Página 1 de 379578544.

xls

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL REGIONAL "DR. TEODORO MALDONADO CARBO"
UNIDAD TECNICA DE FARMACIA
FORMULARIO PARA DEVOLUCION DE MEDICAMENTOS POR PACIENTE

8/31/2017

SERVICIO QUE HACE LA DEVOLUCION: UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

FORMA
FARMACEUTICA
CAUS
HISTORIA CLINICA NOMBRE GENERICO ( tableta, A
capsula, crema, CONCENTRACION CANT
jarabe, polvo (mg. g. FECHA DE IDAD (Num
NOMBRE DEL PACIENTE LOTE ero
para susp. Mg/ml. UL/vial, CADUCIDAD (unid de la
Sol.oftalmica, etc.) ades) refere
polvo para ncia)
inyeccion,
soluC.inyectable
)

MOTIVOS DE LA DEVOLUCION; Colocar en la columna CAUSA, el numero que consta en casillero Referencia, de acuerdo a la siguiente tabla

Causa Referencia Referencia Causa

Medicamento suspendido 1 9 Paciente dado de alta

Falla terapeutica 2 10 Paciente fallecido

Reaccion adversa a medicamento 3 11 Error en el pedido

Usuario en
Cambio en frecuencia de administracion o preparacion
4 12
dosificacion para
exámenes

Cambio vía de administracion 5 13 Error en el despacho

Cambio de
Traslado del paciente a otro servicio 6 14 esquema
terapeutico

Paciente ausente a la hora de administracion 7 15 Otros

Olvido en administrar la medicacion 8

Quejas y reclamos por el servicio

Entrega conforme(firma) Recibí conforme(firma)

RESPONSABLE QUIMICO FARMACEUTICO
Página 2 de 379578544.xls
Página 3 de 379578544.xls