CA P Í T U L O e49
Conducta y patología sexual
A. Otero y E. Gómez
P U N T O S C L AV E
• La diferenciación sexual ocurre en diversas etapas
que se inician en el momento de la concepción. Está
influenciada por diversos factores que actúan de forma
cronológica: inicialmente los cromosomas, después las
hormonas gonadales y finalmente cierta influencia del
ambiente. En cualquiera de estas etapas puede ocurrir una
inversión de la dirección de la diferenciación en sentido
contrario, dando lugar a las llamadas alteraciones de la
diferenciación sexual o intersexos.
• El transexualismo es la forma más extrema de disforia
de género. Se caracteriza porque el individuo experimenta
un gran malestar y sentimientos de inadecuación con el sexo
INTRODUCCIÓN
La conducta sexual humana es un fenómeno complejo fruto
de la interacción de una serie de factores de diversa índole.
El abordaje de la patología sexual se complica todavía más
por la escasa utilidad que tiene en la clínica el concepto de
normalidad, que, por otra parte, es extremadamente dif ícil
de definir en este tipo de conducta. No es de extrañar, por
tanto, que su estudio adolezca de algunas limitaciones.
El significado exacto de los neurotransmisores y las hor-
monas en la manifestación de la sexualidad constituye un
tema tan apasionante como confuso. Asimismo, existen
pruebas abrumadoras a favor de la influencia ejercida por
el ambiente desde los inicios de la vida del individuo. Con
los conocimientos disponibles y sin que se haya llegado a
formulaciones concluyentes, las distintas escuelas (biologis-
tas, ambientalistas, etc.) han aportado datos de suficiente
interés como para que resulte sorprendente la frecuencia
con que se omite la historia sexual en la exploración de los
pacientes. Bajo la afirmación de que se trata de un tema
poco relevante, a menudo se esconde una incomodidad o
simplemente una ignorancia por parte del profesional. No
es preciso compartir la idea freudiana de que toda neurosis
tiene en su base un conflicto sexual no resuelto, para aceptar
que una anamnesis debe incluir preguntas adecuadamente
formuladas sobre el funcionamiento sexual. Los datos así
e152
al que ha sido asignado al nacer, lo que condiciona un intenso
deseo de cambio de su anatomía (reasignación sexual)
para poder vivir acorde con el sexo con el que se identifica.
• Las disfunciones sexuales pueden ser producidas
por factores psicológicos, orgánicos o por la interacción
de ambos. Sin embargo, todas ellas tienen una
característica común: la ansiedad que provocan en el
individuo que las padece y/o en su pareja.
• En su acepción más extendida, la parafilia se asocia
al hecho de obtener una excitación sexual a través de
estímulos que no se consideran «normales». Es un
fenómeno complejo y escasamente estudiado.
obtenidos pueden ser de gran utilidad para el diagnóstico
psicopatológico y, en algunos casos, permitirán descubrir
alteraciones no explicitadas por el paciente. Es indudable
que este tipo de exploración es algo delicado, pues no basta
con poseer una información actualizada, sino que es preciso
saber sustraerse de las actitudes subjetivas y/o eventual-
mente problemas personales sin resolver. Paradójicamente,
los distintos programas docentes apenas contemplan la
necesidad de una formación en este sentido.
En este capítulo se tratará, en primer lugar, el tema de
la diferenciación sexual y las alteraciones de la diferen-
ciación sexual. En segundo lugar, la disforia de género. A
continuación, las disfunciones psicosexuales ocasionadas
por alguna alteración en la respuesta sexual. En la última
parte se hará referencia a las parafilias, conductas sexuales
que se consideran patológicas por el tipo de estímulo que
las desencadena.
DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Etapas de la diferenciación sexual
humana
La diferenciación sexual se inicia en el momento de la
concepción y está determinada por los cromosomas, y el
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 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
embrión tendrá un patrón cromosómico masculino o feme-
nino (XY en el varón y XX en la mujer). A partir de entonces
se suceden una serie de etapas que pueden modificar y hasta
invertir el legado genético.
En un desarrollo normal, hacia la sexta semana de ges-
tación, la presencia del cromosoma Y, concretamente del
antígeno H-Y, determina que las gónadas primarias indife-
renciadas, que son bipotenciales, comiencen a diferenciarse.
Si existe el antígeno H-Y, se diferencian a testículos. Si no
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FIGURA e49-1  Parámetros que definen el sexo durante el desarrollo fetal. (De Gómez Gil y Esteva de Antonio. Ser
transexual. Editorial Glosa, Barcelona 2006.)
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existe, hacia ovarios (fig. e49-1). Alrededor de la octava
semana ya se puede detectar la secreción de testosterona si
la diferenciación ha sido hacia testículos.
La ulterior formación de los genitales internos y externos
ya no depende de los cromosomas, sino de los andrógenos
circulantes (testosterona y dihidrotestosterona). Si la testos-
terona se encuentra en cantidad insuficiente, el feto desarro-
lla unos genitales femeninos internos (a partir del desarrollo
de los conductos de Wolf y desaparición de los de Muller) y
e154
externos (tras la diferenciación del seno urogenital), y dará
lugar a la formación de genitales internos (epidídimo, con-
ductos deferentes y vesículas seminales) y externos (pene,
escroto y próstata) masculinos.
En el caso de las mujeres, para que los genitales se dife-
rencien como femeninos, las hormonas ováricas son irre-
levantes: es suficiente con que no existan andrógenos. En
este caso, a partir de los conductos de Müller se formarán
los genitales internos femeninos (trompas de Falopio, útero,
tercio superior de la vagina), y a partir del seno urogenital
los genitales externos femeninos (labios mayores y menores,
clítoris, dos tercios inferiores de la vagina). Así pues, si el
cromosoma Y fue lo que determinó en su momento que
las gónadas se convirtieran en testículos u ovarios, ahora
es el andrógeno fetal el que regula la diferenciación sexual,
ya que, en su ausencia, todos los embriones desarrollarían
genitales externos femeninos, aun en el caso de poseer tes-
tículos (fig. e49-1).
Sin embargo, la función de los andrógenos en la diferen-
ciación sexual del feto no se acaba en los genitales, sino que,
además, se sabe que también actúan en el cerebro. En 1936,
ya Pfeiffer y cols., trabajando con ratas, observaron que,
independientemente del sexo genético, la falta de testículos
en una etapa crítica del desarrollo embrionario determinaba
una ulterior secreción cíclica (femenina) de las gonado-
tropinas hipofisarias. Mientras que la presencia de testículos
daba lugar a una secreción continua o tónica (masculina)
de las mismas. Estudios posteriores han confirmado este
hallazgo y todo parece indicar que, también en los humanos,
la estimulación androgénica cerebral es fundamental para
que, durante el período crítico, el eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal (H-H-G) tenga una actividad cíclica. Por el con-
trario, si la estimulación androgénica es elevada, en el futuro
este eje no presentará ciclos. En los humanos, el período
crítico abarca desde el cuarto al séptimo mes de la vida
intrauterina.
El proceso de diferenciación sexual, no obstante, no se
completa durante la gestación, sino que sigue después del
nacimiento, especialmente en los primeros años. La res-
ponsabilidad en esta última etapa ya no pertenece a los
factores biológicos, sino que recae sobre factores ambienta-
les aún escasamente conocidos. Así pues, la diferenciación
sexual tiene lugar de modo semejante a lo que ocurre en
una carrera de relevos, en la que se suceden cronológica-
mente la influencia de cromosomas, hormonas gonadales
y ambiente.
Alteraciones de la diferenciación
sexual
El proceso de diferenciación sexual puede verse alterado,
tanto de forma experimental como natural. Numerosos
estudios experimentales en animales inferiores demuestran
que, mediante manipulación hormonal, se puede llegar
a invertir la dirección inicial que determinaba el patrón
cromosómico. Así, estudios antiguos como el de Mikamo
CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
yW­ itschi, en 1963, demostraron que trasplantando un
testículo a larvas femeninas de la rana Xenopus laevis,
conseguían que éstas evolucionaran como machos. Del
mismo modo, añadiendo estrógeno al agua en que había
larvas masculinas obtuvieron ranas hembras. En ambos
casos, se produjo una auténtica inversión de sexo. Luego, al
entrecruzar los animales alterados, obtuvieron un genotipo
nuevo, desconocido en condiciones naturales. Por su parte,
Yamamoto y cols. (1955, 1962) llegaron a resultados pareci-
dos con un pez de la especie Oryzias latipes. Sin embargo,
estos últimos fueron más allá y se dedicaron a estudiar el
comportamiento de los nuevos genotipos obtenidos (YY).
Comparados con los machos normales (XY), aquéllos reali-
zaban más contactos sexuales con hembras y defendían su
predominio en el apareamiento con mayor agresividad. En
los mamíferos, a pesar de que la manipulación del ambien-
te hormonal del embrión es más dif ícil, se han obtenido
también inversiones parciales de sexo. No obstante, los
individuos resultantes no son capaces de reproducirse.
En los humanos, en quienes la experimentación a
estos niveles no es posible por razones obvias, se pueden
observar, sin embargo, alteraciones de la diferenciación
sexual. En lo que respecta a los cromosomas, puede haber
pérdidas o adiciones y también deformaciones o roturas.
Entre los casos mejor estudiados destacan el síndrome de
Turner, con el cariotipo 45,X, y el síndrome de Klinefelter,
con el cariotipo XXY. Otras veces, sin existir irregulari-
dades cromosómicas, la diferenciación sexual es anómala
debido a alteraciones hormonales que producen diversas
discrepancias entre los genitales externos y los internos
(tabla e49-1). Los más frecuentes son los casos de pseudo-
hermafroditismo. El ejemplo paradigmático está represen-
tado por el síndrome de feminización testicular o síndrome
de Morris, que corresponde a un pseudohermafroditismo
masculino. En este síndrome, a pesar de existir cromoso-
mas XY, gónadas masculinas (testículos intraabdominales),
el feto desarrolla genitales externos femeninos (cuello del
útero, vagina, vulva). Tras el nacimiento se le asigna sexo
femenino y su identidad de género y desarrollo puberal es
como mujer. La causa de este fenómeno radica en la apari-
ción espontánea de una insensibilidad de todas las células
del organismo a los andrógenos, probablemente de origen
enzimático. Existen, además, otros casos, no tan extremos,
en los que se produce una masculinización incompleta del
feto, genéticamente varón, como ocurre en el llamado sín-
drome de Reifenstein o feminización testicular incompleta.
En este síndrome los genitales son ambiguos o el pene es de
tamaño muy pequeño (micropene). También existen casos
de seudohermafroditismos femeninos. Así, es relativa-
mente frecuente en el llamado síndrome adrenogenital. En
este síndrome, la síntesis de cortisol por la corteza supra-
rrenal está alterada por un defecto enzimático de origen
genético, por lo cual se segregan grandes cantidades de
otras hormonas suprarrenales, que son, por lo general, de
naturaleza androgénica. Si este síndrome ocurre en un feto
hembra, se producirá una masculinización más o menos
marcada, dando lugar a la aparición de unos ­g enitales
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual e155

TABLA e49- 1
Clasificación de los estados intersexuales
Sexo genital Fenotipo
Sexo cromosómico Sexo gonadal externo (apariencia)
Seudohermafroditismo femenino 46 XX Ovarios Ambiguo Femenino o ambiguo
• Síndrome adrenogenital (masculinizado)
Seudohermafroditismo masculino 46 XY Testículos
• Síndrome de feminización testicular Femenino Femenino
o síndrome de Morris
• Síndrome de feminización Ambiguo o Masculino
testicular incompleta o síndrome micropene o ambiguo
de Reifenstein
Disgenesias gonadales puras 46 XY o mosaicos Teste y gónada Ambiguo Femenino o ambiguo
o mixtas XY 45 XO/46 XY fibrosa
Hermafroditismo verdadero 46 XY o 46 XX Testículos y ovarios Ambiguo Variable

Modificado de: Gómez Gil y Esteva de Antonio. Ser transexual. Editorial Glosa, Barcelona 2006.

externos ambiguos o claramente masculinos, aunque se
mantienen los órganos genitales internos femeninos. De
forma similar, ciertos tumores maternos productores de
andrógenos, o la administración de progesterona sintética
con fines antiabortivos, pueden ocasionar casos semejantes
de seudohermafroditismo en fetos hembras. Con mucha
menos frecuencia ocurren casos de hermafroditismos
verdaderos, que se caracterizan por la coexistencia de
tejido ovárico y testicular en la misma persona. El carioti-
po puede ser 46XX (mucho más frecuente), los genitales
externos suelen ser ambiguos o 46 XY y el aspecto clínico
es muy variable.
La aplicación de los conocimientos sobre el proceso de
diferenciación sexual y, como veremos más adelante, sobre
el desarrollo de la identidad sexual en el individuo, ha per-
mitido un enfoque actual más adecuado en el tratamiento
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
posponiendo la decisión hormonal y quirúrgica hasta que
las personas con intersexo y genitales ambiguos tengan la
edad suficiente o una identidad de género establecida (que
suele ser ya a los 2-3 años), o incluso hasta la adolescencia,
en que puede decidir el sujeto. No obstante, este tipo de
cirugías en recién nacidos, desafortunadamente, se siguen
realizando.
DISFORIA DE GÉNERO
O TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD
DE GÉNERO
Concepto
La disforia de género hace referencia al malestar o sufri-

de los casos de estados intersexuales que dan lugar a niños
nacidos con genitales ambiguos. A partir de los trabajos
de Money (1982), la actitud que más ampliamente ha sido
asumida durante años en estos niños ha sido la reasignación
quirúrgica en el momento de nacer. En general, los más
afectados (pene muy pequeño versus clítoris hipertrófico)
se solían inscribir como mujeres, y se les realizaban las
pertinentes correcciones quirúrgicas y hormonales (habi-
tualmente extirpación de los testículos y genitoplastia femi-
nizante) en los primeros meses de vida. En contraposición
a este procedimiento, evidencias científicas posteriores y
asociaciones de personas reasignadas al nacer y en los que su
identidad de género se ha desarrollado en sentido contrario
al del sexo reasignado, han planteado numerosas críticas a
estos procedimientos. Como evidencia científica, existe un
estudio (Reiner y Gearhart, 2004) en el que se analiza la evo­
lución de la identidad sexual de 16 niños, de entre 5 y 16 años,
nacidos con genitales ambiguos y reasignados al nacer. Apro­
ximadamente, la mitad se declaraba del sexo contrario al
reasignado al nacer. Por ello, la recomendación actual es la
de permitir crecer a los niños en una situación de intersexo,
miento afectivo y cognitivo que presenta un individuo con
el sexo asignado al nacer. Para entender este concepto par-
timos de que la mayoría de individuos tenemos un senti-
miento o convicción de que somos hombre o mujer, y esto,
en general, está en concordancia con nuestro aspecto f ísico,
biología y, fundamentalmente, con cómo nos ven los demás
al respecto. Cuando existe una discordancia entre lo que un
individuo percibe o tiene convicción (ser hombre o mujer), y
por otro lado su anatomía (masculina o femenina) y/o cómo
le perciben los demás (hombre o mujer), se habla de disforia
de género. El término disforia de género hace referencia al
malestar o sufrimiento que esta discordancia produce en la
persona que lo experimenta.
Ubicación nosológica
La ubicación nosológica de la disforia de género ha sido
controvertida, como se constata en las modificaciones
que aparecen en las sucesivas revisiones de los manua-
les diagnósticos. El trastorno de la identidad de género
e156 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual

fue un término incluido por primera vez en el DSM-III.
En este manual, los trastornos de la identidad sexual se
incluyeron dentro del capítulo de los trastornos sexuales,
junto con las disfunciones sexuales y las parafilias, y se
dividieron en dos categorías específicas: el transexualis-
mo y el trastorno de identidad sexual en la infancia. En el
DSM-III-R se situaron en el capítulo de los trastornos que
suelen aparecer en la niñez, la infancia o la adolescencia,
a la vez que se añadió una tercera categoría, el trastorno
de identidad sexual de inicio tardío en la adolescencia o
la edad adulta, no de tipo transexual. En el DSM-IV y
DSM-IV-TR se vuelven a incluir en el mismo capítulo que
las disfunciones sexuales y las parafilias. Y en el DSM-5
se separan los tres bloques en tres capítulos diferentes.
Además, en esta última versión se sustituye el término
trastornos de la identidad de género por el de disforia de
género, y mantiene las categorías diagnósticas: Disforia
de género en la adolescencia o vida adulta, Disforia de
género en la infancia, Otra disforia de género especificada
y Disforia de género no especificada. La CIE-10 sitúa
esta categoría dentro de la sección de trastornos de la
personalidad y del comportamiento del adulto, donde
también se encuentran los trastornos de la inclinación
sexual (parafilias), pero no la disfunción sexual, y dis-
tingue tres categorías principales: transexualismo, trans-
vestismo no fetichista y trastornos de identidad sexual de
la infancia.
Disforia de género en la adolescencia
o en la vida adulta o transexualismo
Nosología.  La disforia de género en adolescentes y adultos
(DSM-5), también denominada trastornos de la identidad de
género (DSM-IV-TR), transexualismo (CIE-10) o transexua-
lidad (Diccionario de la lengua española) se caracteriza por
una marcada incongruencia o inadecuación entre el género
que siente el individuo y el asignado al nacer, lo cual con-
diciona un grado extremo de malestar (disforia) y un deseo
de modificación de las características sexuales primarias y
secundarias (mediante tratamientos hormonales y/o quirúr-
gicos) con la finalidad de vivir y ser tratado como miembro
del sexo con el que se identifica. Estas personas lo definen
como estar «atrapado en un cuerpo equivocado». Los cri-
terios diagnósticos DSM-5 se muestran en la tabla e49-2.
Características clínicas.  La persona transexual de
hombre a mujer sabe que es anatómicamente hombre,
pero psicológicamente se siente y tiene la convicción
de que es mujer, por lo que realiza todos los esfuerzos
para que su cuerpo se adecue a esta identidad. Antes de
iniciar cualquier tratamiento hormonal, con frecuencia
se muestra más femenino que la mayoría de los hombres
en comportamientos, intereses y actitudes, y presenta una
preocupación persistente por ocultar sus características
sexuales primarias y secundarias. La mayoría desea realizar

TABLA e49- 2
Criterios diagnósticos DSM-5 para el diagnóstico de disforia de género en adolescentes y adultos
Disforia de género en adolescentes y adultos 302.85 (F64.1)
A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis
meses, manifestada por un mínimo de dos de las características siguientes:
1. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios
(o en adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos)
2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada
incongruencia con el sexo que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios previstos)
3. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo opuesto
4. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna)
5. Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna)
6. Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo (o de un sexo alternativo
distinto del que se le asigna)
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a un deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento
Especificar si:
Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal
congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica)
Nota de codificación: Codificar el trastorno del desarrollo sexual y la disforia de género
Especificar si:
Postransición: El individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el sexo deseado (con o sin legalización
del cambio de sexo) y se ha sometido (o se está preparando para someterse), por lo menos, a una intervención o tratamiento
médico de cambio de sexo, por ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del sexo opuesto o a una intervención
quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el sexo deseado (p. ej., penectomía o vaginoplastia en un individuo nacido
hombre; mastectomía o faloplastia en una paciente nacida mujer)

Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y e­ stadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
tratamiento hormonal y quirúrgico de reasignación sexual.
Habitualmente, aunque no en todos los casos, presentan
aversión hacia sus genitales masculinos, por lo que tienden a
ocultarlos o minimizarlos. La persona transexual de mujer a
hombre es anatómicamente mujer, pero muestran patrones
de comportamiento, actitudes e intereses más caracterís-
ticamente masculinos. Desde la adolescencia tienden a ves-
tir con ropa masculina, con frecuencia ocultan sus pechos
mediante prendas de compresión e intentan adoptar un
rol social masculino. Suelen manifestar un intenso deseo
de ser aceptados como tales y adquirir un aspecto f ísico
masculino. En ambos sexos, estos sentimientos se expresan
en su mayoría desde la infancia, desde que tienen «uso de
razón», aunque existen casos de aparición en la adolescencia
o en la edad adulta.
Etiología.  Es desconocida. La hipótesis actual más
aceptada es que es consecuencia de una alteración en el
proceso de diferenciación sexual (discordancia entre la
diferenciación sexual del cerebro, en un sentido, y del res-
to de estructuras anatómicas, en otro), que tiene lugar
durante el desarrollo fetal y los 2 o 3 primeros años de
vida. A partir de esta edad, el niño ya tiene clara su iden-
tidad sexual. Diversos estudios recientes de neuroimagen
estructural y funcional están encontrando hallazgos que
apoyan esta hipótesis. Las primeras hipótesis estaban basa-
das en la influencia del ambiente y la educación (o sexo
de crianza) en el desarrollo de la identidad de género, y
fueron apoyadas durante años por los estudios de Money,
experto en el desarrollo de niños nacidos con genitales
ambiguos. Posteriormente, diversas publicaciones sobre
el seguimiento y evolución del desarrollo psicosexual de
niños nacidos XY con extrofia cloacal o genitales ambiguos
por intersexualidad, que fueron reasignados en los prime-
ros años como niñas y educados como tal, encontraron
que un porcentaje de estos niños reasignados como niñas,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuando alcanzaron la adolescencia o adultez, solicitaron
reasignación hacia niños. Estos estudios han rebatido la
teoría de Money sobre la influencia de la educación. No
obstante, dado que las investigaciones son aún limitadas,
y se desconoce la influencia de factores ambientales en el
proceso de diferenciación sexual, la hipótesis mixta, que
apoya la compleja interacción entre factores biológicos y
sociales-ambientales, es probablemente la más integradora,
si tenemos en cuenta que en la mayoría de procesos huma-
nos intervienen ambos factores.
Epidemiología.  La razón de sexos es de 2 a 3 veces más
frecuente en hombres biológicos que en mujeres. Recientes
estudios holandeses cifran la prevalencia en uno de cada
11.000 hombres y una de cada 30.000 mujeres. En España,
extrapolando los datos holandeses, la estimación del número
de pacientes transexuales sería de 2.087 y habría 61 casos
nuevos por año. No obstante, en las tres unidades de iden-
tidad de género nacionales con más años de seguimiento
(Andalucía, Cataluña y Madrid) ya se han atendido más de
3.000 casos, y la media de demanda al año en cada unidad
e157
está siendo en los últimos años de unas 100 primeras solici-
tudes, por lo que esta prevalencia es probablemente mucho
mayor que la estimada.
Diagnóstico diferencial.  El diagnóstico diferencial
debe establecerse con trastornos psicóticos que cursan con
ideas delirantes de pertenecer al otro género; trastorno
obsesivo-compulsivo, caracterizado por dudas recurrentes
con respecto a su género; trastornos de la personalidad,
principalmente de tipo histriónico, que buscan ser centro
de atención, o de tipo límite; homosexualidad: en este caso,
la orientación sexual del sujeto se dirige siempre a personas
del mismo género, pero su identidad de género corresponde
con su sexo anatómico; trastorno dismórfico corporal, en
que presenta malestar con una parte específica del cuerpo,
pero no presenta un rechazo a esa parte del mismo por
sentir que no es del sexo con el que se identifica; transves-
tismo fetichista, varón que se identifica como tal, pero que
obtiene una excitación sexual por el hecho de ponerse ves-
tidos del otro sexo; orientación sexual edistónica, en la cual
el individuo no tiene dudas sobre su identidad y orientación
sexual, pero desearía que fuera diferente; algunos tipos de
intersexos, aunque pueden coexistir ambos diagnósticos;
personas que expresan una no conformidad con los roles de
género estereotípicos (por ejemplo, niñas con conductas muy
masculinas o niños afeminados, o transvestismo ocasional
en varones adultos). Por otra parte, existen individuos que
también presentan un cierto grado de disforia, pero no tan
acusada, como ocurre en los casos de transvestismo no feti-
chista, o en la disforia de género no especificada. Esta última
categoría incluye a una variedad de individuos, conductas y
grupos, habitualmente conocidos como transgénero, que se
diferencian de roles de género normativos (hombre o mujer),
y presentan expresiones de género atípicas. Se podrían
incluir casos de sujetos andróginos, genderqueer, drag king
y drag queens. Estos individuos habitualmente no presentan
ni solicitan tratamiento médico ni quirúrgico para concluir
en una reasignación de sexo.
Tratamiento.  Los primeros tratamientos psicológicos
que se realizaron a mediados del siglo xx con el objetivo de
cambiar la identidad de género resultaron totalmente ine-
ficaces, por lo que fueron abandonados. En la actualidad, el
tratamiento de la transexualidad es la reasignación de sexo,
y se basa en tres pilares: psicológico-psiquiátrico, endocrino-
lógico y quirúrgico. Los objetivos de la atención psicológica y
psiquiátrica son la confirmación del diagnóstico y diagnós-
tico diferencial, la terapia de apoyo y orientación al paciente
y la familia durante el proceso de cambio, y el tratamiento
de la posible patología psiquiátrica asociada, si se presenta.
El tratamiento de estos pacientes ha de ser, necesariamente,
mucho más complejo que el mero cambio de apariencia
física. Ante todo, es preciso asegurar que existe una voluntad
decidida y persistente de cambio. El tratamiento endocrino-
lógico se basa en la administración de hormonas sexuales con
el objetivo de modificar los c­ aracteres sexuales secundarios
del sexo original (vello facial y corporal, desarrollo mamario,
e158
redistribución de la grasa) e inducir los del sexo contrario.
Este tratamiento no modifica la forma del esqueleto, por
lo que los resultados son más favorables cuando se inicia
el tratamiento en la adolescencia, inicio de la vida adulta.
Existen protocolos específicos de tratamiento. El tratamiento
hormonal de transexuales hombre a mujer se basa en la
administración de estrógenos y antiandrógenos (acetato de
ciproterona o la medroxiprogesterona). Los antiandrógenos
se suspenden tras la cirugía genital de vaginoplastia y/o
extirpación testicular, los estrógenos se mantienen toda la
vida. El tratamiento de transexuales hombre a mujer se basa
en administrar tratamiento con testosterona inyectable cada
2-3 meses, o en parches diarios. Al igual que en el otro sexo,
se administra durante toda la vida. No existen contrain-
dicaciones absolutas para el tratamiento hormonal, pero
dado que estos tratamientos pueden aumentar el riesgo de
hiperlipidemias y alteraciones en la coagulación, se aconseja
evitar obesidad y no fumar para minimizar estos riesgos. El
tratamiento quirúrgico de reasignación de hombre a mujer
consiste en vaginoplastia, con muy buenos resultados en
general, y, si precisa, aumento de mamas (en aquellos casos
en que el tratamiento hormonal provoca un crecimiento
escaso), cirugía de nuez, y diversas cirugías de feminiza-
ción, tanto facial como de abdomen y de nalgas. También
suelen requerir depilación de barba y vello corporal, que en
la actualidad se suele realizar mediante procedimientos láser.
En los casos en que se ha producido una masculinización de
la voz se suele precisar técnicas de logopedia, y, en algunos
casos, cirugía de la voz, aunque sin resultados muy favora-
bles. La cirugía de mujer a hombre consiste principalmen-
te en mastectomía, que es la intervención que más alivio
produce, y, posteriormente, histerectomía total. La cirugía
genital (faloplastia y metaidoioplastia) es muy compleja y
aún presenta un alto índice de complicaciones.
En los adolescentes se aconseja retrasar, hasta la mayoría
de edad, cualquier intervención quirúrgica. En la pubertad,
a partir del estadio II de Tanner, si el caso es muy claro y
la familia lo solicita, se pueden iniciar tratamientos hor-
monales para frenar los cambios puberales con análogos
de la LHRH, y facilitar así los cambios tras la reasignación
sexual, si se confirma el diagnóstico. A partir de los 16 años,
si el diagnóstico está confirmado y existe consentimiento
de ambos padres, se puede iniciar tratamiento hormonal
cruzado masculinizante o feminizante, al igual que en el
adulto, ajustando la dosis.
Evolución.  Se han realizado diversos estudios de segui-
miento tras los tratamientos hormonales y cirugía de reasig-
nación, a fin de valorar el nivel de adaptación psicológica tras
la reasignación sexual. La mayoría de estudios encuentran
una marcada mejoría en todos los ámbitos. La aparición
de psicopatología postoperatoria, cuando ocurre, parece
depender en gran medida de la insatisfacción con los resulta-
dos quirúrgicos y de la ausencia de soporte social y familiar.
Asistencia sanitaria y legislación en España.  En
nuestro país, en el año 1999, se crea la primera unidad
CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
multidisciplinar de atención a la identidad de género en
la sanidad pública en Andalucía. Desde entonces, se han
ido creando progresivamente nuevas unidades (Cataluña,
Madrid, País Vasco…), y, en la actualidad, la mitad de las
comunidades ofrecen atención especializada, aunque aún
con escasos medios y número de intervenciones reducido.
Otro avance es que, desde marzo de 2007, existe en España
una ley que regula la posibilidad del cambio de nombre y
sexo en el DNI y otros documentos legales, si la persona
acredita que ha sido diagnosticada de disforia de género y ha
sido tratada médicamente, durante al menos dos años, para
acomodar sus características f ísicas a las correspondientes
al sexo reclamado.
Disforia de género en la infancia
Características clínicas.  En los niños, al igual que
en los adultos, la característica diagnóstica esencial es el
deseo general y persistente del niño/a de ser (o insistencia
de que se es) del sexo opuesto, junto a un intenso rechazo
del comportamiento, atributos y atuendos del mismo más
característicos del sexo asignado. En los niños, estos sínto-
mas se manifiestan por el deseo repetido de ser o insistencia
de que es niña, preferencia por simular o usar vestimenta
femenina (con ropa de madre o hermanas, tendencia a
maquillarse a escondidas), fantasías de pertenecer al otro
sexo (de ser una niña, de que despertarán con genitales de
niña o que cuando sean mayores crecerán como mujer),
deseo de participar en juegos y pasatiempos propios de niñas
(jugar a mamá y papá y asumir el papel de madre, jugar con
muñecas, escaso interés por coches, deportes competitivos
o juegos violentos), preferencia de niñas como compañeras
de juegos, sentimientos de que el pene o los testículos son
horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener
pene, aversión por juegos violentos y rechazo de juegos
propios de niños. En las niñas, se manifiesta por deseos
repetidos o insistencia en que son un niño, insistencia en lle-
var solamente ropa masculina (reacciones negativas intensas
hacia los intentos de llevar vestidos, lazos, preferencia por
el pelo corto), fantasías de que poseen o que algún día les
crecerá un pene, deseo de participar en juegos y pasatiempos
de niños (interés en deportes, juegos más violentos, sus
ídolos característicos son personajes masculinos fuertes,
escaso interés por muñecas), preferencia de tener a niños
como compañeros, rechazo a orinar en posición sentada,
sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene,
de no querer tener pechos ni la menstruación, o aversión
acentuada hacia la ropa femenina. Los criterios diagnóstico
DSM-5 se muestran en la tabla e49-3.
Prevalencia.  Es dif ícil precisar la prevalencia de este tras-
torno en la infancia porque hay escasos datos publicados,
principalmente sólo por los grupos holandés y canadiense.
No obstante, la mayoría de personas diagnosticadas de dis-
foria de género en la adolescencia o edad adulta refieren la
presencia de síntomas ya desde la infancia, por lo que ­
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual e159

TABLA e49- 3
Criterios diagnósticos DSM-5 para el diagnóstico de disforia de género en niños
Disforia de género en niños 302.6 (F64.2)
A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis
meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1):
1. Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo
distinto del que se le asigna)
2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas
(sexo asignado), una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas, y una fuerte resistencia a vestir
ropas típicamente femeninas
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo
4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto
5. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto
6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como
una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y
actividades típicamente femeninos
7. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual
8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que se siente
B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a un deterioro en lo social, escolar u otras áreas
importantes del funcionamiento
Especificar si:
Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0], hiperplasia adrenal
congénita, o 259.50 [E34.50], síndrome de insensibilidad androgénica)
Nota de codificación: Codificar el trastorno del desarrollo sexual y la disforia de género
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y e­ stadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados

la prevalencia debe ser similar a la de adultos, sólo que no es DISFUNCIONES SEXUALES

diagnosticada. La demanda en las unidades de género es seis
veces mayor en niños que en niñas, posiblemente porque el Para una mejor comprensión de las disfunciones sexuales es
niño con comportamientos femeninos tiene más proble- conveniente recordar lo que se conoce actualmente acerca
mas de adaptación por la menor aceptación social que a la de la respuesta sexual humana, así como los factores neu-
inversa. La demanda de los padres puede ser a partir de los roendocrinos que regulan la conducta sexual.
3 años, aunque lo más habitual es a partir de los 8 o 10 años.
A pesar de que estudios preliminares apuntaban a que sólo
alrededor de un tercio de niños con comportamientos del Fases de la respuesta sexual humana
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sexo contrario lo siguen presentando en la adolescencia o la

vida adulta (otro tercio afirmaban en el seguimiento tener
una orientación homosexual o bisexual, pero sin ningún
trastorno de identidad, y el resto no presentaban disforia
y se consideraban heterosexuales), cuando se identifican
aquellos niños con disforia muy marcada, que expresan
comportamientos propios del sexo contrario en muchos
ámbitos y dif íciles de controlar por los padres, el porcentaje
con persistencia en la vida adulta aumenta notablemente,
por lo que se precisan estudios de seguimiento para con-
trastar este dato.
Tratamiento.  En el abordaje de la disforia de género en
la infancia, la actitud de los profesionales de salud mental
(psicólogo y psiquiatra) debe ser expectante y dirigida a
orientar a la familia sobre la posible evolución y las posi-
bilidades terapéuticas, en el caso de que la disforia persista
en la adolescencia, y a favorecer la adaptación del niño a su
entorno. Dada la escasa formación de la mayoría de profe-
sionales sobre el tema, es aconsejable este abordaje desde
unidades de géneros multidisciplinarias con experiencia.
Antes de la década de los años sesenta, se conocía muy poco
sobre los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen
durante la respuesta sexual. Masters y Johnson, mediante
observaciones realizadas en laboratorio, aportaron datos de
innegable interés para la futura sexología. A fin de sistema-
tizar toda la información, consideraron que el ciclo de la
respuesta sexual constaba de cuatro fases distintas, aunque
en la práctica éstas no siempre queden bien delimitadas y
puedan variar de un individuo a otro e incluso de un ciclo a
otro. Las reacciones fisiológicas básicas que se dan a lo largo
de la respuesta sexual son un aumento de la vasocongestión
y de la miotonía y su liberación consiguiente tras el orgasmo.
Las fases en que ocurren son las siguientes:
Fase de excitación.  En la mujer, durante esta fase, los
cambios más importantes son: lubricación vaginal, expan-
sión de los dos tercios internos de la vagina, elevación del
cuello y cuerpo del útero, alisamiento y elevación de los
labios mayores, aumento de tamaño del clítoris y erección
de los pezones. En el varón, los cambios son: erección del
pene, alisamiento de la piel del escroto, elevación parcial de
e160
los testículos y, en algunos casos, erección de los pezones.
Esta fase puede variar en cuanto a su duración y los cambios
mencionados pueden disminuir e incluso desaparecer.
Fase de meseta.  En la mujer: vasodilatación del tercio
externo vaginal para formar la plataforma orgásmica, estre-
chamiento de la luz vaginal como resultado de dicha vaso-
dilatación, continuación de la expansión de los dos tercios
internos vaginales y de la elevación del útero, retracción
del clítoris contra la sínfisis del pubis, tumescencia areolar
(que puede enmascarar la erección del pezón) y, finalmente,
aumento del tamaño de las mamas en las mujeres que no
han amamantado. En el varón: pequeño aumento del diáme-
tro de la porción proximal del pene, cambio de color en
esta zona (más oscuro), incremento de tamaño, elevación y
rotación anterior de los testículos y, en ocasiones, secreción
de las glándulas de Cowper, que puede contener espermato-
zoides vivos. Existen también cambios comunes a la mujer
y al varón, como son miotonía generalizada, contracción
voluntaria del esf ínter rectal (no siempre), taquicardia,
hiperventilación, aumento de la presión arterial y eritema
cutáneo a modo de «sarpullido».
Fase orgásmica.  En la mujer: contracciones rítmicas y
simultáneas de la plataforma orgásmica, el útero y el esf ínter
rectal. En el varón: contracciones de los órganos sexuales
accesorios (próstata, vesículas seminales y conductos defe-
rentes), que llevan el líquido seminal a la uretra prostática
y contracciones expulsivas de la uretra y el pene. Entre los
cambios comunes: hiperventilación, taquicardia e hiper-
tensión.
Fase de resolución.  En la mujer: desaparición de la pla-
taforma orgásmica, regreso del útero a la pelvis auténtica,
acortamiento de la vagina y vuelta del clítoris a su posición
normal. En el varón: disminución de la erección en dos
etapas (la primera más corta), vuelta de los testículos a su
tamaño y posición habituales, y aparición de un período
refractario, durante el cual no es posible otra eyaculación
(puede durar desde minutos a varias horas, y suele hacerse
más largo con la edad). En ambos sexos se produce una pro-
gresiva vuelta a la normalidad, que se retrasará si, después
de una excitación intensa, no se ha producido el orgasmo.
Estructuras anatómicas y factores
neuroendocrinos implicados
en la conducta sexual
Las principales estructuras anatómicas, factores endocrinos
y neurotransmisores implicados en la conducta sexual son
los siguientes:
Eje hipotalámico-hipofisario-gonadal (eje H-H-G).  gonadotrofina (GRH), hormona folículo estimulante (FH) y
Numerosos experimentos han demostrado que el principal
centro regulador de la conducta sexual es el hipotálamo.
En la región preóptica hipotalámica se produce un deca-
péptido, la GRH (hormona liberadora de gonadotropi-
nas), que actúa sobre la hipófisis anterior controlando la
secreción de LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona
estimuladora de los folículos). Estas hormonas hipofisarias,
CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
a su vez, controlan la secreción de las hormonas esteroideas
gonadales (testosterona, estrógenos y progesterona). Dichas
estructuras constituyen el eje H-H-G, el cual está asistido
por sistemas de retroalimentación negativa. Por otra parte,
la GRH, a través de las neuronas tuberoinfundibulares,
actúa también en otras áreas, dentro y fuera del hipotálamo,
donde, a través del sistema aminérgico, podría modular
los rendimientos sexuales directa o indirectamente. Se ha
postulado que el paleocircuito, formado por área septal,
amígdala, hipocampo e hipotálamo, y el neocircuito, for-
mado por núcleos talámicos anteriores, que conectan, por
una parte, con el cíngulo y el hipotálamo, y, por otra, con el
núcleo dorsomedial del tálamo y, desde aquí, con el córtex
orbitofrontal y prefrontal, podrían estar implicados en la
regulación de la conducta sexual. Ambos circuitos, a su
vez, están estrechamente conectados entre sí a través del
fascículo precerebral medio, que incluye los principales cen-
tros responsables de los sistemas cerebrales de recompensa
y castigo. En resumen, el hipotálamo está integrado en un
sistema mucho más complejo, en el que intervienen una
extensa red de interacciones neuronales, hormonales y
neurotransmisoras.
Hormonas sexuales.  La principal hormona sexual en
ambos sexos es la testosterona. En el caso del varón se sabe
que son precisos niveles adecuados de testosterona para que
exista un interés sexual y se produzca la eyaculación. En
cambio, su influencia en el mecanismo de la erección no
está tan clara. Las erecciones que tienen lugar durante el
sueño parecen ser andrógeno-dependientes, a diferencia de
lo que ocurre en las que se producen en estado de vigilia en
respuesta a un estímulo sexual. El papel de la testosterona
en el caso de la mujer es aún más confuso debido a los cam-
bios que éstas experimentan a lo largo del ciclo menstrual.
Aunque algunas investigaciones apuntan a un incremento
del interés sexual hacia la mitad del ciclo, coincidiendo con
niveles altos de testosterona, en otros trabajos aparecen
resultados contradictorios. En cuanto a los estrógenos, no se
ha demostrado que ejerzan un papel relevante en la sexua-
lidad femenina. En el varón, en cambio, un exceso de estas
hormonas puede ocasionar inapetencia sexual y dificultades
en la erección. Aún más escasos son los conocimientos sobre
la progesterona. Algunos autores, partiendo de la observa-
ción de que la progesterona suprime el interés sexual en
los animales, sugieren que en los humanos podría ejercer
un efecto parecido. Igualmente confusos son los resultados
de los estudios sobre el efecto de los anticonceptivos orales
en el impulso sexual, si bien la mayoría de ellos no encuen-
tran cambios significativos. Estudios in vitro e in vivo (en
animales) sugieren que la oxitocina, hormona liberadora de
luteinizante (LH), estimulan dicho impulso.
Neurotransmisores cerebrales.  Las investigaciones
sobre el papel de los neurotransmisores en la conducta
sexual son muy recientes y casi todas ellas se han reali-
zado en animales. Los resultados obtenidos hasta la fecha
son poco consistentes, quizá porque, en la mayoría de los
trabajos, las sustancias a investigar se han administrado
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
periféricamente y no a nivel central. A pesar de los riesgos
que comportan este tipo de extrapolaciones, se barajan
actualmente algunas hipótesis sobre el papel de los neuro-
transmisores en la sexualidad humana. En conjunto, estu-
dios in vitro e in vivo (en animales) sugieren que la seroto-
nina (vía activación de los receptores serotoninérgicos), la
prolactina (que disminuye la actividad dopaminérgica) y
los péptidos opiáceos, inhiben el impulso o arousal sexual,
mientras que la dopamina, la acetilcolina (vía activación de
receptores muscarínicos), la norepinefrina (vía activación
del rector a1-adrenérgico), y encefalinas, estimulan dicho
impulso. No obstante, la regulación de la conducta sexual
se produce a través de complejas interacciones entre los
neurotransmisores. Así, por ejemplo, existen indicios de
que la acción inhibidora de la serotonina y la acción esti-
muladora de la dopamina no son independientes, sino que
vendrían reguladas por el valor del coeficiente dopamina/
serotonina. Podría considerarse a favor de esta hipótesis el
hecho de que los niveles elevados de prolactina (el aumento
de prolactina suele ir acompañado de una hipoactividad
dopaminérgica) pueden producir impotencia en el varón y
disminución del impulso sexual en la mujer. Se han descrito
buenos resultados al tratar a estos pacientes con bromo-
criptina, que es un agonista dopaminérgico. También se sabe
que el 7% de los pacientes con enfermedad de Parkinson
mejoran su funcionamiento sexual después del tratamiento
con levodopa y, en algunos casos, los niveles elevados de
este fármaco coinciden con la aparición de hipersexualidad.
Por su parte, la paraclorofenilalanina, que inhibe la síntesis
de serotonina, aumenta el impulso sexual. Asimismo, se ha
dicho que determinados alimentos que disminuyen la tasa
de triptófano (precursor de la serotonina) pueden tener
efectos afrodisíacos. Se han planteado hipótesis sobre los
neurotransmisores más implicados en cada una de las fases
de la respuesta sexual. En cuanto a la de deseo, es decir, el
impulso sexual, se ha esgrimido la hipótesis de que es un
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fenómeno dopaminérgico; en la fase de excitación inter-
vienen al menos dos neurotransmisores clave (acetilcolina
y óxido nítrico) y, finalmente, el orgasmo implica tanto un
input serotoninérgico inhibidor como un input noradre-
nérgico excitador.
Disfunciones sexuales
Concepto y criterios diagnósticos.  Las disfunciones
sexuales aparecen cuando se producen alteraciones en algu-
no de los estadios de la respuesta sexual humana. Aunque
existen otros criterios diagnósticos posibles (p. ej., Schover,
Friedmann, Weiler, Heiman y LoPiccolo, o, entre nosotros,
Carrobles), se han escogido los del reciente DSM-5, por
ser los más ampliamente utilizados en las investigaciones
actuales. El capítulo de las disfunciones sexuales incluye,
como trastornos propiamente de la mujer, el trastorno
del interés/excitación sexual femenino 302.72 (F52.22), el
trastorno orgásmico femenino 302.73 (F52.31) y el tras-
torno de dolor génito-pélvico/penetración 302.76 (F52.6)
e161
(tabla e49-4). Como trastornos propiamente del varón inclu-
ye el trastorno de deseo sexual hipoactivo 302.71 (F52.0), el
trastorno eréctil 302.72 (F52.21), la eyaculación prematura
(precoz) 302.75 (F52.4) y la eyaculación retardada 302.74
(F52.32) (tabla e49-5). Y sin especificar el sexo se incluyen
la disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos
292.89 (F10-11, 13-15, 19.xxx) (tabla e49-6). Los cambios con
respecto al DSM-IV-R son varios. El trastorno por aversión
sexual se elimina argumentando la infrecuencia de su uso
y la ausencia de apoyo científico. El trastorno orgásmico en
el varón también se elimina. El vaginismo y la dispaurenia
se fusionan en el trastorno de dolor génito-pélvico/pene­
tración. Todos requieren un mínimo de duración de 6 me­
ses, excepto la disfunción sexual inducida por sustancias/
medicamentos
Epidemiología.  Desde el informe Kinsey, en 1948,
se sabe que un alto porcentaje de la población padece
algún tipo de disfunción sexual, pero ha sido en los años
recientes cuando han aumentado de forma vertiginosa las
demandas de tratamientos. El progreso de la sexología y los
medios de información han contribuido indudablemente
a que las personas se preocupen por su funcionamiento
sexual. Los motivos actuales más frecuentes de consulta en
el varón son los problemas en la erección y la falta de control
en la eyaculación. Las quejas que presentan las mujeres, en
cambio, suelen ser la falta de interés y de placer. En una revi-
sión de 33 estudios sobre la prevalencia de las disfunciones
sexuales en la población general, Nathan (1986) encuentra
unas prevalencias en la mujer de trastorno por deseo sexual
inhibido (1-35%) y disfunción orgásmica (5-30%), y en el
varón trastorno por deseo sexual inhibido (1-15%), tras-
torno de la erección (10-20%), eyaculación precoz (35%) y
disfunción orgásmica (5%).
Etiología.  Se suele decir, de forma un tanto esquemática,
que las disfunciones sexuales pueden ser producidas por
factores psicológicos, orgánicos o la interacción de ambos.
Sin embargo, todas ellas tienen una característica en común:
la ansiedad que provocan en el individuo que las padece y/o
en su pareja. La ansiedad puede actuar como desencadenan-
te de la disfunción o como el motor que la mantiene, una
vez instaurada. Tanto es así que, incluso en las disfuncio-
nes con causa orgánica conocida, es muy dif ícil evaluar la
extensión de la influencia del componente psicológico, y no
es infrecuente que perduren después de haber sido resuelta
la causa que las producía. En contraste, puede aparecer una
disfunción orgánica leve que no «conmocione» al sujeto ni
a su pareja, en cuyo caso es muy probable que la relación
sexual no se vea alterada.
Causas psicológicas.  Una de las causas psicológicas más
importantes es la falta de información adecuada y, en su
lugar, la divulgación de un sinf ín de ideas erróneas, como
pueden ser la concepción del sexo como algo sucio si no
conduce a la reproducción, la creencia de que la mujer
«debe» alcanzar el orgasmo por el coito vaginal o éste
debe ocurrir simultáneamente al del varón, la importancia
e162 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual

TABLA e49- 4
Criterios diagnósticos DSM-5 de disfunciones sexuales en la mujer, en el varón, en ambos
(disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos), y especificadores
Trastorno del interés/excitación sexual femenino 302.72 (F52.22)
A. Ausencia o reducción significativa del interés/excitación sexual femenina, que se manifiesta por lo menos por una de las tres
siguientes:
1. Interés ausente o reducido en la actividad sexual
2. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos ausentes o reducidos
3. Inicio reducido o ausente de la actividad sexual y habitualmente no receptiva a los intentos de la pareja por iniciarla
4. Excitación o placer sexual ausente o reducido durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente, 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada,
en todos los contextos)
5. Excitación o placer sexual ausente o reducido en respuesta a cualquier invitación sexual o erótica, interna o externa
(p. ej., escrita, verbal, visual)
6. Sensaciones genitales o no genitales ausentes o reducidas durante la actividad sexual en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente, 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada,
en todos los contextos)
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave
de la relación (p. ej., violencia de género) u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de
una sustancia/medicamento o a otra afección médica
Trastorno orgásmico femenino 302.73 (F52.31)
A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente, 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los
contextos):
1. Retraso marcado, infrecuencia marcada o ausencia de orgasmo
2. Reducción marcada de la intensidad de las sensaciones orgásmicas
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en la persona
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave
de la relación (p. ej., violencia de género) u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos
de una sustancia/medicamento o a otra afección médica
Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración 302.76 (F52.6)
A. Dificultades persistentes o recurrentes con una (o más) de las siguientes:
1. Penetración vaginal durante las relaciones
2. Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante las relaciones vaginales o los intentos de penetración
3. Marcado temor o ansiedad de sentir dolor vulvovaginal o pélvico antes, durante o como resultado de la penetración vaginal
4. Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración vaginal
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de
la relación (p. ej., violencia de género) u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una
sustancia/medicamento o a otra afección médica
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y e­ stadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

­ torgada al tamaño del pene, el pensar que el varón tiene

o Causas orgánicas.  Las disfunciones sexuales pueden
más «necesidades» sexuales que la mujer, el temor a tener
menos relaciones sexuales que los demás y un largo etcétera.
Con relativa frecuencia, la disfunción aparece en el contexto
de una mala relación de pareja o de falta de comunicación.
Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas se generan
a raíz de relaciones sexuales conflictivas. Finalmente, las
disfunciones pueden ser debidas también a una situación de
estrés, a experiencias sexuales traumáticas (especialmente
en las mujeres) o a determinados rasgos de personalidad
(control excesivo, baja autoestima, etc.).
ser secundarias a la repercusión de diversas enfermedades,
fármacos y drogas. El porcentaje por causa predominante-
mente orgánica se sitúa entre un 3 y un 20%, según Kaplan,
aunque no existe unanimidad en las cifras, ya que las mues-
tras utilizadas en las investigaciones tienen distintas proce-
dencias (consultas urológicas, ginecológicas, psiquiátricas,
endocrinológicas, etc.).
Enfermedades.  Pueden asociarse problemas de disfun-
ciones sexuales a diversas enfermedades sistémicas, enfer-
medades infecciosas de los órganos genitales o la ­pelvis,
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual e163

TABLA e49- 5
Criterios diagnósticos DSM-5 de disfunciones sexuales en el hombre
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón 302.71 (F52.0)
A. Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes de forma constante o
recurrente. La evaluación de la deficiencia la hace el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan a la actividad sexual,
como la edad y los contextos generales y socioculturales de la vida del individuo
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de
la relación u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicamento o a
otra afección médica
Trastorno eréctil 302.72 (F52.21)
A. Por lo menos se tiene que experimentar uno de los tres síntomas siguientes en casi todas o todas las ocasiones
(aproximadamente, 75-100%) de la actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en
todos los contextos):
1. Dificultad marcada para conseguir una erección durante la actividad sexual
2. Dificultad marcada para mantener la erección hasta finalizar la actividad sexual
3. Reducción marcada de la rigidez de la erección
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave
de la relación u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicación o a
otra afección médica
Eyaculación prematura (precoz) 302.75 (F52.4)
A. Un patrón persistente o recurrente en que la eyaculación producida durante la actividad sexual en pareja sucede
aproximadamente en el minuto siguiente a la penetración vaginal y antes de que lo desee el individuo
Nota: Aunque el diagnóstico de eyaculación prematura (precoz) se puede aplicar a individuos que practican actividades
sexuales no vaginales, no se han establecido criterios específicos de duración en dichas actividades
B. El síntoma del Criterio A debe haber estado presente por lo menos durante seis meses y se tiene que experimentar en casi
todas o todas las ocasiones (aproximadamente, 75-100%) de la actividad sexual (en situaciones y contextos concretos o, si
es generalizado, en todos los contextos)
C. El síntoma del Criterio A provoca un malestar clínicamente significativo al individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de
la relación u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicamento o a
otra afección médica
Eyaculación retardada 302.74 (F52.32)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. Se debe experimentar alguno de los siguientes síntomas en casi todas o todas las ocasiones (aproximadamente, 75-100%)
de actividad sexual en pareja (en situaciones y contextos concretos o, si es generalizada, en todos los contextos) y sin que el
individuo desee el retardo
1. Retardo marcado de la eyaculación
2. Infrecuencia marcada o ausencia de eyaculación
B. Los síntomas del Criterio A han persistido durante unos seis meses como mínimo
C. Los síntomas del Criterio A provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo
D. La disfunción sexual no se explica mejor por un trastorno mental no sexual o como consecuencia de una alteración grave de
la relación u otros factores estresantes significativos, y no se puede atribuir a los efectos de una sustancia/medicamento o a
otra afección médica
En todas estas categorías (tablas e49-4 y e49-5) se deben incluir en el diagnóstico los siguientes especificadores:
Especificar si:
De por vida: El trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual
Adquirido: El trastorno empezó tras un período de actividad sexual relativamente normal
Especificar si:
Generalizado: No se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas
Situacional: Ocurre solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas
(este especificador no sería aplicable en el caso del trastorno de dolor génito-pélvico/penetración)

(Continúa)
e164 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual

TAB LA e49- 5 ( c o n t . )
Criterios diagnósticos DSM-5 de disfunciones sexuales en el hombre
Especificar la gravedad actual:
Leve: Evidencia de malestar leve a causa de los síntomas del Criterio A. En la eyaculación prematura (precoz), la eyaculación se
produce aproximadamente entre los 30 y 60 segundos siguientes a la penetración vaginal
Moderado: Evidencia de malestar moderado a causa de los síntomas del Criterio A. En la eyaculación prematura (precoz), la
eyaculación se produce aproximadamente entre los 15 y 30 segundos siguientes a la penetración vaginal
Grave: Evidencia de malestar grave o extremo a causa de los síntomas del Criterio A. En la eyaculación prematura (precoz),
la eyaculación se produce antes de la actividad sexual, al principio de la misma, o aproximadamente en los 15 segundos
siguientes a la penetración vaginal
Además, en el trastorno orgásmico femenino:
Especificar si:
Nunca experimentó un orgasmo en ninguna situación

Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y e­ stadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

TABLA e49- 6
Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos
Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos 291.89, 292.89 (F10-11, 13-15, 19.xxx)
A. En el cuadro clínico predomina un trastorno clínicamente significativo de la función sexual
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2):
1. Los síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia, o
después de la exposición a un medicamento
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A
C. El trastorno no se explica mejor por una disfunción sexual no inducida por sustancias/medicamentos. Estas pruebas de una
disfunción sexual independiente pueden incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento; los síntomas persisten durante un período
importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia aguda o intoxicación grave; o
existen otras pruebas que sugieren la existencia de una disfunción sexual independiente no inducida por sustancias/
medicamentos (p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con sustancias/medicamentos)
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional
E. El trastorno causa un malestar clínicamente significativo en el individuo
Nota: Este diagnóstico sólo se puede hacer en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de
sustancias cuando en el cuadro clínico predominan los síntomas del Criterio A y cuando son suficientemente graves para
merecer atención clínica
Especificar si:
Con inicio durante la intoxicación: Si se cumplen los criterios de intoxicación con la sustancia y los síntomas aparecen durante
la intoxicación
Con inicio durante la abstinencia: Si se cumplen los criterios de abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante, o
poco después, de la retirada
Con inicio después de tomar el medicamento: Los síntomas pueden aparecen al principio de tomar el medicamento o tras
alguna modificación o cambio de la pauta
Especificar la gravedad actual:
Leve: Sucede en el 25-50% de las relaciones sexuales
Moderado: Sucede en el 50-75% de las relaciones sexuales
Grave: Sucede en el 75% o más de las relaciones sexuales

Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y e­ stadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

i­ ntervenciones quirúrgicas que lesionan los genitales o
alteran su vascularización o inervación, alteraciones neu-
rológicas, trastornos endocrinos o alteraciones congénitas.
La diabetes ha sido objeto de múltiples estudios, ya que su
relación con la impotencia es conocida desde hace más de
2 siglos. Se suele aceptar que uno de cada dos varones dia-
béticos la presentan, sobre todo a partir de los 50 años. Las
investigaciones sobre la sexualidad de la mujer diabética son
muy recientes, pero también muestran una mayor incidencia
de anorgasmia secundaria, así como mayor tendencia a las
infecciones. Tanto en el varón como en la mujer diabéticos,
la neuropatía y la microangiopatía parecen ser la causa del
trastorno sexual. Asimismo, se reconoce la importancia
de la enfermedad vascular arteriosclerótica en la aparición
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
de la impotencia, sobre todo en los varones de más de
35 años. En nuestro país, Oller (1987) ha realizado un estu-
dio, mediante la técnica Doppler y utilizando también el índi­
ce pene/brazo, en el que, entre otras cosas, encuentra que el
tabaquismo de grado 3, la diabetes de tipo 2, la dislipemia
de tipos IIa y IIb y la hipertensión arterial se correlacionan
estadísticamente con una disminución de la vascularización
peneana en los enfermos impotentes. La insuficiencia renal
crónica produce casi siempre un marcado deterioro en la
función sexual. Al ser sometidos a diálisis, estos pacientes
pueden presentar un empeoramiento en su impotencia,
acompañado, a veces, de un incremento del impulso, con
lo cual se agrava el problema. Es sabido que el alcoholis-
mo crónico afecta de forma notable el rendimiento sexual.
Según los estudios, un 50% de los varones y un 25% de las
mujeres experimentan trastornos y estas cifras son aún
más elevadas cuando existe patología hepática importante.
Los trastornos endocrinos (descenso de la testosterona), la
neuropatía periférica y los trastornos inmunitarios también
figuran entre las causas de alteración sexual, tanto en lo que
respecta a la potencia como al deseo.
Fármacos.  Las investigaciones sobre los efectos de los
fármacos en la función sexual no son muy abundantes y,
a menudo, sus resultados son discrepantes. Salvo algunas
excepciones, se desconocen los procesos a través de los
cuales los fármacos producen tales efectos. Además, es pro-
bable que intervengan otros factores tales como la propia
enfermedad para la que se administran, la variabilidad inter-
personal y la sugestión. Con todo, conviene que el clínico
conozca las posibles repercusiones sexuales de los fármacos
que prescribe, ya que, en ocasiones, éstas pueden ser motivo
de abandono del tratamiento. Los antihipertensivos, los
psicofármacos, los tratamientos hormonales, los anorexí-
genos, los quimioterápicos y los antibióticos, entre otros,
pueden influir de alguna forma en la función sexual. Entre
los antihipertensivos, la metildopa produce impotencia en
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un alto porcentaje de varones (según algunos autores, hasta
36% de varones hipertensos). A dosis elevadas, también se ha
detectado anorgasmia en la mujer y retraso en la eyaculación
y, más raramente, eyaculación retrógrada en el varón. Los
estudios en animales sugieren que este efecto es debido a
una depleción de catecolaminas en el SNC y a la creación
de una falsa transmisión. La clonidina y la reserpina también
pueden ocasionar dificultades sexuales. Entre los antihiper-
tensivos diuréticos, las tiacidas y la espironolactona pro-
ducen, con frecuencia, disminución de la potencia sexual.
Asimismo, se dispone de datos que indican una inhibición
de la erección y la eyaculación con el uso de bloqueantes
ganglionares. Con respecto a los psicofármacos, los más
implicados son los antipsicóticos y los antidepresivos. Los
antipsicóticos tienen, por lo general, un efecto inhibidor que
podría atribuirse a su acción sobre el eje H-H-G y al bloqueo
de los receptores dopaminérgicos. En las mujeres producen
dificultades sexuales en un 30% de los casos. Entre los varo-
nes, el trastorno más común es el retraso en la eyaculación,
aunque también son frecuentes las quejas de dificultades en
la erección e impotencia. Esporádicamente se han descrito
e165
casos de priapismo. Las mayores cifras de disfunción sexual
en pacientes esquizofrénicos (60%) se han asociado al uso de
tioridazina, siendo sólo de un 25% cuando se analizan otros
neurolépticos. La tioridazina puede producir como efecto
secundario una eyaculación retrógrada, debida al bloqueo
adrenérgico que interfiere en los conductos deferentes,
vesículas seminales, conductos eyaculadores y cuello de la
vejiga. Este trastorno también se puede observar en diabé-
ticos o como consecuencia de intervenciones quirúrgicas
de próstata o de vejiga. Con respecto a los antidepresivos,
la frecuente disminución del interés sexual en el enfermo
depresivo y la mejoría experimentada a medida que se
resuelve la depresión han dado lugar a informes optimistas
sobre estos fármacos. No obstante, tanto los trastornos de la
eyaculación como la impotencia son alteraciones frecuentes
entre sus usuarios. Asimismo, las mujeres se lamentan de
falta de deseo sexual y dificultades orgásmicas. En términos
generales, cuanto menores son los efectos anticolinérgicos
del antidepresivo, menos detrimento ocasionan en la fun-
ción sexual. La incidencia exacta se desconoce, pero puede
oscilar entre el 20 y 40%, según las series; no obstante, el
rango es muy elevado, con cifras del 2% para la fluoxetina
al 92% para el antidepresivo tricíclico clomipramina. Los
antidepresivos clásicos (tricíclicos, tetracíclicos e IMAO), son
los que mayor grado de afectación tienen sobre la función
sexual. Con los antidepresivos más modernos, como son los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, tam-
bién se dan dificultades orgásmicas y reducción del deseo
sexual en varones y mujeres, pero con un grado menor. Los
antidepresivos con menor grado de afectación sexual son la
trazodona, mirtazapina, reboxetina, bupropión, agomelati-
na y desvenlafaxina. Hay que destacar, sin embargo, que los
efectos secundarios de los antidepresivos sobre la función
sexual se acaban al dejar la medicación y, en algunos casos,
desaparecen aun tomándola.
Drogas.  Los efectos de las drogas sobre la función sexual
no son fáciles de valorar. Variables como la duración
de la adicción, la concentración del producto o el hecho de
consumir varias drogas a la vez, hacen que los estudios
sean dif ícilmente comparables. La heroína ejerce un efecto
inhibidor sobre la conducta sexual. Tanto en varones como
en mujeres, se ha descrito disminución del deseo y placer
sexuales durante los períodos de adicción. En contraste, se
dice que la marihuana intensifica las sensaciones sexua-
les y prolonga el orgasmo, y, de hecho, muchas personas
la consumen habitualmente con estos propósitos. En un
estudio realizado con 1.000 personas entre 18 y 35 años, el
83% de los varones y el 81% de las mujeres afirmaron que
la marihuana mejoraba su experiencia sexual por inducir
aumento de la sensibilidad táctil en todo el cuerpo, una
mayor relajación y más compenetración con la pareja
(Kolodny, Masters y Johnson, 1983). Por otra parte, parece
que el tetrahidrocannabinol produce una distorsión en la
percepción del tiempo, que bien podría explicar la sensación
de orgasmo más prolongado. La cocaína se considera una
droga que incrementa el deseo sexual y mejora el rendi-
miento, si bien ambas cosas son dif íciles de medir de forma
e166
objetiva. Aunque no se conocen científicamente sus efectos
sexuales, lo más frecuente es que el entusiasmo y actividad
sexual que algunos experimentan al principio acaben en
franca disfunción. Existen otras muchas drogas a las que se
les atribuyen efectos estimulantes sobre la conducta sexual
(anfetamina, metilfenidato, nitrito de amilo, alucinógenos,
metaqualona, etc.), algunas de ellas con efectos secundarios
muy peligrosos.
Tratamiento.  Una historia clínica bien establecida suele
ser suficiente para orientar el tratamiento de una disfunción
sexual. No obstante, ante la menor duda, hay que realizar las
pruebas que se consideren necesarias (hemograma completo,
análisis de orina, glucosa, pruebas hepáticas y renales, exá-
menes ginecológicos y urológicos, análisis hormona­les, etc.).
En casos determinados hay que efectuar pletismogra­
f ía nocturna peneana, Doppler, angiograf ía, inyección intra­
cavernosa de papaverina, etc. Si se confirma la organicidad
del trastorno o se detecta la coexistencia de factores psicoló­
gicos y orgánicos, pueden ser de utilidad en algunos casos
los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos.
Tratamientos farmacológicos.  Uno de los sueños más
viejos de la humanidad es hallar sustancias afrodisíacas,
es decir, capaces de aumentar la capacidad sexual. A nivel
popular existe una lista casi interminable de dichas sustan-
cias. Baste con citar, a título de ejemplo, el caso del ginseng,
al que se le atribuyen cualidades androgénicas. Hace unas
décadas, algunos estudios poco controlados informaron
sobre resultados espectaculares con un bloqueante alfa­
adrenérgico yohimbina en el tratamiento de la impotencia
orgánica. Investigaciones más rigurosas realizadas después,
sin obtener los éxitos anteriores, han permitido mantener
algunas esperanzas y, al mismo tiempo, han contribuido
al conocimiento del papel de los neurotransmisores en
la respuesta sexual. La reciente aparición del sildenafilo
ha cambiado el panorama del tratamiento farmacológico
de la disfunción eréctil. Se trata de un fármaco seguro, de
fácil administración, que ha demostrado ser eficaz en el
70-90% de los pacientes con disfunción eréctil, sea de causa
orgánica, psicógena o mixta, siempre que no exista una
falta de deseo. Es un inhibidor potente y selectivo de la
fosfodiesterasa tipo 5 del guanosín monofosfato cíclico que
se encuentra en concentraciones relativamente elevadas
en el tejido de los cuerpos cavernosos humano y en las
plaquetas. Se administra por vía oral aproximadamente una
hora antes de iniciar la actividad sexual. Lo más frecuente
es que con 50 mg se consiga la erección deseada, aunque
en ocasiones puede ser suficiente con 25 mg o, por con-
tra, deba aumentarse hasta 100 mg. Está contraindicado
en aquellos pacientes que estén tomando nitratos o fár-
macos donadores de óxido nítrico en cualquier forma. En
determinados casos, debido a que existe un cierto grado
de riesgo cardíaco asociado a la actividad sexual, puede
ser recomendable un examen del estado cardiovascular
del paciente. Después del sildenafilo han aparecido otros
fármacos también orales para la disfunción eréctil como son
el tadalafilo, el vardenafilo y el clorhidrato de apomorfina.
CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
Se han utilizado también otros tratamientos a base de inyec-
ciones de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos
(papaverina, fentolamina, fenoxibenzamina, polipéptido
intestinal vasoactivo o prostaglandina E); sin embargo, sus
efectos secundarios y la aparición de fármacos por vía oral
han hecho que su uso sea cada vez más restringido. Por
último, los ansiolíticos pueden ser eficaces para reducir la
tensión o la ansiedad y, en ocasiones, se han aconsejado
algunos antidepresivos o antipsicóticos a dosis bajas a fin
de retrasar la eyaculación. Como norma general, no obs-
tante, antes de recomendar cualquier tipo de fármaco, es
preciso realizar una historia clínica completa y valorar si
el paciente es candidato a otro tipo de tratamiento como
puede ser el psicológico.
Tratamientos hormonales.  Al hablar de las hormonas,
ya se ha hecho referencia a sus escasos efectos sobre la fun-
ción sexual. Baste recordar que la testosterona (inyectada,
oral o transdérmica) sólo resulta eficaz en algunos casos de
falta de deseo o de impotencia, en los que se pueda demos-
trar un déficit importante de esta hormona, aunque se da la
circunstancia de que la mayoría de estos pacientes presentan
niveles normales. En las mujeres, los estrógenos pueden ser
de utilidad para contrarrestar la falta de lubricación vaginal
que se da en la posmenopausia.
Tratamientos quirúrgicos.  Los tratamientos quirúrgi-
cos son relativamente modernos. La cirugía vascular se ha
propuesto para aquellos casos en que existe una oclusión
o un escape en los vasos peneanos, pero los resultados son
discutibles. Más éxito tienen las prótesis que se implantan
en el pene, produciendo una semierección permanente. El
sistema a base de un dispositivo hinchable para obtener la
erección en el momento deseado es mucho más sofisticado y
presenta más dificultades técnicas. Hay que puntualizar, no
obstante, que los métodos quirúrgicos sólo se deben aplicar
en los casos resistentes a todo tratamiento, previo examen
minucioso del estado f ísico y psíquico del individuo. Se ha
propuesto también una técnica basada en estimulación eléc-
trica de la base del pene, pero sus resultados son aún poco
convincentes.
Tratamientos psicológicos.  Desde el punto de vista
psicológico se han propuesto distintas técnicas (grupales,
conductistas, hipnoterapia, etc.). Tampoco faltan los que
preconizan terapias individuales de orientación dinámica.
Sin embargo, las más utilizadas y que mejores resultados
ofrecen son las que fueron diseñadas y desarrolladas por
Masters y Johnson, basadas en el tratamiento de ambos
miembros de la pareja. Los principios básicos del tratamien-
to son reducir la ansiedad que provoca el miedo al fracaso y
proporcionar una información y un reaprendizaje, cuando
se requiera. Aparte de esto, es preciso valorar la relación de
pareja, la posible existencia de una disfunción doble y el gra-
do de motivación tanto del paciente como del compañero/a
sexual. Es importante valorar el estado psíquico del paciente,
especialmente en el caso de que haya algún trastorno de
personalidad o sintomatología depresiva. Una impotencia,
una anorgasmia o una disminución del deseo pueden pro-
ducir un estado de desmoralización en el paciente. Por otra
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
parte, existen numerosas investigaciones que demuestran
una disminución del impulso y el rendimiento sexual en los
enfermos depresivos. Se requiere, pues, una exploración
cuidadosa para orientar el tratamiento de forma correcta.
Para todas las disfunciones, las primeras entrevistas se
dedican a plantear el caso, con lo cual se empieza a propiciar
que el paciente y su pareja hablen del problema de forma
distendida y sin crispaciones. Sea cual fuere la disfunción
sexual, pero especialmente cuando hay una falta de deseo, el
principio del tratamiento consiste en que la pareja se habitúe
a tener con frecuencia un contacto f ísico, sin connotaciones
sexuales. Mientras no sean capaces de realizar esto de forma
tranquila y relajada, el paso a la segunda etapa está condena-
do al fracaso. De ahí que sea preciso no dejarse llevar por las
prisas (a menudo de los propios pacientes) y dedicarle todo
el tiempo necesario. A continuación, se empieza a plantear la
técnica de focalización sensorial preconizada por Masters y
Johnson. Esta técnica implica una mayor comunicación f ísi-
ca y verbal, a fin de descubrir cuáles son las zonas o el tipo
de estimulación preferidos. En todo momento es preciso
recordarles que no se trata de obtener una excitación o un
orgasmo, sino de avanzar en el conocimiento sexual mutuo.
A medida que se progresa en la focalización sensorial, se
permite la estimulación directa de los genitales, sin intentar
aún la penetración. En esta etapa del tratamiento, el hecho
de comentar con naturalidad algunas técnicas sexuales,
como la estimulación oral de los genitales, puede resultar
informativo en unos casos y desangustiante en otros.
De forma específica para las diferentes disfunciones, se
utilizan diversas estrategias:
• En los casos de falta de deseo o disfunción orgásmica
femenina, se recomienda paralelamente la autoexplo-
ración de los genitales y la automasturbación. Una vez
conseguido el orgasmo de esta forma, puede intentarlo
la pareja, siguiendo las directrices que la mujer vaya
dando. Cuando ya se ha alcanzado el orgasmo por
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
heteromasturbación, se autoriza el coito. Llegado este
momento, es de suma importancia recordarles que, para
la mujer, el coito no es el mejor sistema para conseguir
el orgasmo, a diferencia de lo que ocurre en el varón.
En ocasiones puede ser de utilidad la realización de
los ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura
pubococcígea.
• En el caso de disfunción eréctil o impotencia, durante la
focalización sensorial los pacientes muestran tendencia
a intentar el coito en el momento en que se presenta la
erección, por temor a que ésta desaparezca rápidamente.
Tal procedimiento no es en absoluto recomendable, por
lo que es necesario advertir a los dos miembros de la
pareja que se abstengan de hacerlo. Por el contrario, hay
que instruirles para que actúen sin prisa y, en ocasiones,
puede ser útil aconsejar a la pareja que deje de estimular
el pene, justamente para que el varón se percate de que
puede perder la erección y recuperarla nuevamente.
• La eyaculación precoz se trata con la técnica de «parada
y arranque», propuesta por Semans, en 1956, o la de
«compresión», preconizada por Másters y Johnson,
e167
en 1970. En ambos casos se realiza una estimulación
manual del pene, advirtiendo al varón que no esté pen-
diente de su orgasmo, sino de las sensaciones que le
proporciona la pareja. Cuando siente deseos de eyacu-
lar, debe avisar para que ésta detenga la estimulación
o realice una compresión fuerte sobre el pene, según
se trate de una técnica u otra. Para la compresión se
recomienda rodear el pene, colocando el dedo pulgar
en el frenillo del prepucio y el dedo segundo y terce-
ro por encima y debajo de la corona del glande. Si se
efectúa correctamente, tanto la parada como la com-
presión detienen la eyaculación. Este procedimiento
se repite tres o cuatro veces, hasta que, en la última,
ya se permite eyacular. En una segunda etapa, la mujer
situada en cuclillas sobre el varón introduce el pene en
su vagina y se les advierte que se abstengan de realizar
movimientos. Después de un breve período o en el caso
de que el varón sienta la urgencia de eyacular, la mujer
debe levantarse y realizar de nuevo la compresión. Esto
se repite tres o cuatro veces y, en la última, se permite
eyacular libremente. La compresión en la base del pene
puede resultar útil para detener la eyaculación durante
el coito, sin necesidad de sacar el pene de la vagina. Los
resultados de este tratamiento suelen ser buenos, pero
antes de aplicarlo de forma indiscriminada hay que
valorar hasta qué punto la rapidez en la eyaculación
constituye un obstáculo para la relación sexual de una
pareja determinada. Por otra parte, en los casos, nada
infrecuentes, en que la mujer presenta una inapetencia
sexual es preciso actuar con mucha cautela, ya que
la instauración de un tratamiento de este tipo puede
resultar contraproducente.
•
El tratamiento del retraso en la eyaculación es parecido
al de la anorgasmia en la mujer. Después de la foca-
lización sensorial, si el varón es incapaz de eyacular
dentro de la vagina, se recomienda que la mujer esti-
mule intensamente el pene y lo introduzca en su vagina
en el momento en que el varón sienta la necesidad de
eyacular. En casos más graves se aconseja al varón que
se masturbe él mismo, en presencia de su compañera,
que deberá, en un principio, permanecer inactiva, para
ir participando progresivamente, a medida que el tras-
torno se supera.
•
El tratamiento del vaginismo-dispareunia requiere
una prohibición inicial de los intentos de penetración.
Al mismo tiempo se instruye a la mujer para que se
familiarice con sus genitales de forma visual, mediante
un espejo, y de forma táctil, introduciendo uno o más
dedos en su vagina. A continuación, la mujer solicita
a su compañero que introduzca sus dedos y, una vez
conseguido esto sin problema, se la autoriza para que,
situándose en cuclillas sobre el varón, introduzca ella el
pene en su vagina. También se utilizan dilatadores en
forma de pene, de tamaños progresivos, con la misma
finalidad. Aunque los resultados suelen ser buenos, exis-
ten casos rebeldes en los que esta técnica no es suficiente
y es preciso utilizar la relajación o la desensibilización
e168
s­ istemática, o recurrir a los ansiolíticos o a los fármacos
que controlan la hiperreactividad del sistema nervioso
vegetativo.
• Por último, existen casos de verdadera fobia o aversión al
sexo, en los que los procedimientos terapéuticos expues-
tos se hacen imposibles, si no se asocian a técnicas de
descondicionamiento progresivo.
PARAFILIAS
Concepto.  En su acepción más extendida, la parafilia se
asocia al hecho de obtener una excitación sexual a través de
estímulos que no se consideran «normales». La caracterís-
tica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e
intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos
o de comportamientos sexuales que por lo general englo-
ban objetos no humanos, niños u otras personas que no
consienten o el sufrimiento o humillación de uno mismo
o de la pareja.
Diagnóstico.  Se han descrito diversas parafilias (ver
tabla e49-7). Para su diagnóstico se requiere una duración
de 6 meses como mínimo, y que produzcan malestar o
deterioro en áreas social, ocupacional u otras áreas del
funcionamiento.
Controversias y clasificación.  La complejidad del
fenómeno obliga a hacer una serie de matizaciones. Por una
parte, definir qué se entiende por normalidad en materia
sexual es sumamente complejo, a no ser que nos limitemos
a la normalidad estadística, con todas las limitaciones que
ésta comporta. A pesar de ello, se ha considerado desde
siempre que existen unas conductas sexuales «anormales»,
a las que se les ha dado distintos calificativos en función
de las ideologías imperantes en cada época: perversiones,
aberraciones, desviaciones, vicios, conductas degeneradas,
etc. Modernamente, sea porque no se ha podido demos-
trar la existencia de ninguna alteración orgánica o psico-
lógica que cause estas conductas, sea porque existe una
mayor concienciación de lo relativo que es el concepto de
normalidad, los términos clásicos se han ido sustituyendo
por otros que intentan ser más neutros, desprovistos de
cualquier enjuiciamiento. Así, se habla de variantes de la
conducta sexual, otras preferencias sexuales, parafilias, etc.
En esta línea, mientras que en el DSM-IV y DSM-IV-TR
el concepto de parafilia se considera por sí patología, en el
DSM-5 se introduce la distinción entre parafilia (conducta
sexual infrecuente o no convencional) y trastorno paraf ílico
(que ya tiene consideración de patología). Por otra parte,
el intento de definir las parafilias como aquellas conductas
sexuales en las que no se tiene en cuenta la libertad del otro
no parece muy convincente, ya que las hay que se realizan
en solitario y también otras en las que existe un acuerdo
mutuo. Se sabe que el sadomasoquismo y otras prácti-
cas «compartidas», como la asfixofilia, pueden r­ esultar
CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual
altamente peligrosas y hasta mortales. Algunos autores
distinguen entre conductas que raramente se presentan
como un problema clínico, ya que pueden esconderse bajo
la apariencia de una relación heterosexual normal (sería el
caso de algunos fetichistas y sadomasoquistas), y aquellas
que comportan una ofensa sexual a otra persona, como en
el exhibicionismo, la paidofilia, algunos casos de incesto o
la propia violación. La presencia de una parafilia predice la
aparición de otras (entre 2 y 5) a lo largo de la vida del
individuo.
Epidemiología.  Existen escasos datos sobre la preva-
lencia de estas conductas, ya que las estadísticas clínicas
son poco fiables, por cuanto únicamente se suele acudir
a las consultas por motivos legales o por presiones de la
pareja. Otros tipos de encuestas, como pueden ser las
sociológicas, tampoco reflejan la realidad, ya que muchas
personas no responderán con sinceridad acerca de unas
actividades que se consideran exclusivas de unas mino-
rías marginadas. Por todo ello, se supone que la prevalen-
cia es mucho más alta de lo que indican las estadísticas.
En lo que respecta a la distribución por sexos, salvo casos
muy aislados, no suelen diagnosticarse entre las mujeres.
El masoquismo constituye una excepción, pero, aun así,
la proporción se sitúa en 20 varones por cada mujer. En
las consultas especializadas las parafilias que se ven con
más frecuencia son la paidofilia, el voyeurismo y el exhi-
bicionismo.
Etiología.  Se han argumentado distintas etiologías, sin
que ninguna de ellas haya podido ser confirmada. Desde el
punto de vista biológico, se ha hablado de la existencia de
niveles excesivamente altos de andrógenos, mientras que
otros han sugerido una relación entre conducta paraf ílica
y alteraciones del lóbulo temporal. Desde la perspectiva
psicológica, la teoría del aprendizaje propone que estas
conductas se instauran por haber sido reforzadas en un
momento dado (generalmente en la pubertad) y por su ulte-
rior repetición en fantasías sexuales y masturbación. Según
la escuela psicoanalítica, algunas de ellas serían el resultado
del complejo de castración en la fase edípica. Otros enfoques
sugieren que la falta de habilidades sociales y de asertividad
podrían predisponer a la parafilia.
Tratamiento.  De todo lo expuesto, es fácil desprender
que el tratamiento de las parafilias es especialmente dif ícil,
problemático y poco gratificante para el clínico, ya que,
aparte la escasez de técnicas adecuadas, hay que contar
con la falta de demanda y/o colaboración del paciente. Se
han intentado distintos procedimientos de tipo orgánico
(farmacológico y quirúrgico), psicológico (principalmente
psicoterapia cognitivo-conductual) o una combinación de
ambos.
Los fármacos más usados en las parafilias implican a la
serotonina y testosterona/dehidotestostera en su mecanismo
de acción. En un intento de reducir el impulso sexual, se han
usado sustancias hormonales antiandrogénicas, como el
 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual e169

TABLA e49- 7
Criterios diagnósticos DSM-5 para los trastornos parafílicos
Trastornos parafílicos
A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de (ver listado inferior), y que se
manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos
Trastorno de voyeurismo 302.82 (F65.3): observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o
dedicada a una actividad sexual
Trastorno de exhibicionismo 302.4 (F65.2): exposición de los genitales a una persona desprevenida
  Especificar si:
  Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños prepúberes
  Sexualmente excitado por exposición de los genitales a individuos físicamente maduros
  Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños prepúberes y a individuos físicamente maduros
Trastorno de frotteurismo 302.89 (F65.81): tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento
Trastorno de masoquismo sexual 302.83 (F65.51): el hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de
cualquier otra forma
  Especificar si:
  Con asfixiofilia: si el individuo busca conseguir la excitación sexual por medio de la restricción de la respiración
Trastorno de sadismo sexual 302.84 (F65.52): sufrimiento físico o psicológico de otra persona
Trastorno de pedofilia 302.2 (F65.4): actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años)
  Especificar:
  Tipo exclusivo (atracción exclusiva por los niños)
  Tipo no exclusivo
  Especificar si:
  Atracción sexual por el sexo masculino
  Atracción sexual por el sexo femenino
  Atracción sexual por ambos sexos
  Especificar si:
  Limitado al incesto
Trastorno de fetichismo 302.81 (F65.0): empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo
no genitales
  Especificar:
  Parte(s) del cuerpo
  Objeto(s) inanimado(s)
 Otro
Trastorno de travestismo 302.3 (F65.1): hecho de travestirse
  Especificar si:
  Con fetichismo: si la excitación sexual se produce con tejidos, materiales o prendas de vestir
  Con autoginofilia: si la excitación sexual se produce con pensamientos o imágenes de uno mismo como mujer
Otro trastorno parafílico especificado 302.89 (F65.89)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

  Escatología telefónica (llamadas telefónicas obscenas)

 Necrofilia (cadáveres)
 Zoofilia (animales)
 Coprofilia (heces)
 Clismafilia (enemas)
 Urofilia (orina)
Trastorno parafílico no especificado 302.9 (F65.9)
B. El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables con una persona que no ha dado su consentimiento, o los
deseos irrefrenables o fantasías sexuales causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento
C. (Sólo para los siguientes diagnósticos)
• Trastorno de voyeurismo: el individuo que experimenta la excitación y/o que actúa con un deseo irrefrenable tiene como
mínimo 18 años de edad
• Trastorno de pedofilia: el individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del
Criterio A
Nota: no incluir a un individuo al final de la adolescencia que mantiene una relación sexual continua con otro individuo
de 12 o 13 años
• Trastorno de fetichismo: los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse (como en el
trastorno de travestismo ) o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej.,
vibrador)

(Continúa)
e170 CAPÍTULO e49  Conducta y patología sexual

TABLA e49- 7 ( c o n t . )
Criterios diagnósticos DSM-5 para los trastornos parafílicos
Especificar si:
En un entorno controlado: Este especificador se aplica sobre todo a individuos que viven en una institución o en otros ámbitos
en los que la oportunidad del comportamiento parafílico es limitada
En remisión total: El individuo no ha cumplido sus deseos irrefrenables con una persona sin su consentimiento, y no ha
existido malestar ni problemas sociales, laborales o en otros campos del funcionamiento durante al menos cinco años en los
que ha estado en un entorno no controlado

Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y ­estadístico
de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.ª edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.

acetato de ciproterona, el acetato de medroxiprogesterona,
así como progestágenos. Los estrógenos y los agonistas de la
hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) son
tratamientos hormonales de segunda o tercera línea que
también han mostrado alguna utilidad. Por otra parte, los
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina
(tricíclicos e inhibidores selectivos) también son muy utiliza-
dos tanto en el tratamiento de las parafilias como de la hiper-
sexualidad. En individuos condenados por delitos sexuales se
ha utilizado la castración quirúrgica, pero algunos estudios
indican que un tercio de los varones castrados siguen sien-
do capaces de realizar el coito. No obstante, el empleo de
fármacos o principalmente de castración quirúrgica plantea
problemas no sólo médicos (por sus efectos secundarios),
sino también ético-legales, cuando se administran contra la
voluntad del paciente.
Entre los abordajes psicológicos, los más utilizados han
sido los derivados de las teorías del aprendizaje. El entusias-
mo que en su momento despertaron las técnicas aversivas
ha ido disminuyendo, a medida que se ha visto que son
más eficaces los tratamientos destinados a instaurar con-
ductas nuevas, mediante el refuerzo, que los que pretenden
eliminar las conductas desadaptadas mediante el castigo.
Aunque modernamente se sigan utilizando técnicas como
la sensibilización encubierta, que constituye una variante
suavizada de las aversivas, en general se ha dado paso a otros
métodos basados en el autocontrol, técnicas masturbatorias
destinadas a facilitar el cambio en la preferencia sexual,
entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitivo-
conductual y terapia de pareja. La terapia combinada psi-
cológica y farmacológica es aconsejable. No obstante, como
se ha apuntado ­previamente, la mayor parte de las personas
con parafilias no buscan ayuda profesional, son escasos los
profesionales con experiencia en el tema, y la eficacia de los
tratamientos es muy parcial.
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