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ENTREVISTA CLÍNICA E SEMIOLOGIA FARMACÊUTICA

Cassyano J Correr, Michel F Otuki

SEMIOLOGIA: do grego σημειολογία (semeîon, sinal + lógos, tratado).

Semiologia ou propedêutica é a parte das ciências da saúde relacionada ao estudo dos sintomas e sinais das
doenças que afetam o ser humano. A investigação de sinais e sintomas é feita principalmente pela anamnese,
podendo ser complementa da por avaliação física, exames clínicos e testes laboratoriais, entre outros. O encontro
profissional-paciente, em que ocorre a anamnese e avaliação é chamado de entrevista clínica ou simplesmente
consulta.

Sintomas se referem ao que o paciente sente e são descritos por ele a fim de esclarecer a natureza da doença.
Exemplos de sintomas incluem dor, náusea, diarréia ou respiração curta. Os sintomas são percepções humanas,
por isso não são absolutos. Podem ser influenciados pela cultura, inteligência e condições sócio-econômicas do
paciente. Alguns sintomas são chamados constitucionais, quando podem estar relacionados a várias condições
clínicas ou doenças de qualquer sistema do corpo. Exemplos incluem febre, tremores, perda de peso ou sudorese
excessiva.

Sinais se referem aos achados do examinador. Os sinais podem ser observados e quantificados, como por
exemplo, febre, hipertensão arterial, hiperglicemia ou alterações na pele. Alguns sinais podem ser também
sintomas, como num paciente que descreve episódios de taquicardia (sintomas) e no qual pode ser medida
também a freqüência cardíaca aumentada (sinal).

SEMIOLOGIA FARMACÊUTICA

Semiologia farmacêutica consiste na aplicação das técnicas e conhecimentos sobre a investigação de sinais e
sintomas para a prática farmacêutica. Para o farmacêutico, conhecer técnicas semiológicas é importante a fim de
resolver problemas de saúde e problemas relacionados à farmacoterapia, traçar planos terapêuticos conjuntos com
o paciente e com a equipe de saúde e ações de seguimento. Uma parte importante da semiologia consiste no
exame físico do paciente, que pode incluir a inspeção, palpação, percussão e auscultação (IPPA). Na prática da
atenção farmacêutica essas técnicas podem ser requeridas para avaliação da efetividade e segurança de
medicamentos em uso, mas nunca para fins de diagnóstico. De modo geral, as técnicas médicas de exame clínico
usadas para diagnóstico vão além daquelas necessárias para a atenção farmacêutica. Ainda que esta parte da
semiologia exceda os objetivos deste livro, no próximo capítulo apresentaremos técnicas para avaliação de sinais
vitais e testes bioquímicos rápidos.

A entrevista clínica com o paciente feita na farmácia comunitária, independente do perfil e do tipo de condição
clínica apresentada pelo paciente, deve ser focada em três pontos: Perfil do Paciente, História Clínica e História
de Medicação (Quadro 1). O atendimento pode se iniciar por qualquer das duas "histórias" conforme o contexto
da consulta. Quando o paciente apresenta uma queixa principal, por exemplo, a história clínica é o começo. Em
pacientes sem queixas aparentes ou polimedicados, por outro lado, a história de medicação pode ser o melhor
início para a entrevista.

Quadro 1. Informações necessárias para avaliação do paciente


Perfil do Paciente História de Medicação História Clínica
Idade, sexo Medicamentos prescritos Queixa principal

Peso, Altura Medicamentos sem prescrição História da doença atual

1
Escolaridade, profissão, ocupação Medicação pregressa História médica pregressa

Cuidador, se houver Experiência com os medicamentos História social

Condição social (acesso a História de alergias História familiar


medicamentos e assistência)
História de reações adversas Revisão por sistemas

No hospital, em unidades de saúde e clínicas multiprofissionais, é comum que a equipe médica e de enfermagem
fique responsável pela construção da história clínica do paciente, enquanto o farmacêutico pode focar sua atenção
para a elaboração, revisão e avaliação da história farmacoterapêutica. Na farmácia comunitária, o farmacêutico
deve dispor de seus conhecimentos e habilidades clínicas a fim de realizar a anamnese do paciente e recolher toda
história relevante à resolução dos problemas. A organização da entrevista clínica será basicamente a mesma para
transtornos menores, doentes crônicos ou no desenvolvimento do acompanhamento farmacoterapêutico. O que
pode mudar é a abrangência da anamnese. Esta pode estar focada apenas na confirmação e tratamento de um
transtorno menor ou em uma avaliação mais abrangente, voltada à monitorização do tratamento e avaliação de
resultados terapêuticos em pacientes crônicos e com doenças graves.

Durante a entrevista, o farmacêutico obtém dados subjetivos e objetivos, que irão compor toda compreensão sobre
a situação farmacoterapêutica do paciente. Dados subjetivos não podem ser diretamente medidos e nem sempre
são exatos e reprodutíveis. São em sua maioria coletados diretamente do paciente. Dados objetivos são
mensuráveis e observáveis, não sendo influenciados pela emoção ou parcialidade, mas cuja acurácia depende da
qualidade da medida. A maior tarefa do farmacêutico durante a entrevista clínica é obter quantidade suficiente de
dados subjetivos e objetivos e relacionar sinais e sintomas aos medicamentos em uso e doenças específicas do
paciente. O objetivo é diferenciar aqueles que podem significar novos problemas de saúde sem tratamento,
indicadores da efetividade dos tratamentos e reações adversas ligadas a medicamentos específicos.

Outra distinção útil é a diferenciação entre o que são "problemas de saúde" e "problemas na utilização dos
medicamentos". Ambos podem estar intimamente ligados em relação de causa e efeito, sendo justamente esse o
foco da investigação do farmacêutico. Segundo entendimento da associação mundial de médicos de família
(WONCA), um problema de saúde é qualquer queixa, observação ou fato que o paciente e/ou o profissional
percebam como um desvio da normalidade que afeta, ou possa afetar, a capacidade funcional do paciente.
Problemas de saúde descrevem doenças, sinais ou sintomas clínicas que o paciente vivencia, como por exemplo,
doença de Crohn, asma, hipertensão, febre, dor, diarréia ou reações adversas a medicamentos. Problemas na
utilização são falhas de processo, que podem ou não causar problemas de saúde ao paciente. Incluem, por
exemplo, erros de medicação, falhas na utilização de dispositivos inalatórios, baixa adesão terapêutica, alta
complexidade da farmacoterapia, sub-doses, sobredoses e interações medicamentosas. Ambos os tipos de
problemas podem ser potenciais, quando há fatores de risco para sua ocorrência, ou manifestados, quando o
paciente está vivenciando o problema (Quadro 2).

Quadro 2. Exemplos de problemas conforme origem e manifestação


Potenciais Manifestados
Problemas de saúde Risco de doença cardiovascular em Diabetes Mellitus
paciente hipertenso
Depressão
Risco de sangramento em usuários
crônicos de AINEs Constipação intestinal

2
Dor

Problemas no uso dos Problemas de concordância Técnica incorreta de administração


medicamentos de medicamentos (ex. insulina,
Falhas de conhecimento sobre os dispositivos inalatórios)
medicamentos

Dificuldade de acesso aos


medicamentos Baixa adesão terapêutica
AINEs, antiinflamatórios não-esteroidais

PRINCÍPIOS PARA UMA BOA ENTREVISTA CLÍNICA

A semiologia exige do farmacêutico considerável acervo de conhecimento, preparo e disponibilidade emocional.


Durante a entrevista e exame do paciente, o profissional deve exercer a escuta ativa e o raciocínio clínico, sabendo
identificar o momento certo de falar e de calar. É importante conhecer e dominar técnicas de comunicação verbal
e não verbal, formulação de perguntas e métodos de abordagem. Além disso, o ambiente, o mobiliário e a
privacidade do local da entrevista tem influência direta sobre sua qualidade.

O primeiro passo da entrevista clínica, seja esta pré-agendada ou por demanda espontânea, é o acolhimento do
paciente. Deve-se recebê-lo de modo amistoso, cumprimentá-lo pelo nome, fazer contato visual, apertar as mãos
firmemente e acomodá-lo no local de atendimento. O farmacêutico deve trajar jaleco branco e possuir crachá de
identificação. Os pacientes esperam esta vestimenta profissional, por isso a vestimenta casual deve ser evitada. É
apropriado se dirigir aos pacientes por seus títulos corretos - senhor, senhora - exceto para adolescentes e jovens.
O tratamento formal demonstra a natureza profissional da anamnese. Jamais se devem utilizar adjetivos como
"querido", "doçura" ou "vovó". Em caso de dúvida sobre a pronúncia do nome do paciente, pergunte a ele a forma
correta de dizer.

Obtendo informações: Tipos de Questões

O segredo de uma boa anamnese está na arte do questionamento. O vocabulário das perguntas, freqüentemente, é
menos importante que o tom de voz usado para perguntar. Dá-se preferência às perguntas que permitem ao
paciente falar livremente.

Há questões abertas e fechadas. Questões abertas são utilizadas para obter informações gerais. Esse tipo de
questão é mais útil no começo da entrevista ou quando se deseja mudar o tópico em discussão. Uma questão
aberta permite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente, sem uma resposta específica. Exemplos de
perguntas abertas são "Como tem estado sua saúde?", "Você tem sentido dor de estômago? Fale-me sobre ela",
"Como é sua rotina de tomada de medicamentos?". Muita divagação na resposta do paciente deve ser controlada
de forma delicada, porém firme. A liberdade de expressão deve, obviamente, ser evitada com pacientes prolixos e
deve ser estimulada com pacientes calados.

Questões fechadas ou dirigidas são utilizadas para direcionar o relato do paciente a pontos específicos
apreendidos durante o período de questionamento aberto. Questões fechadas dão pouca margem à explanação e
qualificação e servem para esclarecer e acrescentar detalhes à história. Exemplos de questões dirigidas são "Onde
está doendo?", "Há quanto tempo você toma este medicamento?", "Na última semana, quantos dias você deixou
de tomar este medicamento?".

Tipos de questões a evitar

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Há formas de questionar que devem ser evitadas, pois podem induzir respostas, intimidar ou confundir o paciente.
O Quadro 4 traz exemplos de questões que devem ser evitadas e por que.

Quadro 4. Questões a serem evitadas durante a entrevista clínica


Tipos de questões Exemplos
Questões sugestivas Você sente dor no braço esquerdo quando sente dor no
peito?
-Tendem a induzir a resposta
Depois que começou a tomar o captopril, você tem
sentido tosse?
Questões contendo por que Por que você parou de tomar seus medicamentos?

- Intimidam e colocam o paciente na defensiva Por que você não pediu para falar comigo antes de se
automedicar?
Questões múltiplas Você teve febre, suores noturnos e calafrios?

- O paciente tende a responder parcialmente Algum familiar próximo tem hipertensão, diabetes,
colesterol alto ou doença cardíaca?
Jargões técnicos Você já teve alguma reação adversa a esse
medicamento?
- Confundem o paciente e gera distanciamento
Este medicamento é para insuficiência cardíaca
congestiva.
Perguntas com entrelinhas Você tem tomado os medicamentos corretamente não
tem?
- Carregam julgamentos e induzem o paciente a
responder o que o profissional espera Você não tem diabetes, tem?

Você notou se essa dor veio depois de tomar o


medicamento?

Verificando as informações

Enquanto o paciente responde às questões do farmacêutico, este pode verificar seu próprio entendimento do que
está sendo dito, por meio de feedback, de modo a esclarecer e detalhar pontos de interesse. Há diversas técnicas
usadas nesse processo, incluindo: (1) Facilitação, (2) Clarificação, (3) Confrontação, (4) Reflexão, (5) Silêncio,
(6) Empatia e (7) Resumo.

Facilitação consiste em estimular o paciente a continuar falando. Inclui gestos como acenar com a cabeça ou
sinalizar com a mão para que continue ou facilitações verbais como "Uh huh", "Sim", "Continue", "E então?".

Clarificação é usada quando as informações do paciente soam confusas para o profissional. Tem por objetivo
esclarecer pontos sobre a fala do paciente, por exemplo, "Quando você diz que o medicamento lhe faz sentir
doente, o que você dizer?".

Confrontação é uma resposta baseada na observação do profissional que aponta alguma coisa notável sobre o
paciente. Esta técnica direciona a atenção do paciente para algo sobre a qual ele pode não estar atento, por
exemplo, "Você parece estar mais feliz hoje", "Você parece desconfortável sobre isso".

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Reflexão consiste em repetir parte do que o paciente disse, com objetivo de direcionar a fala do paciente para
algum ponto específico. Exemplo: "Você está me dizendo que sua dor de cabeça surge mais forte 2 horas depois
de você tomar o medicamento?".

O silêncio pode ser necessário ao paciente enquanto organiza sua fala. É normal haver pausas e o farmacêutico
deve controlar sua ansiedade para não interromper o processo mental do paciente, perdendo informações
importantes. A técnica do silêncio também pode ser útil para pacientes calados, mantendo contato visual direto e
atenção, esperando o momento do paciente falar. O silêncio também ajuda quando o paciente é tomado pela
emoção. Nesses casos, entregar uma caixa de lenços de papel é um gesto de apoio. É importante usar o silêncio
com sabedoria e deve-se evitar seu uso freqüente, pois isso pode significar distanciamento ou falta de
conhecimento.

A empatia é uma resposta que reconhece o sentimento do paciente e não o critica. Significa compreensão e
entendimento, mais do que simpatia. Freqüentemente, as informações que o paciente relata ao farmacêutico
incluem sentimentos e emoções relacionadas aos seus medicamentos, doenças ou situação de vida. O uso da
empatia reforça a relação profissional-paciente e permite que a anamnese flua tranquilamente. Exemplos de gestos
empáticos incluem expressão facial e o toque, como colocar a mão no ombro do paciente. Exemplos de falas são
"Eu entendo como você deve estar se sentindo", "Não deve ser fácil ter que organizar todos esses medicamentos".

O resumo consiste em uma revisão de tudo que foi comunicado pelo paciente. O farmacêutico expressa
resumidamente seu entendimento sobre o que foi dito e o paciente tem a oportunidade de corrigir qualquer ponto
mal interpretado. O resumo pode ser utilizado durante a entrevista a fim de fechar partes e mudar o
direcionamento da anamnese ou ao final, para dar fechamento ao encontro.

Comunicação não verbal

A parte mais significativa da comunicação é não verbal. Envolve postura, olhar, expressão facial e gestos. Boa
parte desta comunicação é inconsciente e, muitas vezes, contraditória ao que está sendo dito. Quando essa
contradição ocorre, a linguagem corporal fala mais alto, por isso atentar para a comunicação não verbal é tão ou
mais importante do que aprender a elaborar questionamentos.

Deve-se manter uma postura corporal aberta. O farmacêutico deve estar sentado de forma correta ou ereto, de
forma relaxada, sem estar olhando para o chão. As pernas não devem estar cruzadas e os braços devem estar ao
lado do corpo, não cruzados. Deve-se fazer contato visual enquanto o paciente fala, alternando o olhar, sem fixar
demais o paciente, a fim de também não intimidar.

As expressões faciais devem ser consistentes com o que está sendo dito. O farmacêutico deve ele próprio acreditar
no que diz, expressando seu pensamento com clareza e segurança. Uma expressão facial apropriada deve ser
sincera, atenta e interessada nos problemas do paciente.

Durante a entrevista, o farmacêutico deve evitar escrever demais ou ficar percutindo os dedos na mesa. Gestos
como esse demonstram ansiedade e pressa em encerrar o atendimento. Deve-se estar atento e evitar gestos que
produzam distração no paciente.

Fechamento

O encerramento da entrevista clínica é crucial para selar uma boa comunicação. O fechamento não deve ser
abrupto e deve ocorrer no momento certo, em que tanto paciente como farmacêutico estejam satisfeitos e
preparados para o passo seguinte, ligado ao plano terapêutico e ao seguimento. Uma forma efetiva de encerrar um
atendimento é construir um resumo e dar a chance ao paciente de fazer alguma pergunta adicional. Frases
adequadas podem ser "Você tem alguma pergunta?", "Obrigado por seu tempo, caso tenha qualquer dúvida ou

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problema adicional entre em contato" ou "Vou estudar as informações que organizamos e estou certo de que
podemos melhorar seu tratamento". Linguagens não verbais de fechamento podem ser organizar os papéis sobre a
mesa ou levantar-se da cadeira. Ao final da anamnese, o farmacêutico deve estar apto a elaborar um plano
terapêutico, que pode incluir a indicação de um tratamento, encaminhando do paciente ao médico ou um plano de
seguimento. No caso de tratamento de transtornos menores, o farmacêutico pode deixar seu número de telefone e
orientar o paciente a ligar, caso tenha problemas. Em outros casos, mantendo um registro da prescrição feita, o
próprio farmacêutico pode entrar em contato com o paciente por telefone e confirmar o sucesso do tratamento. No
caso do acompanhamento farmacoterapêutico, recomenda-se deixar marcada a próxima visita.

Erros comuns na entrevista clínica

Os erros mais comuns cometidos durante a entrevista são 1) mudar de assunto antes de se esgotar o que está sendo
dito, 2) dar conselhos incisivos, ofensivos ou indicar medicamentos rápido demais, sem investigar corretamente a
queixa do paciente, 3) dizer frases de falsa esperança ou de consolo e fazer promessas que não se pode cumprir,
quando apenas a empatia seria a melhor postura, 4) formular questões que induzam a resposta ou intimidem o
paciente a responder aquilo que o farmacêutico quer ouvir e 5) usar linguagem técnica demais, sem checar o
entendimento do paciente. Evite esses erros a fim de obter uma comunicação de sucesso.

HISTÓRIA CLÍNICA

A história clínica consiste em um resumo conciso contendo os problemas de saúde atuais e passados de um
paciente, sua história familiar, farmacoterapêutica e uma revisão organizada por sistemas e órgãos. O propósito de
se realizar a história clínica é obter informações subjetivas do paciente, referidas por ele em suas próprias
palavras, envolvendo saúde e tratamentos. Usualmente, estes dados subjetivos são combinados com dados
objetivos fornecidos no exame físico e testes laboratoriais, a fim de chegar a uma avaliação do estado de saúde
atual do paciente. Normalmente, o próprio paciente fornece as informações para a história clínica. Caso contrário,
estas informações deverão ser obtidas com familiares, cuidadores, amigos ou intérpretes ligados ao paciente.

Em ambientes institucionais, como por exemplo, hospitais e instituições de longa permanência, a história clínica é
obtida pelo médico e enfermagem e documentada no prontuário do paciente. Em ambiente ambulatorial ou
comunitário, o farmacêutico pode obter diretamente a história clínica do paciente. Para o farmacêutico, o objetivo
principal da história clínica é avaliar a terapêutica medicamentosa, em busca de problemas que possam ser
resolvidos (Ex. Um sintoma anormal que pode estar sendo causado por um medicamento).

Identificação do Paciente

Os dados comuns de identificação do paciente incluem nome, sexo, idade, endereço, números de telefones, email,
estado civil, escolaridade, profissão ou ocupação, local de trabalho atual, nome e contato do cuidador, com quem
vive, quem cuida dos medicamentos e modo de obtenção de assistência médica e medicamentos (plano de saúde,
SUS, particular).

Queixa Principal ou Motivo da consulta

A queixa principal (QP) ou motivo da consulta (MC) é uma apresentação breve de porque o paciente está
procurando assistência. Normalmente, consiste em um ou dois sintomas primários, com uma duração
determinada, que é expresso pelo paciente em suas próprias palavras. Exemplos podem ser: "dor de garganta há 2
dias" ou "intestino preso". Recomenda-se a anotação da QP no prontuário usando as palavras do paciente, sem
necessidade de uso de termos médicos ou de diagnóstico. Para identificar o uso do termo popular costuma-se
descrever o sintoma entre "aspas" ou colocar à frente entre parênteses (sic). Sic é um termo do latim que significa:
é desta forma (Sic et simpliciter). É utilizado para enfatizar que a situação é como se apresenta e não há nada de

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mais complicado a ser esclarecido. Uma boa forma de obter a QP do paciente é pelo uso questões abertas, como
"Em que posso ajudá-lo?".

Durante o relato do paciente, preste muita atenção no que ele diz, envolva-se com a história e exerça escuta ativa.
Procure observar quem é a pessoa que está à sua frente, como ela se apresenta, fala, gesticula e se expressa. Evite
ficar tirando conclusões diagnósticas de tudo que é dito, evite distrações, mantenha o foco no paciente e evite
fazer anotações neste primeiro momento. Preste atenção e confie em sua memória. No momento oportuno, anote a
QP e dê seqüência à anamnese.

Na farmácia comunitária, as queixas mais comuns são relacionadas a transtornos menores, suspeitas de reações
adversas a medicamentos em uso e problemas de saúde que não estão melhorando com o tratamento. Em outros
casos, um paciente em particular pode apresentar-se ao farmacêutico apenas para retirar medicamentos, sem
identificar nenhum problema em especial. Entretanto, dialogando com o paciente ou revisando seu tratamento, o
farmacêutico pode identificar possíveis problemas relacionados à farmacoterapia e questionar o paciente sobre
sintomas específicos. Em outros casos, um paciente sem queixas específicas pode ser encaminhado ao
farmacêutico para realização de acompanhamento farmacoterapêutico ou para prestação de serviços
farmacêuticos, como verificação da pressão arterial ou teste de glicemia capilar. Nestes casos, também o diálogo
com o paciente poderá identificar QP até então ocultas.

História da Doença Atual

A história da doença atual (HDA) é uma descrição mais completa e minuciosa da QP. Devem ser obtidas as
características de todos os sintomas presentes. Os sete elementos que compõe a HDA são:

 Tempo: Início, duração e freqüência dos sintomas.


 Localização: Área precisa dos sintomas.
 Qualidade ou característica: uso de termos descritivos específicos sobre o sintoma (ex. dor aguda, catarro
com presença de sangue).
 Quantidade ou severidade: leve, moderada ou grave.
 Ambiente: O que o paciente estava fazendo quando os sintomas ocorreram.
 Fatores que agravam e aliviam: Fatores que fazem com que os sintomas melhorem ou que fiquem piores
(Ex. pirose que piora após a refeição).
 Sintomas associados: Outros sintomas que ocorrem com os sintomas primários.

O registro da HDA no prontuário deve ser precisa e em seqüência cronológica, com detalhamento suficiente, sem
descrições excessivas ou redundantes. Além disso, é importante que a HDA também traga sintomas associados
que o paciente NÃO está sentindo, por exemplo, o paciente tem a garganta inflamada, congestão nasal e cefaléia;
NEGA febre e tosse produtiva.

História Médica Pregressa

A história médica pregressa (HMP) é uma descrição breve dos problemas e ocorrências médicas passadas mais
relevantes, relacionadas ou não aos problemas atuais do paciente. Pode incluir hospitalizações, procedimentos
cirúrgicos, acidentes, injúrias, história obstétrica (mulheres), entre outras.

História Familiar

A história familiar (HF) consiste em uma descrição breve da presença ou ausência de doenças em parentes de
primeiro grau do paciente (pais, irmãos e filhos). Os dados incluem parentes falecidos e vivos, causa da morte,
idade da morte e problemas médicos principais de familiares vivos. Os problemas familiares mais relevantes

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incluem doença arterial coronariana, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, câncer, osteoporose, alcoolismo e
doenças mentais, pois estas podem alterar o risco de doenças futuras e podem influenciar o diagnóstico médico

História Social

Na história social (HS) do paciente, descreve-se seu estilo de vida, incluindo uso de álcool, tabaco, drogas ilícitas,
alimentação, atividade física, assim como observações sobre o meio social do paciente.

O consumo de álcool deve ser documentado incluindo tipo de bebida, quantidade ingerida, freqüência e tempo do
uso, p.ex.1 dose de uísque diariamente há 5 anos. Esta informação é de alta relevância principalmente para
pacientes em uso de medicamentos com potencial hepatotóxico ou com ação no sistema nervoso central. Na
descrição de pacientes que bebem apenas eventualmente, em jantares ou reuniões sociais, pode-se utilizar o termo
"socialmente". Nestes casos, entretanto, também deve ser descrito o tipo da bebida, quantidade ingerida e a
freqüência do uso. Para pacientes que bebem regularmente, deve ser registrada a data da última vez em que
ingeriu bebida alcoólica.

O uso de tabaco inclui diversas formas de consumo incluindo cigarros, charutos, cachimbo, narguile, etc. O
registro deve incluir tipo de tabaco, quantidade por dia ou por semana e tempo de uso. O consumo de cigarros
deve ser registrado em número de cigarros ou maços fumados por dia por tempo, p.ex. 2 maços/dia há 10 anos.
Outra forma usual de registro consiste na unidade anos/maço. Esta é utilizada para definir a quantidade de maços
fumados por determinado tempo. Calcula-se multiplicando o número de maços fumados por dia pelo número de
anos como fumante. Essa unidade tem como base ano/maço, ou seja, um maço de cigarros fumados por dia por
um ano. Portanto, se uma pessoa fumou um maço ao dia por 10 anos ou dois maços ao dia por cinco anos, terá
fumado 10 anos/maço.

A história de consumo de drogas ilícitas, como maconha, cocaína ou crack, pode ser difícil de ser obtida e
depende muito da relação de confiança entre profissional e paciente e da forma de abordagem do tema. O
farmacêutico deve utilizar se comunicar de modo profissional e sem julgamentos quando abordar essas questões.
Assim como álcool e tabaco, o consumo de drogas ilícitas deve ser registrado em tipo, quantidade consumida,
freqüência e tempo de uso. A data da última vez em que usou também deve ser registrada.

O registro dos hábitos alimentares e de exercício físico do paciente são particularmente importantes em pacientes
com risco aumentado para desenvolvimento de doença arterial coronariana, obesidade, diabetes, hipertensão e
hipercolesterolemia. A alimentação deve ser registrada em número de refeições e lanches ao longo do dia,
incluindo horários das refeições dentro da rotina do paciente, assim como o tipo de alimento ingerido. Deve-se
estar atento às proporções principalmente de carne vermelha, gordura, fibras e consumo de sal, baseando-se na
rotina diária. Exercícios físicos regulares devem ser registrados como tipo de atividade (Ex. caminhada, corrida,
natação, etc.), tempo de duração e freqüência (diária ou semanal).

O entorno familiar e social do paciente também pode ser relevante para a investigação farmacêutica. Informações
sobre a família, como escolaridade e ocupação dos pais, situação financeira, presença de idosos e cuidadores na
casa, opções de laser, riscos ambientais, criminalidade e outros fatores sociais determinantes da saúde devem ser
registrados conforme sua importância e relato pelo paciente.

Revisão por Sistemas

A revisão por sistemas (RS) consiste em um inquérito geral de sintomas ou problemas do paciente organizado por
sistemas e órgãos. A investigação é feita geralmente por meio de perguntas fechadas e segue uma ordem da

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"cabeça aos dedos dos pés". Para os médicos, durante a consulta, a RS é geralmente acompanhada de exame físico
e tem por objetivo identificar sinais ou sintomas ainda não revelados. Deve-se registrar tanto a presença como a
ausência de sintomas em sistemas específicos.

Para o farmacêutico e realização da RS funciona como uma verificação final a fim de conhecer medicamentos em
uso que o paciente não havia mencionado, identificar sinais ou sintomas que podem estar sendo causados por
medicamentos ou alterações de órgãos e funções que possam afetar a resposta aos medicamentos. Considerando
que os farmacêuticos não são treinados para efetuar a maioria dos exames físicos, a RS será feita num processo
modificado essencialmente mental e subjetivo, baseando-se nos relatos do paciente e nos testes e exames
laboratoriais disponíveis. Ainda assim, as informações da RS são indispensáveis para uma avaliação global do
paciente e a identificação de problemas farmacoterapêuticos.

A primeira parte da RS consiste na verificação dos sinais vitais, incluindo temperatura, freqüência cardíaca,
pressão arterial e freqüência respiratória. O farmacêutico deve avaliar quais desses sinais podem ser importantes
considerando o estado de saúde e os medicamentos em uso e por isso devem ser monitorados no paciente. As
técnicas para verificação de sinais vitais são detalhadas nos capítulos referentes aos serviços farmacêuticos.

Outras partes da revisão por sistemas, os problemas mais comuns encontrados e as relações mais comuns
encontradas com os medicamentos em uso são encontradas no Quadro 5.

Quadro 5. Revisão por sistemas e principais relações com os medicamentos


Órgão / Sistema Sinais e sintomas mais comuns Relações com medicamentos
Vários medicamentos podem causar
dano hepático
Abdômen saliente, olhos ou peles
Sistema hepático amarelados, enzimas hepáticas Função hepática reduzida pode
elevadas requerer ajuste de dose ou contra-
indicar o uso de determinados
medicamentos
Mudanças no hábito de urinar,
Reduções na função renal podem
incontinência, urgência urinária à
Sistema renal requerer ajuste de dose para diversos
noite, creatinina aumentada,
medicamentos
microalbuminúria
Alguns medicamentos podem causar
perda de eletrólitos (ex. diuréticos)
ou aumentar o risco de trombose
Edema, câimbra, dor nas pernas ao
Sistema vascular periférico e (ex. contraceptivos)
andar, descolorações, alterações
equilíbrio eletrolítico
sanguíneas de eletrólitos
Edema ou desidratação pode afetar a
farmacocinética de diversos
fármacos requerendo ajuste de dose
Podem representar reações adversas
Dor no peito, taquicardia,
a medicamentos (ex. beta-agonistas)
Sistema cardiovascular bradicardia, pressão alta e alterações
ou falha terapêutica (ex. anti-
lipídicas
hipertensivos)

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Órgão / Sistema Sinais e sintomas mais comuns Relações com medicamentos
Podem representar reações adversas
de alguns medicamentos (ex. IECA)
Dificuldade de respirar, tosse e
Sistema respiratório ou contra-indicação para uso de
chiado no peito
outros (beta-bloqueadores,
estrógenos).
Podem representar reações adversas
Anemia, sangramentos, discrasias
Sistema hematológico ou dose excessiva de
sanguíneas.
anticoagulantes, p.ex.
Podem representar reações adversas
Hiperglicemia e alterações da (ex. corticóides, diuréticos,
Sistema endócrino
tireóide, TSH amiodarona) ou falha terapêutica
(ex. antidiabéticos, levotiroxina)
Podem afetar a absorção de
Náusea, vômito, dor abdominal,
medicamentos ou representar
Sistema gastrintestinal pirose, perda de apetite, constipação,
reações adversas a vários
diarréia e mudança na cor das fezes
medicamentos.
Podem ser reações adversas a
Tremores, vertigens, desequilíbrio e
Sistema neurológico medicamentos (ex. metoclopramida,
paralisias
vasodilatadores)
Mudanças de cor, lesões, secura, Podem ser reações alérgicas ou
Sistema dermatológico e anexos
queda de cabelo e unhas quebradiças outras reações adversas
Ansiedade, desorientação, mudanças Pode ser afetado por antiepiléticos,
Estado Mental na memória, alucinações e mudanças antipsicóticos e antidepressivos,
de humor entre outros.

Outras observações que devem ser feitas durante a RS podem estar mais raramente relacionadas ao uso de
medicamentos. Inclui o estado geral de saúde, em que o farmacêutico deve observar aparência geral, relatos de
fraqueza e fadiga. Na região dos olhos, ouvido, nariz e garganta podem surgir sintomas como perda visual ou
auditiva, zumbido, catarata, uso de óculos, glaucoma, congestão nasal ou dificuldade para engolir. No sistema
músculo-esquelético sintomas comuns são dor muscular, cólicas, rigidez e limitações de movimento. Em
mulheres, ainda, podem ocorrer problemas menstruais, corrimentos ou lesões vaginais, inchaço ou nódulos nas
mamas. Em homens, problemas de ereção, dor durante as relações ou lesões penianas.

Finalmente, é importante que o farmacêutico verifique e registre medidas antropométricas básicas do paciente
como peso, altura e circunferência abdominal. Dados de peso a altura permitem calcular parâmetros como índice
de massa corporal (IMC), peso ideal e área de superfície corporal (ASC – utilizada para cálculo de doses de
medicamentos) (Tabela 1). A circunferência abdominal, assim como a relação cintura/quadril permitem avaliar a
presença de obesidade central e são indicadores de risco cardiovascular. Atualmente existem equipamentos
eletrônicos, como balanças antropométricas, que fornecem análises de massa magra, massa lipídica, teor de água
no corpo, entre outras. Mudanças recentes significativas de peso, para mais ou para menos, também devem ser
investigadas e anotadas.

Documentação da história clínica

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A história clínica deve ser registrada no prontuário do paciente, quando o atendimento ocorre na farmácia
comunitária, por exemplo, ou pela equipe médica e de enfermagem, quando o atendimento ocorre em ambiente
hospitalar ou de atenção primária. Na farmácia comunitária, o farmacêutico deve desenvolver um sistema de
arquivamento de prontuários para os usuários dos serviços farmacêuticos, incluindo atendimento de transtornos
menores, mas principalmente usuários contínuos de medicamentos, como idosos, hipertensos e diabéticos.

Um bom prontuário padronizado deve ser suscinto a fim de que a consulta seja realizada em tempo hábil e
condizente com o número de atendimentos diários do estabelecimento, entretanto deve ser completo o suficiente,
em volume de informações, a fim de permitir um atendimento personalizado a cada caso e o registro de todas as
informações relevantes para cada paciente.

É evidente que a condução da entrevista clínica e a abordagem mais ou menos aprofundada de todos os pontos da
história clínica vão depender do perfil de cada caso e da percepção clínica do farmacêutico sobre o que é mais
importante abordar para cada paciente. Por exemplo, no atendimento de um transtorno menor, o farmacêutico irá
centrar sua investigação principalmente na identificação do paciente, queixa principal, história da doença atual e
no uso contínuo de medicamentos, a fim de descartar sinais de alerta ou doenças graves que requerem
encaminhamento ao médico. Em pacientes crônicos, cujo atendimento pode estar focado no acompanhamento
farmacoterapêutico, o farmacêutico deve obter uma história clínica mais completa e aprofundada, buscando
conhecer de modo integral o estado de saúde do paciente.

Tabela 1. Cálculos antropométricos


Índice de Massa Corporal (IMC)
IMC (Kg/m2) = (Peso em Kg) / (Altura em metros)2

Área de Superfície Corporal (ASC)


ASC (m2) = √(Altura em cm X Peso em Kg/3600)

HISTÓRIA DE MEDICAÇÃO

A História de Medicação (HM), também chamada história farmacoterapêutica, consiste no principal ponto da
anamnese farmacêutica e tem por objetivo organizar de modo detalhado informações sobre medicamentos em uso,
medicamentos anteriores, concordância e adesão ao tratamento, a experiência do paciente com os medicamentos,
alergias e história de reações adversas aos medicamentos (RAM). Estas informações, associadas à história clínica,
são vitais para o raciocínio clínico do farmacêutico durante a avaliação da necessidade ou uso desnecessário de
medicamentos, efetividade, tolerabilidade e conveniência dos tratamentos farmacológicos em uso.

O farmacêutico deve estar sensível ao impacto que o uso contínuo de medicamentos pode ter sobre a vida dos
pacientes, tanto quanto o próprio diagnóstico da doença. A adaptação ao tratamento e a convivência com seus
efeitos podem produzir sensíveis alterações no bem estar e qualidade de vida, tanto para mais quanto para menos.
De modo geral, as etapas percorridas pelos paciente durante o tratamento incluem a sensação inicial de perda de
controle sobre sua saúde, a frustração ao perceber que o uso do medicamento é "para sempre", as primeiras
percepções sobre os efeitos dos medicamentos sobre seu corpo e, lentamente, a experimentação e retomada de
controle sobre a saúde e os medicamentos. Pacientes em uso prolongado de medicamentos normalmente adquirem
conhecimento sobre seus efeitos e aprendem a manejá-los, inclusive alterando doses, interrompendo e reiniciando
o tratamento, conforme sua percepção de resultados e as informações obtidas sistematicamente junto aos

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profissionais da saúde. Cabe ao farmacêutico exercer a escuta ativa e buscar compreender o paciente e como este
se sente em relação à sua saúde e como se posiciona em relação aos seus medicamentos. A análise sistemática da
experiência do paciente com os medicamentos pode fornecer informações valiosas que ajudam na compreensão
do comportamento dos pacientes frente ao tratamento.

Os dados obtidos na HM completa devem incluir os medicamentos prescritos, medicamentos isentos de


prescrição, automedicação, fitoterápicos, vacinas, drogas vegetais e outros produtos terapêuticos que possam ser
relevantes para o caso do paciente.

Medicamentos prescritos pelo médico

O farmacêutico deve obter junto ao paciente informações completas sobre cada medicamento atualmente em uso
pelo paciente, incluindo:

 Indicação ou razão do uso, conforme relato do paciente,


 Nome do medicamento (comercial e genérico),
 Forma farmacêutica,
 Concentração por unidade posológica (ex. 5 mg por comprimido, 20mg/ml),
 Regime posológico, incluindo dose, via de administração, freqüência, horários de uso e duração do
tratamento.
 Resultados obtidos, em termos de efetividade e segurança, conforme percepção do paciente.

O levantamento dessas informações pode ser feita de modo bastante produtivo pedindo ao paciente que leve os
medicamentos que utiliza e as prescrições médicas para a consulta (quando esta for agendada previamente). O
farmacêutico deve utilizar perguntas abertas que permitam ao paciente explicar, em suas próprias palavras, como
organiza sua medicação diária, como associa seus medicamentos à sua rotina e como percebe a indicação e os
efeitos de cada terapia.

Com relação aos horários da medicação, é importante conhecer a rotina do paciente; a que horas se levanta,
horário do café da manhã, almoço, lanche, jantar e a que horas se deita. Nas refeições deve-se relacionar o uso
antes da alimentação, quanto tempo antes, e o uso durante ou imediatamente após a refeição. Uma boa forma de
questionar o paciente, e ao mesmo tempo avaliar seu conhecimento, pode ser "quando o (a) Sr (a) se levanta, que
medicamentos o (a) Sr (a) toma?", "e na hora do almoço, toma algum medicamento?", e assim por diante.

É recomendado que as receitas sejam deixadas de lado no primeiro momento e o paciente deve ser encorajado a
descrever como ele faz uso dos medicamentos "na prática". As prescrições médicas podem ser posteriormente
comparadas com o relato do paciente e as discrepâncias devem ser investigadas. O farmacêutico deve registrar o
nome do prescritor, a posologia anotada na receita e a posologia em uso pelo paciente naquele momento.

Para os medicamentos prescritos ou utilizados sob demanda ou "apenas quando necessário", é importante
quantificar a freqüência real de uso pelo paciente. Deve-se evitar o termo "às vezes", pois isso pode significar
tanto uma dose por semana, como uma dose por mês. Uma forma de levantar esse consumo é perguntar ao
paciente quantas vezes ele ou ela utiliza o medicamento por dia, por semana ou por mês. Outra forma é perguntar
de quanto em quanto tempo o paciente necessita comprar uma nova caixa do medicamento em questão.

O farmacêutico deve ainda avaliar a data de início do uso de cada medicamento prescrito, a razão do uso e os

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resultados do tratamento na perspectiva do paciente. Caso haja alguma suspeita de reação adversa na história
clínica do paciente, deve-se procurar conhecer a data de início do uso dos medicamentos da forma mais exata
possível. Com relação aos objetivos do tratamento, será possível avaliar o conhecimento do paciente nesse
aspecto. Muitos pacientes podem ter baixa compreensão sobre o porquê do uso de algum medicamento ou, ainda,
podem estar utilizando medicamentos sem uma indicação clara para nenhum de seus problemas de saúde.
Finalmente, a opinião do paciente sobre os resultados de seus tratamentos podem ajudar o farmacêutico a
estabelecer relações entre sintomas, positivos ou negativos, associados à farmacoterapia.

Medicamentos sem prescrição médica

O uso de medicamentos por automedicação ou prescritos por outros profissionais da saúde, incluindo
farmacêuticos, devem ser investigados exatamente da mesma forma que os medicamentos acompanhados de
receita médica. Isso inclui medicamentos de venda livre, inclusive fitoterápicos. Deve-se atentar para o uso por
automedicação de medicamentos tarjados e o paciente deve ser inquerido, sem pré-julgamentos ou repreensão,
sobre os motivos do uso, a posologia utilizada e os resultados obtidos. A consulta pode ser uma boa oportunidade
para aconselhamento sobre os riscos da autoprescrição e a disponibilidade de produtos alternativos mais seguros
isentos de prescrição.

O uso de medicamentos não tarjados deve ser incluído na história de medicação, assim como formulações caseiras
de plantas medicinais. Deve-se atentar para o uso de medicamentos de uso tópico, polivitamínicos, suplementos
minerais e fitoterápicos, comumente não valorizados pelo paciente como medicamentos.

Plantas Medicinais

Além dos fitoterápicos industrializados, muitos pacientes fazem uso de formulações caseiras contendo uma ou
várias drogas vegetais. O uso desses remédios caseiros, principalmente chás, também deve ser registrado, pois
podem conter substâncias que interferem com a ação dos medicamentos em uso e modificar a adesão terapêutica.
Deve-se ter em mente que o uso de plantas medicinais está inserido na experiência do paciente com seus
medicamentos e faz parte de suas crenças, cultura e hábitos de auto-cuidado. Esse uso deve ser analisado à luz da
melhor literatura disponível e os benefícios e riscos potenciais para o paciente devem ser avaliados. Para cada
planta deve-se registrar seu nome popular, finalidade, parte usada, modo de preparo, freqüência de uso e como
adquire a planta (horta pessoal, ervanário, etc.). Recentemente a ANVISA publicou uma RDC n°10/10 que
regulamenta o uso de 50 plantas medicinais. Nessa resolução encontramos dados importantes como regime
terapêutico, contra-indicações, interações medicamentosas e indicação terapêutica. E importante lembrar que
muitas plantas possuem indicações terapêuticas baseadas somente em seu uso etnofarmacológico. Embora muitas
dessas indicações apresentem validação científica precisamos ser criteriosos e somente realizar uma indicação
terapêutica com suporte científico. Nesse caso, a RDC n°10 de 2010 se torna uma importante base de consulta
para o farmacêutico.

Experiência de Medicação do Paciente

A experiência de medicação do paciente (EMP) consiste na somatória de eventos relevantes ligados aos
medicamentos vividos pelo paciente e que fazem parte de sua história pessoal. Esses eventos podem influenciar
positivamente ou negativamente o comportamento do paciente no cumprimento do tratamento, produzindo erros
de utilização ou baixa adesão ao tratamento. Além disso, a EPM pode afetar a percepção do paciente sobre os
resultados do tratamento e influenciar diretamente seu bem estar e qualidade de vida.

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Há três dimensões para a experiência medicamentosa do paciente, todas importantes na prática da atenção
farmacêutica: a descrição do paciente da experiência com os medicamentos, o histórico de uso de medicamentos e
o registro da medicação atual. O registro dessas informações deve ser feito tendo em vista toda avaliação
farmacêutica, tendo como base os relatos específicos do paciente obtidos durante a entrevista.

A descrição do paciente sobre sua experiência inclui a atitude do paciente frente a ter que tomar medicamentos,
suas expectativas e desejos frente ao tratamento, seus medos e receios, sua compreensão e conhecimentos sobre os
medicamentos, as influências religiosas, culturais e sociais que o afetam e seu comportamento na tomada dos
medicamentos e no seguimento do tratamento.

A atitude e as crenças do paciente com relação à tomada de medicamentos formam-se com o tempo e a
experiência. Atitudes negativas e crenças que o paciente pode desenvolver incluem: “medicamentos não
funcionam, apenas causam mais problemas”, ou “eu odeio tomar medicamentos”. Ao contrário, atitudes positivas
incluem “deve haver um medicamento capaz de resolver este problema.” Tais atitudes e crenças influenciam as
preferências específicas de cada paciente sobre tomar ou não tomar medicamentos.

É normal também que os pacientes formulem expectativas e desejos sobre os resultados esperados da
farmacoterapia. Infelizmente, essas expectativas raramente são levadas em consideração pelos profissionais da
saúde. É fundamental para o farmacêutico buscar compreender o que o paciente espera dos seus medicamentos,
pois muitas vezes essas expectativas são o principal fator influente sobre o comportamento e a aderência do
paciente ao seu tratamento. Por exemplo, um paciente diagnosticado há alguns meses com hipertensão arterial
sistêmica precisa compreender com clareza os objetivos do tratamento, a condição crônica da doença e a
necessidade de tomar os comprimidos diariamente a fim de obter controle pressórico e prevenir complicações
futuras. Se um paciente não tiver essa clareza de propósito e, baseado, por exemplo, em crenças e experiências
passadas, esperar que os medicamentos curem sua doença, pode se sentir bastante frustrado num curto período de
tempo, ao constatar que seu médico não suspende seu tratamento. Essa frustração pode levá-lo a abandonar o
tratamento por completo, julgando que os medicamentos prescritos "não funcionam". Uma forma simples de
acessar esse aspecto nos pacientes é fazendo perguntas abertas: "O que o senhor espera que os medicamentos
façam pelo senhor?" ou "Quais são suas expectativas com relação ao tratamento que o médico lhe passou?".

Assim como as expectativas, os medos e receios dos pacientes com relação aos riscos ou ao desconforto do
tratamento podem ter influência direta sobre seu comportamento. Receios comuns envolvem ocorrência de
reações adversas graves, medo de se tornar dependente, medo do medicamento perder seu efeito ou o organismo
"se acostumar" caso use todos os dias, medo das conseqüências de esquecer-se de tomar uma dose, medo de ter
que tomar injeções todos os dias, entre outros. É natural que alguns desses medos nasçam de experiências
passadas, de histórias ocorridas com pessoas próximas, de informações lidas na bula do produto ou na internet.
Cabe ao farmacêutico abrir um canal de diálogo sobre o assunto e dar espaço ao paciente, também utilizando
questões abertas, para fale sobre o assunto. O farmacêutico deve respeitar profundamente esses sentimentos do
paciente e, inclusive, investigar o fundamento desses medos e sua relação com a ocorrência de problemas
concretos do paciente. O aconselhamento do farmacêutico, nesse ponto, deve estar focado em educar o paciente
sobre os aspectos da segurança dos medicamentos e tomar medidas de precaução contra a ocorrência desses
problemas.

Outro aspecto que determina fortemente o comportamento dos pacientes são seus conhecimentos e compreensão
sobre os medicamentos em uso. Os conhecimentos do paciente provém de fontes as mais diversas, incluindo
médicos, farmacêuticos, familiares, balconistas, mídia, internet e bulas. A fragmentação do conhecimento pode
gerar inúmeras lacunas que, por sua vez, podem levar ao uso incorreto ou às expectativas ou receios equivocados
sobre o tratamento. O farmacêutico deve ter a habilidade para nivelar o conhecimento do paciente conforme sua
história, formação, cultura, posição social e capacidade cognitiva. Por outro lado, o profissional jamais deve
subestimar a capacidade do paciente em aprender, devendo educá-lo de forma significativa sobre os aspectos
essenciais do tratamento que tem a ver com sua vida e sua saúde. Os aspectos mínimos que um paciente deve

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conhecer incluem propósito do tratamento, benefícios esperados e como deve ser a utilização do medicamento
(dose, freqüência, duração e precauções). É importante também que o paciente saiba identificar sintomas de
melhora e agravo de suas condições clínicas e conheça o que significa os exames laboratoriais ou parâmetros de
controle que fazem parte de sua rotina de atendimentos.

As expectativas, receios e conhecimentos são basicamente padrões de pensamento que fazem parte do mundo
interior do paciente. Mundo esse que sofre forte influência de fatores "externos", como seu meio social,
cultural e religioso. Todo padrão de compreensão, conhecimentos, desejos e medos podem ser influenciados por
esses fatores. O farmacêutico deve manter uma postura neutra e isenta de julgamentos e jamais deve tentar
sobrepor suas crenças pessoais, culturais ou religiosas, às crenças do paciente. Deve-se aceitar a pluralidade e
evitar o "etnocentrismo alienante", segundo o qual a única verdade válida é aquela do profissional da saúde. Por
outro lado, é papel do farmacêutico ser franco sobre suas próprias expectativas sobre o tratamento e o
comportamento esperado do paciente. Isto é, o profissional deve respeitar as crenças do paciente, mas deve ser
assertivo ao colocar suas próprias idéias sobre a necessidade de utilizar os medicamentos, como isso deve ser
feito, quais os benefícios conhecidos e quais as possíveis conseqüências da subutilização ou abandono do
tratamento.

Finalmente, o comportamento do paciente é o que ele "faz". Se usa, e como usa, cada medicamento e como isso
faz parte de sua rotina e sua vida. Pode-se imaginar que o comportamento é a resultante final das expectativas,
medos, conhecimentos e influências externas. Todos esses fatores determinam a concordância do paciente e seu
processo de empoderamento diante do tratamento, isto é, até que ponto o tratamento deixa de ser algo imposto e
passa a ser parte daquilo que o paciente acredita e faz, por sua própria consciência e para seu próprio bem. O
entendimento da experiência com os medicamentos permite ao profissional compreender de forma profunda a
adesão terapêutica do paciente. Trabalhar a adesão terapêutica vai muito além de "convencer" ou "certificar-se” de
que o paciente faz aquilo que os profissionais recomendam. Significa, por outro lado, trocar informações com o
paciente, compartilhar mundos e crenças diferentes e chegar a um denominador comum chamado tratamento.
Compreender a experiência com os medicamentos permite ao farmacêutico trabalhar para melhorá-la, entendendo
que assim serão alcançados melhores desfechos clínicos e qualidade de vida.

Concordância e adesão terapêutica

Entende-se por adesão ou aderência terapêutica o grau de concordância entre o comportamento do paciente na
utilização de medicamentos e seguimento de medidas não farmacológicas e as recomendações feitas pelo
profissional da saúde. Há três termos que cronologicamente surgiram na literatura internacional: compliance,
adherence e concordance. O termo clássico, compliance, pode ser traduzido como observância e traz embutido o
conceito de submissão ou obediência do paciente às instruções do médico. Este termo foi paulatinamente
substituído por adherence (adesão, aderência), que carrega um sentido de um paciente menos passivo e obediente,
mas que assume o tratamento como agente proativo e adere ao plano terapêutico de forma mais participativa.
Mais recentemente, o termo concordance (concordância, acordo) encerra o modelo moderno de relação sujeito-
sujeito entre paciente e profissional. Isto é, o paciente deve ser ouvido e deve participar da tomada de decisão.
Deve haver negociação e acordo entre ambos na definição de um plano terapêutico que inclua os desejos, crenças
e preferências do paciente. Para haver adesão terapêutica, é preciso haver concordância.

Há muitas fontes na literatura que trazem métodos para diagnosticar a baixa adesão aos tratamentos e diversas
estratégias a fim de aumentar a adesão e a proximidade entre as recomendações profissionais e o que o paciente
realmente faz. Os métodos de avaliação da adesão são dividos em diretos (dosagem do fármaco ou metabólitos no
plasma, saliva ou urina) e indiretos (contagem de comprimidos, avaliação de resultados terapêuticos, opinião do
profissional e questionários). Todos os métodos apresentam falhas e avaliam a adesão de forma limitada. Ainda

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assim, para efeito de pesquisa dosagem laboratorial e contagem de comprimidos são considerados métodos
padrão. Na prática clínica, são mais factíveis o questionamento direto do paciente, durante a entrevista clínica.

É preciso diferenciar dois tipos de pacientes não aderentes. Há os não aderentes involuntários, cuja utilização não
ideal dos medicamentos deve-se basicamente a falhas de conhecimento ou interpretação das instruções da equipe
de saúde. Há também pacientes que tem dificuldade de se lembrar de tomar os medicamentos em vários horários
diferentes e não conseguem organizar toda medicação adequadamente. Durante o levantamento da história de
medicação, o farmacêutico terá chance de observar se o conhecimento do paciente é adequado e se a forma como
utiliza os medicamentos, como os organiza em sua rotina, é adequada e coincide com as prescrições. Há diversas
estratégias que podem ajudar os pacientes a se lembrarem de tomar os medicamentos, incluindo calendários
posológicos, pictogramas, alarmes e porta-comprimidos diários, semanais e mensais. Não há estratégia ideal e é
preciso experimentar com cada paciente formas personalizadas de organizar a medicação e ajustá-la à rotina.

Não aderentes voluntários são pessoas que decidem, conscientemente, não tomar os medicamentos, parcialmente
ou totalmente. Os motivos são pessoais, multifatoriais e podem ser muito variados. O abandono do tratamento
está ligado à experiência do paciente com os medicamentos (atitude, crenças, expectativas, medos, reações
adversas, conhecimento, interferentes sociais, religiosos e culturais) e deve ser compreendido em profundidade
pelo farmacêutico. Caso contrário, o aconselhamento terá pouco impacto sobre o comportamento do paciente.
Nesse caso não há regra e a adesão terapêutica dependerá muito do acordo com o paciente, da capacidade deste
em assumir o controle sobre seu cuidado e da qualidade do relacionamento entre profissional e paciente.

Um dos papéis fundamentais do farmacêutico na atenção farmacêutica é garantir que a adesão terapêutica do
paciente não seja um problema, de modo que os resultados do tratamento possam ser verificados e atingidos. Daí
a importância de uma entrevista clínica bem feita e da capacidade do profissional em criar vínculo com o paciente
e desenvolver suas ações ao longo de todo plano terapêutico.

Medicamentos de uso pregresso

O farmacêutico deve questionar o paciente sobre medicamentos utilizados no passado para tratar seu quadro
clínico atual ou problemas relevantes pregressos. Alguns pacientes podem sentir dificuldade de se lembrar de
histórias anteriores muito longas e, por isso, o farmacêutico deve-se manter focado principalmente em
medicamentos que obtiveram sucesso para casos específicos ou que produziram poucos efeitos ou efeitos
adversos e por isso foram suspensos. Não há um período definido de tempo que deva ser resgatado. De modo
geral o histórico dos últimos 6-12 meses é suficiente para uma boa quantidade de informação. Pode haver também
relatos ligados a medicamentos utilizados em períodos mais distantes da história do paciente. Para cada
medicamento, recomenda-se o registro no mínimo do nome, da data e período de uso e dos resultados obtidos. Se
possível, pode-se complementar a informação com dose, freqüência de uso e prescritores.

Outro ponto importante da medicação pregressa são as vacinas. É interessante dispor de um calendário de
vacinação e orientar os pacientes a manterem em dia seu uso. Esses calendários são diferentes para crianças, em
várias faixas etárias, adultos e idosos. O Anexo I deste livro traz o Calendário Oficial de Vacinação Brasileiro,
definido pelo Ministério da Saúde.

Alergias

Uma reação alérgica origina-se da hipersensibilidade do paciente a um antígeno ou alergeno em particular,


produzindo sinais e sintomas dermatológicos ou respiratórios característicos. Uma reação alérgica pode ser
produzida por um fármaco ou pelos excipientes de uma formulação farmacêutica. A fim de prevenir essas reações,
o farmacêutico deve questionar o paciente sobre qualquer alergia conhecida a medicamentos e alimentos. Na
definição de Reações Adversas a Medicamentos (RAM) aceita pela organização mundial da saúde, a

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hipersensibilidade é considerada uma reação do tipo B, ligada à resposta do paciente sobre o medicamento e não
dose-dependente. Se houver identificação de alguma alergia no histórico do paciente deve-se registrar o nome do
produto causador da reação, a gravidade da reação, a data aproximada da ocorrência, o tratamento utilizado e a
resposta obtida.

Reações Adversas a Medicamentos

Reações adversas a medicamentos (RAM) são efeitos nocivos e indesejados que ocorrem em doses normalmente
utilizadas em seres humanos, isto é, efeitos que ocorrem nos intervalos terapêuticos entre a mínima dose eficaz e
máxima dose segura.

A maioria dos paciente apresenta dificuldade em associar sintomas ao uso dos medicamentos e tem a tendência de
associá-los a novas doenças. Uma forma de abordar a ocorrência atual ou pregressa de RAM é perguntando se o
paciente já usou ou está usando algum medicamento que o faz sentir-me mal ou "doente" ou que preferia não ter
tomado. Outra forma é questionar diretamente o paciente sobre o ocorrência de efeitos adversos mais comuns
associados aos medicamentos em uso. Nessa abordagem, deve-se tomar cuidado com a linguagem a fim de não
sugestionar ou influenciar o paciente a sentir os sintomas. Para pacientes mais suscetíveis à iatrogenia ou com
perfil hipocondríaco essa abordagem pode não ser a mais adequada.

Na identificação de uma RAM, o farmacêutico deve obter se possível o nome do medicamento, dose utilizada,
freqüência, motivo do uso, detalhes clínicos da reação e como foi seu manejo (ex. redução da dose ou suspensão
da medicação).

Documentação da História de Medicação

O detalhamento da história de medicação deve ser documentado no prontuário do paciente e deve ser gerado um
relatório ou informe que o paciente possa apresentar a qualquer profissional da saúde que consulte (Figura 2). Este
informe ao paciente pode ser chamado "perfil farmacoterapêutico" e pode ser impresso em um formulário
padronizado, timbrado, contendo os dados do serviço e assinado pelo farmacêutico. Para a equipe de saúde
responsável pelo paciente e em especial para o médico, este documento pode ser decisivo na tomada de decisões
clínicas que alterem a prescrição e na prescrição de novos medicamentos.

O prontuário do paciente pode ser um documento pré-formatado e organizado conforme o andamento da


entrevista clínica e contendo todas as informações importantes que devem ser registradas. Essa formatação facilita
a consulta do prontuário entre farmacêuticos diferentes e ajuda o profissional e não se esquecer de nenhum ponto
durante a entrevista clínica. Assim como na história clínica, a condução da entrevista clínica e a abordagem dos
pontos da história de medicação vão depender do perfil de cada paciente e da percepção clínica do farmacêutico
sobre o que é mais importante abordar para cada caso.

Independentemente do formato, todos os componentes do prontuário devem estar reunidos e organizados em uma
mesma pasta ou envelope com a identificação do paciente. Quando preenchidos à mão, deve-se tomar cuidado
com a qualidade da grafia e a legibilidade. Isso se torna ainda mais importantes em serviços multiprofissionais
como hospitais, unidades de saúde ou clínicas, em que os registros do serviço de atenção farmacêutico serão lidos
por outros profissionais. Seguindo essas recomendações, a boa comunicação será facilitada e as chances de
sucesso no cuidado ao paciente serão maiores.

LEITURA COMPLEMENTAR

Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e
pressupostos adotados na literatura. Ciência & Saúde Coletiva. 2003; 8(3):775-782.

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Granada: GIAF-UGR, 2007. 127p.

BIBLIOGRAFIA

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Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da
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Berger BA. Communication skills for pharmacists - Building relationships. Improving patient care. Washington,
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Barbero González A. Consulta Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. [Tese de Doutorado]. Alcalá de Henares
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18