PROTOCOLO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

PARA EL MANEJO INTEGRAL DEL ACCIDENTE OFÍDICO BOTHRÓPICO

EN COLOMBIA

OMAR ALEJANDRO HURTADO ZULUAGA

JULIÁN ESTEBAN URÁN ARBOLEDA
JUAN ESTEBAN VILLA ARANGO

LUIS FERNANDO TORO

Asesor Metodológico

FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
METODOLOGIA EN LA INVESTIGACION

GRUPO INVESTIGACION: OBSERVATORIO DE LA SALUD PÚBLICA

LINEA DE INVESTIGACION: EMERGENCIAS Y DESASTRES

UNIVERSIDAD CES
MEDELLÍN
2013
 CONTENIDO

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................................................... 6

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 8
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION 9
MARCO TEÓRICO ..............................................................................................................................10
1.4 GENERALIDADES DE LO OFÍDIOS 10
1.5 GÉNERO BOTHROPS 11
1.6 ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO 13
1.7 SUERO ANTIOFÍDICO (SAO) 21
OBJETIVOS ........................................................................................................................................24
1.8 OBJETIVO GENERAL 24
1.9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 24
DISEÑO METODOLOGICO ..................................................................................................................25
1.10 ENFOQUE METODOLÓGICO DEL ESTUDIO 25
1.11 POBLACIÓN Y MUESTRA 25
1.12 TABLA OPERACIONAL DE LAS VARIABLES 26
CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................................................................28
CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO .......................................................................................................29
1.13 CRONOGRAMA 29
1.14 PRESUPUESTO 30
PROTOCOLO ACCIDENTE OFIDICO BOTHRÓPICO EN COLOMBIA ........................................................31
1.15 RECONOCIMIENTO 31
1.16 FASE INICIAL 32
1.17 FASE CLINICA 33
CONCLUSIONES .................................................................................................................................40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..........................................................................................................41

2
FICHA TECNICA INSTITUCIONAL

3
 RESUMEN

En Colombia los tecnólogos en Atención Prehospitalaria (APH) como

especialistas del manejo y atención de pacientes en el ámbito extra hospitalario,
son ordinariamente los primeros en hacer contacto con las víctimas; de su
destreza y capacidad de intervenir oportuna y adecuadamente dependen
sustancialmente las posibilidades de sobrevivencia y minimización de las
secuelas, por lo tanto es de vital importancia que los tecnólogos en Atención
Prehospitalaria conozcan y tengan muy claros los procedimientos a seguir al
momento de enfrentarse a un accidente ofídico, especialmente bothrópico debido
a que como dice el herpetólogo Héctor Charry el grupo Bothrops es el causante
del mayor número de accidentes con una incidencia del 94.64%.

Palabras Clave: Tecnólogos en APH, Accidente ofídico, Bothrops.

4
 ABSTRACT

In Colombia technologists Prehospital Care (PHC) as resource management and

patient care in the field-hospital, are usually the first to make contact with the
victims, their skill and ability to intervene timely and appropriate opportunities
depend substantially survival and minimize the consequences, so it is vital that
technologists know Prehospital Care and have very clear procedures to follow
when dealing with an accident ophidism, especially because as bothropic
herpetologist says Hector Charry the Bothrops group is the cause of most
accidents with an incidence of 94.64%.

Keywords: Prehospital Technologists, Ophidic Accident, Bothrops.

5
 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las serpientes venenosas y sus presas han coexistido durante aproximadamente

200 millones de años, y a pesar de que el ser humano no hace parte de su
cadena alimenticia, el contacto del hombre con éstas hace que el
envenenamiento ofídico todavía sea una causa importante de morbilidad y
mortalidad humana a nivel mundial (1).

En el mundo existen más de 3.000 especies de serpientes, responsables de cerca

de 5 millones de accidentes en humanos por año, de los cuales 2.5 a 3 millones
corresponden a ataques de serpientes venenosas, causantes de más de 100.000
secuelas y 150.000 muertes (2).

En las zonas tropicales latinoamericanas, se estima que anualmente ocurren

150.000 envenenamientos que conllevan aproximadamente a 5.000 muertes.

En Colombia existe subregistro en las estadísticas de accidentes ofídicos, las

razones son, entre otras, que una porción importante de las víctimas no asisten al
servicio de urgencias debido a que prefieren ir donde “curanderos”, tomar
remedios caseros, mueren cerca de sus casas o en el traslado a causa de las
dificultades de transporte y las largas distancias desde el sitio del evento hasta el
servicio de urgencias más cercano. No obstante lo anterior, se reportan
anualmente un promedio de 3.500 a 4.000 accidentes ofídicos causados tanto por
especies venenosas como no venosas, estas últimas, como se entenderá en el
desarrollo de la investigación, a pesar de su aparente inocuidad también ponen en
inminente situación de riesgo la salud del paciente. Se debe tener en cuenta que
se han identificado 70 géneros y 246 especies de serpientes en el territorio
nacional, de las cuales 47 son venenosas, donde se encuentran serpientes tan
propias de la región que necesitan antídotos netamente nacionales.

6
En Colombia el ofidismo no es un tema nuevo, ha venido cobrando importancia a
lo largo de los años, de hecho hasta octubre de 2004 el accidente ofídico no era
un evento de notificación obligatoria, a partir de esta fecha se estableció como
incidente de interés en salud pública.

Conforme a los registros del SIVIGILA, para finales del 2011 y 2012 se reportaron
4612 y 5076 accidentes acumulados en el año, en el que los departamentos de
Bolívar, Cesar, Meta y Norte de Santander presentaron más de 200 casos cada
uno. Antioquia fue la zona con mayor accidentalidad de este tipo, participando con
un saldo de 650 casos reportados durante el 2012. En lo que va corrido del 2013,
hasta la semana epidemiológica número 20 se han reportado 1757 mordeduras
en todo el territorio nacional, figurando el departamento de Antioquia nuevamente
con la mayor cantidad de casos (246).

En Colombia los tecnólogos en Atención prehospitalaria (APH) como especialistas

del manejo y atención de pacientes en el ámbito extra hospitalario, son
ordinariamente los primeros en hacer contacto con las víctimas; de su destreza y
capacidad de intervenir oportuna y adecuadamente, dependen sustancialmente
las posibilidades de sobrevivencia y minimización de las secuelas, por lo tanto es
de vital importancia que los tecnólogos en Atención Prehospitalaria conozcan y
tengan muy claro los procedimientos a seguir al momento de enfrentarse a un
accidente ofídico.

Actualmente la bibliografía con respecto al tema se limita al componente médico

específico del área intrahospitalaria y los protocolos prehospitalarios
internacionales no aplican en su totalidad por la especificidad tóxica de algunas
especies (3), lo que genera un espacio y una oportunidad para desarrollar el
protocolo de atención Prehospitalaria para el manejo integral del accidente ofídico
en Colombia que proponemos, con el cual se mejorará el pronóstico de los
pacientes, a la vez que se aportará a la calidad del sistema de salud del país.

7
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Las particulares características geográficas, climáticas y ecológicas hacen de

Colombia, un país privilegiado en paisajes y ecosistemas, lo que favorece una
extraordinaria diversidad biológica en fauna y flora.

Estas particularidades más las grandes distancias a recorrer hasta los centros de
atención, las dificultades relativas a las vías de comunicación, los medios de
transporte, la extrema pobreza de muchos campesinos y colonos, las situaciones
propias de orden público de las regiones, etc., son algunos de los factores por los
cuales la gran mayoría de los accidentes ofídicos son atendidos tardíamente, con
el consiguiente aumento de complicaciones y riesgo para la vida del paciente. La
mayoría de estos llegan a los centros asistenciales 6 o más horas después de
ocurrido el accidente (4), es aquí donde un buen manejo prehospitalario juega un
papel fundamental.

Otro elemento importante en la tardanza para instaurar el tratamiento adecuado

es la carencia de sueros antiofídicos en muchos centros asistenciales, por lo que
los pacientes deben ser remitidos a otro centro u hospital, generalmente distante,
a veces incluso a muchas horas de viaje.

Día tras día crece la conciencia acerca de lo importante que es la atención

prehospitalaria frente a los diversos tipos de accidentes; afortunadamente
contamos también con cuerpos, organismos de rescate y atención de
emergencias conformados por socorristas, técnicos y tecnólogos en APH cada
vez más profesionales, preocupados por capacitarse y prestar un servicio de
excelente calidad. Una atención prehospitalaria adecuada y oportuna puede
marcar la diferencia entre la vida o la muerte de un paciente, y desde luego, el
accidente ofídico no es la excepción (5).

8
Entendiendo que cerca del 90% de las mordeduras ocurren en hombres en edad
productiva, comprometiendo las extremidades, principalmente las inferiores, y
durante el trabajo. El accidente ofídico adquiere particular relevancia como
enfermedad ocupacional por las complicaciones físicas y secuelas asociadas.

Si por medio de los lineamientos básicos de acción propuestos se logra mejorar la

atención durante las primeras horas y minimizar las complicaciones futuras, este
trabajo habrá cumplido su cometido. Además se evitarían gastos mayores al
sistema de salud y pérdidas de mano de obra productiva para el país.

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Cómo debería ser el protocolo de atención prehospitalaria del accidente ofídico

bothrópico en Colombia?

9
 MARCO TEÓRICO

Para realizar un manejo efectivo del Accidente ofídico, se debe conocer a

profundidad las principales generalidades de estos; sus costumbres, su ambiente
y localización, su anatomía, su veneno y su antídoto, su fisiopatología, sus
comportamientos, sus nombres científicos y vulgares, el efecto psicológico que
provoca en los pacientes, las estadísticas e incidencias del accidente y la cultura
que existe alrededor del tema.

Las especies de serpientes de importancia médica en Colombia están agrupadas

en tres familias: Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las Opistoglifas). La
familia Viperidae en Colombia está representada por los géneros Bothrops,
Crotalus y Lachesis. La familia Elapidae está representada por los géneros
Micrurus y Pelamis. Los colúbridos de importancia médica pertenecen a los
géneros Phylodryas (lora), Clelia (cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral)
principalmente.

1.4 GENERALIDADES DE LO OFÍDIOS

2.1.1 Clasificación zoológica: Reino (Animalia), Filo (Chordata), Clase

(Reptilia), Orden (Squamata), Suborden (Serpientes u ophidia). Seguido del
género, especie, subespecie, nombre científico y vulgar. (6)

2.1.2 Definición: Según el diccionario de la real academia española un ofidio es

un reptil que carece de extremidades, con boca dilatable, cuerpo largo y estrecho
revestido de epidermis escamosa que muda todos los años. Algunos son
venenosos.

2.1.3 Dentadura: Puede clasificarse como Aglifa (Carecen de aparato venenoso,

son afilados y curvos hacia atrás), Opistoglifa (Poseen unos pequeños colmillos
en el extremo posterior), Proteroglifa (Tienen en el extremo anterior un colmillo

10
pequeño de no más de 3mm curvo dirigido hacia atrás) y Solenoglifa (Se
caracteriza por el gran colmillo, ligeramente curvo hacia atrás de hasta 2 cm
localizado en el extremo anterior). (7).

2.1.4 Fenotipo Venenoso: Dentadura Solenoglifa o Proteroglifa, cabeza

triangular, presencia de fosa térmica, pupila elíptica, cola corta y gruesa.

2.1.5 Datos Curiosos: Las hembras son de mayor tamaño, el veneno de los
viboreznos del genero Bothrops son más proteolíticos, hemorrágicos,
edematizante y letales, en tanto los ejemplares más viejos son hemolíticos y
mionecróticos. (5) Generalmente entre más largo sea el animal más veneno
podría inocular por mordedura. En el 20% de las mordeduras no se inocula
veneno (Dry Bite o Mordedura Seca) y estos animales no son capaces de regular
la cantidad de veneno inyectado. (8).

1.5 GÉNERO BOTHROPS

Perteneciente a la familia Viperidae, donde todas las especies son venenosas,

generalmente muy agresivas, responsables del mayor número de accidentes
ofídicos y, por lo tanto, las más importantes desde el punto de vista médico y
toxicológico.

2.2.1 Nombres Vulgares: Mapaná (Antioquia), taya, taya equis, equis

veinticuatro, sapa, cuatronarices, barbamarilla, boquidorá (litoral del Caribe),
jergón, patoco, rabo de ratón, terciopelo, macabrel, cuatronarices (llanos
Orientales), y otros muchos. Para la Bothriechis schlegelii; víbora de tierra fría,
cabeza de candado, yaruma, guacamaya, víbora de pestañas, víbora rayo,
mortiñera, colgadora, granadilla, grano de oro. (5) En ingles las llaman
lanceheads y en francés Fer de lance.

2.2.2 Generalidades: Es una serpiente muy agresiva que puede medir hasta 2 m
de longitud y sus colmillos hasta 3 cm; Es de hábitos principalmente

11
crepusculares y nocturnos, refugiándose durante el día en oquedades naturales
de troncos y raíces o en cuevas de animales. La coloración básica es el tono café
claro o habano (en algunos ejemplares el gris claro) y presenta sobre el dorso
unas manchas características en forma de equis, mariposas o corbatines, de color
café oscuro o negro; la zona de la boca suele ser de color amarillo y el vientre de
color crema uniforme. La cabeza tiene una forma triangular cubierta por múltiples
escamas pequeñas, presencia de fosetas termorreceptoras, dentición de tipo
solenoglifo (Colmillos delanteros largos y retráctiles), ojos con pupila elíptica
vertical, escamas quilladas y rugosas, cuerpo macizo de forma semi-triangular,
cola corta y gruesa. Es una serpiente agresiva que no duda en morder, incluso sin
que sea provocada ni molestada, basta con que se sienta agredida o amenazada
de cualquier forma, o que sienta invadido su territorio. Si se la molesta, se intenta
capturarla o se arrincona, se defiende ferozmente mordiendo incluso palos y
herramientas. Debido a su considerable longitud así como a su gran velocidad,
puede morder muy alto a un ser humano de pie, incluso en muslos, genitales y
bajo vientre, si bien la mayoría de las mordeduras ocurren en pies y piernas.
Existe gran cantidad de especies pero en Colombia sobresalen la Bothrops Atrox,
la Bothrops asper y la Bothriechis schlegelii.

La B. asper y la B. atrox son relativamente similares y popularmente llamadas de

la misma manera, pero la Bothriechis schlegelii se caracteriza por ser de menor
tamaño, tener un color característico según la altura donde se encuentre como
verde, amarillo, negro o café, hábitos arborícolas y tener una especie de pestañas
o cuernillos en la parte de arriba de los ojos. (7).

2.2.3 Hábitat: Corresponde al bosque húmedo tropical, normalmente desde los 0

m hasta los 1400-1600 m sobre el nivel del mar (aunque la Bothriechis schlegelii
puede encontrarse hasta los 2600mt), sin embargo, es una serpiente muy
adaptable y se puede encontrar en bosques naturales, campos de cultivo,
rastrojos, potreros enmalezados, pastos de ganadería y muy cerca de los
asentamientos humanos; suele preferir la cercanía de los cursos de agua; en

12
muchas poblaciones colombianas se han encontrado ejemplares en las zonas
urbanas, en patios, jardines, parques públicos y basureros. Esta serpiente se
puede encontrar prácticamente en todas las zonas cálidas del norte, centro y
occidente del país (regiones caribe, andina y pacífica). En Antioquia se encuentra
en la zona limítrofe de Medellín con los municipios vecinos como San Pedro,
Santa Rosa de Osos, Entrerríos, Anorí, la Ceja, Yarumal, Urrao.

2.2.4 Veneno: Efecto coagulante (pulmones, tubo digestivo y riñones) productor

de microembolismos que llevan a necrosis isquémica, Acción capilarotóxica que
puede conducir a intensa equimosis. El efecto anticoagulante produce
hemorragias locales y sistémicas (gingivorrágia, hematuria, esputo hemoptoico,
edema pulmonar, hemorragias gástricas y de intestinos, pulmonares e incluso
cerebrales) y sobre las plaquetas induce trombocitopenia. Se ha comprobado que
comparado con la heparina, la razón promedio es de 1:4. Los componentes que
se destacan dentro del veneno son la fosfolipasa A2, hemorragias, Miotoxinas,
Aminas biogenicas, sustancias proinflamatorias y nefrotoxinas. Se han
identificado otras sustancias con actividad antiplaquetaria como las lectinas
dependientes de calcio tipo C y las desintegrinas. (2)(9)(10)(11).

1.6 ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO

Según el Manual Básico para el Tratamiento del Accidente Ofídico, se denomina

“accidente bothrópico” al causado por cualquiera de las especies del llamado
grupo Bothrops incluyendo el género porthidium (por su similitud toxica en cuanto
a la toxicocinética y toxicodinamia). Se considera que son causantes del 80% o
más de los accidentes ofídicos ocurridos en Colombia y esto es debido a diversos
factores tales como su distribución geográfica, su alta tasa de reproducción, su
capacidad de adaptación a muy diversos ambientes, su notable agresividad, etc.

La sintomatología del envenenamiento es de orden local y sistémico, su gravedad

depende de numerosas variables que hacen muy difícil una evaluación inicial del

13
accidente que sea plenamente confiable; deben tenerse en cuenta factores tales
como sensibilidad al veneno, sitio de la mordedura y número de mordeduras, vía
de penetración, tamaño y especie de la serpiente agresora, cantidad de veneno
inoculado, edad y peso del paciente, estado previo de salud, tiempo transcurrido
desde el accidente y muchos otros. En el accidente bothrópico, como en todos los
accidentes ofídicos, el tiempo es factor vital. Un accidente aparentemente leve
puede convertirse en poco tiempo en uno moderado o severo. Los accidentes
severos que además son atendidos tardíamente generalmente ponen en grave
riesgo la vida del paciente y suelen tener las mayores complicaciones, así como
dejar secuelas irreversibles. (2)(10)(11)(12).

2.3.1 Signos y síntomas: Localmente; Dolor muy intenso, ascendente e

inmediato, dolor en ganglios linfáticos, dolor abdominal, edema inmediato y
progresivo que puede implicar intensa vasoconstricción e isquemia, ampollas
hemorrágicas de contenido claro o sanguinolento (flictenas), hemorragia local por
el sitio de la mordedura, necrosis de tejidos (piel y músculos) que puede
degenerar en gangrena, formación de abscesos y úlceras (en piel), infección
severa. Sistémicamente; Alteraciones de la coagulación, daño del endotelio
vascular, sangrados a distancia (por encías, tubo digestivo, pulmones, cerebro,
aparato genitourinario, hematuria, etc.) e hipotensión.

Náuseas, vomito, taquicardia, diarrea y sincope. Muchas personas pueden atribuir

estas manifestaciones a efectos directos del envenenamiento, pero en general
son efectos secundarios al evento estresante. Las manifestaciones clínicas
locales suelen aparecer entre los primeros 4 a 20 minutos. El dolor es el síntoma
inicial más importante y se presenta hasta en el 90 % de los pacientes. El edema
es el signo local clásico de envenenamiento y se presenta hasta en un 95 % de
los pacientes, inicia luego de 3 a 5 minutos y es visible en los primeros 30
minutos, el equimosis está presente hasta en el 34 % de los casos y aparece
también en los primeros 30 minutos; posteriormente a esto aparecen las flictenas
hasta en un 12 % de estos casos, siendo todas estas anteriores evidentes luego

14
de 6 a 8 horas desde la mordedura. Puede haber signos de linfangitis localizada
en la región del cuerpo afectada. Por último, la necrosis se presenta en el 10 % de
las víctimas en un periodo de tiempo variable. La extensión del edema y la
presencia de necrosis definen el grado de envenenamiento local.

Desde el punto de vista sistémico el signo clásico de envenenamiento bothrópico

es la desfibrinación, presente en el 60% a 70%, la cual se hace evidente luego de
la primera hora; seguido por la trombocitopenia en el 30% al 35% de los casos; la
gingivorragia y hematuria con el 25% al 30% de los casos y al hipotensión
presente hasta en un 15% de los pacientes.

En los casos sistémicos graves se debe vigilar la presencia de hemorragias en

sitios diferentes a la mordedura: hematemesis, epistaxis, hemoptisis o
hemorragias en el sistema nervioso central (SNC). El edema, la hipoalbuminemia
y la hemoconcentración promueven la acumulación de sangre y fluidos en la
microcirculación dando como resultado choque hipovolémico y acidosis láctica.
Finalmente, se produce compromiso del estado de conciencia y coagulopatias de
consumo.

Según los signos y síntomas del accidente ofídico bothrópico puede clasificarse
en 3; leve, moderado o severo, cada uno de ellos con compromiso local o
sistémico. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no existe clasificación
del accidente ofídico estandarizada en el mundo.

Envenenamiento leve; localmente presenta dolor agudo en pocos segundos,

sensación quemante, equimosis, edema de uno a dos segmentos, aumento del
perímetro del miembro mordido menor de cuatro centímetros, escasas flictenas,
sangrado leve por orificios dejados por los colmillos. Sistémicamente se
encuentra cefalea, taquicardia, náuseas mareo, obnubilación, diaforesis,
hipotensión leve, pánico, confusión y tiempo de coagulación menor de 15 minutos.

15
Envenenamiento moderado; locamente se observa sangrado profuso por orificios
dejados por los colmillos, equimosis, edema tres segmentos, dolor insoportable,
piel caliente, eritema, flictenas, aumento del perímetro del miembro mordido
mayor de cuatro centímetros. Sistémicamente desmayo, dolor abdominal,
linfadenopátias regionales, sensación de opresión torácica, hemorragia a
distancia (todos los sistemas), micro hemorragias, tiempo de coagulación mayor a
15 minutos (prolongado) y cifras tensionales menores de 90/60 mmHg.

Envenenamiento Severo: Localmente manifiesta hemorragia severa por orificios

dejados por los colmillos, dolor insoportable, necrosis superficial y profunda,
edema hasta en tronco y ampollas hemorrágicas. Sistémicamente se encuentra
hipotensión severa, múltiples sangrados a distancia, choque, síndrome CID y
tiempo de coagulación infinito (mayor a 30 minutos). (13)

Uno de los factores que determinan la gravedad del envenenamiento es la

cantidad de veneno inoculado, difícil de establecer con precisión. Sin embargo,
por los criterios clínicos de gravedad se establece el número de anti veneno a
utilizar, cuya capacidad neutralizante por ampolla difiere según la marca en
Colombia.

- El antiveneno monovalente del instituto nacional de salud (INS) de Bogotá, en

presentación liquida, neutraliza 25 - 70 mg de veneno de Bothrops.- El antiveneno
polivalente del INS, en presentación liquida neutraliza 25 - 70 mg de veneno de
Bothrops y 10 mg de Crotalus.

- El antiveneno polivalente de laboratorios Probiol ® Ltda. De Colombia, neutraliza

25 - 70 mg de Bothrops, 10 mg de veneno de Lachesis y 10 mg de veneno de
Crotalus.

16
- El antiveneno polivalente de laboratorios antivipmyn-tri de laboratorios Bioclon®
de México, neutraliza 30 mg de veneno de bothrops, 15 mg de lachesis y 15 mg
de veneno de crotalus.

2.3.2 Diagnóstico: La historia clínica y un adecuado interrogatorio son esenciales

para elaborar un diagnóstico preciso y tratar de identificar el animal ponzoñoso
responsable de la mordedura, para así orientar el tratamiento y el tipo de anti
veneno, se debe interrogar, además, por antecedentes personales como
mordeduras de serpientes anteriores, administración previa de antídoto o toxoide
tetánico, enfermedades de base, medicamentos, alergias y sobre la realización de
medidas tradicionales (folclóricas) por el paciente mismo, familiares, curanderos o
chamanes, puesto que estos pueden influir en la evolución del paciente.
Consignar lo más preciso posible la hora de la mordedura, de la atención medica
y de la aplicación del antiveneno, así como los otros fármacos empleados y el tipo
de medidas tradicionales. El diagnóstico del envenenamiento puede ser de tres
formas:

- Etiológico: este se basa en la identificación de la serpiente, la cual es posible

hasta en el 50 o 70% de los casos.

- Inmunológico: permite determinar los antígenos circulantes en sangre total,

suero, orina, o contenido de flictenas (actualmente se utiliza con fines
investigativos)

- Clínico: es el más práctico y utilizado, puesto que permite la clasificación del

envenenamiento y la gravedad de este según el género.

2.3.3 Primeros Auxilios: Se debe conservar la calma, evitar el pánico, inmovilizar

a la víctima, retirar anillos, reloj, pulseras, etc. Debe evitarse al paciente el
caminar o realizar movimientos bruscos, debe improvisarse una camilla o medio
similar para transportar al paciente. Si es posible y con la debida prudencia,

17
capturar o identificar la serpiente agresora. Se debe limpiar o lavar muy bien la
zona afectada con agua y jabón. Se puede intentar comprimir la herida para
procurar sangrado. (Solo es útil en los primeros minutos). Transportar la víctima
en el menor tiempo posible al centro de atención más cercano y la extremidad
afectada debe colocarse al mismo nivel de la camilla, no debe colgar ni se debe
levantar. Durante el transporte se debe cuidar que las vías respiratorias estén
despejadas y el cuello esté en una posición adecuada. Si hay nauseas o mareos
se debe colocar al paciente de lado en previsión de un acceso violento de vómito.

2.3.4 Tratamiento del envenenamiento:

- No envenenamiento: Observar durante 6 horas y repetir pruebas de coagulación.

- Envenenamiento Leve: Neutralizar mínimo 100 mg de veneno (de 2 a 4 frascos).

- Envenenamiento Moderado: Neutralizar mínimo 200 mg de veneno (de 4 a 8

frascos).

- Envenenamiento Severo: Neutralizar mínimo 300 mg de veneno (de 6 a 12

frascos). Idealmente se debe administrar las ampollas diluidas en solución salina
al 0.9% en 500 cc para adultos y 250 cc para niños. No se recomienda el uso
intramuscular del suero antiofídico ni la realización de pruebas de sensibilidad
antes de su administración, siempre y cuando se cuente con el equipo necesario
Para controlar un choque anafiláctico como máxima expresión a una reacción
alérgica al medicamento. Siempre tratando de seguir el principio de la seroterapia;
utilizar antiveneno especifico, administrar precozmente la droga, dosis única y
suficiente y por la vía adecuada. (2)(5)

2.3.5 Aplicación del suero antiofídico: Se prepara cada ampolla de suero

antiofídico liofilizado de la siguiente manera: se agregan lentamente y por la pared
del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite
que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita

18
suavemente, hasta la total dilución del producto. Si se utiliza suero antiofídico
líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el
suero no debe tener natas ni sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe
utilizarse. Se agregan todas las ampollas requeridas por el paciente a una bolsa o
botella de solución salina estéril, de 250 ml si se trata de un niño, y de 500 ml si
se trata de un adulto. Se canaliza una vena; se conecta el equipo de venoclisis y
se inicia el goteo lentamente durante 15 a 20 minutos a una velocidad aproximada
de 10 a 15 gotas por minuto. Durante este tiempo se observa cuidadosamente al
paciente para ver si aparece algún síntoma de reacción alérgica, como por
ejemplo eritema facial o generalizado, rash, urticaria, sensación de cuerpo extraño
en la garganta, dificultad para respirar, edema angioneurótico, hipotensión,
calambres o escalofríos. Si pasados los primeros 20 minutos a goteo lento no
aparece ningún tipo de reacción adversa se aumenta el goteo para pasar toda la
infusión en una hora. Pero si hay algún tipo de reacción, se debe cerrar la llave de
la infusión del suero antiofídico para proceder a tratar la reacción alérgica y
desensibilizar al paciente.

2.3.6 Reacciones adversas frente al antiveneno: Generalmente pueden

aparecer a los 8-12 días después de aplicados los antivenenos y básicamente se
manifiestan por una reacción alérgica, normalmente son de fácil manejo a base de
antihistamínicos. Clasificación leve; urticaria, nauseas, rash, vomito, dolor
abdominal, fiebre y escalofríos. Moderada; hipotensión, edema angioneurotico,
Grave; choque anafiláctico (hipotensión, broncoespasmo y angioedema vía
aérea).

Para hacer frente a las reacciones de tipo alérgico se procede de la siguiente

manera: Se cierra la llave de paso del suero antiofídico. Se aplica 0,2 a 0,5 ml de
adrenalina por vía subcutánea, lentamente, en adultos, y 0,01 ml por kilo de peso
para niños. Se aplica por vía intravenosa una ampolla de un corticoide (por
ejemplo hidrocortisona, dexametasona o betametasona). Se aplica por vía
intravenosa una ampolla de un antihistamínico (por ejemplo difenhidramina que

19
viene por ampollas de 10mg/ml y 50 mg/ml, 1 mg/kg/dosis en adultos y niños).
Cuando se supere la reacción alérgica, lo que usualmente ocurre a los 15-20
minutos, se abre de nuevo la llave del suero antiofídico, para terminar de pasarlo
en una hora. Es posible que la reacción de tipo alérgico se repita, por lo que hay
que tener disponible más adrenalina, corticoides y antihistamínicos. También se
puede canalizar una segunda vena y conectar una bolsa de 250 ml de solución
salina estéril con una ampolla de adrenalina para pasarla a goteo lento de 6 a 10
gotas por minuto.

Precauciones: Como ya se mencionó, la reacción de tipo alérgico puede repetirse,

por eso se debe vigilar atentamente al paciente y monitorear permanentemente
sus signos vitales; se debe tener disponible y a la mano más adrenalina,
antihistamínico, corticoide, broncodilatadores, el “carro de paro” y equipo de
reanimación por si fuera necesario. Si la reacción se repite, se cierra el goteo del
suero antiofídico, se abre el de adrenalina (si se instaló un 2do equipo de
venoclisis) o se aplica la adrenalina por vía subcutánea, y se administran por vía
intravenosa otra ampolla de antihistamínico y de corticoide, tal como se hizo en la
primera ocasión; si se considera necesario, se pasa también una ampolla de un
broncodilatador. Cuando la condición del paciente mejore, se reinicia el paso del
suero antiofídico y así se continúa hasta completar toda la infusión, en un tiempo
máximo de dos horas. (5). Si se presenta un choque anafiláctico se procede a
realizar el protocolo para el manejo de dicho tipo de choque.

2.3.7 Manejo del dolor: Durante los primeros días no se deben utilizar derivados
opiáceos pues agravan la hipotensión y el compromiso respiratorio. Se han
obtenido buenos resultados con el uso de Tramadol (Clorhidrato de tramadol) 1
ampolla de 100mg IV c/8 horas o infusión a 15 mg/hora. Se puede considerar el
acetaminofén o la dipirona, siempre evitando los AINES. (2)(3)(5).

2.3.8 Exámenes de laboratorio: Tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de

tromboplastina (PTT) y el fibrinógeno, deben ser solicitadas al ingreso y a las 12,

20
24 y 48 horas posteriores a la aplicación del anti veneno y posteriormente según
la evolución clínica del paciente. En caso de no contar con las pruebas de
coagulación mencionadas se puede recurrir a la prueba del todo o nada, que
aunque es inespecífica es de ayuda para el diagnóstico y seguimiento del
paciente en áreas donde no se cuente con laboratorio clínico. Además, se debe
ordenar hemoleucograma y recuento plaquetario, función renal completa, ckt y
cito químico de orina. La necesidad de solicitar otra ayudas diagnosticas depende
de los signos y síntomas encontrados.

2.3.9 Otras terapias: Medir la presión arterial cada 15 minutos durante la primera
hora, luego cada hora durante las seis iniciales. Oxigenar bien al paciente,
canalizar una vena y aplicar entre 500 y 1000 ml de solución salina o de Ringer
Lactato, si es un adulto. Aplicar 30 ml/ Kg de peso si es un niño, repetir la
operación hasta cuando mejore la presión arterial. Realizar una transfusión
sanguínea de una unidad de GRE Cuando; Hb< 7g/dl, falla cardiaca, angina,
hipotensión ortostatica o acv. Considerar necesidad de sonda vesical, asegurar
una diuresis mínimo 3ml/kg/hora (aplicar 1 a 2 mg por Kg de peso de Furosemida
a criterio del médico). En caso de ser necesario algún procedimiento quirúrgico
como lavado y desbridamiento, drenaje de abscesos, amputaciones, deben
realizarse pasado 3 a 5 días de transcurrido el accidente. Para inmovilizar al
extremidad de ser posible debe usarse férula removible en posición funcional.

Las complicaciones principalmente son: Falla renal, hipotensión, sangrado, CID,

hemorragia SNC y abscesos. Las Secuelas 6 al 10 %: Son necrosis o pérdida del
tejido, amputación, neuropraxia y falla renal crónica. (2)(5).

1.7 SUERO ANTIOFÍDICO (SAO)

En términos generales se considera al SAO como la terapia específica para el

manejo de un accidente ofídico. Para realizar un adecuado abordaje, se deben

21
conocer cualidades farmacéuticas como origen y clasificación, principales
laboratorios de fabricación y aplicación terapéutica.

Los sueros antiofídicos pueden ser muy poco eficaces, e incluso ineficaces
cuando se emplean mal: Cuando no se tienen en cuenta las condiciones de
especificidad, o cuando la dosis aplicada es muy insuficiente para neutralizar la
totalidad del veneno circulante. Cuando el tiempo transcurrido entre el accidente y
la aplicación de los antivenenos es demasiado largo y el veneno ha causado
daños ya muy severos e irreversibles que comprometen la vida del paciente. En
estos casos son las complicaciones inherentes a los daños causados las que
comprometen la vida del paciente, así se logre neutralizar el veneno todavía
presente o circulante. Los sueros antiofídicos no revierten los daños ya causados
a tejidos, sangre, riñones o pulmones, su función es neutralizar el veneno
circulante y evitar así que cause daños o agrave los ya causados, pero los daños
ya causados y sus complicaciones requieren un manejo clínico específico para las
mismas. Los sueros antiofídicos no son vacunas preventivas ni tiene ninguna
utilidad aplicarlos en previsión de una posible mordedura a futuro. Esta creencia,
lamentablemente existe y se ha extendido entre comunidades de pescadores del
Magdalena medio y otras regiones colombianas.

2.4.1 Origen del suero antiofídico: Son productos de origen biológico que se
consigue a partir de la inyección de pequeñas dosis de veneno de la o las
serpientes de las que se desea conseguir el suero, en animales como cabras,
ovejas o équidos, principalmente caballos quienes naturalmente son capaces de
sobrevivir a el veneno y generar defensas. Luego de un tiempo específico donde
el animal produce los anticuerpos necesarios, se le retira plasma y se filtra con el
fin de obtener las inmunoglobulinas especificas lo más puras posible. Los
principales laboratorios en Colombia son laboratorios Probiol® y el INS. A nivel
internacional también se usan los provenientes del instituto Butantam de Brasil,
instituto Clodomiro picado de Costa Rica y Bioclon® en México. (2)(14)

22
2.4.2 Clasificación según la capacidad de generar reacciones adversas: Se
clasifican en 3 generaciones dependiendo de las fracciones de albumina y
proteínas de bajo peso molecular que contengan en su totalidad y la capacidad de
generar reacciones adversas.

- Primera generación: Están en desuso debido a la cantidad de albumina y otras

proteínas de bajo peso molecular que tienen. Pueden generar muchas reacciones
adversas y no proveen ningún beneficio al paciente en el tratamiento del
envenenamiento.

- Segunda generación: Son los más comunes, se caracterizan por contener

alrededor de 1% de proteínas que puedan generar reacciones adversas. En toda
Latinoamérica podemos encontrar anti venenos de este tipo (Probiol, INAS, etc).
Excepto Bioclon® en México.

- Tercera generación: Al tener menos del 1% de agentes alergénicos, son los de

preferencia ideal para el manejo terapéutico del accidente ofídico. Actualmente
solo los sueros de laboratorios Bioclon® de México cuentan con esta
característica.

2.4.3 Clasificación según su contenido: Durante el proceso de elaboración, se

decide si se desea fabricar un antiveneno específico para cada género
(monovalente) o que sea efectivo para múltiples géneros (polivalente). Hoy en día
no se ha demostrado un beneficio superior al usar sueros antiofídicos
monovalentes, es por esto que en general se utiliza la presentación polivalente, lo
más común es suero antiofídico polivalente liofilizado con inmunoglobina equina
efectiva contra el envenenamiento causado por las mordeduras de serpientes de
la familia Viperidae de los géneros Bothrops (talla x), Crotalus (cascabel) y
Lachesis (verrugoso). Se prefiere emplear la presentación liofilizada por sus
beneficios en cuanto al tiempo de vigencia y almacenación a comparación de
otras presentaciones donde se debe asegurar una temperatura específica.

23
 OBJETIVOS

1.8 OBJETIVO GENERAL

Proponer un protocolo de manejo prehospitalario para el abordaje integral y

efectivo del accidente ofídico bothrópico en Colombia.

1.9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Establecer los criterios de identificación visuales de las principales especies del

género Bothrops en Colombia.

- Mostrarlos aspectos necesarios para la administración y control de reacciones

adversas de suero antiofídico, especialmente antibothrópico.

- Proponer las acciones que prehospitalariamente se deben hacer durante el

manejo de un accidente ofídico bothrópico.

- Contribuir a la mejoría de la calidad de los servicios de atención a nivel

prehospitalario, durante el manejo de mordeduras animales.

24
 DISEÑO METODOLÓGICO

1.10 ENFOQUE METODOLÓGICO DEL ESTUDIO

Este trabajo se hizo bajo la luz de un enfoque cuantitativo por la utilidad que
tienen los datos estadísticos para definir las acciones a desarrollar durante el
manejo de un accidente ofídico.

1.11 POBLACIÓN Y MUESTRA

Se busca que el protocolo sea útil en todo el territorio nacional por personal
prehospitalario, principalmente en las zonas rurales alejadas de centros
hospitalarios donde se es necesario un excelente manejo para que toda esta
población campesina y trabajadora se vea beneficiada.

25
1.12 TABLA OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

DEFINICIÓN ESCALA
VARIABLE NATURALEZA CODIFICACIÓN
OPERACIONAL MEDICIÓN
Géneros 1. Bothrops 3. Micrurus
Géneros Cualitativa Nominal
venenosos 2. Lachesis 4. Crotalus
Principales
1. Asper 2. Atrox 3. Porthidium 4.
Especies especies del Cualitativa Nominal
Schlegelii
género Bothrops
Horas
1. < 2 2. 2 – 4 3. 4 – 6 4. 6 – 12 5.
transcurridas
Tiempo Cuantitativa Intervalo > 12
previas la
atención
1. < 5 2. 5 – 14 3. 15 – 44 4. >
Edad Años cumplidos Cuantitativa Intervalo
44
Labor que se 1. labores agrícolas y ganaderas.
desarrollaba 2. Pescadores y mineros.
Acción Cualitativa Nominal
durante el 3. Amas de casa y labores en el hogar.
accidente 4. Otros
Sexo Género Cualitativa Nominal 1. Hombre 2. Mujer
Zona Rural / Urbana Cualitativa Nominal 1. Rural 2. Urbana
1. Campos de Cultivo. 4. Orillas ríos y
quebradas.
Lugar Sitio Ocurrencia. Cualitativa Nominal 2. Residencia de la víctima 5. Explotaciones
mineras
3. Zonas de bosques y malezas
Hora AM o PM Cualitativa Nominal 1. AM 2. PM
Época Época lluviosa / 1. Época lluviosa o de invierno
Cualitativa Nominal
estacional seca 2. Época seca o de verano
Lugar Lugar Anatómico Cualitativa Nominal 1. Miembros inferiores

26
 DEFINICIÓN ESCALA
VARIABLE NATURALEZA CODIFICACIÓN
OPERACIONAL MEDICIÓN
Anatómico más afectado 2. Miembros superiores
3. Otros.
Clasificación del
Especificidad 1. Monovalente
suero según su Cualitativa Nominal
SAO 2. Polivalente
especificidad
Clasificación del 1. Nacional
Origen SAO suero según su Cualitativa Nominal 2. Brasileño
origen 3. Costarricense
1. Tranquilizar paciente
Acciones
2. Estabilizar paciente
Acciones Iniciales al
Cualitativa Nominal 3. Lavar la herida
Iniciales momento de la
4. Retirar Anillos
atención
5. Otros

27
 CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este proyecto de investigación es de un riesgo mínimo en cuanto a las

consideraciones éticas, pero como todo trabajo debe cumplir con los requisitos
internacionales, es por esto que de acuerdo con los principios establecidos en la
declaración de Helsinki y en la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993: y
debido a que esta investigación se consideró como de riesgo mínimo y en
cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 6 de la presente
Resolución.

28
 CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO

1.13 CRONOGRAMA

29
1.14 PRESUPUESTO

30
 PROTOCOLO ACCIDENTE OFIDICO BOTHRÓPICO EN COLOMBIA

El periodo de respuesta para un mejor desempeño en la rehabilitación del

paciente será entre las 0 y las 6 horas posterior al accidente. Con este trabajo se
sugiere dividir el abordaje inicial del paciente en 2 fases; la primera o inicial donde
se asegura la escena y se pretende hacer una identificación rápida de la serpiente
agresora y la segunda fase o fase clínica se subdivide en dos, donde se habla de
los procesos de atención clínica del paciente; primarios y secundarios.

1.15 RECONOCIMIENTO

A pesar de que el género Bothrops se divide en Bothrops, Bothriechis,

Bothriopsis, Bothrocophias y Porthidium (5) (15), comúnmente destacan cuatro
serpientes, B. Asper, B. Atrox, B. Schlegelii y los 2 ejemplares pertenecientes al
género Porthidium. Es importante que el personal prehospitalario tenga muy claro
como reconocer si la especie es o no venenosa. La clasificación internacional de
una serpiente ponzoñosa aplica perfectamente (cabeza triangular, pupila vertical,
fosa loreal, dentadura proteroglifa, cola corta y gruesa, entre otros), pero hay unas
características particulares que a continuación se nombraran:

- B. Asper: Su coloración básica es el tono café claro o habano (en algunos

ejemplares el gris claro) y presenta sobre el dorso unas manchas características
en forma de equis, mariposas o corbatines, de color café oscuro o negro; la zona
de la boca suele ser de color amarillo y el vientre de color crema uniforme. Llegan
a medir alrededor de 2.5 metros (5).

- B. Atrox: Es de coloración más oscura que B. Asper y quizás más agresiva (5).

- B. Schlegelii: Es una serpiente de taya mediana que usualmente no sobrepasa

los 80 cm de longitud, su característica más notable es la presencia de 2 a 4

31
pequeñas escamas sobresalientes sobre los ojos, a manera de “pestañas” o
“cuernitos” (escamas superciliares) (5).

- Porthidium: Los adultos son moderadamente gruesos y tienen por lo general un

tamaño alrededor de 30-40 cm. La coloración del cuerpo puede ser beige, marrón,
marrón rojizo, amarillo-marrón, gris-marrón o gris. A menudo tiene una estrecha
línea vertebral rojiza con manchas oscuras cuadrangulares a lo largo de cada
lado. El vientre es de color marrón pálido, o grisáceo con pequeñas manchas. Su
característica más llamativa es que tiene una serie de escamas sobre sus fosas
loreales que tienen forma de “nariz” (5).

1.16 FASE INICIAL

El Manejo inicial al llegar a la escena es hacer un aseguramiento del lugar donde

se encuentre el paciente, a esto se le suma que si la serpiente esta capturada por
la población, hay que asegurarse que el recipiente este bien sellado, procurar no
manipular el animal y no tratar de sacarlo, preguntar a la población que tipo de
serpiente es, cual es el nombre popular del animal en caso de que lo conozcan,
que tamaño o características tiene, preguntar por el tiempo transcurrido entre la
mordedura y la llegada a la escena, si está entre las primeras seis horas o
posteriores a ellas.

Si la serpiente está presente y libre, se debe identificar la especie agresora para

así saber que manejo se dará, si no se tiene claridad de que serpiente es, se
recomienda tomar un registro fotográfico, en caso tal de no tener elementos para
este registro hacer una descripción detallada de cómo es y qué características
tiene, junto con la población si es que la hay para ayudarse de los nombres
vulgares que le tienen a dichos animales, siempre teniendo en cuenta primero la
seguridad de quien atiende, del paciente y de la población. Al mismo tiempo se
sacará el paciente de la escena lo más lento posible caminando despacio (ya que

32
 el ruido altera mas esta especie) y preguntar por antecedentes personales y
familiares de interés (patologías previas y alergias a medicamentos).

Si la serpiente no se encuentra en el lugar o el accidente no es reciente:

asegurarse que no esté superficialmente en un perímetro de más o menos 3
metros a la redonda por cuestiones de seguridad, sacar al paciente del lugar y
preguntar qué características tenía la serpiente; como colores, lugar anatómico de
la mordedura (teniendo en cuenta que unas atacan desde los arboles) presencia
o no de cascabel, que tan grande era, que aspecto tenia y normalmente como la
conocen en el sector, si el paciente se encuentra solo y no sabe cómo era, deberá
guiarse por la parte clínica; signos y síntomas que valla presentando. Si la
serpiente está muerta y se sigue dudando la especie, se debe tratar como si
estuviera viva con las mismas precauciones, se toma registro o se asegura en
costales y se traslada.

1.17 FASE
Algoritmo 1: FaseCLINICA
Inicial

5.2.1 Atención Primaria: Se debe hacer una valoración inicial teniendo en

cuenta el protocolo A,B,C,D,E, al mismo tiempo que se hace contacto con el
hospital más cercano y adecuado, se colocara al tanto de la situación, explicando
que tienen un caso de accidente ofídico, Informar los datos personales del

33
paciente, la serpiente agresora, la hora del accidente, los signos y síntomas que
presenta el paciente, hallazgos en la anamnesis clínicamente importantes y las
medidas terapéuticas que se han adoptado tanto por el personal de salud como
por el paciente.

A: Revisar vía aérea. Si el paciente posee piercing, prótesis dental o algún otro
objeto pedirle que se los retire o si está inconsciente retirarlos con cuidado en
caso de considerarlo pertinente.

B: Observar si el paciente respira normal o no, si respira normal y tiene buena

saturación arterial de O2 (SaO2) pasar a la “C”. Si no respira normal corregir con
el respectivo dispositivo dependiendo de SaO2 que tenga el paciente ya sea
cánula nasal, mascara simple, mascara de no re inhalación, sistema venturi. Si el
paciente no responde seguir protocolo de RCCP actuales.

C: Se evalúa la presencia, frecuencia e intensidad del pulso, se canalizan dos

accesos venosos en lo posible con jelcos de longitud larga y de un calibre 14, 16
o 18, sostener el paciente con cristaloides ya sea solución salina al 0.9% o
Hartman 500 cc o 1000 cc pasándolo 30ml/minuto, si el paciente presenta una
hemorragia externa controlarla haciendo hemostasia con apósitos y evitar el uso
de torniquetes.

D: Buscar déficit neurológicos, si el paciente está consciente y orientado en las

tres esferas. Si presenta ptosis palpebral, parálisis facial o bradipsiquia, estos son
indicativos de un veneno neurotóxico lo cual descarta un accidente bothrópico y
su manejo sería diferente.

E: Se debe retirar la ropa con cuidado para mirar que no tenga otras mordeduras
o lesiones al igual que cadenas, anillos, manillas, etc. Ya que el paciente se va a
edematizar y esto sería una complicación. Se le hacen unas marcaciones
alrededor de la herida o heridas (dejadas por la mordedura), anotando la hora de
realización, para evaluar el avance de la inflamación. Por último se hace el

34
traslado del paciente al respectivo hospital haciendo una valoración secundaria.
Durante el traslado se hace un lavado de la herida con solución salina de
irrigación o en su defecto jabón o detergente. Se toman signos vitales, se hace
una inmovilización de la parte anatómica afectada, evitando que quede elevada o
doblada, seguidamente una toma de sangre para el respectivo examen de
coagulación, dejando la sangre en tubo seco de muestra sanguínea para que no
afecte los tiempos de coagulación, se le entrega la muestra tapada al paciente
para que la sostenga con su mano cerrada, a los 15 minutos se gira suavemente
de lado a lado el tubo y si no ha coagulado en lo absoluto se entiende que los
tiempos de coagulación están prologados, se espera otros 15 minutos y si no
coagulo se infiere que dichos tiempos están infinitos.

35

Algoritmo 2: Atención Primaria

5.2.2 Atención secundaria:

- Terapia antiofídica: Se prepara cada ampolla de suero antiofídico liofilizado de

la siguiente manera: se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de
agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se
hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la
total dilución del producto. Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar
que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener natas ni
sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse. Se agregan todas las
ampollas requeridas por el paciente a una bolsa o botella de solución salina
estéril, de 250 ml si se trata de un niño, y de 500 ml si se trata de un adulto. Se
canaliza una vena; se conecta el equipo de venoclisis y se inicia el goteo
lentamente durante 15 a 20 minutos a una velocidad aproximada de 10 a 15 gotas
por minuto. Durante este tiempo se observa cuidadosamente al paciente para ver
si aparece algún síntoma de reacción alérgica, como por ejemplo eritema facial o
generalizado, rash, urticaria, sensación de cuerpo extraño en la garganta,
dificultad para respirar, edema angioneurótico, hipotensión, calambres o
escalofríos. Si pasados los primeros 20 minutos a goteo lento no aparece ningún
tipo de reacción adversa se aumenta el goteo para pasar toda la infusión en una
hora. Pero si hay algún tipo de reacción, se debe cerrar la llave de la infusión del
suero antiofídico para proceder a tratar la reacción alérgica y desensibilizar al
paciente.

* No envenenamiento: Dolor leve, sin edema, ausencia de hemorragias y de

hipotensión, tiempo de coagulación normal y no hay consumo de fibrinógeno.
Puede haber un ligero eritema y sensación de entumecimiento, observar durante 6
horas y repetir pruebas de coagulación. Se trata como una herida local.

* Envenenamiento Leve: Dolor leve, sin edema, ausencia de hemorragias y de

hipotensión, tiempo de coagulación normal. Puede haber un ligero eritema y

36
sensación de entumecimiento. Neutralizar mínimo 100 mg de veneno (de 2 a 4
frascos).

* Envenenamiento Moderado: Dolor intenso y constante tipo urente, edema que se

extiende a dos e incluso tres segmentos del miembro afectado, hemorragia en el
sitio de la mordedura, sin necrosis de tejidos o solo con pequeñas zonas locales,
con escasas ampollas hemorrágicas y flictenas, taquicardia, hipotensión,
gingivorragia, hematuria, hemorragia por heridas recientes, el tiempo de
coagulación de la sangre es infinito. Neutralizar mínimo 200 mg de veneno (de 4 a
8 frascos).

* Envenenamiento Severo: Dolor muy intenso y constante, edema extendido a

toda la extremidad afectada e incluso al tronco, hemorragia local, abundantes
ampollas hemorrágicas y flictenas, necrosis de tejidos que compromete amplias
zonas, taquicardia (a veces bradicardia), compromiso del estado de conciencia,
hipotensión severa o choque, hemorragias en varios órganos a la vez: encías,
aparato genitourinario, tubo digestivo y pulmones, tiempo de coagulación infinito.
Alto riesgo de hemorragia subaracnoidea, insuficiencia renal aguda y edema o
embolismo pulmonar. Los accidentes ofídicos más graves son aquellos que se
presentan en niños, ancianos, o en mujeres en estado de embarazo, neutralizar
mínimo 300 mg de veneno (de 6 a 12 frascos).

Idealmente se debe administrar las ampollas diluidas en solución salina al 0.9%

en 500 cc para adultos y 250 cc para niños. No se recomienda el uso
intramuscular del suero antiofídico ni la realización de pruebas de sensibilidad
antes de su administración, siempre y cuando se cuente con el equipo necesario
Para controlar un choque anafiláctico como máxima expresión a una reacción
alérgica al medicamento. Siempre tratando de seguir el principio de la seroterapia;
utilizar anti veneno especifico, administrar precozmente la droga, dosis única y
suficiente y por la vía adecuada. (2)(5)

37
- Evaluación secundaria: Se realiza una revisión cefalocaudal en búsqueda de
lesiones nuevas o asociadas, confirmar o descartar con los signos y síntomas la
especie agresora, clasificar la severidad del envenenamiento, preparar las
ampollas necesarias diluirlas en la cantidad de solución indicada y aplicarlas
según las guías. Monitorizar los signos vitales y estado mental cada 15 minutos.
Manejar el dolor con Dipirona sódica o magnésica 1gr/100cc en 30 minutos IV.
Evitar vía IM. Transportar en posición horizontal con el miembro afectado al
mismo nivel que el cuerpo en general. Inmovilizar miembro(s) afectado(s). Estar
atento a las posibles complicaciones.

Es de vital importancia entender la fisiopatología del evento, para comprender por

qué se presentan ciertos fenómenos y cómo reaccionar frente a ellos, de una
manera eficaz al estilo de los tecnólogos en APH.

5.2.3 Botiquín Antiofídico

Afortunadamente cada vez más debido al aumento de casos reportados por año,
en Colombia crece la conciencia con respecto a la necesidad de la capacitación
de personal, idealmente tecnólogos en atención prehospitalaria y dotación de
espacios con alto riesgo de accidentalidad ofídica, como es el caso de las mineras
y zonas boscosas, donde idealmente como mínimo para una buena atención debe
de contarse con un botiquín básico de primeros auxilios para la atención de un
accidente ofídico, compuesto por:

* 2 o 3 Cajas de SAO Polivalente * Acetaminofén x 10 tabletas.

* 1 bolsa de Solución Salina de 500 ml. * Hidroxicina x 10 tabletas.
* 1 Equipo venoclisis * 1 Desinfectante yodado Espuma.

38
* Esparadrapo / micropore pequeño. * 1 torniquete tipo velcro.
* 3 paquetes de gasa estéril y Algodón. * Guantes limpios.
* 1 jeringa de 10 ml.

Recordando siempre que quien aplique el SAO debe estar capacitado y acompañado
de los recursos necesarios para manejar una reacción alérgica severa en caso de
que esta se presente (5).

39
 CONCLUSIONES

-Aunque los tecnólogos en atención pre hospitalaria son capacitados para el

abordaje inicial del paciente víctima del accidente ofídico, se hace necesario
profundizar el conocimiento con respecto al adecuado manejo de un protocolo
estandarizado, aplicado a mordeduras de serpientes pertenecientes al género
Bothrops nativas de Colombia, teniendo en cuenta la gran abundancia de éstas y
por consiguiente la alta accidentalidad ofídica del país.

- La evolución clínica o deterioro del paciente depende de una buena APH en la

fase inicial del accidente ofídico. La disminución del riesgo de presentación de
secuelas físicas o mentales por parte del paciente, está relacionada con el
conocimiento que el personal hospitalario y pre hospitalario tengan acerca del
adecuado manejo del accidente ofídico.

- El conocimiento y la aplicación del protocolo para el manejo de accidente ofídico

bothrópico por parte del personal pre hospitalario y la comunidad capacitada,
mejora el pronóstico del paciente, disminuyendo las probabilidades de
amputación.

- Se deben fortalecer las líneas de atención en salud, para que la población

informe el accidente y por medio de estas hacer una regulación más adecuada,
mientras el personal entrenado llega a la escena para hacer la atención inicial.

40
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