la importancia de que el paciente ingiera líquidos.
o Enseñar la importancia de una dieta adecuada.
o Aceptar la tos como normal y corriente para que su entorno social lo hagan.
o Permitir que tomar su tiempo para ingerir líquidos siempre que lo necesite.
o Evitar comentarios sobre el apetito excesivo y las medicinas que toma.

4. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con malabsorción de

nutrientes.
Objetivos : Mejore su estado nutricional constatándose una perdida mínima de peso,
turgencia cutánea adecuada y aumento de las ingestas.

Acciones de enfermería:
o Proporcionar una dieta conforme a las preferencias del niño y a su
capacidad de ingerir alimentos.
o Pesar al niño cada día, a la misma hora y en la misma pesa.
o Administrar enzimas pancreáticas y suplementos vitamínicos.
o Aportar dieta rica en calorías, proteínas e hidratos de carbono.
 PARASITISMO INTESTINAL
El parasitismo intestinal es un problema de salud en el mundo actual, su prevalencia es
mayor en países del tercer mundo donde afectan a millones de personas y perjudican el
desarrollo socioeconómico de las naciones. En países desarrollados se están
reconociendo con una frecuencia cada vez mayor. Estas enfermedades parasitarias son
mucho más frecuentes que en cualquier otra edad, los niños tienen mayor tendencia a
presentar síntomas agudos por estas afectaciones parasitarias. Entre los parásitos más
frecuentes tenemos. Ameba. Giardia lambia. Balantidium coli. Ascaris
lumbriocoides. Enterovius vermiculares u oxiuro. Trichuris trichiura (Tricocéfalo).
Necator amaericanus. Taenia saginata, etc.
Fuentes de infección.

 Agua y suelos contaminados.

 Alimentos contaminados.
 Insectos hematófagos.
 Animales silvestres y domésticos que alberguen el parásito.
 Otras personas. Sus vestidos o el medio ambiente que los parásitos han
contaminado. 6.- Autoinfección repetida.

Reservorios. Se considera reservorio al hombre, plantas, animales o materia inanimada

que contenga el parásito u otros organismos capaces de vivir y multiplicarse en ellos y
ser fuente de infección para un hospedero susceptible. Constituyen el hábitat natural del
parásito. Los reservorios son las fuentes de los parásitos en el medio ambiente. En el
caso de los parásitos humanos el hombre es el principal reservorio, aunque pueden ser
otros animales. Vectores. Es el que transmite el parásito al hospedero por inoculación
(picadura), depositando el material infectante en la piel o mucosa o por contaminar
alimentos y otros objetos. Pueden ser: - Mecánicos: Se transporta en la superficie del
vector. Es un transportador simple, no indispensable para la sobrevida del patógeno
ejemplo moscas y cucarachas. - Biológicos: Evolucionan y se multiplican en ellos, donde
se desarrollan alguna fase de su evolución. Son indispensables para la sobrevida natural
del agente patógeno.
Profilaxis General del Parasitismo.

 Saneamiento ambiental.
 Construcción higiénica de la vivienda.
 Disposición adecuada de las excretas y uso de letrinas.
 Prohibición del uso de excretas como abono.
 Suministro de agua potable (hervir).
 Eliminación correcta de los residuales líquidos y sólidos (tanque de basura
tapados).
 Lavado adecuado de las verduras.
 Protección de los alimentos contra vectores.
 Educación sanitaria a la población.
 Control de los manipuladores de alimentos.
 Higiene de las manos.
 Uso de calzado.
 Campaña contra roedores.
 Eliminación de los criaderos de insectos.
 Cepillar y cortar las uñas correctamente.
 Cambio diario de las ropas interiores, toallas y ropa de cama. Se recomienda
hervirlas.

Giardia lamblia. (Giardiasis). Infección del intestino delgado superior causada por el
protozoo flagelado: giardia lamblia. Reservorio. Hombre enfermo. Huésped. Hombre. Vía
de Transmisión. Se efectúa por la ingestión del quiste maduro que contamina el agua o
los alimentos. La mosca como vector mecánico y el hombre parasitado por contacto
directo de persona a persona importante en la cadena epidemiológica. Localización. El
trofozoito se localiza en la mucosa duodenal y en la poción superior del yeyuno donde se
fija y se acompaña de procesos irritativos regionales con diarreas que dificultan la
absorción de los alimentos, se localiza además en vesícula y vías biliares. Período de
incubación. Después de ingerir los quistes de 1 a 3 semanas. Período de
transmisibilidad. Durante todo el período de la infección que suele ser de 3 meses.
Cuadro clínico.

 Cólicos abdominales.
 Diarreas prolongadas graves y mala absorción. (Heces con moco y grasa)
 Intolerancia a la lactosa.
 Urticaria.
 Artritis reactiva.
 Rinitis alérgica (infrecuente).
 Enfermedad biliar.
 Signos de duodenitis.
 Meteorismo.
 Timpanismo.
 Perdida de peso.

Diagnóstico. - Trofozoitos o quiste en heces fecales. (repetir el examen 3 veces antes de

considerarlo positivo). - Trofozoitos en el contenido duodenal por intubación al examen
microscópico. Tratamiento
HEPATITIS
Hepatitis Viral Aguda. Es una lesión necroinflamatoria difusa del hígado producida por
números agentes etiológicos, clínicamente puede ser asintomática o cursar con grados
variables de insuficiencia hepática, su evolución puede ser aguda o crónica y desde el
punto de vista bioquímico presenta una elevación constante de aminotransferasas. La
hepatitis viral constituye un problema de salud en los países desarrollados y en vías de
desarrollo. Las infecciones por virus de la hepatitis A son muy frecuentes en la infancia
y se transmiten fundamentalmente por vía fecal – oral.
Hepatitis por virus A. El virus de la hepatitis A, pertenece a la familia de los Picornavirus,
clasificado como entovirus. Cadena epidemiológica. Agente. Virus de la hepatitis A.
Reservorio. Hombre enfermo y portador.
VÍA DE TRANSMISIÓN. DIGESTIVA; fecal – oral.
HUÉSPED SUSCEPTIBLE. Hombre sano.
PERÍODO DE INCUBACIÓN. De 15 – 50 días (promedio de 28 – 30).
PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD. Infectividad máxima durante la segunda parte del
período de incubación continuando algunos días después del inicio de la ictericia.
Cuadro clínico.

 Fiebre.
 Náuseas.
 Vómitos.
 Diarreas.
 Anorexia.
 Dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho.
 Orinas oscuras (coluria).
 Forma anictérica es muy frecuente en la infancia.
 La ictericia, coluria, acolia o hipocolia aparecen después de los síntomas
sistémicos, cuando se atenúan o desaparecen los síntomas prodrómicos.
DIAGNÓSTICO.
Hepatitis por virus A.
1.- Antecedente de contactos con personas enfermas.
2.- Presencia de signos y síntomas de la enfermedad (ictericia, hepatomegalia y
esplenomegalia).
3.- Demostración del virus en las heces fecales.
EXÁMENES DE LABORATORIO.
Exámenes de laboratorio. Aminotransferasas (ALAT y ASAT). Elevadas.
Ganmaglutamil transpeptidasa (GGT).Elevada. La 5 nucleotidasa. Elevada.
Bilirrubinas elevadas a expensa de la fracción directa.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES PEDIATRICOS PORTADORES DE
HEPATITIS VIRAL AGUDA.

 Reposo en cama, este debe ser absoluto para disminuir la inflamación del hígado
y evitar que progrese a la cronicidad.
 Reflejar síntomas generales en el paciente tales como: astenia, anorexia, pérdida
de peso.
 Observar características de la orina y heces fecales (coluria, acolia).
 Vigilar y observar si presenta dolor abdominal y reflejar características y síntomas
acompañantes.
 Vigilancia estrecha en la higiene con respecto a la preparación y administración de
los alimentos.
 Higiene personal y ambiental con el lavado de manos antes y después de
manipular al paciente así como los equipos que son utilizados: cubiertos,
utensilios, etc.
 Desechar los equipos utilizados para la vía parenteral de ser posible.
 Higiene ambiental contra todo tipo de vectores.
Prevención:

 aislamiento para proteger al resto de los pacientes por lo menos hasta 1 semana
después de desaparecer el íctero.
 Brindar educación para la salud a la familia referente a. - manejo de forma
individual de los utensilios del pacientes (se uso personal) - Cuidado con el
manejo de los residuales. - Entrenamiento y chequeo periódico del personal.
 Observar las reacciones adversas de los medicamentos administrados.
 Control de los signos vitales.
 Explicar al paciente las recomendaciones higiénicas siguientes. - Hervir el agua
de tomar. - Lavarse las manos después de orinar o defecar y antes de manipular
cualquier alimento.
 Mantener la lactancia materna exclusiva como mínimo hasta los 4 meses de vida
TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN
Obesidad (exógena)
Introducción. La obesidad constituye un problema de salud creciente en las sociedades
donde se experimentan cambios positivos en el nivel socioeconómico, sobre todo en
aquellas que parten de condiciones de subdesarrollo y pobre nivel educacional y cultural.
Tiene origen multifactorial, entre los que se destacan: trastornos del estado nutricional y
forma de mala nutrición por exceso cuantitativa (con balance energético positivo). La
prevención y tratamiento deben realizarse precozmente en el nivel de atención primaria y
en la comunidad, sin embargo, con frecuencia existen demoras en diagnosticarla y
tratarlas. La obesidad es la acumulación excesiva de grasa corporal, como resultado del
desequilibrio entre el valor calórico de la dieta y el consumo de energía, más allá de los
límites esperados para la edad y el sexo. Además de la afectación estética y los
trastornos psicológicos asociados que produce, trae consigo aparejado complicaciones
que se observan desde edades pediátricas tales como la hipertensión arterial, trastornos
lípidicos, problemas ortopédicos, esteatosis hepática, disminución de la capacidad física
entre otros.
Clasificación. Según la causa. Primaria, exógena o nutricional; por factores ajenos al
individuo. Dietética: dietas ricas en grasas saturadas y carbohidratos saturados. Por
inactividad física: disminuye el gasto. Secundaria; por factores que predisponen
almacenamiento y conservación de energía, determinada por enfermedad de base.
Genética. Neuroendocrina. - Afectación del hipotálamo por trauma, tumor, enfermedad
inflamatoria. - Enfermedad de la suprarrenal.(Cushing) - Hiperinsulinismo. - Ovario
poliquistico. - Hipotiroidismo. Por Iatrogenia, generalmente medicamentosa:
antihistamínicos y glucocorticoides. Desde el punto de vista de la forma histológica.
Hiperplásica. Cuando hay exceso de células adiposas. Hipertróficas. Cuando hay
aumento de tamaño en las células adiposas (mejor pronóstico).
Cuadro clínico La obesidad puede iniciarse a cualquier edad. Etapa del lactante. El
incremento fisiológico de la grasa corporal puede ser excesivo por lo que se produce un
aumento en el tamaño de las células adiposas, la probabilidad de que persista la
hiperadiposidad hasta la adultes es muy baja. Entre los 5 y 10 años de edad.

MARASMO NUTRICIONAL Es típico en niños menores de 1 año que han sufrido un

destete temprano con la consecuente instauración de la lactancia artificial en
condiciones higiénico ambiéntales inadecuadas lo que determina la llamada diarreas del
destete, constituyendo el punto de partida de un círculo vicioso entre diarrea, intolerancia
digestiva y desnutrición que va conduciendo a una progresiva emaciación Es la dpe que
evoluciona a la cronicidad en sus grados leves y moderados en niños mayores y adultos.
Es la forma de dpe energética, a estos pacientes se le asocia además un aporte
energético muy deficiente.
 MARASMO
Déficit Proteico-calórico con predominio energético
Edad Menores de 1 año
Producidos por
Destete y lactancia artificial con malas condiciones higiénicas
ambientales. Inadecuada ingesta calórica. Hábitos alimentarios
inapropiados. Afección severa de cualquier sistema corporal.
Anomalías metabólicas y malformaciones congénitas.
Caracterizada por.
-Fascie de anciano. -Disminución del panículo adiposo (cara,
extremidades y tronco). -Piel arrugada y laxa. - Pérdida del
tugor cutáneo. - Disminución de la masa muscular. - Atrofia
muscular. -Hipotonía. -Atraso pondoestatutoral. -Abdomen
distendido o aplanado ocasionalmente. -Alteración del cabello. -
Enfermedades coadyugantes: Deshidratación- Moniliasis. Otras
infecciones. -Edema. -Disminución de la temperatura. -Pulso
lento. -Disminución del apetito. - diarrea del hambre (frecuente,
con moco y pequeñas cantidades

KWAHIORKOR
Es la forma edematosa de dpe. Se caracteriza por un ingreso muy deficitario de proteínas
en un aporte de energía en forma de carbohidratos proporcionalmente más adecuado.
Los mecanismos fisiopatogénicos que determinan su aparición no están plenamente
aclarados, parecen estar vinculados a la incapacidad del organismo a adaptarse al estrés
que representa la subnutrición. Suele verse con más frecuencia en el segundo año de
vida, en niños que han tenido una lactancia materna más prolongada sin una adecuada
ablactación y en los cuales al producirse el destete bruscamente, no se sustituye el
aporte de proteína vegetal que representa la leche materna, por otro similar, sino que se
establece una alimentación predominantemente o casi exclusivamente integrada por
tubérculos feculentos.

KWAHIORKOR
Déficit Calórico – proteico con predominio proteico
Edad Segundo año de vida.

Producidos por
-Ingesta insuficiente. -Pérdida anormal de proteínas. -Absorción
de proteínas alteradas. -Infecciones. -Hemorragias. -
Quemaduras. -fracaso de síntesis de proteínas. -Lactancia
materna prolongada sin buena alimentación.
Caracterizada por.
-Facies lunar (cara redonda). -Edema nutricional (manos, pies,
tobillos, muslos y anasarca). -Pelo con despigmentación escasa
y fina. -Lesiones cutáneas.
.Hiperpigmentación. .Dermatitis. .Descamación.
.Hiperqueratinización localizada en el sitio de la lesión. -Retraso
en el crecimiento por. .Pérdida del tejido muscular. .Atrofia
muscular. Ocasionalmente. .Susceptibilidad a las infecciones.
.Irritabilidad. .Anorexia.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIÑOS CON MARASMO Y KWAHIORKOR

 Colaborar en el tratamiento médico.

 Ayudar a prevenir la fatiga considerando los siguientes aspectos.
 Facilitar los períodos de descanso.
 Vigilar disnea de esfuerzo y pulso que tarde más de 5 minutos en estabilizarse es
indicador que la actividad debe modificarse.
 Prevenir las infecciones a través de. Mantener las medidas de asepsia y
antisepsia.
 Evitar el contacto con personas con infecciones del tracto respiratorio superior.
Cuidar la piel.
 Estimular la vía oral garantizando. Un ambiente propicio. Varias comidas
pequeñas en el día.
 Ofrecer dieta rica en calorías y proteínas.
 Favorecer la alimentación por sonda si la tuviera.
 Evitar complicaciones tales como: regurgitaciones, obstrucción, desplazamiento,
contaminación bacteriana, diarreas, deshidratación e hiperglicemia.
 Orientar acerca de los aspectos relacionados con la alimentación en el hogar.
 Favorecer la alimentación parenteral y observar complicaciones.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA DE CADENA DE FRIO

En caso de avería del frigorífico o fallo en el suministro eléctrico:

Anotar la hora de inicio y la duración de la avería.

 Mantener cerrado el frigorífico ya que las neveras están capacitadas para

mantener su temperatura interna durante al menos 6 horas, siempre que se
mantengan cerradas. – Restablecida la temperatura adecuada ( entre +2º C y +8º
C)
 verificar las temperaturas máxima y mínima alcanzadas y el tiempo de
exposición a dichas temperaturas. Si la temperatura es superior a 15º C o inferior a
0º C hay que contactar con el servicio pertinente para valorar el estado de la
vacuna.
 Anotar el tiempo transcurrido desde que ocurrió la avería hasta que se alcanzó la
máxima temperatura
 El tipo de producto afectados por la avería: - Las anatoxinas son en general
resistentes a las variaciones térmicas. - La vacuna de hepatitis B no reduce
sensiblemente su eficacia a temperatura ambiente durante un periodo inferior a 7
días. No puede congelarse.
 No deben ser congeladas las vacunas contra el cólera, tos ferina, tifoidea, peste,
polio, rabia, tétanos, Hib, encefalitis japonesa y contra la gripe.
 La presentación del producto: así las vacunas liofilizadas no reconstituidas son
más resistentes a la congelación.
 Si el fallo en el sistema de refrigeración, una vez detectado, no puede ser
subsanado deberá asegurarse la conservación de las vacunas trasladándolas a
otro frigorífico hasta solucionar el problema.
 En caso de que sea necesario analizar la potencia de las vacunas tras el accidente
térmico, se remitirá una muestra (no usada) manteniendo la cadena de frío en el
transporte, al lugar donde serán evaluadas. No se utilizarán esos lotes hasta que
haya sido comprobada su efectividad.

COLOCACIÓN DE LAS VACUNAS

Además de las características del frigorífico se tendrán en cuenta ciertas normas de
ordenación de las vacunas ahí conservadas:

 Situar en bandejas (limpias y secas) sobre los estantes centrales.

 Evitar colocarlas: – En la puerta, ya que es un lugar donde la temperatura es más
elevada y no se mantiene constante.
 En contacto con las paredes del frigorífico. El total de las vacunas, solventes y
botellas de agua deben ocupar como máximo la mitad del espacio disponible en la
nevera. Si se ocupa un espacio mayor puede no existir la suficiente circulación de
aire para mantener las vacunas a la temperatura adecuada.
 En el congelador: Efecto inmediato en las vacunas es la inactivación, floculación
en algunas de ellas.
  Situar en los estantes más próximos al congelador las vacunas de virus vivos
(poliomielitis, triple vírica, sarampión y rubéola).
 Situar en las bandejas siguientes las vacunas de virus inactivados, toxoides,etc
 Las vacunas con fecha de caducidad más próximas se colocarán de forma que
estén más accesibles que aquellas con fecha de caducidad más distante.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

 Desempeño ineficaz del rol relacionado con administración de vacuna antirrábica

inactivas por quiebre de cadena de frio por parte del servicio de salud manifestado
por paciente con encefalitis, parálisis, e insuficiencia respiratoria.
 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p enrojecimiento en zona de
aplicación de la vacuna .
Curación de heridas
CONCEPTO
Es una serie de maniobras que se realizan para la asepsia de la herida, favoreciendo la
formación de tejido de cicatrización

OBJETIVOS
o Conocer y realizar la técnica adecuada de curación de una herida simple basada en
principios de asepsia para evitar en la práctica complicaciones como la infección y la
cronicidad de una herida que ponen en peligro la salud del paciente
o Establecer el material necesario para la realización de una curación.
o Ayudar que las heridas deben cerrar sin deformidad y sin pérdida funcional mínima
o Eliminar los productos de desecho del proceso supurativo y microorganismos
o Favorecer los mecanismos de curación y cicatrización.
MATERIAL Y EQUIPO
MATERIAL
Carro de curaciones que contiene:
o Solución antiséptica
o Solución fisiológica
o Jabón liquido
o Gasas
o Guantes estériles
o Apósitos
o Vendas
o Tela adhesiva
o Torundas
o Pinza de traslado
o Bolsa para desecho
o Cubrebocas
EQUIPO
o Dos pinzas de Ocher
o Dos pinzas de disección
o Una tijera recta
o Badeja.Riñón
o Vasos de vidrio o metálicos

ACCIONES DE ENFERMERÍA

ACCIÓN 1. Evaluar al paciente.

FUNDAMENTACIÓN: Son factores sistémicos a considerar en el paciente que presenta
una herida: edad, estado hídrico y nutricional, factores estresantes, presencia de
enfermedades crónicas y estado inmune, principalmente.

ACCIÓN 2. Lavarse las manos

FUNDAMENTACIÓN: La piel y mucosas generalmente contienen gérmenes; el lavado de
manos disminuye la trasmisión de enfermedades.

ACCIÓN 3. Preparar y trasladar el carro de curaciones a la unidad clínica es necesario, o

trasladar al paciente al cuarto de curaciones.
FUNDAMENTACIÓN: El inadecuado suministro de material y quipo proceden pérdida de
tiempo, esfuerzo, así como desconcierto y tensión innecesarios.

Acción 4. Explicar al paciente el procedimiento y la forma en que puede colaborar.

FUNDAMENTACIÓN: La comunicación y relación interpersonal influyen en la
participación efectiva del individuo y la familia.; la comprensión del procedimiento dismuye
o calma la ansiedad
ACCIÓN 5. Aislar al paciente o cerrar la puerta del cuarto de curaciones.
FUNDAMENTACIÓN: Un ambiente terapéutico requiere de relaciones humanas y
familiares adecuadas a cada situación; los microorganismos patógenos son diseminados
directo o indirecto.

Acción 6. Valorar manifestaciones clínicas de infección.

FUNDAMENTACIÓN: La valoración de la herida considera localización, tiempo, estado y
dimensiones de la herida; curso de la lesión en cuanto a estado tisular, presencia de
exudados o secreciones; la fiebre, dolor local, edema, exudado maloliente, ausencia de
cicatrización, celulitis, induración en bordes de herida y tejidos adyacentes, son las
manifestaciones clínicas locales o sistémicas de una herida infectada

ACCIÓN 7. Retirar material sucio con pinza o guantes, desecharlo en contenedor

especial. Observar herida y curso de cicatrización
FUNDAMENTACIÓN: La humedad y solventes facilitan la remoción del material de
curación adherido a las heridas; las manifestaciones clínicas de infección son, además de
las correspondientes al proceso inflamatorio, formación de pus, hipertermia, taquipnea,
anorexia, náuseas, vómitos. Voy a vomitar

ACCION 8. Tomar con un hisopo o jeringa una muestra de la secreción de la herida y

enviarla a laboratorio papá realizar un cultivo.
FUNDAMENTACIÓN: Cultivo de secreción o exudado de la herida permite determinar los
agentes causales de infección y así iniciar oportunamente un tratamiento eficaz.

Acción 9. Calzarse los guantes

FUNDAMENTACIÓN: Los guantes son productos de un solo uso, utilizados como barrera
bidireccional entre el personal sanitario y el entorno con el que ésta toma contacto a
través de sus manos.

ACCION 10. Limpiar con jabón líquido la herida del centro a la periferia o en línea recta,
con una gasa sostenida por una pinza, cambiar gasas cuantas veces sea necesario.
Realizar estos pasos hasta lograr una herida limpia.
FUNDAMENTACIÓN: Los jabones son solubles al agua; a mayor número de
microorganismos se requiere mayor concentración del agente destructor; la piel y
mucosas suelen lesionarse por agentes químicos, mecánicos, térmicos o microbianos; la
herida quirúrgica se considera más limpia comparada con la zona circulante.
ACCIÓN 11. Eliminar productos de desecho y en su caso tejido necrótico y costras, previa
valoración de las condiciones tisulares de la úlcera o lesión.
FUNDAMENTACIÓN: La presencia de tejido necrótico o costras liquenificadas, los
desechos orgánicos predisponentes y exudados, son factores predisponentes de infección
y retraso del proceso de cicatrización, así como la presencia de gérmenes grampositivos.
La limpieza de la herida y absorción de exudados, impiden la formación de abscesos y
maceración de tejido circulante y favorece el proceso de cicatrización

ACCIÓN 12: Enjuagar la herida con solución para irrigación o agua estéril.
FUNDAMENTACIÓN: La desinfección es el proceso químico o físico por el cual se
destruyen los agentes patógenos, excepto las esporas. Los agentes químicos tienen
propiedades bactericidas, bacteriostática. El agua corriente favorece el arrastre mecánico
de microorganismos

ACCION 13. Secar con gasa estéril preferentemente cambiando de pinza y gasa.
FUNDAMENTACIÓN: La humedad favorece el crecimiento bacteriano, un objeto sucio
contamina a uno estéril

Acción 14. Quitarse los guantes y colocar el apósito según sus propiedades y el tipo y
condiciones de la lesión.
FUNDAMENTACIÓN: La aplicación de apósitos que mantienen húmedo el entorno de la
piel aceleran el crecimiento del tejido de granulación y epitelial en las primeras 8 horas
después de la lesión de escasa profundidad y en tres días en las lesiones profundas,
dado que favorecen la autolisis o destrucción de tejido necrótico, protegen contra la
contaminación y disminuyen el riesgo de infección y dolor.

ACCION 15: Sujetar el apósito con material adhesivo o de contención según el caso.
DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENCIONES ENFERMERASEN EL
MALTRATO INFANTIL.
Diagnóstico: Riesgo de retraso en el desarrollo.
Definición:
riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreasde conducta social o
autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de lashabilidades motoras groseras o finas.
•Factores de riesgo: violencia-malos tratos por parte del cuidador.
Control del riesgo.
Definición:
acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazaspara la salud
modificables.

Indicadores:

 Reconoce factores de riesgo.

 Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario.
 Reconoce cambios en el estado de salud.
 Supervisa los cambios en el estado de salud.
 Ejecución del rol de padres.

Diagnóstico: Riesgo de crecimiento desproporcionado.
Definición: riesgo de crecimiento por encima del percentil 97 o por debajodel percentil 3
para la edad, cruzando 2 canales de percentiles; crecimientodesproporcionado.